imagerie des thromboses mesenterico...
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IMAGERIE DES THROMBOSES
MESENTERICO-PORTES
B. Robert, C. Chivot, C. Gondry-Jouet, T. Yzet, H. Deramond
SERVICE D’IMAGERIE MEDICALE
CHU AMIENS
ABREVIATIONS UTILISEES
AVK Antivitamine K
BGN Bacilles Gram négatifs
CHC Carcinome hépatocellulaire
CIVD Coagulopathie intravasculaire disséminée
CMV Cytomégalovirus
CO Contraception oestrogénique
DPC Duodénopancréatectomie céphalique
HPN Hémoglobinurie paroxystique nocturne
HTP Hypertension portale
MICI Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin
PA Pancréatite aiguë
PCI Produit de contraste iodé
RCH Rectocolite hémorragique
RMP Reconstructions multiplanaires
SAPL Syndrome des antiphospholipides
SMG Splénomégalie
SMP Syndromes myélo-prolifératifs
TH Transplantation hépatique
TMP Thrombose mésentérico-porte
VB Vésicule biliaire
VBP Voie biliaire principale
VG Varices gastriques
VMI Veine mésentérique inférieure
VMS Veine mésentérique supérieure
VO Varices oesophagiennes
IMAGERIE DES THROMBOSES MESENTERICO-PORTES
IMAGERIE DES THROMBOSES MESENTERICO-PORTES
OBJECTIFS PEDAGOGIQUES
- Connaître les principales étiologies des TMP
- Décrire les techniques d’imagerie et la sémiologie radiologique
permettant le diagnostic de TMP
- Décrire les complications des TMP et les aspects en imagerie
- Savoir distinguer une thrombose tumorale d’une thrombose
cruorique
- Maîtriser les grandes lignes de la prise en charge thérapeutique
IMAGERIE DES THROMBOSES MESENTERICO-PORTES
Rappels anatomiques du
système veineux mésentérico-porte
V porte
V splénique
VMS VMI
V gastriques
IMAGERIE DES THROMBOSES MESENTERICO-PORTES
Rappels anatomiques du
système veineux mésentérico-porte
Corrélations radio-anatomiques - ECHO
IMAGERIE DES THROMBOSES MESENTERICO-PORTES
Rappels anatomiques du
système veineux mésentérico-porte
Corrélations radio-anatomiques - TDM
IMAGERIE DES THROMBOSES MESENTERICO-PORTES
PLAN DU POSTER
THROMBOSES
TUMORALES
THROMBOSES
CRUORIQUES
CHC infiltrant avec
extension endovasculaire
Thrombose portale partielle
compliquant une PA sévère avec
collection nécrotique infectée
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PLAN DU POSTER
GENERALITES
Définition
Epidémiologie
Etiologies
Physiopathologie
Diagnostic clinique
IMAGERIE
Techniques
Sémiologie - Cas cliniques
TRAITEMENT
GENERALITES
IMAGERIE
THROMBOSES
TUMORALES
THROMBOSES
CRUORIQUES
GENERALITES
Définition
Epidémiologie
Etiologies
Physiopathologie
Diagnostic clinique
IMAGERIE
Techniques
Sémiologie - Cas cliniques
TRAITEMENT
IMAGERIE DES THROMBOSES MESENTERICO-PORTES
THROMBOSES
CRUORIQUES
IMAGERIE DES THROMBOSES MESENTERICO-PORTES
GENERALITES Définition
Epidémiologie
Etiologies
Physiopathologie
Diagnostic
IMAGERIE Techniques
Sémiologie
TRAITEMENT
- Obstruction de la veine porte et/ou de la
VMS en rapport avec la formation d’un
thrombus endoluminal partiel ou complet
pouvant s’étendre en aval aux branches
portales intra-hépatiques ou en amont aux
vaisseaux splanchniques (veine splénique,
VMS)
URGENCE DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE
IMAGERIE DES THROMBOSES MESENTERICO-PORTES
GENERALITES Définition
Epidémiologie
Etiologies
Physiopathologie
Diagnostic
IMAGERIE Techniques
Sémiologie
TRAITEMENT
- Obstruction de la veine porte et/ou de la
VMS en rapport avec la formation d’un
thrombus endoluminal partiel ou complet
pouvant s’étendre en aval aux branches
portales intra-hépatiques ou en amont aux
vaisseaux splanchniques (veine splénique,
VMS)
- Les TMP peuvent être aiguës ou anciennes (cavernome portal)
- A la phase aiguë, le risque d’ischémie veineuse mésentérique dépend
de l’extension (notamment aux arcades veineuses et aux vaisseaux
droits) et de la rapidité d’installation de la thrombose
- A la phase chronique avec cavernome constitué, les complications sont
liées à l’hypertension portale par bloc infra-hépatique (hémorragie
digestive, SMG, VO, VG, varices ectopiques + fréquentes) et à la
biliopathie portale (ictère, angiocholite) par compression de la VBP par
le réseau veineux collatéral
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GENERALITES Définition
Epidémiologie
Etiologies
Physiopathologie
Diagnostic
IMAGERIE Techniques
Sémiologie
TRAITEMENT
- Incidence
2,7/100000
- Prévalence en cas de cirrhose
augmente avec la sévérité de l’hépatopathie
1% en cas de cirrhose compensée versus 10% si cirrhose sévère
- Age
45 – 60 ans (dépend de l’étiologie)
sujets jeunes = CO, MICI (RCH, Crohn), affections congénitales
sujets + âgés = SMP
- ATCD de thrombose veineuse profonde
20-40% des cas Kumar et al. NEJM 2001
Azoulay. Enc Med Chir 2004
Harnik et al. Vasc Med 2010
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GENERALITES Définition
Epidémiologie
Etiologies
Physiopathologie
Diagnostic
IMAGERIE Techniques
Sémiologie
TRAITEMENT
Causes générales Causes locales
Affections congénitales
Affections acquises
Autres
Pathologies inflammatoires
Pathologies infectieuses
Post-chirurgie abdominale
Post-traumatique Affections prothrombotiques Condat. Gastroenterol Clin Biol 2006
Chawla et al. Aliment Pharmacol Ther 2009
Harnik et al. Vasc Med 2010
Causes
GENERALES
Causes
LOCALES
IDIOPATHIQUE
10-30%
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GENERALITES Définition
Epidémiologie
Etiologies
Physiopathologie
Diagnostic
IMAGERIE Techniques
Sémiologie
TRAITEMENT
Causes générales = 70%
Affections acquises SMP 30% des patients porteurs
d’une thrombose aiguë
Rechercher mutation V617F
de la tyrosine kinase JAK2
HPN
SAPL
Hyperhomocystéinémie
CIVD
Syndrome néphrotique
Cirrhose (sévère ou non)
Grossesse
CO
Affections congénitales
Autres
Thrombose mésentérico-porte
compliquant une SAPL chez une
femme de 30 ans
CHC ?
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GENERALITES Définition
Epidémiologie
Etiologies
Physiopathologie
Diagnostic
IMAGERIE Techniques
Sémiologie
TRAITEMENT
Causes générales = 70%
Affections acquises
Affections congénitales Mutation du gène du facteur II
Mutation du facteur V Leiden
Déficit en protéine C, déficit en protéine S, déficit en AT III
Mutation MTHFR
Autres
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GENERALITES Définition
Epidémiologie
Etiologies
Physiopathologie
Diagnostic
IMAGERIE Techniques
Sémiologie
TRAITEMENT
Causes générales = 70%
Affections acquises
Affections congénitales
Autres Néoplasie profonde (CHC, pancréas, colon, estomac, ovaire)
Altitude élevée
Infection à CMV
Thrombose de la VMS - ADK pancréatique métastatique
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GENERALITES Définition
Epidémiologie
Etiologies
Physiopathologie
Diagnostic
IMAGERIE Techniques
Sémiologie
TRAITEMENT
Causes locales = 30%
Pathologies inflammatoires MICI
Pancréatite (aiguë, chronique)
Pathologies infectieuses
Post-chirurgie abdominale
Post-traumatique
Thrombose portale sectorielle postérieure D
compliquant une maladie de Crohn en poussée
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GENERALITES Définition
Epidémiologie
Etiologies
Physiopathologie
Diagnostic
IMAGERIE Techniques
Sémiologie
TRAITEMENT
Causes locales = 30%
Pathologies inflammatoires
Pathologies infectieuses Diverticulite
Appendicite
Cholécystite
Angiocholite
Abcès hépatique
Colite
Péritonite
Post-chirurgie abdominale
Post-traumatique
PYLEPHLEBITE
TOUT SEPSIS INTRA-ABDOMINAL PEUT SE
COMPLIQUER DE THROMBOSE MESENTERICO-PORTE
- Thrombophlébite suppurée du système
mésentérico-porte = BGN
- TDM = thrombus, aéroportie, abcès intra-
hépatiques péri-portaux
- Mortalité = 0-12% si traitement correct
- Traitement = ATB, anticoagulation, drainage
d’abcès
Lee et al. Radiographics 2004
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GENERALITES Définition
Epidémiologie
Etiologies
Physiopathologie
Diagnostic
IMAGERIE Techniques
Sémiologie
TRAITEMENT
Causes locales = 30%
Pathologies inflammatoires
Pathologies infectieuses Diverticulite
Appendicite
Cholécystite
Angiocholite
Abcès hépatique
Colite
Péritonite
Post-chirurgie abdominale
Post-traumatique Thrombose portale droite suppurée
compliquant une diverticulite aiguë
sigmoïdienne abcédée
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GENERALITES Définition
Epidémiologie
Etiologies
Physiopathologie
Diagnostic
IMAGERIE Techniques
Sémiologie
TRAITEMENT
Causes locales = 30%
Pathologies inflammatoires
Pathologies infectieuses
Post-chirurgie abdominale Splénectomie, colectomie,
gastrectomie, TH, DPC
Shunt porto-cave, TIPS
Post-traumatique
Thrombose de la VMS
post-colectomie
Collection intra-abdominale
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GENERALITES Définition
Epidémiologie
Etiologies
Physiopathologie
Diagnostic
IMAGERIE Techniques
Sémiologie
TRAITEMENT
Causes locales = 30%
Pathologies inflammatoires
Pathologies infectieuses
Post-chirurgie abdominale
Post-traumatique Traumatisme abdominal
Post-embolisation portale
Thrombose de la VMS et de la veine porte
post-embolisation portale droite
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GENERALITES Définition
Epidémiologie
Etiologies
Physiopathologie
Diagnostic
IMAGERIE Techniques
Sémiologie
TRAITEMENT
- La gravité de l’atteinte intestinale dépend de :
1- la localisation de la thrombose
2- l’extension de la thrombose en aval
et en amont
3- le caractère partiel ou complet de
l’obstruction
4- la rapidité d’installation
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Thrombose porte
Thrombose VMS
Extension de
la thrombose
en aval ou
en amont
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GENERALITES Définition
Epidémiologie
Etiologies
Physiopathologie
Diagnostic
IMAGERIE Techniques
Sémiologie
TRAITEMENT
- La gravité de l’atteinte intestinale dépend de :
1- la localisation de la thrombose
2- l’extension de la thrombose en aval
et en amont
3- le caractère partiel ou complet de
l’obstruction
4- la rapidité d’installation
- Il faut distinguer les thromboses aiguës des thromboses anciennes
diagnostiquées au stade de cavernome portal
- 2 types d’étiologies à distinguer :
Facteurs locaux Affections prothrombotiques
(hypercoagulabilité)
atteinte des grosses veines atteinte des veinules, arcades
veineuses et vaisseaux droits
Risque
d’ischémie
intestinale
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GENERALITES Définition
Epidémiologie
Etiologies
Physiopathologie
Diagnostic
IMAGERIE Techniques
Sémiologie
TRAITEMENT
1- Engorgement vasculaire pariétal
2- Cyanose liée à l’ischémie veineuse
3- Nécrose trans-murale liée à l’ischémie artérielle
- Conséquences sur l’intestin grêle :
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GENERALITES Définition
Epidémiologie
Etiologies
Physiopathologie
Diagnostic
IMAGERIE Techniques
Sémiologie
TRAITEMENT
Thrombose
aiguë
Thrombose
chronique
- Asymptomatique
- Douleurs abdominales
- non spécifiques
- Diarrhée
- Nausées, vomissements
- Signes péritonéaux (défense) Acidose lactique tardive
- Syndrome infectieux en cas de pyléphlébite (fièvre, frissons)
Hyperleucocytose à PNN, CRP élevée
La sévérité des symptômes dépend de
l’extension de la thrombose au niveau
du système porte et de la rapidité
d’installation de la thrombose
Risque d’ischémie intestinale veineuse
Circonstances de
découverte variées
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Kumar et al. NEJM 2001
Chawla et al. Aliment Pharmacol Ther 2009
Harnik et al. Vasc Med 2010
Plessier et al. Hepatology 2010
GENERALITES Définition
Epidémiologie
Etiologies
Physiopathologie
Diagnostic
IMAGERIE Techniques
Sémiologie
TRAITEMENT
Thrombose
aiguë
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GENERALITES Définition
Epidémiologie
Etiologies
Physiopathologie
Diagnostic
IMAGERIE Techniques
Sémiologie
TRAITEMENT
Thrombose
aiguë
Thrombose
chronique
Asymptomatique
La sévérité des symptômes dépend de
l’extension de la thrombose au niveau
du système porte et de la rapidité
d’installation de la thrombose
Risque d’ischémie intestinale veineuse
Complications liées au dvpt
d’un cavernome portal
Réseau de veines collatérales porto-
portes hépatopètes à partir des
veines péri-cholédociennes et des
veines vésiculaires
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GENERALITES Définition
Epidémiologie
Etiologies
Physiopathologie
Diagnostic
IMAGERIE Techniques
Sémiologie
TRAITEMENT
Thrombose
aiguë
Thrombose
chronique
La sévérité des symptômes dépend de
l’extension de la thrombose au niveau
du système porte et de la rapidité
d’installation de la thrombose
Risque d’ischémie intestinale veineuse
Hypertension portale Biliopathie portale
- Hémorragie digestive
VO, VG, varices ectopiques (duod, colon, rectum, VB)
- SMG
- Hypersplénisme
A-VO grade III
B-Rupture de VO A B
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GENERALITES Définition
Epidémiologie
Etiologies
Physiopathologie
Diagnostic
IMAGERIE Techniques
Sémiologie
TRAITEMENT
Thrombose
aiguë
Thrombose
chronique
La sévérité des symptômes dépend de
l’extension de la thrombose au niveau
du système porte et de la rapidité
d’installation de la thrombose
Risque d’ischémie intestinale veineuse
Hypertension portale Biliopathie portale
- Ictère, angiocholite
Compression de la VBP
par les veines collatérales
du cavernome
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Bradbury et al. Radiographics 2002
Azoulay et al. Enc Med Chir 2004
Lee et al. Abdom Imaging 2008
GENERALITES Définition
Epidémiologie
Etiologies
Physiopathologie
Diagnostic
IMAGERIE Techniques
Sémiologie
TRAITEMENT
Echographie
couplée au doppler
Tomodensitométrie
IRM
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GENERALITES Définition
Epidémiologie
Etiologies
Physiopathologie
Diagnostic
IMAGERIE Techniques
Sémiologie
TRAITEMENT
Visualiser le thrombus intra-luminal
Préciser son extension en amont et en aval
Détecter un cavernome portal en cas de thrombose
ancienne
Participer au bilan étiologique (recherche de signe de
dysmorphie hépatique, CHC, masse pancréatique, …)
Objectifs de l’imagerie
Rechercher des signes d’ischémie veineuse
mésentérique
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GENERALITES Définition
Epidémiologie
Etiologies
Physiopathologie
Diagnostic
IMAGERIE Techniques
Sémiologie
TRAITEMENT
Echographie
couplée au doppler
- Examen souvent demandé en 1ère intention
à la recherche d’une thrombose portale
(moins performant pour la détection des
thromboses de la VMS et de la veine
splénique)
- Avantages : facilement disponible, peu coûteux, non irradiant, non
invasif, pas d’injection de pci
- Inconvénients : opérateur dépendant, patient dépendant (morphotype,
interpositions aériques)
- Technique : patient si possible à jeun, en décubitus dorsal
Généralités
IMAGERIE DES THROMBOSES MESENTERICO-PORTES
Echographie
couplée au doppler
- Aspects normaux de la veine porte :
- Structure rectiligne anéchogène, parois hyperéchogène
- Ø : 8 – 13 mm ( lors de l’inspiration)
- Doppler couleur : flux hépatopète
- Doppler pulsé :
Vitesses lentes 10 – 20 cm/sec ( en post-prandiale
Flux hépatopète continu, modulation selon cycle
respiratoire
Sémiologie
GENERALITES Définition
Epidémiologie
Etiologies
Physiopathologie
Diagnostic
IMAGERIE Techniques
Sémiologie
TRAITEMENT
IMAGERIE DES THROMBOSES MESENTERICO-PORTES
Echographie
couplée au doppler
Sémiologie
- Pathologiques :
- Signes directs : THROMBOSE AIGUE
Détection du thrombus intra-vasculaire (hypo puis hyperéchogène)
avec élargissement du calibre de la veine porte
Absence de flux enregistré au doppler pulsé avec turbulences en
amont de la thrombose
Absence de remplissage au doppler couleur
Diagnostic de
thrombose portale
Se : 83-88%
Sp : 93%
GENERALITES Définition
Epidémiologie
Etiologies
Physiopathologie
Diagnostic
IMAGERIE Techniques
Sémiologie
TRAITEMENT
IMAGERIE DES THROMBOSES MESENTERICO-PORTES
Echographie
couplée au doppler
Sémiologie
Thrombose aiguë de la veine porte (pyléphlébite) compliquant un PK infecté post-
PA : visualisation du thrombus hyperéchogène élargissant le calibre de la veine
porte avec extension vers la branche portale G
GENERALITES Définition
Epidémiologie
Etiologies
Physiopathologie
Diagnostic
IMAGERIE Techniques
Sémiologie
TRAITEMENT
IMAGERIE DES THROMBOSES MESENTERICO-PORTES
Echographie
couplée au doppler
Sémiologie
- Pathologiques :
- Signes indirects : THROMBOSE ANCIENNE
Cavernome portal : réseau veineux collatéral péri-cholédocien et
péri-vésiculaire visible au niveau du hile hépatique
Hypertension portale : dilatation du tronc porte, perte de la cinétique
respiratoire, SMG, dilatation de la veine gastrique, dérivations
spléno-rénales
GENERALITES Définition
Epidémiologie
Etiologies
Physiopathologie
Diagnostic
IMAGERIE Techniques
Sémiologie
TRAITEMENT
IMAGERIE DES THROMBOSES MESENTERICO-PORTES
GENERALITES Définition
Epidémiologie
Etiologies
Physiopathologie
Diagnostic
IMAGERIE Techniques
Sémiologie
TRAITEMENT
Tomodensitométrie
- Avantages : résolution spatiale, étude rapide de l’ensemble de la cavité
abdomino-pelvienne (signes d’ischémie intestinale ? étiologie ?)
- Inconvénients : examen irradiant, injection de pci, contre-indications à
respecter
- Examen très performant pour détecter et étudier une TMP : excellente
résolution spatiale
- TDM multidétecteurs : coupes mm, post-traitement (MIP, RMP)
Généralités
EXAMEN devenant
la REFERENCE
pour explorer
les TMP
IMAGERIE DES THROMBOSES MESENTERICO-PORTES
GENERALITES Définition
Epidémiologie
Etiologies
Physiopathologie
Diagnostic
IMAGERIE Techniques
Sémiologie
TRAITEMENT
Tomodensitométrie
- Technique :
Protocoles TDM d’acquisition en fonction du type et du nombre de
détecteurs
Acquisition sans injection IV de pci à l’étage abdominal
Acquisition après injection IV de pci à l’étage abdomino-pelvien
phase artérielle (35 sec) - phase portale (70 sec)
injection pci 2 ml/kg avec débit de 2 à 4 ml/sec
Généralités
IMAGERIE DES THROMBOSES MESENTERICO-PORTES
Tomodensitométrie
- Acquisition sans IV :
Hyperdensité spontanée endoluminale en cas de thrombus récent
(moins de 10 jours)
Ensuite, il devient iso puis hypodense
- Acquisition avec IV :
Défect hypodense intra-vasculaire localisé dans veine porte et/ou la
VMS extension de la thrombose +++ (RMP, MIP), majoration du
calibre du vaisseau thrombosé
Troubles de perfusion hépatique correspondant au territoire portal
obstrué (cf segmentation hépatique) hypervascularisation du
territoire obstrué à la phase artérielle ( perfusion réactionnelle)
apparaissant ensuite isodense à la phase portale
Sémiologie
THROMBOSE
AIGUE
GENERALITES Définition
Epidémiologie
Etiologies
Physiopathologie
Diagnostic
IMAGERIE Techniques
Sémiologie
TRAITEMENT
IMAGERIE DES THROMBOSES MESENTERICO-PORTES
Tomodensitométrie
- Acquisition avec IV :
Rechercher des signes d’ischémie veineuse mésentérique
Sémiologie
THROMBOSE
AIGUE
Signe de la cible ou du halo
œdème sous-muqueux
parois grêliques épaissies > 3 mm
Turgescence des veines de drainage
Epanchement intra-péritonéal
Iléus intestinal presque constant
GENERALITES Définition
Epidémiologie
Etiologies
Physiopathologie
Diagnostic
IMAGERIE Techniques
Sémiologie
TRAITEMENT
Klein et al. Radiology 1995
Taourel et al. Radiology 1996
Chou et al. AJR 2002
Kirkpatrick et al. Radiology 2003
Signes de GRAVITE
- Parois fines (signe de la paroi virtuelle)
- Défaut de réhaussement pariétal du grêle
- Aéroportie, aéromésentérie
- Pneumatose pariétale
IMAGERIE DES THROMBOSES MESENTERICO-PORTES
Tomodensitométrie
Sémiologie
THROMBOSE AIGUE
Cas n°1
TMP aiguë extensive chez une femme jeune ayant un SAPL
Visualisation d’un volumineux thrombus spontanément
hyperdense occupant tout le réseau mésentérico-porte
TDM IV-
GENERALITES Définition
Epidémiologie
Etiologies
Physiopathologie
Diagnostic
IMAGERIE Techniques
Sémiologie
TRAITEMENT
IMAGERIE DES THROMBOSES MESENTERICO-PORTES
Tomodensitométrie
Sémiologie
TMP aiguë extensive chez une femme jeune ayant un SAPL
Visualisation d’un défect hypodense
endovasculaire correspondant à la TMP
TDM IV+ phase portale
THROMBOSE AIGUE
Cas n°1
GENERALITES Définition
Epidémiologie
Etiologies
Physiopathologie
Diagnostic
IMAGERIE Techniques
Sémiologie
TRAITEMENT
IMAGERIE DES THROMBOSES MESENTERICO-PORTES
Tomodensitométrie
Sémiologie
TMP aiguë extensive chez une femme jeune ayant un SAPL
Reperméabilisation partielle de la TMP
Absence de complication ischémique observée
TDM IV+ phase portale à 2 mois
THROMBOSE AIGUE
Cas n°1
GENERALITES Définition
Epidémiologie
Etiologies
Physiopathologie
Diagnostic
IMAGERIE Techniques
Sémiologie
TRAITEMENT
IMAGERIE DES THROMBOSES MESENTERICO-PORTES
Tomodensitométrie
Sémiologie
Diverticulite aiguë sigmoïdienne abcédée compliquée d’une pyléphlébite septique
portale et de multiples foyers abcédations intra-hépatiques péri-vasculaires
Visualisation d’un trouble perfusionnel à la phase artérielle de
l’injection dans les territoires hépatiques obstrués
TDM IV+
THROMBOSE AIGUE
Cas n°2
Temps artériel Temps portal
GENERALITES Définition
Epidémiologie
Etiologies
Physiopathologie
Diagnostic
IMAGERIE Techniques
Sémiologie
TRAITEMENT
IMAGERIE DES THROMBOSES MESENTERICO-PORTES
Tomodensitométrie
Sémiologie
Thrombose portale G associée à une colite segmentaire
ischémique du colon descendant chez une femme jeune
Bilan de thrombophilie négatif - Prise d’une CO
TDM IV+ phase portale
THROMBOSE AIGUE
Cas n°3
GENERALITES Définition
Epidémiologie
Etiologies
Physiopathologie
Diagnostic
IMAGERIE Techniques
Sémiologie
TRAITEMENT
IMAGERIE DES THROMBOSES MESENTERICO-PORTES
Tomodensitométrie
Sémiologie
Hémobilie révélant un cholangiocarcinome vésiculaire métastatique
hémorragique (contenu vésiculaire spontanément hyperdense) associé
à une thrombose portale G cruorique
TDM IV-/+
THROMBOSE AIGUE
Cas n°4
GENERALITES Définition
Epidémiologie
Etiologies
Physiopathologie
Diagnostic
IMAGERIE Techniques
Sémiologie
TRAITEMENT
IMAGERIE DES THROMBOSES MESENTERICO-PORTES
Tomodensitométrie
Sémiologie
Abcès post-cholécystectomie (collection dans le lit vésiculaire)
compliqué d’un pyléphlébite septique portale G
TDM IV+
THROMBOSE AIGUE
Cas n°5
GENERALITES Définition
Epidémiologie
Etiologies
Physiopathologie
Diagnostic
IMAGERIE Techniques
Sémiologie
TRAITEMENT
IMAGERIE DES THROMBOSES MESENTERICO-PORTES
Tomodensitométrie
Sémiologie
Thrombose portale et splénique associées
à une thrombose de la VSH G révélant une HPN chez un homme de 34 ans
TDM IV+
THROMBOSE AIGUE
Cas n°6
GENERALITES Définition
Epidémiologie
Etiologies
Physiopathologie
Diagnostic
IMAGERIE Techniques
Sémiologie
TRAITEMENT
IMAGERIE DES THROMBOSES MESENTERICO-PORTES
Tomodensitométrie
Sémiologie
Thrombose mésentérico-spléno-portale après hépatectomie droite
pour résection de métastases d’un cancer colique
TDM IV-/+
THROMBOSE AIGUE
Cas n°7
GENERALITES Définition
Epidémiologie
Etiologies
Physiopathologie
Diagnostic
IMAGERIE Techniques
Sémiologie
TRAITEMENT
IMAGERIE DES THROMBOSES MESENTERICO-PORTES
Tomodensitométrie
Sémiologie
Cholécystite aiguë sévère compliquée
d’une pyléphlébite septique portale lobaire G
TDM IV+
THROMBOSE AIGUE
Cas n°8
GENERALITES Définition
Epidémiologie
Etiologies
Physiopathologie
Diagnostic
IMAGERIE Techniques
Sémiologie
TRAITEMENT
IMAGERIE DES THROMBOSES MESENTERICO-PORTES
Tomodensitométrie
Sémiologie
TMP post-embolisation portale avant hépatectomie droite
TDM IV+
THROMBOSE AIGUE
Cas n°9
GENERALITES Définition
Epidémiologie
Etiologies
Physiopathologie
Diagnostic
IMAGERIE Techniques
Sémiologie
TRAITEMENT
IMAGERIE DES THROMBOSES MESENTERICO-PORTES
Tomodensitométrie
Sémiologie
Ischémie veineuse mésentérique sur thrombose de la VMS
chez un patient porteur d’une cirrhose sévère
TDM IV+
THROMBOSE AIGUE
Cas n°10
GENERALITES Définition
Epidémiologie
Etiologies
Physiopathologie
Diagnostic
IMAGERIE Techniques
Sémiologie
TRAITEMENT
IMAGERIE DES THROMBOSES MESENTERICO-PORTES
Tomodensitométrie
Sémiologie
Pancréatite aiguë sévère d’origine biliaire compliquée d’une TMP extensive
Evolution fatale à J10 avec infarctus mésentérique
(nécrose grêlo-colique complète)
TDM IV+
THROMBOSE AIGUE
Cas n°11
TDM J3 TDM J10
GENERALITES Définition
Epidémiologie
Etiologies
Physiopathologie
Diagnostic
IMAGERIE Techniques
Sémiologie
TRAITEMENT
IMAGERIE DES THROMBOSES MESENTERICO-PORTES
Tomodensitométrie
Sémiologie
Péritonite aiguë appendiculaire localisée compliquée d’une thrombose de la VMS
TDM IV+
THROMBOSE AIGUE
Cas n°12
GENERALITES Définition
Epidémiologie
Etiologies
Physiopathologie
Diagnostic
IMAGERIE Techniques
Sémiologie
TRAITEMENT
IMAGERIE DES THROMBOSES MESENTERICO-PORTES
Tomodensitométrie
Sémiologie
Paragangliome de l’organe de Zuckerkandl révélé par une thrombose de la VMS
TDM IV+
THROMBOSE AIGUE
Cas n°13
GENERALITES Définition
Epidémiologie
Etiologies
Physiopathologie
Diagnostic
IMAGERIE Techniques
Sémiologie
TRAITEMENT
IMAGERIE DES THROMBOSES MESENTERICO-PORTES
Tomodensitométrie
Sémiologie
THROMBOSE
ANCIENNE
- Cavernome portal :
Présence de multiples voies de dérivations veineuses serpigineuses
et tortueuses au niveau du hile hépatique correspondant à des veine
péri-cholédociennes dilatées. Dilatation possible de la veine cystique
- Signes d’hypertension portale :
Cf échographie
- Signes de biliopathie portale :
Compression de la VBP par le cavernome portal
Dilatation des voies biliaires en amont à rechercher si ictère
GENERALITES Définition
Epidémiologie
Etiologies
Physiopathologie
Diagnostic
IMAGERIE Techniques
Sémiologie
TRAITEMENT
IMAGERIE DES THROMBOSES MESENTERICO-PORTES
Tomodensitométrie
Sémiologie
THROMBOSE
ANCIENNE
GENERALITES Définition
Epidémiologie
Etiologies
Physiopathologie
Diagnostic
IMAGERIE Techniques
Sémiologie
TRAITEMENT
Cavernome portal à distance d’une thrombose portale ancienne
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Tomodensitométrie
Sémiologie
THROMBOSE
ANCIENNE
GENERALITES Définition
Epidémiologie
Etiologies
Physiopathologie
Diagnostic
IMAGERIE Techniques
Sémiologie
TRAITEMENT
Cavernome portal à distance d’une thrombose portale ancienne
Dérivations veineuses péri-cholédociennes
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Tomodensitométrie
Sémiologie
THROMBOSE
ANCIENNE
GENERALITES Définition
Epidémiologie
Etiologies
Physiopathologie
Diagnostic
IMAGERIE Techniques
Sémiologie
TRAITEMENT
Biliopathie portale (angiocholite et abcès intra-hépatique) – CPRE mettant en
évidence les empreintes des veines du cavernome sur la VBP – contexte de
maladie de Rendu-Osler
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GENERALITES Définition
Epidémiologie
Etiologies
Physiopathologie
Diagnostic
IMAGERIE Techniques
Sémiologie
TRAITEMENT
IRM
- Avantages : pas d’injection de pci, non irradiant
- Inconvénients : moindre accessibilité, contre-indications à respecter
- Patients avec contre-indication au TDM
- Séquences utilisées :
T1 écho de gradient 3D avec étude dynamique après injection de
gadolinium en coupes axiales et coronales
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IRM GENERALITES Définition
Epidémiologie
Etiologies
Physiopathologie
Diagnostic
IMAGERIE Techniques
Sémiologie
TRAITEMENT
Thrombus cruorique de la branche portale postérieure D
Contexte de CHC mulifocal sur cirrhose
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IRM GENERALITES Définition
Epidémiologie
Etiologies
Physiopathologie
Diagnostic
IMAGERIE Techniques
Sémiologie
TRAITEMENT
Cavernome avec dilatation de la veine cystique
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GENERALITES Définition
Epidémiologie
Etiologies
Physiopathologie
Diagnostic
IMAGERIE Techniques
Sémiologie
TRAITEMENT
- Objectifs du traitement :
1- Obtenir une reperméabilisation des vaisseaux thrombosés
2- Eviter l’extension de la thrombose en amont ou en aval
3- Eviter la survenue d’une ischémie veineuse mésentérique et d’un
infarctus
4- Eviter la survenue de complications d’une hypertension portale par bloc
infra-hépatique à long terme (SMG, hémorragie digestive, VO, VG, varices
ectopiques + fréquentes si HTP extra-hépatique)
- Anticoagulation prolongée pendant au moins 6 mois en l’absence
d’affection prothrombotique et à vie dans le cas contraire Condat et al. Hepatology 2000
Condat. GCB 2006
IMAGERIE DES THROMBOSES MESENTERICO-PORTES
GENERALITES Définition
Epidémiologie
Etiologies
Physiopathologie
Diagnostic
IMAGERIE Techniques
Sémiologie
TRAITEMENT
- Débuter l’anticoagulation le plus rapidement possible en cas de
thrombose aiguë :
Taux plus élevé de reperméabilisation
50% de reperméabilisation complète
40% de reperméabilisation partielle
10% d’absence de reperméabilisation
- Suivi en imagerie (ECHO, TDM, IRM)
- Pronostic : bon si anticoagulation débutée précocément, mortalité plus
élevée en cas d’ischémie veineuse mésentérique
Condat et al. Hepatology 2000
Condat. GCB 2006
IMAGERIE DES THROMBOSES MESENTERICO-PORTES
GENERALITES
IMAGERIE
THROMBOSES
TUMORALES
IMAGERIE DES THROMBOSES MESENTERICO-PORTES
GENERALITES
IMAGERIE
- Une thrombose tumorale de la veine porte est liée le plus souvent à
l’extension endovasculaire d’un CHC sur cirrhose
- Il s’agit le plus souvent d’un CHC infiltratif
- Les autres causes d’obstruction tumorale de la veine porte sont les
cholangiocarcinomes, les métastases hépatiques, l’envahissement par
une tumeur de voisinage (estomac, pancréas)
THROMBOSES
TUMORALES
IMAGERIE DES THROMBOSES MESENTERICO-PORTES
GENERALITES
IMAGERIE
- Le CHC va venir obstruer la branche portale au contact puis peut
s’étendre dans la veine porte : le calibre de la veine porte est alors très
augmenté
- Une néovascularisation au sein de l’obstruction est visualisée sous la
forme d’un réseau linéaire et strié de vaisseaux artériels intra-tumoraux
(= signe d’Okuda)
- Intérêt de la TDM et de l’échographie de contraste pour distinguer une
thrombose cruorique d’une thrombose néoplasique = pronostic différent
Tublin et al. AJR 1997
Rossi et al. AJR 2006
THROMBOSES
TUMORALES
IMAGERIE DES THROMBOSES MESENTERICO-PORTES
GENERALITES
IMAGERIE
Thrombose tumorale
Thrombose cruorique
CHC infiltrant avec extension endovasculaire
tumorale et thrombose cruorique en amont
Signe d’Okuda
THROMBOSES
TUMORALES Tomodensitométrie
IMAGERIE DES THROMBOSES MESENTERICO-PORTES
GENERALITES
IMAGERIE
CHC infiltrant avec extension endovasculaire
tumorale dans la veine porte
THROMBOSES
TUMORALES Tomodensitométrie
IMAGERIE DES THROMBOSES MESENTERICO-PORTES
GENERALITES
IMAGERIE
CHC multifocal infiltrant avec extension endovasculaire
tumorale dans la branche portale postérieure droite
THROMBOSES
TUMORALES IRM
Ax T2 Ax T1 GADO CORO T1 GADO
Séquence de diffusion (b = 600 s/mm2)
POINTS FORTS A RETENIR
IMAGERIE DES THROMBOSES MESENTERICO-PORTES
- Les thromboses du système veineux mésentérico-porte sont rares et
très fréquemment associées à une affection prothrombotique.
- La symptomatologie est variée et aspécifique (douleurs
abdominales, diarrhée, nausées, vomissements)
- La gravité d’une thrombose aiguë dépend de son extension et de sa
rapidité d’installation. La principale complication en urgence est
l’ISCHEMIE VEINEUSE MESENTERIQUE.
- Un cavernome portal peut se développer en cas de thrombose
ancienne à partir des veines vésiculaires et péri-cholédociennes.
- La thrombose portale est une cause d’hypertension portale par bloc
infra-hépatique.
POINTS FORTS A RETENIR
IMAGERIE DES THROMBOSES MESENTERICO-PORTES
- L’échographie couplée au doppler et maintenant l’échographie de
contraste permettent la détection, la caractérisation et le suivi des
thromboses portales.
- La tomodensitométrie abdomino-pelvienne tend à devenir l’examen
de référence dans l’exploration initiale d’une TMP car elle permet de
préciser la topographie de la thrombose, son retentissement sur
l’intestin grêle et éventuellement d’orienter le bilan étiologique.
- Le traitement d’une thrombose aiguë nécessite une anticoagulation
précoce d’au moins 6 mois dont la durée sera prolongée à vie en cas
de thrombophilie avérée.
- Les obstructions tumorales portales sont liées essentiellement à
l’extension endovasculaire d’un CHC infiltrant sur cirrhose.
L’existence d’une hypervascularisation du thrombus permet d’en faire
le diagnostic.
QCM n°1
Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont vraies ?
A- L’infection à CMV est une cause de TMP
B- Il faut rechercher une thrombophilie si TMP sur
cirrhose compensée
C- Les pyléphlébites septiques peuvent être en
rapport avec une pneumopathie
D- Une thrombose portale peut survenir après une
colectomie
E- La CO est une cause possible de TMP
REPONSES
IMAGERIE DES THROMBOSES MESENTERICO-PORTES
QCM n°1
Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont vraies ?
A- L’infection à CMV est une cause de TMP
B- Il faut rechercher une thrombophilie si TMP sur
cirrhose compensée
C- Les pyléphlébites septiques peuvent être en
rapport avec une pneumopathie
D- Une thrombose portale peut survenir après une
colectomie
E- La CO est une cause possible de TMP
IMAGERIE DES THROMBOSES MESENTERICO-PORTES
QCM n°2
Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont vraies ?
A- Une thrombose récente est hypodense spontanément
B- Une thrombose récente est isodense spontanément
C- Le cavernome portal peut se former en quelques
semaines
D- Les varices ectopiques sont plus fréquentes en cas
d’HTP sur thrombose portale
E- La gravité d’une TMP dépend de son extension
REPONSES
IMAGERIE DES THROMBOSES MESENTERICO-PORTES
QCM n°2
Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont vraies ?
A- Une thrombose récente est hypodense spontanément
B- Une thrombose récente est isodense spontanément
C- Le cavernome portal peut se former en quelques
semaines
D- Les varices ectopiques sont plus fréquentes en cas
d’HTP sur thrombose portale
E- La gravité d’une TMP dépend de son extension
IMAGERIE DES THROMBOSES MESENTERICO-PORTES
QCM n°3
Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont vraies ?
A- Le cholangiocarcinome est la 1ère cause de thrombose
portale tumorale
B- L’extension endovasculaire est plus fréquente avec les
CHC infiltrants
C- Le signe d’Okuda correspond à un wash-out du
thrombus
D- En cas de thrombose cruorique aiguë, l’anticoagulation
doit être poursuivie à vie
E- La reperméabilisation de la thrombose est de 100% à 3
mois REPONSES
IMAGERIE DES THROMBOSES MESENTERICO-PORTES
QCM n°3
Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont vraies ?
A- Le cholangiocarcinome est la 1ère cause de thrombose
portale tumorale
B- L’extension endovasculaire est plus fréquente avec les
CHC infiltrants
C- Le signe d’Okuda correspond à un wash-out du
thrombus
D- En cas de thrombose cruorique aiguë, l’anticoagulation
doit être poursuivie à vie en cas de thrombophilie
E- La reperméabilisation de la thrombose est de 100% à 3
mois
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