III- DIABÈTE DE TYPE 2:

III.1 PHYSIOPATHOLOGIE

♦ L'insulinorésistance : favorisée par l’obésité abdominale :- Incapacité de l'insuline a obtenir une réponse maximale au niveau de ses organes cibles.- Elle prédomine au niveau du muscle lors de la charge en glucose : défaut de captation musculaire du glucose.

♦ L'insulinopénie relative :Insuffisance de sécrétion d'insuline compte tenu du niveau de la glycémie; présent des le début de la maladie, ce trouble est évolutif, inéluctable, s'aggravant avec l'âge et la durée du diabète, jusqu'a conduire au maximum au diabète insulino-nécéssitant.

Figure 1. Histoire naturelle du diabète de type 2

Physiopathologie de la forme commune du diabète de type 2 (80 % des cas):

1. Facteurs génétiques :

Population générale française 2 a 4 % Jumeaux vrais 90 – 100 % 2 parents diabétiques 30 – 60 % 1 apparente au premier degré 10 – 30 %

2. Insulinorésistance :

Favorisée par l’obésité androïde, l'âge et la sédentarité. S’accompagne d’anomalies = Syndrome X (2005)

Figure 3. : L'insulino-résistance du diabète de type 2: insulino-résistance hépatique et insulinorésistance périphérique (musculaire et adipocytaire)

Le syndrome métabolique n’est pas une maladie spécifique, mais désigne la présence, chez un individu, d’un ensemble de signes physiologiques qui accroissent le risque de diabète de type 2, de maladies cardiaques et d’accident vasculaire cérébral.

Définition du syndrome métabolique selon lescritères américains du NCEP ATP III 2001

3. Gluco-toxicité :

L’hyperglycémie aggrave le déficit de l’insulinosécrétion pancréatique ainsi que l’insulinorésistance, notamment par l‘élévation du seuil du "glucose sensor" des cellules β.

4. Lipo-toxicité :

La non freination de la lipolyse en raison de l'insulinopénie et de l'insulinorésistance des adipocytes est responsable d'une augmentation des acides gras libres. Cette augmentation des acides gras libres augmente le "seuil sensor" de l'insulinosécrétion et aggrave la diminution de l'insulinosécrétion.

III.2SIGNES CLINIQUES, DÉPISTAGE

-Ils sont secondaires a l'hyperglycémie.-Cette forme de diabète passe souvent inaperçue car l'hyperglycémie se développe graduellement,-La décompensation sévère du diabète peut entrainer les symptômes suivants:

polyurie, polydipsie (soif), amaigrissement, prurit vulvaire chez la femme ; balanite chez l’homme, infections récidivantes ou trainantes.

III.2.1 Signes cliniques

III.2.2 Dépistage : glycémie veineuse à jeun

Quand doit-il être réalise ? :

• Chez tous les sujets présentant des signes cliniques évocateurs de diabète,• Chez tous les sujets âgés de plus de 40 ans.

II.2.3 Argument pour qu’un diabète soit un diabète de type 2:

- âge supérieur a 40 ans,- antécédent familial de diabète de type 2,- facteurs de risque cardio-vasculaires associés, dans le cadre d’un syndromemétabolique,- IMC > 27 kg/m2,- localisation androïde des graisses (obésité abdominale),- antécédent de diabète gestationnel ou de diabète cortico-induit,- cétonurie absente.

III.3 EVOLUTION

L’insulinopénie s’aggrave avec le temps et le diabète de type 2 devientinsulinorequérant dans la majorité des cas,

III.4 TRAITEMENTS DU DIABÈTE DE TYPE 2

Les objectifs du traitement :

- normalisation de l'HbA1C (< 6,5 %),- amélioration des glycémies et de l'insulino-sensibilité,- prise en charge globale des facteurs de risque cardiovasculaire (tabac, HTA, dyslipidémie).

Les moyens pour traiter :

- activité physique,- régime hypocalorique en cas de surcharge pondérale, sans sucres d'absorption rapide,- les traitements oraux,- l’insulinothérapie.

III.4.1 Prise en charge thérapeutique

1 ère étape : les règles hygiéno-diététiques :

1. Intérêt de l’exercice physique régulier:- diminue l’incidence du diabète de type 2 dans une population a risque,- améliore l’insulinorésistance et les paramètres métaboliques

2. Type d’exercice physique :- privilégier les activités d’endurance : marche, cyclisme, natation, golf, jogging, ski de fond...

3,AlimentationRégime diabétique hypocalorique (si excès pondéral), équilibre, sans sucresd'absorption rapide.Objectifs :perte de 5 à 10 % du poids au diagnostic de la maladie en cas de surcharge pondérale

2 ème étape : les règles hygiéno-diététiques associée au traitement médicamenteux

1• Antidiabétiques oraux

Figure 5 : les différents sites d'action des anti diabétiques oraux

2• L’Insulinothérapie

Quand ?

- En cas de signes d'insulinorequérance (amaigrissement, asthénie, amyotrophie),- En cas d’échec du traitement oral,- lorsque l’HbA1c reste supérieure a 8 % malgré un traitement oral maximal, compte tenu du terrain et lorsque la diététique, l’activité physique ne sont pas améliorables

II.4.2 La surveillance glycémique

• HbA1c : ● Essentielle à la surveillance du traitement et de l'evaluation du risque de complications : objectif personnalise a transmettre au patient.

● Recommandations :Dosage a faire tous les 3 à 4 mois.

• L’autosurveillance glycémique (Autosurveillance glycémique)

III-5- COMA HYPERSMOLAIRE

Décompensation classique du sujet âgé diabétique de type 2, ou inaugurale du diabète, lorsque la polyurie a été compensée par des boissons sucrées ou insuffisamment compensée (rôle del’inaccessibilité aux boissons).

♦ Clinique:

- Déshydratation intense avec troubles de la vigilance.- Parfois révélateur d’un diabète de type 2 méconnu.

♦ Diagnostic biologique:*

- Glycémie > 6 g/l- Os molalité > 350 mmol/kg = (Na, mmol/l, +K+) x 2 + (glycémie, mmol/l) Ou

Nac = Namesurée+ 0,3 x (G - 5) si Gly en mmol/L > 155 mmol/lNac = Namesurée+ 1,6 x (G - 1) si Gly en g/L

- Absence de cétose et d’acidose

♦ Facteurs étiologiques:

- Age > 80 ans- Infection aigue- Diurétiques- Mauvaise accessibilité aux boissons : Maison de retraite, Démence- Corticothérapie

♦ Traitement :

- mise en conditions : voie veineuse, éventuellement centrale, prévention descomplications de décubitus- réhydratation prudente et lente, selon le terrain : 6 a 10 litres de sérum sale isotonique dans les premières 24 heures :- insulinothérapie intraveineuse continue a la seringue électrique : 2-3 unités/heure en maintenant la glycémie > 2,50 g/l, selon les glycémies capillaires horaires

Cas clinique 2:

Homme 55 ansDécouverte glycémie à jeun à 1.80 g/l sur bilan de laMédecine du travail.A l’examen clinique, poids = 90 kg, taille = 1.71 m,TT = 110 cm. TA = 150/85. Le reste, RAS.Pas d’AP particulier. AF de diabète de type 2 chez son père.Tabac sevré depuis 2 ans (10 PA).Quelques jours après ce premier résultat, son médecintraitant réalise un nouveau bilan sanguin :-glycémie à jeun = 1.90 g/l-HbA1c = 8.5 %-créatininémie =95 μmol/l

1. Quel est votre diagnostic ?

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a) diabète type 1

b) diabète type 2

Sur quels arguments ?

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a) 2 glycémies à jeun plasmatiques > 1.26 g/l

b) HbA1c = 8.5 %c) âge 55 ansd) asymptomatiquee) AF DT2

2. Que pensez-vous de son poids ?

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a) Il présente une obésité de grade 1 car son IMC est de 30.8 kg/m²

b) obésité de morphotype androïde car son tour de taille est de 110 cm(> 99 cm pour les hommes)

Classification selon IMC

< ou = 18.5 : maigreur18.5 à 24.9 : poids normal25 à 29.9 : surpoids30 à 34.9 : obésité grade 135 à 39.9 : obésité grade 2> 40 : obésité grade 3

3. Quelle prise en charge thérapeutique lui proposez-vous ?

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a) Mesures hygiéno-diététiques pendant 3 à 6 mois

b) régime normocaloriquec) Réduction de l’alcoold) Restriction sodée car HTAe) Activité physique : > 3h / semaine

Quel objectif vous fixez-vous ?

a) HbA1c < 6.5 %

b) HbA1c < 5 %

c) HbA1c < 7 %

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4. Sa tension artérielle est recontrôlée à 155/85.Qu’en pensez-vous ? Justifier.

•Hypertension artérielle•Car recommandations chez le DTTA < 130 / 85 mmHg

6. Quel bilan des facteurs de risque cardio-vasculaireassociés demandez-vous ?Détaillez-le sur une ordonnance.

•Bilan lipidique avec

Dosage du cholestérol total Dosage des triglycérides Dosage du HDL-cholestérol Et calcul du LDL-cholestérol selon la formule de Friedewald

Rappel formule de Friedewald :LDL = CT – HDL – TG/5 (g/l)Non calculable pour TG > 4 g/l