infection à cmv dr el samad youssef. introduction hhv1 = virus herpes simplex type 1 (hsv1) hhv2 =...
TRANSCRIPT
Infection à CMV
Dr El Samad Youssef
Introduction HHV1 = Virus Herpes simplex type 1 (HSV1) HHV2 = Virus Herpes simplex type 2 (HSV2) HHV3 = Virus de la Varicelle et du Zona (VZV) HHV4 = Virus d’Epstein-Barr (EBV) HHV5 = Cytomegalovirus (CMV) HHV6 HHV7 HHV8 = Sarcome de Kaposi
Introduction Génome : ADN double brin Code pour une ADN polymérase
Enzyme clé pour la réplication dans le noyau des cellules infectées (grandes inclusions nucléaires)
Cible des molécules utilisées en thérapeutique
Épidémiologie Répartition géographique
Évolution sur un mode endémique Prévalence inversement correlée au niveau
socioéconomique : 100% dans certaines régions d’Afrique
Fréquence des formes asymptomatiques 50 à 80% des adultes de plus de 40 ans ont des
anticorps anti-CMV Facteurs associés à la maladie
Déficit de l’immunité cellulaire : réactivation
Modes de transmission Un seul reservoir : l’homme (enfants infectés in utero,
immunodéprimés) En relation avec les lieux d’excrétion du virus (20% des adultes
excrètent du virus d’une manière continue ou intermittente) Salive, urines : voie oropharyngée Sécrétions génitales : voie sexuelle +++ Lait maternel
En relation avec la présence du virus (latence du virus) Transfusions Transplantations d’organe, moelle osseuse
Dans le contexte materno-fœtal Pendant la grossesse, lors d’une virémie chez la mère
(primoinfections +++, réinfections/réactivations?) Pendant l’accouchement ou au cours de l’allaitement et du
maternage
Physiopathologie
Primoinfection Le plus souvent asymptomatique Survient chez des individus séronégatifs Persistance de façon latente et définitive
Infection secondaire Réactivation de l’infection latente par une
immunodépression de type cellulaire Ou à une réinfection par d’autres souches
Physiopathologie
Primoinfection et réactivation Infection active (virus dans le sang et excrétions
biologiques) Latence
Virus dans les cellules mononuclées sanguines et moelle
Physiopathologie de l ’infection à CMV
TransfusionAllogreffeTransmission aéropharyngée
sexuellemère-enfant
PRIMO-INFECTION
Virémie Dissémination aux organes cible(Tissus glandulaires)
Excrétion virale :larmessaliveurinessperme
sécrétions cervicales
LATENCE
REINFECTION
Sang, greffon
Stimulation allogéniqueimmunodépression cellulaire
REACTIVATION
Cellules endothélialesMoëlleMonocytes
Formes acquises Sujet immunocompétent
Primo-infection : le plus souvent asymptomatique Elle peut s’exprimer par
Fièvre isolée durant 2 à 6 semaines Parfois asthénie, pharyngite, toux sèche Splénomégalie, hépatomégalie, adénopathies cervicales
Biologique Syndrome mononucléosique + neutropénie + thrombopénie Cytolyse hépatique modérée et habituelle ↑ Polyclonales des IgM Présence parfois des : AAN, CIC, Facteur rhumatoide
Formes acquises Sujet immunocompétent
Complications PRN de type Guillain-Barré Myocardites, péricardites Pneumopathies interstitielles Colites ulcéreuses AHAI
Formes acquises Sujet immunodéprimé
En transplantation Pneumopathie interstitielle Leuconeutopénie et thrombopénie Fièvre isolée avec cytolyse hépatique Glomérulopathie Myocardite encéphalite
Au cours de l’infection au VIH Rétinite Atteinte digestive :oesophagite, cholangite, pneumopathie
interstitielle Atteinte neurologique : encéphalite, myélite, PRN,
polynévrite) Autres : surrénaliennes, myocardite, infection disséminée
Arguments du diagnostic
Éléments paracliniques d’orientation Signes biologiques de primo-infection
Syndrome mononucléosique Neutropénie Thrombopénie Cytolyse hépatique
Arguments du diagnostic Éléments paracliniques de confirmation
Examen histopathologique MO
Signes d’inflammation non spécifique : polynucléaires Effet cytopathogène : cellules à grosses inclusions intranucléaires
Détection d’antigène précoce Anticorps monoclonal marqué par la fluorescéine ou peroxydase
Isolement viral Culture sur fibroblastes humains
Resultats tardifs : 10 à 21 jours Technique rapide sur plaques : resultats en 24 à 48 heures
NB : - Virémie persiste 3 semaines en moyenne- virurie n’est traduit pas obligatoirement un
etat pathologique
Arguments du diagnostic Éléments paracliniques de confirmation
Antiénémie pp65 Phosphoprotéine de la matrice virale présente dans le noyau du
sang périphérique (PN) Sa présence peut être révélée par anticorps monoclonaux
PCR Détection d’ADN viral ou d’ARN messagers viraux ADNémie plasmatique traduit une replication probablement
intense qu’une simple ADNémie leucocytaire L’ADN viral peut être présent dans le LCR signifiant une atteinte
neurologique Sérologie
ELISA Détection d’IgG affirme un contact antérieur avec le virus et permet de
dépister une éventuelle séroconversion Détection d’IgM est un bon marqueur d’infection récente En cas de doute : test d’avidité
Traitement Nom Posologie-voie
d’administration Effets
secondaires Commentaires
Ganciclovir (CymevanR)
5 mg/kg/12 h
IV 30-60 min
Toxicité médullaire Forme IV
Valgancyclovir (RovalcyteR)
900 mg/12 heures
PO
Toxicité médullaire Forme orale
Foscarnet (FoscavirR)
90 mg/kg/12 h
IV 60-90 min
Désordres électrolytiques,
Toxicité rénale, hématologique, neurologique
En cas de résistance au ganciclovir
Cidofovir
(vistideR)
5 mg/kg/semaine Toxicité rénale, hématologique, ophtalmologique
Utilisation limitée par la néphrotoxicité
Traitement Indications
Seules les infections des immunodéprimés doivent être traitées Traitement d’attaque
Ganciclovir Si infection au VIH
Possibilité aussi d’utiliser le foscarnet en première intention Si rétinite à CMV : valganciclovir possible en première intention
En deuxième intention Foscarnet Cidofvir : si rétinite à CMV
Traitement d’entretien Même molécules mais à mi-dose tant que dure
l’immunodépression Traitement associé
Restauration de l’immunité
Traitement Traitement préventif
En transplantation Greffon de donneur CMV séronégatif chez un
receveur séronégatif Au cours de l’infection à VIH
Diminution de la fréquence des infections à CMV grâce à l’éfficacité des ARV, du fait de la restauration immunitaire et de la prévention primaire et secondaire Transfusion du sang déleucocyté ou CMV-séronégatif chez
les patients séronégatifs vis-à-vis du CMV Fond d’œil/mois si le taux de CD4 est < à 50/mm3
Formes congénitales
Complications
Enfants infectés symptomatiques à la naissance : 10 à 15% Décès : 50% Séquelles graves : 50%
Enfants asymptomatiques : 85 à 90% Séquelles neurosensorielles (surdité++) : 10 à
15% Retentissement plus grave si primoinfection
Complications
Affections du nouveau-né secondaires à une infection à CMV Hépatosplénomégalie Purpura Pneumonie Microcéphalie Calcifications intracraniennes Surdité Retard psychomoteur
Conseils chez la femme enceinte
Précautions transfusionnelles (sang CMV+ exclu) Contrôle du statut sérologique si travail en crèche
ou collectivité avec éviction professionnelle éventuelle
Règles simples d’hygiène pour les femmes séronégatives Lavage fréquent des mains Éviter le contact avec les enfants infectés Surveillance échographique et biologie moléculaire chez le
fœtus si bésoin