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Institut Régional de Formation aux Métiers de la Rééducation et Réadaptation
Pays de la Loire
54, rue de la Baugerie - 44230 SAINT- SEBASTIEN SUR LOIRE
Prise en charge d’une patiente présentant un syndrome
douloureux rotulien du genou gauche
Intérêt de l’alignement segmentaire du membre inférieur dans ces
pathologies rhumato-traumatiques
Bertrand PELSY-JOHANN
Travail Ecrit de Fin d’Etudes
En vue de l’obtention du Diplôme d’Etat de Masseur-Kinésithérapeute
Année 2014-2015
REGION DES PAYS DE LA LOIRE
Résumé
Ce travail écrit porte sur la prise en charge d’une patiente présentant un syndrome douloureux
rotulien post ligamentoplastie de type DIDT du genou gauche. Le suivi de cette patiente est
réalisé à 8 mois de la réalisation de la chirurgie, suite à un examen médical pour une douleur
persistante face antérieure du genou mettant en évidence un syndrome douloureux rotulien. La
reprise de ses activités sportives et l’indolence lors des montés/descentes des escaliers dans sa
pratique professionnelle sont les objectifs de la patiente. La récupération d’une cinématique
fonctionnelle et indolore du membre inférieur met en évidence l’intérêt de mettre en place une
prise en charge globale de ce dernier, sans omettre celui de renforcer les muscles postéro-
latéraux de hanches dans l’alignement segmentaire du membre inférieur.
Abstract
The presentation regards the management of a patient presenting a paintful kneecap
syndrome post-ligamentoplasty of left knee. The follow-up of this patient is realized in 8
months by the realization of the surgery, further to a medical examination for a persistent
pain on the previous face of the knee highlighting a paintful kneecap syndrome. The
resumption of its sports activities and the laziness during staircases in its professional
practice are aims of the patient. The recovery of a functional and paintless kinematics
highlights the interest to set up a global management, without omitting to strengthen the
posterolateral muscles of hips in the lower leg’s alignment.
Mots Clés / Keywords
Douleur antérieure de genou / Anterior knee pain
Renforcement musculaire / Muscular strengthening
Syndrome rotulien douloureux / Paintful kneecap syndrome
Syndrome fémoro-patellaire / Patellofemoral pain syndrome
Sommaire
I- INTRODUCTION ......................................................................................................................... 1
II- CADRE CONCEPTUEL .............................................................................................................. 2
1) LOGIQUES ANATOMIQUES ET BIOMECANIQUES DE L’ARTICULATION FEMORO-PATELLAIRE ...... 2
a) Anatomie et fonctions ............................................................................................................. 2
b) Stabilité .................................................................................................................................... 3
c) Mobilité et contraintes ............................................................................................................. 4
2) SYNDROME DOULOUREUX ROTULIEN .......................................................................................... 4
a) Epidémiologie ......................................................................................................................... 4
b) Clinique ................................................................................................................................... 5
c) Etiologie et physiopathologie .................................................................................................. 5
3) ÉVALUATIONS ET DEPISTAGE ...................................................................................................... 6
a) Profil isocinétique du syndrome douloureux rotulien ............................................................. 6
b) Faiblesse des muscles postéro-latéraux de la hanche dans le syndrome fémoro-patellaire ..... 7
III- BILAN INITIAL ............................................................................................................................ 9
1) PRESENTATION DU PATIENT ET DE SA PATHOLOGIE .................................................................... 9
a) Histoire du patient, autonomie antérieure et loisirs ................................................................. 9
b) Antécédents et traitements antérieurs ...................................................................................... 9
c) Histoire de la pathologie et du contexte de survenue de la symptomatologie du syndrome
douloureux rotulien ......................................................................................................................... 9
2) BILAN DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE .................................................................................... 10
a) Déficits de structures ............................................................................................................. 10
b) Déficits de fonctions .............................................................................................................. 10
c) Limitations d’activités et restrictions de participations ......................................................... 13
d) Diagnostic masso-kinésithérapique ....................................................................................... 13
3) OBJECTIFS DE PRISE EN CHARGE ............................................................................................... 14
IV- TRAITEMENT KINESITHERAPIQUE .................................................................................. 15
a) Moyens thérapeutiques .......................................................................................................... 15
b) Principes de prise en charge .................................................................................................. 15
1) RECUPERATION DE LA MOBILITE PATELLAIRE ET DES TISSUS PERIPHERIQUES ......................... 15
2) AMELIORER L’EXTENSIBILITE MUSCULAIRE DES MUSCLES POLY-ARTICULAIRES RETRACTES . 16
3) RENFORCEMENT MUSCULAIRE ET REPROGRAMMATION SENSORI-MOTRICE DE HANCHE ET DE
GENOU ............................................................................................................................................... 18
c) Evaluation de l’impact de la prise en charge ......................................................................... 21
V- DISCUSSION ............................................................................................................................... 22
VI- CONCLUSION ............................................................................................................................ 30
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
1
I- Introduction
Un genou douloureux peut refléter la plupart des pathologies rhumatologiques. Bon nombre
de personnes se plaignent de douleurs de genou qui apparaissent dans des circonstances telles
que la station assise prolongée, la marche, la montée ou descente des escaliers, le jogging, ou
toute autre activité spécifique (golf, cyclisme, etc.) (1) (2). Si la survenue d’un syndrome
rotulien ou d’une tendinopathie du tendon patellaire est le plus communément évoquée, il ne
faut pas négliger d’écarter les autres pathologies moins fréquentes pouvant aussi être à
l’origine de douleurs lors de l’extension de genou. L’orientation du diagnostic est fonction du
caractère mécanique ou inflammatoire de la douleur, de la topographie douloureuse ainsi que
de l’âge et du sexe du sujet.
Le syndrome fémoro-patellaire se définit traditionnellement par des douleurs antérieures de
genou, localisées « autour » et « sur » la patella, apparaissant en statique et/ou en dynamique.
Dans le cadre du syndrome fémoro-patellaire primaire, c'est-à-dire non secondaire à une
luxation patellaire, à une pathologie traumatique, ou à des pathologies articulaires, l’origine
des douleurs serait liée à une souffrance de l’os sous-chondral et des tissus péri-patellaires.
Sur un aspect plus global, il se caractérise aussi par un désordre biomécanique du membre
inférieur. (3)
Le gold standard de la prise en charge de ce syndrome a pendant longtemps été orienté sur le
renforcement du vaste médial oblique du quadriceps afin de lutter contre la subluxation
latérale de la patella lors de la flexion de genou (1). Cependant, ces dernières années, avec les
progrès réalisés dans les méthodes de recherches biomécaniques et neuromusculaires, de
nombreuses publications proposent de renforcer les muscles abducteurs de hanche afin de
lutter contre l’effondrement unipodal du membre inférieur.
Serait-ce de nouvelles stratégies basées sur des preuves scientifiques qui favoriseraient cette
prise en charge masso-kinésithérapique ?
Les examens permettant de mettre en évidence un déficit du groupe musculaire des
abducteurs de hanche sont nombreux. L’utilisation de moyens tels que les appareils
d’isocinétisme informatisés fut longtemps indispensable dans la réalisation de ces études.
L’encombrement et le coût réduisent la possibilité d’acquérir ce type de matériel pour un
2
masseur-kinésithérapeute lambda. Afin de suivre l’évolution de ce groupe musculaire lors de
notre prise en charge, nous pouvons nous poser la question suivante :
Existe-t-il des moyens à disposition du praticien libéral lui permettant d’objectiver
précisément le déficit musculaire des abducteurs de hanche ?
Dans le cadre de la prise en charge de Madame R., présentant un syndrome douloureux
rotulien du genou gauche, l’éventail des techniques réalisées en lien avec ses déficiences ainsi
que l’évolution de ses symptômes nous permettra de mettre en évidence l’intérêt d’associer
ces nouvelles stratégies rééducatives visant à lutter contre l’effondrement postural unipodal du
membre inférieur.
II- Cadre Conceptuel
1) Logiques anatomiques et biomécaniques de l’articulation fémoro-patellaire
a) Anatomie et fonctions (4) (5)
Le genou est l’articulation intermédiaire du membre inférieur, il est composé de deux
articulations au sein d’une même poche articulaire : la fémoro-tibiale et la fémoro-patellaire,
elles sont indissociables sur le plan anatomique et fonctionnel. Cette dernière est de type
ginglyme et se représente par la face postérieure de la patella répondant à la trochlée
fémorale.
Sur le plan osseux, la patella possède une forme grossièrement quadrangulaire, concave
verticalement, séparée en deux joues par une crête mousse verticale : la joue latérale est plus
large et légèrement concave alors que la joue médiale est plus étroite et légèrement convexe.
Elle répond à la face antérieure de l’épiphyse distale du fémur qui présente une gorge sagittale
séparée par deux joues dont la latérale est plus haute, large et saillante permettant de mieux
supporter les contraintes fémoro-patellaires qui ont tendance davantage surcharger le
compartiment latéral. Elle offre ainsi un frein osseux au dégagement latéral de la patella.
Sur le plan capsulo-ligamentaire, la capsule est unique pour les deux articulations du
complexe du genou. Elle est tendue frontalement et lâche sagitalement, ce qui correspond au
plan de mobilité du genou. La patella est bridée sur ses côtés par les rétinaculums patellaires
qui, par un assemblage avec les fibres musculaires adjacentes, forment les ailerons rotuliens.
L’aileron médial joue un rôle important en limitant la tendance subluxante de la patella vers le
3
dehors. La patella possède aussi une liaison avec les ménisques sur sa partie postérieure par
les ligaments ménisco-patellaires.
Sur le plan musculaire, la patella reçoit l’insertion du tendon quadricipital à sa base et
l’insertion du tendon patellaire inextensible à son apex. Les muscles vastes médial et latéral
du quadriceps viennent s’insérer respectivement sur les bords médial et latéral de la patella.
La patella a pour rôle de constituer un bras de levier pour l’appareil extenseur et une
surface anti-friction beaucoup plus résistante qu’une simple bourse synoviale qui facilite le
glissement du tendon quadricipital. De par sa position très superficielle, elle se place au
premier plan lors des traumatismes directs sur le genou jouant donc un rôle de protection.
b) Stabilité (4) (5)
L’articulation fémoro-patellaire met en présence une surface fémorale stable et une rondelle
osseuse flottante. Malgré le type articulaire ginglyme de l’articulation, stable sur le plan
transversal, la patella subit des déviations frontales ainsi que des bâillements de son interligne,
pouvant être à l’origine de syndromes fémoro-patellaires.
Le valgus physiologique favorise un
rapprochement de l’articulation de l’axe du corps
et donc de l’axe gravitaire. L’écartement des
hanches étant incompressible du fait du bassin et
celui des pieds générant une modification de la
projection du centre de gravité, c’est l’angulation
du genou qui permet de respecter l’alignement du
membre inférieur.
Le tendon patellaire, dont l’orientation est oblique
en bas, en arrière et en dehors vers la tubérosité
tibiale antérieure forme avec l’axe du quadriceps
l’angle Q (figure 1). Il s’agit d’une mesure statique
dans le plan frontal, qui lorsqu’elle augmente
appuie la tendance subluxante de la patella vers
l’extérieur. (6)
La crête verticale à la face postérieure de la patella, la berge latérale de la trochlée fémorale
ainsi que le rétinaculum patellaire médial et les ligaments ménisco-patellaires luttent
Figure 1 : L'angle Q (1)
4
passivement contre cette tendance. L’aileron patellaire médial, le vaste médial oblique et les
muscles rotateurs médiaux du tibia luttent activement contre la déviation frontale de la
tubérosité tibiale antérieure.
c) Mobilité et contraintes (4) (5)
La patella parcourt la gorge de la trochlée en un mouvement linéaire soit vers le bas, sous
l’influence de la traction du tendon patellaire inextensible lors de la flexion de genou, soit
vers le haut, sous l’influence de la traction du muscle quadricipital lors de l’extension. Le
mouvement qu’elle réalise lors de la flexion équivaut au triple de sa hauteur et se déplace
légèrement vers l’arrière si le tibia est fixe.
Les contraintes fémoro-patellaires dépendent de la force du quadriceps, du niveau de tension
des tissus mous péri-patellaires et de la position de la patella. Elles sont réparties
équitablement entre les deux joues de la trochlée fémorale et peuvent être majorées au niveau
latéral en cas de tendance subluxante. Ces contraintes sont favorisées au fur et à mesure de la
flexion de genou en position debout, alors qu’elles sont majorées de 90° à 45° de flexion de
genou en position assise. Ces contraintes varient suivant l’activité réalisée et sont influencées
par les rotations du tibia et/ou du fémur. Lors de la rotation du tibia, les contraintes
augmentent dans le compartiment du côté de la rotation. Une rotation du tibia majore l’angle
Q par une latéralisation de la tubérosité tibiale antérieure. Lors des rotations fémorales, les
contraintes augmentent de manière significative dans le compartiment opposé à la rotation, les
contraintes sont donc haussées lors d’une rotation interne de fémur.
2) Syndrome douloureux rotulien
a) Epidémiologie
Le syndrome douloureux rotulien est inclus dans un ensemble de pathologies engendrant des
douleurs antérieures de genou (anterior knee pain). Il constitue le deuxième motif de
consultation dans un cabinet de rhumatologie par ordre de fréquence ainsi que le motif le plus
fréquent en pathologie micro-traumatique du sportif. (7)
Dans la littérature anglo-saxonne, les termes syndrome douloureux rotulien, syndrome
rotulien douloureux ou syndrome fémoro-patellaire se regroupent sous le terme de
patellofemoral pain syndrome, alors que la littérature francophone place le syndrome
douloureux rotulien comme un sous groupe de ce qu’on appelle communément le syndrome
fémoro-patellaire. (1)
5
On retrouve dans la littérature une incidence plus élevée chez la femme que chez l’homme,
plus particulièrement chez les jeunes femmes sédentaires ou sportives, post-adolescence et
pré-ménopause. Cette inégalité serait probablement liée à une augmentation de l’angle Q
statique, une rotation interne et une adduction de hanche majorée ainsi qu’à une force
musculaire plus faible chez la femme. (7) (8)
b) Clinique
Le syndrome douloureux rotulien est caractérisé par des douleurs rétro-patellaires et/ou péri-
patellaires apparaissant en position statique et/ou en dynamique. Elles sont d’apparition
généralement progressive, et classiquement majorées par l’accroupissement, la course, le saut,
la montée ou descente des escaliers et la position assise prolongée. Les patients touchés par ce
type de syndrome ne présentent aucun épisode de luxation et aucune anomalie anatomique à
la différence des instabilités patellaires. Ces dernières sont caractérisées par un ou plusieurs
épisodes de luxation accompagnés ou non d’anomalies anatomiques, elles correspondent à un
autre sous-groupe du syndrome fémoro-patellaire. (9)
En revanche, il est bien trop simple de définir le syndrome douloureux rotulien comme une
simple douleur antérieure de genou. On en différencie trois différents types. (3) (10)
- Il peut être secondaire à un traumatisme (fracture ancienne de rotule, rupture du
ligament croisé antérieur, …). Il est relativement peu fréquent.
- Il peut être caractérisé comme « primitif » et mettre en évidence deux tableaux
différents liés à des morphotypes particuliers.
o Un morphotype en genu valgum chez la jeune femme présentant une surcharge
pondérale, généralement unilatéral.
o Un morphotype en genu recurvatum chez les adultes jeunes avec des
antécédents sportifs, le plus souvent bilatéral associé à une raideur de la chaine
antérieure du membre inférieur.
- Il peut être nommé « genoux forcés » et est alors généralement observé chez l’adulte
de la quarantaine. Il se profile lors d’un effort inhabituel sans une préparation
musculaire adaptée (changement d’activité professionnelle, reprise du sport après un
temps d’arrêt, …).
c) Etiologie et physiopathologie (11) (12)
L’origine de ces douleurs serait une souffrance de l’os sous-chondral par hyperpression de la
facette latérale patellaire contre la joue externe du fémur, ainsi que des douleurs des tissus
6
péri-patellaires, provoquée par le défaut de cinématique patellaire lors de la flexion de genou.
Le syndrome fémoro-patellaire provoquerait des douleurs pouvant aller jusqu’à une sensation
de blocage du genou et de pseudo-luxation rotulienne dans le cadre des instabilités patellaires.
Plusieurs facteurs peuvent entraîner ce déficit d’alignement du membre inférieur, bien qu’il
soit difficile de savoir s’ils sont la cause ou bien la conséquence du syndrome fémoro-
patellaire. On retrouvera :
- Des facteurs musculaires, mettant en évidence des déficits de force des muscles de la
loge antérieure de la cuisse, de la loge postérieure de la cuisse ainsi que des déficits de la loge
postéro-latérale de hanche ; des rétractions musculaires des muscles poly-articulaires du
membre inférieur telles que le muscle droit fémoral, les ischiojambiers et le triceps sural ; des
troubles neuromusculaires avec un retard de la contraction du vaste médial oblique par rapport
au vaste latéral du quadriceps.
- Des facteurs tissulaires, mettant en évidence une rétraction du rétinaculum latéral
entrainant un déficit de mobilité patellaire ; une hyperlaxité du complexe ligamentaire et
aponévrotique du genou à l’origine d’une hypermobilité patellaire pathologique.
- Des facteurs osseux, tels que la dysplasie de la trochlée fémorale ou de la patella.
Ces différents facteurs ne permettent pas le bon alignement de l’articulation fémoro-patellaire,
mis en évidence par la mesure d’un angle Q augmenté supérieur à 20°. Un déséquilibre de
l’alignement biomécanique du membre inférieur, non centré sur l’articulation du genou mais
plutôt dans sa globalité, peut donc également générer un syndrome fémoro-patellaire.
3) Évaluations et dépistage
a) Profil isocinétique du syndrome douloureux rotulien (13)
L’isocinétisme permet l’évaluation de la force musculaire d’un couple agoniste/antagoniste
selon un mode de contraction musculaire volontaire dynamique à vitesse constante grâce à
une résistance asservie. Cette évaluation concentrique et excentrique de la force musculaire se
réalise à l’aide de dynamomètres informatisés, elle est bilatérale et comparative. (14)
Il a été défini un profil isocinétique spécifique de patient souffrant de syndrome douloureux
rotulien, dont la composante semble être fonctionnelle. Ce profil isocinétique comporte un ou
plusieurs des critères suivants :
7
- Un déficit du Quadriceps en concentrique et/ou en excentrique supérieur à 20% par
rapport au côté controlatéral : chez un individu féminin, le moment de force maximal
concentrique attendu se situe entre 1,7 et 1,9 Nm/kg (sportif amateur).
- Une inhibition douloureuse ou non douloureuse en contraction concentrique du
quadriceps.
- Un indice de fatigabilité du quadriceps effondré voir négatif : il est représenté par la
pente de décroissance du moment de force sur la série longue à vitesse élevée (série
concentrique à vitesse rapide de 240°/s avec un nombre de répétitions). Une pente faible
traduit une faiblesse de recrutement des fibres rapides du muscle évalué, donc une
désadaptation du muscle à l’effort demandé.
- Une difficulté voire une incapacité à maintenir la contraction excentrique
quadricipitale avec une association fréquente de craquements patellaires en contraction
concentrique et/ou excentrique du quadriceps : sachant que les valeurs attendues du moment
de force maximale excentrique du quadriceps est de 1,3 fois le moment de force maximale
concentrique de ce même muscle.
b) Faiblesse des muscles postéro-latéraux de la hanche dans le syndrome fémoro-
patellaire
Le gold standard de la prise en charge de ce syndrome a pendant longtemps été orienté sur le
renforcement du vaste médial oblique du quadriceps afin de lutter contre la tendance
subluxante de la patella lors de la flexion. Or, la symptomatologie du syndrome fémoro-
patellaire apparait surtout lors d’activités en charge. La phase d’appui lors de la course, la
montée/descente d’escaliers, la réception d’un saut ou le mouvement de squat unipodal
correspondent aux circonstances d’apparition de ces douleurs antérieures de genou typiques
(1). C’est pourquoi depuis les années 2000, de nombreux auteurs ont choisi d’évaluer la
cinématique en charge du membre inférieur chez des personnes présentant un syndrome
fémoro-patellaire. L’approche globale de ces recherches s’est focalisée sur le suivi de l’angle
Q lors d’activités en charge unipodale.
En 2003, Powers émet l’hypothèse que l’angle Q, cette fois « dynamique », pouvait
être majoré lors d’une rotation interne et/ou d’une adduction de fémur, d’un valgus majoré du
genou, d’une rotation interne anormale du tibia, d’une pronation accentuée de l’arrière pied
pendant un squat unipodal (12). Ce mauvais alignement pouvait avoir des répercussions sur la
cinématique fémoro-patellaire et être à l’origine de la mise en place d’un syndrome fémoro-
8
patellaire. Il faut savoir qu’une augmentation de l’angle Q de 10° entrainerait une
augmentation de charge de 45% au niveau de l’articulation fémoro-patellaire. Il évoquait donc
une possible cause des muscles postéro-latéraux de hanche à l’origine de cette majoration de
l’adduction et/ou de la rotation interne de hanche ainsi que du valgus accentué de genou dans
l’apparition de ces douleurs et altérations fonctionnelles. (15) (12)
Compte tenu de l’hypothèse de Powers, plusieurs études ont été mises en place afin d’évaluer
la force de ces muscles chez les femmes présentant un syndrome fémoro-patellaire (16) (17)
(18) (19) (20). En finalité, bien que les résultats soient variables d’une étude à une autre, les
femmes jeunes semblent présenter une faiblesse des muscles abducteurs, rotateurs latéraux
et/ou extenseurs de hanche, quel que soit le mode de contraction isométrique, excentrique,
concentrique ou en endurance par rapport à des sujets sains (21). Plusieurs personnes se sont
par la suite intéressées à l’effet du renforcement des muscles postéro-latéraux de la hanche en
se basant sur l’évolution de la douleur (grâce à l’échelle EVA), de l’amélioration
fonctionnelle du patient (grâce au score AKPS – Australia-modified Karnofsky Performance
Scale – Annexe 2) et de la force de ces muscles (évaluations isocinétiques). Khayambashi et al
ont évalué l’effet du renforcement concentrique des muscles abducteurs et rotateurs latéraux
de hanche, chez des femmes présentant un syndrome fémoro-patellaire bilatéral depuis plus
de 6 mois. (22) Ils ont mis en évidence, à 2 mois post traitement, une amélioration du statut
fonctionnel, une diminution significative de la douleur, ainsi qu’une amélioration des forces
isométriques des muscles renforcés.
De nombreuses études ont été menées afin de mettre en évidence l’intérêt de prendre en
considération le renforcement des muscles postéro-latéraux chez des jeunes femmes
présentant un syndrome fémoro-patellaire, Powers, Fukuda, Nakagama, Dolak et Willy sont
les auteurs phares de ces recherches et publications (22) (23) (24) (25). Leurs résultats ont mis
en avant la nécessité de réaliser une évaluation systématique de la cinématique de la hanche
lors d’examen en charge et en décharge, de la force des muscles postéro-latéraux de la hanche
ainsi que de l’activation musculaire lors des activités en charge, chez des patientes avec un
syndrome fémoro-patellaire. Ces évaluations permettront d’adapter le traitement masso-
kinésithérapique de manière plus spécifique, afin de favoriser les bénéfices de la rééducation.
9
III- Bilan initial
L’ensemble de ces examens ont été effectué au cours des deux premières séances de prise en
charge de madame R en cabinet libéral. C'est-à-dire le lundi 8 et le jeudi 11 septembre 2014,
soit 8 mois après son opération de ligamentoplastie de ligament croisé antéro-externe par
DIDT (Droit Interne – Demi Tendineux) du genou gauche.
1) Présentation du patient et de sa pathologie
a) Histoire du patient, autonomie antérieure et loisirs
Madame R., âgée de 27 ans, est professeur d’anglais dans un lycée professionnel de la région
nantaise. Elle vit avec son conjoint dans une maison de plein pied, sans enfant, à proximité de
son lieu de travail. Madame R. est droitière pour l’écriture, pour ses activités de la vie
quotidienne ainsi que pour ses loisirs sportifs notamment la natation, la course à pied, le ski et
l’équitation. Avant son opération en janvier 2014, elle partait un weekend sur deux skier
pendant la période hivernale, et allait courir deux fois par semaine pendant la période estivale.
b) Antécédents et traitements antérieurs
Chirurgicaux : Intervention par ligamentoplastie du croisé antéro-externe du genou gauche de
type DIDT (Droit Interne – Demi Tendineux) le 30 janvier 2014.
Traumatiques : - Entorse du ligament latéral interne du genou gauche en juillet 2013 suite à
une chute lors d’une randonnée en montagne, traitée orthopédiquement.
- Multiples entorses ligamentaires latérales externes de cheville durant son
adolescence, lors de ses pratiques sportives.
c) Histoire de la pathologie et du contexte de survenue de la symptomatologie du
syndrome douloureux rotulien
Madame R. est venue au cabinet libéral le lundi 8 Septembre 2014, avec une prescription pour
des séances de rééducation du genou gauche dans le cadre d’un syndrome douloureux
rotulien, avec une orientation de la prise en charge souhaitée par le médecin, spécialisé en
médecine et biologie du Sport, ciblée sur :
- Un renforcement musculaire isocinétique concentrique du quadriceps à vitesses élevées
- Un renforcement musculaire isocinétique excentrique du quadriceps
La rupture du ligament croisé antéro-externe du genou gauche a eu lieu en novembre 2013
lors d’un changement de direction pendant une course à pied en forêt. Suite à ce traumatisme,
10
le diagnostic médical a mis en évidence une instabilité du genou gauche par rupture du
ligament croisé avec une laxité différentielle de 8mm, nécessitant une chirurgie, un mois après
l’accident, de type ligamentoplastie du LCA du genou gauche par utilisation des tendons de la
patte d’oie. Les soins post-opératoires on été réalisé dans l’hôpital où a eu lieu la chirurgie,
tandis que la rééducation lors des trois premiers mois post-opératoires a été effectué en centre
de rééducation dans la région lyonnaise. La prise en charge de la reprise de la course et de
l’autonomie complète de la patiente s’est poursuivie jusqu’à la fin du quatrième mois avec un
praticien libéral sur Lyon. A 6 mois, soit en juillet 2014, Madame R. ressent des douleurs qui
la gênent lors de la descente d’escaliers, qui l’empêchent de garder une position assise
prolongée et qui ne lui permettent pas de reprendre la course à pied dans des conditions
optimales. C’est pourquoi en août 2014, son chirurgien et son médecin traitant orientent
Madame R. vers un médecin spécialisé en médecine et biologie du Sport afin de réaliser une
évaluation isocinétique des deux membres inférieurs. Cette évaluation met en évidence un
profil isocinétique de syndrome douloureux rotulien fonctionnel de genou gauche entrainant
la nécessité d’entreprendre une nouvelle prise en charge rééducative.
Madame R. déménage fin août pour des raisons professionnelles dans la région nantaise et
entame la rééducation prescrite par ses médecins.
2) Bilan diagnostic kinésithérapique (26) (27) (28)
a) Déficits de structures
A 8 mois de son intervention, l’impact de la chirurgie n’est plus présent. Les tendons de la
patte d’oie sont cicatrisés et le transplant caractérisé de néo-ligament est similaire en
morphologie, en densité cellulaire, en alignement collagénique et sur le plan vasculaire à un
ligament croisé antéro-externe intact, bien que l’on considère la cicatrisation d’un transplant
totale entre un an et trois ans post-opératoires. Il n’a pas été réalisé d’examens
complémentaires objectivant une souffrance de l’os sous-chondral et/ou une souffrance des
tissus péri-patellaires liée(s) à un défaut de cinématique patellaire (maltraking) lors de la
flexion de genou. Seule l’évaluation dynamométrique isocinétique pose ce diagnostic.
b) Déficits de fonctions
Evaluation de la douleur
La patiente décrit des douleurs de type tiraillement voir de blocage cotées à 4/10 sur l’échelle
visuelle analogique à la face antérieure de genou gauche lors de la descente des escaliers,
11
autour des 90° de flexion pendant la phase d’appui. Ces douleurs sont également décrites lors
de position au repos en station assise prolongée, avec la notion de dérouillage mettant en
évidence la présence du signe du cinéma, c'est-à-dire une impossibilité de maintenir la station
assise prolongée, genou en flexion ici à 90°. Il n’est pas mis en évidence de lâchage du
quadriceps associé à une douleur fulgurante comme cela peut être signifié dans la littérature.
Examen morphodynamique visuel
Cet examen permet de détecter des anomalies du morphotype pouvant être responsable de la
symptomatologie du syndrome douloureux rotulien, il est donc fondamental. L’importance
d’observer la personne pendant sa marche jusqu’au plan de la table, la manière de se
déshabiller, de réaliser son transfert, permet de se donner un aperçu des dysfonctions de
cinématique du membre inférieur voir même du tronc. Madame R. ne montre pas pendant la
marche ou le déshabillage de facteurs prédisposant d’un alignement du membre inférieur
inadapté, mis à part un valgus de genou légèrement plus important sur le membre gauche par
rapport au membre droit.
Examen morphostatique
Cet examen se réalise dans les trois plans : frontal, sagittal et horizontal. Il s’intéresse
majoritairement à l’observation des attitudes de hanche, de genou, de patella et de cheville,
pouvant être comparable entre le membre inférieur dit sain et le membre dit pathologique.
Le plan frontal nous permet d’évaluer de façon précise l’axe du membre inférieur par le calcul
de l’angle Q. On tire une ligne entre l’épine iliaque antéro-supérieur et le milieu de la patella
ainsi qu’entre le milieu de la patella et la tubérosité tibiale, en installant le pied et la hanche en
position neutre. Chez Madame R., l’angle Q est de 20° au membre gauche et de 17° au
membre droit sachant qu’il a été défini qu’un angle Q supérieur à 18° est en faveur d’un genu
valgum ou d’une torsion tibiale latérale. On remarque visuellement qu’il existe un genu
valgum plus important à gauche qu’à droite.
Le plan sagittal ne permet pas chez Madame R. d’apprécier un flessum ou un recurvatum de
hanche et de genou, ni d’hyper-pronation d’un pied par rapport à l’autre.
Le plan horizontal montre visuellement un excès de rotation interne du fémur du membre
gauche par rapport au membre droit, tandis que la tubérosité tibiale plus latérale à gauche par
rapport à la droite.
12
Examen articulaire
Cet examen ne permet pas de mettre en évidence de déficit des amplitudes articulaires
passives de hanche, de genou ou de cheville, mis à part un crépitement/sensation de
frottement rétro-patellaire lors des glissements médial et latéral de la patella, en position
décubitus dorsal avec une fine épaisseur de tissu sous le genou. On retrouve une mobilité
patellaire plus raide à gauche. D’après la procédure du test de glissement de la patella, un
crépitement lors du glissement de la patella est en faveur de l’existence d’une chondropathie
ou d’une arthrose fémoro-patellaire. Le test du glaçon ne met pas en évidence d’hydarthrose
au niveau du complexe du genou.
Le test du rabot (ou test du crépitement) peut être ajouté afin de confirmer cette supposition
de chondropathie : Le patient s’accroupit en fléchissant les genoux, tandis que nous tentons
d’entendre un éventuel bruit provenant de l’arrière de la patella. Chez madame R., l’intensité
de ces crépitements est très faibles voir inexistante, mais provoque des douleurs entre 60 et
90° de flexion. Il s’agit d’un test très subjectif mais qui permet d’informer de l’état du
cartilage fémoro-patellaire empiriquement lors d’un examen standard.
Examen musculaire
Il existe une amyotrophie de la cuisse gauche de 0,5cm à 5cm au dessus de la patella
comparativement au côté sain, correspondant au volume du vaste médial, de 0,5cm à 10cm au
dessus de la patella correspondant au volume du vaste latéral, et de 1cm à 15cm au dessus de
la patella, ceci correspondant à une amyotrophie du droit fémoral.
L’évaluation musculaire a été réalisée par analogie au testing de Lacôte et al. (29) Lors de
cette évaluation, le quadriceps, les ischio-jambiers et le moyen fessier sont côtés à 4 tandis
que le côté sain est côté à 5. Le bilan isocinétique réalisé par le médecin du sport complète
notre évaluation musculaire pour les muscles quadriceps et ischio-jambiers (Annexe 1). Il met
en évidence un moment de force maximal concentrique du quadriceps à 0,82Nm/kg du côté
pathologique alors qu’il est à 1,84Nm/kg du côté sain, sachant que la normale supérieure est
estimée à 1,7-1,9Nm/kg pour un quadriceps sain. Il est rapporté un déficit de 55,7% de la
force du quadriceps en concentrique et 52,5% en excentrique pour le côté gauche par rapport
au côté droit, ainsi qu’un déficit de 27,7% pour les ischio-jambiers en concentrique. La
différence physiologique devant être inférieur à 10%. (13)
13
Les mesures d’extensibilité musculaire sont orientées sur les muscles poly-articulaires,
notamment le droit fémoral, les ischio-jambiers et le triceps sural, ainsi que sur les adducteurs
de hanche. Celle du droit fémoral est réalisé en décubitus ventral par la distance talon-fesse,
elle met en évidence un raccourcissement de la musculature de ce chef par rapport au côté
sain de l’ordre de 4cm. Les ischio-jambiers sont évalués en décubitus dorsal, hanche à 90° de
flexion, grâce à la mesure de l’angle poplité qui est diminuée de 15° par rapport au côté sain.
Les adducteurs sont jaugés en décubitus dorsal, le bassin immobilisé, par lecture
goniométrique de l’angle à partir duquel la tension des adducteurs se fait ressentir, elle est
diminué de 10° par rapport au côté sain genou en extension.
Examen sensori-moteur et fonctionnel
Peu d’exercices simples permettent d’évaluer la capacité sensori-motrice des membres
inférieurs. Il est proposé dans la littérature d’effectuer le « Hopping Test Performance »
consistant en un saut en longueur unipodal, mais ceci reproduit la symptomatologie
douloureuse, tout comme la descente des escaliers ainsi que les accroupissements. La capacité
fonctionnelle est de ce fait difficilement quantifiable, c’est pourquoi l’utilisation du score
fonctionnel de Lysholm-Tegner semble appropriée (Annexe 3). C’est un score composé de 8
questions côté sur 100, il permet de suivre l’évolution de différents facteurs de la
symptomatologie du syndrome fémoro-patellaire. Elle obtient 70/100 en début de prise en
charge.
c) Limitations d’activités et restrictions de participations
Madame R est capable de marcher sans boiterie. Elle est gênée lors de descente des escaliers
et lorsqu’elle s’accroupit pour attraper un objet. Ceci ne l’empêche pas de poursuivre son
activité professionnelle mais lui rend quasiment impossible la reprise indolore de ses activités
sportives.
d) Diagnostic masso-kinésithérapique
Madame R. est une jeune femme de 27ans, professeur d’anglais qui pratique la course à pied,
le ski ainsi que la natation en loisirs. Elle ressent des douleurs sur la face antérieure de genou
gauche lors de la descente des escaliers, de l’accroupissement et des stations assises
prolongées. Elle a réalisé une évaluation isocinétique qui met en évidence un profil typique de
syndrome douloureux rotulien fonctionnel du genou gauche.
14
Le genou ne présente pas de trouble trophique mais affiche un morphotype en rotation interne
de hanche, en genu valgum, en excès de rotation tibiale latérale représenté par un angle Q
supérieure à la norme physiologique et au côté opposé. Ce morphotype est accentué lors des
facteurs favorisant la symptomatologie douloureuse. Le déficit de force et l’hypoextensibilité
du quadriceps et des ischiojambiers, le déficit de force du moyen fessier, le manque de
souplesse des adducteurs, la raideur de la mobilité patellaire provoque cette dysharmonie de
l’alignement segmentaire du membre inférieur gauche. Le déséquilibre morphostatique et
morphodynamique induit cette souffrance de l’os sous-chondral et des tissus péri-patellaires,
provoquant ce défaut de cinématique patellaire lors de la flexion de genou en charge.
L’ensemble de ces déficiences gênent Madame R. lors des activités de la vie quotidienne où
son genou gauche fléchi à plus de 90° en appui et ne lui permettent pas de reprendre ses
activités sportives.
3) Objectifs de prise en charge
La stratégie rééducative à mettre en place nécessite une approche globale de la prise en charge
du syndrome douloureux rotulien. La prise en compte des facteurs musculaires du genou et de
la hanche est indéniablement en lien avec un alignement harmonieux du membre inférieur lors
de l’ensemble des activités en charge.
L’objectif principal émit par la patiente est de retrouver un genou indolore et fonctionnel lui
permettant de pouvoir descendre les escaliers sans douleur, car elle à beaucoup de marche sur
son lieu de travail, et de reprendre la course à pied avant l’arrivée de la période hivernale.
Les objectifs à court terme sont de :
Récupérer une mobilité optimale de la patella et des tissus péri-patellaires
Renforcer les muscles extenseurs et fléchisseurs de genou
Renforcer les abducteurs de hanche, majoritairement le moyen fessier
Améliorer l’extensibilité musculaire des muscles mono et poly-articulaires rétractés
Les objectifs à moyen terme sont de :
Renforcer les muscles déficitaires dans des situations en charge
Introduire un contrôle neuromusculaire de membre inférieur en chaine cinétique fermée
Reprendre la course sur terrain stable
15
IV- Traitement kinésithérapique
a) Moyens thérapeutiques
Les techniques manuelles utilisées sont les étirements musculaires ainsi que les mobilisations
passives spécifiques.
Les outils utilisés sont : la chaise à quadriceps, la presse, le vélo, l’appareil isocinétique
Easytech®, des élastiques, des tapis mousses.
b) Principes de prise en charge
Lors de la prise en charge de Madame R., certains principes sont à respecter afin d’éviter
l’augmentation de « l’irritation » de l’articulation fémoro-patellaire.
Respecter une indolence dans l’ensemble des exercices sollicitant le genou.
Réaliser une prise en charge du patient dans sa globalité, le genou et la hanche
appartiennent au complexe du membre inférieur.
Mettre en place une rééducation progressive, en lien avec des évaluations régulières.
S’adapter au sport de Madame R., qui souhaite pouvoir reprendre la course à pied et
nécessairement le ski dans un futur plus ou moins proche.
Favoriser l’intégration d’un schème fonctionnel idéal du membre inférieur en chaîne
ouverte comme en chaine fermée.
La rééducation devra être prudente et non agressive, il faudra être vigilant lors des évaluations
afin d’éviter une progression trop rapide qui pourrait faire réapparaitre la symptomatologie
douloureuse.
La durée des séances est variable, entre trente minutes et une heure, tandis que le rythme des
séances est de trois par semaines afin de permettre un entrainement optimal des différents
groupes musculaires.
1) Récupération de la mobilité patellaire et des tissus périphériques
La massothérapie prend dans ce cadre une place intéressante. Le massage défibrosant va
permettre de libérer les tissus mous tels que les ailerons patellaires, les culs de sac et le tendon
patellaire. Du fait de leur tonicité, ils présentent chez Madame R. une certaine induration. Une
association avec la mobilisation passive va permettre d’entretenir les amplitudes articulaires
acquises et mettre en tension les éléments capsulo-ligamentaires sujets au durcissement. Le
patient est installé en décubitus dorsal de façon confortable afin de permettre un relâchement
16
musculaire et de permettre au praticien d’effectuer des massages-mobilisations efficaces. Ces
techniques sont lentes et adaptées aux réactions de la patiente. Elles se composent de :
- Translations de la rotule par une poussée du pouce et de l’index sur la base patellaire
vers la tubérosité tibiale antérieure et par une poussée du pouce et de l’index sur l’apex
patellaire vers le trajet du muscle droit fémoral.
- Translations interne de la rotule par une poussée des deux pouces sur le bord latéral de
la patella.
- Techniques de massage friction, de pétrissage superficiel et profond ainsi que de trait
tiré.
2) Améliorer l’extensibilité musculaire des muscles poly-articulaires rétractés
L’étirement permet d’entretenir et d’améliorer la souplesse musculaire par l’action
d’allongement et de traction des tissus contractiles en développant une certaine amplitude de
mouvement et en luttant contre la raideur. Sur un aspect plus thérapeutique, il permet
d’atténuer ou de rééquilibrer les troubles posturaux. Les étirements passifs et activo-passifs
sont nécessaires afin de rééquilibrer les tensions entre les différents groupes musculaires.
L’étirement passif correspond à un allongement spécifique, d’une durée de 15 à 20 secondes
effectué lentement en phase élastique, recherchant un gain d’amplitude. L’étirement activo-
passif consiste à combiner une contraction musculaire statique intense, de 10 à 15 secondes,
suivi d’un étirement musculaire passif, de 20 secondes, en fin de période réfractaire (phase où
le muscle ne peut se contracter), permettant d’acquérir une aisance gestuelle et une
réharmonisation des raideurs installées. (30)
Ces étirements sont réalisés pendant les séances de rééducation, ainsi que chaque jour en auto-
traitement. Il est demandé à Madame R. de les réaliser le soir afin de profiter de la baisse de la
visco-élasticité, du fait des activités effectuées dans la journée. Chaque étirement passif est
réalisé trois fois, après un temps de repos de quelques secondes. La durée des séances d’auto-
étirement est de 10 à 20 minutes, afin de solliciter les ischio-jambiers, le quadriceps et les
adducteurs de hanche.
Etirements des Ischio-jambiers
Les muscles postérieurs de la cuisse sont des muscles bi-articulaires, ils croisent l’articulation
de la hanche et du genou. Il est donc nécessaire de mettre en place deux postures différentes
pour les étirements passifs, une favorisant un étirement plus spécifique de la partie basse des
ischio-jambiers et une autre favorisant un étirement plus spécifique de la partie haute.
17
L’étirement passif de la partie basse est réalisé en position de chevalier servant, genou avant
tendu, le bassin bascule vers l’avant tandis que le tronc descend en direction du genou.
L’étirement passif de la partie haute s’effectue selon les mêmes critères bien que le genou
avant soit fléchi à 70/80° cette fois ci. L’étirement activo-passif est réalisé accroupi avec le
membre inférieur gauche tendu, le bassin en antéversion pour augmenter l’allongement. La
contraction se déroule en enfonçant le talon dans le sol, puis suit un temps de relâchement et
de gain d’amplitude en laissant descendre lentement le buste en direction du genou.
Etirements du Quadriceps
Deux types de posture ont été utilisé dans le cadre des étirements passifs, une globale et une
plus spécifique du chef droit fémoral (chef bi-articulaire). L’étirement passif global est réalisé
debout, le pied du quadriceps à étirer placer sur le rebord de la table de massage, le genou à la
verticale et le bassin vers l’arrière. Cette position est tolérée par Madame R. L’étirement
consiste à incliner le buste vers l’arrière en gardant le bassin en rétroposition. La technique
plus spécifique du chef droit fémoral associe un étirement du muscle psoas-iliaque. Madame
R. se place au sol, la jambe droite pliée devant elle, la gauche tendue en arrière, avec un appui
des membres supérieurs au sol. L’étirement activo-passif est réalisé dans la même position
que l’étirement global, le pied sur la table poussant vers le sol, il s’en suit un relâchement et
un étirement passif par une descente lente du buste vers l’arrière.
Etirements des adducteurs de hanche
Afin de faciliter sa reproduction en auto-étirement, l’étirement passif est effectué
bilatéralement. Madame R. est assise, les membres inférieurs en flexion, les deux voûtes
plantaires l’une contre l’autre, les coudes sont posées sur les genoux. Il lui est demandé de
creuser le dos et d’appuyer sur les genoux avec ses avant-bras. L’étirement activo-passif est
réalisé avec le praticien en décubitus dorsal sur table. Le genou du membre inférieur droit est
placé hors de table, tandis que le kinésithérapeute place le membre inférieur gauche en
adduction de hanche maximale. Madame R. effectue une contraction contre la résistance du
praticien, puis ce dernier vient gagner lentement suite à la période de relâchement. Ces
étirements sont réalisés avec la hanche placée successivement en position neutre, légère
extension et en grande flexion afin de solliciter l’étirement de l’ensemble des adducteurs.
18
3) Renforcement musculaire et reprogrammation sensori-motrice de hanche
et de genou (1) (28)
De façon à être dans des conditions musculaires optimales pour le renforcement, un temps
d’échauffement sur vélo d’une dizaine de minute est réalisé chaque séance (31). Le
renforcement musculaire est un des objectifs majeurs de la prise en charge de Madame R.. La
notion de progression dans les exercices est liée à l’indolence et à un alignement harmonieux
du membre inférieur. Voici quelques exercices de renforcement musculaire qui ont été
proposés à la patiente au cours de sa rééducation.
Exercices de renforcement des Ischio-jambiers
L’utilisation de la chaise à quadriceps permet un renforcement analytique de ce groupe
musculaire. Elle permet de pouvoir réaliser facilement un travail excentrique, en chaine
cinétique ouverte, correspondant au mode de contraction des ischio-jambiers pendant la
marche. Cet exercice comprend trois séries de quinze répétitions de mouvement freinateur. La
résistance est choisie de façon empirique, dans la mesure où la douleur au genou ne permet
pas d’objectiver la Résistance Maximale (RM). Le principe à respecter pour le choix de la
résistance est que la douleur ne doit pas apparaitre durant les trois séries, mais une sensation
de fatigue musculaire doit être présente lors de la dernière série. Si ce n’est pas le cas, la
résistance est augmentée lors de la prochaine séance.
Un exercice supplémentaire, en charge a été utilisé afin de renforcer la totalité de la chaîne
postérieure ainsi que les stabilisateurs frontaux du bassin. Cet exercice est réalisé en appui
unipodal sur le membre inférieur pathologique. Il cible les trois composantes de travail
(concentrique, statique et excentrique) et permet une sollicitation proprioceptive de la hanche,
du genou et de la cheville. La position initiale se doit d’être corrigée, car Madame R. se
positionnait en rotation médiale fémorale, genu valgum et rotation latérale tibiale. La
correction est manuelle par le praticien et automatique par la patiente car un miroir est placé
devant elle afin qu’elle ajuste son positionnement lors de la réalisation de l’exercice. Il est
impératif qu’elle réalise l’exercice à partir d’un parfait alignement du membre inférieur, la
prise de conscience de cette mauvaise attitude morphologique est rapidement comprise par
Madame R.. Le mouvement consiste à se pencher vers l’avant et à chercher à toucher le bord
externe du pied pathologique avec la main opposé. La flexion du tronc se réalise grâce à
l’articulation coxo-fémorale le genou étant légèrement déverrouillé et le bassin parallèle au
sol. Sur le plan proprioceptif, cet exercice permet à Madame R. d’apprendre à ressentir et
maîtriser la position de son genou, par la co-contraction des fléchisseurs et des extenseurs.
19
Exercices de renforcement du Quadriceps
Le renforcement du quadriceps est réalisé de différentes façons. Dans un premier temps grâce
à une presse, afin de favoriser le travail musculaire en chaîne cinétique fermée entre 10° et
80° de flexion de genou. De la même façon, il faudra constamment obtenir un bon alignement
du genou et du pied avec la hanche afin de limiter le genu valgum. Le travail en chaine
cinétique fermée est intéressant dans la mesure où il s’apparente à des situations
fonctionnelles symptomatiques pour Madame R, d’où la nécessité de respecter le principe
d’indolence. Trois séries de dix répétitions sont réalisées, l’exercice est réalisé en excentrique
sur le membre inférieur gauche, la phase concentrique se fait bipodalement. Il est demandé à
Madame R. de freiner la flexion de genou induite par la résistance. Cette dernière suit les
mêmes principes que le renforcement des ischio-jambiers. Dans la progression de cet
exercice, l’ajout d’un élastique entre les deux tiers inférieurs de cuisse permet d’associer au
renforcement du quadriceps (et du grand fessier) un renforcement statique des abducteurs de
hanche.
Dans un second temps, une sollicitation du quadriceps est réalisée grâce à l’appareil
isocinétique Easytech®. Un programme de renforcement musculaire excentrique est utilisé, il
consiste en six séries de dix répétitions à une vitesse de 30°/s avec une force limitée à 50% de
la résistance maximal du membre inférieur droit. La progression se fait par une augmentation
de la résistance jusqu’à 80% de la résistance maximale controlatérale. Une fois ce pallier
atteint, un autre programme est utilisé afin d’augmenter les capacités de force, vitesse,
puissance du muscle. Il permet d’éviter la redondance des exercices isocinétiques et
d’améliorer différentes qualités musculaires. Il s’agit d’un programme en pyramide inversée,
il consiste en dix séries de dix répétitions en mode concentrique entre 10° et 80° de flexion à
vitesse décroissante puis à vitesse croissante (240 °/s, 210°/s, 180°/s, 150°/s, 120°/s, 150°/s,
180°/s, 210°/s, 240°/s). Ce second programme isocinétique, en concentrique à vitesse élevée,
n’est réalisé qu’à partir de la troisième semaine de prise en charge.
Figure 2 : Position initiale avec appui bipodal Figure 3 : Position finale avec appui bipodal
20
Un exercice en charge à été utilisé afin de solliciter la co-contraction des fléchisseurs et des
extenseurs de genou ainsi que des stabilisateurs de bassin. Madame R. est positionnée en
chevalier servant, genou gauche en avant et genou droit décollé du sol. Il consiste à transférer
le poids du corps sur le membre inférieur gauche en basculant le tronc vers l’avant, il s’en suit
une poussée de ce membre afin de retrouver la station unipodal. L’exercice est réalisé devant
un miroir afin que Madame R. puisse observer et corriger le disharmonieux alignement du
membre inférieur lors du transfert du centre de gravité vers un centre de pression unipodal.
Exercices de renforcement des abducteurs de hanche
Un premier exercice est réalisé sur table, en décubitus latéral les genoux semi-fléchis avec les
pieds joints, la position est intitulée la « palourde ». Une résistance élastique est placée entre
les tiers inférieurs des deux cuisses, le membre inférieur gauche étant controlatéral au plan de
la table. Il est demandé d’écarter le genou de deux poings et de maintenir la position dix
secondes, cinq répétitions. L’utilisation d’élastiques de raideurs importantes permet la
progression de l’exercice.
Un deuxième exercice est réalisé en charge. Il s’intitule
le « pas du crabe ». Madame R. est en position debout,
genoux fléchis à 30°, positionnées dans l’alignement
des épaules, avec les pieds parallèles, le buste est
penché vers l’avant jusqu’à sentir la mise en tension
des muscles ischio-jambiers. L’exercice consiste à
réaliser des pas latéraux, avec un élastique au niveau
des genoux, en gardant un alignement harmonieux du
membre inférieur d’appui. Il est demandé à Madame R.
de réaliser dix pas dans un sens puis dix pas dans l’autre, ceci effectué trois fois avec une
minute de pause entre chaque aller/retour.
Figure 4: Déroulé de l’exercice en charge
Figure 5 : Schéma de l'exercice de la
Palourde et du Pas de Crabe (1)
21
c) Evaluation de l’impact de la prise en charge
Après 6 semaines de prise en charge au sein du cabinet libéral de kinésithérapie, une
évaluation intermédiaire des effets du traitement est réalisée. L’interrogatoire de la patiente a
permis de recueillir des informations concernant l’évolution des ses symptômes initiaux et la
fréquence de leurs apparitions.
Les douleurs à type de tiraillement sont cotées à 2/10 par l’échelle visuelle analogique sur la
face antérieure de genou gauche, elles ne sont présentent qu’en fin de journée lors de la
descente des escaliers. Madame R. ne présente plus de douleurs lors de la station assise
prolongée, et des douleurs beaucoup moins fréquentes lors de l’accroupissement. Sur le plan
morphostatique, il n’y a plus de différence entre l’alignement du membre inférieur droit et du
membre inférieur gauche en statique, l’angle Q est identique, alors qu’il apparait encore un
genu valgum lors des phases de flexion de genou en charge. Sur le plan articulaire, Madame
R. a récupéré une mobilité de patella identique des deux côtés. Sur le plan musculaire, mon
évaluation manuelle ne me permet pas objectivement de mettre en évidence une amélioration
bien que le galbe musculaire et la progression dans les charges me permettent de l’affirmer.
Sur le plan fonctionnel, elle obtient 84/100 au score fonctionnel de Lysholm-Tegner, ce qui
correspond à 14 points de plus par rapport au bilan initial et se traduit d’après ce score comme
un score « Bon/excellent ». (Annexe 3)
Madame R. a repris la course à pied dès la quatrième semaine de rééducation, dans un
contexte complètement indolore. Il fut nécessaire de corriger au préalable le schéma
morphodynamique afin de réduire les contraintes sur l’articulation fémoro-patellaire.
22
V- Discussion
En finalité, les femmes jeunes atteintes d’un syndrome fémoro-patellaire semblent présenter
une diminution de force des muscles postéro-latéraux (Grand Fessier, Moyen Fessier, Petit
Fessier, Pelvi-trochantériens, TFL) lors des activités en charge telles que la course à pied, la
montée/descente d’escaliers ou encore la réception d’un saut. Cependant il n’y a que peu
d’études prospectives permettant de mettre en évidence une relation de cause à effet entre ces
déficiences et le syndrome fémoro-patellaire, bien que l’intégration dans la prise en soins des
muscles postéro-latéraux semble améliorer la symptomatologie présentée, en association avec
les approches thérapeutiques habituellement pratiquées.
On peut supposer qu’il est possible d’appliquer cette nouvelle approche à toutes les patientes,
de la tranche d’âge ciblée (entre 16 et 45 ans), car les études ayant montré un bénéfice du
renforcement de ces muscles ont sélectionné leur population par le critère de présence d’un
syndrome fémoro-patellaire, et non par le critère d’un déficit de force des muscles postéro-
latéraux (grand fessier, moyen fessier, petit fessier, TFL et pelvi-trochantériens). Par
conséquent, il serait nécessaire d’intégrer à l’évaluation du patient une mesure la plus
objective possible de la force des muscles postéro-latéraux, en essayant de se rapprocher le
plus possible de leur fonction dans la cinématique du membre inférieur en charge. La
problématique suivante se pose donc :
Existe-t-il des moyens à disposition du praticien libéral lui permettant d’objectiver
précisément le déficit musculaire des abducteurs de hanche ?
L’intérêt d’une évaluation est d’être scientifique, c'est-à-dire qu’elle doit répondre à une
méthodologie rigoureuse. Les qualités essentielles pour le choix d’un instrument de mesure
sont sa validité et sa fiabilité. Ils doivent répondre à des exigences de mesure objective, une
uniformité des mesures en rapport avec les muscles évalués ici et la pathologie du syndrome
fémoro-patellaire prise en compte. Ils doivent donc être sensibles aux modifications de l’état
du patient au cours du temps. (32)
Un outil de mesure est valide lorsqu’il mesure ce qu’il est censé mesurer. Il y a plusieurs
façons de tester la validité d’un instrument, ici sera mis en évidence la validité d’apparence
(face validity), qui correspond au jugement personnel de l’utilisateur sur la valeur apparente
de l’instrument utilisé. Par ailleurs, on considère un outil de mesure comme fiable lorsque la
23
mesure du paramètre étudié présente de faibles erreurs aléatoires. C'est-à-dire que les résultats
obtenus avec l’instrument de mesure sont stables et reproductibles lorsqu’ils sont répétés par
le même praticien ou par différents praticiens. Pour quantifier la fiabilité d’un instrument,
certains ouvrages utilisent le coefficient de corrélation intra-classe et le coefficient kappa de
concordance afin de cibler une mesure reproductible inter-observateur. (32)
Il existe deux autres facteurs qui vont nous permettre d’affiner le moyen le plus bénéfique
pour l’évaluation de ce déficit musculaire : la disponibilité et la faisabilité.
La disponibilité est un critère de notre pratique fondamental. Il est nécessaire de s’assurer des
conditions d’utilisation d’un instrument mais aussi de son coût et de ses coûts éventuels pour
l’analyse des données. Dans le cadre de l’utilisation de certains appareils, dont les conditions
d’utilisation ne sont pas traduites dans la langue du praticien, la traduction et l’adaptation se
doivent d’être de qualité car elles peuvent modifier les qualités psychométriques de
l’instrument. La faisabilité reste aussi un élément de choix déterminant, on peut caractériser la
faisabilité comme étant la simplicité d’emploi de l’instrument. Elle prend en compte le temps
de passation (il doit être en adéquation avec le temps dont dispose l’évaluateur), la difficulté
de cotation (l’utilisation de l’instrument nécessite-t-il un entrainement ou une formation
spécifique ?) et la nécessité à disposer du matériel ou d’un local d’examen. (32)
La mise au point, la validité, la fiabilité, la disponibilité et la faisabilité d’un instrument de
mesure doivent nécessairement satisfaire certaines exigences afin de garantir la valeur des
résultats obtenus. Un « cahier des charges » peut être établi afin de faciliter le choix d’un
instrument :
- Le but de l’évaluation : Objectiver ou non un déficit de force musculaire des
abducteurs de hanche (moyen fessier plus spécifiquement quand c’est possible) chez
un patient ayant un syndrome fémoro-patellaire.
- Les caractéristiques à prendre en compte : De par la symptomatologie de ce
syndrome, orienté vers un examen possiblement en charge, en statique et/ou en
dynamique.
- La dimension de l’évaluation : Le paramètre doit être le plus objectif possible, afin
qu’il puisse être sensible aux modifications de la force musculaire chez ces patients.
- Les circonstances de l’évaluation : Le syndrome douloureux rotulien est
généralement pris en charge par des praticiens libéraux dans leur cabinet, il existe
donc des contraintes liées aux locaux et au matériel disponible de chaque praticien.
24
- L’accessibilité de l’évaluation : Un instrument spécifique est-il nécessaire ? Un
examen manuel peut-il être mis en place ? L’instrument ainsi que le traitement des
données nécessitent-t-ils un investissement important ?
L’évaluation analytique manuelle (29)
Le bilan manuel constitue une des méthodes d’évaluation de la fonction motrice. L’évaluation
analytique manuelle est réalisée de manière analytique en manuel et est généralement destinée
aux atteintes neurologiques périphériques. Elle permet d’établir une cotation qualitative et
quantitative de la contraction et de la force musculaire, de juger de l’évolution d’une affection
et de prévoir certains déséquilibres. Par analogie, l’utilisation de cet examen manuel est
adaptée chez des patients présentant des troubles traumato-ortho-rhumatologiques. Pour le
moyen-fessier, Lacôte et al mettent en évidence une échelle de 5 cotations. Les cotations
pouvant être intéressantes, en rapport avec la symptomatologie du syndrome fémoro-
patellaire, correspondent aux cotations 3, 4 et 5.
- Cotation 3 : Le sujet est placé en décubitus latéral, le membre controlatéral en flexion
pour stabiliser le bassin et le tronc, le praticien maintient fortement la crête iliaque. Demander
au sujet une abduction de la cuisse sur le bassin en évitant la flexion de la hanche et les
rotations. L’amplitude du mouvement doit être complète avec au préalable une mesure des
amplitudes articulaires passives. Elle est comparative avec le côté dit « sain ».
- Cotation 4 et 5 : L’évaluation se déroule dans la même position, placer la résistance
manuelle sur le tiers inférieur de la face latérale de la cuisse, en appliquant une résistance
contraire au mouvement.
Pour ces cotations, il est possible d’effectuer ces examens genou fléchi afin de diminuer
l’action du muscle tenseur du fascia lata. Les causes d’erreurs de l’examen correspondent à
une compensation des muscles latéraux du flanc entraînant une élévation du bassin ainsi
qu’une élévation du membre inférieur en flexion favorisant l’action des muscles tenseur du
fascia lata et du petit fessier.
L’évaluation est effectivement spécifique du moyen-fessier, elle est réalisée en chaine
ouverte et cible la contraction concentrique du muscle. Cette échelle nous offre trois
classements possibles, avec des critères subjectifs dans la mesure où la résistance dite
modérée ou totale est dépendante de l’examinateur et est difficilement reproductible avec
exactitude d’une séance à une autre. En revanche c’est un examen qui ne nécessite pas
25
d’instrument spécifique mis à part un plan stable et un examinateur ayant pris connaissance
du protocole de pratique.
Le test de Trendelenburg (33)
Ce test correspond à une exploration
fonctionnelle de la musculature pelvi-
trochantérienne. L’examinateur se tient
derrière le patient qui est debout. Ce dernier
soulève un membre inférieur en fléchissant le
genou et la hanche. Dans la position
unipodale, les muscles du bassin et du
trochanter, petit et moyen fessier, se
contractent du côté de l’appui, ce qui soulève
le bassin du côté non soutenu et permet de le
maintenir dans une position presque à
l’horizontale. Si les muscles fessiers
présentent une atteinte de leur fonction, ils ne
sont pas capables de maintenir le bassin du
côté de l’appui, celui-ci s’incline du côté sain non sollicité.
L’évaluation n’est pas spécifique du moyen fessier, elle sollicite le groupe musculaire
des pelvi-trochantériens, en revanche elle est réalisée en charge et cible une contraction
statique de l’ensemble de ce groupe musculaire. Elle se rapproche de la symptomatologie
douloureuse du syndrome douloureux rotulien. La possibilité de varier l’appui unipodal par
différents degrés de flexion de hanche peut permettre de s’apparenter à des positions
similaires à celles que peut avoir la hanche lors de la phase d’appui lors de montée/descente
d’escalier, en restant sur une caractéristique statique. Cette évaluation ne présente pas de
critère permettant de suivre l’évolution du patient, elle est soit positive, soit négative. Il serait
possible de mettre en place un facteur temps de maintien de la position, mais cela ciblerait
non pas la force musculaire mais l’endurance musculaire.
Puissance de l’abduction par évaluation manuelle (33)
Hertling et Kessler ont exposé une méthode afin d’évaluer la puissance musculaire des
abducteurs de hanche. Le sujet est installé en décubitus dorsal, il réalise une abduction
Figure 6: a) test de négativité, b) test de positivité
de Trendelenburg
26
bilatérale des hanches entre les deux mains du thérapeute. La force est graduée sur une échelle
de 0 à 2. Elle est aussi reproductible en décubitus ventral, genoux fléchis à 90°, le patient
réalise une abduction bilatérale des hanches entre les deux mains du thérapeute. La deuxième
possibilité permet de ne pas mettre en jeu les muscles tenseurs du fascia lata. L’évaluation est
bilatérale et subjective, la spécificité de l’examen dépendra du placement idéal du patient lors
de l’évaluation. Elle permet de suivre les caractéristiques concentrique ou statique lors de
l’examen. La notion d’échelle de 0 à 2 met en évidence plusieurs seuils de force admis par
l’examinateur, par son seul jugement. Cet examen ne présente pas de critère objectif
permettant de suivre l’évolution du patient.
L’évaluation tensiométrique (34)
Pillu, Tamalet et Djian indiquent que l’évaluation de la force musculaire peut être réalisée
grâce à des capteurs de pression. Le capteur de pression est employé comme un break-test, il
s’interpose entre la face latérale de la cuisse et la main de l’examinateur, chez un sujet installé
en décubitus dorsal. L’utilisation de véritables capteurs de pression reste onéreuse mais
l’étalonnage de l’appareillage est en Newtons ce qui permet d’avoir une grande facilité
d’identification des faibles modifications de la force musculaire. De cette même façon, il est
possible d’utiliser un tensiomètre médical, les valeurs seront dans ces cas là exprimées en
millimètre de mercure (mmHg).
L’évaluation est spécifique des muscles abducteurs de
hanche si l’examinateur évite les compensations pouvant induire en
erreur la mesure de pression. C’est une évaluation statique réalisée
en chaine ouverte. Elle a la caractéristique de pouvoir s’effectuer
dans plusieurs angulations de flexion de hanche et d’être
comparable par analogie avec la notion de force musculaire. La
précision de l’appareil et de son étalonnage permet d’obtenir des
mesures sensibles aux modifications de l’état du patient.
L’examinateur apprécie aisément les progrès d’un examen à un
autre. L’acquisition d’un tensiomètre médical est de toute manière
nécessaire dans un cabinet libéral, son utilisation afin d’évaluer des modifications de force
musculaire est simple, pratique et reproductible.
Figure 7: Dynamomètre
médical et ergonomique
Chatillon®
27
L’évaluation dynamométrique classique (34)
Le dynamomètre mécanique est un outil adapté pour l’analyse de la force musculaire. On
retrouve des dynamomètres composés d’un manchon ergonomique capable de subir des
contraintes en traction ou en compression. C’est un outil simple et pratique et dont la
précision dépend de la qualité de l’appareil utilisé. Le positionnement de l’appareil est
identique à celui du tensiomètre si l’utilisation est réalisée en compression, en revanche si
l’évaluation est réalisée avec une composante de traction, le dynamomètre peut être intégré à
un montage de poulie-thérapie afin de mesurer la force isométrique des abducteurs de hanche.
L’évaluation est spécifique des muscles abducteurs de hanche si l’examinateur adapte
son montage afin d’éviter la participation non souhaitée d’autres structures musculaires. Ce
montage permet une mesure de la force isométrique en chaine ouverte. Elle a pour
caractéristique de pouvoir se réaliser dans plusieurs angulations de flexion de hanche et d’être
précise, ce qui permet de mettre en évidence de possibles modifications de la force musculaire
par rapport aux fibres les plus sollicitées.
L’évaluation par dynamométrie isocinétique (13) (17) (35)
Les dynamomètres isocinétiques sont des
appareils permettant de mesurer la force
des muscles agonistes et antagonistes des
articulations et de les renforcer. Ces
instruments peuvent être utilisés sur la
quasi-totalité des articulations du corps
humain. Ils assurent une vélocité angulaire
constante présélectionnée au mouvement,
le membre évalué déplace le levier du
dynamomètre à cette vélocité angulaire. Ils peuvent travailler suivant plusieurs modes de
mesure : isocinétique, isométrique, isotonique. Le dynamomètre isocinétique permet de
mesurer plusieurs indicateurs de la fonction musculaire au cours de l’exercice ou de la
rééducation : le pic de moment de force (ainsi que l’angle et l’instant où il se produit), le
rapport des forces agonistes/antagonistes, le travail effectué, la puissance et le taux de
décroissance du moment de force.
Figure 8: Evaluation isocinétique des abducteurs de
hanche
28
Afin d’évaluer la force ou la puissance musculaire des abducteurs de hanche, le patient est
placé en décubitus latéral, le membre inférieur controlatéral au plan de la table étant ciblé. Le
membre inférieur homolatéral au plan de la table stabilise la position avec une hanche à 0° de
flexion et un genou à 90° de flexion. Le membre évalué est placé en position neutre (flexion
de hanche 0°, de genou 0°). La résistance est placée sur la face latérale de cuisse, juste au
dessus du condyle fémoral latéral. L’examinateur doit être alerte afin de corriger les
compensations éventuelles, le membre inférieur ne doit pas partir en rotation afin de cibler
l’évaluation sur les muscles abducteurs de hanche. L’évaluation de la force musculaire est
réalisée de manière isométrique et isocinétique. L’évaluation isométrique consiste à maintenir
la contraction durant 10 secondes, tandis que l’évaluation isocinétique mesure la force du
mouvement suivant trois vitesses : 30°/s, 60°/s et 90°/s.
L’évaluation est spécifique des muscles abducteurs de hanche si l’examinateur adapte
son montage de façon à ne pas faire intervenir d’autres groupes musculaires. Il est possible de
mesurer la force musculaire des abducteurs en statique et en dynamique bien que ce soit
réalisé en décharge. La collecte et le traitement des données obtenues sont visibles
directement sur un ordinateur lié à l’instrument, ce qui permet d’avoir des résultats rapides et
objectifs. En revanche, ce type de matériel nécessite un local dédié à son utilisation, une
formation spécifique afin de pouvoir étalonner l’instrument et traiter les données reçues. Le
coût onéreux de ces appareils permet difficilement à des praticiens libéraux d’en détenir.
De manière générale, ces instruments présentent beaucoup d’avantages. Il est possible
d’adapter la résistance instantanément ce qui assure une bonne efficacité, car la force
développée est maximale sur l’amplitude totale du mouvement. Le positionnement est
sécuritaire pour le patient et pour le muscle, car les phénomènes de fatigue et de douleur
s’accompagnant d’une diminution de force développée provoquent une diminution simultanée
de la résistance de l’appareil. Il est aussi possible de choisir de travailler sur des secteurs
angulaires limités.
L’évaluation de la force du muscle moyen fessier peut donc être réalisée de plusieurs
façons. La littérature actuelle ne met pas en évidence de protocole précis et validé afin
d’évaluer à l’aide d’instrument de mesure la force ou la puissance de ce muscle. Les marques
d’instruments proposent des guides d’utilisations exposant la manière de placer et d’évaluer
au mieux un groupe musculaire, mais ces guides sont fournis lors de l’achat de leurs
instruments, notamment pour les instruments de mesure dynamométrique isocinétique. Il n’a
29
pas été possible de confronter ces différents guides, sachant qu’ils doivent impérativement
être validés pour permettre leur utilisation.
Seule l’évaluation analytique manuelle, analogique à celle du testing international, présente
un protocole précis adapté à chaque muscle du corps humain. Or, il est peu adapté pour
permettre au praticien de suivre l’évolution de la force musculaire des abducteurs de façon
objective au cours de sa prise en charge, et n’est pas adapté en inter-examinateur. L’utilisation
d’instruments comme les capteurs de pression ou les dynamomètres mécaniques s’effectuent
par logique de la biomécanique de la hanche et de la fonction des muscles abducteurs en
s’adaptant aux critères de placement et de compensation mis en évidence par les auteurs
d’ouvrages sur l’évaluation analytique manuelle. Il est possible de s’inspirer des positions mis
en avant par Lacôte pour réaliser un montage instrumentalisé.
Si on se réfère aux quatre qualités essentielles d’une évaluation qui sont sa validité, sa
fiabilité, sa disponibilité et sa faisabilité, les mesures tensiométriques et dynamométriques
classiques semblent être les plus pertinentes pour permettre une évaluation et un suivi
objectif de la force des muscles abducteurs de hanche au cours de la prise en charge de patient
développant un syndrome fémoro-patellaire.
Ils sont valides dans la mesure où, lorsqu’ils sont utilisés de façon adaptée, par un
examinateur qualifié, ils évaluent la force des muscles abducteurs de hanche sans faire
intervenir d’autres structures musculaires, dans des conditions d’examen isométrique en
décharge.
Ils sont fiables lorsque l’examinateur reproduit les mesures selon les mêmes paramètres de
position du patient et de l’instrument. C'est-à-dire que les résultats obtenus avec l’instrument
sont stables et reproductibles, vérifiés sur le membre inférieur sain au cours des différentes
réévaluations.
Ils sont faciles à acquérir, leur coût est accessible pour un praticien libéral par rapport à des
instruments de mesure dynamométrique isocinétique.
Ils présentent une faisabilité adéquate à une pratique en libéral. Le temps de réalisation de
l’évaluation est relativement court, dépendant du praticien selon son expérience et ses
connaissances sur le placement adéquat. La cotation chiffrée est précise et spécifique, ce qui
permet de mettre en évidence une très faible modification de la force musculaire des
abducteurs de hanche. Il n’est pas nécessaire de disposer d’un local d’examen adapté, hormis
l’acquisition d’une cage de poulie-thérapie si on souhaite utiliser le dynamomètre en traction.
30
VI- Conclusion
La prise en charge de Madame R. m’a permis de découvrir les différents principes et
techniques mis en œuvre par le praticien masseur-kinésithérapeute dans la rééducation du
syndrome douloureux rotulien. L’importance de prendre en considération l’alignement du
membre inférieur dans sa globalité est indéniable et nécessaire pour l’ensemble des exercices
réalisés avec le patient, qu’ils soient en charge ou en décharge, afin d’intégrer un schéma
fonctionnel stable et une indolence lors des activités de la vie quotidienne du patient.
L’évaluation initiale se doit d’être orientée sur un examen morphostatique et
morphodynamique minutieux, ce qui permet d’objectiver les compensations posturales
inadaptées à une bonne cinématique des membres inférieurs, facteurs majeurs de la
symptomatologie du syndrome fémoro-patellaire. De plus, les mesures de force musculaire se
doivent d’être minutieuses afin de permettre un suivi de l’évolution du patient au cours de la
prise en charge. Le choix de la méthode ou de l’instrument de mesure est lié à cette
symptomatologie de syndrome douloureux rotulien et doit mettre en avant des résultats fiables
et une méthode faisable, dépendante du contexte de rééducation.
Par ailleurs, bien qu’il ait été mis en évidence par certaines études que la prise en compte de la
force des muscles postéro-latéraux de hanche améliore les symptômes en lien avec le
syndrome douloureux rotulien, d’autres facteurs tels que le schéma d’activation musculaire ou
la cinématique de la hanche sont aussi possiblement en cause. Quels moyens avons-nous à
notre disposition pour révéler une éventuelle altération du schéma d’activation des muscles
postéro-latéraux, lors de la phase d’appui, dans des activités similaires à celles mises en cause
dans la symptomatologie du syndrome fémoro-patellaire ? Le cas échéant, sont-ils fiables et
faisables dans un contexte de prise en charge en cabinet libéral ?
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Annexes
Annexe 1: Evaluation isocinétique du Médecin
Annexe 2: Score AKPS: the Australia-modified Karnofsky Performance Scale
Annexe 3: Le score fonctionnel de Lysholm-Tegner
Initial :
Final :