La constipation et l’encoprésie

chez l'enfant

Dre Julie Castilloux

Gastroentérologue pédiatrique

Centre mère-enfant-soleil CHU de Québec

3 mai 2019

Conflits d’intérets potentiels

J’ai une affiliation ou des intérêts avec

une/des société(s) commerciale(s)

Conférencière pour Janssen 2018

Formation donnée pour Abbvie 2018

Objectifs

Définir la constipation fonctionnelle et l’encoprésie chez

l’enfant

Reconnaître les Sxs et signes physiques suggérant une

cause organique

Identifier les investigations pouvant être pertinentes

Appliquer et prescrire les différents traitements en

pédiatrie

Via

des cas cliniques

La Constipation

15% des enfants qui vont avoir constipation

3% des consultations chez le md

10-25% des consultations chez les Gastro-ped

Une des 10 raisons les plus fréquentes en ped

Levy, Ped Health 2017

Comment définit-on la constipation?

Critères de Rome IV : 2016

Durée x 1 mois

≥ 2 critères

2 selles ou moins / semaine

1 incontinence fécale / semaine

Se retenir

Selles dures ou douloureuses

Fécalome

Bloquer la toilette Hyams gastroenterol 2016

Zeevenhooven Ped Gastr Hep Nut 2017

Les causes

> 95% des cas = Constipation fonctionnelle

NON organique

Chercher l’organicité via le questionnaire et l’E/P

Si absence de Sxs + Sgs Alarme ≠ Tests

Excessivement rare que investigation nécessaire

Tabbers JPGN 2014

Élément clés : Red Flags

Début < 1 mois

Méco > 48h chez bb à terme

Hx fam de hirschsprung

Selles explosives ou en ruban

Rectorragies sans fissure anale

RSP

Ballonnement abdominal sévère

Vo associés

An colonne / ROT-Forces m.inf AN

An anale / Prolapsus rectal

Tabbers JPGN 2014

On va faire différemment !

Cas cliniques

Samuel

2 mois

Samuel 2 mois

Constipation depuis la naissance

Samuel : Hx

Grossesse sp / échos N

Terme

Méconium au 3e jour de vie

Allaité, pas solide

ATCD Fam : sp

Samuel : suite histoire

Selles seulement avec aide

Parfois explosives

Plusieurs petites selles pâteuses/jr (ruban)

Pas de tx essayés

Pas fissure

Mictions / jet urinaire ok

Pas de sxs respiratoires

Samuel : E/P

Courbes croissance : N

ORL / Thyroïde : N

Cœur / Pms : N

Abdo : nettement ballonné

Colonne N

Anus N / TR serré puis selles au bout doigt

ROT m.inf N / pas clonus

Fonctionnelle ?

Normal vu que allaité ?

Intolérance aux prot lait vache ?

FKP ?

Dyschézie infantile ?

Hirschsprung ?

Les selles d’un bébé allaité

Très variable

10x/jr ad 1 selle q 10 jours

Mais cas rapporté ad 32 jours pas selle

Il faut par contre que bb ASX par ailleurs

• Pas Vo, croissance N, pas ballonné, E/P N

• Juste allaité sans solide ni lait formule

• > 2 sem de vie Zeevenhooven PGHN 2017

Tabbers JPGN 2014

Dyschézie infantile

Bb < 9 mois (Rome IV)

Efforts / pleurs

X > 10 min puis selle molle

Bb en bonne santé par ailleurs

Due à immaturité / incoordination pression

abdo et relaxation plancher pelvien Hyams, Gastroenterol 2016

FKP

Bcp + rare de se présenter avec constipation

Versus avec diarrhées / stéatorrhée

Atcd iléus méconial

Retard staturo-pondéral

Infections pulmonaires

Van der Doef, Curr Gastr Rep 2011

Intolérance protéines de lait de vache

Rare que donne seulement constipation

Données controversées

Il faut absence de Red flags

Non IgE médiée : pas de test dispo

Essai de 2-4 semaines hydrolysat

Iacono J Ped 1995. Simeone Arch Dis child 2008.

El Hodhod Ped all Immunol 2010. Irastorza JPGN 2010

Mx de Hirschsprung

Défaut de migration des cell ganglionnaires

Défaut de relaxation du sphincter interne

Wordpress.com

Mx de Hirschsprung

3 Sxs classiques

Retard d’évacuation du méconium > 48h

• Mais 50% des hirschsprung ont méco N

Ballonnement

Vomissements

Mx de Hirschsprung

Tests diagnostiques

Lavement baryté

• Aide si AN / zone transition

• r/o autres causes

Manométrie Ano-rectale

• Dès âge de 1 mois / 3-4 kg

Biopsie rectale

• Succion ou chx

Researchgate.net

Samuel 2 mois

Manométrie Ano-rectale

AN : absence du RRAI

• Réflexe recto-anal inhibiteur

Confirmation par biopsie rectale Chx

Absence de cellules ganglionnaires

Samuel = Mx de Hirschsprung

Tx : Chx : Abaissement colo-anal + résection

Complications post-op

Dermatite fessière

Entérocolite

• Diarrhées, ballonnements, fièvre, rectorragies

Incontinence fécale / diff entraînement propreté

2e cas

Nathan

Nathan

Garçon de 8 ans qui consulte

pour des diarrhées dans ses bobettes

Dépister l’encoprésie

L’émission involontaire de selles chez

un enfant ≥ 4 ans d’âge développemental

Rome IV

X 1 mois

Par rétention ou non

Non expliqué par Mx organique

Hyams gastroenterol 2016

Zeevenhooven Ped Gastr Hep Nut 2017

Nathan : Hx

Grossesse N : terme

Aucun ATCD perso

TDAH suspecté (pas Rx)

Selles dures lors entraînement propreté

S’est retenu ++

Depuis entrée école : selles ds ss-vêtements

Nathan : Hx

# selles /jr - texture: ??? (parents ignorent)

Nathan dit : pas à chaque jour… forme ?

Refuse d’utiliser toilette école

Ne s’essuie pas seul

Sent envies défécation : intermittente

Préfère jouer à l’écran que d’aller à la toilette

Ça ne le dérange pas !

Échelle

de

Bristol

Nathan Type 1 ou 2 (ds toilette)

Nathan 8 ans : Hx

Urines : incontinence diurne et nocturne

Bon jet / urine debout

Pas de sxs neurologiques m.inf

Pas de trauma médullaire

Alimentation variées : fibres ok

Hydratation ok

RDS : négative

Nathan E/P

Courbes croissance N

Gorge / cou thyroïde N

Cœur-pms : N

Abdo selles +++ Flanc G

Colonne : N

ROT m.inf N, pas clonus

Anus :

réflexe anal + / position N

TR : tonus N / selles +++ pâteuses ds ampoule rectale distendue

/ absence de masse pré-sacrée

Toucher rectal à tous ???

NON

Sauf si Sxs / Sgs d’alarme

Constipation intractable

MAIS : Important de regarder l’anus

Lien de confiance avec enfant / lui expliquer

Tabbers JPGN 2014

Encoprésie

et Énurésie diurne + nocturne

2re à constipation d’allure fonctionnelle

et inattention

Investigation pour Nathan?

Pas de sxs et sgs d’alarme

Pas besoin d’investigation

RX abdo ?

Si enfant non examinable

• Doute fécalome / très obèse / Abus / Anxiété

Parents qui ne croient pas au dx

Inquiétude du md (rare)

Constipation fonctionnelle

Pas de mx organique sous-jacente

Périodes clés

Intro solides bb

Entraînement propreté

Entrée scolaire

Stresseurs / selles douloureuse ++

Tabbers JPGN 2014

Associé à Constipation fonctionnelle

Tr développemental:

TDA, Tr cognitif, TSA, DI

Situationnel

Attitude parentale, phobie toilette, etc.

Dépression

Abus sexuel

Tendance familiale

Tabbers JPGN 2014

Tx Constipation et Encoprésie

Explications !!!

Tx constipation avec Rx

***Routine ***

The Poo in You : site web du Naspghan

Expliquer et dessiner

Vidéo sur le web

Selle

rectale

Étire rectum

Envie

(cerveau)

Prise de décision

Défécation ou

attendre

Physiopathologie de l’encoprésie

Selles dans rectum étiré

Aucune sensation

Débordement des selles

***ROUTINE ***

Profiter du reflexe gastro-colique

(après les repas)

3-5 minutes bid-qid

Chronomètre

Rappel (parents/montre)

Concentré : pas écran !

♂ : URINER ASSIS

Banc pour les pieds

Doit vouloir guérir ! Odeur

Doit s’essuyer seul

Doit accepter de s’asseoir à la

toilette de l’école et ailleurs

Ne pas cacher les sous-

vêtements souillés

Tx NON médicamenteux

Alimentation N en fibres

Fibres : 0.5 g/kg

ou 5g + nb années d’âge (25-30g)

Pas succès juste avec ceci

Hydratation N

Éviter déshydratation

Exercice N

Pas efficacité probiotiques

Tabbers JPGN 2014

Traitement de la constipation

Tx de désimpaction

Peg3350 ou lavements ir

Multiples protocoles de tx

Peg3350 : 1.5 g/kg die x 3 à 6 jours

Tx i.r. q 2-3 jours x 5 doses ou die x 3-6 jours

microlax, fleet, bisacodyl suppo

et commencer tx osmotique p.os

Tx alterné répété x 5 cycles

Jr1 : Lavement fleet huileux

Jr2 : Bisacodyl i.r

Jr3 : Bisacodyl p.os

Tabbers JPGN 2014

Protocole de ste-justine

Tx i.r. à l’urgence

Sodium phosphate (Fleet)

Microlax

Suppo bisacodyl

Lavement évacuant NaCl 0.9% 6-12 ml/kg ad 500ml

Seul : idéal chez < 2ans

Avec Huile minérale 30 à 60 ml

Prudence avec acétylcystéine et savon

Pas sécuritaires en pédiatrie

• Lavement de peroxyde

• Mélasse et lait, air, café, etc.

DANGER de colite

ischémique, Choc

hypovolémique et allergie

Pas de lavements

osmotiques si < 2ans

Walker JPGN 2003

Tx d’entretien

Avec un laxatif osmotique

Tx laxatifs p.os

Osmotiques

Peg3350 :

• 0.7-1 g/kg/jr div die

Lactulose :

• 1-3 cc/kg/jr div die ou bid

Lait de magnésie : environ 1 cc/kg die ou divisé

• 2-5 ans : 5-15 cc/jr (si 400mg/5ml)

• 6-11 ans : 15-30 cc/jr

• >12 ans : 30-60 cc

On ajuste la quantité de laxatifs selon la

texture et nb de selles DANS LA TOILETTE!

Gordon Cochrane database 2016,

Tabbers JPGN 2014

Tx laxatifs p.os

Émolients

Huile minérale ou lansoyl :

• 1-3 cc/kg/jr (>1an / déglutition ok)

Colace : rare : environ 5 mg/kg/jr bid

Stimulants

Senné: (5cc = 8.6mg = 1 co)

• 2-6 ans: 2.5-5cc/jr

• 6-12 ans: 5-10cc/jr

• > 12 ans : 5-20cc/jr

Bisacodyl :

• 5 mg si <50 kg ou 3-10 ans

• 5-10 mg si >50kg ou >10 ans

Gordon Cochrane database 2016

Tabbers JPGN 2014

Tx laxatifs i.r.

Fleet : pas avant 1 à 2 ans

2.5 cc/kg : < 10 ans : fleet ped (65 cc)

>10 ans : fleet adulte (130 cc)

Bisacodyl suppo :

5 mg si 2-12 ans / 10 mg >12 ans

Microlax :

> 3ans : 5cc (demi-dose avant)

Huile minérale (fleet huile 130ml)

2-11 ans : 30-60 ml / > 11 ans : 60-150 ml

Tabbers JPGN 2014

Tx constipation / encoprésie

Importance du suivi

Calendrier

Ça va être long : Patience

Parfois besoin d’aide psycho ou T.E.S

Nathan : suite

Explications ++ à toute la famille

Dessin + dépliant

*** ROUTINE ***

Apprendre à s’essuyer seul

Doit uriner assis

Tx ir : fleet ir q 2-3 jours x 4-5 doses

Peg 3350 17g p.os die x plusieurs mois

À ajuster selon texture et fréquence selles toilette

Avec un suivi rapproché nécessaire

Chloé

15 ans

Chloé 15 ans

Constipation sévère x 2 mois

Pas évènement déclencheur

Bonne santé

Aucun Rx

ATCD fam sp

Rappel pour HMA

Selles

1 x / sem et moins, dures et douloureuses

Fissures

Pas blocage toilette

Dlr abdo, nausée, perte appétit, perte pds

Difficulté miction / pas incontinence U + F

Absence de menstruations x 3 mois

Fibres et hydratation ok

Suite HMA

Tx essayés

Suppo glycerine

Laxaday 17 g die x 1 mois

* ORGANICITÉ *

Chloé E/P

↓ IMC 10e Perc / poids 5e / Taille 10e

Thyroïde un peu augmentée

Cœur-Pms N

Abdo : ballonnée / selles +++ 2 flancs / sensible

ROT m.inf : difficile mais 1+ / pas clonus

Colonne N

Anus : N / Tonus ↓?

Chloé 15 ans

Abus sexuel?

Trouble médullaire?

Hypothyroïdie?

Masse abdominale?

Enceinte?

Coeliaque?

TCA?

Tr. Métabolique?

Hx

IRM lombo-sacrée

TSH

Écho abdo

B-HCG

TTG + IgA totaux

Hx

Ions / Ca

Chloé

Hx : pas de TCA ni Abus sexuel

βHCG + TTG + IgA + TSH + Ca + ions = N

RX abdo

Masse ovarienne

Echo abdo : tératome ovarien effet compressif

• Référée en gynéco

Causes de constipation en pédiatrie

Fonctionnelle

Malformation congénitale

Anus antérieur, imperf anale, sténose anale

Métabo : Mx coeliaque, hypothyroïdie, hypercalcémie, hypokaliémie

An médullaire : moelle ancrée, myeloméningocèle, syringomyélie,

Rx : chimiotx, fer, diurétiques, sucralfate, anticholinergiques, etc.

Hirschsprung

FKP

Neuropathie, myopathie, POIC, Mx mitochondriale, ganglioneuromatose (MEN2b)

IPLV

An tissu conjonctif : Ehler-Danlos, sclérodermie, LED

Masse abdomino-pelvienne : tératome pré-sacré, NBL, Néo, etc.

An paroi abdo : Gastroschisis / Prune-Belly

Grossesse / Tr conduite alimentaire / Abus sexuel

Quand référer ?

Si red flag

Si suspicion organicité

Si constipation réfractaire

En Gastro-ped

Si étiologie chirurgicale suspectée : chx-ped

Avons-nous atteint nos objectifs ?

Définir la constipation fonctionnelle et l’encoprésie chez l’enfant

Reconnaître Sxs et signes physiques suggérant cause organique

Identifier les investigations pouvant être pertinentes

Appliquer et prescrire les différents traitements en pédiatrie

Messages clés

La constipation s’investigue par Hx et E/P

Bien expliquer aux parents + enfants

C’est la clé du succès !