INSTITUT DAUPHINE d’Ostéopathie

Le système nerveux autonome

G. Beauvalot

Le SNA    Physiologie du SNA

  Rappels anatomiques

  Sémiologie du SNA: Le sd. de dystonie neurovégétative

  Pathologies dysautonomiques localisées

Physiologie du SNA  

Physiologie du SNA  Histoire:

Langley, en 1903, introduit la notion de système nerveux autonome pour décrire la composante du système nerveux en charge de cette fonction, en opposition à des neurones contrôlant volontairement ou consciemment des fonctions telles que le mouvement d’un membre. Langley décrivait le système nerveux autonome comme essentiellement moteur, régulant les glandes sécrétrices, les muscles cardiaques et les muscles lisses des viscères et des vaisseaux sanguins. Il n’y intégrait pas les fibres afférentes qu’il considérait comme mineures et purement somatiques (relayant principalement les sensations comme la douleur).

On sait aujourd’hui que la majorité des fibres contenues dans le nerf vague, par exemple, sont sensorielles et relaient les sensations viscérales impliquées dans l’homéostasie. Cette nomenclature a de plus été remise en cause, au profit du terme de système nerveux viscéral (Blessing, 1997).

Généralités:

Le système nerveux autonome ou végétatif est chargé de l’innervation du milieu intérieur, son champ d’innervation concerne les viscères, les glandes exocrines et endocrines, et la vaso-motricité. Au plan moteur, il innerve donc toutes les fibres musculaires lisses. Au plan sensitif, il transmet la sensibilité viscérale, qui s’exprime par la sensation d’hyper - péristaltisme, la douleur par tension ou réplétion des viscères creux, par compression d’épanchement intra - péritonéal ou hypertrophie d’un viscère plein.

Il est composé de deux systèmes anatomiques aux réactions paraissant antagonistes, mais en fait complémentaires : • partie sympathique : anciennement ortho-sympathique • partie para – sympathique

D’une façon générale, et par référence à leur neuro - chimie, leur fonction réciproque peut être comprise ainsi : la partie sympathique est ergotrope, c’est à dire qu’elle assume la dépense d’énergie. la partie para - sympathique est trophotrope, c’est à dire animatrice de fonctions métaboliques, restauratrices d’énergie. Il existe donc entre les deux parties, un équilibre variable selon les circonstances physiques ou psychologiques de l’existence.

Physiologie du SNA  

Rôles:

•  Il régule les fonctions des organes internes, de l’appareil circulatoire et respiratoire en les adaptant aux besoins du moment

ex: < chaleur corporelle: > métabolisme, > débit sanguin, tremblements et contraction musculaire: tous ces phénomènes aboutissant à rétablir l’équilibre thermique.

•  Il contrôle différentes fonctions du corps comme la pression artérielle, la température corporelle, la fréquence cardiaque etc…

•  Il intervient dans les comportements émotionnels ainsi que les fonctions de miction, soif , toux etc…

•  Il maintient l’équilibre du milieu intérieur (homéostasie) en assurant la constance du milieu dans lequel baigne les cellules. C’est un système réflexe qui diffère par certains caractères du système nerveux somatique.

•  Le SNA répond à la stimulations des afférences végétatives par une stimulation des effecteurs organiques à l’intérieur du corps (ex: stimulus lumineux =message sensoriel = réponse réflexe végétative= myosis).

•  La modulation du SNA peut faire varier la réponse immunitaire (cf .plus loin).

Physiologie du SNA  Voies afférentes:

la portion afférente du SNA comprend des récepteurs végétatifs( libres ou encapsulés) et les voies afférentes végétatives.

Parmi les récepteurs, on peut citer:

•  les thermorécepteurs: ce sont des récepteurs cutanés - thermiques au chaud pour les T°>36°C, - thermiques au froid pour les T°

Physiologie du SNA  Les centres végétatifs:

Ce sont des noyaux gris situés dans la partie la plus profonde du névraxe.

- Centres cérébraux : L’hypothalamus (déjà étudié dans le cerveau) est le cerveau végétatif. Il est en relation avec les parties profondes du cerveau (noyau dorso - médian du thalamus, lobe limbique, aires pré - frontales) et avec les noyaux para – sympathiques du tronc cérébral, par le faisceau médian du télencéphale. Il est aussi en relation neuro

endocrinienne avec les deux lobes de la glande hypophyse.

- Centres dans le tronc cérébral : Dans la substance réticulée du tronc cérébral, se trouvent les noyaux étagés du para - sympathique crânien, dont

le très important noyau cardio - pneumo - entérique qui est à l’origine du nerf vague (ou pneumogastrique).

- Centres médullaires cervico - thoraco - lombaires :

Dans la région centrale de la moelle se trouvent les noyaux étagés de la partie sympathique, disposés en deux colonnes parallèles : colonne intermédio - médiale et intermédio - latérale.

- Centres du renflement lombaire :

A ce niveau se trouve le noyau du para - sympathique pelvien.

Physiologie du SNA  Voies éfférentes:

Les fibres efférentes peuvent emprunter les mêmes nerfs que les fibres afférentes mais sont de plus gros diamètre et plus nombreuses.

Au niveau des centres, le schéma classique comprend 3 neurones: •  le neurone sensitif (en T) est en contact (direct ou indirect) avec un neurone médullaire (qualifié de neurone

pré-ganglionnaire) dont le prolongement (myélinisé) se poursuit jusqu'à un ganglion végétatif où il établit un relais avec un neurone périphérique nu (qualifié de post-ganglionnaire) qui innerve l'organe végétatif. On distingue classiquement le système sympathique (ou orthosympathique: OS) et un système parasympathique.

•  Les neurones préganglionnaires de l'OS sont situés dans la corne latérale de la moelle épinière dorsale et lombaire (vertèbres T1 à L3) et les relais ganglionnaires se font dans une double chaîne symétrique ganglionnaire orthosympathique qui court de part et d'autre de la colonne vertébrale.

•  Les neurones préganglionnaires du PS sont situés dans le tronc cérébral, et empruntent alors les nerfs crâniens III, VII, IX et X et la moelle sacrée et leurs prolongements forment alors le nerf pelvien. Les ganglions du PS sont situés au voisinage direct des organes végétatifs.

Au niveau ganglionnaire le neurotransmetteur est très généralement l'acétylcholine avec des récepteurs de type nicotinique (la nicotine se fixe sur ces récepteurs et joue le même rôle que l'actétylcholine: c'est un agoniste).

Au niveau de la terminaison post-ganglionnaire l'OS sécrète habituellement la noradrénaline (avec des récepteurs de type alpha ou bêta selon les organes et donc avec des rôles différents pour un même type de

neurotransmetteur) alors que le PS sécrète l'acétylcholine mais les récepteurs sont de type muscariniques (lamuscarine est alors un agoniste). Le système nerveux végétatif présente habituellement une activité spontanée au repos (tonus au sens large).

Physiologie du SNA  

Effets  de  l'ac,vité  du  système  nerveux  végéta,f  

organes  végéta,fs   effecteurs   PS  

OS  

effet  

récepteurs  adrénergiques  

œil  muscle  radiaire  de  l'iris  

contrac5on  (dilate  la  pupille)  mydriase  

alpha  (alpha1)  

sphincter  de  l'iris   contrac5on  (myosis)   ß  muscle  ciliaire   contrac5on  (accommoda5on)   relâchement  (vision  de  loin)  

cœur  

nœud  sinuso-‐auriculaire  diminue  la  fréquence  (chronotrope  -‐)  arrêt  vagal  

augmente  la  fréquence  (chronotrope  +)  

ß  (ß1>>  alpha1)  

oreilleGes  diminue  la  contrac5bilité  (ionotrope-‐)   ß  

nœud  auriculo-‐ventriculaire  diminue  la  vitesse  de  conduc5on  (dromotrope  -‐)  

augmente  la  vitesse  de  conduc5on  (dromotrope  +)   ß  

ventricules  augmente  la  contrac5bilité  et  la  vitesse  de  conduc5on   ß  

artères  

coronaires   dilata5on   constric5on  ou  dilata5on  alpha  (alpha1)  ß1  

peau  et  muqueuses   constric5on   alpha  1  

muscle  squeleJque  dilata5on  (par  adrénaline  circulante)  ou  constric5on  

ß2  alpha  1  

viscères  abdominaux  et  reins   constric5on   alpha1  

cerveau   dilata5on  (?)   constric5on  (?)  alpha  (alpha1)  

pénis  ou  clitoris   dilata5on  (cause  l'érec5on)   constric5on   alpha  

veines   constric5on  alpha  (alpha2)  

poumons  muscle  bronchique   contrac5on   relaxa5on   ß2  glandes  bronchiques   sécré5on   inhibi5on  de  la  sécré5on  (?)  

ß2,  alpha2  

poumons  glandes  bronchiques   sécré5on   inhibi5on  de  la  sécré5on  (?)  

glandes  salivaires   sécré5on  abondante   faible  sécré5on  muqueuse  

ß2,  alpha2  (sécré5on  d'amylase)  

tube  diges5f  mo5lité   augmenta5on   diminu5on  

alpha  et  ß  

sphincters   relâchement   contrac5on   alpha1  glandes  diges5ves   s5mula5on   inhibi5on   ß  

vésicule  biliaire  et  canal  cholédoque   contrac5on   relâchement  foie   glycogénolyse,  néoglucogénèse   ß  (ß2)  

pancréas  

glande  exocrine   s5mula5on  de  la  sécré5on   diminu5on  de  la  sécré5on   alpha  

glande  endocrine  s5mula5on  de  la  sécré5on  d'insuline  

inhibi5on  de  la  sécré5on  d'insuline,  s5mula5on  de  la  sécré5on  de  glucagon  

alpha  (alpha  2)  

cellules  adipeuses   lipolyse   ß  (ß1)  

vessie  muscle  épais  (détrusor)   contrac5on   relâchement   ß  (ß2)  

trigone  (sphincter  interne)   contrac5on  alpha  (alpha  1)  

utérus   variable  contrac5on  (durant  la  grossesse)  sinon  relâchement  (suivant  les  espèces)  

alpha  

vésicule  séminale,  canaux  déférents   contrac5on  (éjacula5on)   ß  

peau  

muscles  piloérecteurs   contrac5on   alpha  

glandes  sudoripares  sécré5on  généralisée  (cholinergique)  ou  localisée  (paume  de  la  main)  adrénergique  

Physiologie du SNA  SNA et réponses immunitaires:

Les anomalies du fonctionnement du système immunitaire peuvent être la cause de pathologies par déficit immunitaire ou par réactions immunitaires inappropriées. De multiples systèmes de contrôle existaient au niveau de l'organisme pour réguler le système immunitaire qui ne fonctionne pas de manière indépendante des autres systèmes. On peut admettre actuellement qu'il existe des liens importants entre l'activité du système immunitaire et les grands systèmes de contrôle de l'organisme.

De nombreuses études ont eu pour but de préciser les liens qui unissent la sécrétion de cortisol sous l'effet d'une stimulation nerveuse et la mise en jeu de substances telles que les interleukines. Le cortisol apparaît non seulement comme une hormone produite par la corticosurrénale mais également comme un médiateur (Webster JI, Tonelli L, Sternberg EM. Neuroendocrine regulation of immunity. Ann Rev Immunol 2002 ; 20 : 125-63.) possédant des "affinités physiologiques" avec l es récepteurs du système nerveux autonome.

Les organes lymphoïdes, tout comme les vaisseaux sanguins reçoivent une innervation à prédominance sympathique. Il existe également des neurones innervant ces organes lymphoïdes qui sont de type adrénergique et peptidique ; le neuropeptide retrouvé étant le neuropeptide Y. Notons également la présence d'autres peptides en particulier au sein du parenchyme des structures lymphoïdes tels que les tachykinines, le CGRP ou le VIP.

Au niveau des lymphocytes T et B, de nombreuses études ont rapporté l'expression de récepteurs adrénergiques de type b2 (Xu B. The importance of beta-adrenergic receptors in immune regulation : a link between neuroendocrine and immune system. Med Hypotheses 2001). Au niveau des organes lymphoïdes, on peut admettre que l'innervation sympathique participe au contrôle du débit sanguin régional mais aussi peut influencer l'activité des cellules lymphoïdes et par la même exercer un rôle immunomodulateur.

En ce qui concerne les liens entre système immunitaire et système cholinergique, il apparaît que les macrophages expriment des récepteurs à l'acétylcholine. Le médiateur lorsqu' il est libéré diminuerait la production de cytokines pro-inflammatoires mais pas de l'interleukine IL-10 qui possède, elle, des propriétés anti-inflammatoire. Aussi n'a-t-on pas évoqué dans ce cadre une voie cholinergique-anti-inflammatoire.

Rappels anatomiques  

Rappels anatomiques  

Coupe du système nerveux autonome, avec les fibres issues du nerf spinal (rameau communicant blanc et gris), les relations avec les ganglions du tronc sympathique puis avec les plexus viscéraux et ganglions viscéraux.

Rappels anatomiques  

Regroupement de tous les types d’innervation autonome de la face, du thorax et des organes abdomino pelviens en détaillant les ganglions (cervicaux, thoraciques, lombaires et sacraux) du tronc sympathique.

Sémiologie du SNA: Le sd. de dystonie neurovégétative  

Sémiologie du SNA  Définition:

Ensemble d'affections entraînant un dysfonctionnement du système nerveux autonome. La dysautonomie peut être la manifestation clinique principale ou s'intégrer au sein de symptômes d'une affection caractérisée. L'atteinte peut être diffuse ou porter sur une fonction précise du système nerveux autonome (contrôle de la tension artérielle en orthostatisme...).

Physiopathologie:

Le mécanisme physiopathologique est fonction de l’étiologie. Les formes sont extrêmement variées. Chez enfant formes héréditaires surtout certaines formes sont génétiques: syndrome de Riley-Day à transmission autosomique récessive. Chez le sujet âgé, l'incidence est croissante. Il existe une baisse de sensibilité des barorécepteurs, une augmentation de la rigidité artérielle et artériolaire et une inefficacité des centres vasomoteurs cérébraux .

Etiologies: Les dysautonomies secondaires sont bcp plus fréquentes que les primitives. Atteintes diffuses: • Syndrome de Riley-Day: formes familiales (juifs ashkénazes)  • Dysautonomies aiguës, proches du syndrome de Guillain-Barré  • neuropathies périphériques (diabète, amylose, alcool, porphyries, vincristine, maléate de perhexilline, saturnisme, lèpre,

tétanos, thallium, toxine botulinique, connectivites, paranéoplasiques, hémodialyse, maladie de Lyme, polyradiculonévrites...) 

Dysautonomies avec hypotension orthostatique au premier plan des symptômes: • Idiopathique (syndrome de Bradbury-Eggleston): prédominance masculine, début progressif, évolution imprévisible  • Syndrome de Shy-Dragger (ou atrophie multi-systématisée): syndrome parkinsonien typique ou atypique, syndrome

cérébelleux, syndrome pyramidal; début aux alentours de 50 ans  • Maladie de Parkinson  • Lésions de la moelle épinière: traumatismes, myélite transverse, tumeurs, syringomyélie, tabès  • L'ensemble des neuropathies périphériques citées plus haut  • Infections virales: VIH, Herpes simplex, Epstein Barr

Sémiologie du SNA  Symptomatologie:

• difficultés respiratoire, grandes inspirations et apnées • épisodes de tachycardie et de bradycardie inappropriés • hypotension orthostatique: baisse de la pression artérielle diastolique de 10 mmHg et de la pression artérielle systolique de 20

à 30 mmHg lors du passage en orthostatisme; n'est pathologique que si elle s'accompagne de signes d'hypoxie cérébrale (malaise, syncope...)

• fourmillements au niveau du visage, des lèvres, de la bouche et dans les membres • syndrome sec avec bouche et yeux secs • troubles de la sudation avec anydrose ou hypersudation du visage et du tronc • troubles de la circulation sanguine cutanée avec marbrures ou Raynaud • fatigue et sensation de malaise • maux de tête et sensation vertigineuse • troubles de l'accommodation et de la motilité pupillaire • contractures musculaires • troubles digestifs avec constipation, diarrhée, maux de ventre, ballonnements abdominaux • troubles urinaires avec incontinence ou rétention • troubles sexuels avec impuissance

Diagnostic différentiel:

• hypotension orthostatique non liée à une dysautonomie: hypovolémie absolue ou relative • troubles du rythme ou de la fonction cardiaque • iatrogène : antihypertenseurs, neurotropes, psychotropes • hypokaliémie • dénutrition • anémie • pathologies endocriniennes notamment surrénaliennes • alitement prolongé.

Sémiologie du SNA  Examens complémentaires:

•  L'étendue et le degré d'atteinte du SNA sont déterminés par des tests qui explorent essentiellement la régulation de la fonction cardiovasculaire et la sudation.

•  Les tests les plus utilisés sont : –  les variations de la fréquence cardiaque (FC) en réponse à la ventilation profonde (arythmie respiratoire) –  la manœuvre de Valsalva (variation de la pression artérielle (PA) et de la FC) –  la réponse cardiovasculaire (variation de la PA et de la FC) à la mise en position debout (orthostatisme),

le tilt-test (étude de la FC et de la PA dans l'obscurité pendant 40 minutes avec enregistrement des paramètres sur table spéciale)

–  la variation de la PA lors d'un effort musculaire (test de préhension).

•  Les tests explorant la fonction parasympathique : variations de la FC lors de la manœuvre de Valsalva, lors de la ventilation profonde et à l'orthostatisme.

•  Les tests explorant la réactivité sympathique : variation de la PA lors de la manœuvre de Valsalva, de la mise en orthostatisme, à l'effort musculaire (hand grip test), analyse de la sudation.

•  Autres: –  Étude de la sensibilité des sinus carotidiens –  Potentiels sympathiques palmo-plantaires –  Étude de la réactivité pupillaire

Pathologies dysautonomiques localisées  

Sémiologie du SNA  •  Sd de Raynaud:

•  Algoneurodystrophie:

•  Ostéoporose aigue post – traumatique:

•  Syndrome de Claude Bernard Horner:

•  Le sd. de tachycardie orthostatique posturale (STOP):

•  La migraine: