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Définition des soins palliatifs Principes de l’accompagnement des personnes en fin de vie et de leurs proches

Dr PIERRAT Magali

Clinique de Soins Palliatifs

CHRU Lille

Définition des soins palliatifs

• Les soins palliatifs sont des soins actifs dans une approche globale de la personne atteinte d’une maladie grave évolutive ou terminale

• Leur objectif est de soulager les douleurs physiques ainsi que les autres symptômes et de prendre en compte la souffrance psychologique, sociale et spirituelle

• Les soins palliatifs et d’accompagnement sont interdisciplinaires


• Ils s’adressent au malade en tant que personne, à sa famille et à ses proches, à domicile ou en institution

• La formation et le soutien des soignants et des bénévoles font partie de cette démarche

• Les soins palliatifs et l’accompagnement considèrent le malade comme un être vivant et la mort comme un processus naturel

• Ceux qui les dispensent cherchent à éviter les investigations et les traitements déraisonnables


• Ils se refusent à provoquer intentionnellement la mort

• Ils s’efforcent de préserver la meilleure qualité de vie possible jusqu’au décès et proposent un soutien aux proches en deuil

• Ils s’emploient, par leurs pratiques cliniques, leur enseignement et leurs travaux de recherche, à ce que ces principes puissent être appliqués

Au total : les soins palliatifs

• Affirment la vie et considèrent la mort comme un processus normal

• Ne hâtent ni ne retardent la mort

• Procurent soulagement de la douleur et des autres symptômes pénibles

• Intègrent les aspects psychologiques, sociaux et spirituels dans les soins

aux malades

• Offrent un soutien pour aider la famille pendant la maladie et par la suite

pendant leur deuil

Alternative à l ’euthanasie et à l ’acharnement thérapeutique

Concept de souffrance globale

• Traduction du concept anglais de « total pain »

• Développé par Cicely Saunders

• « La douleur totale c’est à la fois la douleur morale, physique, spirituelle et sociale. Le seuil de tolérance de la douleur est différent pour chacun, et il varie en fonction de certains facteurs »

Prise en charge globale du malade et travail en équipe pluridisciplinaire

« Lorsqu’il n’y a plus rien à faire, ce qui reste à entreprendre est peut-être l’essentiel »

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Composante

physique

Composante

sociale

Composante

psychologique

Composante

spirituelle

Contexte culturel

Soigner et prendre soin

• Soigner et prendre soin : conceptions complémentaires et interdépendantes de pratiques médicales et paramédicales

• Soigner « to cure » : traiter la maladie, soins de réparation, démarche technique

• Prendre soin « to care » : soins coutumiers, au-delà de la technicité du geste, visent à soulager les symptômes, diminuer la souffrance, favoriser l’autonomie et le confort

Soigner et prendre soin

• Les soins palliatifs allient :

• Démarche scientifique : connaissances et compétences spécifiques

• Démarche globale centrée sur l’individu

« Le prendre soin nécessite compétence, attention, écoute, tact et discrétion, afin de préserver le sens et la justesse des

décisions adoptées dans la concertation »

Quand commencent les soins palliatifs ?

• Question fréquente - pas de critères absolus ou de limites précises

• Non pas « quand il n ’y a plus rien à faire »

• Ne commencent pas là où s ’arrêtent les soins curatifs

• Séparer soins curatifs et soins palliatifs crée une rupture artificielle : logique de continuité et de globalité des soins

• Peuvent être proposés précocement au cours d ’une maladie grave évolutive en parallèle avec les traitements spécifiques

• Dès le début d’une maladie grave, nécessité d’un accompagnement et de traitements symptomatiques

• Au cours de l évolution, proportion des traitements spécifiques s’inverse par rapport aux traitements palliatifs

• Soins palliatifs ne sont pas synonymes de phase terminale et ne concernent pas que la cancérologie


• Du point de vue de la personne malade

• Perte des repères, perception de sa propre vulnérabilité

« entrée » dans les soins palliatifs se fait au rythme du patient, au fil

de l’accompagnement

• Du point de vue du soignant

• Confrontation aux limites du « guérir », à l’incertitude du savoir, à ses propres peurs et représentations

Nécessité d’un travail sur soi : question du sens

Nécessité d’un travail en équipe : dialogue et questionnement

• Soins palliatifs = confrontation à la relativité de la vie, à la mort

ouverture à une dimension existentielle et spirituelle du soin


• Distinguer soins palliatifs et soins de support : coordination pluridisciplinaire et transversale autour du patient

• Définis par le plan cancer 2004 mais conception pouvant être étendue à d’autres pathologies

• Prodigués dès l ’annonce du diagnostic

• Associent psychologues/psychiatres, assistantes sociales, kinésithérapeutes, algologues, diététiciennes, ergothérapeutes, etc.

• Soins palliatifs font partie intégrante des soins de support

• Démarche palliative non réservée à des spécialistes et doit s ’intégrer à la pratique de tout soignant

• Intervention équipes spécialisées lors de situations complexes, sources de difficultés pour les soignants référents

Principes de la prise en charge palliative

• Respect du confort, du libre arbitre et de la dignité

• Prise en compte de la souffrance globale du patient

• Evaluation et suivi de l’état psychique du patient

• Qualité de l’accompagnement et de l’abord relationnel

• Information et communication avec le patient et ses proches

• Coordination et continuité des soins

• Prise en charge de la phase terminale et de l’agonie

• Préparation au deuil

Prise en charge globale et accompagnement au centre de la démarche

Prise en charge de la souffrance globale

• Qualité de vie (définition OMS) : « comme la perception qu’a un individu de sa place dans l’existence, dans le contexte de la culture et du système de valeurs dans lesquels il vit, en relation avec ses objectifs, ses attentes, ses normes et ses inquiétudes » • Besoins multiples et complexes, parfois difficiles à exprimer, à repérer

• Concernent le corps, la dimension psychoaffective, sociale, spirituelle

• Besoins de confort et de bien-être déterminants en fin de vie prise en charge globale

• Besoins d’intimité, de respect de la sphère privée, de vie émotionnelle

• Besoins spirituels – Besoin de transmission – Besoins sociaux


• Souffrance globale « total pain »

• Douleur physique

• Symptômes (dyspnée, nausées/vomissements, etc.)

• Altération de l’image corporelle

• Conséquences psychologiques (angoisse, tristesse, colère…)

• Dépendance envers les autres

• Vulnérabilité

• Marginalisation réelle ou imaginaire

• Mise en question du sens de la vie

• Peur et souffrance de l’entourage

• Etc.


• Ces sources de souffrance doivent être identifiées et bénéficier

• D’un accompagnement :

Ecoute, communication, réconfort, respect de l’autre

• D’une prise en charge thérapeutique éventuelle :

Médicaments, soutien psychologique, etc.

L’approche globale en soins palliatifs

L’accompagnement en soins palliatifs

• Accompagner : être avec, à côté, à l’écoute, se taire, accueillir

• Relation singulière, dans le respect de l’autre et de ses valeurs

• Valeurs multiples selon attachements, souvent bouleversées par la fin de vie

• Ne pas interpréter, ne pas juger

• Reconnaître que, malgré sa vulnérabilité, la personne malade reste souvent la plus à même d’envisager les décisions la concernant

• Soin particulier consacré à l’écoute et au recueil des positions exprimées par la personne malade et ses proches

L’accompagnement en soins palliatifs

• Encourager l’expression des émotions et des craintes

• Décodage des signes non verbaux, fonction prépondérante du nursing, valorisation des techniques relationnelles

• Place primordiale de l’entourage et de la famille

• Fin de vie : occasion de réflexion, de rapprochement, d’éloignement, de réconciliation, de dissension prise en

compte de la dynamique relationnelle

Accompagnement « pas à pas », au rythme du malade, au plus près de sa vérité

Place de la famille

• La place de la famille doit être reconnue, respectée et préservée

• Le patient peut partager avec certains de ses proches une relation privilégiée

• Possibilité pour le patient de désigner une personne de confiance

• Une famille accompagnée est une famille accompagnante

• Bien souvent : famille = aidant principal

• Permettre à la famille d’assumer son rôle (mais aussi parfois rien que son rôle!)

• Aider à surmonter les périodes de crise, prévenir le deuil pathologique

• Besoins exprimés multiples et souvent complexes

• Vigilance portée aux phénomènes d’épuisement et de lassitude (intérêt des séjours de « répit »)

• Famille intégrée dans tout projet d’accompagnement

• Dialogue et concertation sont indispensables

Pour la pratique

• L’équipe médicale et paramédicale doit :

• Bien connaître le patient et le respecter

• Etre techniquement compétente et performante

• Evaluer régulièrement et traiter les symptômes

• Anticiper les prescriptions

• Mettre en question ses certitudes

• Etre présent à l’autre

Principes du traitement de la douleur et des autres symptômes en soins palliatifs

• Traitement étiologique autant que possible

• Prévenir le symptôme de façon continue (prise à heures régulières

des antalgiques, des anti-émétiques, etc.)

• Soulager le symptôme complètement et en éliminer le souvenir

• Suivi clinique régulier avec réévaluation

Principes du traitement de la douleur et des autres symptômes en soins palliatifs

• Préserver l ’autonomie du patient (éviter les traitements

contraignants : sondes, perfusions...)

• Préserver les facultés intellectuelles (éviter les traitements sédatifs)

• Privilégier la voie orale autant que possible

• Soulager est toujours une urgence

Ethique de la prise de décision en soins palliatifs

• 4 principes bioéthiques nord-américains

• Respect de l’autonomie

• Principe de non malfaisance : « on ne doit pas infliger de mal ou de souffrance »

• Principe de bienfaisance : « on doit prévenir ou soulager le mal ou la souffrance et faire ou encourager le bien »

• Principe de justice

• 3 aspects

• Expérience que le malade a de sa maladie, en terme de symptômes et de souffrance

• La maladie

• Le malade en tant que personne : ses souhaits, ses projets


• 1ère étape : étude du contexte

• 1/ Etude de la maladie

• Quel est le pronostic immédiat ? A long terme ?

• La maladie est-elle aujourd’hui à un stade curatif, palliatif ou terminal ?

• 2/ Etude de la souffrance

• Analyse globale : douleur et souffrance physique, mais aussi psychologique, sociale, spirituelle

• Le malade souffre-t-il ? Quels sont les symptômes présents ? Quelles sont les sources d’inconfort ? Le malade est-il angoissé ?

• Quel est le contexte psychoaffectif ? Existe-t-i pour lui des difficultés financières, administratives ? Manifeste-t-il des questionnements d’ordre spirituel ou religieux ?


• 1ère étape : étude du contexte

• 3/ La volonté du patient

• Différencier désir, demande, souhait, plainte, volonté

• Un même mot peut avoir des sens différents selon qui le prononce ou l’entend

• Nécessité de prendre en compte le cheminement propre du patient

entretiens réguliers, relation d’accompagnement

• Un désir exprimé à un moment donné peut changer, évoluer

• Etre en vie, c’est être désirant

• Respect du code de déontologie et consentement éclairé nécessaire


• 2ème étape : les décisions possibles

• Evaluation avantages, inconvénients, conséquences de chaque solution thérapeutique en fonction :

• Evolution maladie

• Souffrance, confort

• Volonté du malade

• 3ème étape : prise de décision

• Choix = résultat de la mise en balance de ces différents éléments

• Toute décision prise est valable à un moment donné. Toute modification du contexte nécessite une réadaptation

L’équipe pluridisciplinaire en soins palliatifs

• La pluridisciplinarité

• Juxtaposition de plusieurs disciplines sur un même sujet participant à une réalisation commune sans que les concepts et les méthodes utilisés par chacune des disciplines ne soient modifiés

• L’interdisciplinarité

• Établit des relations entre plusieurs disciplines pour les faire interagir

• Élaborer des concepts, des méthodes, des problématiques communs aux différentes disciplines sans pour autant aller jusqu’à la création d’une nouvelle discipline (= transdisciplinarité)


• Les équipes de soins palliatifs doivent être pluriprofessionnelles dans leur composition et interdisciplinaires dans leurs modes d’actions

• Une équipe où chacun sait ce qu’il a à faire et pourquoi il le fait : reconnaissance de la spécificité propre

• Une équipe où personne ne travaille « en solo » mais toujours de façon conjointe : ajout et mutualisation des compétences

• Une équipe où les décisions sont partagées et expliquées (ce qui n’exclut pas la responsabilité personnelle) : soutien mutuel et « garde-fou » dans certaines situations difficiles


• Risques et limites de la pluridisciplinarité :

• Chevauchement voire confusion des rôles

• Difficultés à trouver sa place

• Problèmes relationnels, points de vue inconciliables

• Hiérarchie

• La pluridisciplinarité est un processus, non un acquis!

• Savoir se remettre en question afin de ne pas se contenter d’un semblant de pluridisciplinarité !

• Il n’y a pas d’équipe « idéale » !

+

Loi n°2005-370 du 22/04/2005 dite loi Léonetti Relative aux droits des malades et à la fin de vie

Dr DEROUSSEAUX François-Xavier


Centre Evaluation et Traitement de la

Douleur

CHRU Lille

+ 37

Loi n°2005-370 du 22 avril 2005

Fait suite à une mission parlementaire mise

en place dans un contexte émotionnel

dramatique « situation de V.Humbert ».

Mission présidée par M.Jean LÉONETTI.

Conditions et problématiques de fin de vie

Loi relative au droit des malades et à la fin

de vie

+ 38

Points-clés de la Loi

Inscription dans la Loi du refus de l’obstination déraisonnable et de la possibilité d’arrêter ou de ne pas entreprendre des soins futiles, tout en assurant la qualité de vie du malade.

Affirmation claire du principe du droit pour tout malade (pas forcément en fin de vie) à l’abstention ou l’arrêt de tout traitement (y compris si cela risque d’entraîner la mort) tout en lui garantissant l’accès à des soins palliatifs jusqu’à sa mort.

+ 39

Points-clés de la Loi

Des modalités claires de prises de décisions pour les différents cas de figure possibles en fin de vie: patient conscient ou inconscient.

Création d’une section « expression de la volonté des malades en fin de vie » dans le Code de Santé Publique.

Affirmation législative de l’importance d’ancrer les soins palliatifs dans les politiques de santé publique des établissements hospitaliers et les établissements accueillant les personnes âgées.

+ 40

Ce que dit la Loi

Chaque patient a le droit de recevoir des soins

appropriés et efficaces, mais ce droit ne doit pas

conduire à la pratique d’actes médicaux poursuivis

au delà du raisonnable.

Certains soins (de maintien d’une fonction vitale)

peuvent ne pas être entrepris ou être arrêtés.

Dans tous les cas, le médecin continue à prodiguer

des soins de confort (définis par la Loi de juin

1999)

+ 41

Ce que dit la Loi

La Loi reconnaît à tout malade le droit de refuser

un traitement.

La nutrition artificielle (comme l’hydratation

artificielle) est explicitement considérée, non pas

comme un soin de confort, mais comme un

traitement.

La Loi est claire sur le devoir du médecin de

respecter la volonté du patient conscient.

+ 42

Ce que dit la Loi

Dans la situation où la personne n’est pas en fin de vie, mais où elle met sa vie en danger en refusant un traitement, le médecin doit tout mettre en œuvre pour convaincre le malade d’accepter les soins indispensables, il peut éventuellement faire appel à un autre membre du corps médical.

Si la personne réitère sa décision après un délai raisonnable, et après cet éventuel avis médical supplémentaire, le médecin doit respecter la décision du patient après l’avoir informé et inscrit la décision du malade dans le dossier.

+ 43

Ce que dit la Loi

Cette mesure s’applique pour un malade conscient

et capable de réitérer sa volonté, et pas à la

demande de proches chez une personne

incapable d’exprimer sa volonté ni même ayant

exprimé ses souhaits par le biais des directives

anticipées.

+ 44

Ce que dit la Loi

Le médecin n’est pas tenu de respecter un souhait de la famille pour une personne incapable d’exprimer sa volonté.

C’est au médecin que la Loi confie, au final, la responsabilité de la décision.

En présence d’un malade inconscient, la Loi précise qu’aucune limitation ou arrêt de traitement ne pourra être réalisé sans avoir respecté une procédure collégiale et sans avoir consulté la personne de confiance et les directives anticipées si elles existent.

+ 45

Ce que dit la Loi

La décision prise sera inscrite dans le dossier pour permettre une traçabilité et une analyse rétrospective de la justification de la limitation ou de l’arrêt du traitement.

Ce n’est pas la demande de l’entourage qui s’impose, c’est l’équipe soignante, représentée par le médecin, qui maîtrise le processus.

Les partisans de la « Loi HUMBERT » auraient souhaité que les directives anticipées ou l’avis de la famille ou des proches s’imposent aux médecins.

+ 46

Ce que dit la Loi

Dans le cas d’un malade conscient: lorsque ce

dernier décide l’arrêt d’un, de plusieurs ou de

tous les traitements, le médecin doit informer le

patient des conséquences prévisibles de sa

décision puis respecte sa décision

Le médecin doit assurer des soins palliatifs au

patient jusqu’à sa mort.

+ 47

Ce que dit la Loi

Dans le cas d’un malade inconscient: les directives anticipées sont inscrites dans la Loi. Elles sont révocables et prises en compte seulement si le malade n’est pas conscient.

Elles sont prises en compte dans les questions de fin de vie, en particulier celles qui concernent la limitation ou l’arrêt de traitement.

Elles n’ont de valeur que si elles datent de moins de trois ans (elles doivent donc être renouvelées à ce rythme).

+ 48

Ce que dit la Loi

Les directives anticipées ne s’imposent pas au

médecin mais sont « prises en considération ».

Les directives anticipées priment sur l’avis de la

personne de confiance, de la famille et des

proches.

La place de la personne de confiance est précisée:

moins importante que les directives anticipées

mais plus entendue que tout autre avis non

médical.

+ 49

Ce que dit la Loi

Cet avis de la personne de confiance devra être

recherché par le médecin lors de toute décision

pour un malade en fin de vie (traitement, examens

ou interventions éventuels).

Il conviendra de s’enquérir systématiquement

auprès des patients de la désignation de la

personne de confiance lors de la prise en charge

d’un nouveau patient ou lors d’une admission.

+ 50

Ce que dit la Loi

Le médecin a la possibilité de ne pas mettre en

œuvre ou d’arrêter un traitement inutile, à

condition de respecter une démarche précise :

Collégialité de la décision

Consultation des éléments permettant

d’interpréter l’avis qu’aurait eu la personne en

cause si elle avait été capable de s’exprimer

Inscription dans le dossier de la décision motivée

+ 51

Ce que dit la Loi

Article 2: il s’agit de répondre à l’ambiguïté du

risque judiciaire encouru par les médecins,

parfois évoqué, lorsqu’un traitement administré

peut avoir des effets secondaires mortels sur un

terrain fragile des personnes en fin de vie.

Il s’agit ici de trouver une solution moralement

acceptable aux situations où l’administration d’un

traitement peut avoir un effet positif (soulager la

souffrance) et un effet négatif (abréger la vie).

+ 52

Commentaires de la SFAP

Il existe un risque théorique que cet article ouvre en fait le droit à des pratiques euthanasiques déguisées. L’accueil très favorable par l’ADMD de cet amendement semble plaider dans ce sens. Il suffirait pour être autorisé par la Loi à injecter une dose manifestement mortelle d’un produit et d’affirmer que c’est pour soulager la souffrance, que le malade (ou sa famille) en soit informé et que cela soit inscrit dans le dossier. Il s’agirait bien alors d’une véritable législation d’une forme d’euthanasie.

+ 53

Commentaires de la SFAP

Afin d’éviter ce risque,…., il sera indispensable

d’encadrer ces situations en précisant que l’acte

doit rentrer dans le cadre des règles de bonnes

pratiques établies par les professionnels.

La justice pourrait ainsi se prononcer (à posteriori)

sur le caractère licite ou illicite en examinant si, au

vu des pratiques habituelles, l’acte devait avoir

plutôt la conséquence de soulager, ou plutôt celle

de provoquer la mort.

+ 54

Expression de la volonté des

malades en fin de vie

Art.10: cet article renforce le fait que les articles 6

à 9 concernent explicitement les situations des

malades en fin de vie alors que les articles

précédents (1 à 5) s’appliquent à tous les malades.

+ 55

Politique de santé publique

Ancrer les soins palliatifs dans le projet médical et

les contrats d’objectifs et de moyens des

établissements hospitaliers ainsi que dans les

établissements accueillant des personnes âgées.

Rapport spécifique tous les deux ans sur la

politique suivie en matière de soins palliatifs

(annexe générale jointe au projet de loi de

finances de l’année présente)

+ 56

Conclusion (SFAP)

Ce texte de Loi est une avancée considérable pour le mouvement des soins palliatifs et pour le droit des malades. Il permet d’inscrire dans la loi française le principe du double refus : le refus de l’obstination déraisonnable et le refus de l’euthanasie.

Cette Loi devrait progressivement modifier les pratiques médicales et contribuer à ce que des situations extrêmes et sans solution acceptable comme celle de V.HUMBERT ne puissent se reproduire.

+ 57

Le rapport Sicard

A travers des débats citoyens, des auditions de spécialistes, et différents déplacements, une commission de réflexion sur la fin de vie, présidée par le Professeur Didier Sicard, a dressé un état des lieux très riche sur cette question « Comment meurt-on en France ? »

Le constat est sévère puisqu’il met en évidence une inaptitude de la médecine à prendre en considération la parole des personnes en fin de vie.

+ 58

Le rapport Sicard

Une impression domine, celle d’être pris en otage par une médecine curative hyper technicisée qui échouerait à prendre en compte les souhaits des personnes malades, et à mettre en oeuvre des projets de fin de vie visant à les rassurer sur les angoisses et représentations associées à leur propre mort.

Parallèlement, la commission a confirmé, de façon tout aussi sévère, les lacunes dans l’application de la loi dite « Léonetti », cela après huit ans d’existence. La loi Léonetti est mal connue du grand public

+ 59

Le rapport Sicard

Renforcer les acquis avant de légiférer

(1) Un meilleur développement des soins palliatifs à domicile,

(2) Un renforcement et une meilleure traçabilité des procédures

collégiales,

(3) Une anticipation des situations potentiellement complexes par

la mise en place de projets spécifiques de fin de vie,

(4) Un renforcement des directives anticipées et la création d’un

fichier national informatisé facilement utilisable en cas d’urgence,

(5) Une amélioration de la formation initiale et continue des

médecins et personnels soignants ainsi qu’une valorisation des

approches palliatives par rapport au curatif (approche

relationnelle, connaissance du contexte législatif et bon usage

des opiacés et des médicaments sédatifs), etc …

+ 60

LA DIGNITE selon le Pr SICARD

" Qui décide de la dignité ? L'individu ou la société ?

Ni l'un ni l'autre ne peuvent se prononcer. Par contre,

quand on parle de " mourir dans la dignité " cela

sous-entend que l'on peut mourir dans l'indignité . Et

des situations indignes existent bien : les personnes

âgées abandonnées avec le sentiment de totale

inutilité, les malades cancéreux sans accueil ... Et là

nous sommes dans le paradoxe d'une société qui dit

que tout être humain est porteur de dignité et qu'en

même temps elle est capable d'abandon . Cette

société là est indigne . "

Didier SICARD , France-Culture ,"Question d'éthique" 14

Février 2013

+

Modalités pratiques de la sédation

Dr PIERRAT Magali


CHRU Lille

+ Définition

Recherche par des moyens médicamenteux

d’une baisse de vigilance pouvant aller

jusqu’à la perte de conscience

pour diminuer ou faire disparaître la

perception d’une situation vécue comme

insupportable par le patient alors que tous

les moyens disponibles et adaptés à cette

situation ont pu lui être proposés et/ou mis

en œuvre sans permettre d’obtenir un

soulagement escompté

+

Ce que n’est pas la sédation

• Anxiolyse

• Analgésie

• Traitement de trouble du sommeil

+ Indications

Situations avec risque vital immédiat:

Hémorragie cataclysmique ( extériorisée: ORL, digestif, pulmonaire), Détresse respiratoire asphyxique

Symptômes réfractaires aux traitements habituels:

Le traitement ne permet pas un soulagement adéquat

ou il est associé à une morbidité aiguë ou chronique excessive intolérable

ou il ne permet pas de contrôler le symptôme dans un laps de temps acceptable

+ Autres indications

Détresse chez l’adulte dans des

situations spécifiques et complexes

Sédation faisant suite à décision de LATA

Sédation et détresse émotionnelle,

psychologique, existentielle jugée

réfractaire

+ Modalités pratiques

BZD

En 1ère intention: Midazolam (Hypnovel*, Versed*)

Hydrosoluble donc utilisation per os, IV, S/C,IR

Anxiolytique,hypnotique, anticonvulsivant, myorelaxant, amnésiant

BZD de ½ vie courte (2-4h): maniable et réversible

Effet sédatif dose-dépendant (20 à 60 min selon la poso de 0.05 à 0.15mg/kg)

→ Protocole de la SFAP

+ Conditions préalables

Garantie de la cohérence entre visée

éthique et mise en application de la

décision

1 - Compétence de l’équipe

Compétence en soins palliatifs (expérience,

formations)

Connaissance des médicaments à utiliser (pharmacocinétique,

effets secondaires, antidote)

Capacité à clarifier la situation (indications, contexte, intention)

Sinon possibilité de faire appel à des personnes

ressources

+ Conditions de mise en application

2.Conditions nécessaires dans certaines structures et à domicile

Personnel référent, compétent en SP, prévenu et joignable

Disponibilité du médicament

Disponibilité du médecin - visites régulières

Suivi infirmier régulier

Possibilité de contacter médecin ou IDE à tout moment

Assentiment de l ’entourage et présence continue si sédation au domicile

Si non : transfert en milieu hospitalier


3.Prise de décision

Procédure collégiale multidisciplinaire

Consentement du patient si recueil possible

Si patient incapable d ’exprimer sa volonté :

prise en compte éventuelles directives

anticipées et/ou avis personne de confiance

et/ou des proches

Consensus ne garantit pas le bien-fondé de la

décision de sédation !


4- Information donnée

A l ’équipe - au patient - aux proches

Objectifs (distinction euthanasie +++), modalités,

conséquences, risques

5 - Modalités de prescription

Rédigée par médecin responsable de la décision

Personnalisée, nominative, réévaluée

systématiquement

6 - Place de l ’entourage

Présence continue au domicile

Gestes techniques non réalisés par l ’entourage

+ En pratique

Préparation avec du SSI à une concentration de

1mg=1ml

Par voie veineuse ou s/c:

Phase d’induction:

Injection de 1mg toutes les 2 à 3 min jusqu’à

obtention d’un score de Rudkin à 4

Pour les personnes âgées ou fragiles: espacer les

injections toutes les 5 à 6 min

+ Score de Rudkin

1 : Patient complètement éveillé et orienté

2 : Patient somnolent

3 : Patient avec les yeux fermés mais répondant à l ’appel

4 : Patient avec les yeux fermés mais répondant à une stimulation tactile légère (traction sur le lobe de l ’oreille)

5 : Patient avec les yeux fermés et ne répondant pas à une stimulation tactile légère

Excellente corrélation avec le score de Glasgow (Rudkin 4=Glasgow 6-7)

+ En pratique

Noter la dose totale nécessaire à l’induction

En cas de sédation prolongée:

Dose d’entretien: utiliser une dose horaire

équivalente à la ½ dose d’induction

Réévaluation clinique toutes les 15 min pdt

la 1ère heure puis au moins 2 fois/jr

+ Midazolam: hypnovel*,

versed*,dormicum*

Grande variabilité inter individuelle

Temps moyen CPMax: IV 6min / SC 30min

½ vies identiques: 3h

Métabolisme hépatique (cyt P450)

+ Voies d’administration : IV =S/C?

« Le midazolam possède la même pharmacocinétique en intraveineux et en sous-cutanée du fait de son hydrosolubilité »??

même biodisponibilité avec des aires sous la courbe (AUC) quasi-équivalente par les deux voies d’administration

mais délais d’obtention du pic plasmatique (tmax) différents : il est immédiat par voie intraveineuse mais retardé de 30 minutes en moyenne (0,51 ± 0,18 heures) après injection sous-cutanée avec des concentrations plasmatiques maximales quatre fois plus faibles

Cette différence pharmacocinétique est importante : elle sous-entend notamment que si, hors urgence, le midazolam peut-être proposé par voie sous-cutanée de façon tout à fait acceptable, la titration proposée toutes les deux à trois minutes n’est pas adaptée pour cette voie

+ En cas d’inefficacité de

l’Hypnovel*?

En seconde intention, il est conseillé de s’entourer

de la compétence d’un anesthésiste-réanimateur

s’il est nécessaire d’utiliser des médicaments

relevant de sa spécialité (propofol, barbituriques,

gamma-OH)

+ Réalisation de la prescription

L’IDE applique la prescription anticipée de sédation:

Situations à risque vital immédiat: elle applique la prescription et appelle ensuite le médecin qui est tenu de se déplacer

Sinon: elle appelle le médecin qui vérifie avec elle l’indication avant d’appliquer la prescription de sédation

L’administration doit débutée par une titration

+ Poursuite des mesures

d’accompagnement

Maintien de la surveillance clinique, des soins de confort, de l’accompagnement

Réévaluation des autres traitements au regard de leur utilité

Soutien aux proches+++

Questionnement régulier du bien-fondé du maintien d’une sédation prolongée

Attention constante à la proportionnalité du ttt et à l’effet sédatif visé

+ Cas cliniques

Mr V, 28 ans:

- séminome non séminomateux médiastinal

découvert il y a 6 mois

- exérèse chirurgicale incomplète avec résidu

tumoral au contact des vaisseaux supra-aortiques

- pas de chimio envisageable car FE:15%

- transfert en USP pour accompagnement et

préparation d’un RAD

+ Mr V:

Patient stable cliniquement pdt 5 semaines

Introduction progressive de ß bloquants pour éventuelle récupération de la fonction cardiaque

Permissions régulières de 48 h organisées au domicile parental

Episode d’hémoptysie de moyenne abondance un vendredi soir, mis sous Glypressine® et Hypnovel à dose anxiolytique

Patient informé de la situation médicale, du risque évolutif en cas d’hémoptysie massive

Prescription anticipée du Protocole HYPNOVEL®

+ Mr V:

Le lundi soir, hémoptysie massive à 20h00

Protocole Hypnovel® démarré par l’IDE avec

appel de l’interne de garde

Injection de 6 bolus de 1mg toutes les 2-3 minutes

pour sédation du patient puis entretien de la

sédation avec dose horaire à 3mg/h

Décès du patient à 20h15, entouré de sa famille

+ Mr C, 30ans:

Mélanome multi-métastatique avec notamment

métastases pulmonaires évoluant depuis 1 an

Transféré du service de dermato le vendredi pour

AEG et dyspnée

A l’entrée:

-dyspnée majeure sur pneumopathie bilatérale,

lymphangite pulmonaire et suspicion d’embolie

pulmonaire

-SaO2: 74% sous O2 lunettes 15l/min

-masque Haute Concentration non toléré par le

patient

+ Mr C:

Traitements en place:

- SAP de morphine 100 mg/24h

- SAP d’hypnovel 1mg/h/24h avec bolus de 1mg si

angoisse

- ABttt par Tazocilline et Ciflox

-SMD 240mg/jr

-HBPM à dose curative

+ Mr C:

Dans un 1er temps, Mr C est bien apaisé par le traitement en place

Dés le lendemain matin, épisode de dyspnée aiguë très anxiogène pour le patient

Après discussion avec le patient , il est proposé une sédation transitoire, afin qu’il puisse bénéficier du masque à haute concentration mais aussi se « reposer »

Après injection de 2 bolus de 1mg, Mr C est sédaté pour une période d’environ 1 à 2h, ces injections sont renouvelées en moyenne 2 à 3 fois/ jr pdt 48h. Le reste du temps, son état de vigilance lui permet de maintenir la communication avec sa famille, souhait vif du patient.

+ Mr C:

En raison de la survenue de plus en plus fréquente

des accès dyspnéiques avec anxiété majeure, il est

décidé de recourir à une sédation

prolongée.(dose horaire: 2mg/h)

Mr C décède paisiblement, entouré de sa famille,

au 5ème jour de son hospitalisation.

+

Douleur et Soins Palliatifs

Dr DEROUSSEAUX François-Xavier


Centre Evaluation et Traitement de la

Douleur

CHRU Lille

+ Douleur : Généralités

Définition de l’ I.A.S.P.

« La douleur est une expérience sensorielle et

émotionnelle désagréable liée à une lésion

tissulaire potentielle ou réelle, ou décrite en

terme d’un tel dommage »

Dimension somatique et psychologique de la

douleur

+ Douleur aiguë – Douleur chronique

DOULEUR AIGUE CHRONIQUEDéfinition Signal symptôme Syndrome douloureux chronique

Plurifactorielle

= Amalgame de nombreux facteurs

qui interviennent dans l'expression

de la douleur

Consultation pluridisciplinaire

Physiopathologie Inflammation - lésion - œdème Etiopathogénie complexe

Réadaptative

Objectifs = vivre avec douleur

résiduelle et réinsertion professionnelle

Participation du patient Nécessaire sinon échec

Origine Monofactorielle

Thérapeutique Curatrice

+

Il n’existe pas d’évaluation objective de la

douleur

Moyens d ’évaluation :

langage

comportement

Corrélation

Douleur chronique : approche diagnostique

+

INTERROGATOIRE

= étape essentielle de l’approche diagnostique

nécessite :

temps

climat de confiance

croire le patient

qualité de relation = qualité du traitement

non suggestif

laisser le malade s’exprimer

canaliser (surenchère de détails inutiles)

attention aux patients dépressifs qui parlent peu


+

INTERROGATOIRE

La douleur, motif de consultation doit être replacée dans le

contexte médical et biographique. Il convient donc de

préciser :

ANTECEDENTS

familiaux

professionnels

personnels

médicaux

chirurgicaux

obstétricaux


+

INTERROGATOIRE

HISTOIRE DE LA MALADIE

Mode d’installation de la douleur

spontanée

secondaire à :

maladie,

accident,

chirurgie…

repérer la douleur par rapport à certains événements

familiaux, sociaux, professionnels, susceptibles de louer un

rôle de « choc émotionnel » prédisposant à sa chronicisation


+

INTERROGATOIRE

HISTOIRE DE LA MALADIE

Evolution initiale

Profil évolutif : atténuation ou rechute

souvent synonyme d’accentuation de l’intensité douloureuse

aboutissant à l’aggravation du handicap

parfois rythmée par des circonstances de vie jouant le rôle de

facteurs favorisants ou atténuants

Les traitements antérieurs

nature

mode de prescription

effets enregistrés


+

ASPECTS SENSORI-DISCRIMINATIFS

= mécanismes neuro-physiologiques qui permettent

le décodage des messages nociceptifs

localisation = siège

qualité

durée et fréquence

intensité

= en comparaison avec d’autres systèmes sensoriels,

les performances du décodage des messages

nociceptifs ne sont pas parfaites

(douleurs profondes viscérales, projetées…)


+


LOCALISATION = SIEGE

trajet précis, irradiations, prolongements à distance, trajet

nerveux (radiculaire, tronculaire, médullaire, central…)

QUALITE

écoute attentive

crampes, torsion, colique, piqûre, brûlure, fourmillement,

broiement, strictions, lourdeurs, décharges électriques, coups

de poignard, raideur, bête qui ronge…


+


DUREE & FREQUENCE

permanente

intermittente

INTENSITE

tonalité (fluctuante…)

facteurs aggravants et atténuants

échelles = disposer d’une méthode standardisée

d’évaluation de l’intensité de la douleur et du

soulagement


+

EXAMEN CLINIQUE

allongé, assis, marche...

rechercher attitudes antalgiques, impotences

fonctionnelles, mouvements précautionneux…

motricité

tonus

réflexes

sensibilités (tactile, thermo-algique, vibratoire)

signes déficitaires (hypoesthésie, anesthésie)

signes d’hyperesthésie (hyperalgésie, allodynie,

hyperpathie…)


+

ECHELLES

= présentent de nombreux avantages pour la pratique quotidienne

identifier les malades présentant une douleur

faciliter les prises de décisions de traitements antalgiques

contrôler l’efficacité des traitements mis en œuvre

permettre aux équipes soignantes d’utiliser des critères communs facilitant les

prises de décisions homogènes au sein de l’équipe

améliorer et permettre la transmission de l’information entre le malade et les

soignants

améliorer la relation soignant-malade

information susceptible de figurer dans le dossier du malade


+

ECHELLES

unidimensionnelle d’auto-évaluation

EVA, EVS (absente, très légère, légère, modérée,

marquée, très marquée, insupportable), EN

multidimensionnelles

Mc Gill Pain Questionnaire, QDSA

comportementales

Bourrhis, Doloplus

psychologiques


+

ASPECTS PLURIDIMENSIONNELS DE LA

DOULEUR

La douleur chronique est plurifactorielle, c’est

un amalgame de nombreux facteurs qui

interviennent dans l’expression de la douleur

d’ou l’intérêt d’une consultation

pluridisciplinaire


+

A - Les facteurs cognitifs

concernent l’ensemble des processus mentaux participant au

traitement des nombreuses informations impliquées dans la douleur et

susceptibles d’influencer la perception de celle-ci et les réactions

comportementales qu’elle détermine

quelle signification le patient attribue t-il à cette douleur persistante,

véritable menace de l’intégrité corporelle

quelles interprétations fait-il des avis médicaux

référence à des expériences douloureuses antérieures personnelles ou

observées dans sa famille ou entourage

c’est à ce niveau qu’interviennent les mécanismes les plus élaborés de la

pensée humaine, intégrant notamment les processus de mémorisation, de

motivation, d’attention et d’anticipation


+

B - Les facteurs affectifs et émotionnels

précisent la qualité du « vécu douloureux »

toute douleur entraîne des affects désagréables et pénibles pouvant

se traduire par des états d’angoisse quand la douleur est intense ,

voire des états dépressifs quand la douleur se prolonge (à évaluer)

la signification de la maladie, l’incertitude sur son évolution sont

autant de facteurs qui vont venir moduler le vécu douloureux

La composante affective et émotionnelle est déterminée par le

stimulus nociceptif mais aussi par le contexte dans lequel le

stimulus est appliqué


+

C - Les facteurs comportementaux

englobent l’ensemble des manifestations verbales et non verbales

observables chez la personne qui souffre = signes directs de la

douleur et comportements de protection du patient

plaintes, mimiques

positions antalgiques de repos

positions antalgiques dans les mouvements (raideur, évitement…)

gestes de protection de la zone douloureuse

atonie psychomotrice (baisse du plaisir, de l ’intérêt…)

attitude vis à vis de la maladie, examen clinique, observance des

prescriptions


+

D - Les facteurs biographiques et environnementaux

y a t-il des modèles douloureux familiaux pernicieux ?

Apprentissages antérieurs : y a t-il eu des événements médicaux ou

extra-médicaux pouvant expliquer la douleur ?

= gratter l’histoire de la douleur du patient et la replacer dans le

contexte


+

E - Les facteurs ethniques

exprimer la douleur pour un japonais est une honte

méditerranéen

F - Les facteurs religieux

sublimation de la douleur

rédemption de la douleur


+

G - Le contexte socioprofessionnel

situation de conflit avec la sécurité sociale

expertise médicale en cours

demande de réévaluation d’une pension d’invalidité

quelle relation existe t-il entre la demande de consultation et ce contexte

socioprofessionnel ?

Y a t-il une recherche inconsciente ou inavouée de bénéfices secondaires

?

affectifs = réaction de l’environnement

financiers :

réparation du préjudice corporel en France

mise en invalidité 1ère ou 2ème catégorie

reconversion professionnelle par le biais de la COTOREP


+

CONCLUSION

L’évaluation

= objectiver, rendre visible la douleur et aider à la

décision thérapeutique

= considérer :

mécanisme de la douleur

niveau de détresse psychologique, sociale

niveaux d’incapacité

impact sur la qualité de vie

doit être répétée tout le long du suivi

= temps et disponibilité


+ En fonction des données séméiologiques et

étiologiques, le thérapeute peut établir des

distinctions essentielles

Douleurs nociceptives

Douleurs neuropathiques

Douleurs par dysfonctionnement sympathique

= SDRC

Douleurs dysfonctionnelles

+ Les douleurs par excès de nociception

Trois étapes se succèdent

Élaboration de l’influx au niveau du nocicepteur et son

passage dans la fibre nerveuse périphérique

Relais et modulation au niveau de la corne postérieure de la

moelle épinière (convergence, amplification, blocage des

influx)

Intégration au niveau du cerveau qui le transforme en

message conscient avec sensation précise et retentissement

émotionnel et affectif


1. Genèse de la douleur au niveau des tissus lésés

Soupe inflammatoire

Libération de médiateurs algogènes (bradykinine, sérotonine, histamine,

ions H+ et K+, prostaglandines…)

Sensibilisation des nocicepteurs et stimulation des fibres sensitives

myéliniques de petit calibre (Aδ) responsables de la douleur localisée et

précise et des fibres sensitives amyéliniques (C) responsables de la

douleur diffuse tardive

Diffusion du message jusqu’à la corne postérieure de la moelle


2. Intégration de la douleur au niveau

médullaire

Convergence sur les neurones

spinothalamiques de la corne postérieure

Le contrôle inhibiteur spinal : théorie du

« portillon » de Wall et Melzack


3. Intégration de la douleur au niveau cérébral

Convergence sur les neurones spinothalamiques de la corne

postérieure

Les contrôles supraspinaux :

Les contrôles inhibiteurs diffus induits par la nociception

Les mécanismes sous-corticaux : Noyaux Gris Centraux, les

structures limbiques

Le contrôle cortical +++

+ Traitement des douleurs par excès de stimulation nociceptive

Les 3 paliers de l’O.M.S.

Le premier palier repose sur une prescription

d’antalgiques non opioïdes

Le deuxième palier est constitué par les

antalgiques opioïdes faibles

Le troisième palier est représenté par les opioïdes

forts

Le quatrième palier correspond aux techniques

interventionnelles


Le 1er palier de l’O.M.S.

Le premier palier repose sur une prescription

d’antalgiques non opioïdes

Acide acétylsalicylique

A.I.N.S.

Paracétamol


Le 2ème palier de l’O.M.S.

Le deuxième palier est constitué par les

antalgiques opioïdes faibles

Tramadol

Codéine

Dihydrocodéine

Lamaline ®

Palier II bis : buprénorphine, nalbuphine


Le 3ème palier de l’O.M.S.

Le troisième palier est représenté par les opioïdes forts

Agonistes purs se fixent sur les 3 types de récepteurs µ, к et δ situés dans le système

nerveux central

corne postérieure de la moelle

régions sous corticales

Tronc cérébral

(morphine, oxycodone, hydromorphone, fentanyl, dextromoramide, méthadone,

péthidine = Dolosal)

Agonistes partiels se fixent sur un ou plusieurs récepteurs (buprénorphine)

Agonistes antagonistes, agoniste pour un type de récepteurs et antagoniste pour un

autre (pentazocine = Fortal, nalbuphine, naltrexone)


Le 4ème palier

Il est représenté par les techniques interventionnelles

Gestion prédictive de la douleur cancéreuse

Pharmacothérapies locales

Cordotomie spinothalamique

Tractotomie pédonculaire stéréotaxique

Drezotomie microchirurgicale

Thermocoagulation du V

Pharmacothérapies intrathécales (pompes si espérance de vie >

3 mois avec douleurs stables) nécessité d’une collaboration

avec les soins palliatifs


Molécules actuellement disponibles en France pour une

administration intrathécale

Morphine

Hydromorphone

Diacétylmorphine

Fentanyl, Sufentanyl

Clonidine (Catapressan ®)

Baclophène

Anesthésiques locaux neurotoxiques (Ropivacaïne, Bupivacaïne)

Kétamine

Ziconotide (Prialt ®) = venin d’un escargot marin (bloque les récepteurs

calciques). Administration essentiellement intrathécale mais grands effets

secondaires.


Les associations

Morphine et Anesthésiques locaux

Morphinique et Clonidine

Morphinique et Ziconotide

Morphinique et Kétamine

Activité synergique

Globalement :

X mg per os X mg/100 à plutôt 300 intrathécal

+

TITRATION du traitement morphinique per os

par forme à libération prolongée

par forme à libération normale (immédiate)

10 mg / prise / 4 heures chez adulte

5 mg / prise / 4 heures ou plus chez sujet à risque

0.5 mg / kg / jour chez enfant de plus de 6 mois

les posologies et les prises sont révisées en fonction de la qualité de

l’analgésie et les paliers d’augmentation sont progressifs (30 à 50 %) pour

passer chez l’adulte de 60 mg à 90 puis 120 puis 180 mg/jour…

relai avec forme LP après équilibration stable de la douleur

Les opioïdes forts agonistes purs


Morphine per os (sulfate de morphine)

à libération prolongée

sur 12 heures, délai d’action = 2 heures

MOSCONTIN ® (comprimés enrobés) 10, 30, 60, 100 et 200 mg

SKENAN ® (microgranules en gélule) 10, 30, 60, 100 et 200 mg

sur 24 heures, délai d’action = 2 heures

KAPANOL ® (microgranules en gélule) 20, 50 et 100 mg

+ Les opioïdes forts agonistes purs

Instabilité des douleurs

évolutivité de la pathologie causale

mauvaise évaluation de la dose journalière totale

efficace

douleurs intermittentes parfois très intenses

douleurs incidentes (soins, transfert du patient…)

= douleurs prévisibles

douleurs intercurrentes = «breakthrough pain»

= douleurs non prévisibles

+ Les opioïdes forts agonistes purs

Interdoses ou doses de secours

posologie

1/6ème à 1/10éme de la dose journalière de morphine LP

nécessité de réévaluation de la dose globale journalière de

morphine LP si recours trop fréquent


Morphine per os

Sulfate de Morphine à libération normale (immédiate)

ACTISKENAN ® (microgranules en gélule)

5, 10, 20 et 30 mg

délai d’action = 45 mn, durée d’action = 4 heures

SEVREDOL ® (comprimés non sécables)

10 et 20 mg


ORAMORPH ®

récipients unidoses à 10 mg / 5 ml, 30 mg / 5 ml et 100 m / 5 ml

flacon compte-gouttes de 20 ml à 20 mg / ml

une goutte = 1,25 mg


Chlorhydrate de Morphine à libération normale

MORPHINE COOPER ®

Solution buvable à 0,1 et 0,2 % (10 mg / 10 ml, 20 mg / 10 ml)

Les ADP Accès Douloureux Paroxystiques

Surviennent sans lien ni avec la dose ni avec le rythme d’administration du traitement

de fond et justifient l’utilisation de morphiniques d’action rapide par voie

transmuqueuse

Pour des patients sous traitement de fond antalgique à posologie stable d’au moins

l’équianalgésie de 60 mg de sulfate de morphine pendant au moins une semaine

ADP (Paroxysme atteint en moins de 3 minutes, durée supérieure à 30 minutes dans plus de 50 % des cas)

Quatre médicaments sont actuellement disponibles dans cette indication. Tous ont le

fentanyl pour principe actif, mais les formes galéniques différent

ABSTRAL ® (100, 200, 300, 400, 600 ou 800 µg) Cp sublingual à dissolution rapide

ACTIQ ® (200, 400, 600, 800, 1200 ou 1600 µg) Cp avec applicateur buccal

EFFENTORA ® (100, 200, 400, 600 ou 800 µg) Cp gingival utilisant la technique de diffusion de principe

actif Oravescent ®

INSTANYL ® (50, 100 ou 200 µg/dose

PECFENT ®

Morphine per os (sulfate de morphine)

Pharmacocinétique

Biodisponibilité de 20 à 40%

Métabolisation hépatique :

Glycuroconjugaison en M3G, M6G (puissant analgésique)

Sulfoconjugaison

N-déméthylation

Elimination urinaire

½ vie d’élimination plasmatique : 2 à 6 heures


Douleurs cancéreuses mal calmées par la morphine

orale

Changer de VOIE D’ADMINISTRATION

(voie parentérale, intra-thécale,

intra-cérébro-ventriculaire…)

Changer de MODE D’ADMINISTRATION

(analgésie auto-contrôlée, PCA, PCEA…)

Changer d’ OPIOIDE

Concept de la rotation des opioïdes


+ Concept de la rotation des opioïdes

Remplacement d’un opioïde par un

autre à dose équianalgésique

Validé par le bénéfice obtenu en

pratique clinique

Théorie des métabolites

Théorie des récepteurs

+

Chlorhydrate d’oxycodone :

Oxycontin LP ®

Cp pelliculé à action prolongée

5, 10, 20, 40, 80 et 120 mg

Formes à libération immédiate

OxyNorm ®

Gélules à libération normale (durée d’action 4 à 6 H)

5, 10 et 20 mg

OxyNormoro ®

Cp orodispersible

5, 10 et 20 mg

équivalence de doses : 1 mg chlorhydrate d’oxycodone = 2 mg de

sulfate de morphine


+

Chlorhydrate d’oxycodone

pharmacocinétique

Biodisponibilité PO 87%

Meilleure biodisponibilité que la morphine

Métabolisation hépatique

Elimination rénale

½ vie d’élimination plasmatique 3 à 5 heures


+

Chlorhydrate d’hydromorphone :

Sophidone ®

microgranules en gélule

4, 8, 16 et 24 mg

adulte et enfant à partir de 15 ans

équivalences de doses

1 mg chlorhydrate

d’hydromorphone = 7,5 mg

de sulfate de morphine


+

Fentanyl : Durogésic ®

patch

12, 25, 50, 75 et 100 µg/h


25 µg/h de fentanyl = 60 mg de sulfate de morphine

Prescription limitée à 28 jours et délivrance

fractionnée pour 14 jours


+

Fentanyl : Durogésic ®

Délivrance systémique continue de fentanyl pendant 72

heures

Absorption de façon relativement constante, rôle de réservoir

de la peau

Nécessité d’une peau non irradiée, non rasée, non irritée,

glabre plane, propre et sèche. Le changement se fait sur un

emplacement différent

Métabolisation hépatique


+

60 mg

Morphine LP

120 mg Morphine LP

180 mg Morphine LP

240 mg Morphine LP


+

Fentanyl : Matrifen ®

patch

12, 25, 50, 75 et 100 µg/h


25 µg/h de fentanyl = 60 mg de sulfate de morphine

Prescription limitée à 28 jours et délivrance

fractionnée pour 14 jours


+

ACTIQ ® = Citrate de fentanyl inclus dans une matrice

saccharosidique (« comprimé ») fixée sur un bâtonnet en

plastique nommé « applicateur buccal »

voie transmuqueuse

placer le comprimé avec dispositif dans la bouche entre la joue et la gencive, le

laisser fondre sans sucer ni croquer en le déplaçant de temps en temps d’un

côté à l’autre de la bouche

permet un passage systémique rapide de 25 % du principe actif

assure un début d’analgésie en 5 à 10 mn

le reste est dégluti et 25 % de la dose initiale administrée échappe à l ’effet du

premier passage hépatique assurant ainsi le maintien de l’analgésie

200, 400, 600, 800, 1200, 1600 µg de fentanyl


+

ACTIQ ® (citrate de fentanyl)

indications : Traitement des accès douloureux paroxystiques chez des patients recevant

déjà un traitement de fond morphinique pour des douleurs d’origine cancéreuse

contre-indications : intolérance ou hypersensibilité au fentanyl ou à l’un des excipients d ’

ACTIQ ®

autres douleurs non cancéreuses, post opératoires, neuropathiques…)

dépression respiratoire sévère ou obstruction sévère des voies aériennes

allaitement (attendre 24 heures)


+


schéma de titration

commencer toujours par une unité dosée à 200 µg quelle que soit la dose du

traitement opioïde de fond

faire dissoudre dans la bouche 1 unité d ’ ACTIQ ® jusqu’à dissolution

complète (15 mn)

attendre 15 mn supplémentaires

si nécessaire, prendre une deuxième dose complémentaire

(ne pas utiliser plus de deux unités d ’ ACTIQ ® par accès douloureux)

soulagement ?

OUI : dose efficace déterminée = 1 seule dose d ’ ACTIQ ® par accès

douloureux paroxystique avec maximum 4 unités / jour

NON : utiliser le dosage immédiatement supérieur


+


traitement d ’entretien

après détermination de la dose efficace

une dose d ’ ACTIQ ® par accès douloureux paroxystique

ne pas dépasser 4 unités par jour

si plus de 4 accès douloureux paroxystiques par jour pendant plus de 4

jours consécutifs, nécessité de réévaluer la posologie journalière du

traitement opioïde de fond. Quand traitement de fond stabilisé, refaire

titration d ’ ACTIQ ® en débutant par dose initiale de 200 µg

prescription

ordonnance sécurisée

prescription de 28 jours et délivrance limitée à 7 jours


+

ABSTRAL ® (citrate de fentanyl)

Comprimé sublingual à dissolution rapide 100, 200, 300, 400, 600 et 800 µg

Désintégration en unités ordonnées

Dissolution rapide au contact de la muqueuse

Absorption rapide grâce aux propriétés lipophiles du fentanyl

effet analgésique rapide (15 mn) et courte durée d’action

prescription ordonnance sécurisée



+

EFFENTORA ® (citrate de fentanyl)

Comprimé gingival 100, 200, 400, 600 et 800 µg





+

INSTANYL ® (citrate de fentanyl)

Pulvérisation nasale 50, 100 et 200 µg





+ Concept de la rotation des opioïdes

Autres pays

Méthadone

Diacétylmorphine

...

+

Changer la voie d’administration

Morphinothérapie sous cutanée

(chlorhydrate de morphine)

moitié de la dose orale préalablement administrée

dose de début = 0,5 mg/kg/24h

dose efficace : 1 à 3 mg/kg/24h

Morphinothérapie intraveineuse

(chlorhydrate de morphine)

tiers de la dose orale préalablement administrée

Oxycodone en sous cutané et en intraveineux

moitié de la dose orale préalablement administrée

Changer la voie d’administration

Chlorhydrate d’oxycodone :

OxyNorm ® 10 mg/ml, solution injectable

Équivalence de doses entre

Voie orale SC IV

1 mg 0,5 mg 0,5 mg

Ne pas utiliser par voie intrathécale

Eubine ®

Suppo à 20 mg (durée d’action 4 heures)

+ Changer la voie d’administration

Les pharmacothérapies locales

Proposées dans les douleurs chroniques, intenses,

directement liées à une évolutivité cancéreuse

La morphinothérapie intrathécale lombaire

douleurs sous-diaphragmatiques uni ou bilatérales

solution hyperbare de morphine

La morphinothérapie intra-cérébro-ventriculaire

douleurs O.R.L., stomatologiques…

solution normobare de morphine

Effets secondaires des morphiniques

LA DEPRESSION RESPIRATOIRE

Douleur = antagoniste naturel de l’action des opiacés au niveau des centres respiratoires

Conséquence

surdosage

insuffisance rénale méconnue

diminution majeure de la douleur

Surtout chez patients naïfs d’opioïdes

Naloxone

+

Toujours liées à une atteinte lésionnelle ou

fonctionnelle du système nerveux périphérique

ou central

Secondaires à des perturbations des systèmes

inhibiteurs physiologiques de la nociception

Diagnostic par données anamnestiques,

cliniques et électrophysiologiques (EMG, PES,

PEN)

Les douleurs neuropathiques

+

Fait appel à différentes stratégies

1. Limiter l’activité des fibres au niveau de la blessure nerveuse

2. Limiter le réflexe d’axone et la prolifération antidromique de SP

3. Renforcer les contrôles centraux

4. Utiliser le contrôle du portillon s’il reste des fibres sensitives de gros

calibre à stimuler

5. Utiliser des antiépileptiques en cas de décharges spontanées

traduisant l’embrasement épileptique des neurones de la corne

postérieure désafférentée

6. Stimulation du gyrus central

Traitement des douleurs neuropathiques

+

Antalgiques usuels classiquement

inefficaces

Blocs nerveux sans effet durable et

aggravent la désafférentation

Traitement des douleurs neuropathiques

+ Traitement des douleurs

neuropathiques

Thymo-analeptiques à action sérotoninergique

amitriptyline (Laroxyl ®, Elavil ®)

clomipramine (Anafranil ®)

Anti-épileptiques

clonazépam (Rivotril ®)

carbamazépine (Tégrétol ®)

gabapentine (Neurontin ®)

prégabaline (Lyrica ®)

Autres

Baclofène (Liorésal ®)

Kétamine (Kétalar ®)

Lidocaïne ® (Versatis ®)

Duloxétine (Cymbalta ®)


neuropathiques

CYMBALTA ® : chlorhydrate de duloxétine

Traitement de la douleur neuropathique diabétique chez l’adulte

ou épisodes dépressifs majeurs

Gélule gastro-résistante à 30 (blanc/bleu) et 60 mg (vert/bleu)

60 mg 1 à 2 fois par jour

Non recommandé chez enfants et adolescents

C.I. : hypersensibilité au principe actif ou à l’un des excipients,

association aux IMAO, insuffisance hépatique, insuffisance rénale

sévère, HTA non équilibrée (effet noradrénergique de la

duloxétine)

L’arrêt brutal doit être évité (limite le risque de réactions de

sevrage)


neuropathiques

LYRICA ® : prégabaline

Traitement des douleurs neuropathiques périphériques et

centrales chez l’adulte, crises épileptiques partielles avec ou sans

généralisation secondaire, trouble anxieux généralisé

Gélule à 25, 50, 75, 100, 150, 200 et 300 mg

150 à 600 mg/j en 2 ou 3 prises

L’arrêt brutal doit être évité (syndrome de sevrage)

C.I. : hypersensibilité à la substance active ou à l’un des

excipients.


neuropathiques

VERSATIS ® : lidocaïne à 5 %

1er traitement topique des douleurs neuropathiques post-zostériennes

Compresses imbibées de lidocaïne à 5 %

Une fois par jour pendant une période maximale de 12 heures

Jusqu’à 3 compresses simultanément selon l’étendue de la zone

douloureuse

Adaptation à l’étendue de la zone douloureuse en découpant la

compresse

Prendre une douche, un bain ou se baigner uniquement en période de

non-application de l’emplâtre


neuropathiques

Techniques de neurostimulation

Directement issue de la “ théorie du portillon ” développée par Wall et

Melzack, la neurostimulation transcutanée a pour objectif d’accentuer

le potentiel inhibiteur des interneurones de la substance gélatineuse de

Rolando et de fermer ainsi la “ porte ” au message douloureux,

conséquence d’un déséquilibre entre activités excitatrices et inhibitrices

+

La douleur chronique intense

est destructrice

Lutter contre

Respect de la vie

Respect des capacités relationnelles

Douleur et Soins Palliatifs

+ Douleur et Soins Palliatifs

Notre devoir est de permettre

« à chaque mourant de rester jusqu’au bout, pour

lui même et pour son entourage, un homme ou

une femme vivant, c’est à dire un être capable

d’exprimer un désir qu’il faut pouvoir entendre et

satisfaire, un être épris d’une dignité qu’il faut

savoir respecter »

+ Quel que soit le stade évolutif de la maladie, le

choix de l’antalgique est guidé par :

L’intensité de la douleur

Le type de douleur

L’échec des autres thérapeutiques

Pas par un pronostic sombre à court terme

+ Soins de prévenance

Installation du patient au lit

Mobilisation douce

Adaptation du milieu ambiant au confort du malade

Création d’un climat de sécurité

Qualité de la communication par les gestes ou la

parole

Prévention des gestes d’inconfort

Adaptation de l’alimentation

Thérapies cognitivo-comportementales...

+ Conclusion

« Guérir parfois, soulager souvent, consoler toujours » Ambroise Paré

principes de l’accompagnement desaphnep.org/pdf/e.p.u./interventions/2014/02/2014-02-13.pdf ·...

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