alarmes d’occlusion et incompatibilites ......alarmes d’occlusion et incompatibilites...
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ALARMES DALARMES D’’OCCLUSION OCCLUSION ET INCOMPATIBILITES ET INCOMPATIBILITES MEDICAMENTEUSES: MEDICAMENTEUSES:
utilitutilitéé des filtres en lignedes filtres en ligneDr Caroline Fonzo-Christe
Pharmacie des HUG
Mini-symposium: filtres en ligne – pourquoi?Formation post-graduée de néonatologie et de médecine
intensive pédiatrique – HUG – 19.11.2009
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PROJET QUALITE HUG 2002PROJET QUALITE HUG 2002
Projet multidisciplinaire:USIPharmacieMaintenance biomédicale HUGFresenius Vial et ArcomedPALL
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PROJET QUALITE HUG 2002PROJET QUALITE HUG 2002
Phase 1: Incidence et type d’alarmes de perfusion aux USI et causes des alarmes d’occlusion
Phase 2:Influence du matériel sur la survenue d’alarmes d’occlusion
Phase 3:Survenue des alarmes d’occlusion lors de perfusion de médicaments incompatibles
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ALARME DALARME D’’OCCLUSIONOCCLUSION
Obstruction d’un cathéter P perfusionPression de perfusion (PP)
Facteurs déterminants : Débit de perfusion (si d , PP )Force de frottement piston contre seringue (si FF , PP )Viscosité du médicament (si η , PP )Résistance en aval de la seringue (si R , PP )
Seuil de pression (USI 300 mmHg)
CausesCoudure de la tubulureRobinet fermé ou tubulure clampéeObstruction du cathéter (caillot, précipité)
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ALARMES DALARMES D’’OCCLUSIONOCCLUSION
ConséquencesArrêt ou diminution de l’administration du médicamentTemps pour mise en alarme d’occlusion et bolus en levée d’occlusion
Remplacement cathéter bouché
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CHOIX DE LA SERINGUECHOIX DE LA SERINGUE
temps pour alarme occlusion (sécurité) choix seringue en fonction du débit (plage entre 0.1 à 1200 ml/h)
débit > 1ml/h : seringue 50 ml
débit 0.5 à 1 ml/h : seringue 20 ml
débit < 0.5 ml/h : seringue 10 ml
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PROJET QUALITE HUG 2002PROJET QUALITE HUG 2002
Phase 1: Incidence et type d’alarmes de perfusion aux USI et causes des alarmes d’occlusion
Phase 2:Influence du matériel sur la survenue d’alarmes d’occlusion
Phase 3:Survenue des alarmes d’occlusion lors de perfusion de médicaments incompatibles
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MATERIELMATERIEL
Appareils électriques de perfusion aux USI
Module DPS Module MVP
Volumed µVP7000
Smart-pump Base intensive Orchestra®
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METHODEMETHODE
Récolte prospective des alarmes de perfusion pendant 90 jours (2164h)
4 types d’alarmes récoltées : OcclusionsFin de perfusionDébrayage / Porte ouverteBulle d’air
Formulaire standardisé (détail des alarmes d’occlusion)
Fonzo-Christe C et al. ESPNIC 2009 http://pharmacie.hug-ge.ch/rd/posters/espnic2009_209_cf.pdf
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PATIENTSPATIENTS
45% opérés cardiaques
30% nouveaux-nés
• 40 patients (18 cardiaques, 12 NN, 10 autres)• Poids moyen 11.7 ± 11.4 kg (0.48 à 50)
Fonzo-Christe C et al. ESPNIC 2009 http://pharmacie.hug-ge.ch/rd/posters/espnic2009_209_cf.pdf
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INCIDENCE ALARMESINCIDENCE ALARMES
Infusions alarms recorded (n = 843)
26.1%
3.1%
38.4%
32.4%
OcclusionsInfusion completedDoor openAir detection
• Incidence estimée:• 9.3 alarmes de perfusion / patient / jour• 2.5 alarmes d’occlusion / patient / jour
Fonzo-Christe C et al. ESPNIC 2009 http://pharmacie.hug-ge.ch/rd/posters/espnic2009_209_cf.pdf
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CAUSES ALARMES OCCLUSIONCAUSES ALARMES OCCLUSION
50 / 220 événements détaillés (sous- notification)
Midazolam +lipides, PFC+G40%rifampicin + NPT, Flucloxacilline + lipides, sang+G10%
Inositol, pararacétamol, kétamine, réinjection de sang
Silastic: Paracétamol, Flucloxacilline+NPT, Rifampicine+NPT
Survenue d’une
alarme occlusion
36% spontané
Fonzo-Christe C et al. ESPNIC 2009 http://pharmacie.hug-ge.ch/rd/posters/espnic2009_209_cf.pdf
36% robinet
24% IC 16% bolus IV 8% débit > 10 ml/h
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PROJET QUALITE HUG 2002PROJET QUALITE HUG 2002
Phase 1: Incidence et type d’alarmes de perfusion aux USI et causes des alarmes d’occlusion
Phase 2:Influence du matériel sur la survenue d’alarmes d’occlusion
Phase 3:Survenue des alarmes d’occlusion lors de perfusion de médicaments incompatibles
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MATERIELMATERIELMontage
ConnectubSeringues BD
Rampe
Robinet
Filtres en ligne
Silastic
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METHODEMETHODE
Détermination en triplica de:débit maximal (NaCl 0.9%) avant alarme (seuil 300 mmHG)pression moyenne (Pmoy ± écart-type) générée par le matériel (Silastic seul vs montage complet avec ou sans filtres).
Kiener A et al. GSASA 2008 http://pharmacie.hug-ge.ch/rd/posters/gsasa08_ak.pdf
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PRESSION ET DEBITPRESSION ET DEBIT
Débit max. de perfusion (Pint < 250 mmHg) : 10 ml/hVariabilité intra- et inter-lots +++
Montage complet sans filtre
0
50
100
150
200
250
300
350
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Temps [min]
Pres
sion
[m
mH
g]
Essai 1
Essai 2
Essai 3
Seuil d'alarme
Seuil de pré-alarme
Augmentation du débit à 15 ml/h
Augmentation du débit à 20 ml/h
Augmentation du débit à 25 ml/h
10 ml/h 15 ml/h 20 ml/h
Kiener A et al. GSASA 2008 http://pharmacie.hug-ge.ch/rd/posters/gsasa08_ak.pdf
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PRESSION ET FILTRESPRESSION ET FILTRES
Montage Sans filtreAvec filtre
PALLAvec filtre
CODAN
Débit 10 ml/h 10 ml/h 10 ml/h
P moy ± SD [mmHg] Silastic seul 113 ± 12 - -
P moy ± SD [mmHg] Complet avec Connectub
110 ± 0 163 ± 31
153 ± 49
150 ± 36
P moy ± SD [mmHg] Silastic + rampe + robinets (sans Connectub)
127 ± 21 127 ± 15
Pression dépend principalement du SilasticInfluence minime des filtres sur P moy
Kiener A et al. GSASA 2008 http://pharmacie.hug-ge.ch/rd/posters/gsasa08_ak.pdf
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PROJET QUALITE HUG 2002PROJET QUALITE HUG 2002
Phase 1: Incidence et type d’alarmes de perfusion aux USI et causes des alarmes d’occlusion
Phase 2:Influence du matériel sur la survenue d’alarmes d’occlusion
Phase 3:Survenue des alarmes d’occlusion lors de perfusion de médicaments incompatibles
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METHODEMETHODE
Furosémide > 0.4 mg/ml et midazolam > 0.8 mg/ml : précipitation (> 4 kg)
2 kg 3 kg 4 kg 5 kg 10 kg 15 kg 20 kg
• Perfusion en Y de furosémide (F) et de midazolam (M)• Durée: 24h• Concentrations: incompatibles
Fonzo-Christe C. et al. ESCP 2009. http://pharmacie.hug-ge.ch/rd/posters/ACCP_ESCP09_pumps_cf.pdf
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METHODEMETHODE
Drug PreparationBW 5 kg
conc. [mg/ml]BW 10 kg
conc. [mg/ml]BW 20 kg
conc. [mg/ml]min max
Furosemide (F) 5 mg x BW ad 50 ml NaCl 0.9% 0.5 1 2 0.05 0.85Midazolam (M) 4 mg x BW ad 20 ml NaCl 0.9% 1 2 4 0.03 0.3
Infusion rate [mg/kg/h]
Fonzo-Christe C. et al. ESCP 2009. http://pharmacie.hug-ge.ch/rd/posters/ACCP_ESCP09_pumps_cf.pdf
• Quatre débits de perfusion testés: F 0.05 et 0.85 mg/kg/h, M 0.03 et 0.3 mg/kg/h
• Avec ou sans filtres
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PRECIPITATIONPRECIPITATION
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PRECIPITATION: furosPRECIPITATION: furoséémidemide
furosémide
midazolamPALL Corporation 11.2009
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OCCLUSION ALARMSOCCLUSION ALARMSPrevention: ward
Seuil à 300 mm Hg et débits très lents ≠ préventionAbaisser le seuil d’alarme de pression ou filtres en ligne
5 kg 10 kg 20 kg
In-line filter Infusion rateF 0.5 mg/ml M 1 mg/ml
F 1 mg/ml M 2 mg/ml
F 2 mg/ml M 4 mg/ml
Drugs precipitate
in the stopcock
max-max no occlusion 1h18 (M) 1h15 (F)
max-min no occlusion no occlusion no occlusion
min-max no occlusion no occlusion no occlusion
min-min no occlusion no occlusion no occlusion
max-max no occlusion no occlusion 1h35 (F)
max-min no occlusion no occlusion no occlusion
min-max no occlusion no occlusion no occlusion
min-min no occlusion no occlusion no occlusion
max-max no occlusion 14' (M), 15' (F) 13' (M)
max-min no occlusion no occlusion no occlusion
min-max no occlusion 12h11 (F) no occlusion
min-min no occlusion no occlusion no occlusionNo filter
Present, less visible Present, visible
Present, highly visible
PALL
CODAN
Fonzo-Christe C. et al. ESCP 2009. http://pharmacie.hug-ge.ch/rd/posters/ACCP_ESCP09_pumps_cf.pdf
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CONCLUSIONSCONCLUSIONS
USI et Neonat: Incidence élevée d’alarmes d’occlusionFréquence élevée de perfusion de médicaments incompatibles
Alarmes d’occlusion: Pas un système de détection et de prévention efficace à bas débit lors d’incompatibilité
Incompatibilité = particulesobstructionrisque patient (phlébites, embolies)
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PARTICULES ET MEDICAMENTPARTICULES ET MEDICAMENT
Particules lors de l’administration (incompatibilités) Particules lors de la préparation?
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2626
PARTICULES ET PREPARATIONPARTICULES ET PREPARATION
Vancomycine 10 mg/mlT0 T1h T4h
Visuel ok ok ok10 µm 261 164 8325 µm 6 2 2
Bouchoud L et al. SFNEP 2009
Panknin HT. Krankenhauspharmazie 2008;29:97-105
Solutions IV > 100 ml (Ph. EUR)• max 25 particules/mL > 10µm • max 3 particules/mL > 25 µm
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2727
CONSTATCONSTAT
Sécurisation nécessaire de la préparation et de l’administration des médicaments
réduire le nombre de particules administrées
PharmacieUnités de soins
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2828
APT: APT: risque derisque de particulesparticules
• Procédure GMP pour la fabrication
• Flush des tubulures pour diminuer la charge en particules *
Prévention: pharmacie
* Stucki C et al. EAHP 2004. http://pharmacie.hug-ge.ch/rd/posters/eahp04_hi_particules_baxa_cs.pdf
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CIVAS (Prêt CIVAS (Prêt àà ll’’emploi)emploi)
• Haut risque d’erreurs lors de la préparation (dilution)
• Haut risque de particules
Prévention
• Seringue 5mg/ml, 10 ml
• Particules / ml: - 10 µm: 3 - 25 µm: 1
Prévention: pharmacie
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3030
CIVAS (PRÊT A LCIVAS (PRÊT A L’’EMPLOI)EMPLOI)Fabrication GMP (environnement dédié, filtration finale 0.2 µm)
Prévention Prévention: pharmacie
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3131
FILTRES EN LIGNEFILTRES EN LIGNE0.2 ou 1.2 microns
Prévention Prévention: unité
PALL Corporation 2009
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3232
FILTRES EN LIGNEFILTRES EN LIGNE
Difficultés pour implémentation
• au moins deux types de filtres (0.2 et 1.2 µm)
• aspects techniques (priming, flush)• risques aseptiques• pas de filtration de certains produits• filtres bloqués: procédure
Enseignement, procédures détaillées, suivi essentiels
Prévention: unité