juin 2001 hta-info · 2015. 12. 13. · hta-info – numÉro 9 – juin 2001 3 vie de la sociÉtÉ...

HTA-INFO – NUMÉRO 9 – JUIN 2001

I l est rituel que le nouveau président de la SFHTA rédige l’éditorial d’HTA-INFO afin depréciser les objectifs de son mandat et de saluer la nouvelle composition du bureau et du

conseil d’administration qui est publiée dans ce numéro. Mais, comment répondre à laquestion qui m’est ainsi posée: Quel cap pour la SFHTA?

Forte de plus de 400 membres et d’un millier de participants aux Journées de décembre, laSFHTA vient de modifier son bureau après le vote du conseil d’administration du 26 janvier2001. Créée en 1975, à l’abri des avatars de la politique et des soubresauts de l’organi-sation des soins, la SFHTA ne va pas changer de cap au prétexte d’un changement de pré-sidence. La continuité prévaut tant il est vrai que les missions d’une société savante médicalecomme la nôtre sont consensuellement reconnues : soutien de la recherche, diffusion desconnaissances, enseignement. La marge de manœuvre du conseil d’administration – et deson président en particulier – est donc plus opérationnelle que véritablement politique: lechoix des actions, l’impulsion imprimée à telle ou telle initiative, ou l’organisation matérielledes congrès et des publications peuvent connaître des modifications et des évolutions au fildes personnalités œuvrant pour la SFHTA.

Il n’y a donc pas lieu de rompre avec l’excellent travail des prédécesseurs, Pierre-François Plouin et Hugues Milon, pour ne citer que les deux derniers présidents qui ont tenula barre avec l’ensemble du conseil d’administration. Alors, je répondrai par des souhaits etdes convictions.

➧ Souhait de voir s’accroître encore l’aide à la recherche. Les sommes octroyées par laSFHTA aux études, bourses et allocations sont d’ores et déjà importantes, comme rappelédans ce numéro. Elles nous donnent les moyens de nos ambitions. Elles pourraient êtreencore consolidées, puisque nos ambitions grandissent légitimement.

➧ Souhait de voir mieux diffusées les recommandations concernant la prise en charge del’hypertension. La SFHTA a toute légitimité pour commenter les résultats des grands essaiscliniques et concevoir l’enseignement de la prise en charge de l’hypertendu. Cette prise encharge résulte des principes de l’art et des dernières données de la science. Il revient à laSFHTA de synthétiser ces connaissances sous forme pédagogique, et d’aider à les diffuser àun public multidisciplinaire et large. ➤

Éditions Imothep Médecine-Sciences19, avenue Duquesne – 75007 PARIS

Tél. : 01 47 05 84 38Fax : 01 45 55 84 42E-mail : [email protected] : www.imothep.com

Rédacteur en chef: Michel BeaufilsDirecteur de la publication: Nicolas Postel-VinayComité de rédaction: Pierre-François PlouinJean-Michel Mallion – Bernard WaeberFaïez ZannadSecrétariat de rédaction: Yveline Postel-Vinay

© 2001 HTA-INFO. Tous droits de traduction, d'adaptationet de reproduction, par tous procédés, réservés pour touspays. Les opinions exprimées dans HTA-INFO ne reflètentpas nécessairement la position de la SFHTA et n'engagentque la responsabilité de leurs auteurs. Titres et intertitres sontde l'éditeur. Iconographie : Imothep Médecine-Sciences.Impression : Traeger, 33, bld. Anatole-France, 93200 Saint-Denis. Dépôt légal 2e trimestre 2001. ISSN 1276-1362.

HTA-INFO

Numéro 9

J U I N 2 0 0 1J U I N 2 0 0 1

É D I T O R I A LÉ D I T O R I A L

HTA-INFO HTA-INFO

HTA-INFO

L E T T R E D E L A S O C I É T É F R A N Ç A I S ED ’ H Y P E R T E N S I O N A R T É R I E L L E

Bourses SFHTA 2000 ................... 2

Préprogramme ................................. 4

Cédérom pour la FMC ................ 5

Groupe infirmier .............................. 6

Livres et documents reçus ...... 8

Réseau francophone ................... 8

Inégalités sociales .......................... 9

Recommandations Anaes .... 13

Nouvelles des sponsors ......... 14

Chroniques bestiales ..................15

S O M M A I R ES O M M A I R E

F i l i a l e d e l a S o c i é t é F r a n ç a i s e d e C a r d i o l o g i e

Quel cap pour la SFHTA?

Stéphane Laurent, président de la SFHTA

http://www.sfhta.org

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V I E D E L A S O C I É T ÉV I E D E L A S O C I É T É

➧ Ma convict ion est que lesgroupes de travail constituent lapremière force de la Société. Ilssont dynamiques, riches d’initiativeset produisent un travail de grandequalité souvent internationalementreconnu. Ces groupes permettentun effort collectif, véritable massecritique qui catalyse la vie de laSociété.Les outils de communication de laSociété, Journées annuelles de la

SFHTA en tête, constituent la faceémergée de ce travail. HTA-INFO,Les Archives des Maladies duCœur et des Vaisseaux, des cédé-roms et Internet seront au service decette production. Des améliorationssont possibles. Nous réfléchissons,par exemple, à l’évolution des Jour-nées d’HTA qui doivent répondreaux attentes de ces participants.D’ores et déjà, vous trouverez unpréprogramme dans nos colonnes.

Et s’il me fallait insister sur uneseule idée pour le court terme, jeréitérerais mon souhait de voirs’accroître l’attraction de la SFHTAsur les jeunes chercheurs, fonda-mentalistes ou cliniciens, pourqu’ils s’expriment et travaillentmieux encore, grâce au soutien dela Société. �

Stéphane Laurent,Président de la SFHTA

Alexandra BASSETÉquipe du Pr J.-L. Elghozi,laboratoire de pharmacologie,CNRS UMR 8604,faculté de médecine Necker,156, rue de Vaugirard, 75015 Paris.Relations entre les variations circadiennesde pression artérielle, la fonctioncardiaque et la sensibilité au sodiumchez le rat.

Vincent FontaineDirecteurs de recherche : Drs J.-B. Michelet M.-P. Jacob, Inserm U460, Remodelagecardiovasculaire, faculté de médecineX. Bichat, 16, rue Henri-Huchard,75870 Paris Cedex 18.Modélisation expérimentaledes bases moléculaires de la susceptibilitégénétique aux dysplasies artérielles.

Annabelle ReauxÉquipe du Dr C. Llorens-Cortes, labora-toire de pathologie vasculaire et endocrino-logie, Inserm U36, Collège de France, 3, rue d’Ulm, 75005 Paris.Rôle de l’aminopeptidase A dans la productiond’angiotensine III cérébrale et mode d’action de

ce peptide dans le contrôle central des fonctions cardiovasculaires.

Anne-Isabelle Tropeano(Bourse AstraZeneca)Directeur de recherche: Pr S. Laurent, service de pharmacologie, Unité Inserm U337,hôpital Broussais-HEGP, 96, rue Didot, 75674 Paris Cedex 14.Caractérisation du phénotype artériel chez l’hyper-tendu porteur de diabète non insulinodépendant :recherche d’anomalies intrinsèques de la rigiditéartérielle et influence du traitement antihypertenseur.

Dominique StephanLaboratoire de recherche sur l’angiogenèse,Institut de pharmacologie, facultéde médecine, 11, rue Humann,67085 Strasbourg Cedex.Potentiel angiogénique du SHR comparé auRat Wistar normotendu. Effets des sérums surla capillarogenèse in vitro et sur la néovascu-larisation dans une chambre de fibrineimplantable in vivo. Implication du facteurangiogénique VEGF.

Bernard JoverGroupe rein et hypertension, UPRES JE1951, Institut universitaire de recherche

clinique, 641, avenue du Doyen-Gaston-Giraud, 34093 Montpellier Cedex 5.Réversibilité des atteintes cardiovasculaires et rénales associées à l’hypertension induitepar le L-NAME chez le rat. Blocage combiné desrécepteurs de l’endothéline et de l’angiotensine II.

Ignace MPIODépartement de néphrologie et d’HTA,CHU de Lyon, hôpital Édouard-Herriot,Pavillon P3, Place d’Arsonval, 69437 Lyon.Stress, hypertension et rein : étude prospectivesur cinq ans.

Bruno Pannier et équipe de J.-J. MouradCentre hospitalier Manhès, Fleury-MérogisHTA, masse grasse – masse maigre, pulsatilitéartérielle : influence de facteurs métaboliqueset de l’insulino-résistance.

François Chantrel et équipe de T. HannedoucheHôpitaux universitaires de Strasbourg.Microparticules membranaires et hémodialyse. Étude de la prévalence et de cinétique des microparticules membra-naires : impact sur l’athérome du dialysé.

Lauréats des bourseset allocations sfhta 2000

Éditorial (suite)

La SFHTA soutient activement la recherche. Nous publions ici la liste des lauréats des bourses (175000 F chacune), des allocations (50000 F chacune) et des allocations exceptionnelles.

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V I E D E L A S O C I É T ÉV I E D E L A S O C I É T É

Dr François Alla (chargé deprojet, CIC Inserm-CHU, Nancy)avec Pr Faiez Zannad (CIC),Dr Jean-Marc Boivin (responsabledu réseau des médecins généra-listes investigateurs du CIC),Dr Brigitte Dousset (laboratoirecentral de chimie, CHU Nancy).

Valeur diagnostique des marqueursbiologiques de la fibrose cardiaquedans l’hypertension artérielle

La fibrose cardiaque est un des éléments essentieldu remodelage au cours de diverses pathologiescardiaques. Il est maintenant possible d'apprécier ceprocessus de façon non invasive par le dosage sériquedes marqueurs du turnover du collagène. Différentesétudes ont souligné l'intérêt du dosage de cesmarqueurs qui pourraient être des indicateurs derisque, voire d'efficacité thérapeutique dans diffé-rentes pathologies cardiaques. Mais il persiste desinterrogations, les séries humaines publiées dans cedomaine sont encore rares et à effectifs réduits. Lesobjectifs de cette étude sont d’étudier les déterminantsassociés aux taux de ces marqueurs chez des patientshypertendus et d’évaluer leur valeur diagnostiqued’hypertrophie ventriculaire gauche. À ce jour, nousavons interprété 1 086 ECG de patients hypertendusrecrutés par 12 médecins généralistes ; nous avonsinclus 150 d’entre eux chez qui des données cliniques,paracliniques, électrocardiographiques, échocardio-graphiques et thérapeutiques ont été recueillies. Lesdosages biologiques sont en cours.

Dr Pierre Iaria,service de médecine interne– thérapeutique du Pr MichelSafar,hôpital Broussais,96, rue Didot, 75014 Paris.

Géométrie et fonction cardiaques, structureet fonction artérielles chez les sujets âgésde plus de 70 ans

Bourse Sanofi-SynthelaboDr Anna Kearney-Schwartz(chargée de projet CIC-Inserm-CHU, Nancy), Jean-Marc Virion(statisticien), Dr Sophie Visvikis(responsable de prélèvementsgénétiques laboratoire du centrede médecine préventive),

Pr Pierre Drouin et Faiez Zannad, CIC-Inserm-CHU.

Recherche de corrélation entre l’épaisseurintima-média et le polymorphismegénétique de l’apolipoprotéine Eet du système rénine angiotensine chez

l’hypertendu diabétique non insulino-dépendant.Étude IMT-HYDROGENE : Hypertensionet Diabète : Recherche des OriginesGENEtiques

L’hypertension est associée à l’épaississement accéléréde l’intima-media artériel. Le changement de l’épais-seur intima-media est moins connu dans le diabète.Cet épaississement artériel peut varier d’un site à unautre et peut être une conséquence du remodelagevasculaire et/ou de l’athérosclérose. Le but de cetteétude est d’évaluer l’épaisseur intima-media (EIM) dedeux sites différents : artères carotides et fémoraleschez les patients atteints à la fois d’hypertension et dediabète de type II ainsi qu’étudier les relations entredes indicateurs précoces d’athérosclérose définisd’une part par les traits phénotypiques (la pressionartérielle, l’épaisseur de la paroi des carotides primi-tives, les concentrations plasmatiques de l’ECA et del’apo E, triglycérides, LDL-cholestérol, apoA1, apoB,homocystéine, microalbuminurie, les facteurs d’envi-ronnements liés aux modes de vie) et les traits génoty-piques (les polymorphismes de l’ECA, de l’apo E et del’AT1R et d’autres gènes candidats).

Les mesures se font sur les carotides et fémoralesprimitives (droite et gauche) en échographie en modeB avec un logiciel d’interprétation d’image : IOTEC 400(IODP). L’acquisition des images se fait de manièrevisuelle sur un échographe ATL Apogée 800 + avecune sonde de 7,5 MHz. À ce jour nous avons effectuéles mesures chez 64 patients hypertendus diabétiquesnon insulino-dépendants et 92 sujets sains appariésselon l’âge. L’analyse statistique est en cours.

Michèle Grima et équipe de J.-L. ImbsFaculté de médecine Louis-Pasteur de Strasbourg.Angiotensine II tissulaire du rein non sténosédans l’hypertension rénovasculaire.

Michel Marre et son équipe pour le projet franco-belgeGroupe hospitalier Bichat-Claude Bernard,Paris.GENESIS : Étude familiale des déterminantsgénétiques de la néphropathie diabétique.

Les relations éventuelles entre la géométrie ventricu-laire gauche et les paramètres artériels de structure etde fonction n’ont, pour l’instant, jamais été étudiéeschez le sujet âgé hypertendu ou aux antécédents depathologie cardiovasculaire.

Méthode194 sujets hospitalisés dans les hôpitaux de gériatrieont été explorés par écho-doppler cardiaque et vascu-laire, mesure de la vitesse de l’onde du pouls et tono-métrie d’aplanation. La population a été divisée enquatre groupes selon la géométrie ventriculairegauche à l’échographie cardiaque : ventricule gauchenormal (34 %), remodelage concentrique (13 %),hypertrophie excentrique (34 %) et hypertrophieconcentrique (18 %).

RésultatsLes sujets ont une moyenne d’âge de 85 ± 7 ans, sonthypertendus traités ou non dans 80 % des cas et sonten majorité des femmes (75 %). Les femmes ont plussouvent un ventricule gauche anormal (66 % vs 82 %,p = 0,01). Les facteurs retrouvés en cas d’hypertrophiesont les antécédents cardiovasculaires et coronaires (p < 0,01), l ’artéri te des membres inférieurs (p = 0,04), les calcifications mitrales et aortiques (p < 0,001), une fraction d’éjection plus basse (p = 0,01) et des troubles de la fonction diastoliqueavec un rapport E/A plus élevé (p < 0,01) et un tempsde relaxation isovolumétrique allongé (p = 0,02). Iln’existe pas de relation directe entre la géométriecardiaque et la pression artérielle, la vitesse de l’ondedu pouls, l’épaisseur ou le diamètre carotidien. Seulela pression pulsée mesurée au sphygmomanomètreou en tonométrie est associée à une hypertrophieventriculaire gauche (PP carotide : 54 ± 17 vs 61 ±19 mmHg, p = 0,02).

ConclusionLa géométrie ventriculaire gauche est trouvée anor-male chez les sujets âgés dans 65 % des cas. Elleassocie le plus souvent une hypertrophie, une fractiond’éjection plus basse et des troubles de la fonctiondiastolique. Le remodelage concentrique présent chez13 % des patients s’accompagne quant à lui d’unefraction d’éjection conservée. Ces anomalies ne trou-vent pas d’explication dans les anomalies associéesde structure et de fonction artérielles à l’exception dela pression pulsée. �

� Des horaires de sessions harmonisés� Des ateliers répartis sur 2 jours� La gratuité pour les jeunes chercheurs qui présentent une communication orale� Une séance de mises au point sur des sujets d’actualité « brûlante »� Des mises au point intégrées aux séances de communications libresCette année, les XXIes Journées de l’HTA innovent afin d’optimiser ce rendez-vous, riche en échanges et rencontres, qui porte à la fois sur les aspects scientifiques et de formation continue de l’hypertension artérielle sous toutes ses formes.L’accent est mis sur les aspects didactiques et nous avons réorganisé ces Journées pour permettre aux auditeurs d’assister àun plus grand nombre de mises au point.Par ailleurs, la SFHTA a décidé d’encourager les jeunes chercheurs en sélectionnant leurs meilleurs travaux, qui seront présentéslors d’une séance « hot topics », et en proposant la gratuité du congrès aux premiers auteurs d’une communication orale.Le comité d’organisation et moi-même aurons le plaisir de vous accueillir au cours de ces nouvelles Journées de l’HTA.Venez nombreux !

Stéphane Laurent, Président Michel Beaufils, Secrétaire scientifique

Conférence plénière :Impact du génome humain sur l’HTA et le risque cardiovasculaire : nouvelles données.

R. Roberts (Houston)

Table ronde :La PA cible est-elle fonction des facteurs de risques ? Modérateur S. LaurentAteliers :1. Actualité des essais cliniques en HTA, décisions thérapeutiques H. Milon2. Automesure et éducation des patients B. Chamontin3. Atelier Infirmières 4. Problèmes posés par le patient polyvasculaire P.-F. Plouin5. Traitement hormonal substitutif de la ménopause et risque vasculaire T. Simon

Mercredi 12 décembre18.00 Symposium satellite

Jeudi 13 décembre9.00 Atelier 1 Atelier 2 10.00-12.00 Communication Communication

Atelier infirmières Orale 1 Orale 210.30 Pause, visite des posters11.15 Conférence plénière12.30 Déjeuner, Visite des posters14.00 Communication Communication Communication Communication Formation pratique

Orale 3 Orale 4 Orale 5 Orale 6 Infirmières16.00 Pause16.30 Remise des prix

16.45 « Hot topics » : Présentation de travaux soutenus par la SFHTA

18.00 Symposium satellite

Vendredi 14 décembre8.30 Atelier 4 Atelier 5 Communication Communication Communication8.30 Orale 7 Orale 8 Orale 9

10.30 Pause, visite des posters11.00 Symposium satellite12.30 Déjeuner, visite des posters, assemblée générale14.00 Lecture du président de l’ISH – A. Mimran

14.30 Table ronde15.30 Pause, visite des posters16.00 Mises au point en plénières17.20 Clôture des JournéesToutes ces informations sont susceptibles d’être modifiées

LES JOURNÉES DE L’HTA FONT PEAU NEUVELES JOURNÉES DE L’HTA FONT PEAU NEUVE

PROGRAMMEPROGRAMME


F M CF M C

Lors des dernières Journées de l’HTA(décembre 2000), chaque congressiste a

trouvé dans sa pochette un cédérom pourl’animation de FMC conçu par la SFHTA.Deux modules sont actuellement disponibles :• Sténose de l’artère rénale, Maurice La-

ville et HTA ;• Diabète insulinodépendant, Jean-

Paul Fillastre.

Rappelons que chacun de ces modulescomprend quatre parties :➧ Le guide de l’animateur qui fournit les

renseignements pratiques sur le déroule-ment de l’information ;

➧ Un cas clinique commenté qui sert depoint de départ pour la réflexion dugroupe ; il est présenté sous la forme d’undiaporama qui peut être projeté sur unécran ou imprimé sur des transparents ;

➧ Des documents imprimés à remettre auxparticipants (questionnaire d’évaluation,description du cas clinique).

➧ Une bibliographie sur le thème.

Enfin, l’intégral des dernières recommanda-tions de l’Anaes sur la prise en charge del’HTA est également disponible sur cecédérom.

Première évaluation encourageanteNous avons pu effectuer une évaluation dece type d’enseignement grâce au question-naire inclus dans le cédérom. Les réponsessur un échantillon de 26 médecins généra-listes sont encourageantes (schémas ci-après). La majorité des utilisateurs ont jugéle contenu intéressant, le cas clinique ainsique les objectifs pédagogiques adaptés. Lesmédecins qui assistaient à cet enseignementont également trouvé la forme adaptée tantsur la durée de séance et les illustrationsque sur les messages formulés. Enfin, à laquestion « La FMC va-t-elle modifier voscomportements ? » la moitié des praticiensont répondu par l’affirmative.

Rappelons que ce premier cédérom estdisponible gratuitement auprès de laSFHTA. Nous avons eu le plaisir derépondre à quelques demandes émanantdu Maghreb et d’Afrique Noire, ce quiconforte la mission d’enseignement de lasociété. Nous espérons pouvoir répondre àd’autres demandes de ce type, notamment,par le biais du réseau francophone de laSFHTA. �

Jean-Paul Fillastre

Cédérom pour la formationmédicale continue:3 nouveaux thèmes en préparation

La sortie d’un deuxième cédérom est programmée pour les prochaines Journéesd’hypertension artérielle.

Trois thèmes sont prévus:– Observance; – Urgences hypertensives ; – HTA résistante.

Les laboratoires qui souhaiteraient dès à présent commander des cédéroms (troisthèmes disponibles) pour remise à leurs médecins correspondants au courspremier semestre 2002 sont invités à contacter le groupe pédagogique de la SFHTA, 15, rue de Cels, 75014 Paris, < http://www.sfhta.org >.

0 5 10 15 20

Mal choisies

Peu convaincantes

Difficiles à comprendre

Suffisantes

Convaincantes

Claires

Les arguments

0 5 10 15 20

Facile

Adaptée

Difficile

L'autoévaluation

0 5 10 15 20

Trop court

Suffisant

Trop long

Pas assez précis

Clair

Le message final


G R O U P E I N F I R M I E RG R O U P E I N F I R M I E R

L’atelier infirmier des XXes Journéesd’HTA 2000 à Paris développait

plusieurs points de ce vaste projet :– Vécu du jargon médical et paramédicalpar les patients, Hélène Pierre, HélèneGomert, CHU Grenoble.– Mini guide pour les personnes hyper-tendues sous traitement, Béatrice Mize-jewski, Maryse Fiorani, CHU Nancy.– Mise en place d’une consultation deprévention primaire et secondaire del’athérosclérose et la place de l’HTA,Chantal Lhermite, Francine Escorne-boueu, CHU Bordeaux.

Vécu du jargon médical et paramédical par les patientsL’utilisation excessive de la terminologiemédicale est un facteur susceptible decontribuer à augmenter le niveaud’anxiété des patients et la non-compré-hension de leur maladie.Sept centres hospitaliers ont participé àcette étude : Bordeaux, Grenoble, Lyon,Nancy, Paris, Strasbourg et Vannes.L’évaluation a été conduite à l’aide d’unquestionnaire à choix multiples compre-nant trois possibilités de réponses avecune seule réponse juste.Six thèmes ont été étudiés : l’HTA, lesfacteurs de risque cardiovasculaire, lescomplications de l’HTA, les examenscomplémentaires, le traitement, les règleshygiéno-diététiques.Ces questionnaires ont été distribués lorsde consultations, de pose de holters ten-sionnels ou en hospitalisations de jour.Ils ont été remplis par les patients sansintervenant.Nous avons étudié une population de168 patients hypertendus. La majorité aune HTA de plus de cinq ans et 76 %d’entre eux sont traités.

Hypertension artérielleDans la présentation de notre étude,seules les réponses justes apparaissent.Nous avons considéré les réponsesfausses et les données manquantescomme une méconnaissance de cestermes.Il est important aussi de considérer qu’ily a peut-être des réponses justes qui ontété cochées au hasard.Dans l’ensemble, les patients connaissentbien le terme de « pression artérielle »(PA) mais la mesure de PA clinique resteassez floue. En revanche, les expressions« HTA » et « maladie hypertensive » sontassez bien connues. Le sens des termes« systolique » et « diastolique » demeureincompris pour les deux tiers des per-sonnes interrogées, néanmoins, lestermes « maxima » et « minima » sem-blent être mieux intégrés. Toutefois, ilfaut souligner la confusion pouvant exis-ter dans l’esprit de certains patients :pour « minima » et pour « maxima »,certains comprennent « pression la plusbasse » (14 %) et « pression la plusélevée » (18 %) qu’ils aient eues.

Facteurs de risque cardiovasculaireLes patients connaissent bien (88 %)l’expression « facteurs de risque cardio-vasculaire ».

Complications cardiovasculaires• Cérébrales – L’« accident vasculairecérébral » (AVC) est assez bien connudes patients hypertendus. Ceci est sansdoute dû au fait que l’HTA est un desprincipaux facteurs de risque d’AVC etque l’AVC demeure une des premièrescauses d’invalidité. Les séquelles d’AVCtouchent de près le patient hypertenduet lui font prendre conscience de

l’importance d’une bonne prise encharge. En revanche, l’« accident isché-mique transitoire » (AIT) est moins bienconnu. Du fait que l’AIT régresse sansséquelle en moins de 24 heures et mêmele plus souvent en quelques minutes, onen parle moins souvent.• Cardiaques – La définition de la« maladie coronaire » (maladie des vais-seaux qui apportent le sang au cœur) estplus parlante pour les patients que celled’« infarctus du myocarde ». Quarante-six pour cent des patients connaissent leterme « infarctus du myocarde », cecilaisse apparaître une certaine ignorancede l’importance de l’HTA comme fac-teur de risque d’infarctus.• Vasculaires – Environ trois quarts despersonnes interrogées maîtrisent le sensdes mots : « plaque d’athérome »,« thrombose » et « artérite des membresinférieurs ». Ces pathologies sont assezfréquentes donc bien connues (méfaitsdu tabac en ce qui concerne l’artérite etathérome).

Examens complémentairesLa « MAPA » comparée au « holter ten-sionnel » est moins connue parce quemoins utilisée. Notons que nombre deces questionnaires ont été distribués lorsde pose de holter tensionnel, ce quiexplique les 86 % de bonnes réponses.Soixante-sept pour cent des patientsconnaissent l’« automesure », sans doutedu fait qu’elle est de plus en plus média-tisée par les pharmacies et les grandessurfaces, cependant 18 % des personnesinterrogées la confondent avec le holtertensionnel.L’« épreuve d’effort » (86 %) et l’« écho-graphie cardiaque » (76 %) sont des exa-mens courants que peuvent avoir eu les

Comment s’exprimer pourêtre mieux comprisdes patients?L’information et l’éducation des patients hypertendus résument l’activité du groupede travail des infirmières et techniciens médicaux en hypertension artérielle (HTA).Compte rendu.


G R O U P E I N F I R M I E RG R O U P E I N F I R M I E R

patients dans le cadre du bilan d’HTAdonc sont normalement bien connus. Enrevanche, la « coronarographie » estmoins connue, ce qui explique les 39%de réponses justes.

TraitementSoixante-seize pour cent des patients quiont répondu à la question concernantla présence ou non d’un traitement anti-hypertenseur étaient traités. Dansl’ensemble, les termes liés au traitementsont bien connus des patients. Malgrétout, 10% pensent que la posologie estun choix de médicament pour une mala-die donnée.

Règles hygiéno-diététiquesLes efforts d’information sur les règleshygiéno-diététiques accomplies ces der-nières années par les médias et les profes-sions de santé ont eu un impact sur cesrésultats positifs. En moyenne, 80 % despatients ont répondu correctement auxquestions, 13 % cependant pensent quele régime hypocalorique est un régimepour grossir.

Jargon médical :évaluationSur les 32 questions posées aux patientshypertendus, nous avons obtenu enmoyenne 70% de réponses justes.Toutefois, des réserves sont à émettre :– Les réponses peuvent avoir été orien-tées parce qu’elles comportaient destermes simples en rapport avec l’HTA oula cardiologie.– Les réponses justes peuvent égalementêtre en partie le fruit du hasard.Le personnel médical et paramédical sedoit de se mettre à la portée des patientsen utilisant un langage simple et en don-nant des renseignements compréhen-sibles. Les informations étant souventcommuniquées de façon fragmentaire etprécipitée, il faut prendre le temps defaire passer les informations.

De son côté, le patient peut être limitédans son apprentissage par trois facteurs :la langue, les capacités intellectuelles etles limites psychologiques. Nous devonsnous adapter à ces situations.La connaissance de ce jargon médicaln’implique pas forcément une motiva-tion du patient ou son implication danssa maladie. De même la méconnaissancede ces termes n’implique pas forcémentla non-observance des traitements ou unsuivi irrégulier. Un tiers des patients est àprendre en charge totalement, un impor-tant travail d’information et d’éducationreste à accomplir, une remise en questionet un changement de comportement dupersonnel concerné sont à envisager.

Mini guide pour les personneshypertendues sous traitementAu cours de notre pratique quotidienne,nous sommes amenées à rencontrer denombreux patients hypertendus pour desposes d’appareil de mesures ambulatoiresde la PA. C’est ainsi que, nous avons puconstater la méconnaissance des patientsconcernant leur pathologie (maladiesilencieuse), les facteurs de risque, lenon-respect des règles hygiéno-diété-tiques, enfin, la mauvaise observance deleur traitement (un patient oublie enmoyenne 4 à 5 fois par mois de prendreson traitement). Pour répondre à cemanque d’information, nous avons éla-boré, un mini guide, dans le but de par-venir à une participation plus active, etdonc à une observance thérapeutiquesatisfaisante.En 2000, ce mini guide a été diffusé danssix centres (Bordeaux, Grenoble, Lille,Nancy, Paris et Strasbourg) afin d’obtenirl’avis de patients hypertendus par l’inter-médiaire d’une fiche d’appréciation. Nousavons ensuite analysé 121 questionnaireset remis à niveau le document en tenantcompte des besoins exprimés.Nous avons été agréablement surprisespar l’intérêt des patients, la qualité et la

pertinence de leurs propositions d’amé-lioration. En tenant compte de toutesces remarques, nous avons ensuite éla-boré la version définitive du mini guideque nous avons présenté aux Journéesd’HTA 2000.

Mise en place d’une consultationde prévention primaireet secondaire de l’athéroscléroseet la place de l’HTACette consultation s’inscrit dans le projetde service du Pr Bonnet (Bordeaux), elle avu le jour le 30 octobre 1998, et ademandé un an d’étude et de préparation.Cette consultation est intégrée au sein duservice d’hospitalisation et trois infir-mières du service participent à ce projet.Pendant environ deux heures, l’infir-mière explique les facteurs de risque auxpatients à l’aide de transparents : HTA,tabac, diabète, cholestérol, sédentarité.

Bilan (période d’octobre 1998 à juin 2000)Cent vingt-sept patients ont été concer-nés. Ils ont tous reçu une ordonnancepour le dosage du cholestérol. Par télé-phone, ont été communiqués la tensionartérielle, le poids, le cholestérol, l’arrêtdu tabac…) Parmi ces patients, 33 ontété reconvoqués (ayant au moins unmauvais résultat)… Mais seulement 26 sesont présentés.Les résultats de l’évaluation font appa-raître une perception encore insuffisantedes normes malgré la satisfaction entièreà l’issue de la première journée. Dans60% des cas, des modifications durablesdu comportement sont constatées. Uneplus grande vulgarisation de la présenta-tion doit être recherchée. Une plaquetteinformative est en cours de réalisation àl’adresse de l’ensemble des patients traitésà l’hôpital pour élargir la démarche. �

Hélène Pierre, Hélène Gomert, Grenoble


L I V R E S E T D O C U M E N T S R E Ç U SL I V R E S E T D O C U M E N T S R E Ç U S

Le ralentissementde la progression

de l’insuffisance rénaleCoordonné par G. Bobrie

Éditions John Libbey Eurotext,octobre 2000, 140 pages, 120 F/18,29 €

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Automesure tensionnelleGuide pratique, 2e édition

G. Bobrie, Th. Denolle, N. Postel-VinayÉditions Imothep/Maloine, décembre 2000,

270 pages, 150 F/22,87 €

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LIVRES ET DOCUMENTS REÇUS

Mots & MauxL. Capron

Éditions J.-B. Baillière, février 2001,264 pages, 140 F/21,34 €.

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Le tabagismeDe la prévention au sevrage

2e éditionY. Martinet, A. Bohadana.

Éditions Massion, avril 2001, 296 pages,245 F/37,35 €.

Physiopathologie et méthodesde mesure de la pressionartérielleR. Asmar et coll.Réseau Francophone de la société d’HTA.Édité par Communication Globale Santé, 2000,distribué par Therval Medical, 78 pages.

L’information médicaledu patientRègles et recommandationsSous la direction de M. Dupontet A. FourcadeÉditions Doin/AP-HP, 2000,140 pages, 120 F/18,29 €

Le réseau francophone d’hypertension artérielle organise les Premières Journées francophonesde prévention cardiovasculaire, du 4 au 6 octobre 2001, à Beyrouth (Liban). Ce congrès est organisé avec

la collaboration de nombreuses sociétés scientifiques du monde francophone, et s’inscrit dans le cadre du programmeofficiel du Sommet de la francophonie qui se tient aux mêmes dates à Beyrouth, Liban.

Comité d’organisation� France: R. Asmar (président du réseau francophone d’HTA), P. Coumel, J.-M. Gilgenkrantz, K. Khalifé, M. Safar.� Liban: C. Jazra, E. Checrallah (coordinateurs), S. Alam, B. Asmar, N. Bassile, A. Berberi, M. Ali, W. Chalak, J. Chami,

Gh. Elias, F. Farhat, G. Ghanem, Z. Imad, S. Jambart, S. Kabalan, G. Kallas, J. Khabout, J. Khoury, A. Moussalli, N. Saliba, B. Saadé, I. Salti, C. Semaan, N. Timany.

Le programme est disponible en ligne sur le site Internet sfhta.orgà la rubrique < Nouveau >.

C O N G R E SC O N G R E S


É C H O SÉ C H O S

S i les maladies cardiovasculaires repré-sentent une part élevée de la morta-

lité prématurée des catégories aisées, c'esten raison de leur taux de mortalité faiblepour l'ensemble des autres causes dedécès. En réalité, c'est dans les catégoriesles plus modestes que les décès cardiovas-culaires sont les plus fréquents.

Depuis les années soixante la baissede mortalité cardiovasculaire a étéplus forte dans les catégoriesfavoriséesEn Europe et dans les pays industrialisés,au début du XXe siècle, les maladies car-diovasculaires atteignaient plus fréquem-ment les milieux aisés. Puis, une inversions'est produite dans la période compriseentre 1940 et 1960, selon les pays. Labaisse de mortalité cardiovasculaire,amorcée en France à partir du début desannées soixante, n'a pas profité égalementà toutes les catégories sociales. Elle a étéplus forte dans les catégories favoriséesque dans les autres. Elle a parfois stagnédans certaines d’entre elles. Le résultat decette évolution est la plus grande fré-quence des maladies cardiovasculairesdans les groupes sociaux les moins favori-sés. Ces affections ont fait la preuve deleur sensibilité aux conditions de vie et deleur capacité à varier fortement dans letemps. Leurs caractères épidémique etcollectif ne font donc pas de doute.

Mortalité avant 65 ans : des écartsmarqués entre catégories socialesEn France, dès la fin des années soixante,pour la mortalité d’origine cardiaque,

des taux de mortalité plus élevés ont éténotés chez les employés, les ouvriers spé-cialisés et les artisans comparativementaux ouvriers qualifiés, aux professionsintermédiaires et aux cadres. Dans lapopulation active masculine, la mortalitéprématurée par les maladies corona-riennes a considérablement baissé, de32 %, entre 1970 et 1990. Mais cettedécroissance n'a pas profité de façonéquitable à toutes les catégories : - 14 %chez les employés et ouvriers, - 11 %chez les commerçants et cadres moyenset - 47 % chez les cadres et professionslibérales entre 1982 et 1990. En 1990,les taux de mortalité par maladies coro-nariennes les plus élevés étaient observésparmi les employés et les plus faibleschez les cadres supérieurs (Tabl. I).

Dans le même temps, l’écart entre actifset inactifs s'est accru. Le rapport des tauxde mortalité prématurée d’origine coro-narienne entre ces deux catégories, del'ordre de 1 à 3 en 1970, était de 1 à 5en 1990. Cette population de non actifs,difficile à cerner sur le plan sociologique,comporte une proportion importante depersonnes à l'écart du monde du travail,en raison de leur état de santé. Une par-tie de la réduction de la mortalité préma-turée des catégories « ouvriers » et« employés », les plus touchées par lechômage, pourrait donc être liée à uneffet croissant de sélection, les actifs à lasanté la plus fragile perdant leur emploiparmi les premiers, ou ayant plus de dif-ficultés à en retrouver. L'absence de priseen compte de la santé des personnes

Les maladiescardiovasculairescontribuent aux inégalitéssociales de santé

Tabl. I – Comparaison des taux de mortalité par maladiescoronariennes chez les hommes actifs de 35 à 54 ans.

France entière – Odds-ratios ajustés sur l’âge et la région –Catégorie socioprofessionnelle Maladies coronariennes

1970 1990

Cadres et professions 1 1intellectuelles supérieures (référence)Agriculteurs 0,6 (*) 1,6 (*)

Artisans, commerçants et 0,9 1,5 (*)

chefs d'entrepriseProfessions intermédiaires 1,1 1,3 (*)

Employés 1,6 (*) 3,5 (*)

Ouvriers 0,9 1,8 (*)

(*) p < 0,05.

(D’après Th. Lang, 1995).

Maladies de l’abondance, de l'excès et de la vie moderne – liées à une alimentation trop riche, à lasédentarité, au surmenage et au stress –, les maladies cardiovasculaires évoquent encore souvent lecadre stressé, écrasé de responsabilités, que menace « l'infarctus ». Cette image ne correspond pour-

tant pas à une réalité épidémiologique, nous explique une synthèse récente de l’Inserm (1). HTA-INFO a demandé à Thierry Lang,un des auteurs de ce travail, de nous résumer ici le chapitre concernant les maladies cardiovasculaires.



exclues du travail pourrait ainsi conduireà une sous-estimation des inégalitéssociales de santé.Ces approches, dites « transversales », dela mortalité ont des limites méthodo-logiques, que nous ne développerons pasici. Les différences sociales de mortalitépeuvent être liées à des variations de l'in-cidence (donc la survenue de la maladie)ou de la létalité (l'issue fatale ou non del'événement aigu). Les registres de car-diopathies ischémiques Monica permet-tent de préciser ce point. Le groupe desemployés se caractérise par une inci-dence nettement élevée d'événementscoronariens, alors que la létalité de cegroupe ne s'éloigne guère de celle desouvriers qualifiés qui était dans ce travailla catégorie de référence. À l'inverse,dans la catégorie des ouvriers non quali-fiés, c'est surtout une létalité élevée quiexplique la surmortalité. Chez les agri-culteurs, une incidence faible d'événe-ments coronariens contraste avec unelétalité relativement élevée. Enfin, lescadres supérieurs se caractérisent par uneincidence et une létalité toutes deuxfaibles (Tabl. II) (Th. Lang, 1997).

La récupération fonctionnelle après uninfarctus est un enjeu important. Dansun essai américain, les capacités phy-siques des patients de classe sociale aiséeétaient meilleures un an après l’événe-ment aigu que celles des patients desclasses moyennes ou pauvres. Mais detelles données sur l'incapacité ne sontpas disponibles en France.Au total, les données épidémiologiquessont concordantes malgré des approchesméthodologiques variées. Il est frappantde constater que la létalité et l'incidencede ces maladies varient de façon relative-ment indépendante selon les groupessociaux. Si les variations d'incidence ren-voient à la prévention primaire, les diffé-rences de létalité sont plus délicates àinterpréter. Elles mettent en cause la gra-vité initiale des maladies, l'utilisation dessoins, curatifs et préventifs, la délivrancedes soins curatifs, et enfin, le contextepsychosocial des malades avant l'événe-ment coronarien aigu, tous éléments sus-ceptibles d'influer sur ses conséquenceset son pronostic.

Artefacts, causes, conséquences ?Les arguments épidémiologiquesplaident en faveur d’une relationde type causalL'état de santé plus défavorable decertains groupes sociaux n'est qu'uneobservation statistique qu'il s'agit d'in-terpréter. Si la première intuition est quedes conditions de vie défavorablesinfluent sur l'état de santé, il faut exami-ner d’autres possibilités. Des habitudesde codage, des problèmes de certificationdes décès pourraient rendre compte dedifférences de taux de mortalité entreclasses et d'évolutions différentielles de

certaines causes de mortalité. En GrandeBretagne, dans les années trente, la mor-talité par « angine de poitrine » deshommes d'affaires et autres professionslibérales était très supérieure à lamoyenne nationale et nettement infé-rieure pour les travailleurs manuels nonqualifiés. L'inverse était vrai pour la caté-gorie diagnostique vague « maladie dumyocarde », suggérant qu'à cette époquele premier diagnostic plus spécifiqueétait plus volontiers posé pour unmembre des classes aisées que pour unouvrier. L'utilisation de catégories dia-gnostiques larges, telles que « pathologies

Tabl. II – Incidence et létalité par catégories socioprofessionnelles :hommes de 30 à 59 ans (registres Monica de Lille, Strasbourg

et Toulouse, données de 1985-1989, Odds-ratios ajustés sur l’âge,catégorie de référence : ouvriers qualifiés)

Maladies coronariennes

Catégories socioprofessionnelles Incidence LétalitéOdds-ratio Odds-ratio

Agriculteurs exploitants 0,8 1,4Artisans, commerçants et chefs d'entrepriseArtisans 0,7 (*) 1,2Commerçants et assimilés 1,1 1,1Chefs d'entreprise de dix salariés ou plus 1,7 (*) 0,7Cadres et professions intellectuelles supérieuresProfessions libérales 0,4 (*) 0,7 (*)

Cadres de la fonction publique, professions intellectuelles et artistiques 0,7 1Cadres d'entreprise 0,6 (*) 0,6 (*)

Professions intermédiairesProfessions intermédiaires de l'enseignement, de la santé, de la fonction publique et assimilés

1 0,9

Professions intermédiaires administratives et commerciales des entreprises 1,2 (*) 1,2Techniciens 0,7 (*) 0,9Contremaîtres, agents de maîtrise 0,9 1,1EmployésEmployés de la fonction publique 1,8 (*) 0,8Employés administratifs d'entreprise 1,7 (*) 1,0Employés de commerce 1,6 (*) 0,9Personnels des services directs aux particuliers 2,1 (*) 1,4OuvriersOuvriers qualifiés (Référence) 1 1Ouvriers non qualifiés 1,2 (*) 1,4Ouvriers agricoles 1,4 (*) 1,5Retraités 2,1 (*) 1,7 (*)

Autres personnes sans activité professionnelle 2,5 (*) 1,7 (*)

(*) p < 0,05.

1 1HTA-INFO – NUMÉRO 9 – JUIN 2001


cardiaques non valvulaires », permetd'observer l'accroissement plus rapide dela mortalité dans les catégories socialesles plus basses. Dans les données de mor-talité françaises de 1975, la fraction bienprécisée des décès cardiaques croît aussiavec la hiérarchie sociale.La relation entre classe sociale et état desanté pourrait être réelle, mais c'est l'étatde santé qui serait à l'origine d'une situa-tion sociale défavorable. La réalité de cephénomène ne fait pas de doute. Laquestion est celle de son importance pourexpliquer les faits. L'étude de cohortecomme celle de 1958 en Grande Bre-tagne, suivie pendant 33 ans, montre lerôle limité que joue l'état de santé sur lacatégorie sociale des individus.Au total, plusieurs arguments épidémio-logiques classiques emportent la convic-tion en faveur d’une relation de type cau-sal. La position sociale précède les modi-fications de l'état de santé ou la survenued'événements coronariens ; il existe ungradient continu, de type dose effet,entre revenus, niveau d’études et inci-dence des événements cardiovasculaires ;la relation entre classe sociale et mortalitéou morbidité cardiovasculaire est forte etles résultats sont cohérents dans de nom-breuses populations.

Pourquoi des individus malades,pourquoi des populations malades ?Une des premières caractéristiques desmaladies cardiovasculaires est d'être mul-tifactorielles. Les facteurs de risque sontnombreux, évalués à plus de deux centcinquante. Deux orientations théoriquesnotables des travaux de recherche méri-tent d’être soulignées. D’une part, larecherche des mécanismes liant facteurssociaux et santé a eu tendance à privilé-gier les facteurs de risque les plus prochesde l'événement pathologique dans lachaîne de causalité. Les facteurs de risquebiologiques et ceux permettant de décrireou de suggérer des mécanismes physio-pathologiques ont donc été particulière-ment étudiés. D’autre part, la plupart destravaux cherchent à comprendre pour-quoi un individu est atteint dans unepopulation donnée. La question de savoirpourquoi des populations sont atteintesn'a été encore explorée que de façon

marginale. Par exemple, la questionpourrait être moins de savoir pourquoitel ou tel africain-américain vivantaux États-Unis est hypertendu, que decomprendre pourquoi dans ce groupesocial la prévalence dépasse 50% (un surdeux !) à partir de 45 ans, alors quel'hypertension est quasiment inexistantedans d'autres groupes sociaux. Ce doubleabord, « Pourquoi des individus malades,pourquoi des populations malades ? » selonl'expression de G. Rose, n'a pas reçu unegrande attention, bien que l'idée n'ensoit pas nouvelle (G. Rose, 1995).

Facteurs de risque sociaux :dans Monica, une différencede pression artérielle de 6 ou7 mmHg sépare les catégoriessocialement les plus favoriséesde celles des employés et des ouvriersLes grandes enquêtes de cohorte ontmontré le rôle prédictif majeur dequelques facteurs de risque d’insuffisancecoronarienne : l'hypertension artérielle,le tabagisme, les troubles lipidiques, l'ac-tivité physique, le diabète, l'obésité et lestroubles de l'hémostase. C'est essentielle-ment autour de ces facteurs de risque« classiques » que se déclinent les travauxde recherche sur la prévention des mala-dies cardiovasculaires. Il est donc intéres-sant d'étudier l'hypothèse selon laquelleleurs variations de prévalence et de priseen charge thérapeutique entre les catégo-ries sociales rendent compte des diffé-rences d'incidence et de létalité cardio-vasculaire. Cette approche est d'autantplus nécessaire que ces facteurs de risqueclassiques sont directement accessibles àl'activité du système de santé (traitementdes hypertendu(e)s, des malades hyper-cholestérolémiques, aides à l’arrêt dutabac…).Certains d’entre eux sont décrits commedes « comportements à risque ». Il s’agitdes consommations d’alcool, de tabac,des comportements alimentaires, del’exercice physique. Ils sont détaillés dansle chapitre « Comportement et inégalitéssociales ». Retenons que ces comporte-ments ne sont pas seulement individuels,mais qu’ils varient beaucoup selon lesmilieux sociaux. Il en est de même de

trois autres facteurs de risque, l’hyper-tension artérielle, le diabète et les fac-teurs de l’hémostase.De nombreuses études ont montré larelation entre le statut socio-économiqueet la prévalence de l'hypertension arté-rielle ou le niveau de pression artérielle.Les niveaux les plus élevés sont observésdans les catégories sociales les plusmodestes, à niveaux de revenus oud'études les plus faibles. Cette relation aété largement documentée dans de mul-tiples pays, industrialisés pour la plupart,y compris en France. Dans l'enquête depopulation menée par les registresMonica, une différence de pression arté-rielle de 6 ou 7 mmHg sépare les catégo-ries socialement les plus favorisées decelles des employés et des ouvriers. Laprévalence de l'hypertension artériellevarie de 25% à 38% entre le tiers de lapopulation qui bénéficie du niveaud’études le plus élevé et celui dont leniveau est le plus faible.Les facteurs de risque « classiques », quipour la plupart suivent un gradientsocial comparable aux différences demortalité et morbidité, sont susceptiblesd'expliquer une partie des différencesd'incidence et de mortalité. En définis-sant quinze catégories sociorégionales(cinq catégories sociales et trois régionsfrançaises), l’analyse des données desregistres Monica confirme cette hypo-thèse. La corrélation entre le niveau depression artérielle dans une catégoriesociorégionale et la létalité coronariennede cette catégorie, la corrélation entre laprévalence du tabagisme dans une caté-gorie sociorégionale et l'incidence et lalétalité par événement coronaire aigu ouinfarctus du myocarde sont fortes. Enrevanche, les taux de cholestérol total nesont pas liés aux catégories sociales.

Survie à 28 jours aprèsun événement coronarien : 2,5 foisplus élevée pour un cadresupérieur que pour un patientd’une autre catégorie socialeLa contribution du système de soins,hospitalier et ambulatoire, est à l'évi-dence un des éléments de discussion,même si son rôle est probablementlimité dans l'état de santé de la popula-



tion. Deux questions peuvent se poser,celle de l'accès aux soins de haute techni-cité, apparus ces dernières années dans letraitement de l'infarctus du myocarde, etcelle de la prévention.Aux États-Unis, les patients provenantdes quartiers aisés ou disposant d’uneassurance maladie ont plus de chances debénéficier d'une coronarographie, d’uneangioplastie ou d'un pontage coronaireque ceux des quartiers plus défavorisés.En France, la survie à 28 jours après unévénement coronarien est 2,5 fois plusélevée pour un cadre supérieur que pourun patient d’une autre catégorie sociale.Mais il ne semble pas exister de diffé-rences majeures de traitement des épi-sodes aigus coronariens, entre catégoriessociales, dès lors que le patient a atteintl'hôpital. Les différences portent sur laphase préhospitalière. Après un événe-ment aigu, la catégorie des cadres supé-rieurs a plus de chance de parvenir àl’hôpital, du fait d'un nombre moindrede décès préhospitaliers et d'arrêts car-diaques. Les explorations diagnostiques(angiographie coronaire) ou certainesthérapeutiques (angioplastie) avant unévénement aigu sont plus fréquentes dansces catégories favorisées, suggérant despratiques ou des filières variables dans lesystème ambulatoire. On peut souleverl’hypothèse d’une décision médicale plusprécoce de recourir à des explorationsdiagnostiques devant une même sympto-matologie, résultant des réseaux de soinsutilisés par ces catégories.

Prendre en compte le fait queles comportements dits« individuels » sont en réalitésocialement partagésDes inégalités sociales de santé existenten France, concernant à la fois l'inci-dence et la létalité de la maladie corona-rienne. Les écarts ont été croissants dansles dernières années et mettent en jeu demultiples mécanismes. Disparités derépartition des facteurs de risque cardio-vasculaires classiques ou des soins, fac-teurs psychosociaux et économiquesconcernant directement l'individu ouson environnement, ces différentsniveaux d'analyse renvoient à plusieursvolets d'une politique de santé, ayant

pour objectif la réduction des inégalitéssociales de santé.Face aux facteurs de risque « classiques »,le modèle conceptuel de causalité adoptén'est pas sans conséquences sur le choixdes stratégies de prévention et leur effi-cacité variable selon les milieux sociaux.Dans les maladies coronariennes, unestratégie s’est imposée, sans qu’une véri-table alternative n’apparaisse dans le dis-cours médical ou politique. Elle a privi-légié les stratégies de réduction dite « duhaut risque » (régime désodé des hyper-tendus, prise en charge des « maladesalcooliques », des fumeurs dépendants dela nicotine, ou traitement de l'obésité, del'hypertension artérielle ou de l'hyper-cholestérolémie). Dans les catégoriessociales les plus modestes ou à faibleniveau d'étude, ces stratégies ont desrésultats souvent limités, la participationaux programmes sanitaires, l'adhésionaux traitements et aux conseils de pré-vention sont souvent moins bons queceux de la population globale. Il est doncde la responsabilité des professionnelsde santé d'améliorer l'efficacité de cettestratégie du haut risque.Il s'agit aussi de prendre en compte lefait que les comportements dits « indivi-duels » sont en réalité socialement parta-gés. Il reste donc à mieux comprendre les

logiques sociales et économiques qui lessous-tendent. Il s’agit aussi d’évaluer desstratégies de prévention et de prise encharge qui prennent en compte les spéci-ficités des groupes les plus exposés aurisque. Un modèle plus général vis-à-visde ces facteurs de risque pourrait déve-lopper une approche populationnelle,réduisant le risque dans l'ensemble de lapopulation et pas seulement dans lesgroupes à haut risque biologique. Pour laconsommation de lipides, de sel ali-mentaire, d'alcool, l'apport calorique oul'exercice physique, les comportementsdépendent de l'offre de produits. Leschangements collectifs d'attitude, lesprix relatifs des produits pauvres enlipides, le contenu en sel des alimentsconditionnés, l'accès aux équipementssportifs, la restauration collective sontautant de points d'impact possibles pourune politique de santé publique. �

Thierry Lang, Céline Ribet, Inserm U258, 16, avenue Paul-Vaillant-Couturier,

94807 Villejuif

Références1. Leclerc A, Fassin D, Grandjean D, Kaminski, Lang Th.Les inégalités sociales de santé. Inserm. Éditions Ladécouverte, Paris 2000.


R E C O M M A N D A T I O N SR E C O M M A N D A T I O N S

Traitement des anévrismesintracrâniens rompus

L’Agence nationale d’accréditation etd’évaluation en santé (Anaes) a été

saisie par la Caisse nationale d’assurancemaladie (Cnam) afin d’effectuer une éva-luation comparative du traitement des ané-vrismes artériels intracérébraux rompus parocclusion endovasculaire versus exclusionpar microchirurgie. Cette étude d’évalua-tion clinique et économique intitulée« Anévrismes intracrâniens rompus : occlu-sion par voie endovasculaire versus exclu-sion par microchirurgie » a été :➧ de comparer l’occlusion endovasculaire

par microspires à l’exclusion microchirur-gicale par pose d’un clip au niveau ducollet (études comparatives) ;

➧ d’évaluer le traitement des anévrismessacculaires rompus en termes d’efficacité,de sécurité d’indications (études noncomparatives) ;

➧ de faire un état des lieux des pratiquesmédicales françaises et des aspectséconomiques.

Un réel problème de santé publiqueVingt-cinq pour cent des patients hospitali-sés pour une rupture d’anévrisme auraientdans leurs antécédents une rupture anévris-male non diagnostiquée. Le risque de décèsimmédiat consécutif à la rupture anévris-male est de 16 % à 66 %. En l’absence detraitement curatif, le risque de récidivehémorragique serait de 4,1% dans les pre-mières 24 heures, puis de 1 % à 2 % parjour au cours du premier mois, et de 3 %par an après trois mois.

Exclusion par microchirurgie,traitement de référenceDepuis les années cinquante, on utilise lapose d’un clip au niveau du collet de l’ané-vrisme. Cette méthode a été considérable-ment améliorée par le développement de lamicrochirurgie dans les années soixante-dix. Elle est réalisée en utilisant un abord

intracrânien le plus étroit, le plus basal et leplus extracérébral possible. La pose du clipest effectuée sous anesthésie générale. Lechoix de la forme et de la taille des clipsutilisés pour l’exclusion de l’anévrismedépend de la configuration anatomique decelui-ci, de la largeur de son collet et del’implantation de l’anévrisme par rapportaux artères collatérales. Il existe plusieurstypes de clips disponibles. Lorsque la posed’un clip est impossible pour des raisonsanatomiques ou techniques, d’autres tech-niques chirurgicales sont utilisables : enro-bage du sac anévrismal, résection-anasto-mose, ligature de l’artère porteuse de l’ané-vrisme.

Traitement par voie endovasculaireOn a tout d’abord utilisé, dans les annéessoixante-dix, des ballonnets placés et gon-flés directement dans la poche anévrismale.Dans les années quatre-vingt, les ballonnetsont progressivement été remplacés par desspires métalliques ou coils. Initialementlibres, ces spires sont, depuis 1990, à déta-chement contrôlé électromagnétique. Lesspires les plus fréquemment utilisées sonten platine. De nouveaux types de spiresont, actuellement, en cours d’étude. Letraitement est effectué sous anesthésie géné-rale et les coils sont introduits dans le sacanévrismal de façon à combler la cavité.Plusieurs coils sont nécessaires pourcombler en totalité l’anévrisme. L’utilisa-tion de coils de longueurs (2-30 cm) et dediamètres variables (2-20 mm) permetd’optimiser l’occlusion. Les avantages prin-cipaux de cette méthode résident dansl’absence de craniotomie, de rétraction duparenchyme cérébral et de manipulationdes vaisseaux intracérébraux.L’exclusion par microchirurgie des ané-vrismes rompus est une technique ancienneayant atteint un certain degré de stabilitéquant à son évolution technologique. Bien

que le recul dont on dispose pour évaluerl’occlusion endovasculaire soit inférieur àcelui du traitement chirurgical, l’étude del’Anaes montre la faisabilité de cette tech-nique et sa bonne tolérance.

Des méthodes complémentaires, sansdifférence d’efficacité et/ou de sécuritéEn conclusion, sur le plan clinique, cetteétude n’a pas montré de différence, entermes d’efficacité et/ou de sécurité, entrel’exclusion par microchirurgie et l’occlusionendovasculaire. Les risques liés aux deuxtypes de traitements peuvent être liés àl’acte, au matériel utilisé et à l’état cliniquedu patient. Notons que la complicationprincipale de ces deux techniques est l’ané-vrisme résiduel (résultant soit d’une insuffi-sance de traitement soit d’une récidivevraie).Sur un plan économique, l’analyse de la lit-térature met en évidence l’influence de ladurée de séjour en unité de soins intensifssur les coûts de l’une ou l’autre des straté-gies. Un parcours type, listant les étapes parlesquelles passe le patient de son admissionjusqu’à son suivi, a été validé par le groupede travail. En effet, il s’est révélé que lesuivi du patient est un élément qui devraitapparaître de façon précise dans les études àvenir dans la mesure où ce suivi pourraitinfluencer de manière décisive le coût del’une ou l’autre des stratégies.L’étude conclut que l’occlusion endovascu-laire et l’exclusion par microchirurgie nesont pas des méthodes concurrentes maiscomplémentaires.

Rédaction HTA-INFO, d’après un commu-niqué de presse de l’Anaes, 31 janvier 2001.

L’Anaes conclut que l’occlusion par voie endovasculaire et l’exclusion par microchirurgie sont deux méthodes efficaces et complé-mentaires. Voici l’argumentation des experts.

NoteLe rapport complet est disponible sur le site de l’Anaes< http://www.anaes.fr >.


N O U V E L L E S D E N O S S P O N S O R SN O U V E L L E S D E N O S S P O N S O R S

Les leçons de HOPE

L’ étude HOPE marque une avancéesignificative dans l’utilisation des

inhibiteurs de l’enzyme de conversion.Neuf mille cinq cent quarante et unpatients à haut risque d’accident isché-mique artériel (coronariens ou artéri-tiques, ayant eu un accident vasculairecérébral, diabétique avec des critères desévérité de la maladie) ont été randomiséssuivant un plan factoriel pour recevoir duramipril 10 mg ou un placebo et de lavitamine E ou un placebo. Ces patientsdevaient recevoir tous les traitementsnécessités par leur état et ne devaient pasavoir de contre-indication à un traite-ment par les IEC.

Le critère de jugement de l’étude était lasurvenue d’un décès cardiovasculaire oud’un infarctus du myocarde ou cérébralnon mortel (on ne comptait que le pre-mier événement). Parmi les critèressecondaires figuraient la mortalité totaleet la fréquence des revascularisations.

Le ramipril à la dose de 10 mg par jour(Triatec®) a permis de réduire de 22% lasurvenue d’un des éléments du critère dejugement primaire ; de 26 % le risque demort cardiovasculaire ; de 32 % le risqued’AVC, de 20 % le risque d’infarctus dumyocarde ; de 16 % la mortalité totale ;de 15 % la nécessité de recourir à unerevascularisation et de 22 % le risque desurvenue d’une insuffisance cardiaque.Ce résultat a été observé quel que soit lesous-groupe étudié. Il a justifié uneextension de l’AMM du ramipril danscette population de sujets à hautrisque d’accident ischémique artériel(4 décembre 2000).

La question de prescrire 10 mg de rami-pril se pose désormais pour tous les sujetsdont le risque cardiovasculaire estcomparable à celui des patients inclusdans HOPE. Il faut envisager cette pres-cription chez tous les patients quiauraient été éligibles dans HOPE, c’est-à-

dire les personnes qui ont un antécédentcardiovasculaire (prévention secondaire)et celles qui ont un diabète de type 2avec un deuxième facteur de risque (pré-vention primaire chez le diabétique). Onretiendra cependant que cette prescrip-tion demande des précautions, d’autantplus importantes qu’on s’adresse à dessujets âgés ou en prévention secondaire etl’on n’oubliera pas que la population deHOPE a été présélectionnée par unepériode filtre pendant laquelle lespatients recevaient 2,5 mg/j de ramipril.Cette période a permis d’éliminer1 035 sujets dont l’observance et la tolé-rance clinique ou biologique étaientmauvaises. �

N. P.-V.

D’après une conférence de pressedes laboratoires Aventis (Paris, 2 avril 2001).

prime au congrès de l’ash

L es résultats de l’étude PRIME (Pro-gram for Irbesartan Mortality and

morbidity Evaluation) ont été présentés lorsdu XVIe Congrès annuel de l’AmericanSociety of Hypertension (ASH). Le pro-gramme PRIME comprend deux étudesdistinctes : IRMA II (Irbesartan MicroAl-buminuria Type 2 Diabetes Mellitus inHypertensive Patients) et IDNT (IrbesartanDiabetic Nephropathy Trial).

IRMA comparait les effets de l’irbesartan(Aprovel®) 150 mg ou 300 mg, versus pla-cebo, sur la progression de la néphropathiechez 590 diabétiques hypertendus. Defaçon significative, la progression de lanéphropathie a été ralentie, l’albuminurieréduite et le pourcentage de patients recou-vrant une albuminurie normale augmenté.

En commentant les résultats de l’essai,l’investigateur principal, Hans-Henrik Par-ving (Danemark) a déclaré que « l’irbesar-tan devait être administré dès la détectiond’une albuminurie chez ce type de patients ».De plus, chez les patients hypertendus avecun diabète de type 2, sans microalbuminurie,Parving propose l’administration d’irbesar-tan en addition à d’autres antihypertenseurspour contrôler la pression artérielle et pro-téger la fonction rénale. De fait, les effetsde l’irbersartan sont apparus liés à sonmécanisme d’action (blocage de l’effet del’angiotensine II sur son site récepteur).

Dans l’étude IDNT, 1715 patients hyper-tendus avec un diabète de type 2 et unenéphropathie avérée ont reçu soit de l’irbe-sartan (titration forcée de 75 à 300 mg),

soit de l’amlodipine, soit un placebo. Aprèsun suivi moyen de deux ans et demi, labaisse de progression de la néphropathieétait significativement en faveur de l’irbe-sartan. L’investigateur principal, Edmund JLewis (Chicago, États-Unis) a déclaré que« l’irbesartan est un protecteur rénal ralentis-sant la progression de l’insuffisance rénalechez les patients avec un diabète de type 2,retardant le délai de transplantation ou dedialyse de trois ans en moyenne ». �

Propos recueillis lors d’une conférence de presse (San Francisco, 23 mai 2001),

via Reuters Medical News. Dossier de presse communiqué par BMS France.


C H R O N I Q U E S B E S T I A L E SC H R O N I Q U E S B E S T I A L E S

D ans cette grotte mexicaine, sombreet silencieuse, la nuit est intermi-

nable et l’eau le plus souvent calme.Trop rarement, lorsqu’il pleut destrombes, un courant s’anime et offre unéphémère mouvement venu du dehors.Dans cet espace mort, l’axolotl est seul,aveugle, pâle et froid. Privé de couleur etde nourriture facile, il peut rester ainsides années, vivant au ralenti dans leseaux dormantes, le ventre creux. Unecertaine fatigue, sinon une lassitude, estancrée dans sa physiologie. Il est d’untempérament lymphatique. Ses bran-chies lui permettent de s’isoler dans cesmortes-eaux souterraines qui lui serventde caveau. Lorsque – surprise – un spé-léologue nage dans ses eaux, il vient s’yfrotter. Il est des rencontres à ne pasmanquer. Souvenons-nous du crapauddes contes d’Andersen qui attend la solli-citude d’une jeune fille pour retrouverson apparence de prince.

Parfois, les savants sont des magiciensqui ont le fascinant pouvoir de sortirl’animal de sa léthargique indifférence.Sans baguette magique, mais grâce àl’effet merveilleux d’une pincée d’hor-mones thyroïdiennes, le physiologistesait métamorphoser l’axolotl en sala-mandre terrestre ; alors l’animal respire à

l’air libre, perdant ses branchies deve-nues inutiles. Cette extraordinaire muta-tion de l’axolotl en salamandre s’accom-pagne d’un miracle cardiovasculaire plus

formidable encore que celui du sang desaint Janvier (*). Le cœur souterrain del’axolotl, qui battait jusqu’alors sans fan-taisie et ne réagissait qu’aux variations ducontenu en oxygène du sang, va semettre à palpiter au contact de l’air libre.

Depuis 1863, date à laquelle cinq axo-lotls mâles et une femelle en provenancede Mexico furent donnés au jardin desPlantes de Paris, les naturalistes se pas-sionnent pour cette larve se transfor-mant en amblystomes. Taylor voit danscette formidable évolution la clé du pas-sage de l’état fœtal à l’état adulte et laclé du passage du stade aquatique àl’état aérien (1). La salamandre, déjàanoblie par François Ier – et donc animalrenaissant –, renaît par la porte du labo-ratoire. Durant cet extraordinairepériple de l’eau vers l’air, un nouveaucontrôle du rythme cardiaque apparaîtde façon concomitante à la respirationaérienne. Il s’agit du couplage durythme cardiaque à la respiration, que,cela dit en passant, nous partageonsavec la salamandre (en vous prenant lepouls, vous vérifierez que vous vousaccélérez en fin d’inspiration, ce quiaide à la bonne oxygénation du sang).Cette faculté appartient à une voienerveuse dont le centre bulbaire répondau nom de noyau ambigu. Le fait extra-ordinaire est que l’évolution respiratoirede l’axolotl a pour complice le cerveau :non seulement la pincée salvatriced’hormones thyroïdiennes a les effets ➤

L’axolotl:un cœur souterrain

Axolotl non transformé

Axolotl transformé

Axolotl

Imothep M.-S.

Imothep M.-S.

Imoth

ep M.-S

.


C H R O N I Q U E S B E S T I A L E SC H R O N I Q U E S B E S T I A L E S

respiratoires déjà décrits, mais elle génèreconjointement une migration de neuronesdans le bulbe rachidien. Ceux-ci se regrou-pent dans le noyau ambigu qui couple le bat-tement du cœur au rythme de la respiration.Dès lors, le cœur est doué de fantaisie per-mettant au nouvel animal de quitter sa tor-peur sous-marine pour une nouvelle vie pal-pitante. Comme certains poissons, l’axolotlsera animé d’émotions cardiologiques. Eneffet, si les plus primitifs, comme le poissonsorcier (hagfish), n’ont qu’un cœur sansinnervation battant d’une façon fixe etimmuable, la lamproie, déjà plus avancée,dispose d’un nerf accélérateur. Et même lesmyocardes les plus évolués, ceux des poissonsosseux comme la morue, disposent à la foisd’un nerf accélérateur et d’un nerf freinateur.Ces émotions furent perceptibles à l’écri-vain Julio Cortázar qui observa chaque jourles axolotls dans l’aquarium du jardin des

Plantes (2). « Je finis par voir dans les axo-lotls une métamorphose qui n’arrivait pas àrenoncer tout à fait à une mystérieuse huma-nité. Je les imaginais conscients, esclaves deleur corps, condamnés indéfiniment à unsilence abyssal, à une méditation désespérée.Leur regard aveugle, leur petit disque inex-pressif – et cependant terriblement lucide –me pénétrait comme un message : “Sauve-nous, sauve-nous.” Je me surprenais en trainde murmurer des paroles de consolation, detransmettre des espoirs puérils. Ils conti-nuaient à me regarder immobiles. Soudainles petites branches roses se dressaient sur leurtête, et je sentais à ce moment-là comme unedouleur sourde. Ils me voyaient peut-être, ilscaptaient mes efforts pour pénétrer dansl’impénétrable de leur vie (2). » �

Jean-Luc ElghoziNicolas Postel-Vinay

Notes et références1. Taylor EW. The evolution of efferent vagal control of the heart in vertebrates. Cardioscience 1994; 5: 173-82.2. Julio Cortázar. Axolotl. In : Les armes secrètes (Las armas secretas). Éditions Gallimard, 1963.(*) Saint Janvier, martyr, évêque et patron de Naples a souffert sous Dioclétien (305). Son sang, conservé dans une ampoule,se liquéfie chaque année.

Axolotl avec ses branchieset Axoltol transformé

en Amblystome(d’après A.Duméril)

S O C I É T É F R A N Ç A I S ED ’ H Y P E R T E N S I O N

A R T É R I E L L EF i l i a l e d e l a S o c i é t é

f r a n ç a i s e d e c a r d i o l o g i e1 5 , r u e C e l s – 7 5 0 1 4 P a r i s

B U R E A UP r é s i d e n t

Stéphane Laurent

P r é s i d e n t s s o r t a n t sPierre-François Plouin

Hugues Milon

V i c e - p r é s i d e n tChristian Thuillez

S e c r é t a i r e g é n é r a lJean-Luc Elghozi

S e c r é t a i r e g é n é r a l a d j o i n tBernard Chamontin

C o n s e i l d ’ a d m i n i s t r a t i o nJ.-F. Arnal; J.-Y. Artigou; M. Beaufils; B. Cha-montin ; T. Denolle ; M.-D. Drici ; J.-L. Elghozi ; J.-P. Fillastre; X. Girerd; P. Gosse; F. Gueyffier;D. Herpin; J.-L. Imbs ; S. Laurent ; G. London; J.-M. Mallion; H. Milon; A. Mimran; C. Mou-nier-Vehier; P.-F. Plouin; M. Safar; C. Thuillez;F. Zannad.

C o n s e i l l e r s s c i e n t i f i q u e sJ. de Champlain (Montréal)N. Chraibi (Casablanca)

H. Ben Maiz (Tunis)J.-P. Degaute (Bruxelles)B. Waeber (Lausanne)

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