LES BRULURES CAUSTIQUES DU TUBE DIGESTIF SUPÉRIEUR

Pr B. ARBAOUI

Hépato-gastro-entérologie.

CHU Tlemcen

FMC 01 Juin 2012

SOMMAIRE

2

OBJECTIFS

1• Citer les différentes classes de caustiques et leurs mécanismes d’action lésionnelles

2• Enumérer les signes de gravité dans les lésions caustiques de l’œsophage et de l’estomac2

3• Faire une évaluation des lésions digestives ,ORL et broncho-pulmonaires d’origine caustiques

4• Préciser les indications du traitement en fonction des stades lésionnels

INTRODUCTION

1•• Les brulures caustiques Les brulures caustiques oesooeso--gastriques représentent une gastriques représentent une urgence diagnostique et thérapeutique

2• Prise en charge médicochirurgicale en unité disposant d’endoscopies

3• Évolution le plus souvent bénigne, cependant les brûlures graves peuvent engager le pronostic vital et fonctionnel

4 • Mortalité globale proche de 5-10%

Produit caustique

Un produit est caustique, quand il détruit

par son action chimique ou physico chimique la structure des tissus organiques, avec lesquels, il entre en contact

DÉFINITION

Brulures Caustiques du Tube Digestif Haut : Lésions tissulaires II aires à la prise accidentelle ou volontaire d’un produit caustique, intéressant le tractus digestif supérieur mais également la sphère ORL et l’arbre respiratoire

� Urgence médicochirurgicaleUrgence médicochirurgicaleUrgence médicochirurgicaleUrgence médicochirurgicale� Incidence 2004 : 110/100 000 personnes par an (OMS) ;15 000/an en

France

� Causes :- Enfants (30%) : Accidentelle, mortalité faible

ÉPIDÉMIOLOGIE

- Enfants (30%) : Accidentelle, mortalité faible- Adultes : Autolyse (60 à 71 %), prédominance féminine (53 à 57% des cas)

� Lésions bénignes : 75 % des cas

� Taux de Mortalité : 4,8/100 000 par an (OMS 2004), 10 % de mortalité immédiate pour les brûlures graves

Les journées EPU Paris VII janvier 2005EMC 2001 M.célérier. Service de chirurgie digestive. Hôpital saint louisE. Sarfati, Service de Chirurgie Générale, Hôpital Saint-Louis,2002

PRINCIPAUX CAUSTIQUES

Eau de javelEau de javelEau de javelEau de javel 30%30%30%30% LésionsLésionsLésionsLésions bénignes.bénignes.bénignes.bénignes.Prédominance gastrique.Prédominance gastrique.Prédominance gastrique.Prédominance gastrique.Odeur spécialeOdeur spécialeOdeur spécialeOdeur spéciale de l’haleine.de l’haleine.de l’haleine.de l’haleine.

Soude(NAOH)Décapfour,olivette

15% Lésions bucco-pharyngées.Lésions œsophagiennes grave.

Acide chlorhydrique (esprit de sel)

5% + d’un verre impose une chirurgie en urgence.

Acide sulfurique (batteries)

5% Vapeurs irritantesŒsophage + estomac + pharynx.Chirurgie en urgence.

Ammoniac 3% Très caustique.

Potasse(KOH) 1% Atteinte gastrique + œsophagienne grave.

Bases Bases Bases Bases Bases Bases Bases Bases PH >12PH >12PH >12PH >12PH >12PH >12PH >12PH >12

Soude Soude Soude Soude NaOHNaOHNaOHNaOH 15% : Déboucheurs de tuyaux, décapant, 15% : Déboucheurs de tuyaux, décapant, 15% : Déboucheurs de tuyaux, décapant, 15% : Déboucheurs de tuyaux, décapant, DestopDestopDestopDestop

Potasse KOH 1%Potasse KOH 1%Potasse KOH 1%Potasse KOH 1%

Ammoniac liquide 3% (décapants peinture, nettoyants pour sols) : volatile Ammoniac liquide 3% (décapants peinture, nettoyants pour sols) : volatile Ammoniac liquide 3% (décapants peinture, nettoyants pour sols) : volatile Ammoniac liquide 3% (décapants peinture, nettoyants pour sols) : volatile ����poumonpoumonpoumonpoumon

Produits caustiques et Physiopathologie 1:

poumonpoumonpoumonpoumon

OlivetteOlivetteOlivetteOlivette

Nécrose de liquéfaction et dissolution des protéines Nécrose de liquéfaction et dissolution des protéines Nécrose de liquéfaction et dissolution des protéines Nécrose de liquéfaction et dissolution des protéines

( par saponification des lipides /( par saponification des lipides /( par saponification des lipides /( par saponification des lipides /proteinesproteinesproteinesproteines ))))

Diffusion pariétale profonde (mDiffusion pariétale profonde (mDiffusion pariétale profonde (mDiffusion pariétale profonde (médiastin ++ ,perforation ) édiastin ++ ,perforation ) édiastin ++ ,perforation ) édiastin ++ ,perforation )

Caractère visqueux :contact prolongéCaractère visqueux :contact prolongéCaractère visqueux :contact prolongéCaractère visqueux :contact prolongé

œsophageœsophageœsophageœsophageœsophageœsophageœsophageœsophage>estomac>estomac>estomac>estomac

Troubles Troubles Troubles Troubles metaboliquesmetaboliquesmetaboliquesmetaboliques

Brûlures caustiques du tractus digestif supérieur: A. Azouaou- B. Boukhatem- F. Tahar 2009 Sarfati E, Celerier M. Ingestion de produit caustique chez l'adulte. Conduites à tenir en urgence, 1990.

Acides fortsAcides fortsAcides fortsAcides fortsAcides fortsAcides fortsAcides fortsAcides fortspH < pH < pH < pH < pH < pH < pH < pH < 22222222

AcAcAcAc. Chlorhydrique (esprit de sel ): détartrant WC, . Chlorhydrique (esprit de sel ): détartrant WC, . Chlorhydrique (esprit de sel ): détartrant WC, . Chlorhydrique (esprit de sel ): détartrant WC,

AcAcAcAc. Sulfurique : électrolytes pour batterie, décapants métaux…. Sulfurique : électrolytes pour batterie, décapants métaux…. Sulfurique : électrolytes pour batterie, décapants métaux…. Sulfurique : électrolytes pour batterie, décapants métaux…

AcAcAcAc. Nitrique : décapants métaux…. Nitrique : décapants métaux…. Nitrique : décapants métaux…. Nitrique : décapants métaux…

AcAcAcAc. Fluorhydrique : . Fluorhydrique : . Fluorhydrique : . Fluorhydrique : antiantiantianti----rouillerouillerouillerouille ((((RubigineRubigineRubigineRubigine))))

Produits caustiques et Physiopathologie 2:

AcAcAcAc. Fluorhydrique : . Fluorhydrique : . Fluorhydrique : . Fluorhydrique : antiantiantianti----rouillerouillerouillerouille ((((RubigineRubigineRubigineRubigine))))

AcAcAcAc. Oxalique, phosphorique : décapants. Oxalique, phosphorique : décapants. Oxalique, phosphorique : décapants. Oxalique, phosphorique : décapants

Nécrose de coagulation par dénaturation des protéines Nécrose de coagulation par dénaturation des protéines Nécrose de coagulation par dénaturation des protéines Nécrose de coagulation par dénaturation des protéines

Viscosité faibleViscosité faibleViscosité faibleViscosité faible

Diffusion en profondeur limitée(escarre superficielle)Diffusion en profondeur limitée(escarre superficielle)Diffusion en profondeur limitée(escarre superficielle)Diffusion en profondeur limitée(escarre superficielle)

Lésions Lésions Lésions Lésions antralesantralesantralesantrales /spasme pylore/spasme pylore/spasme pylore/spasme pylore

antre antre antre antre antre antre antre antre > > > > > > > > œsophageœsophageœsophageœsophage

Brûlures caustiques du tractus digestif supérieur: A. Azouaou- B. Boukhatem- F. Tahar 2009 Sarfati E, Celerier M. Ingestion de produit caustique chez l'adulte. Conduites à tenir en urgence, 1990.

OxydantsOxydantsOxydantsOxydantsOxydantsOxydantsOxydantsOxydants

Eau de javel Eau de javel Eau de javel Eau de javel [[[[↑↑↑↑], ], ], ], qtéqtéqtéqté↑↑↑↑Eau oxygénéeEau oxygénéeEau oxygénéeEau oxygénée

Autres : Autres : Autres : Autres : Formol concentréFormol concentréFormol concentréFormol concentré• PPPPhénol, époxyde,hénol, époxyde,hénol, époxyde,hénol, époxyde,• ParaquatParaquatParaquatParaquat

Produits caustiques et Physiopathologie 3:

Eau oxygénéeEau oxygénéeEau oxygénéeEau oxygénée

KMnO4 KMnO4 KMnO4 KMnO4 CpsCpsCpsCps (permanganate de K+ : antiseptique )(permanganate de K+ : antiseptique )(permanganate de K+ : antiseptique )(permanganate de K+ : antiseptique )

Sels de sodium (Produit lave vaisselle)Sels de sodium (Produit lave vaisselle)Sels de sodium (Produit lave vaisselle)Sels de sodium (Produit lave vaisselle)

Brulure thermique (par dégagement de chaleur )Brulure thermique (par dégagement de chaleur )Brulure thermique (par dégagement de chaleur )Brulure thermique (par dégagement de chaleur )

Lésion retardée (caustiques moyens )Lésion retardée (caustiques moyens )Lésion retardée (caustiques moyens )Lésion retardée (caustiques moyens )

Estomac +++ Estomac +++ Estomac +++ Estomac +++

Brûlures caustiques du tractus digestif supérieur: A. Azouaou- B. Boukhatem- F. Tahar 2009 Sarfati E, Celerier M. Ingestion de produit caustique chez l'adulte. Conduites à tenir en urgence, 1990.

FACTEURS DE GRAVITÉ

• Nature du produit ,concentration ,PHNature du produit ,concentration ,PHNature du produit ,concentration ,PHNature du produit ,concentration ,PH• Consistance:Consistance:Consistance:Consistance: liquide, solide,

visqueuse , volatile.•Quantité (150ml) et concentrationQuantité (150ml) et concentrationQuantité (150ml) et concentrationQuantité (150ml) et concentration

ProduitProduitProduitProduit

La sévérité des lésions dépend de 2 facteurs

•Quantité (150ml) et concentrationQuantité (150ml) et concentrationQuantité (150ml) et concentrationQuantité (150ml) et concentrationProduitProduitProduitProduit

•Entre le caustique et la muqueuse digestive (viscosité ,motilité)

Durée deDurée deDurée deDurée decontactcontactcontactcontact

•• J1 : œdème J1 : œdème s/muqueuxs/muqueuxRisque : hémorragie, perforation, CIVD.

•• J2J2--J8J8 : : œdème œdème toutes les couchestoutes les couches

Physiopathologie

•• J2J2--J8J8 : : œdème œdème toutes les couchestoutes les couchesRisque Risque perforation +++ perforation +++ , surinfection pulmonaire., surinfection pulmonaire.

•• J8J8--J30 J30 : : -- d’œdème +/d’œdème +/-- fibrosefibroseRisque : Risque : sténose dés J8sténose dés J8, perforation , perforation �� j14, hémorragie, fistule.j14, hémorragie, fistule.

•• >J30 >J30 : fibrose +++, si rétractile : fibrose +++, si rétractile �� sténosesténose , parfois muqueuse , parfois muqueuse hyperplasique hyperplasique �� dysplasie.dysplasie.

PRISE EN CHARGE

FAIRE LE DIAGNOSTIC : Position ½ assise hospitalisation immédiate en réanimation (si gravité )

Rechercher les Signes de gravité

Évaluation des lésions (en l’absence d’urgence vitale):endoscopies et avis chirurgical

• Lésions digestives• Lésions respiratoires• Lésions ORL

GESTES À PROSCRIREGESTES À PROSCRIREGESTES À PROSCRIREGESTES À PROSCRIRE

1• NE PAS BOIRE DE L’EAU , DE LAIT, DE PANSEMENTS OU DE CHARBON ACTIVÉDE LAIT, DE PANSEMENTS OU DE CHARBON ACTIVÉDE LAIT, DE PANSEMENTS OU DE CHARBON ACTIVÉDE LAIT, DE PANSEMENTS OU DE CHARBON ACTIVÉ

2• NE PAS FAIRE VOMIR .

3• Ne pas placer de Sonde Naso-Gastrique et ne pas faire de lavage (risque perforation )3

4• Pas d’abord veineux central dans les territoires jugulaire et sous-clavier qui risquent de gêner un éventuel abord chirurgical

5• NE PAS ADMINISTRER D’ ANTIDOTE PEROS

6• PAS D’INTUBATION O.T. SAUF EN CAS DE DÉTRESSE VITALE

DIAGNOSTIC

Recueillir les renseignements sur le caustique (forme ,quantité , PH , heure d’ingestion ) Récupérer un échantillon du produit ingéré

1- INTERROGATOIRE

Rechercher les stigmates de poly-intoxication(médicamenteuse ou alcoolique )

Circonstances d’intoxication: suicide, accident,…

DIAGNOSTIC

Clinique

Conscience, pouls, TA, TempératureExamen clinique complet

2- EXAMEN CLINIQUE ET COMPLEMENTAIRES

Biologie : NFS, GS, bilan rénal coagulation: TP, TCK gazométrie ,toxicologie sang et urine

RadiologieRadiographie pulmonaire ,ASPEchographie abd ou TDM ( collection médiastinaleou péritonéale ? )

PEC PEC PEC PEC PEC PEC PEC PEC initialeinitialeinitialeinitialeinitialeinitialeinitialeinitiale

5. VVC. 5. VVC. 5. VVC. 5. VVC. Apport HEApport HEApport HEApport HE4.DVR , O2 4.DVR , O2 4.DVR , O2 4.DVR , O2

6. IPP, 6. IPP, 6. IPP, 6. IPP, CTC, ATB ?CTC, ATB ?CTC, ATB ?CTC, ATB ?

3.Bilan bio + radio 3.Bilan bio + radio 3.Bilan bio + radio 3.Bilan bio + radio ((((TtxTtxTtxTtx) ) ) )

1.Interrogatoire1.Interrogatoire1.Interrogatoire1.Interrogatoire2.Examen clinique2.Examen clinique2.Examen clinique2.Examen clinique

• Signes de gravitéSignes de gravitéSignes de gravitéSignes de gravité• PDT : heure, nature, PDT : heure, nature, PDT : heure, nature, PDT : heure, nature,

quantité(150ml), quantité(150ml), quantité(150ml), quantité(150ml), [ ][ ][ ][ ]• Facteurs aggravantsFacteurs aggravantsFacteurs aggravantsFacteurs aggravants

(volontaire, alcool, (volontaire, alcool, (volontaire, alcool, (volontaire, alcool, médicament, médicament, médicament, médicament, AtcdAtcdAtcdAtcd psy)psy)psy)psy)

Complications :

• RespiratoiresRespiratoiresRespiratoiresRespiratoires• HémodynamiqueHémodynamiqueHémodynamiqueHémodynamique• NeurologiqueNeurologiqueNeurologiqueNeurologique• CHIR CHIR CHIR CHIR • ORLORLORLORL

Clinique Clinique Clinique Clinique

Signes de gravité 25%Signes de gravité 25%Signes de gravité 25%Signes de gravité 25%Signes de gravité 25%Signes de gravité 25%Signes de gravité 25%Signes de gravité 25%

• Signes de péritoniteSignes de péritoniteSignes de péritoniteSignes de péritonite

• Signes médiastinauxSignes médiastinauxSignes médiastinauxSignes médiastinaux

• Détresse respiratoire /hypoxie, Détresse respiratoire /hypoxie, Détresse respiratoire /hypoxie, Détresse respiratoire /hypoxie,

Signes cliniques mineursSignes cliniques mineursSignes cliniques mineursSignes cliniques mineursSignes cliniques mineursSignes cliniques mineursSignes cliniques mineursSignes cliniques mineurs

• Dysphagie, hyper sialorrhée, Dysphagie, hyper sialorrhée, Dysphagie, hyper sialorrhée, Dysphagie, hyper sialorrhée, vomissementvomissementvomissementvomissement

REUNION DE CONSENSUS SUR LES LESIONS CAUSTIQUES DU TUBE DIGESTIF, mai 1999SOCIETE ALGERIENNE D'ANESTHESIE-REANIMATION DE SOINS INTENSIFS ET D'URGENCE. Sarfati, Service de Chirurgie Générale, Hôpital Saint-Louis,2002

• Détresse respiratoire /hypoxie, Détresse respiratoire /hypoxie, Détresse respiratoire /hypoxie, Détresse respiratoire /hypoxie, acidoseacidoseacidoseacidose

• Hémorragie digestiveHémorragie digestiveHémorragie digestiveHémorragie digestive

• Choc Choc Choc Choc hypovolémiquehypovolémiquehypovolémiquehypovolémique, hypothermie, hypothermie, hypothermie, hypothermie

• Agitation extrêmeAgitation extrêmeAgitation extrêmeAgitation extrême

• Emphysème s/cutanéEmphysème s/cutanéEmphysème s/cutanéEmphysème s/cutané

• Ingestion massiveIngestion massiveIngestion massiveIngestion massive

• Brûlures : cutanées péribuccales, Brûlures : cutanées péribuccales, Brûlures : cutanées péribuccales, Brûlures : cutanées péribuccales, oropharyngéesoropharyngéesoropharyngéesoropharyngées

• Douleurs oropharyngées, Douleurs oropharyngées, Douleurs oropharyngées, Douleurs oropharyngées, abdominalesabdominalesabdominalesabdominales

EMC 2001 M.célérier. Service de chirurgie digestive. Hôpital saint louis

2 SITUATIONS :

Forme compliquée Forme compliquée

�� Détresse respiratoireDétresse respiratoire�� PerforationPerforation�� Hémorragie massiveHémorragie massive�� Choc même après réa.Choc même après réa.

Forme non compliquéeForme non compliquée

ENDOSCOPIE PRUDENTEENDOSCOPIE PRUDENTE

Conditions :Conditions :•• Etat Etat hémodynhémodyn et et respresp. stables. stables•• Chirurgien, réanimateur avertisChirurgien, réanimateur avertis�� Choc même après réa.Choc même après réa.

�� CIVD, acidose CIVD, acidose métmét., IRA., IRA�� Trouble Trouble neuroneuro--psychiquepsychique

URGENCE CHIR.URGENCE CHIR.

SI : SI : -- DR DR �� BronchoscopieBronchoscopie-- OE laryngé OE laryngé �� CTC IVCTC IV

•• Chirurgien, réanimateur avertisChirurgien, réanimateur avertis•• 66--24h 24h (CI>48h)(CI>48h)•• S/control vueS/control vue•• Aspiration max, sans Aspiration max, sans

insufflation, ni rétroinsufflation, ni rétro--vision, vision, •• Pas d’AG ni ALPas d’AG ni AL

Apprécier les lésionsApprécier les lésions• Digestive• ORL • ± Broncho-pulmonaire

Anesthésie–Réanimation Grenoble Décembre 2005Les journées EPU Paris VII janvier 2005E. Sarfati, Service de Chirurgie Générale, Hôpital Saint-Louis,2002

•Dyspnée ,

•Détresse respiratoire

CTC à forte dose

État de choc

Réanimation

troubles neurologiques:

agitation, confusion mentale

Perforation

•Dlr. rétrosternales

•Défense,

1ére situation :Complications immédiates

CTC à forte dose

Échec intubation trachéale

Échec trachéotomie

Si échec chirurgie

confusion mentale

Acidose métabolique

Insuffisance rénale

Chirurgie

•Défense, contracture

•Pneumopéritoine/

•Pneumomédiastin

•Rx hydrosolubles

Chirurgie

•Dyspnée ,

•Détresse respiratoire

CTC à forte dose

État de choc

Réanimation

troubles neurologiques:

agitation, confusion mentale

Perforation

•Dlr. rétrosternales

•Défense,

1ére situation :Complications immédiates

CTC à forte dose

Échec intubation trachéale

Échec trachéotomie

Si échec chirurgie

confusion mentale

Acidose métabolique

Insuffisance rénale

Chirurgie

•Défense, contracture

•Pneumopéritoine/

•Pneumomédiastin

•Rx hydrosolubles

Chirurgie

perforation de l’œsophage

2ÈME SITUATION : ABSENCE DE COMPLICATIONS

ENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE

�Systématique:

•Absence parallélisme lésions buccales et lésions digestives

�Intérêts:�Intérêts:

•Diagnostic

•Classification des lésions: 4 stades

•Cartographie des lésions

•Indications thérapeutiques

Eau de Javel dilué + absence de symptômes ?

CONTRES CONTRES CONTRES CONTRES INDICATIONS A L’ENDOSCOPIEINDICATIONS A L’ENDOSCOPIEINDICATIONS A L’ENDOSCOPIEINDICATIONS A L’ENDOSCOPIE

�Perforation, péritonitePerforation, péritonitePerforation, péritonitePerforation, péritonite�Suspicion de Suspicion de Suspicion de Suspicion de médiastinitemédiastinitemédiastinitemédiastinite�Nécrose de l’Nécrose de l’Nécrose de l’Nécrose de l’hypopharynxhypopharynxhypopharynxhypopharynx, épiglotte, épiglotte, épiglotte, épiglotte�Nécrose de l’Nécrose de l’Nécrose de l’Nécrose de l’hypopharynxhypopharynxhypopharynxhypopharynx, épiglotte, épiglotte, épiglotte, épiglotte�Détresse respiratoireDétresse respiratoireDétresse respiratoireDétresse respiratoire�État de chocÉtat de chocÉtat de chocÉtat de choc�Troubles de la conscience Troubles de la conscience Troubles de la conscience Troubles de la conscience

A QUEL MOMENT FAUT IL FAIRE L’ENDOSCOPIE DIGESTIVE?

�� 66--24h24h (CI>48h)(CI>48h)

� Trop tôt:

� Risque: Un examen trop précoce sous-estime les

� Modalités :

� Présence du chirurgien

� Insufflation minimale, aspiration efficaceprécoce sous-estime les

lésions et doit souvent être renouveler.

� Trop tard:

� Examen difficile: oedème

� Risque de perforation

aspiration efficace

� Pas de rétro vision

� Pas de sédation sans IOT

� Description des lésions sur schéma

� SFED Acta Endosc. 2011

CLASSIFICATION ENDOSCOPIQUECLASSIFICATION ENDOSCOPIQUE

Stade 0: Pas de lésions visibles Pc excellent

Stade 1: Érythème œdème Pc bon.

Stade 2a: Ulcération localisées et superficielle.Ulcération localisées et superficielle.Muqueuse friable.Phlyctène.Hémorragie.Membrane blanchâtre.

Pc bon.

Di Constanzo Di Constanzo Di Constanzo Di Constanzo and al., Gut 1980.

Zargar Zargar Zargar Zargar and al., GastroInt Endos, 1991

Membrane blanchâtre.

Stade 2b: Idem mais ulcération circonférentiellesulcération circonférentielles. Pc réservé. Risque de sténose; perforation

Stade 3: a) Localiséeb) étendue

Ulcérations multiples et profondes, sur zones zones de nécrosede nécrose, très hémorragique

Pc mauvais.

Stade 4: Perforation Pc très mauvais

Stade 1 : érythème; œdèmeStade 1 : érythème; œdèmeStade 1 : érythème; œdèmeStade 1 : érythème; œdèmeStade 2a:Stade 2a:Stade 2a:Stade 2a:

Ulcérations Ulcérations Ulcérations Ulcérations Linéaires ou arrondiesLinéaires ou arrondiesLinéaires ou arrondiesLinéaires ou arrondies

Stade 2b : Ulcérations Stade 2b : Ulcérations Stade 2b : Ulcérations Stade 2b : Ulcérations CirculairesCirculairesCirculairesCirculaires

confluentesconfluentesconfluentesconfluentes

Stade 3a : Nécrose localiséeStade 3a : Nécrose localiséeStade 3a : Nécrose localiséeStade 3a : Nécrose localiséeStade 3b : Nécrose diffuseStade 3b : Nécrose diffuseStade 3b : Nécrose diffuseStade 3b : Nécrose diffuse

normal

ÉVALUATION DES LÉSIONS RESPIRATOIRES

Rechercher une détresse respiratoire:Clinique, Biologique, Gaz du sang et Rx poumons

Fibroscopie bronchique: si lésions digestives stade 2b et +

Mécanisme: diffusion–inhalation-acidose

ENDOSCOPIE BRONCHIQUE :

Stade Stade Stade Stade Stade Stade Stade Stade

II bII bII bII bII bII bII bII b--------IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII

Présence de lésions

Absence de lésions

Systématique ���� risque de médiastinite :

principale cause de mortalité.

����

E. Sarfati, Service de Chirurgie Générale, Hôpital Saint-Louis,2002Dr A. DECLERCK, Hôpital Saint-Louis, 2005La revue marocaine des maladies de l’appareil digestif 2009

de lésions sévères

Thoracotomie droite

Patch pulmonaire

lésions sévères

Thorax fermé

stripping œsophage

Taux de mortalité ↑ Taux de mortalité ↓

• Lésions ORL 40 % Lésions ORL 40 % Lésions ORL 40 % Lésions ORL 40 %

• Dysphonie, dyspnée laryngée.Dysphonie, dyspnée laryngée.Dysphonie, dyspnée laryngée.Dysphonie, dyspnée laryngée.

Laryngoscopie indirecteLaryngoscopie indirecteLaryngoscopie indirecteLaryngoscopie indirecte

EXAMEN ORL

• Laryngoscopie indirecteLaryngoscopie indirecteLaryngoscopie indirecteLaryngoscopie indirecte

• +/+/+/+/---- NasofibroscopieNasofibroscopieNasofibroscopieNasofibroscopie

• Intubation en urgence parfois Intubation en urgence parfois Intubation en urgence parfois Intubation en urgence parfois

difficile difficile difficile difficile ���� Trachéotomie si Trachéotomie si Trachéotomie si Trachéotomie si

brûlures importantesbrûlures importantesbrûlures importantesbrûlures importantes

E. Sarfati, Service de Chirurgie Générale, Hôpital Saint-Louis,2002

TRAITEMENT MÉDICAL

1• Corriger l'état de choc et la détresse respiratoire : Remplissage par macromolécules

colloïde ou cristalloïde et oxygénothérapie voir IOT

2• Antalgiques :Perfalgan ® 2 g IVL ou Tramado l® 100 mg IVL Ou si nécessaire

Morphine® 0,1 mg/kg bolus (risque de masquer une urgence chirurgical )

3• Antibiothérapie prophylactique pourrait diminuer l’incidence des sténoses

(>= IIb) De Jon et al., Int J Ped 20013 (>= IIb) De Jon et al., Int J Ped 2001

4 • IPP :IPP 40 mg/j 6 semaines recommandés

5• Corticothérapie :Si dysphonie ou dyspnée laryngée : Solumédrol® 1

mg/kg IVD

6• Psychotropes

TRAITEMENT MÉDICAL

1• Corriger l'état de choc et la détresse respiratoire : Remplissage par macromolécules

colloïde ou cristalloïde et oxygénothérapie voir IOT

2• Antalgiques :Perfalgan ® 2 g IVL ou Tramado l® 100 mg IVL Ou si nécessaire

Morphine® 0,1 mg/kg bolus (risque de masquer une urgence chirurgical )

3• Antibiothérapie prophylactique pourrait diminuer l’incidence des sténoses

(>= IIb) De Jon et al., Int J Ped 20013 (>= IIb) De Jon et al., Int J Ped 2001

4 • IPP :IPP 40 mg/j 6 semaines recommandés

5• Corticothérapie :Si dysphonie ou dyspnée laryngée : Solumédrol® 1

mg/kg IVD

6• Psychotropes

TRAITEMENT CHIRURGICAL

� Oesophagectomie: ablation chirurgicale de l’œsophage sansthoracotomie (stripping) ou par voie thoracique

� Jéjunostomie d’alimentation: abouchement du jéjunum à la peaupar une sonde permettant l’alimentation du patientpar une sonde permettant l’alimentation du patient

� Oesophagostomie cervicale: abouchement de l’œsophage à lapeau

� Oesophagoplastie (3 à 4 mois après): remplacement del’œsophage par :� Le côlon (coloplastie)� L’estomac (gastroplastie)

PRONOSTICPRONOSTICPRONOSTICPRONOSTIC

Stades 0, 1, 2a Stades 2b, 3a Stades 3b

Bon pronostic Risque de sténose ↑Perforation

Mortalité ↑↑↑↑

ATTITUDE THÉRAPEUTIQUE Lésions œsophagiennes : Stade 1

Stade 1Stade 1(62%)(62%)

Stade 2a Stade 2b – 3a Stade 3b - 4Jeune 8 j Jeune 21j

NPT

FOGD FOGD

Guérison Fibroscopietrachéo-

Guérison

AlimentationAlimentationautoriséeautorisée

Oesophagectomieen urgence

Lésion ulcéreuse évolutive

trachéo-bronchiqueGuérison = 0

Hospitalisation 24HHospitalisation 24HHospitalisation 24HHospitalisation 24HHospitalisation 24HHospitalisation 24HHospitalisation 24HHospitalisation 24H

Pas de Séquelle digestive Pas de Séquelle digestive Pas de Séquelle digestive Pas de Séquelle digestive Pas de Séquelle digestive Pas de Séquelle digestive Pas de Séquelle digestive Pas de Séquelle digestive

Pas de Contrôle endoscopique Pas de Contrôle endoscopique Pas de Contrôle endoscopique Pas de Contrôle endoscopique Pas de Contrôle endoscopique Pas de Contrôle endoscopique Pas de Contrôle endoscopique Pas de Contrôle endoscopique

Prise en charge psychologiquePrise en charge psychologiquePrise en charge psychologiquePrise en charge psychologiquePrise en charge psychologiquePrise en charge psychologiquePrise en charge psychologiquePrise en charge psychologique Jéjunostomie d’alimentation

Brûlures caustique du tractus digestif supérieur, Rambaud 2005Jean-Marc GORNET, Hôpital Saint-Louis, Les journées EPU Paris VII janvier 2005E. Sarfati, Service de Chirurgie Générale, Hôpital Saint-Louis,2002

Stade 1 Stade 2aStade 2a Stade 2b Stade 2b –– 3a3a Stade 3b - 4Jeune 8 jJeune 8 j Jeune 21j Jeune 21j

NPTNPT

FOGDFOGD FOGDFOGD

Lésion ulcéreuseLésion ulcéreuseévolutiveévolutive

Fibroscopietrachéo-

GuérisonGuérison

Alimentation autorisée

ATTITUDE THÉRAPEUTIQUE Lésions œsophagiennes : Stades 2a -2b -3a

Oesophagectomieen urgence

GuérisonGuérison

évolutiveévolutive trachéo-bronchiqueLésion évolutiveLésion évolutive

Control à 1moisControl à 1moisFOGD/TOGDFOGD/TOGDEX ORLEX ORL

Control 6Control 6--8 semaines8 semaines(sténose 70%)(sténose 70%)

JéjunostomieJéjunostomied’alimentation à j21d’alimentation à j21

Brûlures caustique du tractus digestif supérieur, Rambaud 2005Jean-Marc GORNET, Hôpital Saint-Louis, Les journées EPU Paris VII janvier 2005E. Sarfati, Service de Chirurgie Générale, Hôpital Saint-Louis,2002

Stade 1 Stade 2a Stade 2b – 3a Stade 3b Stade 3b -- 44Jeune 8 j Jeune 21j

NPT

FOGD FOGD

GuérisonFibroscopieGuérison

Alimentation immédiate3a 1/3 sup. ou3a 1/3 sup. ou

évolutive évolutive après 24haprès 24h

ATTITUDE THÉRAPEUTIQUE Lésions œsophagiennes :Stades 3b - 4

OesophagectomieOesophagectomieen urgenceen urgence

Lésion ulcéreuseévolutive

trachéo-bronchique

Guérison = 0

Control à 1mois

Jéjunostomie d’alimentation

Brûlures caustique du tractus digestif supérieur, Rambaud 2005Jean-Marc GORNET, Hôpital Saint-Louis, Les journées EPU Paris VII janvier 2005E. Sarfati, Service de Chirurgie Générale, Hôpital Saint-Louis,2002

Stade 3 Stade 3 : :

Chirurgie d’urgence recommandée

STADE : 3 a STADE : 3 a STADE 3b

01/02/2013

Fibroscopie bronchique avant

ATTITUDE THÉRAPEUTIQUE Lésions œsophagiennes :Stades 3b - 4

1/3 moyen et distal 1/3 moyen et distal 1/3 moyen et distal 1/3 moyen et distal

réévaluer après 24h :

Si pas de progression �NPT 21j

Si progression � exérèse exérèse exérèse exérèse préventivepréventivepréventivepréventive

1/3 sup.1/3 sup.1/3 sup.1/3 sup.

Oesophagectomie par stripping + jéjunostomie

+ oesophagostomie cervicale (si arbre trachéo-bronchique

sain)

- Oesophagectomie par thoracotomie droite

Oesophagectomie par stripping + jéjunostomie

+ oesophagostomiecervicale (si arbre trachéo-

bronchique sain)

- Oesophagectomie par thoracotomie droite

37Brûlures caustique du tractus digestif supérieur, Rambaud 2005Jean-Marc GORNET, Hôpital Saint-Louis, Les journées EPU Paris VII janvier 2005E. Sarfati, Service de Chirurgie Générale, Hôpital Saint-Louis,2002

Précocement <12h

STRIPPING STRIPPING

Section latéro-cervicale ghde l'oesophage, une sonde est introduite dans celui-ci et fixée par un fil. et fixée par un fil. La sonde est tirée vers le bas à travers un abord s/costale entraînant avec elle l'oesophage nécrosé.La reconstitution à 3 - 4 mois

Précocement <12h

Section latéro-cervicale ghde l'oesophage, une sonde est introduite dans celui-ci et fixée par un fil.

STRIPPING STRIPPING

et fixée par un fil. La sonde est tirée vers le bas à travers un abord s/costale entraînant avec elle l'oesophage nécrosé.La reconstitution à 3 - 4 mois

Stade 1Stade 1--2a2a Stade 2b Stade 2b -- Stade 3aStade 3a Stade 3bStade 3b

Alimentation immédiate

Jeun 8 jNPT

FOGD

UlcérationsNécrose

Laparotomieexploratriceen urgence

Jéjunostomie

ATTITUDE THÉRAPEUTIQUE Lésions gastriques

Nécrose

Jeun 15 j

FOGD

Sténose antrale TOGD

Gastrectomiepartielle 3èmemois

Jéjunostomie

Gastrectomie totale+

Anastomose oeso-jéjunaleou oesophagectomie

Si lésions de nécrose transmurale

NUTRITION PARENTÉRALE OU ENTÉRALE?

Fuites plasmatiques + Hypercatabolisme

Lésions graves

Nutrition hypercalorique + apports hydro-électrolytiques adéquats

Voies parentérale Voie entérale

Risque infectieux voie centrale

Coût ↑

Après 24-48h , Coût ↓

Patient stable, asymptomatique

Pas de vomissement ,pas de troubles de la déglutition

IIa++

▫ Ingestion massiveIngestion massiveIngestion massiveIngestion massive>150ml>150ml>150ml>150ml

DlRDlR, hématémèse , hématémèse avec Choc même avec Choc même après réa, CIVD après réa, CIVD acidose, IRAacidose, IRAAgitationAgitation

PLACE DE LA CHIRURGIE PRÉVENTIVE :PLACE DE LA CHIRURGIE PRÉVENTIVE :

▫ Ingestion massiveIngestion massiveIngestion massiveIngestion massive>150ml>150ml>150ml>150ml

▫ Stade 3 diffusStade 3 diffusStade 3 diffusStade 3 diffus

▫ Stade 2Stade 2Stade 2Stade 2----3 en mosaïque + 3 en mosaïque + 3 en mosaïque + 3 en mosaïque + signe de gravitésigne de gravitésigne de gravitésigne de gravité

Anesthésie–Réanimation G; Décembre 2005 grenobleEMC 2001 M.célérier. Service de chirurgie digestive. Hôpital saint louis

ÉVOLUTION INITIALE :ÉVOLUTION INITIALE :ÉVOLUTION INITIALE :ÉVOLUTION INITIALE :

•• Guérison spontanée Guérison spontanée Stade Stade Stade Stade Stade Stade Stade Stade

IIIIIIII--------IIa 65%IIa 65%IIa 65%IIa 65%IIa 65%IIa 65%IIa 65%IIa 65%

•• Complications secondaires (< 3sem.) Complications secondaires (< 3sem.) : • Hémorragies• Perforations bouchées• Infections

StadeStadeStadeStadeStadeStadeStadeStade

IIbIIbIIbIIbIIbIIbIIbIIb--------IIIaIIIaIIIaIIIaIIIaIIIaIIIaIIIa • Infections• Fistules•• Séquelles : Séquelles : sténoses

IIbIIbIIbIIbIIbIIbIIbIIb--------IIIaIIIaIIIaIIIaIIIaIIIaIIIaIIIa

2020202020202020--------25%25%25%25%25%25%25%25%

•• Complications immédiates Complications immédiates :• Mortalité ≥≥≥≥ 25%,• Complications pulmonaires +++• Perforation (spontanément mortelle)• Hémorragie digestive

Stade Stade Stade Stade Stade Stade Stade Stade

IIIbIIIbIIIbIIIbIIIbIIIbIIIbIIIb--------IVIVIVIVIVIVIVIV

Février 2004 Marseille Damien LIPP; Service de Réanimation Hôpital Bellevue; La revue marocaine des maladies digestives 2009

EMC 2001 M.célérier. Service de chirurgie digestive. Hôpital saint louis

Cheng et al., BMC Gastroenterol 2004

Stade II Stade II Stade II Stade II Stade II Stade II Stade II Stade II �������� 11111111--------2 mois,2 mois,2 mois,2 mois,2 mois,2 mois,2 mois,2 mois,Stade III a Stade III a Stade III a Stade III a Stade III a Stade III a Stade III a Stade III a �������� 22222222--------4 mois4 mois4 mois4 mois4 mois4 mois4 mois4 mois

� Sténoses : complications des lésions sévères� Stade IIa 0%, Stade IIb>50% Zargar et al., Am J Gastro 1992

� 100% sténoses oesophagiennes des stades IIIb Cabral et al., Surg Endosc 2011

Évaluation des séquelles

100% sténoses oesophagiennes des stades IIIb Cabral et al., Surg Endosc 2011

� Clinique : nutritionnel, régurgitation, dysphagie� TOGD TOGD TOGD TOGD +++ (longueur et importance)� FOGD� Examen ORL : recherche les sténoses du pharynx si

oesophagoplastie indiquée

Encyclopédie médico-chirurgicale 2000 F.Grozier M.CélérierEMC 2001 M.célérier. Service de chirurgie digestive. Hôpital saint louis

Sténose ulcérée de l’œsophage

Sténose courte de l’œsophage

Sténose étendue de l’œsophage

Sténoses œsophagiennes

70% lésions stade II et III mosaïque , Base > acide

Acta Endoscopica.Surveillance endoscopique des lésions muqueusesdigestives,après ingestion de caustiques,S. CLAUDEL, B. MOULINIER, A. MARTIN, R. LAMBERT et R. DUCLUZEAU, Hôpital E.-Herriot,

Traitement des Sténoses œsophagiennes:

• Courte annulaireCourte annulaireCourte annulaireCourte annulaireDilatation précoceDilatation précoceDilatation précoceDilatation précoce

4-5ème semaine

REUNION DE CONSENSUS SUR LES LESIONS CAUSTIQUES DU TUBE DIGESTIF, mai 1999SOCIETE ALGERIENNE D'ANESTHESIE-REANIMATION DE SOINS INTENSIFS ET D'URGENCE

• Longue, rigide, sinueuseLongue, rigide, sinueuseLongue, rigide, sinueuseLongue, rigide, sinueuse• si échec si échec si échec si échec

OesophagoplastieOesophagoplastieOesophagoplastieOesophagoplastie

� S/AGS/AGS/AGS/AG� S/contrôle S/contrôle S/contrôle S/contrôle scopiquescopiquescopiquescopique�� Rythme Rythme Rythme Rythme Rythme Rythme Rythme Rythme : 2: 2: 2: 2----3/sem.3/sem.3/sem.3/sem. � /2/2/2/2/2/2/2/2--------3 sem.3 sem.3 sem.3 sem.3 sem.3 sem.3 sem.3 sem.� 2 2 2 2 ---- 20 séances, pendant20 séances, pendant20 séances, pendant20 séances, pendant

6666----12 mois12 mois12 mois12 mois� IPP après dilatation : prévention RGOIPP après dilatation : prévention RGOIPP après dilatation : prévention RGOIPP après dilatation : prévention RGO

Dilatation endoscopique : (1) Efficace 8O%

Évaluation après 1 an : Évaluation après 1 an : Évaluation après 1 an : Évaluation après 1 an :

clinique + calibre declinique + calibre declinique + calibre declinique + calibre de

l’œsophage (> 9 mm);l’œsophage (> 9 mm);l’œsophage (> 9 mm);l’œsophage (> 9 mm);

en fonction :en fonction :en fonction :en fonction :

---- De l'état initial de laDe l'état initial de laDe l'état initial de laDe l'état initial de la� IPP après dilatation : prévention RGOIPP après dilatation : prévention RGOIPP après dilatation : prévention RGOIPP après dilatation : prévention RGO�� 44444444--------5ème semaines ?5ème semaines ?5ème semaines ?5ème semaines ?5ème semaines ?5ème semaines ?5ème semaines ?5ème semaines ?

tard tard tard tard ���� cicatrisations des lésionscicatrisations des lésionscicatrisations des lésionscicatrisations des lésionstôt tôt tôt tôt ���� fraîchefraîchefraîchefraîche

B.Touchee, N.oumnia, M. Lahcebne,A.Toubaibia,A.Djenaoui,Hopital Kouba,avril 2004REUNION DE CONSENSUS SUR LES LESIONS CAUSTIQUES DU TUBE DIGESTIF, mai 1999SOCIETE ALGERIENNE D'ANESTHESIE-REANIMATION DE SOINS INTENSIFS ET D'URGENCE

sténosesténosesténosesténose

---- Du nombre de séancesDu nombre de séancesDu nombre de séancesDu nombre de séances

---- Du résultat nutritionnelDu résultat nutritionnelDu résultat nutritionnelDu résultat nutritionnel

Récidive 20% Récidive 20% ::• fibrose définitive, • sténose trop étendue• œsophagite peptiqueÉchec � après un nombre +++ de séances.

Complications 3%:Complications 3%:▫ Perforation (0,25-0,9%)▫ Hémorragie▫ Bactériémie▫ Cancérisation

• Bougie de Savary +++• Pneumatique • Prothèse endoscopique en cours

d’évaluation (solution d’attente avant la chirurgie � sténose réfractaire)

Dilatation endoscopique 2

réfractaire)• self dilatation

�

REUNION DE CONSENSUS SUR LES LESIONS CAUSTIQUES DU TUBE DIGESTIF, mai 1999SOCIETE ALGERIENNE D'ANESTHESIE-REANIMATION DE SOINS INTENSIFS ET D'URGENCEUpdate on Management of Caustic and Foreign Body Ingestion .2009 Pietro Betalli et al.La revue marocaine des maladies de l’appareil digestif 2009

�� Bougie de Savary � sténoses semi-rigides� Dilatation pneumatique � sténoses

récentes

� Délai post-ingestion : 3 à 6 mois� Bilan psychiatrique� Examen ORL� Coloscopie totale si âge > 60 ans� Le bye pass colique +++ (iléo-coloplastie droite

rétrosternale).

Oesophagoplastie 30% (reconstruction œsophagienne)

rétrosternale). � La tubulisation gastrique (- utilisée, nécessite

un estomac sain)� Réalimentation normale 80 %

Emc 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SASN Munoz-Bongrand, H Bothereau, P Cattan, E Sarfati, JM Gornet. Hôpital Saint-Louis,2003La revue marocaine des maladies de l’appareil digestif 2009

INDICATIONS :� Post-oesophagectomie en urgence +++� Sténose œsophagienne

J,M, Gornet,hopital st Louis, journées EPU Paris VII janvier 2005

Sténoses gastriques

70% lésions stade II et III mosaïque , Acide> Base

La chirurgie est le La chirurgie est le La chirurgie est le La chirurgie est le traitement de choixtraitement de choixtraitement de choixtraitement de choix

Acta Endoscopica.Surveillance endoscopique des lésions muqueusesdigestives,après ingestion de caustiques,S. CLAUDEL, B. MOULINIER, A. MARTIN, R. LAMBERT et R. DUCLUZEAU, Hôpital E.-Herriot,

traitement de choixtraitement de choixtraitement de choixtraitement de choix• GEA• Gastrectomie

• Rare <<<<55555555--------7% 7% 7% 7% 7% 7% 7% 7% : Carcinome épidermoïde (oesophage cicatriciel) risque *1000 par rapport à celui de la population générale Kiviranta et al., Acta Otololaryngol1952

� Apparaît après 20-40 ans d’évolution Gumaste et al., Am J Gastroenterol 1992

Surveillance (recommandations SFED) : 15 à 20 ans après l’exposition puis

Complication tardive : Néoplasie œsophagienne

� Surveillance (recommandations SFED) : 15 à 20 ans après l’exposition puis tous les 1 à 3 ans

•• Facteur favorisant: Dilatations +++ des sténoses.Facteur favorisant: Dilatations +++ des sténoses.•• Meilleur pronostic :Meilleur pronostic :

�� Se développe souvent sur une sténose Se développe souvent sur une sténose �� rapidement symptomatique rapidement symptomatique ��Diagnostic + précoce.Diagnostic + précoce.

�� Extension locorégionale limitée par la fibrose péri œsophagienne.Extension locorégionale limitée par la fibrose péri œsophagienne.

La revue marocaine des maladies de l’appareil digestif 2009E. Sarfati, Service de Chirurgie Générale, Hôpital Saint-Louis,2002

LÉSIONS CAUSTIQUES LÉSIONS CAUSTIQUES LÉSIONS CAUSTIQUES LÉSIONS CAUSTIQUES OESOOESOOESOOESO----GASTRIQUESGASTRIQUESGASTRIQUESGASTRIQUES

ORL EndoscopistesChirurgiens

PsychiatresPsychiatresPsychologuesPsychologues

ParaMédical

Réanimateurs Pneumo

RadiologuesPECMultidisciplinaire

CONCLUSION

• Urgence potentiellement grave: 20 % de mortalité dans les formes graves

• 80 % d’évolution simple

• Bilan lésionnel ORL/Respiratoire/Digestif : Endoscopie prudente ,

• Prise en charge initiale urgente, pluri disciplinaireurgente, pluri disciplinaireurgente, pluri disciplinaireurgente, pluri disciplinaire : traitement médical/chirurgical selon la gravitémédical/chirurgical selon la gravité

• Pronostic vital des formes graves amélioré par l’oesogastrectomie en urgence

• Pronostic fonctionnel (dilatation perendoscopique, chirurgie secondaire, rétablissement de continuité (coloplastie au 3ème mois), pharyngoplastie

• Prise en charge psychiatrique ultérieure

� Complications à moyen et long terme dominées par les sténoses

�Respecter l’étiquetageRespecter l’étiquetageRespecter l’étiquetageRespecter l’étiquetage

�Ne pas transvaser les Ne pas transvaser les Ne pas transvaser les Ne pas transvaser les

produitsproduitsproduitsproduits

�Utilisation des bouchons Utilisation des bouchons Utilisation des bouchons Utilisation des bouchons

spéciauxspéciauxspéciauxspéciaux

PréventionPréventionPréventionPrévention la tête de mort peut « tenter » un adolescent suicidaire, ou le bouchon récalcitrant invite à laisser le flacon ouvert ou, à

transvaser

spéciauxspéciauxspéciauxspéciaux

�Éducation de la populationÉducation de la populationÉducation de la populationÉducation de la population

�Campagnes de prévention Campagnes de prévention Campagnes de prévention Campagnes de prévention

(TV, médias)(TV, médias)(TV, médias)(TV, médias)

�Produits ménagers hors de Produits ménagers hors de Produits ménagers hors de Produits ménagers hors de

la portée des enfantsla portée des enfantsla portée des enfantsla portée des enfants

Ruines de MANSOURAH

Pr B. ARBAOUIHépato-gastro-entérologie CHU Tlemcen

FMC 01 Juin 2012