apprentissage et intégration - kinedoc
TRANSCRIPT
Institut Régional de Formation aux Métiers de Rééducation
et Réadaptation des Pays de la Loire
54, Rue de la Baugerie - 44230 St Sébastien sur Loire
Apprentissage et intégration
d’un nouveau schéma moteur à la suite
d’une chirurgie de réanimation fonctionnelle
d’extension de coude chez un patient tétraplégique
de niveau C4
Travail Écrit de fin d’Étude
En vue de l’obtention du Diplôme d’État de Masseur-
Kinésithérapeute
Année scolaire 2015-2016
Région des Pays de la Loire
Camille QUINIOU
AVERTISSEMENT
Les travaux écrits de fin d’études des étudiants de l’Institut Régional
de Formation aux Métiers de la Rééducation et de la Réadaptation
sont réalisés au cours de la dernière année de formation MK.
Ils réclament une lecture critique. Les opinions exprimées n’engagent que les
auteurs. Ces travaux ne peuvent faire l’objet d’une publication,
en tout ou partie, sans l’accord des auteurs et de l’IFM3R.
REMERCIEMENTS
Mes remerciements les plus sincères à toutes les personnes
ayant contribuées de près ou de loin à la réalisation de ce
mémoire.
Je remercie tout particulièrement Mr L. pour sa
disponibilité tout au long de ce parcours, ses conseils
avisés et son investissement.
Je remercie également A et C pour leur soutien
inébranlable, sans qui rien n’aurait été possible.
Résumé
Dans un but d’optimisation de l’autonomie des patients tétraplégiques complets, des
chirurgies fonctionnelles du membre supérieur peuvent leur être proposées. C’est le cas de
Mr. M., jeune homme droitier de 20 ans, chez qui deux réanimations fonctionnelles de
l’extension du coude gauche et droit ont été réalisées. Ce mémoire, sous la forme d’un cas
clinique, retrace la prise en charge kinésithérapique à J+14 de la chirurgie du coude droit, et à
6 mois de la chirurgie du coude gauche. A l’issu des 6 semaines de rééducation,
l’apprentissage et l’intégration du schéma moteur d’extension de coude par le néotriceps droit
semblent de meilleure qualité que du côté non dominant. L’analyse de cette situation clinique
a soulevé de nombreuses questions concernant l’impact de la latéralité sur l’apprentissage
moteur et l’existence possible d’un transfert sensorimoteur inter-manuel. Il semblerait que
l’hémisphère dominant présente des capacités d’apprentissage et de transfert plus importantes
que l’hémisphère controlatéral. Le rôle du kinésithérapeute dans le choix du membre
supérieur à opérer en premier dans le cas de chirurgie bilatérale trouverait son intérêt,
notamment en préopératoire, avec la mise en place du Edinburgh Handedness Inventory.
Quant à la rééducation postopératoire, elle gagnerait à investir l’imagerie motrice comme outil
d’apprentissage moteur.
Mots clés
Apprentissage sensori-moteur, Chirurgie du membre supérieur, Latéralité, Tétraplégie,
Transfert inter-manuel
Abstract
Upper-limb surgery can be offered in order to improve the autonomy of patients suffering
from complete tetraplegia. Such a surgery was performed on Mr. M, right-handed young man
aged 20 who received two rehabilitations, one on the left and one on the right elbow. This
thesis, presented as a clinical case, describes the different steps of physiotherapy undertaken
within 14 days after the right elbow surgery and within 6 months after the left elbow surgery.
After six weeks of rehabilitation, the restoration of the elbow extension pattern seems to be
performing better on the right neotriceps than on its non dominant counterpart. The analysis
of such a phenomenon raised different questions about the impact of laterality on the
functional restoration and unfolded the likelihood of sensory-motor learning. The dominant
hemisphere shows more ease in inter-limb transfer and motor learning than the controlateral
hemisphere. The side on which a bilateral limb surgery should be performed first seems to be
a meaningful preoperative decision for the physiotherapist if following the Edinburgh
Handedness Inventory scale. As for the postoperative rehabilitation, it would benefit from
motor imagery as a tool for motor learning.
Keywords
Sensory-motor learning, Upper-limb surgery, Handedness, Tetraplegia, Inter-limb transfer
Sommaire
I- Introduction ........................................................................................................................ 1
II- Cadre conceptuel ................................................................................................................ 2
A) Neuro-traumatologie de la tétraplégie par blessure médullaire ................................... 2
B) La chirurgie fonctionnelle du membre supérieur ........................................................ 3
C) Rééducation pré et postopératoire d’une chirurgie fonctionnelle de réanimation
d’extension de coude .............................................................................................................. 5
D) La latéralisation ........................................................................................................... 7
E) L’imagerie motrice ...................................................................................................... 8
III- Analyse de la situation clinique ...................................................................................... 9
A) Anamnèse .................................................................................................................... 9
B) Bilan initial au 01/09/2015 ........................................................................................ 10
C) Diagnostic Masso-Kinésithérapique .......................................................................... 15
D) Démarche d’intervention MK .................................................................................... 16
E) Objectifs et moyens mis en œuvre ............................................................................. 17
IV- Intervention masso-kinésithérapique ............................................................................. 18
A) Les principes .............................................................................................................. 18
B) Les modes d’intervention et composantes techniques ............................................... 19
C) Organisation de la prise en charge ............................................................................. 19
V- Evaluation finale et résultats obtenus ............................................................................... 23
A) Bilan final au 09/10/2015 .......................................................................................... 23
VI- Discussion ..................................................................................................................... 24
A) Interprétation des résultats ......................................................................................... 24
B) Analyse de la rééducation .......................................................................................... 27
VII- Conclusion ..................................................................................................................... 28
Références bibliographiques
Annexes
IFM3R-IFMK 2015/2016 TEFE Camille QUINIOU
1
I- Introduction
La tétraplégie d’origine traumatique représente 39% des blessures médullaires. Elle touche
majoritairement les hommes (2 cas sur 3) et 47% d’entre eux sont âgés de moins de 25 ans
lors de l’accident (1).
La prise en charge des blessés médullaires est pluridisciplinaire (2) : médecins, chirurgiens,
infirmières, aides soignantes, kinésithérapeutes, ergothérapeutes… œuvrent ensemble à
l’optimisation de l’autonomie de ces patients. Dans cet objectif commun, des chirurgies
fonctionnelles peuvent notamment leurs être proposées.
Ce mémoire, sous la forme d’un cas clinique, retrace la prise en charge kinésithérapique de
monsieur M, jeune homme de 20 ans, tétraplégique complet de niveau C4. Deux chirurgies de
réanimation de l’extension de coude lui ont été proposées, afin d’optimiser ses capacités
fonctionnelles aux membres supérieurs. Notre prise en charge débute à 2 semaines
postopératoires du membre supérieur droit, et 6 mois postopératoires du membre supérieur
gauche.
Lors de cette prise en charge, plusieurs questions ont été soulevées concernant la prise en
charge kinésithérapique à la suite d’une chirurgie de réanimation fonctionnelle : à qui, et dans
quelles conditions peut-on proposer des chirurgies de réanimation du membre supérieur ?
Quelle prise en charge kinésithérapique s’applique en pré et en postopératoire ? Comment
optimiser la prise en charge kinésithérapique ?
Au cours des 6 semaines de stage, nous avons pu noter la facilité avec laquelle l’intégration
du schéma moteur du côté droit s’est faite, comparativement au côté gauche. De nouvelles
questions se sont alors posées : quels sont les critères de choix pour le membre supérieur à
opérer en premier lors de chirurgies bilatérales ? Quelle est la place du kinésithérapeute dans
ce choix ? L’organisation du cortex cérébral permet-elle le transfert d’un apprentissage
moteur ?
Cet ensemble d’interrogations nous a amené à la problématique suivante :
Comment et par quels moyens peut-on optimiser la récupération fonctionnelle du membre
supérieur droit dominant, favorisant l’apprentissage et l’intégration d’un nouveau schéma
moteur, alors que le coude gauche a subi la même opération 6 mois auparavant, pour
permettre à monsieur M d’améliorer son autonomie dans les activités de la vie quotidienne et
de mener à bien son futur projet professionnel ?
IFM3R-IFMK 2015/2016 TEFE Camille QUINIOU
2
II- Cadre conceptuel
A) Neuro-traumatologie de la tétraplégie par blessure médullaire
(3,4)
1- La tétraplégie complète
La tétraplégie complète est caractérisée par des déficiences motrices et sensitives du tronc et
des quatre membres. Elle résulte d’une lésion de la moelle épinière, d’origine traumatique ou
médicale, et est définie par son niveau d’atteinte neurologique cervicale :
- Les tétraplégies hautes ventilées : C1, C2, C3
- Les tétraplégies hautes C4, C5, C6
- Les tétraplégies basses C7, C8
Les tétraplégies sont classées selon l’ASIA (American Spinal Injury Association) en 5
catégories ou AIS (ASIA Impairment Scale) :
- Tétraplégie AIS A
- Tétraplégie AIS B
- Tétraplégie AIS C
- Tétraplégie AIS D
- Tétraplégie AIS E
La classification AIS A signe un déficit sensitivomoteur complet au-delà de trois segments
médullaires en-dessous du niveau de la lésion cervicale, ainsi qu’une absence de la fonction
sensori-motrice au niveau sacré (Annexe 1).
A ce déficit sensitivomoteur est associé un tableau de déficiences multi-systémiques :
- Respiratoire
- Neuro-urologique
- Neuro-digestive
- Neuro-sexuelle
- Neuro-orthopédique
- Neuro-végétative
- Trophique vasculaire et tissulaire musculo-cutanée
- Douleurs nociceptives et neuropathiques
- Déminéralisation osseuse
L’ensemble de ces atteintes nécessite un suivi spécialisé dans des centres de soins Médecine
Chirurgie Obstétrique ( MCO ; séjours hospitaliers en soins de courte durée, ou pour les
patients ayant des affections graves) pendant la phase aiguë, puis en service de Médecine
Physique et de Réadaptation (MPR) à la phase de rééducation et de réadaptation.
IFM3R-IFMK 2015/2016 TEFE Camille QUINIOU
3
a) Les outils d’évaluation chez le blessé médullaire (5)
Les recommandations internationales définissent deux outils d’évaluation principaux :
- L’évaluation neurologique des capacités sensitivomotrices des blessés médullaires : le
score ASIA (6) (Annexe 1).
- Une échelle d’évaluation fonctionnelle : la Spinal Cord Independence Measure
(SCIM) III (7) (Annexe 2).
2- Les tétraplégies hautes C4, C5, C6
Les tétraplégies hautes C4, C5, C6 sont caractérisées généralement par une autonomie
respiratoire sans trachéotomie (4).
Leur dépendance physique dans les activités de la vie quotidienne reste très importante, et
nécessite la mise en place d’aides humaines et techniques (pour la toilette, les repas…).
Leur déambulation se fait en fauteuil roulant électrique le plus souvent, avec la possibilité
pour certains d’utiliser un fauteuil roulant manuel sur des petits déplacements.
En fonction de leur niveau d’atteinte et de l’état fonctionnel de leurs membres supérieurs (8),
un programme de chirurgie fonctionnelle du membre supérieur peut présenter un intérêt, et
leur être proposé.
B) La chirurgie fonctionnelle du membre supérieur
(9–15)
La chirurgie fonctionnelle du membre supérieur chez le patient tétraplégique vise à rétablir
des fonctions perdues à la suite de la lésion médullaire.
Une classification internationale a été établie, la classification de Giens (Annexe 3), qui
permet de qualifier les ressources neuromusculaires résiduelles du membre supérieur (en
dessous du coude) des patients tétraplégiques.
En fonction des muscles disponibles, différentes chirurgies fonctionnelles sont envisageables.
Un muscle n’est transposable et utilisable pour la chirurgie que si et seulement s’il est coté ≥ 4
au Testing International. En effet, il a été démontré qu’un muscle donneur perdait au moins 1
point de cotation lorsque celui-ci était transféré (10).
Un patient pressenti pour une chirurgie fonctionnelle de réanimation de membre supérieur
doit remplir des critères bien précis :
IFM3R-IFMK 2015/2016 TEFE Camille QUINIOU
4
- Une stabilité orthopédique, avec une absence de flessum supérieur à 10° au niveau du
coude et des métacarpo-phalangiennes (MCP), une liberté absolue de l’épaule, de
l’avant-bras et du poignet, ainsi qu’une ouverture de la première commissure
- Une stabilité neurologique : le profil neurologique doit être le même depuis au moins
6 mois, et la spasticité ne doit pas être une entrave à la mobilisation
- Une stabilité médicale, avec une absence de complication infectieuse et/ou cutanée
- Une stabilité psychologique : une absence de pathologie psychiatrique ainsi qu’une
motivation optimale du patient
- Une stabilité fonctionnelle : la station assise au fauteuil roulant doit être possible
pendant plusieurs heures. Le patient doit également être conscient des exigences
fonctionnelles des activités de la vie quotidienne, et être capable d’exprimer des
besoins et des attentes.
Il doit être informé par l’équipe de MPR des procédures chirurgicales, des durées
d’hospitalisation, des précautions à prendre pour éviter les incidents, des exigences de la
rééducation pré et postopératoire, et d’une régression fonctionnelle globale transitoire (impact
sur l’autonomie dans les activités de la vie quotidienne (AVQ) et possiblement sur le moral).
Pour le choix du membre supérieur opéré en premier, aucune recommandation ne semble
prévaloir. Plusieurs éléments sont à prendre en compte :
- La force musculaire des muscles transposables (cotation du Testing International)
- La latéralité du patient (côté dominant)
- La fonctionnalité de chaque membre supérieur dans ses activités de vie quotidienne.
L’immobilisation amenée par la chirurgie implique une régression fonctionnelle
transitoire, qui peut décourager les patients de choisir cette option.
La chirurgie de réanimation suit une logique proximo-distale. La restauration de l’extension
du coude est généralement incontournable avant toute chirurgie concernant les mains.
L’extension du coude permet d’étendre le champ d’exploration fonctionnelle du membre
supérieur (orientation, approche, captation).
Il existe deux techniques chirurgicales principales, inspirées des pionniers de cette chirurgie :
Möberg et Zancolli.
La technique de Zancolli (celle utilisée chez Mr M.) consiste en un transfert du tendon du
biceps brachii sur l’insertion distale du triceps brachii (fig.1).
IFM3R-IFMK 2015/2016 TEFE Camille QUINIOU
5
Figure 1 : Vue postérieure. Suture du biceps brachii sur le triceps
brachii (technique Zancolli). (16)
1. Biceps brachii ; 4. Triceps brachii ; 5. Olécrâne.
L’étape chirurgicale suivante concerne la réanimation de l’extension du poignet, élément
essentiel dans l’effet ténodèse. Elle permet au patient tétraplégique de réaliser une pince
passive, par flexion passive des doigts lors de l’extension active du poignet.
Cette chirurgie consiste en un transfert du brachioradialis (BR) sur l’insertion distale de
l’extensor carpi radialis brevis (ECRB).
Ces deux chirurgies sont les seules réalisables chez des patients de niveau Giens 1.
C) Rééducation pré et postopératoire d’une chirurgie fonctionnelle de
réanimation d’extension de coude
1- Rééducation préopératoire
La rééducation préopératoire prend en compte les aspects psychologique et physique du
patient (10, 17,18).
La préparation psychologique est justifiée par la perte d’autonomie fonctionnelle
transitoire et le retour à l’hôpital pour la plupart des patients (la chirurgie est généralement
proposée plus d’un an après la première hospitalisation).
Elle permet d’éclairer les attentes du patient, et lui permettre de rencontrer d’autres
personnes déjà opérées.
La préparation physique quant à elle s’axe sur différents éléments essentiels :
IFM3R-IFMK 2015/2016 TEFE Camille QUINIOU
6
- Le renforcement musculaire du ou des muscles moteurs. Le moindre gain musculaire
permettant de passer d’un groupe à l’autre dans la classification de Giens ouvre de
nouvelles perspectives chirurgicales ;
- Le renforcement musculaire des fléchisseurs du coude et du complexe de l'épaule ;
- Le maintien des amplitudes articulaires, pour éviter les déformations et attitudes
vicieuses, notamment au niveau du complexe de l'épaule et du coude (éviter le
flessum) ;
- L'électro-myo-feedback (EMF), pour favoriser la dissociation de l’activité musculaire
et la prise de conscience du patient ;
- La confection de l’orthèse, qui sera utilisée en postopératoire, ainsi que le gant
compressif.
2- Rééducation postopératoire d'une chirurgie fonctionnelle de réanimation
d'extension de coude
La rééducation postopératoire s’appuie sur un protocole établi par le chirurgien, en étroite
collaboration avec l’équipe de MPR. Elle nécessite un respect rigoureux de ce protocole, pour
assurer deux objectifs principaux (10, 17,18) :
Sécurité de la cicatrisation, pour éviter les ruptures ou les détentes du transplant ;
Éviter les adhérences et les complications locales et générales (escarres).
Le protocole chirurgical respecte différentes étapes :
1ere
période : 3 semaines d'immobilisation stricte dans l'orthèse anti-
brachiale, avec une installation au lit et au fauteuil spécifique. La
rééducation se limite à du drainage manuel de l'ensemble du membre
supérieur et à du massage cicatriciel, associés à un travail actif du poignet.
2e période (4
e semaine - fin de la 6
e semaine) : elle correspond à une
période de récupération progressive de la flexion de coude et à un travail
strictement actif de l'extension de coude.
La flexion de coude se fait selon des paliers progressifs hebdomadaires de
15°. L'augmentation de l'amplitude de flexion n'est autorisée que si
l'extension active et complète du coude est acquise. Si en fin de 6e
semaine, la flexion de coude est d'environ 45°, on peut commencer à
travailler la flexion de l'épaule. L’EMF est débuté sur le biceps brachii et
le brachioradialis.
IFM3R-IFMK 2015/2016 TEFE Camille QUINIOU
7
3e période (à partir de la 7
e semaine) : si la flexion de coude a dépassé 45°
et que la flexion de l'épaule est possible jusqu'à 45°, l'attelle peut être
retirée à la journée, le patient plaçant son membre supérieur sur ses
genoux.
A partir de la 9e semaine, la propulsion au fauteuil roulant manuel (FRM)
peut être autorisée ainsi que le travail résisté de l'extension de coude. Au
delà de 12 semaines, le réentrainement musculaire intensif (RMI) peut
être réalisé.
Figure 2 : Synthèse du protocole post-chirurgical
Les principaux risques et échecs de cette rééducation sont :
- Une détente du transplant et donc un déficit d’amplitude dans le mouvement
d’extension ;
- Une rupture des sutures chirurgicales ;
- Une difficulté de recrutement du néotriceps et de son intégration dans un schéma
moteur.
D) La latéralisation
Le développement moteur est un processus de maturation qui se déroule tout au long de
l’enfance. Il est spécifique à chaque enfant, chacun se développant à des rythmes différents.
La latéralisation est un des processus acquis lors de l’évolution motrice (19).
1- L’asymétrie centrale hémisphérique
Le cortex cérébral est organisé sous la forme de deux hémisphères, fonctionnant de manière
différente et complémentaire.
IFM3R-IFMK 2015/2016 TEFE Camille QUINIOU
8
La dominance cérébrale fait référence aux processus à l’origine de la latéralisation
hémisphérique. Cette latéralisation touche deux fonctions principales chez l’homme : la
préférence manuelle et le langage.
Il existe une corrélation entre l’asymétrie du cortex moteur cérébral et la latéralité manuelle :
on retrouve un sillon central gauche plus profond chez le droitier, contrairement au gaucher
chez qui le sillon central droit est plus profond (20).
a) La latéralité manuelle
La dominance manuelle regroupe deux aspects (21) :
- La latéralité d’usage : elle correspond au comportement manuel dans les activités de la
vie quotidienne. C’est une préférence manuelle. Elle peut être évaluée par des
questionnaires sur le choix du membre supérieur dans la réalisation de tâches
orientées.
- La latéralité fonctionnelle : elle correspond au comportement manuel dans des
activités provoquées non courantes. Ces tâches nécessitent vitesse et/ou précision, et
impliquent une performance au niveau manuel.
b) Évaluation de la latéralité
Ces différentes latéralités peuvent être évaluées par questionnaires, qui permettent d’établir le
quotient de latéralité. Ce quotient de latéralité permet de déterminer le degré de latéralisation,
qui est définit comme l’importance de l’asymétrie centrale hémisphérique (22).
Pour le Edinburgh-Handedness-Inventory (EHI) d’Oldfield (Annexe 4), les participants
doivent remplir un tableau en indiquant quelle main ils préfèrent utiliser dans des activités de
la vie quotidienne (écrire, dessiner, se brosser les dents…), ou bien s’ils utilisent
indifféremment l’une ou l’autre. Les résultats vont de -100 % à + 100 %, -100 % caractérisant
des purs gauchers, +100 des purs droitiers %.
E) L’imagerie motrice
L’imagerie motrice « consiste à s’imaginer une action sans l’exécuter physiquement » (23).
Elle repose notamment sur la théorie de la simulation. Cette théorie définie deux phases dans
l’action :
- Une phase invisible qu’est l’anticipation
- Une phase visible qu’est l’exécution
IFM3R-IFMK 2015/2016 TEFE Camille QUINIOU
9
La théorie de la simulation sous-tend que la phase d’anticipation comporte les mêmes
mécanismes structuraux et fonctionnels qu’une action faite, mais non exécutée. Plus la phase
de simulation est similaire à l’exécution, plus les performances réalisées sont bonnes. La
pratique mentale activerait les aires spécifiques du mouvement (24). En effet, des techniques
d’exploration cérébrale mettent en avant l’activation de structures neuronales communes entre
l’imagerie motrice (IM) et la pratique physique (PP) du mouvement (25).
III- Analyse de la situation clinique
A) Anamnèse
Mr M. est un jeune homme de 20 ans. Il est droitier. Il est le frère ainé d’une fratrie constituée
d’un petit frère et d’une petite sœur. Il vit chez ses parents. Il est étudiant en première année
de BP électricité, et pratique le football en loisir.
Le 27/07/2013, il fait une chute accidentelle dans une mare d’eau peu profonde. Il est pris en
charge en urgence par le SAMU, qui constate d’emblée une tétraplégie, sans traumatisme
crânien ni perte de connaissance.
Il est transféré au CHU de Nantes, où est établie une tétraplégie de niveau C4, AIS A.
Le body scanner révèle un poly-traumatisme rachidien :
Fracture antéropostérieure de C4 et de C5
Lésions disco-ligamentaires en C4-C5 et C5-C6
Recul du mur postérieur en C5
Une prise en charge chirurgicale d’urgence est alors mise en place, avec :
Une corporectomie de C5
Une discectomie de C3-C4
Une arthrodèse par greffon iliaque tri-cortical
Une ostéosynthèse par plaque vissée antérieure de C3 à C6
S’en suit une hospitalisation dans le service de Réanimation Chirurgicale, du 28/07/13 au
29/08/13.
Il est transféré dans le service de MPR Neurologique, le 30/08/13, pour une prise en charge
spécialisée dans le service des Blessés Médullaires.
IFM3R-IFMK 2015/2016 TEFE Camille QUINIOU
10
B) Bilan initial au 01/09/2015
Le bilan initial est réalisé le 01/09/2015. Nous sommes à 2 ans de l’accident, à 6 mois de
l’opération du coude gauche et à J+13 de la chirurgie du coude droit.
1- ASIA moteur
Tableau I : muscles clés de l’ASIA moteur
Racine Muscles clés Droite Gauche
C5 Fléchisseurs du coude NE 5
C6 Extenseurs du poignet NE 2+
C7 Extenseurs du coude NE CR
C8 Fléchisseurs des
doigts
NE 0
T1 Abducteur du V NE 0
L2 Fléchisseurs de
hanche
0 0
L3 Extenseurs de genou 0 0
L4 Fléchisseurs dorsaux
de la cheville
0 0
L5 Extenseurs de l’hallux 0 0
S1 Fléchisseurs
plantaires de la
cheville
0 0
NE : Non Evalué à cause de la chirurgie fonctionnelle de son membre supérieur droit.
CR : Chirurgie de Réanimation. Présence d'un néotriceps fonctionnel à gauche à la suite de la
chirurgie. Cependant, il ne peut être pris en compte dans l’ASIA.
2- ASIA sensitif
Tableau II : ASIA sensitif des racines C2 à C8
Racine Droite Gauche
Toucher Piqûre Toucher Piqûre
C2 NE NE 2 2
C3 NE NE 2 2
C4 NE NE 2 2
IFM3R-IFMK 2015/2016 TEFE Camille QUINIOU
11
C5 NE NE 1 0
C6 NE NE 0 0
C7 NE NE 0 0
C8 NE NE 0 0
Les racines situées en dessous du niveau C8 sont évaluées à 0.
Tableau III : évaluation motrice et sensitive de la fonction anale
3- Motricité volontaire
Tableau IV : motricité volontaire, évaluée à partir du Testing International
Muscle testé Droite Gauche
Deltoïdus (C4) NE 5
Biceps brachii (C5) NE 5
Brachialis (C5) NE 5
Brachio-radialis (C5) NE 5
Extensor carpi radialis
longus (ECRL)
0 2+
Le néotriceps gauche est coté à 2+.
Cette motricité lui donne accès à un niveau 1 dans la classification de Giens (Annexe 3).
4- Motricité réflexe
Tableau V : évaluation de la spasticité à partir de l’échelle d’Ashworth modifiée
Muscle testé Droit Gauche
Flexor digitorum profondum
et superficialis
3 3
Flexor carpi ulnaris 3 1
Adductor 1 1
Ischio-jambiers 2 2
Triceps sural 3 3
Gluteus maximus 1 1
Contraction anale volontaire Sensibilité anale profonde
Non Non
IFM3R-IFMK 2015/2016 TEFE Camille QUINIOU
12
5- Motricité involontaire
Mr. M. présente des spasmes en extension et en flexion, déclenchés par la mobilisation
passive, cotés à 1 sur l’échelle de Penn.
6- Sensibilité profonde
Nous retrouvons :
- Aux membres inférieurs : une apallesthésie et une absence de sens arthrocinétique ;
- Aux membres supérieurs : une hypopallesthésie.
7- Bilan urologique
Avant la chirurgie de réanimation du triceps brachii droit, Mr. M. réalisait ses sondages seuls.
Actuellement, il est revenu aux hétéro-sondages intermittents, du fait de l’immobilisation de
son membre supérieur droit.
Sa vessie est inactivée par des anti-cholinergiques et par des injections de toxine botulique.
8- Bilan général
a) Bilan cutané-trophique-circulatoire
A la suite de la chirurgie, Mr. M. présente une cicatrice en forme de Z sur le bras gauche, de
type chéloïde. Elle est adhérente.
Son membre supérieur droit présente une cicatrice fine, adhérente, non inflammatoire.
Il porte un gant compressif pour limiter l’œdème et des bas de contention de grade 2.
L’œdème du membre supérieur droit est objectivé par une périmètrie en 8 au niveau du
poignet : +0.5 cm par rapport au côté gauche.
b) Evaluation de la douleur
Pas de douleur spontanée ni à la mobilisation.
IFM3R-IFMK 2015/2016 TEFE Camille QUINIOU
13
c) Bilan orthopédique
Tableau VI : évaluation goniométrique des amplitudes articulaires des membres supérieurs.
MCP : Métacarpo-phalangienne ; IPP : Inter-Phalangienne Proximale ; IPD : Inter-
Phalangienne Distale.
Fonction évaluée (en passif) Droit Gauche
Epaule
Flexion NE 150°
Abduction NE 120°
Rotation latérale NE 80°
Rotation médiale NE 80°
Coude
Flexion NE 140°
Extension NE 0°
Pronation NE 90°
Supination NE 85°
Poignet
Flexion NE 90°
Extension NE 65°
Doigts
1ere
commissure 50° 50°
MCP : flexion/extension Pas de limitation Pas de limitation
IPP : flexion/extension Pas de limitation Pas de limitation
IPD : flexion/extension Pas de limitation Pas de limitation
Tableau VII : évaluation goniométrique des amplitudes articulaires des membres inférieurs
Membres inférieurs Droit Gauche
Hanche
Flexion 110° 110°
Extension 0° 0°
Rotation médiale 10° 10°
Rotation latérale 40° 40°
Abduction 30° 30°
Adduction Non évaluée Non évaluée
Genou
Flexion 140° 140°
Extension 0° 0°
Talo-crurale
Flexion dorsale
- Genou fléchi
- Genou tendu
- 15°
- 5°
- 10°
- 0°
Flexion plantaire Pas de limitation Pas de limitation
IFM3R-IFMK 2015/2016 TEFE Camille QUINIOU
14
d) Aspect fonctionnel
Le membre supérieur droit de Mr. M. est immobilisé par une attelle anti-brachiale, portée en
permanence. Le protocole de rééducation est strict et nécessite une installation au lit et au
fauteuil particulière :
- Lors de la 1ere
période (les trois premières semaines) : aucune rétropulsion de l’épaule
n’est possible, elle doit être placée en légère antépulsion de 10°, en rotation neutre, et
en abduction de 30°. Au niveau du coude, aucune flexion n’est autorisée. L’avant-
bras est immobilisé dans la position obtenue au bloc opératoire. Le poignet et la main
sont libres.
- Deuxième période (jusqu’à la 6e semaine) : la position est identique à celle de la
première phase.
- Troisième période (7e semaine et les suivantes) : si la flexion de coude a dépassé 45°,
et que la flexion d’épaule est possible jusqu’à 45°, l’attelle peut être retirée en journée,
le patient installant son membre supérieur sur ses genoux.
Son poignet gauche est stabilité par une attelle.
Son déplacement se fait en fauteuil roulant électrique, la commande en T se trouvant sur
l’accoudoir gauche.
Score de la MIF : 59/100. Son score est actuellement limité à la suite de l’opération du
membre supérieur droit.
Figure 3 : score de la MIF
IFM3R-IFMK 2015/2016 TEFE Camille QUINIOU
15
e) Aspect psychologique
Mr. M. est un patient motivé et impliqué dans sa rééducation. Il a pour projet de reprendre des
études une fois l’ensemble de ses opérations aux membres supérieurs réalisé. Elles présentent
pour lui, au-delà d’un regain d’autonomie, une possibilité de se projeter dans un avenir
professionnel. C’est un élément essentiel à intégrer au projet de l’équipe pluridisciplinaire lors
de la prise en charge de ce patient.
Un suivi psychologique est mis en place depuis le début de son hospitalisation par la
psychologue du CHU.
C) Diagnostic Masso-Kinésithérapique
Mr. M. est un jeune homme droitier de 20 ans, tétraplégique de niveau C4 AIS A, à la suite
d’une chute accidentelle dans une mare d’eau peu profonde.
Cette atteinte d’origine centrale provoque une spasticité importante, notamment au niveau des
deux poignets. Cependant, aucune limitation ou déformation articulaire n’est à noter. On peut
supposer qu’un entretien articulaire et musculaire journalier limite l’impact de la spasticité.
Il présente une sensibilité superficielle de niveau C4, ainsi que des troubles de la sensibilité
profonde aux membres supérieurs, nécessitant la mise en place d’un feedback visuel lors des
séances de rééducation.
Cette tétraplégie est caractérisée par un niveau moteur C5, impliquant l’absence de triceps
brachii et d’extenseurs du poignet, muscles essentiels chez le tétraplégique, notamment pour
les transferts et les prises manuelles.
Deux opérations de transferts tendineux lui ont été proposées, pour optimiser ses capacités
fonctionnelles :
Un transfert tendineux du biceps brachii pour réanimer l’extension du triceps brachii à
gauche, le 25/02/2015 ;
Un transfert tendineux du biceps brachii pour réanimer l’extension du triceps brachii à
droite, le 19/08/2015.
Leur finalité fonctionnelle est de permettre une orientation de la main dans l’espace,
permettant à Mr M de réaliser une pince passive par effet ténodèse. Elles sont préalables aux
chirurgies de réanimation de l’extension du poignet, par le transfert du brachioradialis.
A la suite de la chirurgie du 19/08/2015, Mr M. présente une cicatrice fine, adhérente, ainsi
qu’un œdème qui nécessite le port d’un gant compressif.
IFM3R-IFMK 2015/2016 TEFE Camille QUINIOU
16
Son membre supérieur est immobilisé dans une attelle anté-brachiale, et sa position au lit et au
FRE sont adaptées.
Cette immobilisation implique une régression de son indépendance fonctionnelle et le limite
dans ses AVQ : les sondages sont réalisés par une tierce personne, les repas et la toilette
nécessitent une aide plus importante qu’avant l’opération.
L’hospitalisation nécessaire restreint Mr M dans ses activités sociales : il ne peut rentrer chez
lui le weekend tant que la 4e période du protocole de rééducation post-chirurgical n’est pas
atteinte. Ses relations sociales sont donc limitées aux visites de ses proches à l’hôpital.
Figure 4 : modèle bio-psycho-social de la Classification International du Fonctionnement du
Handicap et de la Santé (26)
D) Démarche d’intervention MK
Les chirurgies de réanimation de l’extension du coude de Mr. M. ne sont qu’une étape dans
l’optimisation de son autonomie. Elles sont nécessaires et servent un objectif final : la
réanimation de l’extension de ses poignets. Cet objectif sous-tend un projet de réinsertion
sociale concernant son activité professionnelle et présente donc un intérêt primordial pour le
patient.
IFM3R-IFMK 2015/2016 TEFE Camille QUINIOU
17
Ces chirurgies impliquent une régression fonctionnelle transitoire. L’enjeu de récupération et
de réadaptation en kinésithérapie est donc essentiel, et soulève la problématique clinique
suivante :
Comment optimiser la prise en charge kinésithérapique de Monsieur M. à la suite
d’une chirurgie de réanimation de l’extension du coude droit, alors que le coude
gauche a subi la même opération 6 mois auparavant ?
Le but de la prise en charge masso-kinésithérapique est d’obtenir un néotriceps fonctionnel,
coté à 4 (perte d’un point de cotation avec le transfert tendineux (10)), lui permettant un
positionnement et une adaptation de la main dans l’espace, et de développer une force
suffisante pour les transferts.
Pour monsieur M., cette opération n’est qu’une étape avant les prochaines chirurgies de
réanimation de l’extension de poignet.
Son objectif est donc d’avoir une récupération la plus rapide possible, pour limiter au
maximum la durée d’hospitalisation ainsi que la régression fonctionnelle en découlant. Elle
s’inscrit dans le projet professionnel futur du patient.
E) Objectifs et moyens mis en œuvre
Tableau VIII : relation entre les objectifs et les moyens mis en œuvre
Objectifs
Moyens
• Résorber l'œdème du membre
supérieur droit
• Drainage manuel du membre
supérieur droit
• Limiter les adhérences cicatricielles
• Massage cicatriciel
• Intégration du schéma moteur
d'extension par le néotriceps
• Éviter les co-contractions des
fléchisseurs du coude
• Stimulation de la flexion et de
l'extension actives, par palier (respect
du protocole)
• Utilisation d'EMF
• Stimuler et renforcer le néotriceps
gauche
• Sollicitations manuelles
• Électrostimulations
IFM3R-IFMK 2015/2016 TEFE Camille QUINIOU
18
• Stimuler et renforcer l'ECRL
• Maintenir une mobilité articulaire
physiologique et une souplesse
musculaire des membres inférieurs
• Mobilisations passives des membres
inférieurs
• Étirements des muscles spastiques
• Surveiller l'apparition de
complications cutanées-trophiques
• Surveillance des points d'appuis
(escarres)
• Installations en décharge des talons
• Vérification de l'installation au lit et
au FRM (pression d'assise)
EMF: Electro-myo-feedback ; FRM : Fauteuil Roulant Manuel ; ECRL : Extensor Carpi
Radialis Longus.
IV- Intervention masso-kinésithérapique
A) Les principes
Les principes de la prise en charge masso-kinésithérapique sont les suivant :
- Respect du protocole chirurgical (délais et amplitudes de travail) ;
- Surveillance de l’évolution du transplant et de la cicatrisation ;
- Surveillance de la mise en place de l’attelle et du gant compressif ;
- Respect de l’installation stricte au lit et au fauteuil ;
- Réalisation de 4 séances par jour avec stimulation systématique du néotriceps ;
- Surveillance des points d’appuis lors des différentes installations ;
- Lors des transferts, un soignant doit être attitré au bon positionnement du membre
supérieur opéré ;
- Adapter les exercices à la fatigabilité du patient ;
- Ne pas provoquer de douleur lors des séances ;
- Surveillance de l’état psychologique du patient et de sa motivation.
IFM3R-IFMK 2015/2016 TEFE Camille QUINIOU
19
B) Les modes d’intervention et composantes techniques
La prise en charge MK s’est organisée autours de plusieurs modes d’intervention :
- De la kinésithérapie passive
Mobilisation passive des membres inférieurs
Mobilisation passive des poignets et des doigts
Etirements des muscles spastiques
- De la kinésithérapie active
Stimulation de la flexion et de l’extension actives du coude droit
Travail contre résistance de l’extension et de la flexion du coude gauche
Electrostimulations et renforcement de l’ECRL gauche
Electro-myo-feedback des fléchisseurs du coude et du néotriceps droits
- De la prévention
Surveillance des points d’appuis pour prévenir le risque d’escarres
Surveillance de la cicatrisation
Surveillance du bon état du transplant (pas de détente)
C) Organisation de la prise en charge
Monsieur M réalisait 4 séances de kinésithérapie par jour :
- 1 séance en chambre le matin ;
- 3 séances sur le plateau technique.
Il est à noter que toute intervention concernant le membre supérieur droit fraîchement opéré
est réalisée par la kinésithérapeute référente de monsieur M.
1- La séance en chambre
Lors de la séance en chambre du matin, monsieur M. est installé au lit (fig. 5). Le
kinésithérapeute a pour rôle de vérifier l’installation au lit et la mise en place de l’attelle : le
membre opéré doit être placé en déclive, avec un port permanent de l’attelle.
Un pansement américain est placé entre la peau du thorax et l’attelle pour éviter toute zone de
frottement.
La mise en place et le retrait de l’attelle doivent se faire à deux soignants, une personne
devant systématiquement être affectée au bon positionnement du membre supérieur droit.
IFM3R-IFMK 2015/2016 TEFE Camille QUINIOU
20
Figure 5 : installation de monsieur M en décubitus dorsal au lit.
La séance en chambre s’articule autours de trois éléments principaux :
- Le massage de la cicatrice du membre supérieur droit : il consiste en une mobilisation
des adhérences aux différents plans, vers une convergence des berges de la cicatrice. A
la fin du massage cicatriciel est appliqué un corps gras (type vaseline) pour hydrater
l’épiderme.
- Le drainage manuel de l’ensemble du membre supérieur droit, à partir d’une position
en déclive.
Jusqu’au début de la 4e semaine postopératoire, ces deux éléments sont le cœur de la
rééducation du membre supérieur opéré.
- La stimulation du néotriceps : elle est toujours réalisée dans un mode actif dynamique.
Dans un premier temps, nous installons monsieur M en décubitus latéral, pour éviter
l’action de la pesanteur sur le néotriceps.
Il lui est alors demandé de fléchir le coude dans l’amplitude autorisée par le protocole
(en fonction de la période dans laquelle nous nous trouvons, cf. fig. 2). Nous
surveillons qu’il n’y ait pas de co-contractions du néotriceps lors de la contraction des
fléchisseurs du coude. Puis il lui est demandé de tendre le coude jusqu’à l’extension
complète.
Un feedback sensoriel par la réalisation de légères battades sur le néotriceps peut être
apporté au patient, pour favoriser son recrutement.
Des encouragements vocaux permanents sont associés pour l’amener à aller dans toute
l’amplitude du mouvement d’extension. On ne peut passer d’un palier d’amplitude
articulaire de flexion du coude à un autre tant que l’extension complète n’est pas
acquise.
IFM3R-IFMK 2015/2016 TEFE Camille QUINIOU
21
2- Les séances sur le plateau technique de rééducation
Monsieur M descend en fauteuil roulant électrique en séance de rééducation.
Le premier élément de la prise en charge masso-kinésithérapique sur le plateau technique
consiste à vérifier l’installation au fauteuil (fig. 6). Le membre supérieur droit est bloqué par
une sangle latérale. Un crochet est fixé sur l’attelle, auquel est rattaché un élastique reliant
l’attelle au fauteuil. Ces deux éléments limitent l’abduction du complexe de l’épaule.
Figure 6 : installation de monsieur M au fauteuil roulant électrique
A partir de la 4e semaine débute la période de récupération progressive de la flexion et de
l’extension actives du coude droit.
En général, la deuxième séance de la matinée se fait au fauteuil. Elle associe plusieurs
éléments :
- La stimulation et le renforcement du néotriceps gauche. Pour cela, deux types
d’exercices sont mis en place : des sollicitations manuelles et de l’électrostimulation.
Les sollicitations manuelles sont réalisées par le kinésithérapeute, qui positionne le
coude dans un plan transversal pour limiter l’effet de la pesanteur sur le mouvement
IFM3R-IFMK 2015/2016 TEFE Camille QUINIOU
22
d’extension. En progression, l’effet de la pesanteur n’est plus minimisé, et des
résistances peuvent être associées, en veillant cependant à utiliser des bras de levier
courts.
L’électrostimulation peut se faire avec ou sans feedback. Dans le premier cas, elle
consiste en un programme d’électrostimulation simple ; dans le 2e cas, le programme
d’électrostimulation se fait via un ordinateur, et permet de visualiser la contraction du
néotriceps et les possibles co-contractions simultanées des fléchisseurs du coude.
L’utilisation de l’ordinateur comme interface associé au programme
d’électrostimulation permet un feedback visuel.
- La stimulation et le renforcement de l’ECRL gauche. Les techniques utilisées de
renforcement musculaire sont les mêmes que celles mises en place pour le
renforcement du néotriceps gauche (stimulations manuelles et électrostimulation).
- La stimulation de la flexion et de l’extension actives du coude droit, en respectant les
amplitudes permises par le protocole.
Les deux séances de l’après midi se font sur plan de Bobath (fig. 7). Le transfert de monsieur
M nécessite trois personnes : une affectée au bon positionnement du membre supérieur droit,
une pour les membres inférieurs et une pour le tronc.
Figure 7 : installation de monsieur M en décubitus latéral sur plan de Bobath
IFM3R-IFMK 2015/2016 TEFE Camille QUINIOU
23
Ces séances s’axent sur :
- L’entretien global des mobilités articulaires des membres inférieurs par mobilisations
passives (Mr. M. est alors placé sur le plan de Bobath en décubitus dorsal).
- L’entretien de la souplesse des membres inférieurs par étirements des muscles
spastiques (position en décubitus dorsal).
- La stimulation et le renforcement du néotriceps gauche. Les exercices sont les mêmes
que pour la séance réalisée au fauteuil.
- La stimulation de la flexion et de l’extension actives du coude droit. Pour se faire, on
positionne monsieur M. en décubitus latéral, pour minimiser l’impact de la pesanteur
sur la contraction du néotriceps. Un feedback visuel est apporté en plaçant un miroir
de telle façon que Mr. M. puisse voir son bras. Les consignes sont les mêmes que pour
la séance du matin réalisée en chambre.
V- Evaluation finale et résultats obtenus
A l’issu des 6 semaines de stage, nous nous situons dans la 7e semaine postopératoire.
Les résultats de l’évaluation finale sont identiques à ceux du bilan initial. La tétraplégie de
Mr. M. est stable, le seul élément évolutif étant son membre supérieur droit à la suite de la
chirurgie.
Les résultats décrits ci-après sont ceux présentant une évolution par rapport au bilan initial.
A) Bilan final au 09/10/2015
Le bilan final est réalisé le 09/10/2015. Nous sommes à 2 ans de l’accident, à 7 mois de
l’opération du coude gauche et à J+51 de l’opération du coude droit.
1- Motricité volontaire
Tableau IX : évaluation de la motricité volontaire selon le testing International
Muscle testé Droite Gauche
Deltoïdus (C4) 5 5
Néotriceps (C5) 2+ 2+
Brachialis (C5) 5 5
Brachio-radialis (C5) 5 5
Extensor carpi radialis
longus (ECRL)
0 2+
IFM3R-IFMK 2015/2016 TEFE Camille QUINIOU
24
2- Bilan général
a) Bilan cutané-trophique-circulatoire
La périmètrie du poignet ne présente plus de différence entre le côté droit et le côté gauche.
b) Bilan orthopédique
Les seules amplitudes évaluables du membre supérieur droit sont mesurées activement.
Tableau X : évaluation goniométrique active du membre supérieur droit
Fonction évaluée Amplitudes actives (en °)
Flexion de coude 70°
Extension de coude 0°
Flexion d’épaule 60°
c) Bilan fonctionnel
L’attelle est retirée en journée et libère son membre supérieur, qu’il installe sur ses genoux au
fauteuil.
Le membre supérieur droit ne peut encore être intégré aux activités de la vie quotidienne,
mais il peut l’utiliser en stabilisation dans des activités bi-manuelles (ex : rôle de « presse).
VI- Discussion
A) Interprétation des résultats
Mr M a subi deux opérations de réanimation fonctionnelle de l’extension de coude. Le coude
gauche a été opéré en premier en Février 2015. Nous avons donc un recul de 7 mois
concernant cette chirurgie. Quant au coude droit, nous sommes à J+51 à la fin du stage.
Ces deux opérations respectent le même protocole chirurgical mais ont été réalisées par deux
chirurgiens différents. La rééducation masso-kinésithérapique a été effectuée par la même
kinésithérapeute.
Au coude gauche, Mr M. présente un néotriceps côté à 2+, avec une fatigabilité importante et
une difficulté de recrutement sans co-contraction des fléchisseurs de coude. La rééducation
postopératoire est caractérisée par des délais de récupération d’amplitude en flexion plus
longs que ceux prévus par le protocole, et une extension non complète.
IFM3R-IFMK 2015/2016 TEFE Camille QUINIOU
25
Du côté droit, nous avons le recul de 6 semaines postopératoires. Le recrutement du
néotriceps se fait facilement, et est systématique, avec une faible notion de fatigabilité. En
effet, dès le début de la rééducation postopératoire, monsieur M. réussit à solliciter
systématiquement son néotriceps dans un schéma d’extension, avec peu de co-contractions de
la part des fléchisseurs du coude. Les amplitudes en flexion sont celles attendues par le
protocole, l’extension obtenue est complète à chaque pallier.
L’analyse de ces résultats soulève plusieurs hypothèses quant à l’apprentissage moteur.
Rappelons que Mr M. est droitier :
- L’apprentissage et l’intégration du schéma moteur seraient facilités du côté droit du
fait de sa latéralité droitière ;
- Le membre supérieur gauche a déjà intégré le schéma moteur d’extension par le
néotriceps, lors de la rééducation postopératoire en février 2015. Cet apprentissage
sensorimoteur pourrait être transféré d’un membre supérieur à l’autre, et faciliterait
son intégration pour le côté droit.
1) Latéralisation et apprentissage moteur
La préférence manuelle est étroitement liée à l’asymétrie de volume du cortex sensori-moteur.
En effet, plusieurs études (Elliot et al. en 1996 (21) et Belin et al. en 2008 (27)) ont montré
que le volume de l’hémisphère gauche est supérieur à celui de l’hémisphère droit, chez une
majorité de la population. Cette différence de volume impliquerait une quantité de neurones et
de connexions synaptiques plus importante du côté gauche. En général, les auteurs semblent
suggérer un rôle prépondérant de l’hémisphère gauche dans les processus d’adaptation et
d’apprentissage de nouvelles tâches (synthèse de revues de la littérature de Habib en 2009
(28)).
Cet ensemble de connexions pourraient favoriser un apprentissage moteur, et expliquer une
facilité d’apprentissage au membre supérieur droit.
Mais depuis une trentaine d’années, les études sur la spécialisation des hémisphères cérébraux
s’orientent vers un processus d’interaction hémisphérique, mettant en œuvre une
complémentarité et une coopération des deux hémisphères pour la réalisation d’une tâche
(27). En effet, des études récentes ont montré que le contrôle d’une action motrice est assuré
par l’association des deux hémisphères, chacun ayant un rôle dans les mécanismes de
mouvement du bras (28). Un hémisphère n’est jamais seul impliqué dans une fonction, et une
fonction n’est pas strictement localisée à un hémisphère, notamment grâce aux connexions
inter-hémisphériques (29).
Le corps calleux, ou corpus callosum, représente le lien neuronal majeur connectant les deux
hémisphères. La nature de son action d’un hémisphère à l’autre n’est pas encore réellement
connue : il semblerait avoir un rôle majoritairement excitateur, mais l’hypothèse d’une action
inhibitrice sur l’hémisphère controlatéral n’est pas rejetée (30).
IFM3R-IFMK 2015/2016 TEFE Camille QUINIOU
26
Quoi qu’il en soit, une connexion entre les hémisphères est présente, et pourrait permettre le
transfert d’un apprentissage moteur d’un hémicorps à l’autre.
2) Le transfert d’un apprentissage moteur
Mr M a déjà réalisé l’apprentissage et l’intégration du schéma moteur d’extension du coude
lors des 6 derniers mois pour son membre supérieur gauche.
Or deux études de 2015 de Renault (31) et Lefumat et al. (32) sur des individus sains,
suggèrent que le transfert d’un apprentissage sensorimoteur du membre supérieur dominant au
membre supérieur non dominant est conditionné par des facteurs environnementaux et des
caractéristiques individuelles. Ces caractéristiques individuelles prédiraient la façon avec
laquelle le système nerveux généralise un apprentissage moteur.
Elles regroupent le quotient de latéralité, la variabilité de la performance effectuée lors des
tests, et la vitesse d’exécution du mouvement.
Une étude de 2008 de Chaise et al. (33) sur des patients sains, recherche l’existence d’une
corrélation entre le degré de latéralisation et l’ampleur du transfert. L’apprentissage évalué se
fait autant avec le membre dominant que le membre non dominant.
Leurs résultats décrivent une adaptation sensorimotrice plus rapide avec la main droite, que
les participants soient gauchers ou droitiers.
De plus, les individus moins fortement latéralisés présenteraient de meilleurs résultats de
transfert inter-manuel. Leurs résultats suggèrent que la participation de l’hémisphère
ipsilatéral lors de l’apprentissage pourrait influencer l’ampleur du transfert. Ce dernier
élément rejoint l’étude de Lefumat et al. (32), qui suggère lui aussi la contribution de
l’hémisphère gauche dans le contrôle du membre non-dominant, ce qui serait la base d’un
transfert inter-manuel chez les droitiers.
A la lecture de l’ensemble de ces études, l’apprentissage sensori-moteur semblerait favorisé
du côté droit. Les recherches concernant le transfert d’un apprentissage sensori-moteur
suggèreraient un meilleur transfert du membre dominant vers le membre non-dominant.
C’est pourquoi le calcul du quotient de latéralité des patients grâce à l’EHI semblerait être un
élément à prendre en compte lors du choix du membre supérieur à opérer en premier, dans un
cas comme celui de Mr M., où les deux membres supérieurs sont programmés pour la
chirurgie. Ce questionnaire ne comportant que 10 items, il serait facile à mettre en place dans
une rééducation kinésithérapique en préopératoire, et permettrait peut être d’optimiser
l’apprentissage et l’intégration d’un nouveau schéma moteur, comme l’extension du coude
par le néotriceps.
De plus, le choix du membre supérieur à opérer en premier pourrait être influencé par la
capacité plus importante du cortex cérébral à transférer un apprentissage du membre dominant
au membre non dominant.
IFM3R-IFMK 2015/2016 TEFE Camille QUINIOU
27
B) Analyse de la rééducation
Une étude de 2010 de Grangeon et al. (34) évalue les effets de l’imagerie motrice (IM) sur la
rééducation d’un patient tétraplégique à la suite d’une chirurgie fonctionnelle de réanimation
d’extension de coude bilatérale et simultanée.
Ils réalisent une rééducation différente sur le coude gauche et le coude droit :
- Le coude gauche : initiation de la rééducation par 10 séances de kinésithérapie puis 10
séances d’IM ;
- Le coude droit : initiation de la rééducation par 10 séances d’IM puis 10 séances de
kinésithérapie.
Les évaluations se sont faites de manière systématique avant et après chaque séance, puis 1
mois après la fin du protocole de rééducation. Les mesures concernaient les amplitudes
articulaires de l’extension de coude, la force musculaire évaluée par le Testing international,
et la Mesure d’Indépendance Fonctionnelle (FIM).
La conclusion de cette étude est que l’IM serait un outil à associer à la rééducation motrice.
Elle améliorerait la récupération motrice et renforcerait l’apprentissage moteur.
Cette conclusion trouve de l’écho dans la synthèse de revues de la littérature de 2015 de
Mateo et al. (35). Elle s’intéresse à l’IM en temps qu’outil de rééducation de la préhension
chez les patients tétraplégiques. Leurs conclusions regroupent différents éléments :
- Un contrôle moteur et des performances motrices améliorés à la suite de la pratique de
l’IM ;
- L’utilisation de l’IM réduirait l’augmentation anormale de l’activité cérébrale lors des
mouvements possibles chez les patients tétraplégiques ;
- L’IM renforcerait la commande motrice par recrutement et synchronisation des
motoneurones.
« L’intérêt de l’IM est de pouvoir simuler un mouvement lorsqu’un sujet est incapable de le
produire physiquement en qualité ou en quantité » (36).
L’ensemble de ces éléments semble être en faveur de l’intégration de l’IM à la rééducation
kinésithérapique pour la prise en charge des patients tétraplégiques. Elle pourrait s’appliquer
autant en préopératoire qu’en postopératoire dans le cas de Mr M, en complément de la
kinésithérapie classique. C’est une technique qui est facile à mettre en place et qui présente un
faible coût financier, par absence de matériel spécifique.
IFM3R-IFMK 2015/2016 TEFE Camille QUINIOU
28
VII- Conclusion
Cette démarche de Travail Ecrit de Fin d’Etude n’est pas exhaustive, mais nous permet
d’apporter des éléments supplémentaires à la prise en charge kinésithérapique d’un patient
tétraplégique, dans un but d’apprentissage et d’intégration d’un nouveau schéma moteur.
La réalisation du Edinburgh-Handedness-Inventory, en préopératoire, est un moyen qui
semble intéressant à associer à la rééducation kinésithérapique d’une chirurgie de réanimation
fonctionnelle chez un patient tétraplégique. Associée aux différents aspects de la rééducation
préopératoire décrits dans le cadre conceptuel, ils appuient le rôle du kinésithérapeute dans la
participation au choix du membre supérieur à opérer en premier, dans le cas d’une chirurgie
bilatérale.
Avec le recul de ce travail écrit, si c’était à refaire, notre prise en charge rééducative pour ce
patient ne serait pas la même. L’utilisation de l’imagerie motrice comme outil de rééducation
à la fois en pré et en postopératoire, pour favoriser l’intégration du schéma moteur de
l’extension de coude par le néotriceps, semble être réellement intéressant.
Il ne faut cependant pas négliger l’importance de la représentation de son corps par le patient,
dans ce processus d’intégration sensorimotrice. En effet, l’image que s’en fait le patient, tant
au niveau de son organisation, que de son fonctionnement et de sa physiologie, est un
élément à prendre en compte dans la récupération fonctionnelle. Chaque personne, en
fonction de son parcours éducatif, a une image psychocorporelle qui lui est propre.
Ces chirurgies de réanimation restent des actes intrusifs, pouvant modifier la représentation
psychologique de son corps. Le transfert de la fonction d’un groupe musculaire sain à un
groupe musculaire pathologique, qui n’est plus sollicité depuis au moins 1 an (depuis
l’accident), n’est pas un geste anodin.
Ce parcours chirurgical nécessite l’acceptation de cette organisation différente, qui s’écarte un
peu plus de la « normalité », après l’acceptation première du handicap. Comment le patient
vit-il cela ? Comment et par quels moyens une intégrité psychocorporelle se reconstruit-elle ?
Quelle place peut avoir le masso-kinésithérapeute à ce sujet et comment celui-ci peut-il
intervenir pour accompagner le patient dans ce parcours ?
IFM3R-IFMK 2015/2016 TEFE Camille QUINIOU
Références bibliographiques
1. Seuret F. Portrait chiffré des blessés médullaires. Faire face ParaTétra. mars 2011;(11):6-
8.
2. Emerich L, Parsons KC, Stein A. Competent Care for Persons With Spinal Cord Injury
and Dysfunction in Acute Inpatient Rehabilitation. Top Spinal Cord Inj Rehabil.
2012;18(2):149‑66.
3. de Morand A. Le patient blessé médullaire. In: La pratique de la rééducation neurologique
[Internet]. 2e éd. Elsevier Masson; 2014 [cité 14 mars 2016]. Disponible sur:
http://www.elsevier-masson.fr/pratique-de-la-reeducation-neurologique-
9782294744020.html
4. Albert T, Beuret-Blanquard F, Le Chapelain L. Parcours de soins en médecine physique
et de réadaptation (MPR) : « le patient après lésion médullaire ». Ann Phys Rehabil Med.
:440‑50.
5. Bouchot-Marchal B, Hameau S, Diaz CU, Halfen S, Colom G, Frémont S, et al. Les outils
de mesure pour l’évaluation fonctionnelle du blessé médullaire: Recensement et intérêt
pour la pratique clinique. Kinésithérapie Rev. juin 2011;11(114):19‑32.
6. Kirshblum SC, Burns SP, Biering-Sorensen F, Donovan W, Graves DE, Jha A, et al.
International standards for neurological classification of spinal cord injury (revised 2011).
J Spinal Cord Med. nov 2011;34(6):535‑46.
7. Hadley MN, Walters BC, Aarabi B, Dhall SS, Gelb DE, Hurlbert RJ, et al. Clinical
assessment following acute cervical spinal cord injury. Neurosurgery. mars 2013;72
Suppl 2:40‑53.
8. Biering-Sørensen F, Bryden A, Curt A, Friden J, Harvey LA, Mulcahey MJ, et al.
International spinal cord injury upper extremity basic data set. Spinal Cord. sept
2014;52(9):652‑7.
9. Perrouin-Verbe B, Rome J, Touchais S. Chirurgie de réanimation du membre supérieur du
tétraplégique: quelle évaluation ? Lett Médecine Phys Réadapt. 27 sept
2008;24(3):99‑102.
10. Fattal C, Coulet B, Rouays-Mabit H, Verollet C, Gelis A, Benoit P, et al. Chirurgie
fonctionnelle du membre supérieur chez la personne tétraplégique : procédures
chirurgicales et programmes de rééducation. EMC - Kinésithérapie - Médecine Phys -
Réadapt. juill 2012;8(3):1‑17.
11. Bryden AM, Peljovich AE, Hoyen HA, Nemunaitis G, Kilgore KL, Keith MW. Surgical
Restoration of Arm and Hand Function in People with Tetraplegia. Top Spinal Cord Inj
Rehabil. 2012;18(1):43‑9.
12. Revol M, Cormerais A, Laffont I, Pedelucq J-P, Dizien O, Servant J-M. Tendon transfers
as applied to tetraplegia. Hand Clin. août 2002;18(3):423‑39.
IFM3R-IFMK 2015/2016 TEFE Camille QUINIOU
13. Moberg E, McDowell CL, House JH. Third International Conference on Surgical
Rehabilitation of the Upper Limb in Tetraplegia (quadriplegia). J Hand Surg. nov
1989;14(6):1064‑6.
14. McDowell CL, Moberg EA, Smith AG. International conference on surgical rehabilitation
of the upper limb in tetraplegia. J Hand Surg. juill 1979;4(4):387‑90.
15. Fattal C, Teissier J, Leclercq C, Revol M, Enjalbert M. [Functional surgery of upper limb
in tetraplegics since 50 years]. Ann Réadapt Médecine Phys Rev Sci Société Fr Rééduc
Fonct Réadapt Médecine Phys. avr 2003;46(3):144‑55.
16. Allieu Y, Coulet B, Chammas M. Chirurgie fonctionnelle du membre supérieur chez le
tétraplégique. EMC - Kinésithérapie - Médecine Phys - Réadapt. 2003;(44-460):1‑16.
17. Leclercq C, Terrade P, Lemouel M-A, Chevet F, Sauvageot J-L, Floris L, et al.
Rééducation des transferts tendineux au membre supérieur. Encycl Méd Chir [Internet].
2000 [cité 24 nov 2015];(26-529-A-10). Disponible sur: http://www.em-
premium.com/article/10293/resultatrecherche/4
18. Fattal C, Coulet B, Verollet C, Rouays-Mabit H, Schindler F, Benoit P, et al. Programmes
de rééducation avant et après chirurgie fonctionnelle du membre supérieur chez la
personne tétraplégique: principes et pratiques. Lett Médecine Phys Réadapt. 27 sept
2008;24(3):107‑12.
19. Bril B, Devouche E, Fagard J, Jover M, Lhote M. Le développement psychomoteur du
jeune enfant [Internet]. 1ere édition. DBS Ergo/Psycho thérapie; 2012 [cité 16 mars
2016]. 191 p. (Psychomotricité). Disponible sur:
http://www.deboecksuperieur.com/titres/127847_6/le-developpement-psychomoteur-du-
jeune-enfant.html
20. Amunts K, Schlaug G, Schleicher A, Steinmetz H, Dabringhaus A, Roland PE, et al.
Asymmetry in the human motor cortex and handedness. NeuroImage. déc 1996;4(3 Pt
1):216‑22.
21. Elliott D, Roy EA. Manual Asymmetries in Motor Performance. CRC Press; 1996. 288 p.
22. Oldfield RC. The assessment and analysis of handedness: the Edinburgh inventory.
Neuropsychologia. mars 1971;9(1):97‑113.
23. Malouin F, Richards CL. Mental practice for relearning locomotor skills. Phys Ther. févr
2010;90(2):240‑51.
24. Kosslyn SM, Ganis G, Thompson WL. Multimodal images in the brain. In: Guillot A,
Collet C, éditeurs. The neurophysiological foundations of mental and motor imagery
[Internet]. Oxford University Press; 2010 [cité 17 mars 2016]. p. 3‑16. Disponible sur:
http://www.oxfordscholarship.com/view/10.1093/acprof:oso/9780199546251.001.0001/ac
prof-9780199546251-chapter-1
25. Guillot A, Louis M, Collet C. Neurophysiological substrates of motor imagery ability. In:
Guillot A, Collet C, éditeurs. The neurophysiological foundations of mental and motor
imagery [Internet]. Oxford University Press; 2010 [cité 17 mars 2016]. p. 109‑24.
IFM3R-IFMK 2015/2016 TEFE Camille QUINIOU
Disponible sur:
http://www.oxfordscholarship.com/view/10.1093/acprof:oso/9780199546251.001.0001/ac
prof-9780199546251-chapter-8
26. Edwards I, Jones M. La Classification Internationale du Fonctionnement, du handicap et
de la santé (CIF). /data/revues/17790123/00070071/40/ [Internet]. 6 mars 2008 [cité 12
avr 2016]; Disponible sur: http://www.em-consulte.com/en/article/166461
27. Belin C, Faure S, Mayer E. Spécialisation hémisphérique versus coopération inter-
hémisphérique. Rev Neurol (Paris). mai 2008;164, Supplement 3:S148‑53.
28. Mutha PK, Haaland KY, Sainburg RL. The effects of brain lateralization on motor control
and adaptation. J Mot Behav. 2012;44(6):455‑69.
29. Habib M. Développement de la dominance cérébrale : revue des données disponibles et
proposition d’une hypothèse originale. Développements. 1 sept 2009;(2):5‑26.
30. Bloom JS, Hynd GW. The role of the corpus callosum in interhemispheric transfer of
information: excitation or inhibition? Neuropsychol Rev. juin 2005;15(2):59‑71.
31. Renault A. Le transfert inter-manuel d’adaptation prismatique dépend des caractéristiques
individuelles. Aix-Marseille; 2015.
32. Lefumat HZ, Vercher J-L, Miall RC, Cole J, Buloup F, Bringoux L, et al. To transfer or
not to transfer? Kinematics and laterality quotient predict interlimb transfer of motor
learning. J Neurophysiol. 2 sept 2015;jn.00749.2015.
33. Chase C, Seidler R. Degree of Handedness Affects Intermanual Transfer of Skill
Learning. Exp Brain Res Exp Hirnforsch Exp Cerebrale. sept 2008;190(3):317‑28.
34. Grangeon M, Guillot A, Sancho P-O, Picot M, Revol P, Rode G, et al. Rehabilitation of
the Elbow Extension With Motor Imagery in a Patient With Quadriplegia After Tendon
Transfer. Arch Phys Med Rehabil. 1 juill 2010;91(7):1143‑6.
35. Mateo S, Di Rienzo F, Bergeron V, Guillot A, Collet C, Rode G. Motor imagery
reinforces brain compensation of reach-to-grasp movement after cervical spinal cord
injury. Front Behav Neurosci. 2015;9:234.
36. Rulleau T, Toussaint L. L’imagerie motrice en rééducation. Kinésithérapie Rev. avr
2014;14(148):51‑4.
IFM3R-IFMK 2015/2016 TEFE Camille QUINIOU
Annexes
Annexe 1 : Score ASIA (American Spinal Injury Association)
Disponible sur : http://www.asia-spinalinjury.org/elearning/ISNCSCI.php
IFM3R-IFMK 2015/2016 TEFE Camille QUINIOU
Annexe 2 : échelle d’évaluation fonctionnelle SCIM III
Disponible sur :
http://www.cofemer.fr/UserFiles/File/001_ECHELLES%20ADULTES%20TOME%202_pag
e176SCIM%20III.pdf
IFM3R-IFMK 2015/2016 TEFE Camille QUINIOU
IFM3R-IFMK 2015/2016 TEFE Camille QUINIOU
Annexe 3 : classification de Giens
Disponible sur :
http://www.cofemer.fr/UserFiles/File/ECHELLES%20ADULTES%20TOME%202_page161.
IFM3R-IFMK 2015/2016 TEFE Camille QUINIOU
Annexe 4 : questionnaire d’Oldfield
Référence : (22)