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Reconnaissance et prise en charge de la dénutrition à l’hôpital

Dénutrition: apports / stocks énergétiques en macro- et/ou en micronutriments insuffisants pour répondre aux besoins métaboliquesde l’organisme (amaigrissement)

* Apports alimentaire oraux inapproprié ou insuffisant* Augmentation des besoins métaboliques (maladie, stress)* Augmentation des pertes énergétiques (pathologie du tube digestif)

Définitions

A la perte de masse s’associe une altération des fonctions

Conséquences sur l’organisme fonction du type de dénutrition* Si apports insuffisants : épargne ses réserves protéiques* Si besoins métaboliques : faillite de l’épargne des protéines

Deux syndromes aux extrémités d’un même continuumMcClave et al. JPEN 1992

Marasme Dénutrition hypoalbuminémiqueContinuum

physiopathologique

ingesta P et EAdaptation physiolAlbumine N

Carence PAgression métabolAlbumine Œdèmes

Dénutrition marasmatique ou hypoalbuminémique ?

Les deux formes coexistent souvent chez les patients

44

37

32

4138

46

0

5

10

15

20

2530

35

40

45

50

1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994

Année

Pré

vale

nce

de

la d

énu

trit

ion

(%

)

Evolution de la prévalence de la dénutrition à l’admission pour les patients hospitalisés plus de 3 jours

Flanel et al. J Am Diet Assoc 1995

Suivi d’une population de 709 sujets hospitalisés

Correia et al. Clin Nutr 1995

Dénutrition et morbidité

* La dénutrition était un facteur indépendant

Suivi d’une population de 709 sujets hospitalisés * de la mortalité 12% vs 5%, p < 0.05


Dénutrition et mortalité

Suivi d’une population de 709 sujets hospitalisés* de la durée d’hospitalisation de 7 jours en moyenne


* du coût d’hospitalisation de 60 %

Dénutrition et durée de séjour

Peut-on être obèse et dénutri ?

Cycle alanine glucose d ’après P. Felig

Cycle alanine glucose d ’après P. Felig

Le phénomène persiste aussi longtemps que dure

l’agression

En cas d’agression l’alimentation ne stoppe plus la néoglucogenèse

Atrophie villositaire intestinale au cours de la dénutrition protéiqueDeitch et al. Gut 1994

Atrophie villositaire intestinale au cours de la dénutrition protéiqueDeitch et al. Gut 1994

Favorise la malabsorption et la translocation intestinale

NP préopératoire est un facteur associé à l’ de prévalence de la translocation bactérienne

MacFie et al. Br J Surg 2006

Influence de l’âge Dysrégulation de l’appétit (restriction/hyperalimentation)

Roberts et al. JAMA 1994

Moins le sujet âgé mange, moins il a d’appétitPlus on ses ingesta, plus il mange

Evaluation des ingesta oraux

Le patient a mangé tout le plateau

Le patient a mangé plus de la moitié du plateau

Le patient a mangé moins de la moitié du plateau

Le patient n’a rien mangé du plateau

Le patient est à jeun

La moitié de la ration = 1000 kcal/j(ne permet pas de couvrir la DER)

Survie en fonction de l’alimentation orale

Données de l’équipe mobile 2009-11* n = 8198

p<0.0001

I = 2000 kcal/jI > 1000 kcal/j

I = 0 kcal/j

I < 1000 kcal/j

Thibault. Clin Nut 2011

Evaluation des ingesta oraux par EVA Ingesta insuffisants si < 7

Facteurs associés à la dénutrition Solitude, veuvage, dépression Revenus insuffisant Mauvais état bucco-dentaire Troubles digestifs (constipation) Troubles de déglutition et/ou de conscience Maladie (néoplasique, syndrome inflammatoire…) Polymédication (> 3 / j) et régimes (! sans sel !) Age > 55 ans et si > 75 ans Alimentation orale < 50% des plateaux repas (2 repas / jour) Poids < 55 kg Impossibilité de tenir debout sur la balance Circonférence brachiale (CB) 25 cm Durée d’hospitalisation > 10 jours Escarre et/ou perte d’autonomie physique ou psychique

L’amaigrissement/poids de forme* 5% en un mois* 10% en 6 mois

Reconnaître une dénutrition sévère

SLA : conférence de consensus

Un IMC normal n’exclut pas une dénutrition

Indice de masse corporel (IMC) * < 18,5 kg/m² si moins de 75 ans* < 21 kg/m² si plus de 75 ans

Albumine < 30 g/l ou préalbumine < 0,15 g/l

Intérêt du dosage de la CRP! Si > 50 mg/l !

Le poids habituel n’est pas toujoursdisponible et la pesée est parfois difficile


Mesure de la circonférence brachiale* Mesure initiale en même le temps que le poids* Pratique, simple et sensible

Une CB < 25 cm est très fréquemment associée à une dénutrition

Intérêt de la circonférence brachiale

Intérêt de la CB chez les patients* Grabataires* Avec œdèmes* Contestant le poids du pèse personne* Suivi nutritionnel ( 1cm 2kg)

Hand grip test- Dynamomètre à main hydraulique

- Examen simple et sensible +++

- Nécessite la coopération du patient

- Expression en percentile ou comparaison du patient / lui-même

Anthropométrie

Un HG < 25 kg est très fréquemment associée à une dénutrition

1,6%

3,5%

10%

0

0,02

0,04

0,06

0,08

0,1

0,12

0,14

<= 30 g/l >30 à <=40 g/l > 40 g/l

P < 0,0001 n = 4011

Mortalité durant le séjour en fonction de l’albumine

Seuils d’albumine déterminé en fonction de la morbi/mortalité

30,4303130Valeur seuil (g/l)

Escarre3ème secteurInfection à BMRDécès

Albumine et dénutrition sévère

Définition d’une dénutrition sévère

Moyennes des 5% de valeurs proches du seuil maximisant l’aire sous la courbe ROC (âge 60 17 ans, n = 5954)

Paramètre Décès Infection à BMR 3ème secteur Escarre* Seuil

Variation de poids (%) ‐8 ‐9 ‐5 ‐8 ‐10

IMC (< 70 ans) 22,7 21,6 23,3 21,7 21

IMC ( 70 ans) 23,3 23,2 24,1 23,4 23

Test de préhension (kg) 23 25 26 23 25

Circonf brachiale (cm) 26,8 26,7 27,9 26,8 27

Albumine (g/l) 30,2 31,1 29,9 30,8 30

Préalbumine (g/l) 0,14 0,15 0,14 0,16 0,15

CRP (mg/l) 54 41 46 38 50

* Escarre stade II (perte de substance)

Perte de poids (%)

<10

≥10

p=0.024n=6432

Albumine (g/l)

≥30

<30

p<0.0001n=5752

Préalbumine (g/l)

≥0,15

<0,15

p<0.0001n=4627

Données UTN 2009-11: survie (Kaplan Meier, log rank)

Survie en fonction du critère de dénutrition

Prise en charge nutritionnelle

Principe de l’enrichissement

Alimentation hyperE chez le sujet âgé hospitalisé * Alimentation std 1670 kcal/j vs. enrichie 2520 kcal/j (volume identique)* Dans les 2 cas 80% de la ration est consommée (volume comparable)* de 35% de l’énergie ingérée (1347 kcal/j vs. 1825 kcal/j)

Olin et al. JPEN 1996

Alimentation hyper E chez le sujet âgé en réeducation (n = 35)* Alimentation enrichie de 14% avec volume de 20%* de 20% de l’énergie ingérée (1425 kcal/j vs. 1711 kcal/j) ( gaspillage)

Barton et al. Clin Nutr 2000

! Effet anorexiant du régime hyposodé !

Physiologie de la CO Effet du volume d’une précharge sur la consommation du repas

* Homme de poids normal (n= 20)* Précharge 30 min avant un déjeuner ad libitum:- Apport E cst de 500 kcal (lait) dans volume (300, 450, 600 ml)- Palatabilité cste- Répartition en macronutriments cste

Rolls et al. Am J Clin Nutr 1998

= -225 kcal

-32%-40%

-27%

La précharge les ingesta totaux mais les ingesta spontanés

Son volume est déterminant sur les ingesta spontanés

Physiologie de la CO Influence de la précharge sur les ingesta totaux de la journée

Au-delà de 2 unités par jour les CNO risquent d’avoir un effet paradoxal

Rolls et al. Am J Clin Nutr 1998

Kcal 1376 1519 1800

Physiologie

Effet de la densité énergétique sur la consommation des aliments (2 j)* Femme de poids normal (n = 18)* Alimentation ad libitum* 3 densités (kcal/g) L = 1; M = 1,2; H = 1,4* Palatabilité cste* Répartition en macronutriments cste

Bell et al. Am J Clin Nutr 1998

Une densité énergétique élevée les ingesta

énergétiques spontanés

Influence de la CO sur l’état nutritionnel

Stratton et al. Clin Nutr 1999

Influence de la CO sur le poids (22 études randomisées)

Avec CO Sans CO

Etudes Moy SD n Moy SD n Diff moy

Cancer (5) -1,96 7,7 79 -2,77 7,4 82 0,81 Sujets âgés (4) 3.78 7.1 130 2.11 7.1 140 1.67 BPCO (8) 4.40 8.5 82 -0.25 8.56 75 4.65 HIV (1) -0.15 0.63 49 -0.15 0.5 50 0.00 Cirrhose (2) 6.1 10.5 33 8.22 9.56 28 -2.11 Post-opé (2) 5.68 9.72 74 3.21 9.74 78 2.47 Total (22) 2.93 7.85 447 1.15 7.62 453 1.77

Excepté dans la cirrhose, la CO permet de prendre du poids ou de limiter la perte de poids

Prise en charge LPPR


Compléments oraux

Au delà de 2 CO/j, les apports oraux totaux

Alimentations orale ne couvrant pas les besoins nutritionnels

Les CO améliorent les ingesta…! A condition de les prendre !

Action préventive et non curative des CO

Limites* Amaigrissement modéré ‹ 10%* Tube digestif fonctionnel* Etat de conscience satisfaisant* Possibilité de déglutition préservée

Echec des mesures diététiques et des suppléments oraux

Trouble de la déglutition

Trouble de la conscience

Nutrition peri-opératoire

Affections digestives

Indications de la NE

Traitement à part entière de la dénutrition

Principe de la NE

Aussi efficace que la NP avec* Facilité d'utilisation * Tolérance métabolique * Complications * Coût

Respect de la physiologie digestive

L'apport alimentaire se fait par une sonde

Choisir sa voie d'administration* Naso-gastrique (durée prévisible < 1 mois)* Gastrostomie (durée prévisible > 1 mois)

Dispositifs de NE

Sonde naso-gastrique* La pose de la 1ère sonde est déterminante !* SNG de faible diamètre (7f r)* Mise en confiance (laisser la sonde 1 à 2 j)* Apprentissage de l’auto-sondage +++* Sonde naso-jéjunale en dernier lieu

Gastrostomie* Jamais avant d’avoir testé la tolérance de la NE avec une SNG !* GPE extractible ou bouton initial (push)* Remplacement systématique par un bouton* Gastrojéjunale en dernier lieu

Assurer un SAV 24/24 !

Idéale pour NE de courte durée (< 1mois)

Voie d’abord : SNG

Ne pas utiliser les SNG d’aspiration en polyvinyle (PVC)

pour la NE

Idéale pour NE de courte durée (< 1mois)

Bonne tolérance de la SNG en pratique* Polyuréthane, de petit (7 à 12 fr)* Pose facilitée par un mandrin* Contrôle de la position simple* La sonde peut rester 2 à 3 mois en place

Posée par l’IDE ou le patient lui-même

Marquage X 2

Fixation X 2

Gastrostomie

Technique « pull » Technique « introducer »

Pas de contact entre le dispositif et l’oropharynx ou l’œsophageGastropéxieMise en place immédiate du bouton

Avantages de la technique « introducer »

Le bouton: plus pratique, plus esthétique

Longueur de 1 à 4,5 cm

Diamètre de 14 à 24 Fr

Longueur de 1 à 4,5 cm

Diamètre de 14 à 24 Fr

L’administration

Remarques générales* Mise en confiance à l’initiation essentielle

* Débit initial lent (10 à 25 ml/h)

* Régulateur de débit impératif

* NE en sac à dos pour le domicile +++

* Importance de l’éducation- Observation- Participation passive- Participation active

Non réalisation de la NEcn proposée par l’UTN

Intérêt de la NEcn

N 1ère visite Dernière visite p*

Poids (kg) 361 63.6 16.5 62.9 16.2 0.003

Grip test D (kg) 214 19.4 13.5 20.5 13.4 0.005

Grip test G (kg) 209 18.9 12.8 19.8 12.5 0.0065

CB (cm) 516 26.6 4.7 26.5 4.6 0.02

Albumine (g/l) 402 28.7 6.4 29.0 5.8 NS

Préalbumine (g/l) 349 0.14 0.07 0.17 0.07 <0.0001

CRP (mg/l) 400 84 77 55 61 <0.0001

* 1ère versus dernière visite de l’UTN (test T); CB: circonférence brachiale

Réalisation de la NEcn proposée par l’équipe mobile

N 1ère visite Dernière visite p*

Poids (kg) 745 62.7 17.3 62.6 16.9 NS

Grip test D (kg) 330 19.0 10.6 19.7 10.6 0.006

Grip test G (kg) 327 18.3 10.6 19.3 10.6 <0.0001

CB (cm) 793 26.2 4.9 26.0 4.7 0.007

Albumine (g/l) 742 30.2 6.8 30.1 6.1 NS

Préalbumine (g/l) 514 0.14 0.08 0.18 0.08 <0.0001

CRP (mg/l) 581 77 70 52 56 <0.0001

* 1ère versus dernière visite de l’UTN (test T); CB: circonférence brachiale


Du

rée

de

séjo

ur

(j)

33 35,8

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Sans Avec

p =0,065

Groupe C Groupe NEcn

Durée de séjour des patients selon la réalisation / non réalisation de la NEcn proposée par l’équipe mobile (n=3133)


Impact de l’équipe mobile

Survie durant le séjour à l’hôpital* n = 5742

* Au moins 1 nuit de NEcn

Groupe NEcn*

(4,7% de décès)

Groupe sans NEcn(9,1% de décès)

61,5%

84,2%

90,2%90,9%92,7%

94,6%

96,8%

86,8%

92,6%94,9%

93,7%95,6%

97,2%98,4%

60%

70%

80%

90%

100%

[18-40[ [40-50[ [50-60[ [60-70[ [70-80[ [80-90[ [90-100[

Survie durant le séjour à l’hôpital en fonction de l’âge* n = 5742 (log rank)

Efficacité de la prise en charge proposée

p=0,116 p=0,089 p=0,017 p=0,036 p=0,001 p=0,010 p=0,003

60%

70%

80%

90%

100%

[18-40[ [40-50[ [50-60[ [60-70[ [70-80[ [80-90[ [90-100[

Groupe NEcn*

Groupe sans NEcn

Taux de survie (%)

* Au moins 1 nuit de NEcn

Tranches d’âge (années)

Impossibilité réelle de réaliser une NE

Occlusion intestinale

Exclusion digestive (abcès, fistulisation)

Intestin non fonctionnel (pseudo-obstruction)

Insuffisance intestinale (grêle court)

Indications de la NP

Flacons séparés (histoire ancienne)

Mélanges prêt à l’emploi ou à reconstituer

Mélanges ternaires en poche tricompartimentée

* Avec ou sans ions

* Mais sans vitamines et sans oligo-éléments !

Produits

Alimentation orale jugée insuffisante

Oui Non

Menu “complémenté” (2 CO /j)

NP

NE exclusive

Nutrition entérale + alimentation orale

Suivi nutritionnel 1/s

Apport oral possible

Intestin fonctionnel

Consommationdu menu > 50% /j

Adaptation possible(diététicienne)

Oui

Non

Echec

Echec

Non

Oui

Oui

Non

Alimentation orale jugée insuffisante

Oui Non

Menu “complémenté” (2 CO /j)

NP

NE exclusive

Nutrition entérale + alimentation orale

Suivi nutritionnel 1/s

Apport oral possibleApport oral possible

Intestin fonctionnelIntestin fonctionnel





Oui

Non

Echec

EchecEchec

Non

Oui

Oui

Non

Arbre décisionnel simplifié de prise en charge de la dénutrition

reconnaissance et prise en charge de la dénutrition à l...

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