indications actuelles de la transplantation hepatique h. laggoune k. saidani xie séminaire atelier...
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INDICATIONS ACTUELLES DELA TRANSPLANTATION HEPATIQUE
H. LAGGOUNE K. SAIDANI
XIe séminaire atelier d’ HGE
4 et 5 Février 2009
TH = Trt optimal des mdies hépatiques aigues et chroniques
en phase terminale. De + en + indiquée et de + en + réalisée
En Europe :
Janv. 1968 - Juin 2007 : 75555 TH; dont 12845 en France
En 2006 : 4779 TH; dont 1037 en France
Amérique du Nord :
249 TH supplémentaires /an
Survie en nette Évolution constante des indications
Introduction - Généralités :
1963 : 1ère tentative de TH ( Pr. STARZL ) ( enfant de 3 ans souffrant d‘ 1e insuf. hépatique terminale suite à une atrésie biliaire)
1983 : 1ère conférence de consensus à Bethesda : sortie du domaine expérimental de la TH ( partie intégrante de l’arsenal thérapeutique des mdies hépatiques au stade avancé )
1993 : 2ème conférence de consensus à Paris TH procédé réglé
Thème principal Les indications
2005 : 3ème conférence de consensus à Lyon dédiée aux indications de la TH
Demande croissante : - prévalence des mdies
chroniques et tumorales hépatiques - Développement de la technique
- Amélioration de la PEC pré et post-op
- Levée de certaines limites
Pénurie persistante des greffons
Sélection juste et justifiée des patients et des Sélection juste et justifiée des patients et des
pathologies à transplanter pathologies à transplanter
Médecin référent ( Hépatologue ) + Médecin transplanteurMédecin référent ( Hépatologue ) + Médecin transplanteur
contrastant
Mais la problématique malgré tout cet intérêt
Liées à la maladie : Hépatite fulminante avec P° de perfusion < 40mm
Hg
Infection spontanée du LA non traitée
Impossibilité technique
Liées au terrain : Infection extra- hépatique ou
sepsis non contrôlés Défaillance multi- viscérale non
contrôlée Pathologie cardiaque ou
pulmonaire évoluée Lésions cérébrales
irréversibles Non compliance post- op
prévisible ( alcoolisme actif, toxicomanie)
Obésité morbide ( BMI > 35 )
Quelles sont ses indications générales ?
Avant tout Absence de CI +++
*A. Koffron, MD. Facs, J. A. Steins: Liver transplantation: Indications, pretransplant evaluation, surgery and posttransplant complications. Med Clin N Am 92 ( 2008 ) 861-888
T-M Antonini et D-Samuel Gastroentérologie Clinique et Biologique (2009) 33, 44—50
Indications de TH en Europe ( Janv. 1988 – Juin. 2007); selon l’ ELTR.
Autres : Budd Chiari : 623 T. bénignes et polykystose hépatique : 751Mdies parasitaires: 58 Autres mdies hépatiques: 582
1- Extension à certaines limites
2- Extension à certaines indications
3- Sur quoi faut – il actuellement insister
dans les indications « classiques » ?
Quoi de neuf dans les indications ?
• 1983 : Pas de TH si receveur > 50 ans
• 1993 : Notion âge physiologique > âge chronologique
Admission de : sujets > 60 ans
• 2005 : Confirmation de la tendance ( 65 – 70 ans )
1- Extension de la TH à un âge > 60 ans :
Recrutement pour TH d’une
population de +en + vieillissante
1- Extension de la TH à un âge > 60 ansPourquoi l’ âge pose- t- il problème?
Évolution de l’âge des receveurs en Europe ( mai 1968— juin 2006 ). Rapport ELTR.
T-M Antonini et D-Samuel Gastroentérologie Clinique et Biologique (Janv. 2009) 33, 44—50
Donneur : Age > 60 ans; fréquemment franchi
Receveur : Limite acceptée : 70 ans; parfois +
* S’assurer :
Absence de co- morbidités ( HTA / Diabète/ Athérome/ Néoplasie)
Investigations à visée vasculaire et oncologique +++
1- Extension de la TH à un âge > 60 ans
Avènement des anti – rétroviraux
2- Extension de la TH aux sujets VIH+
Hépatites virales : 1ère cause de décès chez les HIV+VIH aggrave le Pc de l’infection / VHC, VHB
Effet néfaste des IS
Avant les années 2000 : SIDA CI absolue à la TH
Résultats de la TH : comparables chez les sujets HIV+ vs HIV-transplantés pour la même cause
Portage SIDA mdie
TH est indiquée : Insuffisance hépatique ou CHC
Critères d’ indication :
* Absence d’ antécédent d’ événement classant sida (sauf si réversible après thérapie anti- rétrovirale)
* CV VIH négative
* Tx de CD4 > 150 élmts / mm3
* Absence d’ infection opportuniste
2- Extension de la TH aux sujets VIH+
T.M. Antonini, D. Samuel; Indications et résultats de la greffe hépatique (hors CHC et hépatite fulminante) – GCB 01/ 2009
Co- infection VIH-VHB :
Co- infection VIH-VHC :
Samuel D et al. J Hepatol 2008
2- Extension de la TH aux sujets VIH+( analyse : survie après TH )
• Nécessité de sélection prudente des malades
• Haut risque de récidive de la néoplasie ( TRT IS )
• Rémission : 5 ans Tumeurs solides
2 ans Hémopathies malignes
Liver Transplantation, Vol 7, No 1 ( January), 2001: pp 11-15Aijaz Ahmed et al Clin Liver Dis 11 (2007) 227–247
3- Extension de la TH aux patients avec antécédent de cancer extra- hépatique :
Malades sélectionnés avec faible risque de récidive+++
5,6 % des Kc dans le monde
Incidence mondiale : 564 000 nx cas / an.
TH = TRT théorique idéal du CHC sur cirrhose
Pb posés : Risque d’ évolution Tm pendant la phase d’attente
Risque de récidive Tm après TH
CI absolues : * Métastases
* Envahissement portal ou lymphatique
Priorisation sur liste + TRTs d’attente
4- Extension au CHC au – delà des critères de Milan :
* U. Sarpel; M. Schwartz; Liver transplantation for hepatocellular carcinoma- Hepatology Research 2007; 37 (Suppl. 2): S264–S266
Critères de sélection :
* Prédiction de la récidive ( ½ des causes de mortalité après TH
pour CHC ; ds 1 délai médian d’ 1 an post-TH )
* Probabilité de survie > 50 % à 5 ans
Critères de Bismuth ( 1993 ) :
1 nodule ≤ 3 cm; ou ≤ 3 nodules ≤ 3 cm
Critères de Milan ( 1996 ) :
1 nodule ≤ 5 cm ou
2 ou 3 nodules ≤ 3 cm sans thrombose portale tumorale
Critères de l’ UCSF ( 2002 ) : ( U.S. ) +++
1 nodule < 6,5 cm ou
≤ 3 nodules dont le + volumineux ≤ 4,5 cm et la Σ ≤ 8 cm* S. Roayaie, M- J. Llovet, Liver Transplantation for Hepatocellular Carcinoma: Is Expansion of Criteria Justified? Clin Liver Dis 9 (2005) 315– 328
CHC non résécable traité par TH : Tx de survie à 5 ans = 63 - 80 % Tx de récidive = 4 - 21%.
En France ≈ 30 % des TH pour CHC sont hors critères de Milan
25 - 50 % des Tm hors critères de Milan sans envahissement veineux pré- op. pourraient être guéries / TH Extension des critères de Milan
Empirique Rationnelle
T. Decaens, M. Hurtova, C. Duvoux; Transplantation hépatique pour CHC; GCB 01/ 2009
( ≠ciat° Tm, invas° vasculaire, distribut° bilobaire, nodules satellites, Tx αFP, PAL, étiologie de l’ hépatopathie, marqueurs moléculaires : pertes d’hétérozygotie…)
( taille et nbre des nodules )
E. Hoti, R. Adam :Liver transplantation for primary and metastatic liver cancers; Journal compilation ª 2008 European Society for Organ Transplantation 21 (2008) 1107–1117
1- Extension à certaines limites
2- Extension à certaines indications
3- Sur quoi faut – il actuellement insister
dans les indications « classiques » ?
Quoi de neuf dans les indications ?
Extension de la TH aux autres tumeurs hépatiques extra- CHC
• Cholangiocarcinome :
4 % des indications de TH :
* Impossibilité de résection carcinologique ou CI * Dc très précoce : Pas de dissémination extra- hépatique ( surtt GGaire ), Après TRT néo- adjuvant ( RT – CMT )
Tx de survie à 1, 5 et 10 ans : 58, 29 et 21 % Tx de récidive = 51 % 2 ans après TH
TH doit être réservée aux centres spécialisés
E. Hoti, R. Adam :Liver transplantation for primary and metastatic liver cancers; Journal compilation ª 2008 European Society for Organ Transplantation 21 (2008) 1107–1117
• Hémangio- endothéliome épithélioïde :
TH. indiquée : * Tm multifocales, inextirpables avec ou sans métastases
Etudes à Pittsburg et Cincinnati : Tx de survie post – TH = 71 – 76 % versus 43 - 69 % sans TH
ELTR : 110 patients : Tx de survie post- greffe = 90 % versus 76 % sans TH
Etude multicentrique ( Mehrabi et al.) : TH = TRT le + efficace ; survie à 1 et 5 ans = 96 % et 55 %
E. Hoti, R. Adam :Liver transplantation for primary and metastatic liver cancers; Journal compilation ª 2008 European Society for Organ Transplantation 21 (2008) 1107–1117
• Hépatoblastome :
La + fréquente des Tm hépatiques de l’ enfant ( surtt < 3 ans)
TH envisagée : * Tm. inextirpables même après CMT
* Résection incomplète
* Récidive tumorale
E. Hoti, R. Adam :Liver transplantation for primary and metastatic liver cancers; Journal compilation ª 2008 European Society for Organ Transplantation 21 (2008) 1107–1117
• Métastases hépatiques des tumeurs
neuro- endocrines :
Souvent multifocales et bilatérales
Posent 2 Pb : * volume tumoral
* Σdr tumoral
TH proposée :
Tm. non résécables ou Σtiques, ne répondant pas à la
CMT ou aux méthodes interventionnelles.
E. Hoti, R. Adam :Liver transplantation for primary and metastatic liver cancers; Journal compilation ª 2008 European Society for Organ Transplantation 21 (2008) 1107–1117
103 patients transplantés* : Tx de survie : 60% à 2 ans et 47% à 5 ans
Facteurs prédictifs de survie : Age < 50 ans Type de Tm primitive TRT/ octréotide avant greffe Chirurgie abdominale non délabrante
TH contre- indiquée** : * Extension au TD haut * Localisation primitive duodénale et/ou pancréatique * HPM
*Lehnert et al.** Le Treut et al. E. Hoti, R. Adam :Liver transplantation for primary and metastatic liver cancers; Journal compilation ª 2008 European Society for Organ Transplantation 21 (2008) 1107–1117
1- Extension à certaines limites
2- Extension à certaines indications
3- Sur quoi faut – il actuellement insister
dans les indications « classiques » ? Défaillance hépatique aigue Hépatopathies chroniques avancées
Quoi de neuf dans les indications ?
1- Défaillance hépatique aigue :
Hépatite aigue sévère : TP < 50 %.
sub- fulminante : délai ictère – EH de 15 j à 3 mois
fulminante : délai ictère – EH < 15 jours
Déterminer rapidement le Pc : Différencier les patients qui
vont s’améliorer de ceux qui vont s’aggraver +++
No Liver , No life !!!!
« TH = le + souvent le seul recours »
S’ adresser à un centre de transplantation en urgence
Critères de CIichy : Existence d’ une confusion ou d’ un coma Et : Fact. V < 20 % chez des sujets de – de 30 ans < 30 % chez des sujets de + de 30 ans
Critères du King’s College : * Hépatite fulminante au paracétamol : pH < 7,30 ou lactates ( en artériel ) > 3 mmol/L Ou : INR > 6,5 + Créatininémie > 300 umol/L + EH grade III ou IV * Hépatite fulminante non liée au paracétamol : INR > 7 ou au – 3 des critères suivants : INR > 3,5 Bili > 300 umol /L Age < 10 ou > 40 ans Délai : ictère – EH > 7 jrs
P. Ichai, D. Samuela, Transplantation hépatique pour hépatite fulminante; Gastroentérologie Clinique et Biologique (01/ 2009)
( Cirrhoses, Mdies cholestatiques, Mdies métaboliques génétiques )
75 % des TH en France
Pc vital engagé dans un délai de 1 - 3 ans Dès la survenue d’ 1e complication : Ascite récidivante ou réfractaire / ISLA, HD / rupture de varices récidivantes, Épisodes répétés d’ EH sans facteur déclenchant , EH chronique, SHR, Σdr hépato- pulmonaire et HTAP débutante Ictère persistant avec Bili T. > 100 umol/L Facteurs de coagulation < 50 %
2- Hépatopathies chroniques avancées :
QUAND ?
C. Francoz, J. Belghiti, F. Durand; Indications of liver transplantation in patients with complications of cirrhosis. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2007;21:175
Score Child – Pugh : Longtemps utilisé pour évaluer la gravité des patients en liste d’ attente
Depuis 2002, aux Etats-Unis : Score MELD (Model for End-stage Liver Disease) = principal critère de classement des patients en attente de TH
2- Hépatopathies chroniques avancées :Quels critères prendre en compte pour prioriser un
patient ?
Y. Calmus, C. Jacquelinet : Nouvelles règles d’attribution des greffons Hépatiques. GCB (2008).01.038
Score MELD :
But : * Optimiser l’égalité des chances d’obtenir un greffon * Réduire le délai et la mortalité en liste d’attente ( donner la priorité aux patients les + graves ).
Inutile d’ inscrire les malades : MELD < 15 – 17 : « Greffe prématurée »
Évaluation après 5 ans : bénéfices clairs : * Réduction de la mortalité * Durée d’attente
Peut- on l’ améliorer ?
Le + étudié : Natrémie < 130 mmol/L ( valeur prédictive additive avec le MELD, surtt si < 15 )
Y. Calmus, C. Jacquelinet : Nouvelles règles d’attribution des greffons Hépatiques. GCB (2008).01.038
Depuis 6 mars 2007 en France :
« Score Foie »: multi- critère; complexe.
Bénéfices :
Tx de décès et retrait de liste pour aggravation de 22 %
greffes « prématurées » de 52 %
Tx d’accès à la greffe passé de 36,7 à 39,4 %
durée d’attente
Y. Calmus, C. Jacquelinet : Nouvelles règles d’attribution des greffons Hépatiques. GCB (2008).01.038
2- Hépatopathies chroniques avancées :
* Cirrhose virale B : Principal Pb posé : Prévention de la récidive sur greffon
Avt TH : Réduire CV < 105 copies /ml Analogues nucléosi(ti)diques ( adéfovir+++) Si CV ≈ 105 copies /ml TH à discuter !!!
Pdt et au cours des 2 années post- TH Administration prolongée systématique de fortes doses d’ Ig anti- Hbs + anti- viral : Survie post- TH = 85 % à 5 ans Tx de récidive à 5 ans < 10 %
En l’abs de prophylaxie: Tx de récidive = 80 % survie < 50% à 5 ansT.M. Antonini, D. Samuel; Indications et résultats de la greffe hépatique (hors CHC et hépatite fulminante) – GCB 01/ 2009
* Cirrhose virale C : 1ère indication en Europe et la 2e en France.
* Récidive constante après greffe chez les patients virémiques au moment de la TH et évolution vers la cirrhose + rapide ( 15- 25 % 5 ans après TH )
* Prévention de la récidive : Bithérapie anti - virale ( INF pégylé + ribavirine ) en pré et post- TH précoce résultats médiocres ( Tx de réponse virologiques soutenus de 30- 40 % )
* Survie des patients à 5 ans : 89 % Sans cirrhose 62 % Cirrhose
T.M. Antonini, D. Samuel; Indications et résultats de la greffe hépatique (hors CHC et hépatite fulminante) – GCB 01/ 2009
Cirrhose alcoolique :
En Europe : 32 % des TH pour cirrhose (1988 – 2007)
Lorsqu’ elle est indiquée : S’assurer Une période d’abstinence ≥ 6 mois +++ ( utilisée par la majorité des centres même si elle n’ est pas pas validée ).
PEC de l’alcoolisme avant et après TH : Condition nécessaire au succès de la greffe sur le moyen et long terme.
PEC multidisciplinaire +++ ( hépatologues, psychologues et addictologues ).
Cirrhose auto- immune :
TH indiquée :
* Échec au TRT immunosuppresseur, avec progression de la cirrhose
* Complications de l’ HTP et IHC
* Rares formes fulminantes
Survie post- TH = 90 % à 5 ans
65 – 80 % à 10 ans
Risque de récidive variable selon les séries :
8 % à 1 an post - TH
68 % à 5 ans
D. Samuel, E. Kimmoun : Récidive de la maladie initiale. EMC, Hépatologie, 7-043-B-20, 2005
Maladies cholestatiques :
CBP :
En France : 2 %2 % des TH
Critères d’ indications :Critères d’ indications : * Prurit invalidant résistant au TRT médical + asthénie majeure * Bili > 100 umol /L * HTP compliquée, Insuf. Hépatiq. * Détérioration histologique malgré TRT / AUDC
En post- greffe : Survie à 5 ans5 ans = 85 – 90 %85 – 90 %
Récidive sur greffon à 10 ans10 ans==40%40%
Intérêt de AUDC ++ Intérêt de AUDC ++ ( sortie de liste de ( sortie de liste de certains malades )certains malades )
CSP :
En France : 4 %4 % des TH
Critères d’ indications :Critères d’ indications : * Ictère persistant * Angiocholites récidivantes ss possibilité de chirurgie * Cx d’ HTP ou d’ insuf. hépatiq.
En post- greffe : Survie à 5 5 ans ans = 75- 80 %75- 80 %
Récidive sur greffon à 10 10 ansans = 30 %30 %
Autres indications : 9 % des TH
Mdies métaboliques génétiques :
Avec atteinte hépatique :
* Hémochromatose et MW.
* Déficit en α1-antitrypsine
* Tyrosinémie héréditaire
* Porphyrie érythropoïétique
* Mdie de Gaucher
Sans atteinte hépatique ( déficit
enzymatique métabolique hépatique) :
* Hyperoxalurie Itive
* Hypercholestérolémie essentielle
* Neuropathie amyloïde familiale héréditaire.
Σdr. de Budd- Chiari :
Indications de la TH :
* Formes suraiguës
* Cirrhose décompensée ou échec d’ 1e anastomose porto - cave trans- jugulaire ou chirurgicale ).
Survie à 5 et 10 ans = 90 et 84 %
* Ecchinococcose alvéolaire
* Polykystose hépato- rénale
* Mdie de caroli diffuse
* Tm bénignes hépatiques
menaçant le Pc vital
* Mucoviscidose
TH et NASH :
1ére cause d’ hépatopathie chronique aux USA
NASH Cirrhose : 3 - 15%
NASH = 50 % des cirrhoses cryptogénétiques
TH ET NASH : Très peu d’articles consacrés à cette
indication
TH pour cirrhose cryptogénétique :
8 % en Europe7 % aux Etats- Unis
A. Burkea, M- R. Lucey; Non-Alcoholic Fatty Liver Disease, Non-Alcoholic Steatohepatitis and Orthotopic Liver Transplantation. American Journal of Transplantation 2004; 4: 686–693
Pb posés :
1- TH CI en cas d’ obésité morbide
2- Effets de l’ insulino- résistance sur la morbi- mortalité ( Tx de survie de 64 % chez les receveurs diabétiques versus
91 % chez les non diabétiques, toutes indications confondues )
3- Risque de dysfonctionnement primaire du greffon; si : foie du donneur stéatosique ( > 30 % : TH CI )
4- Récidive de la stéatose et de la NASH ( dans les 6 premiers mois, et la cirrhose dans les 2 ans post- TH )
5- NASH « de novo » fréquente : mécanismes complexes
métaboliques mais aussi médicamenteux ( CTC, inhibiteurs de la calcineurine )
A. Burkea, M- R. Lucey; Non-Alcoholic Fatty Liver Disease, Non-Alcoholic Steatohepatitis and Orthotopic Liver Transplantation. American Journal of Transplantation 2004; 4: 686–693
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Expérience algérienneGroupe de transplantation Alger- Rennes
ViralesBudd- Chiari
Auto- Immune
Cryptogénétique
Alcoolique
CBP
CBS
Nbre de patients transplantés = 26
Vivants = 17 ( 65 % )
Mortalité des donneurs = 0
Réunion commune SAHGE- AFEF, Juin 2008
Le succès de la TH et les progrès spectaculaires
apparus ces dernières années entraînent une extension
de ses indications.
Les indications restent mûrement réfléchies afin de faire face à la pénurie croissante de greffons mais de nouvelles options doivent être envisagées ....
Conclusion :