thrombopénie provoquée par lhéparine (hit) par chrysanthi psyharis r2 journal club – août 2012

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Thrombopénie provoquée par l’héparine (HIT) Par Chrysanthi Psyharis R2 Journal Club – Août 2012

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Page 1: Thrombopénie provoquée par lhéparine (HIT) Par Chrysanthi Psyharis R2 Journal Club – Août 2012

Thrombopénie provoquée par

l’héparine (HIT)Par Chrysanthi Psyharis R2

Journal Club – Août 2012

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Plan

• Généralités• Épidémiologie• Types• Manifestations• Diagnostique• Prévention• Traitement

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Généralités • Thrombocytopénie est une complication bien connue de la

thérapie à héparine

• 2 types de thrombocytopénie • Type 1 – chute légère des plaquettes dans les 2 premiers jours

– retour à la normale sans arrêt de l’héparine – non-immun; dû à l’effet directe de

l’héparine sur l’activation plaquettaire – pas de conséquence

clinique – pas de traitement nécessaire

• Type 2 (HIT) – à suivre

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Épidémiologie• 0,2 à 5 % de ceux ayant une exposition à l’héparine d’au

moins 4 jours

• Quatre facteurs de risques principaux :• Durée du traitement• Héparine non-fractionnée (vs bas poids moléculaire)• Patients chirurgicaux (vs médicaux)• ♀

• Pas de dose minimal nécessaire pour amener une thrombocytopénie

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Type 2 – Patho • Processus immune

impliquant la formation d’anticorps contre le complexe facteur plaquettaire 4 – héparine

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Manifestations cliniques

• Baisse plaquettaire de > 50% • En moyenne autour de 60 000• Rarement < 20 000

• Entre 5 et 10 jours suivant le début du traitement (surtout)• Peut débuter plus tôt chez des patients ayant eu traitement dans

les mois (1 à 3) précédent et ayant encore des Ac en circulation)• Rarement après 2 semaines de traitement

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Manifestations cliniques

• Thrombose

• Conséquence clinique principale• Via la relâche de pro-coagulants par les plaquettes activées• Surtout veineux

• TPP (MI > MS) et embolie pulmonaire principalement• Peut avoir : gangrène secondaire à TPP ou thrombose de sinus

cérébral

• Parfois artériel• AVC, infarctus du myocarde, ischémie aigue d’un membre , infarctus

rénal/mésentérique

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Manifestations cliniques

• Nécrose de la peau

• Au site d’injection de l’héparine• Indique la présence d’anticorps héparine dépendant• Surtout des régions riche en gras, comme l’abdomen• Érythème → purpura et hémorragie → nécrose

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Diagnostique

• Toujours suspecter un HIT dans les cas suivants chez un patient sous traitement avec héparine:

• Début de thrombocytopénie sans explication autre• Thrombocytopénie associé à thrombose veineuse ou artérielle• Diminution de 50% ou plus dans décompte plaquettaire, même si

valeur demeure encore normale• Lésions nécrotiques aux sites d’injections • Réaction systémique aigue post bolus d’héparine IV

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Diagnostique

• Initialement sur une base clinique – FSC

• Plusieurs tests sont disponibles pour détecter la présence d’anticorps à héparine

• On peut calculer un probabilité pré-test de HIT en attendant les résultats de test diagnostique

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Probabilité pré-test

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Prévention

• Utilisation d’héparine à bas poids moléculaire, lorsque approprié• Surtout en post-op

• Début précoce de coumadin pour tenter d’utiliser l’héparine pour moins de 5 jours • Chez les patients ayant besoin d’anticoagulation à long terme

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Traitement• Cesser toute exposition à l’héparine

• Inscrire au dossier ‘allergie’ à l’héparine

• Débuter un anticoagulants alternatifs à cause de risque de thrombose qui persiste • Danaparoid – Orgaran • Lépirudine – Refludan• Argatroban – Novastan • Fondaparinux – Arixtra

• Transfusions de plaquettes est une contre-indication relative, car augmentation risque thrombotique• Peut être considérer si saignement actif

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Traitement• Initiation de coumadin uniquement lorsque:• Anti-coagulation efficace avec agent alternatif ET• Plaquettes > 150 000

• Minimum de 5 jours de traitement combiné

• Jamais comme traitement initial d’un HIT • risque de gangrène de MI chez patient avec TPP par diminution rapide

de protéine C

• Débuter à dose ≤ 5 mg/jour pour éviter chute trop rapide de protéine C

• Traiter pendant 2 à 3 mois, car risque thrombotique élevé dans les 30 jours après un HIT

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Considérations spécifiques

• L’argatroban est mieux que le danaparoid en insuffisance rénal.

• Danaparoid chez les femmes enceintes.

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Utilisation d’héparine ensuite• Traitement de 2 – 3 jours devrait être sécuritaire, dû au délai

nécessaire pour former des anticorps

• À considérer:• S’assurer de ne pas avoir d’anticorps de présent en début de

traitement (dure généralement moins de 100 jours)• Uniquement autour d’une procédure opératoire avec alternative

autre en pré-op et post-op• Seulement de l’héparine non fractionné, car demi-vie moins

longue et réversible complètement par la protamine