imagerie des urgences digestives abdominales non traumatiques de ladulte service de radiologie...

IMAGERIE DES URGENCES DIGESTIVES ABDOMINALES NON TRAUMATIQUES DE LADULTE Service de Radiologie Centrale,CHU Mustapha Dr R.Saichi, Dr S.Admane,Pr A.Bendib

PREMIERE PARTIE

1.PLAN: I-INTRODUCTION. II-Techniques radiologiques durgence : 1-Radiographie simple (ASP) 2-chographie et doppler couleur 3-Tomodensitomtrie III-ETUDE ANALYTIQUE (DIAGNOSTIQUE ETIOLOGIQUE): III.A- Perforations digestives 1- pneumopritoine. 2 Rtropneumopritoine. III.B- Affections aigus bilio-pancratiques : 1- Gnralits 2-Obstacle des voies biliaires 3-Pathologie inflammatoire des voies biliaires a- Angiocholite b-Cholcystite aigu lithiasique c-Pancratite aigu. III.C- Affections hpatiques : 1- Abcs hpatiques pyognes Abcs amibiens 2- Dcouverte fortuite de processus tumoral 3- Affections vasculaires du foie

I-INTRODUCTION INTERET : La douleur abdominale est une cause frquente dadmission en urgence. La radiologie moderne est devenue incontournable dans ces types de situations. Nous abordons quelques notions de radiologie conventionnelle. Limagerie en coupes est devenue une tape indispensable dans la mise au point diagnostique des affections abdominales aigus de ladulte. Permet de rduire le nombre de laparotomies inutiles. Le diagnostic daffections frquentes ou inhabituelles est pos plus prcocement, souvent avant la survenue de complications dramatiques.

Douleur+++ Elle constitue le point de base qui contribue au diagnostic dune affection abdominale aigu. On distingue ainsi les douleurs de lhypocondre droit, de lhypocondre gauche, de la fosse iliaque droite et de la fosse iliaque gauche et la douleur abdominale diffuse. Les rsultats des examens radiologiques doivent tre pondrs par les paramtres biologiques et les lments cliniques.

II-TECHNIQUES RADIOLOGIQUES DURGENCE : 1-Radiographie simple (ASP) : Recherche dune perforation digestive; Recherche docclusion intestinale chez des patients mobilisables et cooprants. Technique: -Deux clichs : face, DCUBITUS, STATION DEBOUT. -ils doivent comprendre une vue densemble de labdomen qui stend des coupoles diaphragmatiques jusquau pubis (y compris le territoire des orifices inguinaux). - portent : Le nom, la date de naissance, la date de lexamen et idalement lheure du clich. - La position du clich doit galement tre indique. 2-chographie et doppler couleur : 3-Tomodensitomtrie

III- ETUDE ANALYTIQUE A-Perforations digestives intra ou retro pritonales voques devant un tableau de : ulcre gastrique, lappendicite, la diverticulite et la perforation colique droite sur obstacle mcanique ou sur manuvres endoscopiques. 1- pneumopritoine : (prsence de gaz dans la cavit pritonale sur un ASP en position debout ou en DL. Si forte suspicion de pneumopritoine et que ASP est normal ====TDM EN SPC avec tude en fentres large.

B-Rtro-pneumopritoine: La perforation rtro-pritonale est suspecte: -Visualisation de gaz le long des gaines des psoas. -En dehors et au contact des piliers diaphragmatiques.

Rtro-pneumopritoine suspect sur le clich dASP de face (flches horizontales).

Confirmation du rtro-pneumopritoine en TDM

B-Affections aigus bilio-pancratiques 1- Gnralits : - VBP normale : diamtre transverse infrieur ou gal 6-7 mm en chographie pour 8 10 mm en TDM. -La vsicule normale a un diamtre transverse infrieur 4 cm et un grand axe infrieur 9 cm. -Les parois vsiculaires normales mesurent moins de 3 mm chez un patient jeun et moins de 20 mm en labsence de jeun.

2-Obstacle des voies biliaires: -Lobstacle choldocien lithiasique est responsable de la crise de colique hpatique. -Tableau clinique fait de : douleurs, suivie de temprature et dun ictre; -Un tableau clinique de fivre et dictre sans douleur plaide plus pour un obstacle tumoral (tumeurs des voies biliaires et du pancras ). - Le calcul obstructif est identifi lchographie (ultrasons : US) dans 50 90 % des cas. - La TDM en SPC en coupes fines permet de prciser en urgence les situations chographiques incertaines ; 75 % des calculs peuvent tre identifis en tomodensitomtrie.

3-Pathologie inflammatoire des voies biliaires a- Angiocholite : En chographie, elle se traduit par un paississement des parois des voies biliaires qui sont dilates. En tomodensitomtrie, on peut visualiser un rehaussement prononc des parois. Cet paississement est rgulier en cas datteinte inflammatoire. Laspect irrgulier est indicateur dun envahissement tumoral.

b-Cholcystite aigu lithiasique: Le diagnostic positif est pos par lchographie sur les critres suivants : - Distension (diamtre longitudinal > 10 cm, diamtre transversal> 4 cm). - Lithiases. -Manuvre de Murphy chographique. - Tardivement, s installe un paississement parital (> 3 mm). - La TDM est rserve aux formes compliques : ( abcs hpatiques, cholcystite emphysmateuse ou gangreneuse chez le diabtique).

Bilan chographique dans une cholcystite complique. A. Infiltration du parenchyme hpatique au contact de la vsicule. B. Perforation inflammatoire de la paroi vsiculaire (flche)

Cholcystite gangrneuse. A. chographie avec doppler couleur montrant une absence de rehaussement de la paroi dune vsicule remplie de sludge et sous tension. B. Tomodensitomtrie confirmant la distension vsiculaire et lischmie de la paroi vsiculaire.

c-Pancratite aigu: -origine lithiasique +++. Autres tiologies :thylisme,mdicament, maladie auto immunes,iatrogne. -bilan enzymologique obligatoire : lipasmie, amilasemie (moins spcifique). ECHO: si nest pas gne par les gaz digestifs :mee un pancras augment de taille, les lithiases, ascite, les coules pancratiques ou les pseudo kystes (svt sous estime). TDM : examen de choix,fait 48 h du dbut de la clinique (maximum de lsions installes). Permet de stadifier la pancratite selon la classification de BALTHAZAR. Etat du pancras (tendu des zones de ncrose, des coules, les pseudo kystes, la graisse pri pancratique, complications vasculaires).

Stadification tomodensitomtrique de la pancratite aigu suivant Balthazar. Grade A : Pancras normal Pas de points Grade B : Pancras tumfi 1 point Grade C :Infiltration pri pancratique 2 points Grade D :Prsence dune coule inflammatoire 3 points Grade E :Au moins deux coules inflammatoires dans des espaces anatomiques diffrents 4 points ou surinfection dune coule

Stadification tomodensitomtrique de la ncrose pancratique suivant Balthazar. Pas de dfaut de rehaussement de la glande Pas de point Dfaut de rehaussement < 30 % de la glande 2 points Dfaut de rehaussement suprieur 30 % de la glande et de moins de 50 % 4 points Dfaut de rehaussement de plus de 50 % de la glande 6 points

Pronostic de la pancratite aigu sur la base des donnes de la TDM, associant le grade de la pancratite et la ncrose, suivant Balthazar. Score % de mortalit 0-3 3 4-6 6 7-10 17

pancratite ncroticohmorragique. A. Coule inflammatoire dans lespace para rnal antrieur droit. B. Effraction du fascia pri rnal antrieur droit (tte de flche) et infiltration pri duodnale

C-Affections hpatiques 1- Abcs hpatiques pyognes et Abcs amibiens : 90 % MEE par lchographie et la tomodensitomtrie. On distingue deux types dabcs pyogniques : -les micro abcs ( 2 cm) ont une morphologie variable. Ils peuvent tre hypo chogne avec renforcement postrieur, ou hyper chogne. -La lsion peut tre uniloculaire et aux contours bien limits ou aux bords mal dfinis avec de multiples septums internes. -De lair peut tre dcel par la prsence de lignes hyperchognes suivies dartefact de rverbration. - En TDM, les lsions sont hypo denses, avec une paroi paisse.

- Abcs amibiens: lcho : 05 critres : - Absence dchos de parois (pas de paroi nette). -Aspect arrondi ou ovale de la lsion. -Lsion hypochogne avec chos internes de faible amplitude. -Localisation priphrique. -Renforcement acoustique postrieur. EN TDM Laspect est identique celui des abcs pyognes

2-DCOUVERTE FORTUITE DE PROCESSUS TUMORAL

3-Affections vasculaires du foie a - Hypertension portale( explore par echo doppler ou angio scanner) -Modifications du flux portal (ralentissement, absence ou linversion du flux). - Thrombose portale en tomodensitomtrie. le diagnostic est pos en labsence de rehaussement de la veine porte en temps portal de lvaluation du foie.

B-Thrombose sus-hpatique (syndrome de Budd-Chiari) : En cho Doppler couleur : Absence dune veine sus-hpatique. Une stnose ou une dilatation. Un aspect irrgulier dune de ces veines ou du matriel chogne dans la lumire vasculaire occluse. Le doppler couleur montre :une absence de flux dans le segment occlus. inversion du flux dans le segment qui reste permable, et lapparition de collatrales de drivation intra hpatiques.

Cas particulier Atteintes hpatiques aigus en cas de grossesse Lchographie doit faire rechercher une affection biliaire dorigine lithiasique, (car la grossesse est un facteur favorisant lapparition de calculs ). Lexaminateur sintresse au parenchyme hpatique et ses vaisseaux principaux, en ayant lesprit le (HELLP) syndrome. Il faut rechercher des hmatomes parenchymateux spontans et pri hpatique ainsi que des lsions ischmiques du parenchyme, en tant que complication de la toxmie gravidique.

chographie dans le cadre dun HELLP syndrome : foie htrogne avec collection sous-phrnique hmatique

DEUXIEME PARTIE

URGENCES NON TRAUMATIQUES DU TUBE DIGESTIF (GRELE & COLON) Service de Radiologie Centrale,CHU Mustapha Dr S.Admane,Dr R.Saichi, Pr A.Bendib

PLAN I- OCCLUSIONS INTSTINALES (GRELIQUES,COLIQUES). II- ENTROCOLITES INFECTIEUSES ET INFLAMMATOIRES. III-APPENDICITE. IV-AFFECTIONS ISCHMIQUES (ISCHEMIE MESENTERIQUE)

I- Occlusions intestinales : 04 questions : -Sagit il vraiment dun tableau docclusion?. -Est-elle organique ou fonctionnelle?. -Quel-est son niveau (grelique ou colique)?. -Quel est son origine? (diagnostic tiologique).

1 -Cliniquement, Confirmer locclusion : -Arrt de matire et de gaz. -Nauses, vomissement, constipation -Les douleurs abdominales peuvent tre intenses. -Mtorise. - Masse abdominale. -ANTCD CHRG DU PATIENT ++++++.

2-confirmer le caractre organique de lOI : -Tableau clinique irrversible allant vers laggravation. -Biologie correcte au stade de dbut.

A-Occlusion intestinale mcanique -grle plus que locclusion colique (3/4). -60 % des occlusions grles sont dues des adhrences ou brides. -Locclusion colique trouve sa cause dans les affections malignes, soit primitives (adnocarcinome colique), ou secondaires dans plus de 90 % des cas.

B-TECHNIQUES 1-Radiographie standard (ASP) : Debout de face. Recherche : - Des NHA et leur aspect. -Rpartition des clarts digestives (faisant suspecter une ventuelle mal rotation). -Clarts anormales (Pneumopritoine). -Disparition de granit ccal. Limites : -Difficult dinterprtation chez les sujets obses, distendus. -Sensibilit faible pour le diagnostic tiologique et de gravit.

2-Echographie et Echo Doppler : Sondes de haute et de basse frquence. Visualisation des vaisseaux msentriques, affirmant ou infirmant une ventuelle mal rotation, et recherche le whirl sign . MEE des signes de locclusion. Limites : Distension arique, Patients obses.

3- TDM : examen de rfrence. Technique : -Acquisition en mode hlicodal en coupes fines de lensemble de la cavit abdomino-plvienne en SPC et APC. - Reformatage dans les diffrents plans de lespace. NB : Opacification digestive : non systmatique ( la distension des segments digestifs offre un bon contraste spontan).

A -Occlusion du grle ASP : -Visualisation danses intestinales dilates -Topographie plutt centrale, possdant un relief de valvules conniventes. -Niveaux hydro-ariques plus larges que hauts sur les clichs en station debout. -Les NHA peuvent tre totalement absents et l'ASP est uniformment opaque.

ECHO DOPPLER: MEE : -S egments de grle dilats (diamtre transverse de 2,5 3 cm). -Apristaltiques avec desMVTS de va et vient en intra luminal (signes de lutte). -Lascite est visualise entre les anses distendues(signe de gravite si elle est inhomogne). -Signes de souffrance : Epaississement parital, absence de perfusion du segment paissi (Doppler). -Lenroulement des Vx msentriques : indicateur de volvulus est rechercher en cho-Doppler(interposition de lAMS et de VMS).

TDM : Dilatation des anses grles jusqu un niveau localis de changement de calibre(site transitionnel). Signes de gravit : - Epaississement des parois intestinales -Absence de rehaussement de la paroi. -Pneumatose paritale. - Hyper densit spontane de la paroi (hmorragie murale). Les causes docclusion du grle, facilement visibles en TDM (les hernies externes (ombilicales, inguinales, obturatrices), les lsions inflammatoires du tube digestif, ou les lsions tumorales.

Syndrome sus lsionnel Anses distendues

Syndrome lsionnel (bride). -Signe du bec -Jonction grle plat-gle dilat -Distribution radiaire des anses

Syndrome sous lsionnel Anses plates.

TDM occlusion grle complique dun volvulus : whirlpool sign (signes denroulement).

DEFAUT DE REHUASSEMENT DES PAROIS GRELIQUES.

Coupe axiale SPC. Anse trs distendu, sa paroi est spontanment hyperdense +pneumatose paritale)

B-Occlusion colique ASP : NHA topographie priphrique et ralisant des niveaux plus hauts que larges. -volvulus sigmodien sur la base de limage en grain de caf . -Double cloison centrale paisse renfermant le mso-sigmode.

ASP : signes en faveur dune occlusion colique : distension de segments digestifs de topographie priphrique, avec des niveaux plus hauts que larges.

ASP : signe du grain de caf typique dun volvulus sigmodien

TDM : mme intrt que dans les OI grliques cd : Dg lsionnel. Retentissement. Etiologie.

Occlusion colique sur TM du colon gauche.

Niveau transitionnel caus par une virole tumorale

Tomodensitomtrie montrant un signe de lenroulement (whirlpool) dans le cadre dun volvulus ccal

II- Entrocolites infectieuses et inflammatoires: -Infections diverticulaires (diverticulite sigmodienne) -Les entrocolites infectieuses. -Les maladies inflammatoires (maladie de Crohn et RCUH). -Echographie et Tomodensitomtrie +++.

La plupart des atteintes inflammatoires du grle et du clon se manifestent par un paississement parital visible tant en chographie quen tomodensitomtrie. La paroi du grle anormale (sup ou = 3 mm). La paroi colique est paissie(sup ou = 5 mm).

A-Diverticulite colique aigu (sigmodite +++). ECHO et TDM +++: -Epaississement hypochogne (hypo dense)de la paroi colique portant sur la couche musculaire. -La dtection de diverticules enflamms (images sacculaires hypochognes en priphrie et centre hyper chogne). -Infiltration hyper chogne du tissu graisseux (mso sigmode). -Abcdation sous forme dune masse hypochogne (hypodense avec rehaussement priphrique).

Diverticulite sigmodienne. chographie montrant des lments hypochognes accols la paroi colique, correspondant aux diverticules enflamms (flches), au sein dune infiltration de la graisse pricolique. TDM infiltration inflammatoire majeure de la graisse pricolique, autour dun diverticule enflamm (flche).

Collection intra murale (abcs) dans une diverticulite sigmodienne

B-Entrocolites dorigine bactrienne Elles touchent le clon en tout ou en partie avec une ventuelle atteinte du grle. Tableau clinique infectieux chez des patients sans ATCD. Les pancolites sont observes en cas de colite pseudomembraneuse ou de colite Campylobacter

Entrocolite infectieuse aigu.

Entrocolite infectieuse rehaussement marqu de la couche muqueuse

C-Maladies inflammatoires du tube digestif et leurs complications Dg + (paississements dig, tendue,sige,retentissement ). SRT RECHERCHE DE CPC TYPE fistules et abcs

Ilite terminale svre + Sclrolipomatose et signe du peigne au niveau des vaisseaux msentriques.

Pousse de maladie de Crohn ilale. Epaississement parital, une infiltration de la graisse pricolique et une fistule

III-Appendicite aigu +++ Une des causes les plus frquentes dadmission en urgence Diagnostic chographique -Structure tubulaire bout distal borgne, sans pristaltisme, abouche au bas-fond ccal. -Diamtre transversal de plus de 6 mm. - Douloureuse au passage de la sonde (Mc BURNEY chographique). - La graisse pri-appendiculaire est souvent trs chogne, en raison de la raction inflammatoire locale. -Prcise lexistence de LIP. -Dceler une collection adjacente lappendice. - Des adnomgalies locorgionales sont parfois visibles.

Atteinte inflammatoire de lappendice

APPENDICITE RETRO CAECALE.

Diagnostic tomodensitomtrique: La prsence dune tumfaction appendiculaire dont le diamtre est suprieur 6 mm, sans ou avec un rehaussement de la paroi Infiltration de la graisse de voisinage et/ou la visualisation dun stercolithe Une collection liquidienne ou des ganglions.

Appendicite aigue non complique.

TDM en reconstruction sagittale oblique. Appendice inflammatoire avec stercolithe.

Appendicite complique dune collection pri-appendiculaire

IV-Affections msentriques ischmiques (artrielles et veineuses). - A lorigine de colites ischmiques. -Pronostic reste mauvais, avec un taux de mortalit leve, jusqu 20%. -Imagerie permet un diagnostic prcoce(TDM est considre la modalit de choix). -Occlusion de lAMS =====mortalit presque 100 %. - Occlusion de la VMS et/ou VMI pronostic moins grave.

La TVM est compose de: - Caillots sanguins (76%). - Tissu tumoral (24%), principalement de ladnocarcinome pancratique

Signes TDM dune ischmie msentrique aigu Ischmie artrielle aigu : -Thrombose artrielle -Epaississement du grle -Pneumatose paritale +/- aroportie Ischmie veineuse -Thrombose msentrico-porte -paississement digestif.

infarctus msentrique(AMS) avec atteinte diffuse du grle. TDM : pneumatose paritale

ECHO + TDM APC aroportie.

thrombose splno-porto-msentrique, due une large masse htrogne du pancras( lymphome ).

Femme de 64 ans dlr abd + fivre. TDM axiale (a) et coronale (b) : thrombose de la veine splnique contenant des bulles dair tendue la VMI. gaz dans le rseau porte distal Ltiologie sous-jacente tait une diverticulite sigmodienne perfore avec des bulles dair extra-digestif visibles dans la graisse msentrique.

femme de 49 ans connue pour une RCUH,DLR ABD + diarrhes sanglantes. Dcouverte fortuite dune thrombose de la VP et de la VMI

Homme de 41ans avec douleurs abdominales sur dficit en protine S. Thrombose porto-msentrique aige.

imagerie des urgences digestives abdominales non traumatiques de ladulte service de radiologie...

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