infections bacteriennes de l appareil urinaire u.e 2.5. s3 licence en soins et techniques infirmiers...

INFECTIONS BACTERIENNES DE L’ APPAREIL URINAIRE

U.E 2.5. S3LICENCE EN SOINS ET TECHNIQUES

INFIRMIERS

Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 1

DEFINITIONS - PHYSIOPATHOLOGIE

L’arbre urinaire est normalement STERILE à l’exception de la partie distale de l’urètre au niveau de laquelle la flore est diverse , associant flore digestive surtout mais aussi flores cutanée et génitale.

Le mécanisme principal de l’infection ou de la colonisation de l’arbre urinaire est la voie ascendante. La colonisation urinaire ( ou bactériurie asymptomatique) se caractérise par la présence d’un ou plusieurs micro-organismes dans l’arbre urinaire en l’absence de toute manifestation clinique.


Schéma des Voies Urinaires de face.


Schéma de l’appareil génito-urinaire mâle.


Une infection urinaire résulte de l’agression d’un tissu de l’appareil urinaire par un ou plusieurs micro-organismes , à l’origine d’une réaction inflammatoire et de diverses manifestations cliniques.

Elle associe à une uroculture positive au moins un des symptômes suivants :

une fièvre > à 38° C une pollakiurie, une impériosité ou des brûlures

mictionnelles une douleur sus-pubienne ou lombaire.


La terminologie des IU a changé ces dernières années et on ne parle plus d’IU basses et d’IU hautes mais

d’IU simples , c’est-à-dire sans facteurs de risque de complication (cystites simples et pyélonéphrites simples)

d’IU compliquées, c-a-d avec un ou plusieurs facteurs de risque de complication (cystites compliquées, PNA compliquées et prostatites).


Les facteurs de risque de complication sont :

une pathologie organique ou fonctionnelle de l’arbre urinaire (résidu vésical, reflux, lithiase, tumeur, acte récent )

une situation pathologique particulière (diabète, immunodépression, insuffisance rénale)

un terrain physiologique particulier (grossesse, sujet âgé ayant une comorbidité, homme ).


DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIQUE L’EXAMEN CYTOBACTERIOLOGIQUE DES URINES (ECBU)

L’ECBU est réalisé sur des urines fraiches prélevées en milieu de jet après toilette préalable du méat urétral et des organes génitaux externes.

Une fois prélevées, les urines doivent être acheminées au laboratoire dans les 2 heures ( t° ambiante) ou à défaut être conservées jusqu’à 24 heures à 4°C pour éviter tout risque de contamination du prélèvement.


Une bactériurie sera considérée comme significative si elle est > ou = à 1000 ufc /ml sous respect strict des conditions de prélèvement, de transport et d’analyse des urines.

Chez un patient symptomatique sans sonde, l’association d’une bactériurie > ou = à 1000 ufc/ml à une leucocyturie > ou = à 10000/ml est fortement évocatrice d’une infection.


LA BANDELETTE URINAIRE

La BU permet la détection dans les urines fraiches de leucocytes et de nitrites produits par de nombreuses bactéries avec une VPN > à 95%.

Elle ne se substitue pas à l’ECBU si l’identification des bactéries en cause et un antibiogramme sont nécessaires.


Une BU négative (Ni – et LE -) correctement réalisée permet d’exclure avec une excellente probabilité le diagnostic d’infection urinaire.

A contrario, une BU positive (Ni + et/ou LE+) ne permet pas d’affirmer le diagnostic d’infection urinaire mais a une excellente valeur d’orientation.


LES CYSTITES AIGUES DEFINITIONOn appelle cystite aigüe une inflammation aigüe de la vessie

qui peut survenir isolément ou en association avec une pyélonéphrite ou une prostatite.

SYMPTOMATOLOGIELe diagnostic clinique de cystite repose sur l’existence du ou

des signes suivants :

Pollakiurie Impériosité mictionnelle Miction douloureuse ou brûlures mictionnelles Absence de fièvre Absence de symptômes les 4 semaines précédant cet épisode et absence

d’autres symptômes


DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

L’existence de symptômes vaginaux ( leucorrhées, odeur, prurit, dyspareunie) doit faire évoquer une vaginite.

L’existence d’un écoulement urétral ou d’un partenaire présentant des signes urétraux doit faire évoquer une urétrite.

Une hématurie macroscopique peut se voir lors des cystites aigües mais une tumeur vésicale doit être recherchée.


EXAMENS COMPLEMENTAIRES

En présence d’une cystite aigüe simple (symptômes typiques de cystite aigüe et absence de facteurs de risque, de gravité ou de complication ), la réalisation d’examens complémentaires en dehors de la bandelette urinaire n’est pas nécessaire.

Un ECBU ne sera réalisé qu’en cas de doute diagnostic ou en présence de facteurs de risque, de gravité ou de complication.


Des investigations complémentaires seront cependant indispensables en cas de cystites récidivantes.

Une cystite est dite récidivante lorsque surviennent

plus de 3 épisodes/an plus de 2 épisodes les 6 derniers mois plus d’un épisode en moins de 3 mois.


TRAITEMENT DES CYSTITES AIGÜESLes boissons doivent être abondantes pour assurer une

diurèse importante d’au moins 2000 ml/ jour et doivent être associées à de bonnes habitudes mictionnelles.

Cystite aigüe simple de la femme jeune non enceinteUn traitement antibiotique court (mono dose ou de 3

jours) est recommandé au moyen d’une molécule à élimination urinaire prolongée


Cystites aigües de la femme ménopauséeLes recommandations européennes préconisent en

l’absence de comorbidités un traitement court identique à celui de la femme jeune.

En cas de comorbidités associées, un traitement prolongé de 5 à 7 jours sera proposé.


Cystites aigües de la femme enceinteLes infections urinaires sont plus fréquentes chez la

femme enceinte La prévalence des bactériuries asymptomatiques chez la

femme enceinte est identique à celle des femmes non enceintes mais elles s’associent à un risque accru de pyélonéphrite.

Le traitement de ces BA est donc recommandé car il diminue ce risque.

Le traitement des BA et des cystites aigües chez la femme enceinte est strictement identique et sera prolongé de 5 à 7 jours.


Le traitement antibiotique des IU de la femme enceinte devra être sans danger pour la mère et le fœtus et reposera préférentiellement sur

Le Pivmecillinam ( Selexid°) une Céphalosporine de 3ème génération

(Céfixime).Peuvent également être utilisés l’Amoxicilline, la Céphalexine, la Nitrofurantoïne (sauf au 9ème mois) et le Cotrimoxazole (sauf au 1er trimestre).


Cystites aigües récidivantesLe traitement des C.A.R. est avant tout le traitement

antibiotique de chaque crise aigüe en privilégiant les traitements longs de 5 à 7 jours.

Il importera également de traiter les facteurs déclenchants ou favorisants.

En cas d’épisodes fréquents (> à 4 à 6 /an) pourra être discuté un traitement antibiotique prophylactique à faible dose au long cours.


En prophylaxie seront utilisés :

le Cotrimoxazole 400 mg/jour ou 3 fois /semaine la Nitrofurantoïne 50 mg/jour la Fosfomycine-trometamol 3 gr tous les 10 jours

Chez la femme enceinte pourront être utilisées la Cefalexine 125 mg/jour et la Nitrofurantoïne 50 mg /jour sauf au 9 ème mois.


PYELONEPHRITES AIGUES DEFINITIONUne pyélonéphrite aigüe se définit comme étant une

infection aigüe de l’appareil urinaire haut.

SYMPTOMATOLOGIELe diagnostic clinique de PNA repose sur la présence

des signes suivants : fièvre > ou = à 38°5, le plus souvent avec frissons douleur en général unilatérale de la fosse lombaire symptômes de cystite aigüe, dans 40% des cas signes digestifs , qui peuvent faire errer le diagnostic.


Le diagnostic clinique de PNA doit être conforté par des éléments bactériologique, avec notamment la réalisation systématique d’un ECBU.

Les PNA sont presque constamment associées à une bactériurie > à 100000 ufc/ ml.


EXAMENS COMPLEMENTAIRES ,EN DEHORS DE L’ECBU

En présence d’une suspicion de PNA, doivent être rechercher des facteurs de gravité ou des facteurs de risque ou de complication pour distinguer :

PNA simples

PNA graves ou compliquées.


L’évaluation clinique et paraclinique d’une PNA doit permettre de répondre à 3 questions :

y-a-t-il des éléments en faveur d’une infection grave?

y-a-t-il une obstruction de la voie excrétrice?

y-a-t-il d’autres facteurs de complication?


Recherche de signes de gravité de l’infection

• Délai entre la consultation ou l’hospitalisation et le début des symptômes• Présence d’un urosepsis

• Présence sur la NFS d’une hyperleucocytose importante ou au contraire d’une leucopénie.

Les hémocultures seront systématiques en présence de signes de gravité.


En cas d’aggravation de l’état septique d’un patient présentant une PNA ou de sa persistance au-delà de 72 h malgré un traitement et une antibiothérapie bien conduits, un examen tomodensitométrique rénal avec injection (uroscanner) sera réalisé à la recherche

d’un obstacle passé inaperçu d’une pyonéphrose d’un abcès rénal d’une collection péri-rénale.


Recherche d’une obstruction de la voie excrétriceElle reposera sur 2 examens d’imagerie :

• l’échographie de l’appareil urinaire, qui recherchera une dilatation des V.U.

• le cliché sans préparation de l’appareil urinaire, qui recherchera des calculs radio-opaques.


En l’absence de signes de gravité, échographie et cliché sans préparation de l’appareil urinaire seront réalisés dans les 24 heures suivant le diagnostic.

Par contre, ils seront pratiqués en urgence en présence de signes de gravité ou en cas d’évolution anormale dans les heures qui suivent le diagnostic clinique de PNA.

EN CAS DE DOUTE DIAGNOSTIQUE , UNE TDM ABDOMINO-PELVIENNE AVEC OU SANS INJECTION SERA REALISEE.


Imagerie des pyélonéphrites.


Diagnostic tomodensitométrique d’une pyélonéphrite.


Recherche des autres facteurs de complication

• épisode récent de PNA ou PNA à répétition

• anomalies de l’appareil urinaire et antécédents urologiques

• autres pathologies qui affectent le statut immunitaire (diabète, insuffisance hépatique, cancer, immunodépression )

• facteurs divers ( homme, femmes ménopausées et de plus de 65 ans, femmes enceintes ).


TRAITEMENT DES PYELONEPHRITES AIGUES

Les PNA simples sans retentissement digestif avec des conditions médico-sociales favorables ne relèvent pas d’une hospitalisation.

Dans toutes les autres situations, il est souhaitable d’hospitaliser le (la) patient (e).


PNA SIMPLESUne antibiothérapie probabiliste sera débutée une fois

l’ECBU réalisé, sans en attendre les résultats.Sera préférentiellement prescrit une Fluoroquinolone

systémique par voie orale en l’absence de troubles digestifs ou par voie injectable en cas de troubles digestifs :

Ciprofloxacine 500 mg per os x 2 / jour Ofloxacine 200 mg per os x 2 / jour Lévofloxacine 500 mg per os x 1 / jour


En cas de contre -indication aux FQ (allergie, intolérance ou utilisation récente) sera utilisée une Céphalosporine de 3ème génération ( C3G) injectable comme la Ceftriaxone (Rocéphine°) ou le Céfotaxime (Claforan°).

L’antibiothérapie de relais sera guidée par les résultats de l’ECBU (antibiogramme).

Cette antibiothérapie sera administrée 2 semaines au total.


PNA COMPLIQUEES

En cas d’obstacle avéré, un drainage de la voie excrétrice s’impose en urgence en milieu urologique.

L’antibiothérapie probabiliste reposera sur une bithérapie associant un aminoglycoside ( Gentamicine ou Amikacine) à une C3G injectable ou une FQ injectable et sera éventuellement orientée par l’examen directe des urines.

La durée de cette antibiothérapie sera d’au moins 3 semaines, et jusqu’à 6 semaines selon le contexte.


PNA CHEZ LA FEMME DE PLUS DE 65 ANS

L’antibiothérapie sera identique à celle des PNA simples mais sera poursuivie 14 à 21 jours.

PNA CHEZ L’HOMME

Toute infection urinaire fébrile chez l’homme doit être considérée comme étant une prostatite jusqu’à preuve du contraire. L’antibiothérapie choisie sera identique à celle des PNA compliquées et sera poursuivie 4 semaines.


PNA CHEZ LA FEMME ENCEINTELes PNA de la femme enceinte sont plus fréquentes lors

des dernières semaines de la grossesse.

L’antibiothérapie sera débutée une fois l’ECBU réalisé et reposera sur une monothérapie à base d’une C3G injectable ou sur une bithérapie associant une C3G injectable et un aminoside en cas de signes de gravité.

Cette antibiothérapie sera poursuivie 2 à 3 semaines.Au décours d’une PNA, un ECBU sera réalisé de façon

mensuel jusqu’à l’accouchement à la recherche d’une B.A.


Abcès rénal – pièce anatomique


PROSTATITES AIGUES DEFINITION

Une prostatite aigüe est une inflammation aigüe d’origine microbienne de la glande prostatique.

Toute infection urinaire, qui plus est fébrile chez l’homme est une prostatite jusqu’à preuve du contraire.


DIAGNOSTIC CLINIQUEDans sa forme typique, une prostatite associe du point

de vue clinique:

un syndrome infectieux d’allure grippale ( fièvre > à 38°5 voire à 40°C avec frissons, malaise et myalgies)

des symptômes urinaires ( brûlures mictionnelles, pollakiurie, impériosité mictionnelle, dysurie )

des douleurs pelviennes, périnéales, urétrales, péniennes voire rectales

une prostate douloureuse au toucher rectal.


EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Seront systématiquement recherchés des signes de gravité et/ou des facteurs dits de risque ou de complication pour faire la distinction entre :

Prostatites aigües simples

Prostatites aigües compliquées.


Il s’agira de répondre à 3 questions :

1. Y-a-t-il des signes évoquant une infection grave?

2. Y-a-t-il une rétention vésicale?

3. Y-a-t-il d’autres facteurs de complication?


Recherche de signes de gravité de l’infection

Recherche d’un urosepsis

Délai entre les 1ers symptômes et l’hospitalisation

Présence sur la NFS d’une importante hyperleucocytose ou d’une leucopénie

Présence d’une collection prostatique au TR, ou présence d’une épididymite ou d’une orchi-épididymite.


Recherche d’une rétention vésicaleUne rétention vésicale sera recherchée par l’examen clinique

mais surtout par l’échographie vésico-prostatique par voie sus-pubienne, réalisée après une miction afin de détecter une rétention vésicale complète ou incomplète.

En cas de rétention vésicale, un geste de drainage sera réalisé.


Recherche d’autres facteurs de complication épisode récent de P.A ou prostatite récidivante hématurie ( rechercher une tumeur vésicale) anomalies de l’appareil urinaire et antécédents

urologiques (intervention récente sur l’app. U)

pathologies influençant le statut immunitaire


Bilan radiologique l’échographie du bas et du haut appareil urinaire

confirme parfois l’inflammation prostatique mais cherchera surtout une anomalie du haut appareil urinaire.

l’échographie prostatique endorectale permet de mieux analyser le parenchyme prostatique.

la TDM rénale pourra être réalisée en cas de doute d’une PNA associée.


TRAITEMENT DES PROSTATITES AIGUES

PROSTATITES AIGUES SIMPLESL’antibiothérapie probabiliste sera débutée une fois l’ECBU

réalisé.Il importera de choisir une ATB à bonne diffusion

prostatique, par ailleurs active sur les entérobactéries.Ceci dit, en phase inflammatoire aigüe prostatique, tous les

ATB ont une bonne diffusion dans la prostate.


Seront utilisées en 1ère intention les Fluoroquinolones systémiques, par voie orale en l’absence de signes digestifs :

Ciprofloxacine 500 mg per os x 2 / jour Ofloxacine 200 mg per os x 2 / jour Lévofloxacine 500 mg po x 1 / jour en cas d’allergie ou d’intolérance aux FQ, une

C3G injectable.L’ATB de relais sera guidée par l’ antibiogramme, en privilégiant les FQ et le Cotrimoxazole pour une durée de 3 à 6 semaines.


PROSTATITES AIGUES COMPLIQUEESEn cas de rétention vésicale complète, un drainage

vésical sus-pubien au sondage classique.

L’ATB probabiliste sera débutée après l’ECBU et reposera sur l’association d’un aminoside et d’une C3G injectable ou d’une FQ.

L’ATB sera ajustée au retour de l’antibiogramme et poursuivie 3 à 6 semaines.


infections bacteriennes de l appareil urinaire u.e 2.5. s3 licence en soins et techniques infirmiers...

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