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INCOMPATIBILITES DES INCOMPATIBILITES DES MEDICAMENTS: MEDICAMENTS:
que fautque faut--il savoir?il savoir?Dr Caroline Fonzo-Christe
Pharmacie des HUG
1st EPNCIC ConferenceMontreux, May 21st 2009
Mini-symposium: filtres en ligne – pourquoi?Formation post-graduée de néonatologie et de médecine
intensive pédiatrique – HUG – 19.11.2009
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POINTS PRINCIPAUXPOINTS PRINCIPAUX
C’est quoi une incompatibilité entre médicaments? Quelle est la fréquence aux soins intensifs? Peut-on les prévenir? Peut-on en traiter les conséquences?Que faut-il savoir?
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POINTS PRINCIPAUXPOINTS PRINCIPAUX
C’est quoi une incompatibilité entre médicaments? Quelle est la fréquence aux soins intensifs? Peut-on les prévenir? Peut-on en traiter les conséquences?Que faut-il savoir?
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44
PARTENAIRES?PARTENAIRES?Incompatibilité
Médic A
Médic B
Solvant + excipients
Solvant + excipients
Environnement• Température• Lumière
Matériel• PVC (DEHP)• Silicone•…
Facteurs• Concentration• Temps de contact
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55
OOÙÙ??Incompatibilité
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66
INCIDENTS EN CLINIQUE?INCIDENTS EN CLINIQUE?
McNearney T et al. Dig Dis Sci 2003;48:1352-4
Knowles JB et al. JPEN 1989;13:209-13
Hill SE et al. JPEN 1996;20:81-87
Incompatibilité
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77
CEFTRIAXONECEFTRIAXONE-- CALCIUMCALCIUM
Prescrire 1997;17:506
Bradley JS et al. Pediatrics 2009;123:609-13
Incompatibilité
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88
TYPE DE REACTIONS?TYPE DE REACTIONS?
Réactions physico-chimiques:
• Réaction acide-base (pH)
• Changement solubilité
• Complexation
• Rupture d’émulsion
• Réaction environnement ou matériel
Conséquences
• précipités (visible)• coloration (visible)• formation gaz (visible)• changement pH (invisible)• conc. médicament (invisible)
Incompatibilité
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pH ET MEDICAMENTSpH ET MEDICAMENTS
Médics acides Médics basiques
pH < 7 pH > 7
Amiodarone (Cordarone®) pH = 4 Aciclovir (Zovirax®) pH = 11
Adrénaline pH = 3 Cotrimoxazole (Bactrim®) pH = 10
Dobutamine (Dobutrex®) pH = 3 Furosémide (Lasix®) pH = 9
Midazolam (Dormicum®) pH = 4 Ganciclovir (Cymevene®) pH = 9
Morphine HUG pH = 3.5 Esoméprazole (Nexium®) pH = 9
Vancomycine (Vancocin®) pH = 3 Phénytoine (Phenhydan®) pH = 12
Incompatibilité
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1010
ACIDES ET BASESACIDES ET BASESMise en solution: utilisation des sels de la substance active• Un acide est soluble en milieu basique
médicament en solution est basique• Une base est soluble en milieu acide
médicament en solution est acide
furosémide sodique (pH 9) + vancomycine HCl (pH 3) From: KIK 2.1, BBraun, 2002
Ne pas mélanger ou administrer en Y des solutions acides et basiques!
furosémide sodique (pH 9) + midazolam HCl (pH 4)
Incompatibilité
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1111
SOLVANT (DILUANT)SOLVANT (DILUANT)
Glucose 5%-20% pH = 4.0 - 6.0 amiodarone, amphotéricine BNaCl 0,9% pH = 7.0 - 7.5 aciclovir, phénytoine, furosémide
Attention avec le pH du solvant !
Solvant pH Approprié pour
From: KIK 2.1, BBraun, 2002
Incompatibilité
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1212
SOLUBILITE SOLUBILITE «« effet Pastiseffet Pastis »»
médicaments excipient
amiodarone Cordarone® polysorbate (tween)paracétamol Perfalgan® mannitol, phosphate, NaOHesoméprazole Nexium® NaOH, EDTAphénytoine Phenhydan® glycofurol-75, EDTAclonazépam Rivotril® propylèneglycol, acide acétique
Co-solvant et/ou ajustement pH: solubilité
Dilution du produit dilution des co-solvants changement du pH Risque de précipitation !
Incompatibilité
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Prescrire 1997;17:5065
COMPLEXATIONCOMPLEXATION
13
Formation de complexes insolubles
Pas de calcium et de ceftriaxone en Y !Nouveau-né: pas de calcium IV si ceftriaxone
dans les 48 h précédentes !
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1414
EMULSION LIPIDIQUE EMULSION LIPIDIQUE
Risque de coalescence:
pH
conc. AA
électrolytes àhautes valences (Ca2+, Mg2+, PO4
3-)
réversible
irréversible
Une émulsion n’est pas une solution aqueuse !
Incompatibilité
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1515
EMULSION LIPIDIQUE EMULSION LIPIDIQUE
Incompatibilité
Lipofundin ou Disoprivan
+ GaramycineSéparation phases en 24h
Phase huileuse + colorant (Rouge Soudan III)
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PHOTODEGRADATIONPHOTODEGRADATIONIncompatibilité
Décomposition du médicament à la lumière (soleil, photothérapie)
A conserver à l’abri de la lumièreEx. furosémide, adrénaline, vécuronium
A administrer à l’abri de la lumièrenifédipine, isoprénaline, nitroprussiatelipides (néonatologie)
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CORDARONE ET LUMIERECORDARONE ET LUMIEREIncompatibilité
N.Marcoz 2003, http://pharmacie.hug-ge.ch/ens/travmaitrise/2003_nm_amiodarone_po.pdf
0.6 mg/ml
≥ 5 mg/ml
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CORDARONE ET LUMIERECORDARONE ET LUMIERE
USI: 15 mg*PC ad 50 mlStabilité si conc. > 5 mg/ml (patients >15kg)Mais:
pas de seringue opaque 10 et 20 mlRéf. pédiatriques: stable 24h sans protection lumière
Incompatibilité
pas de protection, même si conc. < 5 mg/ml
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SORPTIONSORPTION
Interaction physique entre molécule et contenant (sites de liaison à la surface)Sorption perte de principe actifau PVC
Ex: amiodarone, nitroglycérine, tacrolimusHUG:
Flexs Bioren et seringues BD en PP Tubulures standard en PVCRallonges p/seringue en PE
aux filtres PALLEx. phénobarbital
Incompatibilité
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DESORPTIONDESORPTIONExtraction de DEHP du contenant en PVC DEHP: diethylhexylphtalate (plastifiant):
hépatotoxique, carcinogéniquefriabilité du matériel, libération particules
Extraction par co-solvant: huile de ricin (castor oil), huile de ricin ethoxylée (PEG-35 castor oil, Cremophor), polysorbate 80
Ex: Taxol, Sandimmun, PrografPas de problème en seringue
Incompatibilité
Si perfusion en flex: tubulure sans DEHP
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2121
POINTS PRINCIPAUXPOINTS PRINCIPAUX
C’est quoi une incompatibilité entre médicaments? Quelle est la fréquence aux soins intensifs? Peut-on les prévenir? Peut-on en traiter les conséquences?Que faut-il savoir?
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2222
ERREURS MEDICAMENTEUSESERREURS MEDICAMENTEUSES
Soins intensifs adulte7.2 - 18.6% associations incompatibles
Soins intensifs de pédiatrie 3.6% associations incompatibles
1 Bertsche T et al. Am J Health Syst Pharm 2008;65:1834-402 Tissot E et al. Intensive Care Med 1999;25:353-9 3Gikic M et al. Pharm World Sci 2002;22:88-91
Fréquence
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2323
POINTS PRINCIPAUXPOINTS PRINCIPAUX
C’est quoi une incompatibilité entre médicaments? Quelle est la fréquence aux soins intensifs? Peut-on les prévenir?
dans l’unité de soinsPeut-on en traiter les conséquences?Que faut-il savoir?
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OUTILS OUTILS
Evaluation interpretationtableaux croisés code couleur basé sur le pH(modèle de Schaffhouse)
Problèmes principaux: exhaustivitéévaluation 2 par 2
2424
Prévention
De Giorgi et al. ESCP 2008. http://pharmacie.hug-ge.ch/rd/posters/escp08_idg_incompat.pdf
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2525
TABLEAUX CROISESTABLEAUX CROISES
Prévention
http://files.chuv.ch/internet-docs/pha/medicaments/pha_phatab_compatibilitessip.pdfhttp://www.adhb.govt.nz/newborn/DrugProtocols/IVCompatibilities.htm
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2626
CODE COULEUR (pH)CODE COULEUR (pH)
SI adulte Schaffhouse depuis 10 ans
Vogel Kahmann I. et al. Anaesthesist 2003;52:409-12
Prévention
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2727
CODE COULEUR (pH)CODE COULEUR (pH)
Vogel Kahmann I. et al. Anaesthesist 2003;52:409-12
cathéters
Pharmacie d’unité
Prévention
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2828
CODE COULEUR (pH)CODE COULEUR (pH)78 combinaisons médicaments (636 médics)
Vogel Kahmann I. et al. Anaesthesist 2003;52:409-12
Prévention
Administration en Y de médics potentiellement incompatibles
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2929
POINTS PRINCIPAUXPOINTS PRINCIPAUX
C’est quoi une incompatibilité entre médicaments? Quelle est la fréquence aux soins intensifs? Peut-on les prévenir?
à la pharmaciePeut-on en traiter les conséquences?Que faut-il savoir?
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ETUDES IN VITRO
Compatibilité Nutriflex et Disoprivan et médicaments
Prévention
Granulométrie• diamètre moyen < 500 nm• % globules > 5µm < 0.4%
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3131
NUTRIFLEX NUTRIFLEX
DCI Concentrations testées
Compatibilitéavec APT en Y
/ 1h
Compatibilitéavec APT en Y
/ 4hFurosémide 10 mg/ml C CEsoméprazole 0.8 mg/ml I IOctréotide 25 µg/ml C CCyclosporine 2.5 mg/ml C CCéfépime 100 mg/ml C IMéropénème 50 mg/ml C CCo-Amoxicilline 50 mg/ml (amox.) C IMétronidazole 5 mg/ml C CParacétamol 10 mg/ml C CVancomycine 10 mg/ml C CMidazolam 2.5 mg/ml C COndansétron 2 mg/ml C C
Bouchoud L et al. SFNEP 2009
Prévention
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DISOPRIVANDISOPRIVAN
Stucki C et al. ESCP 2009
Prévention
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SITE INTERNET PHARMACIESITE INTERNET PHARMACIE
http://pharmacie.hug-ge.ch/infomedic/utilismedic.html
Prévention
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3434
APT: APT: risque de prrisque de préécipitationcipitationPhosphate mmol/L (Na2HPO4)
Cal
cium
mm
ol/L
(CaC
l 2)
12
10
8
7
6
5
4.5
4
3.5
3
2
1
121087654.543.5321
StabilityZone
IntermediateZone
PrecipitateZone
Phosphate mmol/L (Na2HPO4)
Cal
cium
mm
ol/L
(CaC
l 2)
12
10
8
7
6
5
4.5
4
3.5
3
2
1
121087654.543.5321
12
10
8
7
6
5
4.5
4
3.5
3
2
1
121087654.543.5321
StabilityZone
IntermediateZone
PrecipitateZone
50
40
30
20
10
5040302010
Phosphate mmol/L (G1P)
Cal
cium
mm
ol/L
(CaC
l 2or
Ca-
Glu
)
Stability Zone
50
40
30
20
10
5040302010
50
40
30
20
10
5040302010
Phosphate mmol/L (G1P)
Cal
cium
mm
ol/L
(CaC
l 2or
Ca-
Glu
)
Stability Zone
Utilisation de sels de calcium et de phosphates organiques
Prévention
Bouchoud Bertholet L. et al. GSASA 2008. http://pharmacie.hug-ge.ch/rd/posters/gsasa08_lb.pdf
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3535
POINTS PRINCIPAUXPOINTS PRINCIPAUX
C’est quoi une incompatibilité entre médicaments? Quelle est la fréquence aux soins intensifs? Peut-on les prévenir?Peut-on en traiter les conséquences?Que faut-il savoir?
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SAUVETAGE DE CATHETER SAUVETAGE DE CATHETER
Occlusions non–thrombotiques des cathéters chez patients pédiatriques:
Précipité médics Résidus lipides
3636
Traitement
Kerner J et al. JPEN 2006;30: S73-S81
Médics acides Médics basiques
0.55 ml/kg 70% ethanol , max 3 ml
0.2 à 1 ml 0.1 N HCl
1 ml 0.1 N NaOH ou Na -
bicarbonate
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3737
POINTS PRINCIPAUXPOINTS PRINCIPAUX
C’est quoi une incompatibilité entre médicaments? Quelle est la fréquence aux soins intensifs? Peut-on les prévenir?Peut-on en traiter les conséquences?Que faut-il savoir?
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A SAVOIRA SAVOIR
Médic A
Médic B
Solvant + excipients
Solvant + excipients
Médics acides
Médics basiques
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REGLESREGLES
3939
Toujours SEULS:Sang et dérivés : risque d’agglutination et d’hémolyse
Attention avec: pH extrêmes: risque de précipitation Médicaments avec co-solvants : risque de précipitationEmulsions lipidiques : risque de rupture
Réduire le temps de contact:Connexion proche du patient
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