Maladie de Parkinson : manifestations

cliniques et prise en charge thérapeutique

Faculté de Pharmacie, 10 Mai 2012

Centre Hospitalier Régional

Universitaire de Lille

Pr Luc Defebvre Service de Neurologie et Pathologie du Mouvement, CHU Lille

Faculté de Médecine Henri Warembourg EA 4559

Epidémiologie

•  2è rang des maladies dégénératives

•  Prévalence : 150 / 100 000 Hb et 1,6% > 65 ans

•  Débute en moyenne entre 55 et 60 ans, + rare après 75 ans

(iatrogène, vasculaire), 10 % avant 40 ans

•  MP du sujet âgé > 70 ans

•  Prévalence augmente avec l’âge :

–  MP= 1,6% > 65 ans, 3,5% après 80 ans

–  SP = 2,3% > 65 ans, 5% après 80 ans

•  200 00 cas MP en France

•  Troubles moteurs : triade, dyskinésies

•  Dysautonomie

•  Troubles sensitifs

•  Troubles du sommeil et de la vigilance

•  Troubles psychiques et comportementaux

•  Troubles cognitifs

•  Signes moteurs axiaux tardifs

MP : variété des symptômes

Stade 3

Stade 5

Stade 2

Stade 1

Stade 4

Stade 6

Progression du processus d’apparition des lésions (Braak et al. 2003)

•  Tremblement de repos typique

•  Asymétrie des symptômes

•  Absence de prise de neuroleptiques

•  Absence d’atypies cliniques

•  Franche amélioration après traitement dopaminergique

•  Apparition sous traitement de mouvements involontaires

Sont en faveur du diagnostic de MP

Les manifestations motrices classiques

Troubles moteurs

Tremblement

Raideur

Lenteur

Tr Marche / Instabilité

Critères diagnostiques (3)

Etape 3. Critères évolutifs positifs pour le diagnostic de maladie de Parkinson. Au moins trois sont nécessaires pour un diagnostic de maladie de Parkinson définie

•  Début unilatéral

•  Tremblement de repos

•  Evolution progressive

•  Persistance d’une asymétrie des symptômes, prédominants du côté initialement atteint

•  Excellente réponse à la L-Dopa (70 à 100%)

•  Mouvements choréiques sévères induits par la L-Dopa

•  Sensibilité à la L-Dopa supérieure ou égale à 5 ans

•  Evolution clinique de 10 ans ou plus

•  Tremblement ++

•  Akinésie et rigidité

•  Troubles de la marche

•  Douleurs

•  Dépression

•  Micrographie

•  Dystonie (sujet jeune)

Signes révélateurs

•  Amaigrissement

•  Troubles l’odorat

•  Troubles du sommeil

•  Constipation

•  Perte de poids….

Tout tremblement n’est pas une

maladie de Parkinson… Toute démarche à petits pas n’est

pas une maladie de Parkinson…

Etat lacunaire Les étapes évolutives

•  Phase asymptomatique

•  Phase pré-symptomatique (symptômes non moteurs)

•  Phase diagnostique

•  « Lune de miel » sous traitement

•  Complications motrices :

–  Fluctuations (motrices et non motrices)

–  Mouvements involontaires (dyskinésies)

•  Troubles cognitifs (démence 40 %) et psychiques

•  Signes moteurs axiaux tardifs

Fluctuations motrices et non motrices

Dyskinésies

Les Fluctuations Motrices

•  Akinésie de fin de dose

•  Akinésie matinale

•  Akinésie nocturne

•  Akinésie circadienne (l'AM)

•  Akinésie paradoxale

•  Akinésie résistante ou insensible

•  Akinésie imprévisible

•  Effet On – Off, « Yo-Yo »-ing

Typical pattern of wearing-off

PD medication PD medication PD medication

Time Medication starts to work

Wearing-off period

A typical day

Symptoms are

alleviated

Symptoms begin

to return

Sym

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•  50 % des patients après 5 ans de traitement

•  Chiffres à retenir Fluctuations & Dyskinésies :

–  50 % et 28 % à 18 mois Etude prospective (DATATOP, 1989)

–  30 % et 16 % à 10 mois de traitement (Fahn et al, 2004)

Fréquence des fluctuations

"Hypothèse de stockage"

Stade initial Plasma

Intra-cérébral

t

t

(L-D

OPA

) (D

A)

DA

DA

L-DOPA

DA

C. gliales

DA

"Hypothèse de stockage"

Stade des fluctuations Plasma

Intra-cérébral t

t

(L-D

OPA

) (D

A)

L-DOPA

DA DA

Cellules gliales

Les fluctuations non motrices : 3 groupes

•  Constantes, périodes Off et périodes On

•  ¼ des cas gêne FNM > gêne motrice

•  Sensitives et douloureuses

•  Dysautonomiques

•  Psychiques et cognitives

Les fluctuations non motrices : 3 groupes

•  Sensitives et douloureuses :

–  Phase Off

–  Akathisie (50%), douleurs : brûlures, paresthésies, myalgies, étaux,

douleurs diffuses, douleurs pseudo-rhumatismales

•  De type dysautonomique :

•  Psychiques et cognitives :

•  Dyspnée + •  Stridor •  Accès de toux sèche •  Précordialgie, oppression •  Oedèmes •  Palpitations •  Hypertension, hypotension •  Dysurie •  Mictions impérieuses •  Pollakiurie

•  Dysphagie +, éructations •  Ballonnement abdominal •  Douleurs abdominales •  Flatulences •  Constipation + •  Pyrosis •  Nausées •  Hypersalivation •  Sécheresse buccale •  Sensation de faim •  Ténesme, anisme

Fluctuations dysautonomiques (1)

•  Accès de transpiration + •  Bouffées de chaleur + •  Flush visage + •  Pâleur faciale •  Troubles visuels •  Troubles vasomoteurs +

Fluctuations dysautonomiques (2)

"OFF" UPDRS III = 17 périmètre abdo. = 102 cm

ON UPDRS III = 6 périmètre abdo. = 90 cm

M. F. Test à la dopa en 2003

•  Ralentissement idéatoire •  Difficulté de mémorisation •  Vide mental •  Défilement rapide la pensée

Fluctuations psychiques & cognitives

•  Anxiété •  Tristesse, lassitude •  Fatigue (précoce) •  Dépression, mutisme •  Attaque de panique, idées

suicidaires, mort imminente •  Irritabilité •  Agressivité •  Euphorie, excitation •  Hyperactivité, hypomanie •  Hallucinations, confusion,

psychoses •  Troubles sexuels

-

+

Fluctuations non motrices psychiques & cognitives :

risque de conduites addictives

Off

On

Tr. Psychiques

et Cognitifs

Dysautonomie C. Motrices

Tr. sommeil

Douleurs

Signes moteurs tardifs

Patient

et

Famille

Sommeil et vigilance

•  Constants : akinésie, hypertonie, dystonie, douleurs, t. sphinctériens •  Insomnie :

–  Insomnie initiale (25%) : anxiété, iatrogène (Sélégiline, Amantadine, L-dopa) –  Insomnie 2è partie de nuit (syndrome dépressif) –  Fragmentation du sommeil (76%), cause de somnolence diurne

•  Mouvements anormaux nocturnes : – Myoclonies (L-dopa) – Mouvements périodiques du sommeil / syndrome des jambes sans repos –  Dystonie

•  Somnolence diurne et attaque de sommeil (iatrogène) •  Troubles du comportement en SP : confusion, hallucinations (lien avec

les hallucinations diurnes) •  Apnée du sommeil (50%)

Dyskinésies ou mouvements involontaires

• Dystonie

•  Chorée

•  Ballisme

Chronologie des dyskinésies et prise médicamenteuse

•  Dystonie du « off »

•  Dyskinésies de début et de fin de dose (biphasiques) :

– Dystoniques ou balliques

•  Dyskinésies de milieu de dose (pic de dose) :

– Choréiques ou dystoniques

Signes parkinsoniens

L-dopa

Dystonie

off

MAI début

dose

MAI fin

dose

MAI

milieu de dose

Dystonie

off

Temps 0.5h 2h 1h 1.5h

Troubles cognitifs

Spécialisation fonctionnelle des NGC

Circuits moteur, associatif et limbique

AMP-AMS-PM

Striatum sensori-moteur

Contrôle moteur

Préparation motrice

Pré-frontal latéral

Striatum associatif

Contrôle cognitif

Fonctions exécutives

Cx frontal ventro-médian

Striatum ventral

Emotion

Motivation

Substance Noire Aire Tegmentale Ventrale

Noyau Accumbens

Amygdale Noyau Basal de Meynert

Voie nigro-striée Voie méso-cortico-limbique

Voie cholinergique

Les troubles cognitifs (1)

•  Troubles cognitifs spécifiques parfois précoces (tests) en dehors de toute

détérioration cognitive globale

•  Syndrome sous-cortico-frontal :

–  Préservation efficience intellectuelle globale, fonctions instrumentales,

orientation dans le temps et l'espace

–  Troubles : attention (focalisation, partage), mémoire (évocation spontanée

des souvenirs), fonctions exécutives (alterner plusieurs stratégies, mener

plusieurs tâches en même temps), troubles visuo-spatiaux

•  Fréquence : 40 % ; études longitudinales : jusque 78% des patients

•  Association fréquente aux troubles du comportement

Troubles psychiques et

comportementaux

Troubles psychiques & comportementaux

Anxiété

Délire Agressivité

Dépression

Troubles sexuels

Euphorie Attaque de panique

Agitation Hallucinations

Tristesse

Indifférence

Apathie

Troubles psychiques & comportementaux

•  Manifestations inaugurales

•  Précédent parfois les troubles moteurs

•  Au stade des fluctuations (motrices et non motrices)

•  Au stade des dyskinésies

•  A un stade plus tardif (déclin cognitif)

Influence des thérapeutiques : médicales, stimulation NST

Signes moteurs tardifs

Signes moteurs axiaux tardifs

•  Freezing

•  Festination

•  Troubles de déglutition

•  Dysarthrie

•  Instabilité posturale

•  Chutes

•  Troubles posturaux

Dopa-résistants

Troubles posturaux Troubles de la posture et SP

•  Maladie de Parkinson

•  Atrophie multisystématisée

•  Paralysie supranucléaire

Position antéfléchie progressive

Camptocormie

Antécollis

Rétrocollis

Intérêt des examens

complémentaires

•  Evaluation des fonctions cognitives

•  Imagerie morphologique

•  Imagerie fonctionnelle

•  Mouvements oculaires

•  Explorations de la dysautonomie

•  Explorations électrophysiologiques

Surtout si SP atypique ou doute diagnostique

Absente Minime Sévère

AMSc atrophie du pont

AMSc « croix »

Hypersignal des pédoncules cérébelleux moyens et hyposignaux noyaux dentelés

AMSp margination du putamen

hyposignal posterieur du putamen

PSP : atrophie du mésencéphale

Absente Modérée Sévère

PSP ouverture de l’angle bipédonculaire

Absente Absente Minime Sévère

Modérée Sévère

dilatation de l’aqueduc de Sylvius

Tremblement Essentiel Ou Sujet normal

Maladie de Parkinson

Ligand du transporteur de la dopamine : 123I-FP-CIT (DaTSCAN®)

Pour en savoir plus

•  La maladie de Parkinson. Monographies de Neurologie. Masson. Defebvre L., Vérin M. Seconde édition 2011.

•  Neuropsychologie de la maladie de Parkinson et des syndromes apparentés. Monographies de Neurologie. Masson, 2007. Seconde édition. Dujardin K, Defebvre L.