imagerie des proliferations plasmocytaires malignes

IMAGERIE DES PROLIFERATIONS PLASMOCYTAIRES MALIGNES

MF Ladeb,M. Chelli Bouaziz, H Riahi, M MechriMF Ladeb,M. Chelli Bouaziz, H Riahi, M MechriService de radiologie

Institut Kassab d ’orthopédie. Ksar Said. Tunisie

MYÉLOME MULTIPLERADIOGRAPHIES

• Font partie de la classification de Durie Salmon.

• Méthode de référence pour l’évaluation de l’atteinte osseuse lors du diagnostic.

• Corrélation entre le volume tumoral et l’importance de l’ostéolyse.

RADIOGRAPHIESIncidences

• Crâne F/P

• Rachis entier F/P

• Bassin• Bassin

• Humérus

• Fémur

• Thorax

RADIOGRAPHIESRadiographies à basse dose (EOS)

• Une seule étude.

Les radiographies ordinaires semblent être plus • Les radiographies ordinaires semblent être plus sensibles.

RADIOGRAPHIESSémiologie

• Lésions osseuses multiples, visibles chez 80% des patients au moment du diagnostic.

• Sièges préférentiels: rachis, crâne, côtes, pelvis, fémurs et humérus.

RADIOGRAPHIESFormes ostéolytiques

• Ostéolyses multiples, arrondies ou ovalaires

• Contours nets, sans condensation

• Taille et nombres variables• Taille et nombres variables

• Côtes: expansion osseuse

• Érosions des corticales des os longs

• Ostéolyse d’un segment osseux

• Fractures pathologiques

RADIOGRAPHIESFormes déminéralisantes

• Déminéralisation homogène

• Déminéralisation hétérogène• Déminéralisation hétérogène

• Tassements vertébraux

RADIOGRAPHIESFormes condensantes

• Caractéristiques du POEMS syndrome

• Isolées ou associées à des lésions lytiques

MYÉLOME MULTIPLETDM basse dose

• Plus sensible que les radiographies

• Mieux supportée

• Explore la totalité du squelette• Explore la totalité du squelette

• Estimation du risque fracturaire ou d’instabilité

rachidienne

• Guidage d’une biopsie ou d’une vertébroplastie

• Planification d’une intervention chirurgicale ou d’une

radiothérapie

MYÉLOME MULTIPLEIRM

• Seul moyen d’imagerie permettant une étude • Seul moyen d imagerie permettant une étude

directe de la moelle osseuse

IRMIndications

• Compressions radiculo-médullaires.• Tassements vertébraux.• Myélome asymptomatique.• Myélome non sécrétant. • Gammapathie monoclonale bénigne.• Plasmocytome solitaire.

IRMTechnique

• Rachis entier, bassin

• Coupes sagittales en Sp T2 avec annulation du signal

de la graisse (STIR, Spin echo T2)de la graisse (STIR, Spin echo T2)

• Coupes sagittales en SpT1 avant puis après injection

IV de Gadolinium

• Coupes transversales

IRM Corps entier

• De plus en plus utilisée.• IRM corps entier plus sensible que la TDM et le TEP Scan.

• Trouve plus de lésions médullaires que l'IRM rachis-bassin.bassin.

• Sp T1.• STIR.• Diffusion (sensibilité élevée, évaluation de la réponse thérapeutique).

MYÉLOME MULTIPLESémiologie IRM

• Moelle osseuse normale de signal élevé en Sp T1,

bas en Sp T2 Fat Sat, augmentant faiblement après

injection IV de Gadoliniuminjection IV de Gadolinium

• Lésions focales

• Infiltration diffuse de la moelle: hyposignal T1,

hypersignal T2 et après injection de Gadolinium

• Aspect en poivre et sel

Infiltration diffuse de la moelle

Forme nodulaire

Aspect poivre et sel

IRMValeur pronostique

• IRM normale: associée à un bon pronostic quel que

soit le stade du myélome

• Lésions focales et infiltration diffuse: importante • Lésions focales et infiltration diffuse: importante

masse tumorale

• Nombre élevé de lésions: facteur de mauvais

pronostic

Classification de Durie-Salmon plus• Mêmes critères que la classification initiale mais on intègre les données de l’IRM ou du PET dans la détection des lésions. • MGUS: Aucune atteinte

• Stade I A si atteinte unique• Stade I A si atteinte unique

• Stade I B si <5 lésions focales ou atteinte diffuse modérée

• Stade II si 5-20 lésions focales ou atteinte diffuse moyenne

• Stade III si > 20 lésions focales ou atteinte diffuse sévère

Sous classifications supplémentaire stade II et III

A: fonction rénale normale (créat <20 mg/l soit 160 µml/l

B: Insuffisance rénale (créat > 20 mg/l soit > 160 µml/l

Durie BG Eur J Cancer 2006; 42: 1539-43

IRMMyélome asymptomatique

• Lésions focales, infiltration médullaire diffuse:

associés à un risque élevé de progression

• Hillengass (J Clin Oncol 2010,28:1606-10)• Hillengass (J Clin Oncol 2010,28:1606-10)

• 149 patients étudiés par IRM corps entier

• 23 patients: plus d’une lésion focale, 70% ont

progressé dans 2 ans

IRMMyélome asymptomatique

• Kastritis (Leukemia 2014 DOI:10,1038/leu.2014.230)

• 65 patients

• IRM rachidienne• IRM rachidienne

• 9 patients:plus d’une lésion focale, 69% ont progressé

dans 2 ans

Myélome asymptomatiqueFacteurs prédictifs

• Nombre de nodules > 1

• Augmentation du nombre ou du volume des nodules

• Infiltration diffuse de la moelle osseuse n’est pas • Infiltration diffuse de la moelle osseuse n’est pas

retenue

Myélome asymptomatique

• Contrôle IRM dans 3 à 6 mois en cas:

• Infiltration diffuse de la moelle

• Lésion unique• Lésion unique

• Lésions <5mm

MYÉLOME MULTIPLEEvolution sous traitement

• Lésions focales: peuvent persister même en cas d’évolution

favorable, peuvent régresser

• Modification du signal: transformation graisseuse, diminution • Modification du signal: transformation graisseuse, diminution

de la vascularisation

• Infiltrations diffuses: peuvent disparaître ou laisser place à

un aspect hétérogène

• Après radiothérapie des lésions volumineuses, les

anomalies de signal persistent le plus souvent

Contrôle sous traitement

TASSEMENTS VERTEBRAUXMyélome versus Ostéoporose

• Distinction difficile

• Patients habituellement âgés, souvent ostéoporotiques

• Distribution identique : maximum entre D6 et L4

• Un tassement d’aspect bénin ne permet pas d’exclure des lésions myélomateuses sous-jacentes

En faveur d’un tassement ostéoporotique:

• Absence d’anomalie du signal médullaire


• Anomalie du signal en bande adjacente et parallèle au plateau fracturé

• Prise de contraste homogène

• Recul d’un fragment postérieur (angle postéro sup)

En faveur d’un tassement myélomateux :

• Anomalie étendue du signal médullaire


• Atteinte de l’arc postérieur

• Masse épidurale ou des tissus mous

• Bombement du mur postérieur

TASSEMENTS VERTEBRAUX

Myélome versus Ostéoporose

MYELOME MULTIPLETEP SCAN

• Moins sensible que l'IRM.• Diagnostic des lésions extra-médullaires. •Evaluation de la réponse thérapeutique.

GAMMAPATHIE MONOCLONALE BENIGNE

• IRM normale

• Apparition d’anomalies médullaires témoigne d’une

transformation en myélome multipletransformation en myélome multiple

PLASMOCYTOME SOLITAIREA- Radiographie :- Ostéolyse géographique expansive. - Rachis: respect de la corticale, tassement vertébral tardif

malgré l'étendue des lésions.

B- IRM :- Etude de l'extension de la tumeur.- Recherche d'autres lésions médullaires.

CONCLUSIONImagerie radiologique • TDM basse dose versus radiographies • EOS?

• IRM:Stade 1 : Intérêt diagnostique et pronostique.Stade 2 et 3 : Complications neurologiques, tassements vertébraux.

• TEP Scan:Evaluation de la réponse thérapeutique.Recherche de lésions extra-osseuses.

• Perspectives d'avenir : IRM corps entier diffusion, TEP scan

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