Ann. Kinésithér., 1994, t. 21, nO 4, pp. 199-204© Masson, Paris, 1994

Le syndrome du ligament ilio-lombaire

CONDUITE À TENIR DEVANT ...

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P. CASTEL (1), G. GHRENASSIA (2), B. PUJADES (3)(1) MCMK École Régionale de masso-kinésithérapie (dir. Pr Ch. Roques),' (2) Rhumatologue, Médecin Attaché, DépartementR.o.R. (Pr Mansat, Pr Fournié), CH. U. Purpan, place du Docteur-Baylac, F 31059 Toulouse Cedex,' (3) M CMK F 97423 LeGuillaume, Réunion.

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Le syndrome du ligament ilio-Iombaireréalise une symptomatologie douloureuselombo-fessière.

Si la pathologie ligamentaire rachidienne estbien connue, celle qui est propre au ligamentilio-Iombaire est plus obscure et se confondsouvent à tort ou à raison avec le dérangementintervertébral mineur ou syndrome de Maigne.

Il s'agit en fait de deux tableaux cliniquesdifférents qui peuvent s'associer entre eux ouse surajouter à une autre pathologie rachi­dienne.

Un diagnostic précoce et précis permet untraitement efficace.

Introduction

Véritable hauban de la charnière lombo­

sacrée, le ligament ilio-Iombaire (L.I.L.) pré­sente une pathologie propre qui s'intègre dansle cadre des lombalgies basses et constitue unvéritable rhumatisme ab-articulaire.

Il s'agit d'un syndrome radio-clinique desymptomatologie monomorphe, qui tire sa spéci­ficité de la reproduction systématique de ladouleur à la pression du tiers postérieur de lacrête iliaque; elle est associée sur le planradiologique à une ossification de l'insertionligamentaire réalisant ainsi une « périostited'insertion ».

L'individualité de ce syndrome est toutefoisloin de faire l'unanimité; certains auteurs nereconnaissent pas son étiologie voire même sonexistence.

Tirés à part: P. CASTEL, à j'adresse ci-dessus.

Anatomie

Le L.I.L., certainement l'un des ligaments noncapsulaires parmi les plus puissants de notreéconomie, unit classiquement les deux dernièresvertèbres lombaires à l'os iliaque. Pour Rou­vière (15) il est constitué de deux faisceaux :

- le faisceau supérieur qui va du sommet del'apophyse transverse de L4 au tiers postérieurde la crête iliaque,

- le faisceau inférieur qui s'insère sur le som­met et le bord inférieur de l'apophyse transversede L5 et sur la crête iliaque au niveau de son tierspostérieur un peu en avant et en dedans del'insertion du faisceau supérieur; ce faisceauinférieur est lui-même organisé en deux autresfaisceaux: l'un est strictement iliaque, l'autre setermine sur la partie antérieure de l'articulationsacro-iliaque et la partie externe de l'aileron sacré.

L'importance de ces différents faisceaux estvariable suivant les auteurs.

Pour Paturet (14) le faisceau sacré du liga­ment inférieur n'est qu'un ligament accessoire.

Pour Desarnaud cité par Andrieu (1) lefaisceau qui vient de L5 est prééminent; ils luidécrivent une double insertion sur la crête

iliaque: antérieure pour le faisceau supérieur,postérieure pour le faisceau inférieur.

Luk (11) confirme cette disposition.Par contre Maigne (13) et Le Roux (10) ne

retrouvent qu'une insertion antérieure au fais­ceau inférieur.

Le L.I.L. est d'aspect blanc nacré; il estfibreux et semble peu élastique; son insertioniliaque est très solide car les fibres ligamentairesfusionnent avec les fibres périostées.

A la coupe, sa section apparaît nettementsupérieure à la majorité des autres ligaments del'organisme.

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Le L.I.L. est innervé par un rameau nerveuxqui vient de L4 (1). Il s'agit d'un faisceau defaible diamètre qui naît de la face postérieurede la racine L4 avant la division de celle-ci en

fibres pour le nerf obturateur et le nerf crural;il aborde le L.I.L. par sa partie supérieure. C'estdonc une collatérale du plexus lombaire issu dela branche postérieure du nerf rachidien.

Il est à remarquer également que le L.I.L. estentouré d'un riche contingent vasculaire.

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Physiologie

La puissance de ce ligament, son épaisseur,sa solidité, suggère un rôle majeur dans lastatique lombo-sacrée en tant que hauban latéralet antéro-postérieur. Pour Kapandji (9)

Dans le plan sagittal :Le faisceau supérieur (oblique en bas, en

dehors et en arrière) se tend lors de la flexionet se détend lors de l'extension, et vice versa pourle faisceau inférieur (oblique en bas, en dehorset en avant).

Dans le plan frontal :Le ligament se tend du côté de la convexité

et se détend du côté de la concavité.

Il précise que L.I.L. limite plus l'inclinaisonlatérale que la flexion-extension, mais que detoute façon il a un rôle très important dans lalimitation de la mobilité de la charnière lombo­sacrée.

Hirschberg (8) pense également qu'il a un rôlefondamental dans la limitation des mouvementsd'inclinaison latérale au niveau L4-L5 mais queson rôle principal est d'éviter le glissement enavant de L4 sur L5 et de L5 sur SI; il en veutpour preuve, l'apparition fréquente dans certainscas (obèses, femmes enceintes) d'une fibrosecalcifiante radio-visible des L.I.L.

Diagnostic

Cliniquement (5), il s'agit d'un tableau delombalgie basse fessière ou pseudo-sciatiquedont on précise:

- les conditions d'apparitions : brutales ousuccédant à des micro-traumatismes répétés;

- le caractère : aigu, subaigu ou chronique;- le siège : douleur unilatérale irradiée à la

fesse; isolée ou associée de façon fréquente àdes irradiations inguinales, crurales ou inguino­crurales.

L'examen ne retrouve pas de signes discauxmais un point douloureux exquis à la palpationsur l'insertion transverse ou iliaque du L.I.L.reproduisant la symptomatologie .

La recherche du point douloureux se fera dansdes positions permettant un relâchement mus­culo-ligamentaire maximal:

- procubitus, avec coussin sous-abdominal,- décubitus avec jambes-fléchies et rachis en

cyphose,- latérocubitus avec flexion lombo-pelvi­

cruro-jambière.

On recherche par ailleurs : une attitudeantalgique hanchée du côté lésé et douloureuxavec ascension de la crête iliaque, et des troublesde la dynamique rachidienne (Schober).

L'examen est bilatéral et comparatif au niveaudes transverses et de la crête iliaque.

Cet examen peut être affiné par la reproduc­tion clinique de la douleur au cours demanœuvres de mobilisation du tronc sur le

bassin qui ont pour but d'accentuer l'étirementdu L.I.L.

Le diagnostic est donc uniquement cliniqueet il est confirmé par l'injection locodolenti d'unanesthésique qui fait disparaître totalement lasymptomatologie douloureuse et les troublesassociés éventuels.

Il est bien évident que la démarche diagnosti­que est identique à celle de toutes les lombalgieset qu'il faut pratiquer de façon systématique :

- un bilan radiographique rachidien quiretrouve de façon non négligeable différentesanomalies de la charnière lombo-sacrée (anoma­lie transitionnelle, hyperlordose, bascule dubassin) et qui recherche par une incidencespéciale (6) l'ostéophytose d'insertion du L.I.L.(enthésopathie).

Le syndrome ilio-Iombaire peut donc être isoléou associé dans le cadre des lombalgies oùl'attitude scoliotique va retentir sur les struc­tures ligamentaires en sollicitant de façon

Fm. 1. - Image radiographique d 'enthésopathie.

anormale le hauban protecteur de la charnièrelombo-sacrée.

Au total, le syndrome du L.I.L. apparaîtcomme un syndrome clinique caractérisé par :

- une douleur lombo-fessière mécanique quiirradie ou non aux membres inférieurs, qui estreproduite par la palpation appuyée au niveautransversaire ou du tiers postérieur de la crêteiliaque, et qui cède à l'infiltration par unanesthésique local.

- une image radiographique fréquente d'en­thésopathie (fig. 1).

Diagnostic différentiel

DÉRANGEMENT INTERVERTÉBRAL MINEUR

Le syndrome du L.I.L. entité radio-clinique,reste malgré ces caractères spécifiques discutécomme cause unique du point douloureux dutiers postérieur de la crête iliaque; le dérange­ment intervertébral mineur (D.I.M.) ou syn­drome de Maigne (12) peut représenter uneautre étiologie.

La symptomatologie algique est ici liée à laprojection cutanée de l'irritation des branchespostérieures des racines D12 ou LI au niveaudes massifs articulaires postérieurs de la char­nière dorso-Iombaire.

Le point douloureux de la crête iliaquecorrespondrait au rameau cutané de la branche

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postérieure de Dl2 ou LI et le fait d'infiltrerce rameau nerveux et surtout les plans sous­cutanés de la crête iliaque suffirait à atténuerla douleur.

Nous pensons que la réalité du syndrome deMaigne est indiscutable :

- du fait des circonstances particulières desurvenu (essentiellement lors d'un mouvementde rotation).

- du fait de sa particularité clinique avecexistence d'un point douloureux au niveau desarticulaires postérieures de la charnière dorso­lombaire et infiltrat cellulalgique à la partiesupérieure de ·la fesse;

- et du fait de l'efficacité thérapeutique dutraitement de choix: la manipulation vertébrale,mais aussi l'infiltration articulaire des massifs

articulaires postérieurs de la charnière dorso­lombaire.

Il s'agit donc, pour nous, d'un diagnosticdifférentiel et uniquement d'un diagnostic diffé­rentiel et non pas d'une entité unique englobantle syndrome du L.I.L.

Sur le plan thérapeutique, l'échec total oupartiel de l'infiltration doit faire reposer lediagnostic de syndrome ilio-lombaire de mêmeque l'échec total ou partiel d'une manipulationvertébrale doit faire reconsidérer le diagnosticde syndrome de Maigne.

SYNDROME CANALAIRE DE LA CRÊTE ILIAQUE

Dans une publication plus récente (13),Maigne précise que le point douloureux iliaquepeut être également en rapport avec un syn­drome canalaire; celui-ci intéresserait la bran­che postérieure de LI et L2, laquelle perfore lefascia thoraco-lombaire à son insertion sur la

crête, passant ainsi à travers un orifice ostéo­fibreux rigide susceptible de la comprimer oude l'irriter.

Ne retrouvant pas lui-même lors de sesdissections de faisceau postérieur au L.I.L., ilconclut que la pression digitale du tiers posté­rieur de la crête iliaque comprime le rameaunerveux LI ou L2 réveillant ainsi la douleur.

Nous considérons pour notre part, que lepoint douloureux sur la crête iliaque correspond

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plutôt à l'insertion postérieure du faisceauinférieur du L.I.L. Sa réalité anatomique ne peutêtre discutée, même s'il existe de possiblesvariations individuelles; il est enfin parfaitementperceptible à la palpation car tendu comme unecorde (1).

SYNDROME DU MUSCLE PYRAMIDAL

Il est à noter une association rencontrée assez

fréquemment d'un syndrome ilio-Iombaire avecun syndrome du muscle pyramidal; elle s'expli­que par des raisons biomécaniques. Le patientest en attitude hanchée et le plus souvent enhyperlordose. Parmi les différentes hypothèsessur la pathogénie, il nous semble que la plusvraisemblable est que ce muscle se mette entension dès qu'il existe une modification de laposition physiologique du bassin qu'elle soitdans le plan frontal ou sagittal (16).

Le syndrome du pyramidal se caractérisecliniquement par une douleur fessière avecirradiation superposable à celle du L.I.L.

La clinique est donc là aussi le temps essentieldu diagnostic; il doit être évoqué devant unpatient refusant de s'asseoir ou ne pouvant resterassis; à la palpation on retrouve en dessus eten arrière du grand trochanter un point doulou­reux exquis reproduisant la symptomatologie.

Au plan thérapeutique, il semble que letraitement isolé du pyramidal ne résout pas lasymptomatologie ilio-Iombaire mais que parcontre l'infiltration du L.I.L. fait disparaîtredans plus de deux tiers des cas la symptomato­logie du pyramidal.

Traitement médical

Le traitement de choix est l'infiltration d'unproduit cortisonique au niveau de l'insertioniliaque et/ou transversaire du L.I.L.

Il peut y être associé un traitement parA.I.N.S et myorelaxants.

On ne négligera pas, par ailleurs, le traitementmasso-kinésithérapique et les conseils d'hygièneorthopédique du rachis.

Traitement rééducatif

On peut individualiser le traitement en fonc­tion des trois types de lésions :

- les lésions isolées ou unilatérales du L.I.L. ;- les atteintes associées du L.I.L. avec le

syndrome du pyramidal;- les atteintes associées du L.I.L. avec le

syndrome de Maigne.

LES LÉSIONS ISOLÉES

Le massage transversal profond (M.T.P.) estla technique de choix pour soulager et guérirces douleurs (17).

Il est appliqué essentiellement sur le faisceauinférieur.

Il s'agit d'une mobilisation transversale de .l'élément douloureux sur le plan profond. Lapression exercée au début est faible et au fur età mesure que l'on obtient une hypoesthésie lapression sera plus accentuée; on utilise pour celadeux doigts d'une main (index-majeur) renforcéspar l'index de l'autre main; cette manœuvre,fatigante pour le masseur-kinésithérapeute(M.K.) est très douloureuse au début et indoloreà la fin des dix ou quinze minutes que durel'application. D'excellents résultats sont obtenusentre deux et dix séances surtout chez les

patients traités à la phase initiale.En ce qui concerne les patients présentant une

douleur chronique les résultats immédiats sontle plus souvent très bons mais la symptoma­tologie peut réapparaître très rapidement. Onpeut donc être amené à faire un traitement d'unevingtaine de séances pour obtenir un résultatsatisfaisant.

Nous utilisons ensuite les ultrasons (D.S.) etce de la façon suivante: 7 à 8 minutes en « vaet vient » en regard du trajet ligamentairedouloureux; tête de 5 cm2, fréquence de 1 MHZet intensité de 0,6 à 0,8 W/cm2• Nous préféronsl'émission pulsée à 50 HZ qui associe les effetsfibrolytiques des D.S. et les effets antalgiques desvibrations de basse fréquence (7) ; une applica­tion en « point fixe » de 1 à 2 minutes terminela séance.

En thérapie manuelle, l'étirement ligamen­taire de Cathie, notamment vulgarisé par A. Be­nichou (2) nous a semblé intéressant.

Par exemple pour étirer le L.I.L. droit : lepatient est en décubitus, le genou droit fléchi;le M.K. place sa cuisse caudale dans le creuxpoplité et sa main caudale à la face interne dela cuisse; l'autre main réalise un point fixe auniveau de l'angle ilio-lombo-sacré (3 travers dedoigt au-dessus de l'épine iliaque postéro­supérieure) ; puis le M.K. tracte dans l'axe dumembre inférieur en amenant la cuisse dupatient en rotation externe et abduction de 15à 20°.

L.I.L. ET MUSCLE PYRAMIDAL

Le L.I.L. est traité par M.T.P. et U.S. commeprécédemment.

Le pyramidal quant à lui peut être abordé deplusieurs façons :

- d'abord et prioritairement par massage àpartir de pressions statiques profondes et!ou defrictions; le patient est installé en procubitus ouen latérocubitus, le genou du côté lésé fléchi;le massage est réalisé soit avec la paume de lamain soit avec le poing voire avec le coude; desmouvements de rotation interne/rotationexterne et une légère abduction permettent demieux localiser le massage sur le musclepyramidal.

- ensuite par étirement musculaire.Le patient est installé en décubitus ou assis et

le membre inférieur du côté lésé est amené enflexion de hanche, adduction et rotation interne;si le sujet est assis, le bras du côté opposé au côtélésé est placé sur la face externe du genou fléchi,et pousse celui-ci vers l'adduction.

La mise en position d'étirement doit êtreprogressive et l'étirement doit être maintenu aumoins 20 secondes; une contraction isométriquede 5 à la secondes préalable à l'étirementaméliore encore plus l'efficacité de la manœuvre.

- Lorsque l'équipement le permet une immer­sion en piscine d'une vingtaine de minutesassociée à un massage au jet donne égalementd'excellents résultats.

- En thérapie manuelle, plusieurs techniquessont applicables mais notre préférence va à « la

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méthode fonctionnelle » (3). Le patient est endécubitus, jambes légèrement écartées, le talondu côté lésé au bord de la table; le M.K. placeune main sur l'épine iliaque antéro-supérieureopposée et l'autre sur le bord externe du pieddu côté lésé. Le patient fait alors une rotationexterne résistée; à « l'accumulation des ten­sions » il expire ce qui permet d'aller plus loinen rotation externe; le rééducateur place alorssa main supérieure sur l'épine iliaque antéro­supérieure côté lésé et, tandis que le sujet inspire,fait une rotation interne.

L.I.L. ET D.l.M.

Comme nous l'avons déjà dit l'échec dutraitement du syndrome ilio-lombaire doit fairereposer le diagnostic du syndrome de Maigneet vice versa.

Le traitement numéro un est la manipulationvertébrale; les manipulations avec mobilisationpassive forcée telles que celles décrites parMaigne (12), sont réalisées par un médecin.

Le kinésithérapeute ne serait-ce que pour desraisons déontologiques préfère utiliser la mé­thode de thérapie manuelle, à savoir : sansmouvement forcé.

Bien que plusieurs techniques existent (4),deux nous paraissent intéressantes:

- la méthode du Joug (Benichou),- la méthode de Sutherland.Nous ne prétendrons pas décrire ces manœu­

vres, rappelons simplement que très schémati­quement :

- la méthode du Joug se réalise sur un sujetassis; le M.K. est debout derrière le sujet;l'avant-bras du M.K. est placé sur les épaulesdu sujet, deux doigts immobilisent l'apophyseépineuse de LI ; le M.K. (par exemple pour unelésion droite) réalise une inclinaison et unerotation droite; à l'accumulation des tensionsle patient inspire puis expire lors du retour àla verticale.

- la méthode de Sutherland est très utiliséecar elle s'adresse à tous les niveaux vertébrauxet ce, quelles que soient les lésions. Toutefois,elle est particulièrement intéressante au niveaudorsal. Un seul mouvement est nécessaire pourla correction : une poussée antéro-supérieure

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réalisée par les premières phalanges des poucesplacées sur les apophyses transverses des vertè­bres à corriger.

On se sert de l'élévation des épaules quideshabite les facettes articulaires; de l'abaisse­ment qui les imbrique; de l'élévation d'uneépaule qui deshabite du côté homo1atéra1 et/oude l'abaissement d'une épaule qui imbriquetoujours du côté homo1atéral.

Enfin la respiration est le deuxième élémentclé qui aide à la correction :

- lors des mouvements d'élévation le patientInSpIre;

- lors des mouvements d'abaissement le

patient expire.

Conclusion

Le syndrome du L.I.L. fait partie intégrantedes lombalgies basses et s'individualise commeune entité anatomo-clinique qui permet de leclasser dans le cadre des entésopathies.

Il devra être systématiquement recherché carson diagnostic est simple et son traitementprécoce efficace tant par des thérapeutiquesmédicales que masso-kinésithérapiques.

Références

1. ANDRIEU H. Le syndrome du ligament ilio-1ombaire. ThèseMéd Toulouse, 1984.

Juste un mot

2. BENICHOU A. Cours théorique à l'usage des élèves de1re année de la MTM, Toulouse, 1991.

3. BENICHOU A. Le psoas et le pyramidal. 1 vol. polycopié,MTM, Toulouse, 1991, pp. 5-6.

4. BENICHOU A. Les vertèbres et les côtes. 1 vol. polycopié,MTM, Toulouse, 1991, pp. 50-55, 64-65.

5. BROUDEUR P, LARROQUE Ch, PASSERONJ, PELLEGRINO J.Le syndrome ilio-1ombaire; un nouveau venu dans lerhumatisme ab-articulaire. Rhumatologie 1975; 4 : 183-9.

6. BROUDEUR P, LARROQUE Ch, PASSERONJ, PELLEGRINO J.Les aspects radiologiques du syndrome ilio-lombaire.J Radial 1982; 63 : 259-66.

7. CREPON F. Abrégé d'électrothérapie pratique. ETM, Paris;1991.

8. HIRSCHBERG GG, FROETSCHER LR, NAIEM F. Ilio-1umbar

syndrom. Arch Phys Med Rehabil 1979; 60 : 415-9.9. KAPANDJI lA. Physiologie articulaire. Tome 3, Paris :

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piques de l'anatomie et du rôle mécanique dans le plansagittal du ligament ilio-1ombal. Ann kinésithér 1992, 19/8 :401-9.

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12. MAIGNE R. Les traitements par manipulation de la colonnevertébrale. Encycl Méd Chir Paris Kinésithérapie, 26080A 10, 4.7.10.

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14. PATURET G. Traité d'anatomie humaine. Paris: Masson,1951.

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Apophyse unciforme de l'os crochu :

Longue apophyse naissant de la face antérieure de l'os crochu et se dirigeant en haut.Son sommet donne insertion au ligament annulaire antérieur du carpe.

M.-Ph. DURAFOURG