Le 13 Novembre 201210h30-12h30UE3 – PharmacologieRonéotypeur : Cyrille MoninRonéolecteur : Pierre Delzongue

COURS N°11 :Thérapeutique individualisée et nouveaux médicaments

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La prof n'a pas voulu nous passer ses diapos, elle a promis d'en envoyer une version épurée à une personne qui lui avait donné son mail (mais visiblement pas avant les partiels ^^ ). Je n'ai donc pas pu vous mettre certains schémas.

Table des matièresI. Introduction.....................................................................................3II. Les thérapies ciblant les tyrosines kinases................................3

1) Généralités....................................................................................................3

2) Premier exemple: le cancer du sein............................................................43) Deuxième exemple: la leucémie myéloïde chronique...............................44) Autres utilisations de l'Imatinib...................................................................6

III. Les thérapies ciblant l'environnement de la tumeur............71) L'angiogenèse tumorale...............................................................................7

2) Les anti-angiogéniques................................................................................8

IV. Dernières thérapeutiques, limites, perspectives....................91) Thérapies ciblées dans le mélanome..........................................................92) Le traitement personnalisé en France......................................................10

3) Limites des thérapies ciblées: les résistances........................................11

Conclusion:........................................................................................12

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I. Introduction

Lorsqu'on parle de thérapie ciblée, il faut d'abord définir les différentes cibles possibles. Il peut s'agir d'un tissu pathologique, ou de l'environnement de ce tissu (en particulier dans les cancers). On peut également cibler un sous-groupe de la pathologie, (on verra ainsi des traitements spécifiques de sous-catégories du cancer du sein) ou encore une molécule altérée responsable d'une altération physiopathologique (on parle donc de biomarqueur) et donc d'un ciblage thérapeutique.

On va beaucoup parler de tumeurs, il faut donc se rappeler des moyens de diagnostiquer et caractériser un cancer: la taille de la tumeur, l'invasion métastatique, l'état du ganglion sentinelle, l'ulcération, sont des critères cliniques et pathologiques. Aujourd'hui, on a dépassé ce stade et on sait faire des caractérisations moléculaires: on fait des cartographies d'ARN tumoral, via le screening, et on trouve ainsi les gènes sous et surexprimés, les gènes mutés responsables ou marqueurs de la tumeur. De même, on utilise l'immunohistochimie pour étudier l'expression des protéines.

II. Les thérapies ciblant les tyrosines kinases.

1) Généralités

Les récepteurs membranaires à tyrosine kinase sont extrêmement variés. Ils sont altérés dans de nombreuses pathologies (en particulier les cancers) et on va chercher à bloquer ces altérations pour guérir le malade.

On prend l'exemple d'un récepteur EGFR constitutivement activé, et on remarque qu'il y a de nombreuses cibles potentielles. On peut cibler le ligand, le récepteur lui-même en bloquant son activité soit à l'extérieur soit à l'intérieur de la cellule. En intra-cellulaire, on peut également bloquer un des médiateurs de la cascade induite par l'activation du récepteur, ou même aller bloquer encore plus en aval et cibler directement au niveau du noyau, des protéines et des biomarqueurs activés quand le récepteur l'est. On peut donc tout cibler, du début à la fin de la chaine, tout en sachant que plus on sera proche de l'altération, plus le traitement sera spécifique de la maladie (par exemple si on cible Ras, activé via de très nombreux récepteurs, le traitement ne sera absolument pas spécifique).

Concernant les traitements ciblant les récepteurs, on peut en faire des spécifiques (seul un récepteur est ciblé) ou polyvalents (on touche toute une famille de récepteurs). Si on regarde à nouveau les récepteurs à Tyrosine kinase, on peut s'intéresser plus spécifiquement à un type de récepteur, par exemple erb. On

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remarque alors qu'il se divise en différents sous-types de récepteurs, et que les voies de signalisation des différents récepteurs de cette famille erb sont très liées. Il est donc très difficile de faire un traitement spécifique d'un récepteur, car il existe de nombreux récepteurs dont la structure ressemble à la sienne et utilisant les mêmes médiateurs. On voit ainsi que l'activation du récepteur à l'EGFR entraine l'activation de FAK, qui lui-même active différentes voies, et que les autres récepteurs peuvent eux aussi interagir avec cette cascade de signalisation. On a donc un enchevêtrement de réseaux de signalisation, ce qui fait qu'il est très difficile de cibler une seule voie.

2) Premier exemple: le cancer du sein.

La protéine HER2 est surexprimée dans des cancers du sein. Elle ne le sera pas dans tous les cancers du sein, mais seulement dans certains sous-types d'entre eux. Seul 15 à 20% des cancers du sein surexpriment HER2 (on le voit avec un marquage en immunohistochimie). Au début, on a pensé que cette sous-population pourrait être traitée par des traitements ciblés, bloquant ce récepteur présent en trop grande quantité.

Pour commencer, on a développé un anticorps monoclonal (donc la DCI du médicament se termine par le suffixe -mab, pour monoclonal antibodie), le trastuzumab (nom commercial: Herceptin), qui se fixe en extracellulaire aux récepteurs HER2 et empêche leur dimérisation, ce qui bloque leur activation en intracellulaire. Ce médicament, seul, a entrainé une réponse dans 15 à 20% des cancers du sein, et est actuellement utilisé en première ligne, mais uniquement pour cette fraction des malades qui surexpriment HER2 (il est inefficace chez tous les autres). Aujourd'hui, on l'utilise toujours en première ligne, combiné à une chimiothérapie.

3) Deuxième exemple: la leucémie myéloïde chronique.

Cette leucémie représente environ 20% de l'ensemble des leucémies, et chaque année on observe 1 à 2 cas pour 100 000 personnes. Cette leucémie est liée à l'activation d'une protéine de fusion qu'on appelle BCR-ABL (BCR- Abelson). Explication du phénomène: le chromosome 9 porte au niveau de son bras long une protéine ABL, tandis que le chromosome 22 porte une protéine BCR. Dans la LMC, une translocation conduit à la fusion des deux brins libres de ces chromosomes, et on aboutit à une protéine de fusion, associant les deux protéines ABL et BCR. BCR-ABL est une kinase, constitutivement active, qui est responsable de cette leucémie, elle en signe le diagnostic.

Etant constitutivement active, la kinase BCR-ABL va constamment phosphoryler sa cible, GRB2, laquelle active Ras, ce qui va entrainer une prolifération de la cellule par les mécanismes que l'on connait (la célèbre voie des MAPK), et on obtient une cellule qui va se multiplier de façon permanente, incontrôlée. On a donc cherché à bloquer cette protéine de fusion, et on a fait un développement clinique portant sur la protéine STI571,

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ou plus particulièrement le Glivec, ce qui a révolutionné le traitement de la LMC (concernant les noms: la DCI du médicament est l'Imatinib, commercialisée sous le nom de Glivec et encore appelé parfois STI571). Cette protéine se place dans une poche de BCR-ABL, où se fixe normalement l'ATP qui sert à phosphoryler le substrat. Le Glivec bloque donc l'accès de cette poche à l'ATP, et ainsi l'activation de cette kinase.

On nous présente ensuite les résultats de l'essai d'enregistrement de l'Imatinib. C'est l'essai final qui a donné sa validation à la molécule pour être enregistrée par les instances réglementaires, puis utilisée en clinique. On a donc comparé le traitement de référence du moment (ici IFN-alpha + cytarabine) dans deux groupes de 553 patients avec randomisation et double-aveugle. Au milieu de l'essai, on a procédé à un crossover, c'est-à-dire que tous les patients ont été traités successivement par les deux traitements, ils sont changés de groupe en cours d'étude. La majorité a d'abord été traité par l'IFN, et on a inversé au milieu de l'étude.

Ça c'est ce que la prof a dit, mais bien sûr ça ne correspond absolument pas au graphique (on a 553 patients par groupe, et pas 359 dans l'un et 14 dans l'autre). Pour ceux qui aimeraient comprendre cette diapo un rien obscure, voici une petite explication d'après diverses informations trouvées sur Internet: sur les 553 patients dans le groupe traité à l'Imatinib, 14 sont passé dans l'autre groupe, 364 ont poursuivi l'Imatinib jusqu'au bout et 175 ont quitté l'étude (parce qu'ils sont morts de leur maladie ou qu'ils n'ont pas supporté le traitement). Pour le groupe IFN, 13 ont poursuivi le traitement, 181 ont abandonné et les autres sont passés dans le groupe Imatinib pour pouvoir continuer l'étude (on s'est douté qu'ils allaient mourir sinon...). Les résultats finaux s'intéressent uniquement aux patients qui restent dans leur groupe ou qui abandonnent l'étude: 66% restent avec l'Imatinib contre 2% pour l'IFN.

On a également observé les réponses cytogénétiques et hématologique: est-ce qu'il reste encore de la protéine de fusion chez les patients? On voit que 98%, 92 et 86% des patients ont bien eu une réponse cytogénétique et biologique là encore ce n'est pas tout à fait ça, un petit pourcentage n'ayant qu'une réponse hématologique. Il est très rare d'obtenir de telles courbes, en général les résultats sont moins bons.

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Bcr-Abl

ATP

Substrat

STI571

Bcr-Abl

Substrat

PPP

PSubstrat

Effecteur

Inactive formActive form

Bcr-Abl

ATP

Substrat

STI571

Bcr-Abl

Substrat

PPP

PSubstrat

Effecteur

Inactive formActive form

Aujourd'hui, ce médicament est le traitement de référence pour la LMC, on le donne dès qu'on a un test BCR-ABL positif. On a découvert, avec le recul, qu'il fallait poursuivre ce traitement en continu, sans quoi la maladie reprenait. D'autre part, certains patients résistent au traitement, car ils portent, au niveau de la protéine BCR-ABL, d'autres mutations qui font que la kinase va rester active (à côté du site de liaison de l'ATP, au niveau du site catalytique, etc.).

L'imatinib est le premier inhibiteur de BCR-ABL, on a ensuite développé d'autres médicaments, des "petits frères". Il s'agit d'autres inhibiteurs des récepteurs à tyrosine kinase comme le Dasatinib, dont la courbe survie montre un taux de survie bien plus intéressant.

4) Autres utilisations de l'Imatinib.

L'imatinib a aussi été utilisé pour traiter une tumeur des tissus mous, plus rare et de très mauvais pronostic (40% de survie à un an): GIST. La tumeur active le récepteur à tyrosine kinase CKit, et l'imatinib bloque cette kinase. L'imatinib a obtenu de très bons résultats chez les patients à CKit activé. On a également trouvé des marqueurs de réponse: ainsi, la mutation de l'exon 11 du gène Kit est de bon pronostic, elle indique que le malade répondra bien au traitement par imatinib.

La dermatofibrosarcome de Darrier et Ferrand (ou DFS) est également une tumeur des tissus mous, c'est un sarcome sous-cutané très invalidant, qu'on doit traiter par chirurgie car il résiste à la chimiothérapie mais surtout qui récidive très fréquemment localement. Cette tumeur a là encore pour origine une protéine de fusion, Coll1-PDGF, qui est un ligand récepteur à Tyrosine kinase PDGFR. Produit en permanence, Coll1-PDGF va constamment activer PDGFR. On passe les détails, il faut juste savoir qu'aujourd'hui, certains de ces patients répondent positivement à un traitement à l'imatinib, qui est une piste de thérapeutique pour cette tumeur.

Maintenant qu'on a vu les aspects qui ont été développés jusqu'à maintenant pour traiter les altérations moléculaires qu'on trouve dans la cellule tumorale, on va s'intéresser au blocage de l'environnement de la cellule tumorale. En effet, il y a tout un environnement de cellules immunitaires, endothéliales, de fibroblastes etc... qui vont être de véritables acteurs dans le dialogue entre la tumeur et le stroma pour lui permettre de se développer et de proliférer.

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III. Les thérapies ciblant l'environnement de la tumeur. Au cœur de ces thérapies, on a la cellule endothéliale, qui est connue aujourd'hui comme cellule facilitatrice du développement tumoral et surtout de l'invasion métastatique.

1) L'angiogenèse tumorale

On a eu des observations sur la vascularisation de la tumeur depuis la fin du XIX. En 1963, Judah Folkman propose l'hypothèse que la tumeur ne peut se développer dans un environnement non vascularisé. En 1971, il émet l'idée de développer des thérapeutiques bloquant l'environnement vasculaire de la tumeur pour tenter de bloquer le développement tumoral. Selon lui, la cellule tumorale va proliférer jusqu'à une certaine taille (2-3mm), avant d'arriver à une phase où elle va nécroser et mourir si elle ne reçoit pas des nutriments de l'extérieur. La tumeur va donc produire des signaux à l'intention des vaisseaux avoisinants pour qu'ils viennent l'irriguer et l'oxygéner. Il y a alors développement de petits vaisseaux qui vont permettre un développement de la tumeur, à présent vascularisée. Ces signaux ont été identifiés. Le premier est le BFGF (Basic Fibroblast Growth Factor), puis le VPF (Vascular Permeability Factor) et finalement on a identifié le plus important: le VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor), qui est le facteur clé de l'angiogenèse.

L'angiogenèse peut aussi se retrouver à l'état physiologique: lors de la réparation suite à une plaie, lors du cycle menstruel, lors du développement embryonnaire. A l'état physiologique, il y a une balance dynamique entre les activateurs et les inhibiteurs de l'angiogenèse. Dans le développement tumoral, on ne connait pas encore le tout premier facteur, mais on sait qu'à un moment il y a un swich angiogénique: à un moment, dans ces cellules, la balance bascule en faveur de l'angiogenèse. On suppose que c'est l'hypoxie des cellules tumorale qui entraine la production du VEGF, mais on n'est pas certain qu'il n'existe pas d'autres facteurs qui vont déclencher la production par la tumeur de VEGF.

La tumeur va produire un ensemble de petits facteurs qui vont atteindre les cellules endothéliales, activer les récepteurs qu'elles portent, ce qui entraine l'angiogenèse. Le swich angiogénique, c'est la production de ces facteurs. La tumeur devient vascularisée, on a une croissance tumorale importante, mais surtout les cellules tumorales vont pouvoir entrer dans les vaisseaux et atteindre d'autres sites métastatiques. Ainsi, la vascularisation de la tumeur permet non seulement de lui fournir les nutriments dont elle a besoin, mais aussi de faciliter la dissémination métastatique.

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Le VEGF est une protéine présente dès le développement embryonnaire. Le gène code pour plusieurs protéines; on a ainsi par exemple le VEGF 121, le 165...Ces protéines vont différer par la taille, mais surtout par la diffusibilité. La cellule tumorale va d'abord produire le 121, qui est le plus court et le plus diffusible, et qui va donc atteindre rapidement les cellules endothéliales pour lancer l'angiogenèse. Puis la tumeur produit les autres VEGF, moins diffusibles, qui vont donc se fixer à la matrice. Ils auront besoin d'être libéré par des protéases pour atteindre les vaisseaux, ils vont ainsi agir plus tardivement que le 121. Leur autre particularité est d'être beaucoup plus angiogéniques que le VEGF 121, ils vont plus activer la cellule endothéliale.

On a ensuite découvert toute une famille de VEGF, le VEGFa, b, c etc ( il s'agit d'une autre classification des VEGF que la précédente: on aura des VEGF 121 dans ces différents types de VEGF), qui ont comme particularité de se fixer sur des récepteurs différents. Ainsi, non seulement la cellule endothéliale porte des récepteurs variés (récepteur R1, R2,...) mais en plus ces récepteurs peuvent fixer de façon croisée les différents VEGF, on a donc une intrication du dialogue entre la cellule endothéliale et les VEGF. Le VEGF est surexprimé dans de nombreux types de cancer (colorectal par exemple), cette surexpression étant un signe de mauvais pronostic.

Ainsi, le VEGF va être libéré suite à certains facteurs (dont l'hypoxie), puis se fixer sur ses récepteurs, entrainer leur dimérisation et donc l'activation d'une cascade de signalisation en intracellulaire, aboutissant à des phénomènes de prolifération, invasion, perméabilité, survie et migration, qui correspondent au phénomène de l'angiogenèse. Le vaisseau qui reçoit le signal va donc s'ouvrir, d'abord les cellules musculaires lisses s'écartent, puis les cellules endothéliales prolifèrent, détruisent la matrice alentour à l'aide d'enzymes et migrent pour former les nouveaux vaisseaux. Lors d'une néovascularisation tumorale, les nouveaux vaisseaux sont bien moins organisés, et bien plus perméables (ils laissent passer les nutriments, des cellules), ce qui permet à la cellule tumorale de recevoir ce qu'elle voulait.

2) Les anti-angiogéniques

Le concept de Folkman (bloquer le stroma, les cellules endothéliales proches de la cellule tumorale pour empêcher l'angiogenèse) a pu être prouvé en 2006 avec la découverte de la cible, le VEGF, qu'on va pouvoir essayer de bloquer. On a cherché à bloquer son effet au niveau des cellules endothéliales. Pourquoi? Parce que ces cellules ne sont pas mutées, elles sont stables, ce qui a deux avantages. D'une part on peut imaginer qu'il y aura moins de résistance: quelle que soit la mutation de la cellule tumorale, si on bloque l'action du VEGF sur les cellules endothéliales, la tumeur ne pourra pas induire d'angiogenèse (au contraire de l'exemple de BCR-ABL, où la mutation de la protéine rendait le traitement qui la ciblait inefficace). D'autre part, ces cellules endothéliales sont partout identiques, qu'elles soient à proximité du sein, du colon...On imaginait donc pouvoir parvenir à un traitement universel du cancer.

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Les différentes méthodes proposées étaient:

de bloquer le ligand (VEGF) par un Ac anti-VEGF ou un récepteur soluble bloquer le VEGFR, avec des Ac par exemple utiliser les inhibiteurs des récepteurs à Tyrosines kinases pour bloquer le

récepteur après fixation du ligand

Le seul but était de normaliser la néovascularisation afin de faciliter la diffusion des médicaments qu'on va injecter en même temps que les anti-angiogéniques. Le traitement le plus important est un Ac anti-VEGF, le bévacizumab (nom commercial: avastin), qui est en partie humain et un tout petit peu murin: c'est un anticorps humanisé. Il est utilisé en première ligne dans les cancers du rein métastatiques. On l'a ensuite testé pour d'autres cancers, combiné à une chimiothérapie, et il a montré une amélioration significative du pronostic vital par rapport à la chimiothérapie de référence seule.

Malheureusement, ce traitement n'est ni universel ni inoffensif. On va voir apparaître des résistances, la cellule tumorale parvenant à contourner le processus (comment? la prof ne le précise pas...), ainsi que des effets secondaires: thromboembolie, hypertension, et parfois des perforations intestinales.

Ces anti-angiogéniques, s'ils sont efficaces, ont aussi des limites. Aujourd'hui, le concept est de les utiliser non pas combinés à une chimiothérapie seule, mais à d'autres thérapies ciblées inhibant la voie de signalisation du VEGF un peu plus en aval. Ainsi, on va par exemple bloquer le VEGF d'une part, et Rak d'autre part. On peut combiner un anti-HER2 avec un autre anti-HER avec une autre spécificité.

IV. Dernières thérapeutiques, limites, perspectives

1) Thérapies ciblées dans le mélanome.

Le mélanome est une maladie en forte expansion dans le monde. Elle est très agressive, car résistante à tout type de chimio ainsi qu'à la radiothérapie. La chimiothérapie de référence aujourd'hui est la dacarbazine (et ses dérivés), mais ce sont des molécules avec des taux de réponse de quelques mois sur seulement 10% des malades. On était donc en face d'une impasse thérapeutique jusqu'à comprendre de manière détaillée quelles sont les altérations moléculaires dans le mélanome. On connait aujourd'hui 5 cibles des mutations:

BRAF (dans 60% des cas), qui est une kinase activant la voie des MAPK, entrainant donc prolifération et survie cellulaire

NRAS (dans 20% des cas) activant prolifération, croissance et survie PTEN qui inhibe PI3K. Dans 10 à 15% des mélanomes, son gène est détruit

ou muté, entrainant croissance et développement métastatique

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MITF, gène amplifié dans 10 à 20% des mélanomes, c'est le gène responsable du développement normal des mélanocytes

CKIT (dont on a déjà parlé plus haut), en amont de NRAS

Ce sont des mutations exclusives, on a donc 5 types de mélanomes différents.

La première mutation ciblée par un médicament est celle de BRAF. C'est une mutation au niveau de l'exon 15, au niveau du codon codant pour la Valine en position 600 (c'est utile pour savoir qu'il faut tester la présence de la mutation V600), la plus fréquente étant V600E (transformation en acide glutamique).

A partir du moment où on connait la mutation, on est capable de construire des banques de molécules de synthèse capables de rentrer dans la poche de la molécule mutée. On a donc testé cette banque sur toutes les kinases ayant une activité proche de BRAF, et on a sélectionné la plus efficace et la plus spécifique: PLX4032, qui peut se nicher dans la poche V600 mutée et bloquer la kinase. Testée in vitro dans les mélanomes et les cancers du côlon, elle est capable de bloquer la prolifération à des concentrations très faibles (forte sélectivité). Sur des lignées non mutées, elle ne bloque pas la prolifération. Des essais précliniques sur l'animal montrent une quasi-disparition des cellules tumorales en 15 jours, quand le cancer prolifère dans l'autre groupe de souris cancéreuses traitées par placebo ( les souris saines traitées par PLX4032 ne subissent pas d'effet négatif). Ces résultats encourageants ont permis de mener des essais cliniques. Lors de la phase III, les résultats étaient très concluants par comparaison de PLX4032 (ou Vemurafenib) avec le traitement de référence.

On a alors regardé si, BRAF étant boqué, on avait une inhibition de Mek et Erk en aval: 15 jours après traitement, on observe une diminution spectaculaire de Erk. De même, les marqueurs de la prolifération comme la cycline D1 diminuent. Suite à cela, la molécule a été enregistrée en 2012 pour les seuls patients mutés BRAF V600E. Ainsi, comme dans toutes les thérapies ciblées qu'on a étudiées, on rentre dans l'association de la thérapie ciblée personnalisée et du test clinique qui l'accompagne. C'est d'ailleurs une des recommandations actuelles des instances réglementaires: toute nouvelle molécule développée devrait être accompagnée par un biomarqueur. C'est le principe même des thérapies ciblées (un traitement spécifique d'un sous-groupe de la maladie nécessite de pouvoir déterminer si le patient appartient à la population pouvant en bénéficier).

2) Le traitement personnalisé en France.

Comment le traitement personnalisé est-il pris en charge en France? C'est l'institut national du cancer qui a organisé les thérapeutiques personnalisées en mettant en place 28 plateformes de biologie moléculaire, qui doivent dispenser, à tous les patients susceptibles de bénéficier de ces thérapies ciblées, un test moléculaire pour

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identifier dans la tumeur du patient la présence ou non d'un biomarqueur qui pourrait être ciblé. C'est un développement qui a porté sur différents types de cancers, et au fur et à mesure que les développements thérapeutiques se sont fait, on a trouvé des traitements contre différentes pathologies, d'abord pour la leucémie, puis identification de la présence BCR-ABL pour donner le traitement cible de la LMC, puis d'autres tests sont arrivés et le mélanome enfin est entré en lice.

Ce qui est important de souligner, car c'est une particularité française, c'est que nos plateformes fonctionnent toutes avec un schéma multidisciplinaire: le clinicien prescripteur, le pathologiste et le biologiste coopèrent dans la prise en charge des patients susceptibles de bénéficier d'une thérapie ciblée. En pratique: on organise une réunion interdisciplinaire, le clinicien prescrit un test biologique (exemple du mélanome métastasique: test du BRAF V600), la demande est envoyée au pathologiste qui va analyser la tumeur à partir d'une biopsie, envoie un prélèvement à la plateforme de biologie moléculaire qui va déterminer s'il y a ou non cette mutation, le résultat étant envoyé au clinicien et au pathologiste.

Lorsque le pathologiste sort son bloc pour étudier la tumeur, il détermine le pourcentage de cellules tumorales présentes dans la pièce. C'est important, car les recommandations sont d'utiliser des prélèvements avec au moins 50% de cellules tumorales, étant donné que les tests utilisés par ces plateformes ne sont pas tous très spécifiques. On utilise différentes techniques de sensibilités différentes: des techniques de faible sensibilité (15-20%, ce qui reste très raisonnable), des techniques intermédiaires (autour de 5%) et des techniques très sensibles (0,5 à 1%). L'avenir réside dans les techniques de séquençage à haut débit, qui seront de plus en plus utilisées dans les années à venir, mais aujourd'hui seules quelques plateformes sont dotées de séquenceurs assez performants. Ces techniques permettent de séquencer de façon multiparamétrique, de regarder 10, 15, 20, 30 altération génétiques au sein d'un ou plusieurs gènes au cours de la même réaction moléculaire. Ces plateformes se sont calées sur les développements thérapeutiques: BCR-ABL est arrivé très tôt, puis il y a eu KIT, HER2 (amplifié dans les cancers gastriques), Ki-RAS dans les cancers du côlon (son ciblage a révolutionné le traitement des cancers du côlon) et enfin le ciblage de BRAF dans le mélanome.

Aujourd'hui, les tests de ces plateformes sont subventionnés par l'institut national du cancer, en 2012 c'est le ministère de la santé qui donne directement aux plateformes une ligne budgétaire pour cela. L'idée étant, au final, que ces tests soient pris en charge par l'assurance maladie, car c'est comme cela qu'on va traiter tous les patients à l'avenir.

3) Limites des thérapies ciblées: les résistances.

Malheureusement, il existe toujours des résistances aux thérapies ciblées. On va parler des mutations importantes dans le développement des inhibiteurs de BRAF.

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On a vu que ces traitements ont été enregistrés en 2012, et déjà un certain nombre de patients y résistent. Ils résistent non pas à cause d'une mutation, mais suite à une complexité de mutations qui sont acquises ou innées à ce traitement.

Au début on ne savait pas comment appréhender ces résistances parce qu'on n'avait pas suffisamment de matériel tumoral des patients. Puis, on a pris des lignées cellulaires qui étaient ou non résistantes aux anti-BRAF, et on les a rendues résistantes ou on les a transfecté, c'est-à-dire qu'on a introduit dans ces lignées les mutations de toutes les kinases impliquées dans les processus cellulaires. De cette façon, on testait tous les éléments pouvant induire une résistance. On a observé que seules les lignées transfectées pour la MAP3Kinase8 mutée ou le CRAF muté sont capables de résister au traitement. Un autre mécanisme de résistance a été identifié: lorsqu'on met l'inhibiteur, on a des "petits frères" de RAF dont on ne suspectait pas l'expression (CRAF et ORAF) qui vont "shunter" l'inhibition, c'est-à-dire que ces kinases vont tranquillement activer la voie des MAPK, contournant ainsi le blocage de BRAF.

Par la suite, on a observé d'autres mécanismes de résistances, par exemple dans le cas d'un jeune patient ayant très bien répondu au traitement, mais qui a rapidement fait une rechute fatale. On a vu qu'il portait une mutation activatrice de Mek dès la tumeur primitive, non détectée car très minoritaire. Or, avec le traitement, les autres clones tumoraux ont été bloqués par le médicament, seuls les clones mutés pour Mek ont continué de proliférer (c'est de la sélection naturelle), et sont ainsi devenus majoritaires (NB: c'est la même idée que dans le dernier cours du professeur De Thé: le traitement va toucher le clone dominant, mais quelques cellules y résistent et vont devenir le nouveau clone dominant, etc). De même, on a découvert une mutation de NRas en aval de BRAF, l'activation d'un récepteur à Tyrosine kinase PDGFRbêta qui devient fortement exprimé à la résistance (alors qu'il ne l'est pas avant traitement), ou encore l'activation de l'IGF1R. Enfin, on a remarqué que la mutation de NRas permettait d'augmenter l'activation de BRAF, même s'il était inhibé, ainsi que celle de ses "petits frères" qui sont ses isoformes.

On voit donc que le médicament va essayer de bloquer BRAF qui est muté dans plus de 50% de ces cancers, mais au final ce sont des voies parallèles qui vont contourner le problème et entrainer la prolifération et la survie cellulaire.

Bien sûr, il existe encore d'autres mutations pouvant induire des résistances: PI3K, Akt, PTEN. Par ailleurs, le stroma dont on parlait tout à l'heure va être capable de contourner le blocage de BRAF en activant d'autres voies dans la cellule.

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Conclusion:

Ce qu'il faut absolument retenir concernant les résistances c'est cela: bloquer la cellule tumorale, ça a marché et ça marche encore, ça a permis de sortir d'un certain nombre d'impasses thérapeutiques. Mais le traitement de demain est de bloquer ce dialogue dans le micro-environnement de la tumeur, qui va dialoguer avec la cellule endothéliale, avec le système immunitaire (on n'en parle pas dans ce cours), avec le macrophage, et avec le fibroblaste qui va pouvoir faire produire par la tumeur des enzymes pour dégrader la matrice, et ainsi favoriser la prolifération et la dissémination métastatique. Aujourd'hui, on combine les anti-angiogéniques avec des anti-récepteurs à Tyrosine kinase, mais on est aussi en train de développer des anti-immunomodulateurs pour que le système immunitaire coopère pour détruire les cellules tumorales.

Donc, ce sont les traitements de coopération qui, dans un avenir proche vont apporter la réponse la plus adaptée et la plus individualisée.

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DES DICACES EN PAGAILLE

Cette ronéo est dédicacée:

à la team amphi 1 de Larib (bouh Bichat) qui a énormément aidé un pauvre petit bizuth: Shirley top 50 (et ses questions sur lesquelles on pouvait passer des heures); les super-pharmaciens Pierre et Jordan; Paul et Camille pour avoir réussi à rester concentrés toute l'année (et pour les dragibus aussi!); Jeffrey (c'est un panda!), parce qu'il a quand même réussi l'exploit de rendre muette Céliiiiine; Maxime dont les avions atteignent toujours une cible (plafond ou P1); Florian (et son dindon); Anthony et Clément/Chips pour leurs passages toujours remarquables et remarqués en amphi (halloween!).

à Marina (Miaou!) qui fait quand même un peu peur parfois :D , Fatouuuuuuuu (et l'alphabet de 11h11) qui ne me parle plus toutes les 5 minutes, Andréanne et sa bonne humeur, Quentin et ses "c'est pas grave", Cyril, au prénom estropié et qui se venge en me donnant des surnoms, Pauline qui m'a appris à utiliser les équations sur Word, Yves (super binôme de physique!) Yoann et son euphonium, Julien (le dormeur de l'extrême!) et Karine (un téléphone!!)

aux P1 qui vont passer: Nour, Jérôme (grand ami des lamas, des ornithorynques, des périophtalmes et autres bestioles impossibles. Et des lamas), Guillaume (vas-y fillot!), Violette et Meryl (Léonard forever!). Et aux autres qu'on aime quand même (même quand ils sont en vacances et qu'on révise nos partiels)

à tous mes co-stagiaires de Chir Coloractale (la grande classe) à Beaujon: Nicolas...et c'est tout :p A Florian, aussi à Beaujon grâce auquel j'ai supporté les cours de la première semaine. A toute l'équipe du 9° pour leur accueil.

à tous mes co-stagiaires en sémio: Nelson, Coralie, Aurélie, Maxime, Salomé, Laura et Elena. A Salam pour le petit tour au bloc.

à tous les courageux, les vrais, qui sont venus en cours tout au long du semestre!

au tuto qui m'a aidé étant bizuth et qui aide encore les petits P1. A Maxime (le troisième!), mon parrain à moi. A Antoine (UE3 is the best!) et à toute la team physique.

à ceux que j'oublie, et globalement à toute la promo parce que maintenant la sélection c'est fini, on est tous unis contre P5. Aux vacances qu'on attend encore

aux serpents du monde entier. Parce que.

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