kinedoc - interet de la mobilisation precoce en prevention et traitement … · 2017. 9. 1. ·...

INTERET DE LA MOBILISATION PRECOCE

EN PREVENTION ET TRAITEMENT

DE LA NEUROMYOPATHIE

DE REANIMATION

Institut Régional de Formation aux Métiers de Rééducation et Réadaptation

des Pays de la Loire

54, Rue de la Baugerie - 44230 St Sébastien sur Loire

Diane BARBEREAU

Travail Écrit de Fin d'Études

En vue de l'obtention du Diplôme d'État de Masseur-Kinésithérapeute

Année scolaire 2016-2017

RÉGION DES PAYS DE LA LOIRE

AVERTISSEMENT

Les travaux écrits de fin d’études des étudiants de l’Institut Régional

de Formation aux Métiers de la Rééducation et de la Réadaptation

sont réalisés au cours de la dernière année de formation MK.

Ils réclament une lecture critique. Les opinions exprimées n’engagent

que les auteurs. Ces travaux ne peuvent faire l’objet d’une publication,

en tout ou partie, sans l’accord des auteurs et de l’IFM3R.

Résumé

La neuromyopathie de réanimation est une complication fréquente en réanimation

touchant le système nerveux périphérique. Le terme "faiblesse musculaire acquise en réa-

nimation" est utilisé pour désigner le signe clinique principal de cette complication.

Quatre études ont été sélectionnées afin d'évaluer l'intérêt de proposer de la mobilisation

précoce, c'est-à-dire dans les 24 à 120 heures suivant l'admission du patient en réanimation,

comme moyen de prévention et de traitement de la neuromyopathie de réanimation. Les

résultats nous ont révélé que la mobilisation précoce participe à la prévention de la neuro-

myopathie. En terme d'amélioration de la force musculaire, des capacités fonctionnelles et

de la qualité de vie chez les patients, de futures études sont nécessaires afin de poursuivre

l'évaluation de l'impact de la mobilisation précoce chez ces patients.

Mots Clés

Réanimation

Neuromyopathie de réanimation

Faiblesse musculaire acquise en réanimation

Mobilisation précoce

Abstract

Critical illness neuromyopathy is a frequent peripheral nervous system complication

occurring in the critical care. The complication's main clinical sign is a limbs and diaphragm

muscular weakness, called "intensive care unit acquired weakness".

Four studies were selected to assess the interest of early mobilization, that is to say in 24 to

120 hours after the patient's critical care admission, like a way to prevent and treat critical

illness neuromyopathy. Outcomes revealed that early mobilization is a part of critical illness

neuromyopathy's prevention. About improving muscular strength, physical function and

quality of life, future studies are necessary to continue early mobilisation's impact.

Keywords

Critical care / Intensive care unit

Critical illness neuromyopathy

Intensive Care Unit Acquired Weakness (ICUAW)

Early mobilization

Sommaire

1 Introduction ..................................................................................................................................... 1

2 Cadre conceptuel ............................................................................................................................. 3

2.1 Définition et diagnostic de la neuromyopathie de réanimation ............................................. 3

2.2 Facteurs de risques et mécanismes physiopathologiques ...................................................... 5

2.3 La neuromyopathie de réanimation : conséquences cliniques ............................................... 6

2.4 La neuromyopathie de réanimation : stratégies mises en place ............................................ 8

2.5 La mobilisation précoce en réanimation ................................................................................. 9

3 Méthode de sélection d'études ..................................................................................................... 13

3.1 Objectif .................................................................................................................................. 13

3.2 Hypothèses ............................................................................................................................ 13

3.3 Démarche de sélection .......................................................................................................... 13

4 Tableaux de synthèse des résultats des études sélectionnées ...................................................... 16

5 Discussion ....................................................................................................................................... 23

5.1 Interprétation des résultats : validation des hypothèses ? ................................................... 23

5.2 Critique de la méthodologie de la revue de synthèse de littérature .................................... 25

5.3 Perspectives ........................................................................................................................... 26

6 Conclusion ...................................................................................................................................... 27

Références bibliographiques

Annexes

IFM3R – IFMK 2016/2017 Travail écrit de fin d’études Diane BARBEREAU

1

Intérêt de la mobilisation précoce en prévention et traitement

de la neuromyopathie de réanimation

1 Introduction

A partir du 1er septembre 2016, j'ai effectué un stage au Centre Hospitalier Dépar-

temental de la Roche-sur-Yon (85000) dans les services de Réanimation et Neurologie, pour

une durée de six semaines.

Lors de ce stage, j'ai découvert la neuromyopathie de réanimation. Celle-ci est une

complication fréquente survenant lors d'un séjour en réanimation chez des patients in-

demnes d'antécédents neurologiques. Le signe clinique principal de cette complication est

exprimé avec le terme de "faiblesse musculaire acquise en réanimation" (1). Les patients

développant une neuromyopathie de réanimation présentent une faiblesse musculaire dif-

fuse sur les quatre membres, prédominante sur les muscles proximaux (2). A cela, s'ajoute

une atteinte du diaphragme.

La faiblesse musculaire des membres est quantifiée par un score Medical Research

Council Strength Scale(2). La faiblesse diaphragmatique, quant à elle, est difficilement éva-

luable mais peut être mise en évidence par un retard du sevrage de la ventilation mécanique

retrouvé chez le patient. Les mesures de la pression transdiaphragmatique, de l'excursion et

de l'épaississement du diaphragme, permettent de prédire un retard dans le sevrage de la

ventilation mécanique (3–6). La difficulté du sevrage ventilatoire, après l'arrêt de la sédation,

représente un signe fonctionnel alertant la potentielle survenue d'une neuromyopathie de

réanimation (3). En 2002, une étude a montré qu'un séjour en réanimation avec ventilation

mécanique pendant sept jours provoque chez 25% des patients des déficits moteurs (7).

A l'issue de recherches sur la neuromyopathie, je me suis renseignée sur ce qui pou-

vait être à l'origine de cette complication. Les facteurs de risques incriminés seraient l'inac-

tivité musculaire prolongée (2), les effets du sepsis sur l'organisme (2,8), ainsi que de l'admi-

nistration à haute dose de corticostéroïdes et continue de curares (3,8).

Développer une neuromyopathie de réanimation engendre des conséquences néga-

tives : prolongation du séjour en réanimation, mortalité plus élevée au cours et à distance du


2

séjour en réanimation, persistance de séquelles jusqu'à plus de deux ans après la réanima-

tion (9).

En complément des actions médicales, je me suis interrogée sur ce que nous pou-

vions mettre en place en tant que Masseur-Kinésithérapeute, pour limiter les séquelles de la

neuromyopathie de réanimation. La place de la mobilisation précoce est un sujet actuel en

réanimation, de nombreuses questions ont émergé :

Quelle mobilisation pouvons - nous proposer ?

Quels sont les effets sur les fonctions atteintes par la neuromyopathie de réanima-

tion? Quel impact sur la qualité de vie?

Quelles sont les recommandations de bonne pratique à propos de l'initiation de la

mobilisation?

Suite à ce questionnement, un état des lieux de la littérature a été entrepris. Une

synthèse de revue de littérature m'a paru le plus pertinent pour aborder ce thème. Au fur et

à mesure de la recherche d'articles, une problématique centrale s'est dessinée :

Existe - t'il un intérêt à promouvoir la mobilisation précoce dans la prévention et le traite-

ment de la neuromyopathie de réanimation ?


3

2 Cadre conceptuel

2.1 Définition et diagnostic de la neuromyopathie de réanimation

La neuromyopathie de réanimation est une pathologie neuromusculaire périphé-

rique, survenant au cours d'un séjour en réanimation, chez des patients indemnes d'antécé-

dents neurologiques (2). Ainsi, elle est considérée comme une complication de la réanima-

tion.

De nombreux auteurs utilisent le terme générique "neuromyopathie de réanimation"

pour regrouper deux affections : la polyneuropathie de réanimation et la myopathie de réa-

nimation. Ces affections peuvent être distinctes ou associées, chacune donnant lieu à des

tableaux cliniques quasi similaires (10) dont les principaux signes sont les déficits moteurs.

Ces derniers sont la conséquence d'atteintes localisées dans les différentes structures consti-

tuant le système neuromusculaire: nerf, plaque motrice, muscle. Dans la littérature, les défi-

cits moteurs sont nommés "faiblesse musculaire acquise en réanimation".

Les résultats d'examens paracliniques permettent de confirmer le diagnostic de neu-

romyopathie de réanimation (2) et de le préciser (8,11).

Avant d'initier l'évaluation de la fonction musculaire, il est nécessaire de vérifier que

le patient soit éveillé et comprenne nos consignes (2). Pour cela, il est recommandé d'utili-

ser l'échelle Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) évaluant l'altération des fonctions

cognitives du patient (12,13).

La Société Française d'Anesthésie et de Réanimation propose une procédure pour

utiliser l'échelle RASS. Tout d'abord, le soignant observe l'état du patient en dehors de toute

stimulation. Un patient éveillé correspond aux scores +1 à +4, tandis qu'un patient non éveil-

lé possède un score négatif. Si le patient n'est pas éveillé, le thérapeute lui demande d'ouvrir

les yeux. En fonction de la durée du contact visuel, le score évolue de -1 à -3. Lorsque le pa-

tient ne répond pas à la stimulation verbale, le soignant stimule physiquement le patient. Le

score -4 est attribué au patient réagissant à la stimulation physique et dans le cas contraire

au score -5. D'autres échelles existent comme le score de Ramsay ou l'échelle Adaptation to

The Intensive Care Environment (ATICE). Ces trois échelles sont proposées en annexe de cet

écrit (Annexe 2).


4

Une fois l'état de conscience évalué, le thérapeute peut initier son évaluation de la

fonction musculaire avec la mesure de la force musculaire des membres. Une méthode de

testing manuel (MTM) a été proposée par le Medical Research Council (MRC). Sur chaque

membre, est mesurée la force d'un mouvement par segment (proximal, intermédiaire, dis-

tal) d'une cotation allant de 0 à 5 (Annexe 1). Le total est additionné pour les quatre

membres, donnant lieu à un résultat sur 60. Une neuromyopathie de réanimation est identi-

fiée chez un patient lorsque le score MRC est inférieur à 48/60 (2) après élimination d'un

diagnostic différentiel de pathologies neuromusculaires.

Cependant, aucun consensus n'a été établi sur la valeur scientifique de ce score (2).

Par exemple, nous ne connaissons ni la spécificité ni la sensibilité de ce test.

Le score MRC présente une autre limite : la reproductibilité inter-opérateurs (14).

Pour améliorer cela, l'évaluation de la force musculaire peut être complétée par un dyna-

momètre, notamment lors de l'attribution de la valeur 4 ou 5 (15). D'après Waak et al. (16),

il existe d'autres facteurs limitant la fiabilité de ce score comme la présence d'œdème, de

fracture, l'administration de sédation et les troubles cognitifs. Malgré ces limites, le score

MRC est recommandé en réanimation pour mesurer la force musculaire des membres (2).

Concernant l'atteinte diaphragmatique, la confirmation d'une faiblesse musculaire

est plus délicate à mettre en évidence. En pratique clinique, la force des membres est éva-

luée par des mesures directes. En revanche, la force des muscles respiratoires est évaluée à

travers des mesures indirectes : les pressions respiratoires.

La mesure de la pression transdiaphragmatique, suite à une stimulation phrénique,

permet de mesurer de façon spécifique le diaphragme (17). Cette mesure est réalisée à

l'aide d'un double ballonnet œsophagien et gastrique, après stimulation des nerfs phré-

niques. La stimulation est d'intensité maximale de sorte à provoquer une contraction maxi-

male du diaphragme (18). Une valeur inférieure à 11cmH20 est associée à une altération

diaphragmatique (5,19).

En complément, l'échographie permet de nous renseigner sur l'épaississement et

l'excursion. Ce sont deux critères à prendre en compte dans l'évaluation de la fonction dia-

phragmatique (20). L'inspiration est une contraction active du diaphragme, induisant un

épaississement de ses fibres. L'épaississement est mesuré à l'aide de la fraction d'épaissis-


5

sement du diaphragme ou DTF:

é é é

Lorsque le résultat est inférieur à 20%, cela indique une dysfonction diaphragmatique (5).

L'excursion désigne la course totale du diaphragme pendant la respiration. Elle représente

l'ampliation entre l'inspiration et l'expiration. Une valeur inférieure à 10mm traduit une at-

teinte du diaphragme(6). Une diminution de l'excursion représente un facteur prédictif

d'échec à l'extubation avec une sensibilité de 83% et une spécificité de 41% , une valeur po-

sitive prédictive de 37% et une valeur prédictive négative de 86% (6).

Pour récapituler, le diagnostic de neuromyopathie de réanimation repose actuelle-

ment sur les critères suivants (2,3) :

Faiblesse musculaire des membres avec score MRC < 48/60

Difficulté dans le sevrage de la ventilation mécanique

Atrophie musculaire

Troubles de la sensibilité (lorsqu'il existe une atteinte axonale)

Diminution ou abolition des réflexes ostéo-tendineux (uniquement pour polyneuro-

pathie, les réflexes ostéo-tendineux sont préservés en cas de myopathie de réanima-

tion)

Il est intéressant de noter que certains auteurs ont suggéré que le score MRC repré-

sentait un facteur prédictif de prolongation de ventilation mécanique (2,19). Une étude ré-

cente a montré qu'une faiblesse musculaire acquise en réanimation n'induirait pas systéma-

tiquement une dysfonction diaphragmatique (21). De futures études sont nécessaires afin de

préciser les liens entre la faiblesse musculaire des membres et celle du diaphragme (21).

2.2 Facteurs de risques et mécanismes physiopathologiques

La physiopathologie de la faiblesse musculaire acquise en réanimation n'est pas com-

plètement élucidée.

Néanmoins, des facteurs de risque ont été identifiés. La défaillance multiviscérale,

souvent d'origine septique, est un facteur de risque fortement incriminé dans la survenue de

la neuromyopathie de réanimation (2). L'inactivité musculaire est un second facteur de


6

risque fortement impliqué. Un congrès aux Etats Unis en 2013 (8) ajoute deux facteurs sup-

plémentaires : les corticostéroïdes à haute dose et avoir un traitement continu de curares.

Il existe d'autres facteurs de risque mais leur rôle reste encore incertain (2,8). L'hyperglycé-

mie et la prescription d'antibiotiques d'aminoglycosides sont des exemples.

Les mécanismes physiopathologiques en question sont complexes et peuvent diffé-

rer en fonction de la combinaison ou non de lésions musculaires et nerveuses (22).

La réponse inflammatoire engendrée par le sepsis entraîne une production de toxines

délétères pour les cellules nerveuses et les myocytes (10,23,24). Les toxines provoquent des

perturbations métaboliques intracellulaires à l'origine de destruction de protéines indispen-

sables au bon fonctionnement de la cellule. Ces toxines peuvent même conduire à des réac-

tions de mort cellulaire. Ce sont ces phénomènes, en plus des effets de l'inactivité muscu-

laire, qui sont identifiés comme responsables de la faiblesse musculaire acquise en réanima-

tion (10).

L'altération des fibres musculaires diaphragmatiques proviennent des mécanismes

expliqués précédemment mais aussi des effets de la ventilation mécanique. Il a été démon-

tré que la ventilation mécanique peut être à l'origine de dysfonctionnements intracellulaires

provoquant une atrophie et une baisse de la contractilité du diaphragme (25–27). Tout cela

engendre une altération diaphragmatique (28). Ce phénomène est appelé la dysfonction

diaphragmatique induite par la ventilation mécanique (DDIV).

L'atteinte diaphragmatique est proportionnelle à la durée de ventilation mécanique

et de l'inactivité musculaire diaphragmatique. Une étude de Levine et al. a montré qu'à par-

tir de 18 à 72h les marqueurs de l'atrophie diaphragmatique deviennent positifs chez les

patients combinant ventilation mécanique et inactivité du diaphragme (25). De plus, la force

contractile du diaphragme diminue de moitié.

2.3 La neuromyopathie de réanimation : conséquences cliniques

Développer une neuromyopathie de réanimation engendre des conséquences cli-

niques péjoratives à court terme telles que l'augmentation du temps de ventilation méca-

nique(29,30), l'augmentation de la durée du séjour hospitalier (31) ainsi qu'un taux de mor-


7

talité plus élevé (32,33). D'après ces études, les patients avec neuromyopathie de réanima-

tion mettent deux fois plus de temps en moyenne à être sevrés de la ventilation mécanique.

De même, nous pouvons ajouter que les patients avec neuromyopathie de réanima-

tion vont avoir engendrer des répercussions dans l'organisation du service, puisque ce sont

des patients qui restent plus longtemps.

Une étude élaborée par Hermans et al. (34), a révélé que les patients avec neuro-

myopathie de réanimation ont 30,6% plus de risques de mourir l'année suivant leur séjour

en réanimation contre 17,2% pour les patients sans neuromyopathie. Ce risque est dépen-

dant de la persistance de déficits sévères tels qu'une faiblesse musculaire moyenne mesu-

rée, à la sortie du séjour en réanimation, entre 36 et 47/60 au score MRC.

La récupération des séquelles est variable en fonction de la localisation des atteintes

du système nerveux. La récupération est de meilleur pronostic quand l'atteinte nerveuse

n'est pas décelée (32).

La faiblesse musculaire peut persister après deux années suivant la sortie de l'hôpital

ainsi que l'atrophie (9). Ces déficits musculaires entrainent une diminution des capacités

fonctionnelles.

Lorsqu'une atteinte axonale est présente, la neuromyopathie de réanimation peut

entraîner des déficits proprioceptifs. Ces derniers sont des causes potentielles de limitations

d'activité (32).

Les études présentent des designs différents avec des méthodes variables de suivi du

patient. Il est donc difficile d'évaluer et d'objectiver avec précision les séquelles à moyen et

long terme.


8

Figure 1 : Schéma récapitulatif des répercussions de la neuromyopathie de réanimation

2.4 La neuromyopathie de réanimation : stratégies mises en place

Actuellement, il n'a pas été mis en évidence un traitement pharmacologique permet-

tant de maintenir la fonction musculaire. Des mesures préventives de surveillance des fac-

teurs de risques ont été mises en place dans les services.

FACTEURS DE RISQUE:

Défaillance multiviscérale / Inactivité musculaire / Corticostéroïdes à haute dose /

Curares en administration continue

Neuromyopathie de réanimation

Faiblesse musculaire des membres

et du diaphragme

Troubles de la sensibilité

Diminution des capacités fonctionnelles du patient :

Activités de la vie quotidienne / transferts / marche ...

Conséquences sur la qualité de vie du pa-

tient :

Prolongation du temps de séjour à

l'hôpital

Augmentation de la mortalité pen-

dant et à distance du séjour en réa-

nimation

Persévérance de séquelles limitant

la reprise des activités antérieures

Conséquences pour le personnel du service :

Prise en charge plus longue

Prise en charge intense et pluridisci-

plinaire


9

Les corticostéroïdes sont prescrits, sous dose modérée, pour leurs effets bénéfiques

dans le rétablissement de l’homéostasie hémodynamique et immunitaire au cours du sepsis

sévère et du choc septique (35). Un contrôle strict de la glycémie, avec la mise en place

d'une insulinothérapie, a une fonction protectrice vis-à-vis de la survenue de neuromyopa-

thie de réanimation (36). Il est recommandé d'administrer par bolus les curares plutôt qu'en

perfusion continue (37).

En complément des stratégies médicales, le masseur-kinésithérapeute participe à la

prévention de la neuromyopathie de réanimation. Son rôle est essentiel dans la limitation de

la durée de l'inactivité musculaire par des techniques de mobilisation (22).

2.5 La mobilisation précoce en réanimation

La mobilisation est une technique masso-kinésithérapique recommandée en réani-

mation. Elle est qualifiée de "précoce" lorsqu'elle est mise en place dans les 24 à 120 heures

suivant l'admission en réanimation d'un patient (38). D'après Roeseler et al (39), il est

même préconisé de mobiliser les patients à partir de 24-48H après leur admission en réani-

mation, à condition qu'il ne présente pas de contre-indications.

Il est important de préciser que lors des recherches pour ce travail écrit, aucune re-

commandation pour la pratique clinique, à propos de l'initiation à la mobilisation précoce,

n'a pas pu être extrait. Ce sont uniquement des recommandations d'experts qui proposent

un état des lieux des autorisations à mobiliser un patient en réanimation, à condition de res-

pecter certains critères (13,38–40). Les critères concernent les fonctions cardio - vascu-

laires, respiratoires et neurologiques.

Faible risque d'événements indésirables

Risque potentiel d'événements indésirables, bé-

néfices à réaliser de la mobilisation sont supé-

rieurs aux risques

Risque significatif d'événements indésirables

Figure 2 : Code couleur attribué en fonction du risque à mobiliser


10

Critères respiratoires Mobilisation au lit Mobilisation en

dehors du lit

Intubation, trachéotomie

Fraction inspirée en oxygène > 60%

Fréquence respiratoire > 30 cycles/minutes

Pression expiratoire positive > 10cmH20

Traitement en prostacycline, oxyde d'azote

Saturation transcutanée en oxygène < 90%

Critères cardio - vasculaires Mobilisation au lit Mobilisation en

dehors du lit

Fréquence cardiaque > 150 battements/minutes

Fréquence cardiaque < 50 battements / minutes

Ischémie cardiaque, pacemaker avec rythme dé-

pendant

Pression artérielle moyenne supérieure ou infé-

rieure au monitorage

Oxygénation par membrane extracorporelle fé-

morale ou subclavière, ballonnet intra - aortique

Critères neurologiques Mobilisation au lit Mobilisation en

dehors du lit

RASS -1 à +1, pas de délirium

RASS -2 ou +2, délirium

RASS < -2

Surveillance pression intracrânienne

Figure 3 : Tableaux des critères décisionnels dans l'initiation de la mobilisation (40)


11

Les recommandations francophones d'experts (39) ajoutent également des :

Critères orthopédiques : fracture(s) ou suspicions de fracture

Critères dermatologiques : lésions cutanées sévères, pansements complexes au ni-

veau des articulations

Critères cliniques : sueurs, douleurs, coloration cutanée faciale, diminution de l'état

de conscience

Une fois qu'il a été vérifié les critères d'initiation à la mobilisation, il reste des bar-

rières à la programmer précocement. Le refus du patient à être mobilisé et le manque de

matériel en font partie. De même, une étude s’est intéressée aux barrières perçues par les

soignants en réanimation (41) :

◦ Penser que les risques sont supérieurs aux bénéfices

◦ Le délai entre le prise de décision lors de la réunion de service et mise en ap-

plication par le masseur - kinésithérapeute (transmissions retardées, attente

de l’accord médical),

◦ Le manque de temps (consensus entre tous les soignants)

Depuis une dizaine d'années, des études se sont intéressées aux risques de mobiliser

précocement les patients en réanimation.

L'étude de Bailey et al. fut la première (42). Dans celle-ci, ont été définis six événe-

ments indésirables pouvant survenir avec l'initiation de la mobilisation : un déplacement

de l'intubation, une diminution de la pression artérielle systolique (< 90mmHg), une aug-

mentation de la pression artérielle systolique (>200 mmHg), une désaturation (


12

de proposer une mobilisation précoce aux patients intubés, y compris la marche. Il y est

mentionné l'existence de respirateurs mobiles permettant la déambulation. Dans cette

étude, 37 marches ont pu être effectuées chez les patients intubés.

Ainsi, la mobilisation précoce est possible en réanimation. Sommers et al. propose un

protocole de mobilisation (13) en fonction des capacités de participation du patient.

Si nous prenons en exemple un patient fictif séjournant en réanimation, voici une

proposition de prise en charge inspiré du protocole de Sommers et al. (Annexe 4).

Lorsque le patient n'est pas conscient ni coopérant (RASS score < -2) : la mobilisation est

passive. Il peut lui être proposé au cours de la journée une mobilisation manuelle répétée

cinq fois par segments de membre, une séance de vingt minutes de cycloergomètre installé

aux membres inférieurs, de l'électrostimulation sur une durée d'une heure avec une intensi-

té de 45Hz.

Le patient est éveillé et coopérant (RASS > -2) : la mobilisation est active. La mobilisation

proposée suit ces étapes :

Mobilisation active - aidée des membres au lit : de façon manuelle ou instrumentale

avec le cyclo - ergomètre qui peut être placé aux membres inférieurs ainsi qu'aux

membres supérieurs

Transfert assis en bord de lit : contrôle du tronc, équilibre assis, mobilisation active

des membres contre pesanteur

Verticalisation : utilisation dans un premier temps de la table de verticalisation ou le

stand - up puis sans aide technique

Transfert jusqu'au fauteuil

Exercices d'équilibre debout en vue de préparation à la marche

Marche avec assistance des thérapeutes

En terme de progression pour chaque étape, l'étude propose en premier lieu d'aug-

menter la durée avec un nombre plus élevé de répétitions puis augmenter le nombre de

séries. Ensuite, l'intensité est augmentée : par exemple augmenter la résistance sur le cy-

cloergomètre ou réaliser un plan grand périmètre de marche. Avant de proposer un pallier

supérieur en intensité, le masseur - kinésithérapeute s'informe de la perception de l'effort

du patient avec l'échelle de Borg.


13

Dans la suite de cet écrit, nous sélectionnerons des articles ayant étudié les effets de

la mobilisation précoce chez des patients à risque de présenter une neuromyopathie de réa-

nimation et ceux pour lesquels le diagnostic a déjà été posé. La mobilisation précoce est-elle

la solution en terme de prévention et de traitement de la neuromyopathie de réanimation?

3 Méthode de sélection d'études

3.1 Objectif

Sélectionner des études ayant démontré les effets de la mobilisation précoce dans le

cadre de la neuromyopathie de réanimation.

3.2 Hypothèses

Débuter la mobilisation a un rôle préventif dans la survenue de la neuromyopathie de

réanimation : influence sur les facteurs de risque, amélioration de la force musculaire, dimi-

nution du phénomène inflammatoire.

La mobilisation précoce diminue les séquelles des patients pour lesquels le diagnostic

de neuromyopathie de réanimation a été confirmé. Un patient ayant développé une neuro-

myopathie et ayant bénéficié de mobilisation précoce pendant son séjour en réanimation, a-

t'-il des meilleurs résultats en terme de qualité de vie qu'un patient n'ayant pas bénéficié

d'un programme de mobilisation précoce?

3.3 Démarche de sélection

Pour réaliser cette revue de littérature, une recherche a été réalisée à l’aide des

bases de données suivantes: Pubmed, PEDro, EMConsulte. Les mots clés ont été choisis suite

à leur récurrence dans les titres de recherches précédentes pour le cadre conceptuel de cet

écrit.

Pour la sélection des articles francophones, les mots clés utilisés étaient :

Neuromyopathie de réanimation, faiblesse musculaire acquise en réanimation

Mobilisation précoce, masso-kinésithérapie

Réanimation

Pour la sélection d'articles anglo-saxons, les mots clés étaient:

Intensive care unit weakness


14

Early mobilization, early physiotherapy exercise, early rehabilitation

Critical care, intensive care unit

A partir des mots clés, les équations de recherche ont été formées et adaptées en fonction

de la base de donnée interrogée :

Pubmed avec « early mobilization » AND « intensive care unit weakness » donnant 32

résultats.

PEDro avec « critical care » and « weakness » and « exercise » donnant 15 résultats

EMConsulte avec « neuromyopathie de réanimation » OR « intensive care

weakness » ET « mobilisation précoce » OR « early physiotherapy exercise » donnant

82 résultats avec les filtres anesthésie-réanimation et kinésithérapeute.

Google scholar avec « early mobilization » AND « neuromuscular weakness » OR

« intensive unit care weakness » donnant 293 résultats avec les filtres excluant les

citations et les dates antérieures à 2013.

Les critères d'inclusion sont :

Le titre/ le résumé : pertinence par rapport à notre thématique

L'actualité des études : privilégier celles dont la date de parution est < à 5 ans

Les critères d'exclusion sont :

Population avec antécédents neurologiques ou pour admission neurologique telle

qu'un traumatisme crânien ou un accident vasculaire cérébral

Population avec âge < à 18 ans

Population non ventilée mécaniquement

Etude écrite dans une langue étrangère à l'anglais et au français

Les références bibliographiques citées dans les articles obtenus par le travail de recherche

ont aussi été étudiées et sélectionnées s'ils représentaient un intérêt dans ce travail.


15

Figure 2 : Organigramme explicatif de la sélection des études

Les études sélectionnées sont :

Kayambu, G., Boots, R., & Paratz, J. (2015). Early physical rehabilitation in intensive

care patients with sepsis syndromes: a pilot randomised controlled trial. Intensive

care medicine, 41(5), 865-874.

Routsi, C., Gerovasili, V., Vasileiadis, I., Karatzanos, E., Pitsolis, T., Tripodaki, E., ... &

Nanas, S. (2010). Electrical muscle stimulation prevents critical illness polyneuro-

myopathy: a randomized parallel intervention trial. Critical Care, 14(2), R74.

Patel, B. K., Pohlman, A. S., Hall, J. B., & Kress, J. P. (2014). Impact of early mobiliza-

tion on glycemic control and ICU-acquired weakness in critically ill patients who are

mechanically ventilated. CHEST Journal, 146(3), 583-589.

Denehy, L., Skinner, E. H., Edbrooke, L., Haines, K., Warrillow, S., Hawthorne, G., ... &

Berney, S. (2013). Exercise rehabilitation for patients with critical illness: a random-

ized controlled trial with 12 months of follow-up. Critical Care, 17(4), R156.

Base de données :

Pubmed

PEDro

EMConsulte

Google scholar

Nombre d'occurrences :

32

15

82

293

Etudes sélectionnées :

2

1

0

1

Formation des équations de

recherche adaptées

à la base de données

interrogées

Respect des critères

d'inclusion et d'exclusion


16

4 Tableaux de synthèse des résultats des études sélectionnées

Auteurs Base de données

Objectifs et hypothèses Population Design de l'étude Résultats Biais / Limites

Kayambu, G., et al.

(2011)

Pubmed Déterminer les effets de la mobilisation précoce sur :

Les capacités physiques (mesures objectives et subjectives)

La fonction musculaire (force et perte de masse musculaire)

L'inflammation L'adaptation à l'exer-

cice physique (concen-tration en lactate, sur-veillance des cons-tantes)

La qualité de vie rela-tée

Echantillon comprenant n = 50 patients n = 26 dans le

groupe contrôle et n = 24 dans le groupe trai-

tement

Essai clinique randomisé contrôlé en double aveugle

Groupe du traitement : initiation de la mobilisa-tion dans les 48h suivant le diagnostic du sepsis. La mobilisation est réalisée une à deux fois par jour,

séance de 30 minutes. Les moyens utilisés sont l'élec-

trostimulation motrice (vastes du Quadriceps,

Tibial antérieur, Brachio-radialis), mobilisation pas-sive, mobilisation active,

transferts et marche.

Groupe contrôle : reçoit des instructions standards

de mobilisation

Meilleurs scores en terme de capacités physiques subjectives dans le groupe trai-tement. Diminution plus im-portante de l'inflam-mation dans le groupe traitement Pas de différence entre les groupes dans les autres do-maines évaluées : fonction musculaire, capacités physiques objectives.

Taille de l'échantillon

Durée du suivi court (6 mois)

Pas de don-nées du dé-lai moyen à partir duquel le groupe contrôle a été mobilisé.


17



Routsi, C., et al

(2010)

PEDro Objectif :

Evaluer l'effet potentiel préventif de l'électros-timulation motrice en réanimation pour les patients à risque de développer une neu-romyopathie de réani-mation.

Hypothèses :

L'électrostimulation motrice améliore la fonction musculaire des patients en réani-mation.

Echantillon comprenant

n = 142 patients,

n = 70 dans le groupe traite-ment et n = 72 dans le groupe

contrôle

Essai clinique randomisé contrôlé.

Sélection de patients à 24-48H de leur admission en réanimation.

Le diagnostic de la neu-romyopathie de réanima-tion repose sur le score MRC.

La durée de ventilation mécanique ainsi que la durée du séjour en réani-mation ont été mesurés dans les deux groupes (mesures secondaires).

A l'issue des 22 mois d'étude : l'échantillon comprenait plus que 52 patients évaluables (décès, altération de l'état cognitif), 24 dans le groupe trai-tement et 28 dans le groupe contrôle.

Le score MRC moyen était plus élevé signi-ficativement dans le groupe traitement que dans le groupe contrôle : respective-ment 58 contre 50/60.

Le groupe contrôle possède plus de pa-tients avec neuro-myopathie de réani-mation que le groupe traitement : 11 pa-tients contre 3 pa-tients.

Taille finale de l'échantil-lon.

Evaluation réductrice de la fonc-tion muscu-laire (évalua-tion uni-quement de la force)

Groupe con-trôle, qu'est ce qui est proposé aux patients ?


18

Groupe traitement : ini-tiation du protocole d'électrostimulation mo-trice à partir du 2e jour en réanimation.

Installation quotidienne sur les vastes laté-raux/médiaux quadricipi-taux et longs fibulaires simultanément . Durée de la séance : 55 mi-nutes.Impulsions bipha-siques symétriques de 45Hz. Durée de l'impulsion : 400µs.

Groupe contrôle : pas d'effet placebo d'électros-timulation motrice. Ab-sence de précision.

La durée moyenne de

ventilation mécanique

était plus faible dans

le groupe traitement

que dans le groupe

contrôle: 7 jours

contre 10 jours.

Pas de différence si-

gnificative dans la

durée moyenne du

séjour en réanimation

entre les deux

groupes.


19



Patel, B. K., et al. (2014)

Pubmed Objectif :

Evaluer les effets du dosage quotidien de l'insuline et de la mobi-lisation précoce chez des patients en réani-mation avec et sans neuromyopathie.

Hypothèses :

Réduire la dose d'insu-line diminue le risque de présenter une neu-romyopathie de réani-mation

Réaliser de la mobilisa-tion précoce diminue le risque de présenter une neuromyopathie

La mobilisation précoce régule la glycémie. De cette façon, l'exer-cice précoce permet de diminuer les besoins

Echantillon : n = 104 patients, dans le groupe contrôle n = 55 et dans le groupe traite-ment : n = 49

Analyse secondaire d'un essai clinique contrôlé randomisé (Schweickert, W. D., Pohlman, M. C., Pohlman, A. S., Nigos, C., Pawlik, A. J., Esbrook, C. L., ... & Schmidt, G. A. (2009). Early physical and occupa-tional therapy in mechani-cally ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial. Lancet (London, England), 373(9678), 1874-1882)).

L' essai clinique a proposé à l'ensemble de l'échantil-lon une interruption quo-tidienne de la sédation.

Le diagnostic de la neu-romyopathie de réanima-tion repose sur le score MRC.

La diminution de la dose d'insuline et la mobilisation précoce protègent du risque de développer une neuromyopathie de réanimation. Les patients du groupe traitement avec persistance d'une faiblesse mus-culaire sont moins nombreux que ceux dans le groupe con-trôle. La mobilisation pré-coce diminue signifi-cativement les be-soins en insuline. Les patients mobilisés précocement, avec neuromyopathie de réanimation, ont ob-tenu des objectifs

Patients sous corti-costéroïdes, aucune don-née sur le dosage. Pour rappel : à dose forte, ce sont des médica-ments re-connus comme fac-teurs de risque à dé-velopper une neuro-myopathie de réanima-tion.


20

d'insuline exogène.

Groupe du traitement : initiation de la mobilisa-tion précoce chez des pa-tients avec ventilation mécanique depuis moins de 72H.

glycémiques similaires au groupe contrôle.

A noter que les pa-tients du groupe trai-tement recevaient une dose plus faible d'insuline que ceux du groupe contrôle

Pas de don-nées sur le protocole mise en place de mobilisation précoce (fréquence, durée, type), ni du délai moyen à partir duquel la groupe contrôle a été mobilisé.


21



Denehy, L., et al. (2013)

Google

Scholar

Objectif :

Evaluer l'intérêt de mettre en place un programme de mobili-sation précoce en réa-nimation et de pour-suivre une rééducation intense en ambula-toire.

Hypothèses :

Un après leur inclusion dans l'étude, les pa-tients qui débutent une mobilisation précoce en réanimation et qui poursuivent par de la rééducation intense en sortant de l'hôpital, ont des meilleures capaci-tés physiques que les patients ayant suivi le programme standard.

Echantillon : n = 155 patients, dans le groupe traite-ment n = 74 et dans le groupe contrôle n = 76

Essai clinique randomisé contrôlé. Dans les deux groupes, les masseurs-kinésithérapeutes ont mis en place des techniques adaptées aux capacités de chaque patient. Lors du séjour en réanima-tion, les capacités phy-siques des patients ont été évaluées par le score PFIT (Physical function in the Intensive Care Unit). Le score PFIT ainsi que le score donné par l'échelle de Borg modifiée permet-tent d'adapter la séance : choix de la mobilisation, intensité. Groupe traitement : Les mobilisations effec-tuées sont des exercices actifs des membres avec

Meilleur résultat du test de 6 minutes (re-flet des capacités phy-siques) à l'issue du séjour en réanimation pour le groupe trai-tement. Suivi à 3 mois, 6 mois, 9 mois et 12 mois après l'entrée dans l'étude : pas de diffé-rence en terme de capacités physiques et de qualité de vie entre les deux groupes pour chaque échéance.

Randomisa-tion de pa-tients à par-tir de 5 jours de leur admission en réanima-tion, l'initia-tion de la mobilisation est retardée. Hétérogé-néité de la population étudiée (âge, ventila-tion méca-nique, ...) Taille de l'échantillon décroissant au fur et à mesure du suivi.


22

Les patients du groupe traitement obtiennent de meilleurs résultats en terme de qualité de vie, par rapport au groupe contrôle.

ou sans résistance, des transferts, de la marche sur place. La rééducation de chaque patient, après la réanima-tion, s'appuie sur : le score du test des 6 mi-nutes, la 5 RM c'est-à-dire la charge maximale que le patient peut soulever en 5 fois, le score réalisé sur le cycloergomètre. Le programme proposé est composé d'exercices de renforcement muscu-laire avec résistance pro-gressive, de réentraine-ment cardio - vasculaire. Groupe contrôle : Les patients en réanima-tion réalisent quotidien-nement des exercices ac-tifs au lit, travaillent les transferts et marchent. Absence d'informations sur le traitement après l'hôpital.


23

5 Discussion

5.1 Interprétation des résultats : validation des hypothèses ?

A travers cette synthèse de littérature, nous avions émis l'hypothèse que la mobilisa-

tion précoce avait des effets bénéfiques protecteurs pour les patients à risque de dévelop-

per une neuromyopathie. Un programme de mobilisation précoce a-t'-il des répercussions

sur les facteurs de risque incriminés dans la survenue de la neuromyopathie de réanimation :

l'inactivité musculaire, la défaillance multiorganique en lien avec le sepsis, l'hyperglycémie ?

Deux des études sélectionnées ont donné lieu à des résultats allant dans cette direction

(44,45).

Patel et al. (44) ont démontré que la mobilisation précoce a un effet régulateur de

l'index glycémique, limitant les effets délétères potentiels de l'hyperglycémie. Pour ces au-

teurs, l'hyperglycémie est une conséquence de l'immobilisation. Les réactions métaboliques

utilisant le glucose stocké dans les muscles sont limitées lorsque le patient est immobilisé.

Ainsi, la mobilisation par activation musculaire sollicite l'utilisation du glucose. Le retour à

l'homéostasie glycémique est possible. En effet, pour un dosage 2/3 inférieur en insuline par

rapport au groupe contrôle, les patients du groupe traitement obtiennent des index glycé-

miques similaires. Cela suggère que l'effet bénéfique de l'exercice dans la synthèse de l'insu-

line, démontré pour des patients diabétiques, semble également présent pour des patients

en réanimation en état de défaillance multiorganique. Le nombre de patients avec neuro-

myopathie de réanimation à la sortie de leur séjour hospitalier est plus faible dans le groupe

avec mobilisation précoce.

L'étude de Routsi (45) montre aussi l'intérêt de la mobilisation précoce dans la pré-

vention de la neuromyopathie de réanimation.

Débuter l'électrostimulation motrice dès le deuxième jour et poursuivre ce programme jus-

qu'à la fin du séjour hospitalier, a permis un renforcement musculaire plus performant par

rapport au programme standard. Les patients du groupe traitement ont également été ven-

tilés moins longtemps que ceux du groupe contrôle. L'étude suggère ainsi que l'électrostimu-

lation a des répercussions positives sur deux critères de diagnostic de la neuromyopathie de

réanimation : la force musculaire et la durée sous ventilation mécanique. Cependant, le lien

entre électrostimulation motrice et durée de ventilation n'est pas mis sous lumière. L'hypo-


24

thèse que la mobilisation précoce écourte le nombre de jours sous ventilation mécanique ne

peut être validée avec cette étude.

Les deux études précédentes (44,45) ont étudié les effets de la mobilisation précoce

en terme de prévention de la neuromyopathie de réanimation. Notre synthèse de littérature

s'est intéressée également à l'impact de la mobilisation précoce dans le traitement de la

neuromyopathie de réanimation. Mettre en place un programme de mobilisation précoce

tout au long du séjour en réanimation, pour des patients avec neuromyopathie de réanima-

tion, atténue-t'il la gravité de cette complication?

Kayambu et al. (46) ont mis en évidence une diminution de l'inflammation significa-

tivement plus importante dans le groupe traitement par rapport au groupe contrôle. Pour

rappel, l'inflammation est à l'origine de phénomènes expliquant pour une partie la perte de

force et l'atrophie des muscles. Pour autant, il n'a pas été décelé de différence significative

en terme de force musculaire entre les deux groupes.

De même, nous aurions pu penser que les patients du groupe traitement présenteraient de

meilleurs résultats dans leur capacité à se mouvoir. L'échelle Acute Care Index of Function

évaluant à la fois l'état cognitif, la mobilité au lit, les transferts et l'équilibre, a été utilisée

pour mesurer les capacités physiques des patients au cours de leur séjour en réanimation. Il

n'a pas été mis en évidence une différence significative entre les deux groupes lors de l'éva-

luation de fin de séjour en réanimation.

Ces résultats peuvent être confrontés à ceux de l'étude de Denehy et al (47). Celle-ci

a révélé des meilleures capacités physiques, à travers le test des 6 minutes effectué en fin de

séjour, pour les patients du groupe traitement. Cependant, cette supériorité n'est plus con-

firmée pendant le reste du suivi des patients.

Qu'en est-il des répercussions sur la qualité de vie ? Les patients du groupe traite-

ment ont perçu une amélioration de leur qualité de vie, plus significative par rapport au

groupe contrôle, à 6 mois de leur séjour en réanimation (47). Les évaluations objectives de la

qualité de vie n'ont pas donné lieu à des résultats similaires (46,47).


25

Notre travail n'a pas montré tous les bénéfices attendus de la mobilisation précoce,

nous proposons de confronter nos résultats à ceux d'une méta-analyse réalisée par Ling -

Ling et al. (48) (54). Cette méta-analyse a synthétisé des protocoles de mobilisation précoce.

Il a été démontré à propos :

De la force musculaire : une amélioration plus importante de la force musculaire dans

le groupe traitement par rapport au groupe contrôle

Des capacités physiques et de la qualité de vie : des meilleurs résultats dans la réali-

sation de transferts en réanimation dans le groupe traitement et une proportion plus

élevée de patients, appartenant un groupe traitement, à récupérer leur autonomie à

domicile par rapport au groupe contrôle (45)

5.2 Critique de la méthodologie de la revue de synthèse de littérature

Pour commencer, malgré les caractéristiques communes retrouvées chez les patients

dans cette revue de synthèse de littérature, notre travail présente des défauts dans la sélec-

tion de la population limitant la représentabilité de notre travail.

En effet, seulement l'étude de Kayambu et al. a précisé que l'ensemble des patients

des deux groupes avait été sélectionné suite à un sepsis. Les autres études ont inclus des

patients présentant diverses motifs d'admission, tant que ces motifs conduisaient aux signes

de faiblesse musculaire des membres et du diaphragme. Cela a pu représenter un biais dans

la confrontation des résultats obtenus des études. Nous pouvons émettre la même critique

pour les études de la méta-analyse qui nous ont servi à élargir les résultats.

De plus, il me semble important de préciser que la fragilité des patients sélectionnés

a pu représenter un autre biais. Patel et al. (44) révèlent que les patients âgés et avec un

score APACHE élevé, sont des patients avec des scores de faiblesse musculaire plus élevés.

Nous pouvons également émettre des critiques globalement positives par rapport à

la qualité des études sélectionnées.

Trois d'entre elles sont des essais cliniques randomisés contrôlés. Ces 3 études (44,46,47)

détiennent un niveau de preuve NP1 ou NP2 ainsi qu'un grade de recommandation classe A

ou B (Annexe 3) correspondant à un niveau de preuve scientifique établie ou de présomption

scientifique. Néanmoins, un score PEDro de 4/10 a été attribué à l'étude de Routsi et al. , ce

qui correspond à une étude de qualité moyenne.


26

Nous pouvons nous interroger sur la pertinence des données obtenues avec la sélec-

tion de ces études, avons-nous obtenu toutes les réponses à notre questionnement ?

Plusieurs points n'ont pas été abordés comme l'impact de la mobilisation précoce sur la fai-

blesse diaphragmatique. De même, il aurait été intéressant d'avoir des informations concer-

nant la répercussion sur les déficits autres que ceux musculaires, comme les déficits proprio-

ceptifs lorsqu'une atteinte de la sensibilité est présente.

Ainsi, nous pouvons considérer que nous manquons de données pour nous projeter

dans la pratique avec ces patients. Cette synthèse de revue littérature ne nous a pas permis

d'extraire un protocole que nous pourrions mettre en application avec les patients concer-

nés, dans nos futures prises en charge.

5.3 Perspectives

Les patients avec neuromyopathie de réanimation séjournent plus longtemps à l'hô-

pital que les patients indemnes de cette complication. Les stratégies pour promouvoir la

mobilisation précoce relèvent également d'un enjeu économique.

Des études suggèrent que les patients qui suivent un programme de mobilisation

précoce en réanimation, puisque leur durée sous ventilation mécanique et de temps de sé-

jour sont diminués par le programme, sont associés à une réduction des coûts financiers

pour l'hôpital (49,50).

Une modélisation financière (51) a mis en évidence, à partir de données extraites

d'un programme de mobilisation précoce dans le service de réanimation de l'hôpital Johns

Hopkins, des projections d'économies allant de -87 611$ (coût net) à 3 763 149$ (économies

nettes). Ces études (49–51) se sont intéressées aux répercussions économiques de la mobi-

lisation précoce pour les patients en réanimation. Il serait intéressant d'avoir des données

spécifiques à propos des patients avec neuromyopathie de réanimation.

Au delà des données concernant les répercussions économiques, il serait intéressant

d'avoir une étude actuelle donnant la prévalence des patients atteints de neuromyopathie

de réanimation à l'échelle d'un pays, afin de pouvoir la confronter à une future prévalence.

Ainsi, nous pourrions évaluer l'impact de la mise en place de la mobilisation précoce dans les


27

services de réanimation : le nombre de patients atteints d'une neuromyopathie avec une

faiblesse musculaire persistante à la sortie de la réanimation a-t'il diminué ?

6 Conclusion

La place de la mobilisation précoce en réanimation est une thématique émergente

qui fait l'objet de nombreuses études depuis maintenant une dizaine d'années.

A travers ce travail écrit de fin d'études, nous avons cherché à exposer l'intérêt de la

mobilisation précoce sur une population ciblée de la réanimation : les patients à risque de

présenter une neuromyopathie ainsi que ceux pour lesquels le diagnostic de neuromyopa-

thie de réanimation a été confirmé. Cet écrit a mis en lumière des effets bénéfiques à débu-

ter un programme progressif de mobilisation précoce. Nous pouvons retenir notamment

l'influence de la mobilisation dans la régulation des facteurs de risque. La mobilisation pré-

coce participe à la prévention de la neuromyopathie de réanimation.

Il est intéressant de noter que plusieurs études actuelles (22,38,46,47) concluent par

la nécessité de poursuivre la recherche, de réaliser de nouveaux essais cliniques avec moins

de biais notamment dans la sélection et la taille de l'échantillon ainsi que dans l'évaluation

de la neuromyopathie de réanimation.

De part ses compétences en rééducation neuromusculaire, le masseur-

kinésithérapeute est l'acteur au centre de cette stratégie préventive. Cependant, il me paraît

important de préciser que le masseur-kinésithérapeute ne peut à lui seul être à l'initiative de

ce programme. Un accord multidisciplinaire est essentiel afin de faciliter l'organisation des

soins et atténuer les barrières à initier la mobilisation. Une entente entre les soignants dans

les objectifs de soins me semble indispensable afin d'optimiser la prise en charge du patient.

En effet, notre mobilisation quotidienne voire biquotidienne représente un temps

très restreint dans la répartition des soins dans la journée du patient en réanimation. Les

aides soignant(e)s et infirmières/infirmiers passent plus de temps auprès du patient que les

masseur-kinésithérapeutes. Les patients réalisent des mouvements avec eux comme dans

des instants de toilette ou de transferts au fauteuil pour les repas.


28

Pour une future pratique professionnelle, il me semblerait important de proposer un

programme de mobilisation, respectant une progression pertinente adaptée aux capacités

de chaque patient, s'inspirant de ceux proposés par la littérature. De même, un travail car-

dio-respiratoire, en complément du renforcement des muscles des membres, devrait être

réalisé.

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I

Annexes

Table des Annexes :

Annexe 1 : Echelles utilisées en réanimation : évaluation de la force musculaire

Annexe 2 : Echelles utilisées en réanimation : évaluation des fonctions cognitives

Annexe 3 : Niveaux de preuve et recommandations

Annexe 4 : Protocole de Sommers et al.

:

III

Annexe 1 : Evaluation de la force musculaire

Le score MRC évalue six fonctions musculaires en bilatéral. Chaque fonction est cotée de 0 à

5 :

o Cotation 0 : absence de contraction

o Cotation 1 : contraction visible sans mouvement du membre

o Cotation 2 : mouvement insuffisant pour vaincre la pesanteur

o Cotation 3: mouvement permettant de vaincre la pesanteur

o Cotation 4 : mouvement contre pesanteur et contre résistance

o Cotation 5 : force musculaire normale

Fonctions musculaires Côté droit Côté gauche

Antépulsion du bras

Flexion de coude

Extension de poignet

Flexion de hanche

Extension de genou

Flexion dorsale de cheville

Total: /30 /30

V

Annexe 2 : Evaluation des fonctions cognitives

Echelle de Richmond Agitation Sedation Scale (RASS)

+4 Combatif Danger immédiat envers l'équipe

+3 Très agité Tire, arrache tuyaux ou cathéters et/ou agressif envers l'équipe

+2 Agité Mouvements fréquents sans but précis et/ou désa-daptation au respirateur

+1 Ne tient pas en

place

Anxieux ou craintif, mais mouvements orientés, peu fréquents, non vigoureux, non agressifs

0 Eveillé et calme

-1 Somnolent Pas complètement éveillé mais resté éveillé avec un contact visuel à l'appel (>10s)

-2 Diminution lé-

gère de la vigi-

lance

Reste éveillé brièvement avec contact visuel à l'appel (

VI

Niveau 4 : malade endormi mais avec une réponse nette à la stimulation de la glabelle ou à

un bruit intense

Niveau 5 : malade endormi répondant faiblement à la stimulation de la glabelle ou à un bruit

intense

Niveau 6 : Pas de réponse aux stimulations nociceptives

Echelle Adaptation to the Intensive Care Environment (ATICE)

L'échelle ATICE évalue le domaine de la conscience par l’état d’éveil (coté en 5 points), la

compréhension d’ordres simples (coté sur 5 points), ainsi que la tolérance de

l’environnement évaluée en 3 items (degré d’agitation, adaptation au respirateur et expres-

sion du visage). Le score total donne lieu à un résultat sur 20.

Conscience :

o Yeux clos sans mimique = 0

o Yeux s'ouvrent après grimace après forte stimulation douloureuse = 2

o Yeux s'ouvrent après grimace après légère stimulation douloureuse = 3

o Yeux s'ouvrent à la demande verbale = 4

o Yeux ouverts spontanément = 5

Compréhension (résultat obtenu avec la somme des items)

o "Ouvrez les yeux " = 1 point

o "Ouvrez la bouche" = 1 point

o "Regardez moi" = 1 point

o "Faites oui de la tête" = 1 point

o "Fermez les yeux et ouvrez la bouche" = 1 point

Tolérance à l'environnement :

Degré d'agitation (évalué de 0 à 3)

o Agitation ménaçant le pronostic vital = 0

o Agitation, sans réponse à la demande verbale = 1

o Agitation, avec réponse à la demande verbale = 2

o Calme = 3

Adaptation au respirateur (résultat obtenu avec la somme des items)

o Pas de blocage du temps inspiratoire ventilatoire = 1 point

o Pas de fréquence respiratoire > 30 cycles / minutes = 1 point

o Pas de toux = 1 point

o Pas d'utilisation des muscles respiratoires accessoires = 1 point

VII

Expression du visage (évaluée de 0 à 3)

o Grimace permanente = 0

o Grimace provoquée importante = 1

o Grimace provoquée modérée = 2

o Visage relâché = 3

IX

Annexe 3 : Niveaux de preuves et recommandations

Niveaux de preuve scientifique Grade des recommandations

Niveau 1 ou NP1:

Essais comparatifs randomisés de forte

puissance.

Méta-analyse d’essais comparatifs

randomisés

Analyse de décision basée sur des

études bien menées

Preuve scientifique établie

A

Niveau 2 ou NP2:

Essais comparatifs randomisés de

faible puissance.

Études comparatives non randomisées

bien menées

Études de cohorte

Présomption scientifique

B

Niveau 3 ou NP3 : étude de cas témoins

Niveau 4 ou NP4 :

Études comparatives comportant des

biais importants

Études rétrospectives

Séries de cas

Faible niveau de preuve

C

X

Annexe 4 : Protocole de Sommers et al.

Les niveaux 1 à 4 sont des recommandations d'expert formulées à partir d'études avec grade

de recommandations A à C:

Level 1: Recommendation based on evidence of research of level A1 or at least two independent studies from level A2.

Level 2: Recommendation based on one Level A2 study or at least two independent Level B studies.

Level 3: Recommendation based one study from Level B or C.

kinedoc - interet de la mobilisation precoce en prevention et traitement … · 2017. 9. 1. ·...

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