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Professeur Souhayl DAHMANIChef de Service
HOPITAL ROBERT DEBREService Anesthésie-Réanimation
48, Bd Sérurier – 75935 PARIS CEDEX 19Secrétariat
Tél. : 01 40 03 22 68
Professeur Souhayl DAHMANIChef de Service
HOPITAL ROBERT DEBREService Anesthésie-Réanimation
48, Bd Sérurier – 75935 PARIS CEDEX 19Secrétariat
Tél. : 01 40 03 22 68
ACADEMIE DE PARIS
Année 2017
MEMOIRE
pour l’obtention du DES
d’Anesthésie-Réanimation
Coordonnateur : Monsieur le Professeur Benoit Plaud
par
Thibaut GOUVERNET
Présenté et soutenu le 11/09/2017
INTERÊT DU DOSAGE DE LA CRP DANS LE DIAGNOSTIC DE CHORIOAMNIOTITE CHEZ LES
PARTURIENTES FEBRILES
Travail effectué sous la direction du Professeur Souhayl DAHMANI
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TABLE DES MATIERES
I. INTRODUCTION ................................................................................................... 6A. Hyperthermie et analgésie péridurale ............................................................... 6B. Chorioamniotite ................................................................................................. 8
II. MATERIELS ET METHODES ............................................................................. 11A. Type et lieu de l’étude ..................................................................................... 11B. Population ....................................................................................................... 12C. Statistiques ..................................................................................................... 13D. Considérations éthiques ................................................................................. 13
III. RESULATS ........................................................................................................ 14IV. DISCUSSION .................................................................................................... 16V. CONCLUSION ................................................................................................... 19
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LISTE DES ABBREVIATIONS
APD : Analgésie péridurale
BPM : battements par minute
CRP : C-Reactive Protein
LBP : Lipopolysacharide binding protein
PCT : Procalcitonine
RSM : Rupture Spontanée des Membranes
SA : Semaines d’aménorhée
SDC : Suites de Couche
sICAM 1 : soluble intercellular adhesion molecule 1
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RESUME
Introduction
La fièvre en salle de travail est un problème fréquent. Le diagnostic différentiel
clinique entre origine infectieuse (chorioamniotite) et non infectieuse est difficile.
Bien que les recommandations aillent en faveur de la pose d'une analgésie
péridurale (en dehors de manifestations hémodynamiques) une fois le
traitement antibiotique débuté, la CRP (C-Reactive-Protein) est souvent utilisée
comme marqueur de l’étiologie infectieuse et bactérienne de la fièvre et
conditionne la suite de la prise en charge (analgésie péridurale,
antibiothérapie). L’objectif de cette étude est d’évaluer l’interêt du dosage de la
CRP dans le diagnostic de chorioamniotite chez les parturientes fébriles.
Matériels et méthodes
L’étude, de type rétrospective, porte sur une base de données en cours depuis
l’année 2000 à la maternité de l’hôpital Robert Debré. Etaient inclues les
parturientes avec fièvre supérieure à 38,5°C en travail. Le diagnostic de
chorioamniotite était basé sur un faisceau d’arguments cliniques (sensibilité
utérine, leucorhées purulentes) associés à deux des critères suivants :
tachycardie maternelle, hyperleucocytose, tachycardie fœtale et confirmé par
l'examen histologique du placenta. Le seuil de positivité de la CRP était fixé à
10mg/L. L'analyse statistique a fait appel à une analyse par X² . Un comité local
d’éthique a rendu un avis favorable sur cette étude.
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Résultats
Parmi 610 patientes (sur les 48564 patientes de la base de données) avec
fièvre supérieure à 38,5°C en travail, on dénombrait 92 chorioamniotites
(15,1%). L’élévation de la CRP supérieure à 10mg/L n’est pas un facteur
associé à la chorioamniotite : 33,7% (31/92) dans le groupe chorioamniotite
versus 34,6% (179/518) dans le groupe absence de chorioamniotite (p=0,873).
Conclusion
Une CRP positive n’est pas un facteur associé à la chorioamniotite chez les
parturientes fébriles. Son dosage doit être intégré dans une démarche
diagnostique plus large afin d’éviter une surexposition aux antibiotiques.
Outre le fait qu'une chorioamniotite ne doit plus être un critère récusant
systématiquement la pose d'une analgésie péridurale, l'utilisation de la CRP,
pour indiquer ou non cette technique analgésique, se défend encore moins au
vu de nos résultats.
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I. INTRODUCTION
La fièvre lors du travail est un problème clinique relativement fréquent en salle
de naissance affectant près de 2 % des parturientes (1).
L’étiologie de cette fièvre n’est pas toujours évidente, constituant fréquemment
un défi diagnostique et thérapeutique pour les équipes obstétricale et
anesthésique en charge de la patiente.
Une fièvre doit d’abord faire évoquer un processus infectieux sous-jacent, en
particulier une chorioamniotite. Des infections extra-utérines peuvent également
entrainer une fièvre comme les infections du tractus urinaire (pyélonéphrite), la
grippe, l’appendicite, la pneumonie.
Cependant, plusieurs études ont maintenant clairement pu démontrer une
association entre l’analgésie péridurale et la fièvre du per partum.
En dehors de la péridurale, la fièvre lors du travail a également été associée de
manière indépendante à la nulliparité et à la longue durée du travail (2).
Cette fièvre peut avoir des répercussions négatives sur la parturiente ainsi que
sur le fœtus, il est donc important, quelle que soit son origine, de pouvoir la
diagnostiquer et la traiter précocement
A. Hyperthermie et analgésie péridurale
La fièvre en salle de travail est un problème réccurrent, son incidence varie de
2%(3) jusqu’à 40%(4) chez les parturientes bénéficiant d’une analgésie
péridurale.
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En 1989 Fusi et al (5) furent les premiers à décrire une association entre fièvre
per partum et analgésie péridurale.
En comparant l’évolution de la température de parturientes à terme en travail
spontané, les unes avec analgésie péridurale, les autres sans analgésie
péridurale (analgésie par péthidine intramusculaire à la demande), les auteurs
ont constaté une différence significative des profils de température entre les
deux groupes.
Dans le groupe péridurale, l’élévation progressive de la température des
parturientes atteignait environ 1 °C après 7 heures d’exposition à la péridurale,
alors que cette élévation n’était pas retrouvée dans le groupe sans péridurale.
Par la suite, de nombreuses études observationnelles et randomisées ont
confirmé cette association, suggérant de ce fait un lien causal entre l’analgésie
péridurale et l’hyperthermie constatée (6).
Bien que le lien entre analgésie péridurale et fièvre du per partum soit
actuellement bien établi, l’étiologie de cette fièvre demeure discutée.
Les hypothéses avancées sont multiples : dépense métabolique augmentée
pendant le travail, diminution de la perte thermique par évaporation
conséquence du soulagement, thermorégulation altérée en raison du bloc
nerveux périphérique (autonome) du à la péridurale, effets directs des
anesthésiques locaux sur le système nerveux central par le relargage de
cytolkines, processus inflammatoire systémique non infectieux et infection
materno-fœtale.
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L’origine infectieuse de l’hyperthermie n’est donc certainement pas le seul
mécanisme à l’œuvre comme le suggère un récent éssai randomisé sur
l’antibioprophylaxie des parturientes fébriles (4).
Cependant, dans la pratique quotidienne, la crainte de l’infection et notamment
de la chorioamniotite fait discuter la réalisation de l’analgésie péridurale chez
les parturientes fébriles.
D’autre part lorsque la fièvre apparaît une fois l’analgésie péridurale en place, le
diagnostic différentiel entre chorioamniotite et fièvre liée à la péridurale peut
s’avèrer difficile.
B. Chorioamniotite
La chorioamniotite aigue est une inflammation des membranes placentaires
(chorion et amnion) ainsi que des tissus de voisinage (capillaires fœtaux,
cordon ombilical) classiquement causée par une infection ascendante
polymicrobienne dans un contexte de rupture des membranes.
Sa prévalence est d’environ 1 à 4% du total des grossesses (7).
Elle peut survenir à terme ou avant terme à la suite d’une rupture prématurée
des membranes prolongée (cas le plus fréquent).
La chorioamniotite est une infection plurimicrobienne le plus souvent due à des
micro-organismes génitaux ascendants.
Elle est bactériémiante dans environ 8% des cas.
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Les germes les plus fréquemment retrouvés sont les mycoplasmes génitaux :
Ureaplasma urealyticum et Mycoplasma hominis retrouvés dans 47 et 30%
respectivement des chorioamniotites à cultures positives.
Viennent ensuite des germes aérobies : Gardnerella vaginalis, bacteroides et
aérobies : Streptocoque Groupe B, E.coli (8).
La chorioamniotite entraine des complications :
Maternelles : Augmentation d’un facteur 2 à 3 du risque d’extraction
instrumentale et de césarienne (9). Augmentation d’un facteur 2 à 4 du risque
d’endométrite, d’abcès pelvien, de bactériémie et d’hémorragie du post partum.
Fœtales et néonatales : Mort fœtale, prématurité induite, sepsis néonatal,
infirmité motrice.
Le diagnostic de chorioamniotite est évoqué sur l’association de plusieurs
signes cliniques (fièvre, tachycardie maternelle et fœtale, leucorhées
malodorantes, sensibilité utérine) et biologiques (hyperleucocytose, élévation
de la CRP, PCT), il est confirmé par l’examen histologique et bactériologique du
placenta.
La performance diagnostique des signes cliniques reste malheureusement
faible (entre 46,7 et 57,8%) et leur association n’apporte pas un gain significatif
(10).
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De même l’hyperleucocytose n’est pas un élément fiable de la présence d’une
infection. Les globules blancs augmentent au cours de la grossesse normale,
principalement par l’élévation des polynucléaires neutrophiles, à partir du
45ème jour de grossesse jusqu’à la 30ème semaine pour rester en plateau
jusqu’à la fin du 3ème trimestre.
L'existence d'une hyperleucocytose supérieure à 15 000/mm3 est insuffisante
pour prédire de façon fiable l'infection intra-amniotique. La valeur prédictive
positive de ce dosage varie de 40 à 75 %, et la valeur prédictive négative de 52
à 89 % (11).
Les critères de suspicion d’infection lors du travail obstétrical sont donc difficiles
à définir.
Ce manque de performance diagnostique a des conséquences en terme de
surexposition aux antibiotiques des femmes enceintes et de leurs nouveaux nés
(12).
Il apparaît donc que au lieu de traiter toutes les femmes avec hyperthermie par
antibiothérapie, il serait raisonnable de cibler le traitement sur celles qui
présentent les signes les plus probants de chorioamniotite (13).
Dans ce but, beaucoup d’équipes utilisent actuellement le dosage de la CRP
chez les parturientes fébriles comme une orientation vers l’origine infectieuse
de la fièvre (à fortiori vers une chorioamniotite) et conditionnent la suite de la
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prise en charge (antibiothérapie, analgésie péridurale) au résultat de ce
dosage.
La CRP est une protéine de la phase aigue produite par le foie en réponse à
l’inflammation.
Plusieurs études ont montré une corrélation positive entre des niveaux élévés
de CRP maternelle et la présence d’une chorioamniotite clinique et/ou
histologique (14)(15)(16). Cependant ces études varient beaucoup dans leur
définition de la chorioamniotite ainsi que dans les seuils de CRP retenus pour
prédire les complications maternelles et fœtales.
L’objectif principal de cette étude est d’évaluer l’interêt du dosage de la CRP
dans le diagnostic de chorioamniotite chez les parturientes fébriles.
Les objectifs secondaires sont d’évaluer les signes cliniques associés à la
chorioamniotite et la relation entre la présence d’une chorioamniotite et l’attitude
en terme d’analgésie péridurale.
II. MATERIELS ET METHODES
A. Type et lieu de l’étude
Il s’agit d’une étude retrospective observationelle monocentrique. L’étude porte
sur une base de données issue d’une cohorte prospective de l’hôpital Robert
Debré qui réunit des informations cliniques et biologiques sur les parturientes
depuis l’an 2000.
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Les données étaient receuillies par les sages-femmes de manière prospective
au cours de la grossesse et lors de l’accouchement à l’aide du logiciel Diane.
B. Population
Le critère d’inclusion est fièvre supérieure à 38,5°C en salle de travail. Il n’y a
pas de critère d’exclusion.
Le seuil de 38,5°C (et non pas 38°C, seuil habituel pour définir la fièvre) a été
retenu afin d’augmenter la spécificité du fait des multiples causes
d’hyperthermie en salle de travail précdemment citées.
La base de données a été interrogée pour les critères suivants :
- Cliniques généraux : Age, parité, terme, analgésie péridurale en place
- Facteurs de risque présumés de chorioamniotite : Rupture des membranes de
plus de 12h, durée du travail, déclenchement (gel/oxytocine)
- Eléments diagnostiques de chorioamniotite : Tachyardie maternelle
(fréquence cardiaque maximale), tachycardie fœtale (>160bpm), présence de
fièvre en post partum, examen du placenta
- Biologiques : CRP (>10mg/L) il s’agit du seuil retenu à l’hôpital Robert Debré
Le critère de jugement principal était la survenue d’une chorioamniotite chez les
parturientes fébriles en salle de travail.
Le chorioamniotite était définie classiquement sur un faisceau d’arguments
comme la présence d’une sensibilité utérine et / ou de leucorhées purulentes /
malodorantes associées à deux des critères suivants :
- Température antepartum de 38,5°C ou plus
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- Tachycardie maternelle (>120 battements / min)
- Hyperleucocytose (>18 000 cellules / mm3)
- Tachycardie fœtale (>160 battements / min)
Et confirmée par l'examen histologique du placenta par un seul pathologiste
utilisant des critères validés, associé ou non à des cultures placentaires
positives, monomicrobiennes ou polymicrobiennes.
C. Statistiques
Les variables quantitatives étaient exprimées en moyenne et en écart-type et
les variables qualitatives en effectif (%).
Les tests statistiques étaient réalisés avec les logiciels NCSS et Prism.
Un test du Chi 2 était utilisé pour comparer les données qualitatives.
D. Considérations éthiques
L’Hôpital Robert Debré est un centre hospitalo-universitaire où chaque patient
est informé à son admission du fait que les informations médicales contenues
dans son dossier pourraient faire l’objet de travaux de recherche scientifique.
Le consentement oral des patients à cette utilisation de leurs données de
manière totalement anonyme est systématiquement recueilli au préalable.
Le Comité d’Evaluation de l’Ethique des projets de Recherche de Robert Debré
(CEER-RD) a rendu un avis favorable sur cette étude.
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III. RESULATS
Au total 610 patientes présentent le critère d’inclusion (fièvre supérieure à
38,5°C en salle de travail) depuis l’année 2000 (sur les 48564 patientes de la
base de données).
Caractéristiques
générales
Minimum Maximum Moyenne Ecart type
Age (ans) 16 51 30,61 5,753
Parité (n) 0 7 1,49 0,946
TERME RSM (SA) 15,0 43,0 37,649 5,3826
Table 1 : caractéristiques générales
(RSM : rupture spontanée des membranes)
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En accord avec les critères diagnostiques on dénombre 15,1% de
chorioamniotite (92/610).
Facteur Chorioamniotite
(n=92)
Absence de
chorioamniotite
(n=518)
p
APD 83,7% (77/92) 91,1% (472/518) 0,029
Déclenchement (gel) 19,6% (18/92) 20,8% (108/518) 0,779
Déclenchement (oxytocine) 17,4% (16/92) 18,7% (97/518) 0,761
RSM > 12h 13% (12/92) 4,2% (22/518) 0,001
Tachycardie fœtale > 160
bpm
68,5% (63/92) 65,6% (340/518) 0,596
Fièvre en SDC 0 0,6% (3/518) 0,464
CRP > 10 mg/L 33,7% (31/92) 34,6% (179/518) 0,873
Table 2 : facteurs associés à la chorioamniotite
(APD : analgésie péridurale, RSM : rupture spontanée des membranes, SDC :
suites de couche)
Une analgésie péridurale est posée chez 90% des parturientes (549/610).
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L’élévation de la CRP supérieure à 10mg/L n’est pas un facteur associé à la
chorioamniotite : 33,7% (31/92) dans le groupe chorioamniotite versus 34,6%
(179/518) dans le groupe absence de chorioamniotite (p=0,873).
Le seul facteur significativement associé à la chorioamniotite est la rupture des
membranes supérieure à 12h.
Aucun autre facteur clinique testé n’a montré une association significative à la
présence d’une chorioamniotite.
Il existe une association négative significative entre l‘analgésie péridurale et la
chorioamniotite : 83,7 % (77/92) d’APD dans le groupe chorioamniotite versus
91,1% (472/518) dans le groupe absence de chorioamniotite (p=0,029).
IV. DISCUSSION
Une CRP positive n’est pas un facteur associé à la chorioamniotite chez les
parturientes fébriles.
Ce résultat est concordant avec une récente revue de la littérature qui
déconseille le dosage de la CRP comme marqueur de chorioamniotite clinique
(17).
D’autres tests sanguins : lipopolysacharide binding protein (LBP), soluble
intercellular adhesion molecule 1 (sICAM 1) et l’interleukine 6 se sont révélés
être associés à un risque augmenté de chorioamniotite dans un contexte de
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rupture prématurée des membranes mais leur utilité dans le diagnostique et la
prédiction de chorioamniotite en pratique quotidienne n’est pas établie (18).
Des tests sur liquide amniotique (généralement obtenu par amniocentèse) ont
également été utilisés pour le diagnostique de chorioamniotite. Parmi eux la
culture sur liquide amniotique est le plus fiable mais son utilité est limitée car les
résultats ne sont généralement pas disponibles avant trois jours.
Le diagnostique de chorioamniotite repose donc sur un faisceau d’arguments
cliniques et biologiques dont chaque critère individuel à une faible performance
diagnostique. A ce jour ni la CRP ni aucun autre examen complémentaire n’a
une sensibilité et une spécificité suffisante pour permettre a lui seul d’infirmer
ou de confirmer le diagnostic.
D’autre part cette étude a montré que les parturientes présentant une
chorioamniotite recevaient significativement moins d’analgésie péridurale.
Ce résultat illustre une pratique encore très répandue bien qu’il n'y ait aucune
donnée pour contre-indiquer la réalisation d'une analgésie péridurale chez une
parturiente stable une fois le traitement antibiotique débuté.
L'analyse des données de la littérature conduit à relativiser le risque des
anesthésies péridurales chez des patients potentiellement infectés.
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Le risque d'épidurite lié à une greffe septique sur le cathéter semble très faible
et sûrement moindre que celui d'une complication de l'anesthésie générale qu'il
faudrait réaliser pour chaque geste obstétrical si l'on récusait l'anesthésie
péridurale. Or ces femmes ont très souvent besoin d'une anesthésie pour une
césarienne en cours de travail ou pour une manœuvre au moment de
l'expulsion (19).
Dans son étude, Bader regroupait 319 grossesses avec chorioamniotite avec
dans 253 cas la réalisation d’une anesthésie locorégionale (20). Trois de ces
femmes étaient bactériémiques lors de l’accouchement. Aucune n’a présenté
de complication infectieuse. Les auteurs concluaient que les bénéfices
potentiels d’une anesthésie locorégionale chez ces patientes étaient supérieurs
aux risques infectieux théoriques encourus. Ces risques sont essentiellement
de deux types: l’abcès péridural et la méningite.
Dans notre cohorte de plus de 40000 parturientes depuis l’an 2000 aucun cas
de complication infectieuse neuraxiale post analgésie péridurale n’a été décrit.
Il apparaît cependant raisonnable d'éviter de réaliser une telle anesthésie chez
une patiente en état de choc septique (21). De plus, le recours à une technique
de péri-rachianesthésie combinée semble peu judicieux, en raison du risque
augmenté de complication septique qui semble s'attacher à cette technique, en
dehors même du contexte d'une infection maternelle pré-existante. Le fait
d'instituer une antibiothérapie systématique n'est pas tranché. Bader n'y a pas
eu recours dans sa série de péridurales obstétricales chez des parturientes
infectées (20). L'analgésie péridurale augmente le risque de rétention urinaire
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et donc de sondages itératifs chez ces femmes potentiellement infectées. Le
risque de favoriser une infection urinaire n'est donc pas à négliger, sans que
l'on puisse proposer une alternative satisfaisante à ce problème.
Les limites de cette étude sont d’abord liées à son caractère rétrospectif et à
l’absence de répartition au hasard des patientes dans chaque groupe.
D’autre part la définition de chorioamniotite, basée sur un faisceau d’arguments
cliniques, ne permettait pas de mettre en évidence les chorioamniotites infra-
cliniques dont les signes se manifestent uniquement à l’examen
anatomopathologique du placenta.
Les points positifs sont avant tout la taille de l’échantillon : plus de 600
patientes, la solidité et la simplicité du critère d’inclusion (fièvre supérieure à
38,5°C) permettant d’améliorer la validité externe de l’étude.
V. CONCLUSION
Une CRP positive n’est pas un facteur associé à la chorioamniotite chez les
parturientes fébriles. Son dosage doit être intégré dans une démarche
diagnostique plus large afin d’éviter une surexposition aux antibiotiques.
Outre le fait qu'une chorioamniotite ne doit plus être un critère récusant
systématiquement la pose d'une analgésie péridurale, l'utilisation de la CRP,
pour indiquer ou non cette technique analgésique, se défend encore moins au
vu de nos résultats.
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Bibliographie
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