journal club chrysanthi psyharis, r1 mars 2012. cas cliniques 11 ans présentant avec arthralgies,...

Journal Club

Chrysanthi Psyharis, R1

Mars 2012

Cas cliniques

♀ 11 ans présentant avec arthralgies , fatigue et céphalées depuis quelques semaines.

♀ 27 ans avec perte de poids et fatigue depuis plus d’un an

♂ 36 ans avec protéinurie importante sur une analyse d’urine et leucopénie pour la deuxième fois

♀ 44 ans avec myalgies diffuses de longue date, ayant remarqué une alopécie récente

Lupus érythémateux systémique

Définition

Maladie inflammatoire chronique de type auto-immune

Multi-systémique

Caractérisé par des épisodes de rémissions et de récidives (aigue vs chronique)

Définition

De nombreux patterns de maladie existent

La plus fréquente comprend des symptômes constitutionnelles avec une atteinte musculo-squelettique, hématologique, sérologique et de la peau

Le pattern présent dans les premières années de la maladie va prédominer par la suite

Épidémiologie

Incidence: 1 à 25 cas/ 100 000 personnes (0,001 à 0,025%)

Prévalence:

50 à 120 cas/ 100 000 personnes (0,05 à 0,12%)

Incidence à presque triplée dans les 50 dernières années Amélioration de la détection des cas non sévères

Épidémiologie

Région urbaine > rurale

Plus prévalent chez les asiatiques, hispaniques et afro-américains.

Femmes > hommes (dû à l’œstrogène et des gènes sur X) Enfants : ratio 3:1

Adultes: ratio 15:1

Post-ménopause: 8:1

Plus fréquent chez les hommes avec Klinefelter et moins chez les femmes avec Turner

Épidémiologie

Début de la majorité = 16 à 55 ans

Sévérité et présentation varie selon les facteurs sociodémographiques

Âge, race, sexe, niveau de scolarité

Étiologie

Inconnue et multifactorielle

Rôle génétique, immunologique, hormonal et environnemental possible Basé sur des observations

Hypothèse génétique implique la présence de multiples gènes susceptibles combiné à l’absence de gènes protecteurs

Hypothèse hormonal implique plusieurs hormones (testosterone, œstrogène, progesterone, prolactine)dans la modulation de l’incidence et la sévérité

Pathogénèse des manifestations cliniques

Majorité résultent directement ou indirectement de la formation d’anticorps et de complexe immuns

Manifestations cliniques

1. Constitutionnel

Fatigue

Fièvre

Perte ou prise de poids

Myalgies


1. Constitutionnel

o Fatigue, fièvre et perte de poids sont présent chez la majorité des patients au cours de la maladie

o La fatigue est la plainte la plus fréquente (80 à 100% des patients)

o Secondaire à une multitude de facteurs et pas toujours dû à un lupus en phase active

o Si à cause du lupus, peut répondre au traitement avec glucocorticoïdes ou anti-malariens


1. Constitutionnel

o Variation de poids reliée à la maladie ou au traitement

o Perte de poids vient souvent avant le diagnostiqueo Secondaire à diminution d’appétit, atteinte GI ou médicaments

o Prise de poids dû à rétention hydrosodée secondaire à hypoalbuminémie ou au glucocorticoïdes


1. Constitutionnel

o Fièvre en lupus est dû à maladie active chez plus de 50% des personneso Toujours éliminer une infection avant d’attribuer la fièvre au

lupus

o Possibilité d’infection opportuniste

o Si dû au lupus, devrait diminuer avec AINS, tylénol et/ou faible doses de stéroïdes


2. Articulaire

Arthrite migratoire et symétrique

Chez plus de 90% des patients

Atteintes de quelques jointures seulement, surtout les mains

Déformations rare

Pas d’érosions, ni de kyste à la radiographie


3. Téguments

Rash malaire : érythème sur les joues et le nez post-exposition solaire; plis naso-labiales épargnés; dure qqls jours à la fois

Rash discoïde: plaques squameuses et érythémateuse; très inflammatoire avec tendance à cicatriser

Alopécie

Ulcères buccaux et nasaux : indolore


4. Raynaud

Changement de la couleur des doigts et orteils induit par le froid ou les émotions

Induit par vasospasme inapproprié

Coloration passe de blanc à bleu à rouge (diminution de l’apport sanguin, suivi de manque d’oxygène et retour flushing lors de retour sanguin)


5. Rénal

Développe dans les premières années

Ceux sans atteinte apparente ont souvent des atteintes sub-cliniques mises en évidence lors de biopsie

Détection par analyse urinaire, protéinurie et DFG périodique

Biopsie pour type d’atteinte glomérulonéphritique et étendue


6. Gastro-intestinal

Surtout secondaire à traitement médicamenteux Gastrite

Ulcères

Atteinte dû au lupus inclut: Pancréatite

Péritonite

Colite

Douleur abdominale non spécifique fréquent


7. Pulmonaire

Effusion pleural Pneumonite Pleurésie Maladie interstitielle Hypertension pulmonaire Hémorragie alvéolaire ‘Shrinking lung syndrome’

Dyspnée, douleur pleurétique épisodique, diminution du volume pulmonaire sans évidence de fibrose ou maladie pleural


8. Cardiaque

Péricardite

Endocardite verruqueux (Libman-Sacks)

Souvent cliniquement silencieux

Peut amener insuffisance valvulaire et servir de source d’embolie

Risque augmenté de maladie coronarienne


9. Neurologique

Troubles cognitifs

Delirium

Convulsion

Céphalée

Neuropathie périphérique

Syndromes cérébrales organiques – ACV associé avec anticorps anti-phospholipides


10. Psychiatrique

Psychose

Secondaire à lupus ou au traitement

Dépression

Anxiété

Manie


11. Ophtalmique

Kérato-conjonctive sèche (plus fréquente)

12. Immunologique

Production d’auto-anticorps surtout de type anti-nucléaires


13. Hématologique

Adénopathies / viscéromégalie Hypocomplémentémie Cytopénies

Anémie inflammatoire Thrombocytopénie

Saignement rare

Leucopénie fréquente Symptomatique seulement si GB < 2

Thrombophilie Surtout chez ceux ayant anticorps phospholipides ou atteinte

néphrotique sévère Thromboembolie veineux ou maladie artérielle

Facteurs précipitants

Rarement attribuable à un seul élément

Facteurs ayant un effet précipitant ou aggravant:

Soleil ou lumière ultraviolette – effet surtout sur la peau

Infections

Stress

Chirurgie

Grossesse - récidive fréquemment en post-partum immédiat

Diagnostique

Plus ou moins facile à faire selon la présentation

Plusieurs symptômes et variations du bilan vs une cytopénie isolée

11 critères existent pour aider dans le diagnostique, cependant il faut se souvenir qu’ils vont souvent apparaître au cours de la maladie et ne sont pas nécessairement présent au début (American College of Rheumatology)

Diagnostique

Présente souvent avec un ou plusieurs de symptômes suivant: Fièvre, fatigue, perte de poids

Rash photosensible

Arthralgie

Raynaud

Pleurite, péritonite, péricardite

Syndrome néphrotique

Alopécie

Phlebite

Avortements répétés

Anémie

Neuro, comme convulsions ou psychose

Diagnostique

Il faut également penser au lupus chez une jeune femme présentant avec

Purpura

Adénopathie diffuse

Viscéromégalie

Neuropathie périphérique

Endocardite/myocardite

Méningite aseptique

Pneumonite interstitielle

Diagnostique

Examens utiles incluent: FSC avec différentielle CK Profile métabolique (TSH, lipide, glycémie) VS et/ou CRP Analyse d’urine Collecte de 24h pour clairance et protéinurie C3 et C4 Anticorps

ANA

Antiphospholipides

Anti-Smith (Sm)

Anti-ADN

Diagnostique

Pas d’imagerie de routine, mais possible selon symptomatologie

Biopsie de rein et/ou peau au besoin

ECG, fonction pulmonaire, … PRN

Critères diagnostiques

Nécessite la présence de 4 des 11 critères soit simultanément ou à un moment de la maladie

1. Rash malaire

2. Rash discoïde

3. Photosensibilité

4. Ulcères buccaux

5. Arthrite

6. Pleurite ou péricardite

7. Atteinte rénal

- protéinurie persistante (> 0,5g/jour ou 3+) ou

- présence de cylindre cellulaire


8. Neurologique

- psychose ou

-convulsions

9. Atteinte hématologique

- anémie hémolytique avec réticulocytose ou

- leucopénie (<4 à 2 reprises) ou

- lymphopénie (<1,5 à 2 reprises) ou

- thrombocytopénie (<100)

10. Immunologique

- antiphospholipide ou

- anti-Sm ou

- anti-ADN ou

- test sérologique pour syphilis donnant un faux positif

11. ANA

Les critères ont une sensibilité et une spécifique d’environ 96%

Cependant, une personne avec une biopsie rénal suggestif de lupus peut tout de même ne pas remplir les critères

De nouveaux critères sont présentement à l’étude


Possibilité de classifications selon

Lupus classique : beaucoup de critères

Lupus certain: 4 critères ou plus

Maladie du tissue conjonctif non définie

Sérologie positive + évidence d’inflammation

Ne rempli pas les critères

1/3 voit Sx disparaître en 10 ans

40 à 60% reste idem

5 à 30% progresse pour remplir les critères d’une maladie, tel le lupus, PAR, sclerodermie,…


Diagnostique

Si 3 ou plus des questions se répondent pas ‘oui’ – lupus possible et ANA indiqué

Anticorps

ANA

Meilleur test pour le lupus

Presque tout les patients avec lupus ont un ANA à 1:160 ou plus – probabilité d’avoir un lupus si ANA négatif = 0,14%

Positif également dans d’autres maladies (PAR, Sjögren, sclerodermie,…)

Anti-ADN et anti-Sm

Hautement spécifique pour le lupus

Divers anticorps ont été associé à des manifestations spécifiques de la maladie

Diagnostique différentiel

Extrêmement large

Il faut toujours évaluer les symptômes principaux individuellement

Histoire

Examen physique

Investigations PRN

Prise en charge

Dû à la progression variable de la maladie, il est nécessaire d’avoir une bonne communication avec le patient pour:

Soulager le symptômes

Prévenir et traiter des récidives

Diminuer les effets secondaires des médicaments

Assurer une bonne observance au traitement

Prise en charge

Il faut tout d’abord déterminer l’activité et la sévérité de la maladie

Activité = degré d’inflammation

Sévérité = niveau d’insuffisance d’organes

Important de bien différencié entre une atteinte inflammatoire et une insuffisance d’organes

Les deux ne viennent pas toujours ensemble et implique un traitement différent

Par exemple, une protéinurie et une diminution du DFG peuvent être dû à une inflammation active ou à de la cicatrisation des néphrons.

La première possibilité implique un traitement immunosuppressif, mais non pas le deuxième

Prise en charge

Activité de la maladie

Évaluer à l’aide de HMA, EP et bilan

Phase active souvent précédé d’une augmentation en anti-ADN et d’une diminution en C3 et C4

Niveau de CRP et VS

Suivi fréquent des symptômes et la manière la plus efficace d’évaluer l’activité

Fréquence des bilans varie selon la situation du patient

Variable de q1sem (si glomérulonéphrite active) ad q6 à 12mois si pas d’atteinte rénal et maladie stable

FSC, VS, CRP, créat avec DFG, analyse d’urine, anti-ADN, C3 et C4

Si présence d’atteinte rénal ou atcd: albumine et spot urinaire - protéine et créat

Plusieurs questionnaires ont été développé pour suivre l’activité

Activité de la maladie

Sévérité de la maladie

Dommage irréversible à un organe = ‘damage index’

Point reçu si présent pour > 6 mois

Max de 47 points, mais est rarement > 12

Des scores élevés tôt dans la maladie sont associé avec un mauvais pronostic et mortalité augmentée

Réévaluer annuellement

Traitement – Principes généraux

Suivi régulier avec examens approprié

Observance du traitement

Bonne hygiène de sommeil

Éviter l’exposition directe au soleil

Crème avec protection UV-A et B et ayant SPF > 55

Information sur les ressources disponibles

Diète équilibré

Études en cours sur les avantages des oméga-3

Modification selon l’état de la maladie

Augmentation des calories si maladie active

Diminution des calories si prise de poids secondaire à glucocorticoïdes

Faible en gras si DLPD secondaire à syndrome néphrotique ou glucocorticoïdes

Multi-vitamines si apport inadéquat ou perte de poids persistent

Vit D au besoin

Restriction en sel si HTA ou nephrite


Exercice pour contrer la perte musculaire et la déminéralisation osseuse dû à l’inactivité en période de maladie aigu

Cessation tabagique

Immunisation avant début de thérapie immunosuppressive

Vaccins vivants non recommandé si immunosupprimé

Influenza et pneumocoque sécuritaire mais réponse immunitaire moindre chez pt avec lupus


Traitement de comorbidités

Athérosclérose accélérée

Hypertension pulmonaire

Anticorps anti-phospholipides

Ostéopénie et ostéoporose

Éviter certain médicaments

Sulfa – peuvent exacerber le lupus

Minocycline

Rx qui donnent du lupus médicamenteux – procainamide et hydralazine – ne donne pas d’exacerbations


Grossesse

Éviter en maladie active, car peut amener avortement et exacerbation du lupus

Ok si maladie inactive pendant 6 mois

Contraception

CO avec haute doses d’oestrogènes peuvent amener des exacerbations

Si présence de Raynaud, atcd phlébite ou Ac anti-phospholipides, ne pas donner de CO

HTR peut amener des exacerbations


Médicaments avec utilisation courante pour le lupus:

AINS

Anti-malariens (hydroxychloroquinine)

Glucocorticoïdes

Immunosuppresseurs (cyclophosphamide, cyclosporine, tacrolimus, methotrexate, leflunomide, azathioprine, mycophenolate)

Il faut également traiter les atteintes organiques spécifique

Traitement - Rx

Thérapie topiques préférables pour manifestations cutanées

AINS – naprosyn surtout / celebrex à donner avec prudence (sulfa)

Pour atteinte MSK, fièvre, céphalées et sérosite mineure

Anti-malariens

Pour atteinte cutanée et MSK

Diminution de dommage sur reins et SNC

Traitement - Rx

Glucocorticoïdes

Pour patients avec atteinte importante d’organes ; surtout SNC et reins - Pred 1 à 2mg/kg/jour

Sans atteinte d’organes cibles – Pred 5 à 15mg /jour en attendant l’effet d’un anti-malarien ou autre

Immunosuppresseur

Pour ceux avec atteinte importante d’organes et/ou non répondant aux glucocortico

Il existe également de multiples thérapies expérimentales

Traitement - Rx

Pronostic

Maladie très variable – parcours bénin ad progression rapide

Majorité ont un parcours de récidive et rémission

Augmentation de la survie au cours des dernières décennies

40% à 5 ans en 1950 ad > 90% en 10 ans aujourd’hui

Pronostic

Facteurs de mauvais pronostic:

Homme

Jeune âge

Hypertension

Atteinte rénal ou SNC

Pauvreté

Race noire

Présence d’Ac anti-phospholipides

Haute activité de la maladie

C3 et C4 diminué

Atteinte MSK ou cutanée associé avec meilleure pronostic

Pronostic

Causes de morts chez patients avec lupus:

En début de maladie:

maladie active (SNC/cardiovasc/reins)

infections secondaire à immunosuppression

En stade avancé de maladie:

la maladie elle-même

complications du traitement (infections/coronarien)

lymphome non Hodgkin

cancer du poumon

Lupus et cancer

Certains cancers sont plus prévalent chez la population atteinte de lupus

Lymphome non Hodgkin – surtout de type diffus à grandes cellules B

Lymphome Hodgkin

Poumouns

Cancer du sein – risque double

Peau – spinocellulaire

Pap test anormal plus fréquent +/- cancer cervical

Possiblement vulvaire et vaginal

Anti-malariens pourraient amener une protection contre les cancers, mais preuves contadictoires

journal club chrysanthi psyharis, r1 mars 2012. cas cliniques 11 ans présentant avec arthralgies,...

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