PRISE EN CHARGE DE LA

DOULEURCHEZ L’ADULTE

Dr Joëlle DOUCET 20 Mars 2007

DEFINITION DE LA DOULEUR

Expérience sensorielle et émotionnelle

désagréable en relation avec une lésion

tissulaire,

réelle ou potentielle,

ou décrite en termes d’une telle lésion

(International association of the study of pain – ASP – 1994)

Hyperstimulation des terminaisons libres ou des récepteurs

3 ETAPES

Activation des nocicepteurs(directe ou par substances algogènes)

Corne postérieure de la moelle épinière

Fibre nerveuse périphérique : 1er neurone

Faisceau spinothalamique : 2ème neurone

Thalamus

3ème neurone

Cortex sensitif S1 S2Cortex orbitofrontalStructures limbiques

Queneau P, Ostermann G. Le médecin, le malade et la douleur. Éditions Masson, 2004

Douleur précise :

SENSATIONCortex sensitif S1 S2

Thalamus

Douleur diffuse : EMOTIONCortex orbitofrontal

Voie médiane

lente : EMOTION

Faisceau spino-thalamique :

Voie latérale rapide : SENSATION

Corne postérieure de la moelle :

Fibre douleur Aδ,C

DOULEUR

PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR

Son mécanisme

Douleurs par excès de nociception

Douleurs neuropathiques

Douleurs mixtes, psychogènes

Son étiologie +++

COMPRENDRE LA DOULEUR DU PATIENT

TRAITER LA DOULEUR ……

…….. C’EST AVANT TOUT L’Évaluer

ET CROIRE LE PATIENT…

L’ÉVALUATIONL’ÉVALUATION

Par le patient AUTOEVALUATION

Évaluer Traiter Réévaluer = Score Évaluer Traiter Réévaluer = Score dynamiquedynamique

Quand évaluer ?

Systématique pour la dépister

Au moment où le patient exprime sa douleur et tracer++

Avant et après chaque administration de principe actif

Par les soignants + l’entourage HETEROEVALUATION

Bénéfices : Suivi, adaptation, sécurité, efficacité … Quand évaluer ?

Par qui ? Tout le monde

CHAQUE DOULEUR A SON PROFIL …

CHAQUE PATIENT A SON TERRAIN …

LES DOULEURS INDUITES

anticipation, réactivité et créativité

Fréquentes, quotidiennes, brèves, intenses, « justifiées », délétères, usantes, angoissantes …

Leur prise en charge requiert une volonté d’équipe qui doit s’inscrire dans une démarche participative collégiale

LES DOULEURS CANCEREUSES

Intensité de la douleur

Temps

Douleur de fondstable dans la

duréepersistante dans le

temps

Pics algiques Prévisibles : anticiper par le soignant Éduquer patient Imprévisibles : gérer par le patient

LES DOULEURS NEUROGENES

Leur diagnostic repose sur l’interrogatoire DN4

L’étiologie doit être précise

Souvent prévisibles : Zona, Névralgie V, amputation, cisplatine …

La prise en charge thérapeutique précoce et progressive +++

Le soulagement attendu : partiel +++

LES DOULEURS DU SUJET AGE

Douleurs multiples :

douleurs souvent mixtes douleurs de fond chroniques fréquentes douleurs aiguës surajoutées terrain fragilisé TRAVAIL CLUD NORD

Sous-évaluée

Méconnue Elle doit être dépistée par tous

Ignorée ou banalisée

LES DOULEURS DE L’ENFANT

Attention !!! Mémorisation de la douleur

Problème de l’évaluation

Relais maternel

Adaptation posologie, voie d’administration

Moyens non médicamenteux : EMLA, Froid…

Rassurer, expliquer

LES TRAITEMENTS DE LA DOULEURLES TRAITEMENTS DE LA DOULEUR

Traitements symptomatiques

• Antalgiques purs

• Co-antalgiques

• La place du Kalinox

• La crème EMLA

LES TRAITEMENTS DE LA DOULEURLES TRAITEMENTS DE LA DOULEUR

Traitements spécifiques de la maladie

Chirurgie, biphosphonates, hormonothérapie, chimiothérapie …

Techniques non médicamenteuses

Alliance thérapeutique, croyance, soutien, relation d’aide, sens de la douleur …

Froid, chaud …

Massage, relaxation …

Neurostimulation

LES TROIS PALIERS DE l’OMS

si échec

Opioïdes forts

Douleurs intenses

morphine

fentanyl

oxycodone

hydromorphone

Palier 3

si échec

Opioïdes faiblesDouleurs modérées à sévères

tramadol

dextropropoxyphène

codeïne

lamaline

Palier 2

Palier 1Non opioïdes

Douleurs légères à modérées

paracétamol

néfopam

+/- Co-analgésiques : AINS… P I + P II +/- Co-analgésiques P I + P III +/- Co-analgésiques

ASSOCIATIONS SYNERGETIQUES

LES CO-ANALGESIQUES

• AINS

• Corticoïdes

• Anti-dépresseurs ADTC

• Anti-épileptiques

Différentes classes thérapeutiques

Indications

• Douleurs nociceptives

• Traitement de fond de la migraine

• Douleurs neuropathiques

AMM +/-

Rôle +++

LES CO-ANALGESIQUES

Associations

• Avec chaque palier

Contre-indications AINS et Methotrexate/Cisplatine

Posologie

• Posologie progressive personnalisée et parfois moindre ++ Anti-épileptique et Anti-dépresseur

• Bénéfice/risque +++ Effets II

* LES CINQS PRINCIPES DE PRESCRIPTION DE L’OMS DANS LA

DOULEUR CANCEREUSE

Voie orale

Prises à intervalles réguliers

Respecter les trois paliers de l’OMS

Prescription personnalisée +++

Avoir le souci du détail

* SOR Sept 2002 FNCLCC

PALIER IPALIER I

Molécule de référence : LE PARACETAMOL • Posologie AMM 4 gr/j-Formes galéniques variées• Taux plasmatique élevé IV > PO

Indication : selon EVS, en monothérapie ou en association

Aux opioïdes palier II ou palier III

+ Epargne morphinique

+ Association synergique

INSUFFISANCE HEPATIQUE

NEFOPAM

Indications

Douleurs modérées à sévères

Molécules et posologie

60mg Codeïne/2 cp = 10 mg Morp 6 cp/J

60mg Dextropropoxyphéne/2 gél = 10mg Morp 6 gél/J

50mg Tramadol / gél = 10mg Morp 400 mg/J

20mg Extrait d ’opium/2 gél = 4mg Morp 6 gél/J

PALIER IIPALIER II

Remarques

Précautions - Effets II Codeïne Prévention constipation, 15 % pop

défi. Dextropropoxyphéne Risque hypoglyc ++ Diab. Sujet âgé

CI Associa. carbamazépine Tramadol Effets II +/- , poso progressive, LP CI IMAO, 7 % pop défi

++ dlr neuropathique mixte

PALIER IIPALIER II

• Toujours en association avec le palier I

• Utilisation crescendo des différentes molécules et

galéniques

• Utiliser les différentes formes et dosages pour

« titrer » PII

• Pas de surdosage PII ! Auto-médication et générique !

Dur

oges

ic 2

5D

urog

esic

25

Equi

anal

gési

e m

orph

ine

oral

eEquianalgésie Paliers 2 et Paliers 3

Oxy

cont

in 3

0 m

g

Soph

idon

e 8

mg

60mg

Tem

gesi

c 0,

60m

g

30mg

6 D

i-ant

alvi

c

6 C

odol

ipra

ne

Indication

Toute dToute douleur non soulagée par palier II

Douleur d’origine cancéreuse d’emblée intense

Posologie

Pas de dose limite tant que les effets II sont contrôlés Adaptation du traitement = Sécurité

PALIER IIIPALIER III

Molécule de référence : MORPHINE

PALIER III PALIER III

Attention bio disponibilité variable inter et intra-individuelle

Voie parentérale

• Intra-veineuse : délai bref, IVD en titration, PCA 1/3 PO

• Sous-cutanée : délai 20 min, ponctuelle, PCA 1/2 PO

• Péridurale, intrathécale…. Équipe spécialisée

Voie orale : REFERENCE CALCUL EQUI-DOSE

à lib. Immédiate SEVREDOL, ACTISKENAN 5, 10, 20, 30

Délai d’action : 20 minutes Durée d’action : 4 heures

à lib. prolongée MOSCONTIN, SKENAN LP 10, 30, 60, 100, 200 Délai d’action : 1 H 30 Durée d’action : 12 H

FENTANYL Coef conversion 60mg Morphine PO = Duro 25

D’emblée, voie orale impossible, malabsorption, risque occlusif, polymédication, IR , moins d’effet II, choix du patient

Patch LP 72 H Transdermique DUROGESIC 12.5, 25, 50,75,100 µg• Délai action initial : 6 à 12 H • Poursuite lors du retrait : 50% à 12H

Bâtonnet à libération immédiate ACTIQ à 200, 400…1600 µg• Endobuccale pendant 10 min CI : ulcération buccale,• Délai d’action 2 minutes Durée deux heures• Dosage initial 200 Renouvelable à 30 min• Maxi 4 / jour• Lors d’accès douloureux paroxystique bref chez un patient cancéreux sous opioïdes LP

PALIER IIIPALIER III

HYDROMORPHONE puissance x 7 /Morp PO ! SOPHIDONE LP 12 H : 4, 8, 16, 24 mg LP 12 H : 4, 8, 16, 24 mg INTERET : Si IR Rotation si résistance/intolérance

OXYCODONE puissance x2 /Morp PO ! Intérêt Dlr NeuroP ?

OXYCONTIN LP comp 10, 20, 40, 80 mg ! Casser ou croquer=0Libération en deux phases, une rapide et une LP 12 h

OXYNORM LI gélule 5, 10, 20 mgDélai action 30 min Durée d’action 4 à 6 H

PALIER IIIPALIER III

INTERET : Meilleure disponibilité 60 à 80% Problème de résistance/de tolérance

INDICATION

• Titration d’un patient fragile• PEC des douleurs induites• Anticipation des pics algiques prévisibles

Ne pas comptabiliser dans l’ajustement dose LP A adapter +++ indépendamment selon efficacité

• ALD lors des pics algiques imprévisibles Éduquer le patient car seul au domicile Si > 4 interdoses /jour = augmentation d’autant dose LP

INTERDOSE DE MORPHINEINTERDOSE DE MORPHINE

Forme immédiate : 1/10 dose orale LP/jour ( 1/3 IV)

Maxi 4 interdoses /4 heures 6 interdoses /24 H au delà

Titration initiale : recherche dose efficace

Patient fragilisé : Traitement de fond : Interdose 5 mg / 4 H ou plus + Interdose 5 mg ALD + PI

DU PALIER II AU PALIER IIIDU PALIER II AU PALIER III

Patient non fragile :Augmentation de 50% : Morphine orale 30 x2/j LP + Interdose 10 mg ALD + PI

Evaluation régulière, traçabilité des interdoses, réajustement

… Doucement mais sûrement…

PCA Molécule choisie par la structure, le plus souvent Morphine

Voie d’administration : IV /SC

Posologie : selon indication, attention au conversion, toujours privilégier la sécurité du patient Indications• DPO• Chez le patient cancéreux : Douleur instable, tbles digestifs, polymédication orale, effets II non contrôlés par autres voies, interdose trop importante

PCA Paramètres• Réservoir amp mg/ml, concentration• Mode continu ou pas si poursuite tt de fond ex :DUROGESIC• Mode bolus • Période réfractaire• Dose Maximale des Quatre Heures

Tubulure spécifique avec valve anti-retour, sur VVP ou VVC ou PAC

Surveillance +++

Retour dom possible

LES EFFETS SECONDAIRES

Connus et le plus souvent contrôlables

Surveillance régulière et accrue lors de l’instauration PIII ou changement de molécule ou voie ou dose : FR, Pouls, TA, Echelle Sédation

Rechercher systématiquement les effets II pour les prendre en charge le plus tôt possible

Avertir le patient des effets transitoires possibles

Prévenir la constipation d’emblée Rester vigilants

SI REAPPARITION

LE SURDOSAGE

LA SEDATION

LA FREQUENCE RESPIRATOIRE

Peu de risque si évaluation et adaptation

régulière

CAT selon l’examen clinique Si FR<8 et sédation profonde , Naloxone attention selon produit responsable Si sédation légère, FR Nle, Arrêt tt jusqu’au réveil avec reprise à 50 % dose / J Si somnolence légère, diminution de 50 % sans interruption BUT: lever le surdosage pas l’antalgie

Survenue d’effets secondaires malgré leur traitement bien conduit (constipation, confusion…)

Phénomène de résistance ou de tolérance à un opioïde

Sécurité +++ coefficient de conversion toujours minimal car bio disponibilité variable

LA ROTATION DES OPIOIDESLA ROTATION DES OPIOIDES

LE SEVRAGE D’UN PALIER III

A anticiper, progressivement

Après traitement spécifique

Si moins de consommation d’interdose

Par palier de 50 %

En repassant par un palier II

Docteur PHOCEAANCIEN EXTERNE DES HOPITAUX DE

MARSEILLE

MEDECINE GENERALE

Le 9 septembre 2003

Madame Augustine PAGNOL

53 ans – 1,67m – 59 kg

20, avenue des Chartreux 13004 MARSEILLE

2

1 – DUROGESIC vingt-cinq µgrammes / heure.

Un patch toutes les soixante-douze heures pendant vingt-huit jours,

soit dix patchs.

2 – Morphine à libération immédiate* à dix milligrammes soit quatre boîtes.

En cas de douleur, une prise à dix milligrammes toutes les heures (si 4 prises successives et/ou six interdoses/24h , appeler votre médecin).

signature

Ordonnance sécurisée

3 et 4 : LAXATIFS et PALIER 1

EMLA en patch ou tube Lidocaïne – Prilocaïne 1 à 2 heures avant le soin

XYLOCAINE à 2%

Lors de l’utilisation d’un vaccin, PAC, soin d’escarre ! 8 … , SU …

ANESTHESISQUES LOCAUX

Mélange de gaz équimolaire de protoxyde d’azote et d’oxygène

Analgésiant de surface, amnésiant, relaxant, permettant un état de « sédation consciente »

Lors de soin long, douloureux, répétitif et éprouvant

Lors d’une anxiété majeure anticipée ou concomitante aux soins

KALINOX

LA PRISE EN CHARGE D’UNE DOULEUR

Avec le patient et son entourage

Notation des évaluations et consommation des antalgiques

Privilégier l’autonomie, elle peut diminuer la consommation d’antalgique

Avec l’équipe soignante

Rôle évaluatif, thérapeutique …, éducatif et informatif au quotidien car le patient est en transit à l’hôpital et sa vie est ailleurs …

Meilleure adhésion

Bonne observance

Sécurité

Soulagement de la douleur > 90 %

Nous visons aujourd’hui

l’objectif

d’un hôpital et d’un domicile

sans douleur

demain