IRM dans l’exploration d’une insuffisance aortique

Alain Nchimi MD, PhD

CHL/Luxembourg

IAo, mécanismes implications

IAo, mécanismes implications

• Décompensation cardiaque

• Dissection aortique

• Mort subite

Avantages IRM

• Patients récusés pour écho

• Anomalies valves

• Dilatation racine aorte

• Autres dilatations aorte

• Analyses de flux et de stress

Kammerlander AA et al. Diagnostic and Prognostic Utility of Cardiac Magnetic Resonance Imaging in Aortic Regurgitation. JACC Cardiovasc Imaging. 2018 Nov 8.

n = 232

US = IAo

48 discrètes

100 modérées

40 modérées à sévères

44 sévères

Avantages IRM

IRM

6.8%

34.1%

Suivi 35.3 ± 26.6 mois

63 (27%) évènements indésirables (DC, décés)

BNP(HR: 2.184 [95% IC: 1.468 -3.248]; p < 0.001)

HRF en IRM(HR: 2.774 [95% ICi: 1.131-6.802]; p = 0.026

45%

55%

Conclusion

L’IRM est un plus considérable mais sous-utilisé dans la prise en charge des insuffisances aortiques chroniques.

24/10/2019 ESCR 2018, Geneva 11

Anatomie et physiologie de l’appareil sous valvulaire aortique, les origines et

conséquences de la dysfonction

Alain Nchimi MD, PhD

CHL/Luxembourg

Table des matières

• Rappels d’anatomie

• Pathologie congénitale

• Pathologie secondaire

• Conséquences de la dysfonction valvulaire

*Pas de conflit d’intérêt

Pathologie congénitale

• Malformations des cuspides

(nombre et taille)

– Uni-

– Bi-

– Tri-

– Quadricuspides

• Ectopies coronaires

Vanden Bossche, S et al 2016 Quadriscupid Aortic Valve with Concurrent Aortic Stenosis and Insufficiency. Journal of the Belgian Society of Radiology, 100(1): 21, pp. 1–4,

Pathologie secondaire

Pathologie secondaire

Pathophysiologie vasculaire (continuum, ex: AS)

CHT + vit.D2 AoV MV

Hematoxylin(Structure)

Sirius red(Collagen)

Alizarin red(Calcification)

Scale : black bar = 500µm

Similarités et différences histologiques

Différences liées à la morphologie et l’hémodynamique

Différences liées au genre

Les femmes ont plus de fibrose, moins de calcifications aortiques

• Régurgitation aortique

• Régurgitation mitrale

• Régurgitation tricuspide

Conséquences hémodynamiques

• Sténose aortique

• Sténose mitrale

• HTA

Low flow– low gradient AS

Normal flow – high gradient Low flow – low gradient

Benfari G et al. Concomitant mitral regurgitation and aortic stenosis: one step further to low-flow preserved ejection fraction aortic stenosis European Heart Journal - Cardiovascular Imaging, Volume 19, Issue 5, May 2018, Pages 569–573, https://doi.org/10.1093/ehjci/jex172

Conséquences hémodynamiques

Valvulopathie aortique n=72IMF : 39 (54,2%)

absence d'IMF : 33 (45,8%)

p

Gradient TVmoy repos 44,6 ± 18,1 42,1 ± 17,2 0,62Gradient TVmax repos 70,2 ± 28,7 61,4 ± 15,6 0,24Surface Valvulaire Aortique (cm²) 1 ± 0,6 1,5 ± 1,2 0,047Diamètre VG (mm) 46,7 ± 8,9 44,4 ± 8,1 0,26Surface OG (mm²) 19,1 ± 6,2 17 ± 6,2 0,15Volume TD (ml) 114 ± 57,2 105 ± 55,5 0,48Volume TS (ml) 53 ± 37,7 40 ± 28,8 0,13Volume éjecté (ml) 61 ± 29,9 64 ± 33,3 0,69Fraction d'éjection (%) 57 ± 14,1 64 ± 9,3 0,026Fibrose du VG 29 (74,4%) 16 (48,5%) 0,026

%moyen de fibrose 4,41 ± 3,1 4,72 ± 3,4 0,75Fibrose à la jonction avec les muscles papillaires 8 (20,5%) 4 (12,1%) 0,35

Fibrose VG de type infarctus 5 (12,8%) 1 (3%) 0,17

Infarctus entreprenant les muscles papillaires 1 (2,6%) 0 (0%) NA

Fibrose papillaire mitrale 18 (46,2%) 5 (15,2%) 0,007

%moyen de fibrose papillaire 20,1% ± 12,8 19,8% ± 7,8 0,96

Uniquement le pilier postérieur 4 (10,3%) 2 (6,1%) 0,53

Uniquement le pilier antérieur 6 (15,4%) 1 (3%) 0,17

Les piliers antérieur et postérieur 8 (20,5%) 2 (6,1%) 0,062

Fibrose à la Jonction des cordages 1 (1,7%) 0 (0%) NA

24/10/2019 ESCR 2018, Geneva 31

La FFR CT va remplacer les examens fonctionnels

Alain Nchimi MD, PhD

CHL/Luxembourg

Pourquoi la FFR CT va remplacer les examens fonctionnels?

• Les indications du CT s’élargissent (Low-Average-…High risk)

• La FFR CT améliore la précision diagnostique du CT pour l’ischémie

• La FFR CT est conçue pour être l‘équivalent non invasif de la FFR (adaptable)

• La FFR CT aide à la détection de lésions

• La FFR CT est bon marché…

• … et le sera d’avantage

Impact de la qualité d’image et des calcifications

FFR CT améliore la précision diagnostique pour l’ischémie

(In)Déterminants FFR/stress tests

24/10/2019 36

CT-FFR

MR remains the better choice over CT for valvular function☝☝☝

FFR CT seul test comparable à la FFR

• Sévérité de la sténose

• Étendue du territoire irrigué

• Collatérales

• Pathologie microvasculaire

• Maladie diffuse

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• Sévérité de la sténose

• Étendue du territoire irrigué

• Collatérales

• Pathologie microvasculaire

• Maladie diffuse

Takx RA et al. Diagnostic accuracy of stress myocardial perfusion imaging compared to invasive coronary angiography with fractional flow reserve meta-analysis. Circ Cardiovasc Imaging. 2015 Jan;8(1).

Pièges diagnostiques IRM

Nchimi et al. Myocardial dynamic contrast-enhanced MR: vascular diseases and beyond. JBR-BTR 2014

Pièges diagnostiques IRM

• Étude Dan-NICAD

– Sens 41% [28-54]

– Spec 84% [75-91]

– VPP 62% [45-78]

– VPN 68% [58-76]

• Coronaro >90%

diamètre ou FFR <0.80)

Nissen L et al. Diagnosing coronary artery disease after a positive coronary computed tomography angiography: the Dan-NICAD open label, parallel, head to head, randomized controlled diagnostic accuracy trial of cardiovascular magnetic resonance and myocardial perfusion scintigraphy. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2018 Apr 1;19(4):369-377.

Pièges diagnostiques IRM

– Artéfacts

– Maladie poly-vasculaire

– Ischémie, infarctus sous-jacent

– Stress inapproprié

– Standard de référence

24/10/2019 43

Manisty et al. Splenic Switch-off: A Tool to Assess Stress Adequacy in Adenosine Perfusion Cardiac MR Imaging. Radiology 2015

Corrélations FFR-IRM

• Rieber J et al. Eur Heart J 2006

• Kuhl HP et al. Am J Cardiol 2007

• Chiribiri A et al. , JACC cardiovasc Imaging 2013

• Kirschbaum SW et al. Int J Cardiol 2011

• Lockie T et al. JACC 2011

Valeurs r 0.4-0.7!

24/10/2019 44

IRM vs FFR

Az = 0.69

Az = 0.67

Az = 0.88

Ghekiere O et al. Value of Relative Myocardial Perfusion at MRI for Fractional Flow Reserve-Defined Ischemia: A Pilot Study. AJR Am J Roentgenol. 2019 Mar 12:1-8.

FFRct vs IRM vs IRMr

Ghekiere O et al. Correlation of FFR-derived from CT and stress perfusion CMR with invasive FFR in intermediate-grade coronary artery stenosis. Int J Cardiovasc Imaging. 2019; 35:559-568

24/10/2019

r = 0.67 r = 0.15 r = -0.63

Étude Revue, année Méthode N Exclus

(IRM)

Costa et al. Quantitative Magnetic Resonance Perfusion Imaging Detects Anatomic and Physiologic Coronary Artery Disease as Measured by Coronary Angiography and Fractional Flow Reserve

JACC, 2007 Quantitative

(Réserve)

30 6

Bernhardt et al. Quantification of myocardial perfusion reserve at 1.5 and 3.0 Tesla: a comparison to fractional flow reserve

Int J

Cardiovasc

Img, 2012

Quantitative

(Réserve)

34 ?

Walcher et al. Myocardial Perfusion Reserve Assessed by T2-Prepared Steady-State Free Precession Blood Oxygen Level–Dependent Magnetic Resonance Imaging in Comparison to Fractional Flow Reserve

Circ Cardiovasc

Img, 2012

BOLD 36 3

Kamiya et al. Cardiac Magnetic Resonance

Performs Better in the Detection of

Functionally Significant Coronary Artery

Stenosis Compared to Single-Photon

Emission Computed Tomography and

Dobutamine Stress Echocardiography

Circ J, 2014 Visuel,

Semi-quantitatif

25 ?

FFR CT aide à la détection de lésions

La FFR est bon marché…

• Épargne des tests fonctionnels non-invasifs

• Épargne des angiographies non-nécessaires (étude PLATFORM)

• S’intègre aisément dans les algorithmes diagnostics

Douglas PS et al. Clinical outcomes of fractional flow reserve by computed tomographic angiography-guided diagnostic strategies vs. usual care in patients with suspected coronary artery disease: the prospective longitudinal trial of FFR(CT): outcome and resource impacts study. Eur Heart J. 2015 Dec 14;36(47):3359-67. doi: 10.1093/eurheartj/ehv444.

Combinaison CT Perfusion & FFR

Machine learning

Pourquoi la FFR CT va remplacer les examens fonctionnels?

• Les indications du CT s’élargissent (Low-Average-…High risk)

• La FFR CT améliore la précision diagnostique du CT pour l’ischémie

• La FFR CT est conçue pour être l‘équivalent non invasif de la FFR (adaptable)

• La FFR CT aide à la détection de lésions

• La FFR CT est bon marché…

• … et le sera d’avantage