RÉSUMÉLa chirurgie muco-gingivale

intervient dans le plan detraitement sous deux formes

bien distinctes : la première, interceptive

la seconde, correctrice desdéfauts muco-gingivaux.

L’analyse des facteursétiologiques, l’évaluation du

potentiel évolutif de la lésion, lademande esthétique, sont autant

de facteurs qu’il faudraconfronter au pronostic de la

phase chirurgicale.

Jean-Pierre GARDELLAVirginie MONNET-CORTIJean-Marc GLISE

LA CHIRURGIE MUCO-GINGIVALE

Le terme de chirurgie muco-gingi-vale, introduit dans la littérature aucours des années 1950, définitl’ensemble des techniques chirurgi-cales destinées à maintenir l’intégritégingivale, à éliminer la traction d’unfrein, ou à augmenter la profondeurdu vestibule (16).Depuis, cette définition a évolué enaccord avec le Glossaire des termesrelatifs à la parodontologie (1) etdevient «l’ensemble des techniquesde chirurgie plastique dévolues à lacorrection des défauts de morpholo-gie, de position et/ou de quantité degencive autour des dents». Miller (37)

propose le terme de chirurgie plas-tique parodontale qui regroupe, audelà des techniques d’augmentationde gencive attachée et de recouvre-ment des récessions, le traitementdes crêtes édentées et, de façon pluslarge, l’ensemble des traitements àvisée esthétique. Les buts de la chi-rurgie plastique parodontale sontdonc la correction et la restaurationdes défauts gingivaux ou muqueuxd’origine endogène ou traumatique. Dans cet esprit, nous envisageronsdeux volets à la chirurgie plastique : ● l’un concernant la chirurgie inter-ceptive chez l’enfant ou l’adolescent,

REALITES CLINIQUES Vol. 8 n° 1 1997 pp. 41-59

● l’autre concernant la correction chi-rurgicale des récessions tissulairesmarginales.

DÉFINITIONSLa récession gingivale peut être défi-nie comme une dénudation de la sur-face radiculaire, consécutive à lamigration apicale de la gencive margi-nale (24). Cette rupture de la bandede gencive est donc caractérisée parune perte ou une absence de l’osalvéolaire et par l ’exposit ion ducément dans la cavité buccale (3).Wilson (60) préfère, au terme derécession gingivale, celui de réces-sion tissulaire marginale : cette nuan-ce terminologique permet de préciserque le tissu initialement présent enregard de la surface radiculaire a puêtre de nature muqueuse ou gingiva-le. Miller (38) reprendra ce termedans sa proposition de classification.

ÉTIOPATHOGÉNIEDes facteurs endogènes (conditionsanatomo-physiologiques) et acquis(conditions aggravantes ou déclen-chantes) constituent souvent des étio-logies combinées dans le développe-ment des récessions tissulaires mar-ginales.

� Conditions anatomo-physiolo-giques

Lors de l’édification radiculaire, lecément peut se trouver à distance del’émail : la jonction émail-cément nese réalise pas, occasionnant ainsi unhiatus dans le système d ’attacheconjonctive, prédisposant à unerécession.Lors de l’éruption, la répartition quan-titative des tissus ostéo-muqueuxpeut varier en fonction de l ’axed’émergence de l’organe dentaire.Ainsi, une racine de large diamètre,des conditions d’éruption perturbéespourront aboutir à une malposition,

synonyme de fenestration ou dedéhiscence.D’autres phénomènes, postérieurs àl’éruption, peuvent affaiblir quantitati-vement les tissus parodontaux : ainsiles migrations pathologiques aurontpour conséquence fréquente d’induireune pathologie muco-gingivale.La prise en considération de l’axed’éruption, des rapports dento-den-taires et de la distribution des tissusparodontaux aboutit très schémati-quement à la classification que propo-sent Maynard et Ochsenbein (34), oùl’on peut distinguer quatre cas defigures :● des tables osseuses et un environ-nement gingival importants,● des tables osseuses importantesmais un environnement gingivalréduit,● des tables osseuses réduites(déhiscence) et un environnementgingival important,● des tables osseuses et un environ-nement gingival réduits.La présence d’un frein ou d’une bridemusculaire dont l’insertion côtoie lapartie libre d’une gencive attachéeréduite, peut assombrir le tableau cli-nique (19, 24). Ainsi, Hall (25) affirmeque, si la gencive attachée est rédui-te, la présence d’un frein puissantcontribue inévitablement à la forma-tion d’une récession gingivale ; lacontribution du frein au développe-ment de la pathologie muco-gingivale,est a fort iori plus évidente chezl’enfant (41). D’autres auteurs (17) parlent de paro-dontes plats et épais, fins et feston-nés. Sans pour autant négliger l’inté-rêt de telles classifications, celles-cine reflètent pas toujours la réalité cli-nique : si l’on corrèle les résultats del’étude de Bowers (8) sur la répartitionde la gencive attachée, à la complexi-té de l’anatomie radiculaire et auxdysharmonies dento-maxillaires, diffé-

42

Fig. 1 - Pathologie muco-gingivale auniveau des 31 et 41Fig. 2 - Rupture du bandeau degencive kératinisée sur la facevestibulaire de la 42,vraisemblablement en relation avecsa malposition

rents types parodontaux pourront êtreobservés chez le même patient.Le vieillissement gingival s’accom-pagne aussi de modifications structu-rales (vascularisation, population cel-lulaire et trame collagénique). La ten-dance physiologique à la migrationapicale du système d’attache et lesmodifications de la fermeté et del’élasticité prédisposeront le parodon-te aux récessions tissulaires margi-nales. Rodier (48) montre, sur unéchantillon de 280 personnes, quedans la tranche d’âge de 35 à 44 ans,96% des sujets examinés présen-taient au moins une récession.

� Facteurs acquisL’inflammation gingivale d’originebactérienne est l’un des facteurs étio-logiques les plus importants dansl’apparition et le développement de ladénudation radiculaire chez l’enfant(44).Le facteur bactérien constituera,selon le terrain, un facteur déclen-chant ou aggravant : ● déclenchant, si les effets de laplaque sont assez destructeurs sur unparodonte initialement sain,● aggravant, lorsque les conditionsanatomiques entravent un bon contrô-le de plaque (fig. 1 et 2).Il sera de toute évidence difficile dedéterminer a posteriori le rôle exact

de la plaque dans l’apparition de lapathologie muco-gingivale.Si le brossage assure en partiel’hygiène bucco-dentaire lorsqu’il estcorrectement réalisé, il peut dans cer-taines conditions devenir agressif(49). Il existe donc des lésions d’origi-ne traumatique occasionnées par lepatient lui-même ; le simple rétablis-sement d’un contrôle de plaque adap-té permet une stabilisation de cespathologies dans la plupart des cas.Pour aussi banal que soit le gestethérapeutique en odontologie, il peutparfois constituer un élément favori-sant l’apparition de récessions tissu-laires marginales :● débordement des obturations oudes restaurations corono-périphé-riques,● techniques d’éviction gingivale malcontrôlées ou mises en oeuvre sur unparodonte mal préparé,● forces orthodontiques mal contrô-lées sur un parodonte fragile,● indications erronées de gingivecto-mies ou de lambeaux déplacés,sont autant d’actes iatrogènes sus-ceptibles de contribuer à l’apparitionde pathologies muco-gingivales.La non interception précoce de lapathologie muco-gingivale se traduitpar l’apparition d’une perte d’attachelocalisée, associée à une expositionde la surface radiculaire.

43

1 2

Fig. 3 - Greffe gingivale librepréventive avant thérapeutique

orthodontique chez un enfant âgé dehuit ans.

a) Etat initial du complexe muco-gingival

b) Aspect du système d’attache 4 ansaprès l’intervention

CHIRURGIE MUCO-GINGIVALEPARODONTALECHEZ L’ENFANTET L’ADOLESCENT :TRAITEMENT PRÉVENTIFDES RÉCESSIONSTISSULAIRESMARGINALESIl est du plus grand interêt de lire leparodonte marginal de l’enfant et del’adolescent, et de diagnostiquer pré-cocément les sites susceptibles dedévelopper une récession tissulairemarginale.Chronologiquement, c’est la meilleurepériode pour faire de la prévention etde l’interception : les conditions dudépistage sont réunies chez l’ortho-dontiste dans la mesure où certainsmouvements dentaires se feraient audétriment du parodonte.Pour motiver l’intervention parodonta-le dans cette population jeune, nousbaserons notre raisonnement sur lesétudes ayant trait au complexe muco-gingival associé à l’Orthopédie Dento-Faciale.

� Dimensions gingivales et mou-vements dentaires orthodon-tiques

La nature du complexe muco-gingivaldoit être évaluée en fonction de lahauteur de gencive kératinisée etattachée, et de son volume (ou épais-seur). Selon Hall (26) et Maynard(33), les récessions gingivales déve-loppées au cours des traitementsorthodontiques se situent préférentiel-

lement au niveau des sites ayant unehauteur de gencive attachée inadé-quate dont l ’augmentation seraitnécessaire avant les mouvementsorthodontiques. Cependant unebande étroite de gencive attachée etun contrôle de plaque rigoureux nesont pas incompatibles avec desdéplacements dentaires (9).Il a été montré que, plus les tissusmarginaux sont fins, plus on observel’apparition de récessions pendant ouaprès le traitement orthodontique(58). De plus, dans de nombreusescirconstances, des corrélations entremalpositions dentaires et récessionsont été mises en évidence (20, 42,48, 55). Selon Wennstrom et Lindhe(59), en présence d’étiologies spéci-fiques, la fréquence des récessionspeut augmenter en cas d’inflamma-tion si la gencive attachée est étroiteet associée à des freins iatrogènes.Si des mouvements vestibulaires sontprévus, il peut apparaître une déhis-cence osseuse qui risque de favoriserle développement d’une récessiongingivale (51). En effet, une gencivefine peut présenter une moindre résis-tance au développement d’une réces-sion en présence de plaque bacté-rienne ou de brossage traumatique.Or, il est admis que le contrôle bacté-rien est excessivement difficile durantla thérapeutique orthodontique.

� Chirurgie muco-gingivalepréventive

Le besoin d’augmenter les tissus gin-givaux avant traitement orthodontiqueest toujours controversé. La présenced’une bande étroite de gencive atta-chée n’en constitue pas à elle seule

44

3a 3b

Fig. 4 - Lambeau bi-pédiculéinterdentaire déplacé apicalementchez un enfant de 12 ans autour de la13 en éruption dystopique enmuqueuse alvéolaire, a) vue vestibulaireb) vue palatinec) le lambeau suturéd) cicatrisation à 3 mois en l’absencede tout contrôle de plaque

l’indication. L’aménagement de lagencive attachée avant orthodontieest justifié selon Maynard (33) ; eneffet le caractère interceptif de cettechirurgie permet d’intervenir avanttoute dégradation du systèmed’attache, fiabilisant les résultats de lacorrection muco-gingivale (fig. 3).

� Chirurgie muco-gingivaleinterceptive

Il existe de nombreux facteurs quipeuvent provoquer une éruption dys-topique (32) et, dans ces cas, il peutêtre nécessaire d’aménager le com-plexe muco-gingival.L’éruption dentaire en vestibulo-posi-tion de la dent définitive peut réduire,voire faire disparaître le tissu gingivalqui la sépare de la dent lactéale ; elleintervient aussi très fréquemment enmuqueuse alvéolaire. Pini Prato et

coll. (43) proposent de recréer uncomplexe muco-gingival sur la facevestibulaire de la canine en utilisantcomme tissu donneur la portion inter-dentaire bi-pédiculée et déplacéeapicalement (fig. 4).

� Dégagement chirurgical dedents incluses pour tractionorthodontique

L’approche chirurgico-orthodontiquedu traitement des dents incluses doitaboutir à la traction de la dent jusqu’àsa position correcte sur l’arcade sansgénérer de dommages parodontaux.Outre les dents de sagesse, ce sontles canines maxillaires qui sont lesplus fréquemment incluses. Plusieurstechniques sont applicables selon laprofondeur de la dent et sa position.Si la dent est sous-muqueuse, unegingivectomie peut être réalisée en

45

4a 4b

4c 4d

Fig. 5 - Dégagement chirurgical de la23 incluse par un lambeau déplacé

latéralement et apicalement chez uneadolescente de 14 ans.

a) La canine est sous-muqueusesituée sur l’apex de la 22

b) L’incision triangulaire permet ledégagement complet de la couronne

c) et la rotation de la gencivekératinisée de la zone édentée distale

d) La dent et son complexe muco-gingival en position finale

2 ans après la chirurgie

préservant la gencive kératinisée,mais il est préférable d’utiliser unetechnique de lambeau déplacé apica-lement, ou latéralement et apicale-ment, pour obtenir une excellentequantité de gencive kératinisée autourde la dent après sa mise en place surl’arcade (fig. 5).Lorsque l’inclusion est intra-osseuse,le dégagement osseux ne se feraqu’autour de la couronne dentaire (aminima) et le lambeau sera positionné

de manière à préserver la gencivekératinisée.

� FrénectomieLes freins peuvent être considéréscomme des co-facteurs dans le déve-loppement des récessions tissulairesmarginales. L’indication de leur élimi-nation peut être retenue lorsque :● le frein représente un obstacle localà l’élimination de la plaque bacté-rienne

46

5a 5b

5c 5d

Fig. 6 - a) Présence d’un freininterincisif maxillaire supérieur.L’éviction de ce frein est prévue dansle cadre du traitement orthodontiqueb) La dissection des attaches fibreusesdu frein a débuté sur la facevestibulaire et s’est prolongée sur laface palatine. La profondeur desinsertions nous oblige à exposer unecertaine quantité de tissu osseuxc) Un greffon épithélio-conjonctif estprélevé, en forme de triangle à baseapicale, il est positionné sur le site dela frénectomie, puis immobilisé parune suture periostéed) 6 semaines après la frénectomie,on remarque la présence d’un tissukératinisé dans l’espace occupéinitialement par le frein ainsi que lafermeture du diastème

● il exerce une action traumatiquedirecte sur la gencive ou sur unepapille.Le frein médian maxillaire a souventété associé à la présence d’un diastè-me inter-incisif et fréquemment élimi-né avant thérapeutique orthodontique.La frénectomie ne peut être indiquéequ’après l’éruption des six dents per-manentes antérieures pour éviter unechirurgie inutile si une fermeturespontanée des diastèmes se réalise(13, 14, 56).Le frein médian mandibulaire peutentraver l’hygiène orale et créer des

tensions de la gencive marginalequand il est associé à des insertionsmusculaires hautes ou à un vestibuleexigu (56).La frénectomie peut être associée àd ’autres techniques de chirurgiemuco-gingivale telles que le lambeaudéplacé latéralement (38) ou unegreffe gingivale (7) (fig. 6).Le frein lingual en dystopie présenteles mêmes risques sur le parodontemarginal, mais entrave de plus lafonction linguale et doit être éliminéimpérativement au plus tôt (fig. 7).

6a 6b

6c 6d

47

Fig. 7 - a) Frénectomie linguale chez un

enfant de 12 ans. Le frein lingual esttendu de la ligne muco-gingivale

linguale des 31 et 41 à la pointe de lalangue

b) Un an après son élimination Fig. 8 - Récession tissulaire

marginale au niveau de la 13. Le sondage permet, ici , de mettre enévidence un système d’attache réduit

Fig. 9 - a) Récessions tissulaires marginalesau niveau des 43 et 44 (Classe II de

Miller). La récession mesurée aumilieu de la face vestibulaire

de la 43 est de 6 mmb) Durant la chirurgie de

recouvrement, on met en évidence4 mm de récession cachée au niveaude la 43. On remarque, par ailleurs,

que la surface radiculaire da lacanine se trouve à l’extérieur duprocès alvéolaire rendant moins

favorable le pronostic derecouvrement

7a 7b

8

9a 9b

48

CLASSIFICATION DESRÉCESSIONS TISSULAIRESMARGINALESCliniquement, les récessions tissu-laires marginales ne se présententpas toujours sous le même aspect,que ce soit dans leur contexte tissu-laire, leur forme et dimension.Benqué et coll. (3) distinguent :● un type dystrophique caractérisantune récession souvent discrète, évo-luant lentement. L’absence de pocheassociée signe l’action de trauma-tismes répétés sur des tissus paro-dontaux cliniquement sains,● un type inflammatoire caractérisantune récession plus instable et sou-vent plus marquée. L’érythème gingi-val est de règle, une poche parodon-tale est souvent en relation avec larécession.Pour Koskas et Genon (29), c’estl’évaluation de la gencive attachée et,plus globalement du systèmed’attache, qui constitue la préoccupa-tion essentielle du thérapeute (fig. 8).Cette évaluation permet de distinguer :● la récession visible, mesurée de lajonction émail-cément au rebord gin-gival marginal,● la récession cachée, en relationavec la profondeur sulculaire, ou laprofondeur de poche (31) (fig. 9).De nombreux auteurs ont proposédes classifications (3, 39, 52), mais ilfaut désormais reconnaître que c’estla classification que Miller établit en1985, qu’utilisent la plupart des clini-ciens dans leurs évaluations (38).Elle présente de nombreux avantagescar elle permet d’établir un pronosticpréopératoire, en terme de recouvre-ment primaire ou pontage (bridging)et de recouvrement secondaire ouattache rampante (creeping attach-ment).Quatre classes sont décrites :● classe I : la récession tissulaire mar-ginale n’atteint pas la ligne muco-

gingivale, le parodonte des dentsadjacentes n’étant pas par ailleursaltéré. Le pronostic de recouvrementdes classes I est de 100%,● classe II : la récession tissulairemarginale atteint ou dépasse la lignemuco-gingivale, le parodonte desdents adjacentes n ’étant pas parailleurs altéré. Le pronostic de recou-vrement est de 100%,● classe III : la récession tissulairemarginale atteint ou dépasse la lignemuco-gingivale. Elle est accompa-gnée d’une atteinte parodontale auniveau interproximal, ou elle est voisi-ne d’une dent en malposition. Celaaffecte le pronostic en terme derecouvrement qui ne pourra être quepartiel,● classe IV : la récession tissulairemarginale atteint ou dépasse la lignemuco-gingivale, par ailleurs, l’atteinteparodontale est telle que le pronosticde recouvrement est nul.

� Principes thérapeutiquesGénéralement, la récession tissulairemarginale pose trois types de pro-blèmes :● hyperesthésie,● esthétique,● crainte du patient de perdre sa dent.Il est important de préciser ici, que cetype de pathologie muco-gingivaleconstitue souvent le motif de laconsultation, il est indispensable desouligner que la récession ne com-promet qu’exceptionnellement le pro-nostic de la dent.Les différentes étapes du traitementseront :• le traitement étiologique systéma-tique dont l’objectif sera de supprimerle ou les facteurs déclenchants etaggravants. Cette phase de traite-ment comprendra une phase de pré-paration initiale, dans la mesure oùune composante inflammatoire estassociée, ou plus simplement unenseignement à des techniques debrossage non traumatique. Cette

49

Fig. 10 - a) Pathologie muco-gingivale

au niveau de la 41, associée à unegingivite d’origine bactérienne.

Une thérapeutique initiale a dû être réalisée

b) 1 mois après la thérapeutiqueinitiale : l’indice de plaque et la

réaction inflammatoire ont étésensiblement réduits.

Les conditions sont réunies poureffectuer une réévaluation enparticulier au niveau de la 41

Fig. 11 - En règle générale, lapréparation radiculaire intervient

avant la mobilisation des tissus mous.Dans ce cas, après réalisation du site

receveur, l’instrumentationmécanique est poursuivie dans les

parties les plus apicales de la 43 afind’éliminer les dépôts calcifiés

approche thérapeutique de premièreintention permettra, après éliminationdes causes, de situer le niveau réeldu rebord gingival pour évaluer à sajuste valeur le niveau d’attache (fig.10),● le traitement symptomatique quivisera à diminuer les phénomènesd’hyperesthésie associés très fré-quemment aux surfaces radiculairesexposées. Ces phénomènes doulou-reux, occasionnés par des agentsthermiques, mécaniques ou chi-miques devront être systématique-ment contrô lés. Des agents chi-

miques, utilisés par le patient enapplication locale contribuent la plu-part du temps à une réduction sen-sible de la symptomatologie (Gel-kam®*; Protect®**),• le traitement chirurgical ne pourraêtre indiqué que dans la mesure où lepatient s’est montré coopérant durantl’approche thérapeutique initiale,• la maintenance interviendra après letraitement des récessions tissulairesmarginales sans pour autant êtreconsécutive seulement à un traite-ment chirurgical. On peut en effetenvisager de stabiliser une récessionsans traitement chirurgical de recou-vrement. L’analyse de l’attache rési-duelle, le maintien du contrôle deplaque et l’aptitude du patient à nepas rendre traumatique son brossage,peuvent suggérer une attitude nonchirurgicale qui s’inscrira alors dansun cadre d’une maintenance plus ser-rée. Une dégradation du complexemuco-gingival, diagnostiquée lorsd’une séance de maintenance, oblige-ra à modifier une attitude thérapeu-tique initialement non chirurgicale.Le maintien des résultats acquisaprès chirurgie de recouvrements’inscrit dans un protocole de soinspost-opératoires et de maintenanceclassique, à savoir :

50

11

*Colgate

**Butler

10a 10b

Fig. 12 - Chirugie muco-gingivale au niveau des 34 et 35 : on note, de façon très distincte,l’action des curettes sur la surfacecémentaire. La présence de ces encochestémoigne de leur efficacité sur unesurface radiculaire dont le cément est très infiltré

● des mesures d ’hygiène bucco-dentaires personnelles modifiéesdurant les premiers jours, compenséespar une prophylaxie professionnelle,● des contrôles réguliers (tous les 4 à6 mois) au terme des 3 premiers moisconsécutifs à la chirurgie.

TRAITEMENTSCHIRURGICAUX DESRÉCESSIONS TISSULAIRESMARGINALESLa correction chirurgicale d ’unerécession doit sa justification à lademande du patient, dans la mesureoù le pronostic parodontal «vrai» n’estpas réellement affecté et que l’absen-ce de gencive attachée à proximité dela surface radiculaire exposée n’aug-mente pas le risque d’évolution etd’aggravation (50, 57). Par contre sila réaction inflammatoire perdureaprès la phase initiale, et ce, malgréun bon contrôle de plaque, elle peutse trouver à l ’origine d ’une perted’attache et d’une destruction paro-dontale profonde (15).C’est donc par l’évaluation du risqued’évolutivité de la lésion et de ladoléance du patient que passe la déci-sion de traiter chirurgicalement larécession gingivale. En conséquence, ilfaut établir une valeur pronostique destechniques, corrélées aux sites à traiterafin d’en limiter le nombre et les échecsen terme de recouvrement (18).En observant la description desclasses I, II, III et IV de Miller (38),nous savons que le pronostic derecouvrement diminue de la premièreà la quatrième. Il faut, par ailleurs,tenir compte d’un certain nombre defacteurs de risques propres au patientet de ses prédispositions à remplir lesexigences des périodes postopéra-toires. Le patient sera donc informéquant au pronostic et aux contraintesque ces techniques chirurgicales derecouvrement sous-entendent.

� La préparation radiculaire Elle est le dénominateur commun àtoutes les techniques de recouvre-ment car la partie radiculaire exposéeau milieu buccal a été contaminée parles bactéries et leurs endotoxines (fig.11). La préparation radiculaire consis-te à rendre le cément, voire la dentine,compatible avec les tissus de recou-vrement ; de plus, il est admis qu’unétat de surface l isse et plan estdavantage favorable à la coaptationdes tissus rapportés. Pour atteindreces deux objectifs, des moyensmécaniques et chimiques sont dispo-nibles :● les moyens mécaniques : l’élimina-tion du cément contaminé se ferapréférentiellement par un surfaçagevigoureux (11, 35, 36). D ’autresauteurs préconisent de modifier lesconvexités radiculaires durant le sur-façage afin de réduire l’aire de recou-vrement (27, 54) (fig. 12),● les moyens chimiques : l ’acidecitrique à pH1 saturé pourra complé-ter la préparation mécanique préa-lable, mais depuis les travaux deRegister et Burdick (46, 47) même side nombreux auteurs l’ont utilisé dansdes travaux cliniques (6, 35), il sem-blerait que son efficacité ne soit pasprobante (4, 28).

51

12

Fig. 13 - Traitement chirurgical : la greffe épithélio-conjonctive.a) Récession tissulaire large et

profonde sur la 13 b) 2 mois après la greffe gingivale

épithélio-conjonctive, lerecouvrement de la récession n’estque partiel : le pontage ou prise dugreffon en première intention a étécontrarié, par une nécrose dans sa

partie coronaire c) 2 ans plus tard, le phénomène

d’attache rampante (migrationcoronaire du système d’attache)

permet d’obtenir un recouvrement de80 % de la surface radiculaire.

La quantité de tissu néoformé sedistingue parfaitement.

Ce phénomène reste imprévisible etinconstant sur le plan quantitatif

d) 3 ans et demi après la chirurgie, letaux de recouvrement a augmenté, la

séparation entre les tissus de 1ère etde 2 ème intention s’estompe

e) A 4 ans, on observe facilementl’accroissement gingival en hauteur

et en épaisseur

Le choix de la techniqueNous disposons aujourd ’hui de 4familles de techniques chirurgicalespour le traitement des récessions tis-sulaires marginales.• Les greffes gingivales Bjorn a décrit cette technique dès1963 pour augmenter la hauteur de

gencive kératinisée (5), la technique aévolué (27, 35, 36) pour le traitementdes récessions (6). Ces différentesétudes montrent des résultats favo-rables en terme de recouvrement,mais l’aspect inesthétique des gref-fons d’origine palatine est toujourscontroversé (fig. 13).● Les lambeaux pédiculésLibérés depuis une zone édentée (10)ou un secteur denté (23), les lam-beaux déplacés latéralement présen-tent de nombreux avantages : - ils sont et demeurent vascularisésdurant la cicatrisation,- ils procurent des résultats esthé-tiques intéressants et ne requièrentqu’un site chirurgical.Selon le principe du déplacement,d’autres auteurs (2) proposent desdéplacements dans le sens coronaire.

52

13a 13b

13c 13d

13e

Fig. 14 - a) Recouvrement radiculaire parlambeau semi-lunaire déplacécoronairement au niveau d’unerécession de 3 mm sur 13b) Lambeau semi-lunaire dans saposition finalec) Cicatrisation à un an

Tarnow (53) a décrit le lambeau semi-lunaire positionné sur la surface radi-culaire lorsque la récession est peuprofonde. Quel que soit le sens dudéplacement, on posera commecondition la présence d’une quantitéet d’une qualité de gencive kératini-sée suffisante pour poser l’indicationde telles techniques (fig. 14 et 15).

● Association des lambeaux pédiculéset des greffes enfouiesIntroduites par Langer et Langer (30),ces techniques ont considérablementfait évoluer la chirurgie muco-gingiva-le de recouvrement. Certains auteursproposent d’associer des greffonsépithélio-conjonctifs ou conjonctifsaux lambeaux déplacés ou position-

53

14a 14b

14c

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15a 15b

15c 15d

16a 16b

16c 16d

Fig. 15 - a) Recouvrement radiculaire parlambeau déplacé latéralement dedistal en mésial au niveau d’unerécession sur 24b) Partie cachée de la récessionc) Lambeau latéral suturéd) Résultat un an post-opératoire

Fig. 16 - Recouvrement radiculairepar greffe conjonctive enfouie sousun lambeau déplacé latéralement dedistal en mésial au niveau de 14 et 15.a) Aspect des récessionsb) Greffe et le lambeau suturésc) Aspect tissulaire à 15 jours...d) ... et à un an post-opératoire

Fig. 17 - Lambeau positionnécoronairement associé à un tissuconjonctif enfoui.a) Récession tissulaire marginale sur23 traitée initialement par unerestauration composite de Classe Vb) La restauration est déposée afin depréparer mécaniquement la surfaceradiculairec, d) Préparation du lit receveur avecdésépithélisation des zonesinterproximalese) Positionnement du greffonconjonctiff) Suture du lambeau en positioncoronaireg) Résultat à 6 mois

nés au niveau originel (18, 40, 45). Legreffon ainsi associé au lambeaud’épaisseur partielle se trouve vascu-larisé au niveau de ses deux inter-faces. Le positionnement coronaireou latéral d’un lambeau pédiculé,recouvrant totalement ou partielle-ment un greffon conjonctif constitue

aujourd’hui une technique de choix,aussi bien pour traiter une récessionisolée que des récessions multiples(fig. 16, 17, 18 et 19).• La régénération tissulaire guidéeL ’application des principes biolo-giques de la régénération tissulaireguidée au traitement des récessionstissulaires marginales (21) devraitpermettre d’obtenir une quantité denouvelle attache conjonctive supé-rieure à celle classiquement obte-nue par les techniques convention-nelles décrites plus haut. Sur le planstrictement clinique, les résultats dela littérature (22, 43), à propos desurfaces radiculaires traitées conjoin-

55

17a 17b

17c 17d

17e 17f

17g

56

18a 18b

18c

Fig. 18 - Technique de Langera) La pathologie muco-gingivale est icicompliquée par le dévelopement d’une

carie radiculaire sur la 13b) Durant la préparation radiculaire, le cément carié a été éliminé jusqu’àl’obtention d’un état de surface dur.

Le greffon n’est pas totalementrecouvert par le lambeau

c) Résultat à 14 mois

tement par membrane et lambeaupositionné coronairement, ne sem-blent pas supérieurs en terme derecouvrement à ceux de la chirurgieclassique. Pini Prato et coll. (43) pré-cisent que l’indication de cette tech-nique devrait être réservée à des

pertes d ’attache importantes (> 5 mm). La nécessité d’une deuxiè-me intervention pour déposer lamembrane (6 à 8 semaines) est inuti-le avec les nouvelles membranesrésorbables (fig. 19).

Fig. 19 - a) Dans le cadre d’un plan detraitement comportant la réalisationd’une restauration prothétique degrande étendue, l’alignement descollets dans le secteur antérieur estprimordial : cette récession tissulaire(23) est traitée par un lambeaupositionné coronairement et unegreffe de conjonctif enfouib) Cicatrisation à 6 mois :la réalisation d’un bridge provisoirede 2ème génération permettrad’obtenir une maturation tissulairedans des conditions de contrôle deplaque idéales

CONCLUSION Devant ce nombre important de tech-niques à disposition, il est parfois déli-cat de choisir. De Sanctis et Zucchelli(12), dans un souci de rationalisationénumèrent les paramètres suivantspar ordre d’importance :● quantité et qualité des tissus proxi-maux,● quantité et qualité des tissus apicaux,● disponibilité du site donneur palatin.La prise en considération de ces élé-ments constitue un arbre de décisionfacilitant le choix thérapeutique.A titre indicatif et pour reprendre lestrois points cités ci-dessus :

● un déplacement latéral ne sera envi-sageable que si la quantité de tissukératinisé, proximalement disponibleest égale à une fois et demie la lar-geur de la récession à recouvrir,● les possibilités d’un déplacementcoronaire sont proportionnelles à laprofondeur du vestibule, et de sur-croît, à la quantité de la muqueusealvéolaire (élastique),● l’association d’un greffon conjonctifpartiellement ou totalement recouvertpar le lambeau déplacé augmente defaçon significative le pronostic derecouvrement.

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19a 19b

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Correspondance :Jean-Pierre Gardella131 avenue du Prado13008 MarseilleFRANCE

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ABSTRACTMUCOGINGIVAL SURGERYMucogingival surgery enters into treatment planning in two distinct forms : the first, which intercepts problems ; the second, which corrects mucogingival defects.Among the many factors affecting prognosis which must be confronted and evaluated in this surgical phase are theetiological factors, the evolutionary potential of the lesion, and the esthetic demands.

RESUMEN

LA CIRUGIA MUCOGINGIVAL

La cirugía mucogingival interviene en el plan de tratamiento bajo dos formas bien distintas : la primera, interceptadora y lasegunda, correctora de los defectos mucogingivales. El análisis de los factores etiológicos, la evaluación del potencialevolutivo de la lesión, la exigencia estética, son algunos de los factores que habrá que confrontar con el pronóstico de la fasequirúrgica.