ii. les axes de travail complÉmentaires - … · 2017-01-17 · les axes de travail...

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II. LES AXES DE TRAVAIL COMPLÉMENTAIRES

THÉMATIQUE N°6. LA PÉRINATALITÉ

PRÉAMBULE

La périnatalité est la période située entre la vingt-huitième semaine de grossesse (environ 6 mois) et le septième jour de vie après la naissance.

En matière d’organisation des soins, la périnatalité recouvre les activités autour de la grossesse et de la naissance et plus particulièrement :

- les activités de gynécologie obstétrique, de néonatologie et de réanimation néonatale ;

- les activités d’assistance médicale à la procréation (AMP) et de diagnostic prénatal (DPN) ;

- les activités relatives à l’interruption volontaire de grossesse (IVG).

I. DIAGNOSTIC DE LA THÉMATIQUE CONCERNÉE

ÉTAT DES LIEUX DE L’OFFRE

L’offre de soins hospitalière en périnatalité du territoire de santé n° 6 est structurée à partir de 2 établissements : le CH de Saint-Malo et le

CH de Dinan, deux maternités de niveau 2A.

GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE NÉONATOLOGIE

CH Saint-Malo - 35 -

CH Dinan - 29 -

Femmes T6 4,7 2,0 38,7

Capacités installées 2009- Source PRS

Deux réseaux périnataux interviennent sur le territoire : aDEPAFIN 22 et Bien naître en Ille-et-Vilaine

EFFECTIFS MÉDICAUX EN GYNÉCOLOGIE MÉDICALE ET/OU OBSTÉTRIQUE ET EN PÉDIATRIE

Les effectifs médicaux en gynécologie médicale et/ou obstétrique sont globalement équivalents à la moyenne régionale. En revanche, ils sont

très inférieurs à la moyenne régionale en ce qui concerne les pédiatres.

TERRITOIRE N° 6 RÉGION

GYNÉCOLOGIE MÉDICALE

ET/OU OBSTÉTRIQUE

PÉDIATRIE

GYNÉCOLOGIE MÉDICALE

ET/OU OBSTÉTRIQUE

PÉDIATRIE

Ensemble des médecins

Densité de médecins pour 100 000 habitants 9,1 5,5 9,2 8,6

% de médecins libéraux 65 65 66 40

Médecins libéraux

Densité de médecins pour 100 000 habitants 5,9 2,4 6,1 3,5

% de médecins conventionnés de secteur I 73 100 74 93

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PTS N°6 - SAINT-MALO / DINAN

Conférence de Territoire n°6

Saint-MaloDinan

ACTIVITÉ DES ÉTABLISSEMENTS DU TERRITOIRE

NB DE SÉJOURS OBSTÉTRIQUE NB D’ACCOUCHEMENTS

CH Saint-Malo 2 318 1 391

CH Dinan 1 557 989

Données 2010 - Source PRS

NAISSANCES PAR ÉTABLISSEMENT DU TERRITOIRE EN 2010 ET 2011

CÉSARIENNES2010 2011

NB DE SÉJOURS

DMSNB DE

SÉJOURSDMS

CH Saint-Malo 1 391 4,9 1 362 4,9

CH Dinan 989 4,7 857 4,7

Bretagne - 5,2 - 5,1

Données ARS Bretagne – Pôle Observation, Statistiques et Évaluation

NOMBRE DE SÉJOURS ET DMS PAR TYPES D’ACCOUCHEMENT EN 2010 ET 2011

CÉSARIENNES2010 2011

NB DE SÉJOURS

DMSNB DE

SÉJOURSDMS

CH Saint-Malo 268 7,4 240 7,1

CH Dinan 155 6,6 161 6,3



ACCOUCHEMENTS PAR VOIE BASSE/ÉTABLISSEMENT2010 2011

NB DE SÉJOURS

DMSNB DE

SÉJOURSDMS

CH Saint-Malo 1 123 4,3 1 122 4,5

CH Dinan 834 4,3 696 4,3



MODE DE SORTIE DES SÉJOURS PAR TYPES D’ACCOUCHEMENT EN 2011

VOIE BASSE/ÉTABLISSEMENT SORTIE NB SÉJOURS

CH Saint-Malo Précoce (0-2 jours) 15

Anticipée (3-4 jours) 664

> 4 jours 443

CH Dinan Précoce (0-2jours) 13


> 4 jours 204


II. LES AXES DE TRAVAIL COMPLEMENTAIRES

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CÉSARIENNE / ÉTABLISSEMENT SORTIE NB SÉJOURS

CH Saint-Malo Précoce (0-3 jours) 3


> 5 jours 205

CH Dinan Précoce (0-3 jours) 4


> 5 jours 111


TAUX DE PRATIQUE DE L’ANALGÉSIE PÉRIDURALE

2009 2010 2011

NB D’AVB % PÉRIDURALE NB D’AVB % PÉRIDURALE NB D’AVB % PÉRIDURALECH Saint-Malo 1 098 76,1 1 123 66,8 1 122 72,1

CH Dinan 812 74,0 832 78,7 696 78,9

Bretagne 30 262 75,8 30 371 76,5 30 011 78,0

EVOLUTION DES SÉJOURS ET DE LA DMS DU TERRITOIRE ENTRE 2010 ET 2009

2010 2009 2010/2009

NB SÉJOURS DMS NB SÉJOURS DMS EVOLUTION NB SÉJOURSObstétrique 3 878 4,33 3 887 4,26 - 0,2

II. ENJEUX IDENTIFIÉS DÉCOULANT DU DIAGNOSTIC

La particularité du territoire de santé n° 6 est de disposer de deux maternités de même niveau (niveau 2 A). La situation de la démographie

médicale rend par ailleurs diffi cile l’organisation de la permanence des soins à la maternité de Dinan (en gynécologie obstétrique et en

pédiatrie). Dans ce contexte et afi n de garantir le bon fonctionnement de la maternité du CH de Dinan en niveau 2 A, il importe de dresser un

état des lieux précis des fragilités et contraintes qui pèsent sur son fonctionnement et d’en recenser les coûts. Parallèlement une réfl exion

devra être engagée sur les possibilités de mutualisation au sein de la Communauté Hospitalière Rance Émeraude des équipes médicales en

pédiatrie, en gynécologie-obstétrique et en anesthésie et sur le développement d’une complémentarité des soins en néonatalogie entre les CH

de Saint-Malo et de Dinan.

Par ailleurs, dans le prolongement des actions menées par les deux réseaux de périnatalité, il conviendra de mieux repérer les vulnérabilités

psychologiques et sociales des femmes par le développement des entretiens périnataux précoces et d’améliorer le suivi des mères et des

enfants à la sortie de la maternité par une meilleure coordination des acteurs de la ville et l’hôpital.

III. OBJECTIFS ET ACTIONS

OBJECTIF STRATÉGIQUE 1 : GARANTIR LE FONCTIONNEMENT DES MATERNITÉS DU TERRITOIRE DANS UNE LOGIQUE DE PARTENARIAT/COMPLÉMENTARITÉ

Objectif opérationnel 1 : garantir le fonctionnement de la maternité du centre hospitalier de Dinan• Action n° 1 : élaborer un état des lieux des fragilités, des contraintes et des coûts.

Objectif opérationnel 2 : engager une réfl exion sur la mutualisation des équipes médicales et la complémentarité des soins en néonatalogie

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Saint-MaloDinan

• Action n° 2 : mener une réfl exion sur les possibilités de mutualisation au sein de la CHT des équipes médicales en pédiatrie, en gynécologie-

obstétrique et en anesthésie.

• Action n° 3 : engager une réfl exion sur une complémentarité des soins en néonatalogie.

OBJECTIF STRATÉGIQUE 2 : PRENDRE EN CHARGE PLUS PRÉCOCEMENT LES FEMMES ET LES NOUVEAU-NÉS GRÂCE À UN MEILLEUR REPÉRAGE DES VULNÉRABILITÉS PSYCHOLOGIQUES ET SOCIALES

Objectif opérationnel 1 : renforcer la lisibilité des dispositifs de prise en charge existants dans le domaine des addictions pour les médecins généralistes• Action n° 4 : Informer les médecins libéraux sur les outils existants dans le champ des addictions.

Objectif opérationnel 2 : développer les entretiens prénataux précoces sur le territoire• Action n° 5 : diffuser une plaquette d’information aux médecins généralistes du territoire et organiser des réunions sur l’analyse des cas

spécifi ques pendant la grossesse dans le cadre des staffs médico-sociaux.

OBJECTIF STRATÉGIQUE 3 : AMÉLIORER LE SUIVI DES MÈRES ET DES ENFANTS À LA SORTIE DE LA MATERNITÉ

Objectif opérationnel 1 : accompagner la parentalité et l’allaitement maternel• Action n° 6 : réaliser un état des lieux de l’organisation des relais entre les maternités et la ville et organiser des rencontres entre les

maternités du territoire, les sages-femmes libérales et les PMI.

THÈME 6 : PÉRINATALITÉ


OBJECTIF OPÉRATIONNEL 1 : GARANTIR LE FONCTIONNEMENT DE LA MATERNITÉ DU CH DE DINAN

Action 1 : élaborer un état des lieux des fragilités, des contraintes et des coûts

Enjeu(x)/ Objectifs

Le projet régional de santé identifi e deux maternités de niveau 2 A sur le territoire de santé n° 6. Or le CH de Dinan a des diffi cultés à compléter son tableau de garde en gynécologie-obstétrique par des gynécologues ayant la compétence chirurgicale.Des diffi cultés similaires sont observées en pédiatrie en raison du faible nombre de pédiatres.Les mêmes diffi cultés sont observées en anesthésie en raison de la démographie médicale.Afi n de garantir le bon fonctionnement de la maternité du CH de Dinan en niveau 2 A, il importe de dresser un état des lieux précis des fragilités et contraintes qui pèsent sur son fonctionnement et d’en recenser les coûts.

Portage de l’action CHT

Modalités de mise en œuvre de l’action

• Constitution d’un groupe de travail constitué des praticiens des 2 sites.• Réalisation d’une étude interne des contraintes (couverture chirurgicale, imagerie médicale, absences…)

et des coûts (gardes et astreintes, RTT, intérim…).• Élaboration d’un document de synthèse et restitution de l’étude aux instances des établissements, aux

équipes, et à l’ARS.

Articulation avec d’autres démarches CPOM

Acteurs et/ou partenaires à mobiliser CHT

Calendrier 2013

Indicateurs• Réalisation de l’étude.• Nombre de réunions de restitution de l’étude.


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OBJECTIF OPÉRATIONNEL 2 : ENGAGER UNE RÉFLEXION SUR LA MUTUALISATION DES ÉQUIPES MÉDICALES ET LA COMPLÉMENTARITÉ DES SOINS EN NÉONATALOGIE

Action 2 : mener une réfl exion sur les possibilités de mutualisation au sein de la CHT des équipes médicales en pédiatrie, en gynécologie-obstétrique et en anesthésie

Enjeu(x)/ Objectifs

Le centre hospitalier de Dinan a des diffi cultés à compléter son tableau de garde en gynécologie-obstétrique par des gynécologues ayant la compétence chirurgicale.Des diffi cultés similaires sont observées en pédiatrie en raison du faible nombre de pédiatres.Les mêmes diffi cultés sont observées en anesthésie en raison de la démographie médicale.Dans ce contexte, il est nécessaire pour certains praticiens de mettre en place une équipe médicale de territoire qui leur permettrait de conserver leurs compétences sur certains gestes médicaux et de limiter le nombre de gardes annuelles auxquelles ils sont assujettis.Cette organisation permettrait de rendre plus attractifs les postes de praticiens du CH de Dinan.

Portage de l’action Communauté hospitalière de territoire Rance Émeraude (CHT).


• Engager une réfl exion sur la mise en place au sein de la CHT d’équipes médicales de territoire en anesthésie, en gynécologie-obstétrique, en pédiatrie et pour les urgences :

- s’appuyer sur les réunions thématiques bi-site de la CHT ;- identifi er les obstacles à leur mise en œuvre et les leviers possibles.

• Identifi er les mutualisations possibles à court terme (principe d’une solidarité inter-établissement pour des suppléances de courte durée proposé par certains praticiens) et la gradation des réponses envisageables.

Articulation avec d’autres démarches• Cf. Fiche action n° 1 du groupe de travail PDSES : « Engager une réfl exion sur la mise en place d’équipes

médicales de territoire en gynécologie et obstétrique, en pédiatrie, en anesthésie et pour les urgences ».• Projet communautaire de la CHT.

Acteurs et/ou partenaires à mobiliser Communauté hospitalière de territoire Rance Émeraude (CHT).

Calendrier 2014

Indicateurs Synthèse des éléments de réfl exion.



OBJECTIF OPÉRATIONNEL 2 : ENGAGER UNE RÉFLEXION SUR LA MUTUALISATION DES ÉQUIPES MÉDICALES ET LA COMPLÉMENTARITÉ DES SOINS EN NÉONATALOGIE

Action 3 : engager une réfl exion sur une complémentarité des soins en néonatalogie

Enjeu(x)/ Objectifs

Le projet régional de santé identifi e deux maternités de niveau 2 A sur le territoire de santé n° 6. Or le CH de Dinan ne dispose pas du même niveau d’effectifs que le CH de Saint-Malo (faible nombre de pédiatres notamment).La coexistence de deux maternités de niveau 2 A peut conduire à ce que des transferts de nouveau-nés soient effectués du CH de Dinan vers des maternités de niveau 3 quand les moyens de Saint-Malo pourraient permettre certaines de ces prises en charge (demander aux établissements d’objectiver ce point). En dépit de l’affi chage des niveaux de maternité de logiques territoriale et communautaire d’organisation des soins et les contraintes d’effectifs pesant sur le CH de Dinan en pédiatrie doivent inciter au développement d’une gradation des soins entre le CH de Dinan et le CH de Saint-Malo en néonatalogie.

Portage de l’action Les deux équipes de pédiatrie de la CHT.


• Constitution d’un groupe de travail sur les modalités de développement d’une complémentarité des soins en néonatalogie entre les centres hospitaliers de Dinan et de Saint-Malo.

• Restitution de l’étude aux instances des établissements.

Articulation avec d’autres démarches n.r

Acteurs et/ou partenaires à mobiliser Les deux équipes de pédiatrie de la CHT.

Calendrier 2013

Indicateurs Diffusion de l’étude.

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Saint-MaloDinan


OBJECTIF STRATÉGIQUE 2 : PRENDRE EN CHARGE PLUS PRÉCOCEMENT (LES FEMMES ET LES NOUVEAU-NÉS) GRÂCE À UN MEILLEUR REPÉRAGE DES VULNÉRABILITÉS PSYCHOLOGIQUES ET SOCIALES

OBJECTIF OPÉRATIONNEL 1 : RENFORCER LA LISIBILITÉ DES DISPOSITIFS DE PRISE EN CHARGE EXISTANTS DANS LE DOMAINE DES ADDICTIONS POUR LES MÉDECINS GÉNÉRALISTES

Action 4 : Informer les médecins libéraux sur les outils existants dans le champ des addictions

Enjeu(x)/ Objectifs Offrir une meilleure prise en charge pour les femmes ayant des conduites addictives.

Portage de l’action Les réseaux périnatalité 22 et 35.


Diffusion de l’information relative à l’existence d’un annuaire sur les addictions élaborées par les réseaux auprès des médecins (site internet, courrier d’information, réunion d’information, formation continue).

Articulation avec d’autres démarches Annuaire élaboré par le réseau périnatalité 35 et réalisation en cours d’un annuaire par le réseau périnatalité 22 (ADEPAFIN).

Acteurs et/ou partenaires à mobiliser Médecins généralistes, réseaux périnatalité 22 et 35.

Calendrier 2013-2014

Indicateurs Retour.


OBJECTIF STRATÉGIQUE 2 : PRENDRE EN CHARGE PLUS PRÉCOCEMENT (LES FEMMES ET LES NOUVEAU-NÉS) GRÂCE À UN MEILLEUR REPÉRAGE DES VULNÉRABILITÉS PSYCHOLOGIQUES ET SOCIALES

OBJECTIF OPÉRATIONNEL 2 : DÉVELOPPER LES ENTRETIENS PRÉNATAUX PRÉCOCES SUR LE TERRITOIRE

Action 5 : diffuser une plaquette d’information aux médecins généralistes du territoire et organiser des réunions sur l’analyse des cas spécifi ques pendant la grossesse dans le cadre des staffs médico-sociaux

Enjeu(x)/ Objectifs• Sensibiliser les généralistes aux entretiens prénataux précoces.• Formaliser les staffs, associer les libéraux, les CMP, formaliser le parcours des femmes et des enfants en

situation complexes.

Portage de l’action Les réseaux périnatalité 22 et 35.


• Diffusion en cours aux médecins généralistes par courrier.• Suivi de la diffusion de l’information.• Organisation de réunions sur l’analyse des cas spécifi ques pendant la grossesse dans le cadre des staffs

médico-sociaux.


Acteurs et/ou partenaires à mobiliser• Réseaux périnatalité.• Staff médico-sociaux (maternités, réseaux, PMI, équipe de liaison).

Calendrier 2013 (en cours)

Indicateurs• Nombre d’entretiens prénataux réalisés sur le territoire.• Comparatif d’une année sur l’autre.


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OBJECTIF STRATÉGIQUE 3 : AMÉLIORER LE SUIVI DES MÈRES ET DES ENFANTS À LA SORTIE DE LA MATERNITÉ

OBJECTIF OPÉRATIONNEL 1 : ACCOMPAGNER LA PARENTALITÉ ET L’ALLAITEMENT MATERNEL

Action 6 : réaliser un état des lieux de l’organisation des relais entre les maternités et la ville et organiser des rencontres entre les maternités du territoire, les sages-femmes libérales, les PMI et les CAMSP

Enjeu(x)/ Objectifs Faciliter les liens entre les maternités, les sages-femmes libérales, les médecins de la Protection Maternelle et Infantile (PMI) et les CAMSP du territoire.

Portage de l’action Réseaux de périnatalité.


• Réalisation d’un état des lieux identifi ant comment sont formalisés les relais entre la ville et l’hôpital.• Organisation de rencontres entre les maternités du territoire et les sages-femmes libérales, la PMI et les

CAMSP sur l’accompagnement de la parentalité et l’allaitement.• Faciliter la communication entre les acteurs via les FMC.• Développer des moyens de communication entre les acteurs (messagerie cryptée).• Faciliter l’accès des patients à l’information dans les hôpitaux du territoire.


Acteurs et/ou partenaires à mobiliser

• Réseaux de périnatalité.• Les sages-femmes libérales.• Les maternités du territoire.• La PMI.• Les CAMSP.


Indicateurs

• État des lieux réalisé.• Nombre de rencontres organisées.• Nombre de participants.• Nombre d’outils de communication mis en place.

THÉMATIQUE N°7. LES SOINS DE SUITE ET DE RÉADAPTATION

PRÉAMBULE

Les soins de suite et de réadaptation sont des soins compris entre les soins de courte durée et le retour à domicile, les unités de soins de longue

durée (USLD) et le secteur médico-social (EHPAD). Les missions qui caractérisent une prise en charge en SSR sont les soins, la rééducation

et la réadaptation, la prévention et l’éducation thérapeutique et l’accompagnement à la réinsertion.

Le SSR comprend des SSR polyvalents et des SSR spécialisés (locomoteurs, neurologiques, respiratoires, cardiovasculaires) et pour personnes

âgées polypathologiques et dépendantes (PAPD).

Ce secteur connaît un développement continu en raison des besoins de soins croissants liés aux maladies chroniques, aux événements de

santé invalidants et au vieillissement de la population.


ÉTAT DES LIEUX DE L’OFFRE

L’offre de soins en SSR du territoire de santé n° 6 est structurée à partir de 7 établissements de santé qui offrent des prises en charge dans

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Saint-MaloDinan

les spécial i tés suivantes : sSR polyvalents , SSR locomoteurs , SSR cardiovasculai res , SSR neuro logiques, SSR PAPD.SPÉCIALITÉS SSR POLYVALENTS LOCOMOTEURS RESPIRATOIRES CARDIOVASCULAIRES NEUROLOGIQUES PAPD

CH Dinan TC - TC - - TC/TP

Clinique Velleda TC TC - - - -

CH St-Malo TC/TP TC/TP - - TC/TP TC/TP

Hôpital A Gardiner Dinard

TC - - TP - TC

Cl St-JosephCombourg

TC - - - - -

STV BaguerMorvan

TC - - - - -

CH Cancale TC - - - - -

TC : temps complet

TP : temps partiel

En rouge : autorisations non mises en œuvre

Activités particulières :

- fi lière AVC : deux neurologues (DU neuro-vasculaire) interviennent au CH de Saint-Malo et réalisent des consultations avancées au CH

de Dinan. Les SSR neurologiques spécialisés sont réalisés au CH de Saint-Malo ;

- lits EVC-EPR : un site identifi é à la clinique Saint-Joseph de Combourg avec deux lits dédiés et 5 supplémentaires en projet ;

- soins palliatifs : le CH de Dinan et l’hôpital Arthur Gardiner de Dinard disposent chacun de lits dédiés (11 au total). La Clinique de

Combourg dispose de deux lits identifi és en soins palliatifs (LISP) en médecine.

ACTIVITÉ, TAUX DE RECOURS, FUITE ET ATTRACTIVITÉ DU TERRITOIRE :

En 2010, le territoire a réalisé 125 348 journées, (soit +3,2 % par rapport à 2009), soit le 7ème rang de la région. 95,71 % des journées sont

réalisées en hospitalisation complète.

Une part des patients âgés de 75 ans et plus supérieure à la moyenne régionaleLes adultes pris en charge sur le territoire sont notablement plus âgés que sur les autres territoires : 65 % ont 75 ans et plus contre 49,1 %

pour la région.

Un taux de recours inférieur à la moyenne régionaleLe taux de recours en soins de suite et de réadaptation du territoire (4 778 journées pour 10 000 habitants en 2009) est nettement inférieur

au taux de recours de la région (5 140 journées) et de la France (5 279 journées).

Un taux de fuite élevé

En 2010, le taux de fuite pour le territoire de santé n° 6 est de 24,5 % pour un taux d’attractivité de 10,8 % :

- 75,5 % des patients domiciliés sur le T6 sont pris en charge dans des établissements du territoire ;

- 13,9 % choisissent le territoire n° 5 ;

- 5,5 % sont soignés dans une autre région.

Il est à noter que les enfants ne sont pas pris en charge sur le territoire de santé n° 6.

Par ailleurs, quatre spécialités ne sont pas présentes sur le territoire : onco-hématologie, nutrition, brûlés, addictologie. Il convient de préciser

que toutes les implantations prévues au SROS 3 sont mises en œuvre.

Un sous-équipement et des perspectives d’évolution de l’activité avec la mise en place des indicateurs de pilotage de l’activité (IPA).Le territoire de santé n° 6 présente une densité en lits inférieure à la moyenne régionale (134 lits de SSR pour 100 000 habitants contre 150

pour la région). Il s’agit d’un sous-équipement. Il est à noter par ailleurs, un taux d’occupation relativement élevé sur le territoire (91,7 % en

moyenne pour le T6 contre 87,6 % de moyenne régionale).

La déclinaison des IPA sur le territoire met en évidence des perspectives d’évolution de la consommation de 9,9 % entre 2010 et 2016.


1280


Le territoire n° 6 avec les projections des indicateurs de pilotage de l’activité (IPA) bénéfi cie de perspectives d’évolution de ses capacités à

l’horizon de 2016. Les SSR à développer prioritairement sur le territoire sont les SSR spécialisés. Il convient d’identifi er avec les acteurs le

type de SSR dont le développement sera priorisé (neurologique, locomoteur, PAPD, cardiovasculaire).

Par ailleurs, on constate que de plus en plus de patients non stabilisés sont pris en charge en SSR, que les dossiers de pré-admission sont

insuffi samment renseignés (problématiques de retour à domicile, d’autonomie dans l’alimentation, d’état fébrile ou dermatologique non

identifi és). A contrario, les services de court séjour déplorent un manque de lisibilité sur les critères présidant à l’admission des patients dans

certains services. Dès lors, un travail commun sur les modalités d’admission des patients dans les SSR est à mener (critères d’admission,

déploiement du logiciel ORIS).

Enfi n, il importe de favoriser le plus possible le maintien/retour à domicile du patient. On recherchera également à éviter que l’état du patient

notamment de la personne âgée soit trop dégradé avant le recours aux soins hospitaliers. Pour ce faire, il conviendra de favoriser les admissions

directes en SSR et de développer les alternatives à l’hospitalisation complète qui, au-delà de libérer les services d’hospitalisation complète,

contribuent à la qualité de vie du patient et facilitent son retour ou son maintien à domicile.


OBJECTIF STRATÉGIQUE 1 : AMÉLIORER L’ACCÈS AUX SOINS DU PATIENT AU SEIN DU TERRITOIRE

Objectif opérationnel 1 : anticiper et mieux répondre aux besoins de prise en charge en SSR spécialisés• Action n° 1 : élaborer un projet de territoire défi nissant les modalités d’évolution de l’offre de SSR spécialisés.

OBJECTIF STRATÉGIQUE 2 : FLUIDIFIER LE PARCOURS DE SOINS DU PATIENT EN RENFORÇANT L’ARTICULATION AVEC LES SERVICES DE COURT SÉJOUR

Objectif opérationnel 1 : mieux réguler les admissions de patients dans les services de soins de suite et de réadaptation• Action n° 2 : défi nir les critères d’admission à faire prévaloir dans les différents établissements du territoire.

• Action n° 3 : renseigner la fi che d’admission préexistante complétée des critères de refus et les transmettre systématiquement aux services

d’aigus.

• Action n° 4 : déployer l’outil ORIS sur le territoire.

OBJECTIF STRATÉGIQUE 3 : DÉVELOPPER LES ADMISSIONS DIRECTES ET LES ALTERNATIVES À L’HOSPITALISATION COMPLÈTE AFIN DE PRÉVENIR LES SITUATIONS DE CRISES ET FACILITER LE RETOUR À DOMICILE DU PATIENT

Objectif opérationnel 1 : développer les admissions directes afi n d’éviter les hospitalisations en situation de crise• Action n° 5 : Informer les médecins généralistes sur les admissions directes dans les services de SSR.

Objectif opérationnel 2 : développer les alternatives afi n d’éviter le recours à l’hospitalisation complète• Action n° 6 : développer l’hospitalisation de jour en SSR polyvalent.

• Action n° 7 : déployer les traitements de cure ambulatoire en SSR neurologique et locomoteur.

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Saint-MaloDinan

THÈME 7 : SOINS DE SUITE ET DE RÉADAPTATION

OBJECTIF STRATÉGIQUE N° 1 : AMÉLIORER L’ACCÈS AUX SOINS DU PATIENT AU SEIN DU TERRITOIRE

OBJECTIF OPÉRATIONNEL 1 : ANTICIPER ET MIEUX RÉPONDRE AUX BESOINS DE PRISE EN CHARGE EN SSR SPÉCIALISÉS

Action 1 : élaborer un projet de territoire défi nissant les modalités d’évolution de l’offre de SSR spécialisés

Enjeu(x)/ Objectifs

L’analyse des taux de recours aux soins des patients domiciliés sur le territoire n° 6 met en évidence un faible recours aux SSR cardiologiques, respiratoires, neurologiques et locomoteurs. Par ailleurs, un besoin de prise en charge en SSR pour personnes âgées polypathologiques et dépendantes constaté.La déclinaison des indicateurs de pilotage de l’activité en SSR sur le territoire met en évidence des perspectives d’évolution de la consommation de soins de 9,9 % entre 2010 et 2016 et par conséquent des possibilités d’extension de capacités de l’ordre de 38 lits.Dans ce contexte, il importe d’évaluer plus fi nement le besoin en SSR spécialisés (notamment en ce qui concerne le neurologique et locomoteur) sur le territoire afi n d’orienter les évolutions d’activités à prévoir entre 2013 et 2016.Il conviendra également de veiller à rendre effectif le fi nancement de 10 lits de SSR neurologiques au sein de la CHT.

Portage de l’action• Tous les établissements de SSR.• ARS.


• Évaluation des besoins en SSR spécialisés.• Recensement des projets d’extension de services de SSR. (sous réserve de la disponibilité des

fi nancements et au regard des priorités régionales).• Élaboration d’un projet de territoire défi nissant les modalités d’évolution de l’offre de SSR spécialisés.


Acteurs et/ou partenaires à mobiliser Les établissements de santé.


Indicateurs• Élaboration du projet.• Evolution des indicateurs de pilotage de l’activité.


OBJECTIF STRATÉGIQUE N° 2 : FLUIDIFIER LE PARCOURS DE SOINS DU PATIENT EN RENFORÇANT L’ARTICULATION AVEC LES SERVICES DE COURT SÉJOUR


Action 2 : défi nir les critères d’admission à faire prévaloir dans les différents établissements du territoire

Enjeu(x)/ Objectifs

Nécessité de renforcer la lisibilité pour les services d’amont des prises en charge offertes par les différents SSR. Constat de l’existence de peu de contacts entre les services de soins de suite et les services de court séjour.Les services de court séjour déplorent d’être régulièrement confrontés à des refus de prise en charge en SSR non motivés. Sentiment d’une dérive de certains services qui commencent à se cloisonner, constat de certaines prises en charge inadaptées, voire de décisions d’admission dictées par la charge de travail des services.Dans ce contexte, un besoin d’objectivation des critères d’admission prévalant au sein des différents établissements du territoire est ressenti par de nombreux professionnels.

Portage de l’action• CHSM via Mme LE BOT en lien avec un représentant de chaque SSR du territoire.• Formalisation en amont de chacun des critères qui prévalent dans leur établissement.


• Constitution d’un groupe de travail composé des établissements (services de SSR) du territoire pour défi nir des critères d’admission prévalant dans chaque établissement.

• Élaboration d’un référentiel des critères d’admission.• Ces éléments alimenteront la démarche ORIS qui vient d’être initiée sur le territoire.

Articulation avec d’autres démarches Informatisation des systèmes via notamment ORIS.

Acteurs et/ou partenaires à mobiliser L’ensemble des acteurs SSR du territoire.

Calendrier 1er trimestre 2013

Indicateurs Élaboration d’un référentiel par type de SSR, évaluation du respect des critères d’admission par l’examen d’un certain nombre de dossiers d’admission via le médecin DIM ;


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Action 3 : renseigner la fi che d’admission préexistante complétée des critères de refus et les transmettre systématiquement aux services d’aigus

Enjeu(x)/ Objectifs

Nécessité de renforcer la lisibilité pour les services d’amont des prises en charge offertes par les différents SSR. Constat de l’existence de peu de contacts entre les services de soins de suite et les services de court séjour.Les services de court séjour déplorent d’être régulièrement confrontés à des refus de prise en charge en SSR non motivés. Sentiment d’une dérive de certains services qui commencent à se cloisonner, constat de certaines prises en charge inadaptées voire de décisions d’admission dictées par la charge de travail des services. Dans ce contexte et dans l’attente du déploiement de l’outil ORIS pour lequel une réfl exion vient d’être engagée sur le territoire, il importe que la fi che d’admission précisant les critères de refus d’admission soit systématiquement complétée et transmise aux services de court séjour.

Portage de l’action Ensemble des établissements SSR du territoire (pour renseigner la fi che), pour diffuser auprès des établissements qui n’utilisent pas fi che = Baguer Morvan.


Fixer un délai de retour pour la réponse, délai maximum d’une semaine ; généraliser la fi che d’admission SSR de Saint-Malo, diffuser la fi che auprès des établissements qui ne l’utilisent pas.

Articulation avec d’autres démarches Mise en place progressive de l’outil ORIS sur le territoire.

Acteurs et/ou partenaires à mobiliser Ensemble des établissements SSR du territoire.

Calendrier 2013

Indicateurs Exhaustivité du renseignement de la fi che d’admission.




Action 4 : déployer l’outil ORIS sur le territoire

Enjeu(x)/ Objectifs Nécessité de mieux réguler les fl ux des patients entre les services de court séjour, les services de SSR et les services d’HAD.

Portage de l’action Communauté hospitalière de territoire Rance Émeraude.

Modalités de mise en œuvre de l’action Défi nition des modalités de déploiement du projet sur le territoire.

Articulation avec d’autres démarches GCS e-santé et SIB.

Acteurs et/ou partenaires à mobiliser Établissements de court séjour, SSR et HAD.

Calendrier 2014

Indicateurs Nombre de conventions signées avec le GCS e-santé.

1283



Saint-MaloDinan


OBJECTIF STRATÉGIQUE N° 3 : DÉVELOPPER LES ADMISSIONS DIRECTES ET LES ALTERNATIVES À L’HOSPITALISATION COMPLÈTE AFIN DE PRÉVENIR LES SITUATIONS DE CRISE ET FACILITER LE RETOUR À DOMICILE DU PATIENT

OBJECTIF OPÉRATIONNEL 2 : DÉVELOPPER LES ALTERNATIVES AFIN D’ÉVITER LE RECOURS À L’HOSPITALISATION COMPLÈTE

Action 6 : développer l’hospitalisation de jour en SSR polyvalent

Enjeu(x)/ Objectifs

Le développement des alternatives à l’hospitalisation complète est un enjeu fort de l’optimisation du parcours en SSR. Dans ce cadre, le développement de l’hospitalisation de jour contribue à la qualité de vie du patient et facilite son retour ou son maintien à domicile. Cela permet également de libérer les services d’hospitalisation complète des séjours ne requérant plus un hébergement en SSR, et contribue ainsi à la fl uidité du parcours et à l’optimisation de la durée moyenne de séjour (DMS). À ce stade, les professionnels du territoire identifi ent que ce mode de prise en charge pourrait être développé en vue d’offrir notamment une prise en charge pluridisciplinaire du patient (ex : dénutrition, les troubles de la marche, le diabète, adaptation thérapeutique, soins locaux complexes…). Afi n de promouvoir ce type de prise en charge, un groupe de travail réfl échira aux modalités de déploiement de l’hospitalisation de jour en SSR polyvalents sur le territoire. Parallèlement, une expérimentation sera menée sur deux établissements du territoire.

Portage de l’action• La constitution du groupe de travail serait assurée par le Dr AUER.• L’expérimentation des places par les établissements de Baguer Morvan et Saint-Malo.


• Constitution d’un groupe de réfl exion sur les modalités de déploiement de l’hospitalisation de jour en SSR polyvalents sur le territoire.

• Expérimentation sur deux établissements de quelques places d’HDJ.


Acteurs et/ou partenaires à mobiliser Ensemble des établissements SSR du territoire.

Calendrier 2nd semestre 2013

Indicateurs Nombre de places d’hôpital de jour créées.



OBJECTIF OPÉRATIONNEL 1 : DÉVELOPPER LES ADMISSIONS DIRECTES AFIN D’ÉVITER LES HOSPITALISATIONS EN SITUATION DE CRISE

Action 5 : Informer les médecins généralistes sur les admissions directes dans les services de SSR

Enjeu(x)/ Objectifs

Les admissions directes du domicile, sans passage par le court séjour, peuvent être préconisées dans deux situations :- en situation d’urgence, sur prescription du médecin traitant, elles peuvent parfois être bénéfi ques pour le

patient car elles permettent d’éviter les transferts (l’accueil en urgence, les hospitalisations, sont souvent traumatisants et facteurs de perte d’autonomie pour une personne fragile) ;

- en réponse à un besoin d’expertise, de bilans, ou de suivi d’un patient au long cours.Il conviendra toutefois de s’assurer qu’une évaluation des besoins a été faite en amont et que les critères suivants sont respectés : le diagnostic posé, le traitement établi et fi che de pré-admission renseignée8.

Portage de l’action Mme SOUFFLET Clinique de Combourg.


• Constitution d’un groupe de travail sur la défi nition des modalités de communication des critères d’admission auprès des médecins généralistes (défi nition du message).

• Information des généralistes par l’intermédiaire des réunions FMC via participation d’un ou deux membres du groupe.

• Communication de chacun des établissements auprès des généralistes de son aire d’attraction.


Acteurs et/ou partenaires à mobiliser Les établissements de santé, médecins généralistes.

Calendrier Décembre 2013

Indicateurs• Evolution du taux d’admission directe en SSR.• Nombre de réunions organisées.• Nombre de participants.

8Circulaire DHOS/O1 no 2008-305 du 3 octobre 2008 relative aux décrets no 2008-377 du 17 avril 2008 réglementant l’activité de soins de suite et de réadaptation.


1284



OBJECTIF OPÉRATIONNEL 2 : DÉVELOPPER LES ALTERNATIVES AFIN D’ÉVITER LE RECOURS À L’HOSPITALISATION COMPLÈTE

Action 7 : déployer les traitements de cure ambulatoire en SSR neurologique et locomoteur

Enjeu(x)/ Objectifs

On réserve généralement le terme de traitements et cures ambulatoires à des traitements itératifs généralement organisés en séquences d’une demi-journée environ et nécessitant des équipements spécifi ques Le développement des alternatives à l’hospitalisation complète est un enjeu fort de l’optimisation du parcours en SSR car ils contribuent à la qualité de vie du patient et facilitent son retour ou son maintien à domicile. Cela permet également de libérer les services d’hospitalisation complète des séjours ne requérant plus un hébergement en SSR, et contribue ainsi à la fl uidité du parcours et à l’optimisation de la durée moyenne de séjour (DMS).

Portage de l’action CHSM pour le neurologique et la Clinique Velleda pour le locomoteur.

Modalités de mise en œuvre de l’action Défi nir le nombre de places en TCA et les modalités de déploiement.

Articulation avec d’autres démarches CPOM de l’établissement.

Acteurs et/ou partenaires à mobiliser CHSM pour le neurologique et la Clinique Velleda pour le locomoteur.

Calendrier Septembre 2013.

Indicateurs Nombre de places de TCA.

THÉMATIQUE N°8. LA SANTÉ MENTALE

PRÉAMBULE

Le domaine de la santé mentale concerne à la fois les pathologies psychiatriques mais aussi un ensemble de situations de détresse psychologique

réactionnelle. Selon le rapport de l’OMS de 2004, « Investir la santé mentale », quatre des six principales maladies à l’origine d’années vécues

en incapacité sont des troubles neuropsychiatriques (dépression, troubles liés à la consommation d’alcool, schizophrénie et trouble bipolaire).


QUELQUES DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES :

Les données disponibles sur le territoire n°69 font état d’une surmortalité signifi cative liée au suicide et à l’alcoolisme.

L’étude des indices comparatifs des principales causes de décès montre que la mortalité par suicide sur le pays de Dinan est supérieure à la

moyenne nationale pour les hommes (+56 %) et pour les femmes (+87 %).

Sur le pays de Saint-Malo, la mortalité par suicide (+44 %) et l’alcoolisme (+35 %) présentent les plus forts écarts par rapport à la moyenne

française. En ce qui concerne les femmes, l’étude des indices comparatifs de mortalité des principales causes de décès montre que la mortalité

est très supérieure à la moyenne nationale pour l’alcoolisme (+51 %).

6 La santé dans le pays de St-Malo, La santé dans le pays de Dinan, ORSB

1285



Saint-MaloDinan


1286

ÉTAT DES LIEUX DE L’OFFRE :

L’offre de prévention sur le territoire est caractérisée par :

- une absence d’animateur territorial de santé sur le Pays de Dinan, rendant plus aigu le besoin de coopération entre acteurs ;

- une absence de formation pluridisciplinaire au repérage de la crise suicidaire depuis au moins 2007 sur le Pays de Dinan (cf. cartes

issues de l’état des lieux réalisé par l’IREPS Bretagne, en cours de fi nalisation, février 2013). La carte ci-dessous indique les formations

réalisées sur le repérage de la crise suicidaire sur la région Bretagne.

CARTE MANQUANTE

L’offre libérale en psychiatrie est caractérisée par une faible densité de psychiatres au regard de la moyenne régionale : la densité de

psychiatres en ville pour le territoire s’élève à 12,6 médecins pour 100 000 habitants, la densité bretonne étant de 17 (source, ARS, base

DEMOPS au 01/03/2011).

L’offre de soins d’hospitalisation en psychiatrie du territoire de santé n° 6 est structurée à partir de 2 établissements de santé : le centre

hospitalier Saint-Jean de Dieu de Lehon et le centre hospitalier de Saint-Malo.

Le tableau ci-dessous décrit les capacités installées en psychiatrie adulte et infanto-juvénile sur le territoire n° 6. Cet état des lieux met en

évidence un nombre de lits en hospitalisation pour la psychiatrie adulte inférieur à la moyenne régionale. Mais cette donnée est à pondérer

avec le taux national, la région Bretagne présentant une sur-dotation en lits d’hospitalisation complète pour adultes. Au fi nal, le niveau

d’équipement du territoire n° 6 est très proche du niveau de dotation national moyen. Les places d’alternatives à l’hospitalisation complète

en psychiatrie adulte présentent en revanche un niveau de dotation inférieur à la fois au niveau moyen régional au niveau moyen national.

1287



Saint-MaloDinan

CAPACITÉ INSTALLÉE

PSYCHIATRIE GÉNÉRALE PSYCHIATRIE IJ

HC HJ HJ/HC HC HJ HJ/HC

Territoire 6 3 2* 209 52 0,25 7 45 6,43 1,04 0,26 0,14 0,90

Bretagne 42 16 3 856 1 336 0,35 125 574 4,59 1,56 0,54 0,19 0,89

France - - - - - - - - 1,10 0,43 0,16 0,77

* le secteur de psychiatrie 22 102(St Jean de Dieu) couvre une partie du territoire 6 et une partie du territoire 7.

HC : hospitalisation complète - HJ : hospitalisation de jour - IJ : infanto-juvénile

NOM

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0 HA

B <

16 A

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Cette offre de soins hospitalière est complétée d’une offre ambulatoire (centres médico-psychologiques, hôpitaux de jour, hôpitaux de nuit,

accueil familial thérapeutique et appartements thérapeutiques). Enfi n, une équipe de liaison intervient en intra hospitalier dans les services de

soins somatiques et une équipe mobile de psychiatrie précarité a pour mission de favoriser l’accès aux soins en santé mentale des personnes

en situation de précarité. Son périmètre d’intervention actuel est le pays de Saint-Malo.


1288

Cette offre hospitalière est impactée par les phénomènes suivants :

- Une fi le active en évolution constante

À titre d’exemple, la fi le active du Centre Hospitalier Saint-Jean-de-Dieu a augmenté de 15,5 % entre 2007 et 2011, passant de 9 131 à 10 552

patients.

- Une saturation des lits constante et aiguë

Le phénomène de tension sur les lits de psychiatrie Adulte sur le territoire de santé n° 6 est aigu et constant, tant au Centre Hospitalier de

Saint-Malo qu’au Centre Hospitalier Saint Jean de Dieu. À titre d’illustration, en 2011 au Centre Hospitalier Saint-Jean-de-Dieu la capacité

totale des lits des unités d’entrants de la psychiatrie adulte du pôle de Dinan a été saturée ou dépassée pendant 135 jours.

- Une part signifi cative d’hospitalisation de patients au long cours, un nombre important de patients en attente d’une orientation en structures

sociales ou médico-sociales et un taux de ré hospitalisation à temps complet en augmentation

Ainsi, à Saint-Jean de Dieu, la part des journées en hospitalisation au long cours représente près de 25 % du volume de journées en hospitalisation

temps plein, cette part est en augmentation par rapport à 2010 et est supérieure à la moyenne constatée dans les autres établissements publics

(23.2 %). Cette situation est en partie imputable aux diffi cultés d’orientation de certains patients vers des structures médico-sociales. Pour

information, le nombre de patients en attente d’une orientation en structures sociales ou médico-sociales est évalué à 36 % des lits pour le

pôle de Dinan du CHS Saint-Jean de Dieu. Le développement de structures d’hébergement adapté (appartements thérapeutiques) constitue une

des réponses à développer afi n de répondre à cette situation. Le développement de la psychiatrie de liaison vers les structures médico-sociales

est une réponse complémentaire à développer afi n de limiter le recours à l’hospitalisation complète en psychiatrie et favoriser le maintien de

la personne dans son milieu de vie ordinaire.

À Saint-Malo, cette situation est encore plus prégnante car le nombre de journées relatives à des séjours de + 92 jours représente 37 % du

nombre de journées totales (la moyenne régionale est de 17 %).

Un certain nombre de structures médico-sociales complète cette offre, en prenant en charge notamment le handicap psychique.

On dénombre dans le territoire 6 trois structures pour enfants handicapés accueillant de jeunes handicapés psychiques et autistes :

- un CAMSP- CMPP à Saint-Malo ayant des antennes à Dol-de-Bretagne, Dinard et Combourg ;

- un SESSAD de 24 places à Chateauneuf-d’Ille-et-Vilaine ;

- un ITEP de 24 places à Combourg.

D’autres établissements et services de l’enfance handicapée accueillent également de façon non exclusive des jeunes handicapés psychiques

ou autistes :

- l’IME La Passagère de Saint-Malo (86 places). Il dispose également d’un dispositif d’hébergement temporaire de 5 places, une section

pour polyhandicapés de 10 places et un SESSAD de 40 places ;

- l’IME Les Hautes Roches (42 places). Il dispose également d’un SESSAD de 10 places ;

- l’IME Les Vallées de Dinan (82 places). Il dispose également d’un SESSAD de 42 places ;

- l’IME Les Mouettes de St-Cast Le Guildo : 50 places. Il dispose également d’une section polyhandicapés de 15 places ;

- l’IME de Languédias (enfants épileptiques) : 40 places ;

- le Centre de Plénée Jugon (défi cience visuelle) : 28 places ;

- le SESSAD APF de Saint-Malo (handicap moteur) : 34 places.

Les dispositifs pour adultes handicapés accueillant majoritairement des personnes handicapées psychiques et autistes dans le territoire 6 sont :

- l’ESAT de Chateauneuf-d’Ille-et-Vilaine (101 places). Cet établissement dispos également d’une section annexe d’ESAT, un Foyer

d’Hébergement et un SAVS ;

- le FV/FAM d’Evran (45 places) ;

- la MAS à Lehon (25 places pour personnes autistes, 31 places pour personnes souffrant de troubles psychologiques) ;

- le SAVS de St Jean de Dieu de Dinan (40 places) ;

- trois GEM (Saint-Malo, Dinard, Dinan) ;

- le SAVS l’Estran ;

- un habitat groupé “La residence Guibert”.

1289



Saint-MaloDinan

Sur le secteur adulte, les établissements et services médico-sociaux peuvent également accueillir des personnes avec handicap psychisme

ou autisme.

- le FAM le Marais de Saint-Malo : 20 places ;

- le FV/FAM de Cherrueix : 28 places ;

- d’autres SAVS existent également sur le T6 assurant essentiellement le suivi de personnes avec défi cience intellectuelle (cf. thématique

handicap).

Ce diagnostic et les réfl exions du groupe ont été alimentés notamment pas les travaux du conseil local de santé mentale de Saint-Malo (cf. annexe 14).


De manière générale, le poids des pathologies psychiatriques en termes de morbidité est majeur. Sur le territoire de santé n° 6, les données

épidémiologiques mettent également en évidence une surmortalité signifi cative liée au suicide et à l’alcoolisme. Dans ce contexte, il importe

de développer la prévention de la souffrance psychique et du suicide.

Par ailleurs, la situation de la psychiatrie sur le territoire de santé n° 6 est extrêmement tendue. On observe en effet à la fois une saturation

régulière des lits d’hospitalisation complète des deux centres hospitaliers du territoire (CH de Saint-Malo et CHS de Léhon) et un nombre excessif

d’hospitalisations au long cours (le nombre de journées relatives à des séjours de plus de 92 jours représente 23 % du nombre de journées

total au CHS Saint-Jean de Dieu de Léhon, 37 % au CH de Saint-Malo contre 17 % pour la moyenne régionale). Cette situation de crise ne

saurait trouver une réponse pérenne par la création de lits d’hospitalisation complète mais en favorisant les prises en charge alternatives à

l’hospitalisation (renforcement de la place des CMP et valorisation du rôle du médecin généraliste dans le suivi du patient, développement de

la psychiatrie de liaison et de l’hospitalisation à domicile en psychiatrie). Par ailleurs, il convient de proposer des prises en charge alternatives

pour les patients au long cours, en développant notamment l’offre de logements et d’hébergements adaptés.

Enfi n, il convient de répondre aux besoins de prise en charge spécifi ques de certains publics (enfants autistes, personnes âgées) ou pour

lesquels un manque de places en structures a été constaté (zone ouest du territoire non couverte par un centre d’action médico-sociale précoce

(CAMSP), manque de places d’ITEP pour enfants présentant des troubles du caractère et du comportement). Dans ce cadre, le territoire de

santé n° 6 a développé deux projets à destination des enfants : un projet d’unité de diagnostic de l’autisme et un projet d’unité d’accueil des

enfants victimes de violences. Ces projets et leurs articulations avec les dispositifs départementaux seront à examiner.


OBJECTIF STRATÉGIQUE 1 : DÉVELOPPER LA PRÉVENTION EN SANTÉ MENTALE

Objectif opérationnel 1 : mieux prévenir la souffrance psychique à tous les âges de la vie• Action n° 1 : aider les réseaux d’acteurs à se structurer sur le pays de Dinan afi n de mieux prévenir la souffrance psychique de la population

de leur territoire et conforter et soutenir les réseaux existants sur Saint-Malo.

• Action n° 2 : soutenir et accompagner les acteurs de proximité (pompiers, gendarmes, élus et professionnels) et l’entourage en développant

la formation et l’aide aux aidants et la « post-vention » après un deuil.

Objectif opérationnel 2 : développer la prévention du suicide• Action n° 3 : renforcer les actions de prévention du suicide auprès des jeunes, des adultes en situation d’isolement ou de précarité, des

personnes âgées.

OBJECTIF STRATÉGIQUE 2 : FAVORISER L’ACCÈS AUX SOINS, À L’ACCOMPAGNEMENT ET LA CONTINUITÉ DES SOINS

Objectif opérationnel 1 : favoriser l’accès aux soins en santé mentale• Action n° 4 : structurer et formaliser le/les modalités d’accès aux soins notamment le circuit du patient en situation de crise.

• Action n° 5 : conforter les Centres Médico-Psychologiques (CMP) de psychiatrie adulte et de psychiatrie infanto-juvénile et favoriser l’implication

du généraliste dans les soins en santé mentale.

• Action n° 6 : renforcer l’accès aux soins des personnes en situation de précarité en évaluant l’Équipe Mobile de Psychiatrie Précarité et en

organisant son extension sur le pays de Dinan.


1290

Objectif opérationnel 2 : favoriser l’accès aux soins et l’accompagnement médico-social en santé mentale de certains publics• Action n° 7 : développer l’accès au dépistage et la prise en charge précoce des enfants.

• Action n° 8 : mieux répondre aux besoins de prise en charge des enfants autistes en identifi ant les structures de prise en charge.

• Action n° 9 : mieux répondre aux besoins de prise en charge des adolescents.

• Action n° 10 : mieux répondre aux besoins de prise en charge psychiatrique des personnes âgées.

OBJECTIF STRATÉGIQUE 3 : AMÉLIORER LA FLUIDITÉ DES PARCOURS EN SANTÉ MENTALE

Objectif opérationnel 1 : structurer les coopérations et favoriser les complémentarités entre les acteurs des champs sociaux, médico-social et sanitaire• Action n° 11 : structurer une coordination territoriale et renforcer la coordination de proximité des acteurs.

• Action n° 12 : prévenir les hospitalisations et favoriser le maintien en lieu de vie ordinaire en développant les complémentarités entre les

acteurs des champs médico-social et sanitaire.

Objectif opérationnel 2 : accompagner les personnes dans leur projet de vie et développer les accompagnements en milieu ordinaire• Action n° 13 : étoffer et diversifi er l’offre existante d’hébergement et de logement adaptés.

THÈME 8 : SANTÉ MENTALE


OBJECTIF OPÉRATIONNEL 1 : MIEUX PRÉVENIR LA SOUFFRANCE PSYCHIQUE À TOUS LES ÂGES DE LA VIE

Action 1 : aider les réseaux d’acteurs à se structurer sur le pays de Dinan afi n de mieux prévenir la souffrance psychique de la population de leur territoire et conforter et soutenir les réseaux existants sur Saint-Malo

Enjeu(x)/ Objectifs

Favoriser la mise en réseaux des acteurs des champs social, médico-social, éducatif, forces de l’ordre, sapeurs pompiers, associations… afi n de faciliter le repérage des situations de souffrance psychique et apporter une réponse globale aux besoins de la personne.Développer la prévention du suicide et de la souffrance psychique sur le Pays de Dinan et encourager les coopérations entre les acteurs de proximité.Une démarche assez proche existe déjà et fonctionne depuis plusieurs années sur le pays de Saint-Malo via le conseil local de santé mentale et, les actions de prévention sont également encouragées et coordonnées par l’animation territoriale de santé du Pays de Saint-Malo.Le manque de coordination des acteurs et des actions autour du suicide et de la souffrance psychique sur le Pays de Dinan est également renforcé par l’absence d’Animatrice Territoriale de Santé.

Objectif général : améliorer la prévention du suicide et de la souffrance psychologique sur le Pays de Dinan.Objectifs spécifi ques :

- créer/renforcer les liens entre les acteurs locaux de la prévention du suicide pour mieux coordonner l’orientation et la prise en charge des personnes ;

- développer une connaissance partagée de la problématique pour améliorer la prévention ;- repérer les manques et les besoins auxquels dans la chaîne de prise en charge des personnes en

souffrance psychique sur le territoire ;- améliorer les réponses apportées au public (prévention-urgence-postvention), les rendre plus visibles,

voire développer des formes de réponses nouvelles/innovantes sur le territoire.

Portage de l’action Groupe d’action locale du Pays de Dinan et de la Mutualité française de Bretagne.


• Rencontres régulières des membres du réseau MISACO du Pays de Dinan (interconnaissance des membres du réseau, échange d’expériences, veille documentaire et informationnelle sur la thématique, intervention d’experts/spécialistes, préparer les actions du réseau).

• Formations des acteurs au repérage de la crise suicidaire pluridisciplinaires (doter tous les acteurs concernés sur le Pays de Dinan d’une connaissance partagée de la problématique et améliorer la détection et l’orientation des personnes en souffrance).

• Sensibilisation du grand public : accompagner et promouvoir les actions organisées par les structures membres du réseau, organiser au besoin de nouvelles actions « réseau » (pour sensibiliser le grand public aux problématiques de la souffrance et du suicide, lever le tabou entourant la question du suicide et développer des approches « positives », et permettre au public d’identifi er les ressources présentes sur le territoire).

• Visibilité des ressources locales et du réseau : identifi er, repérer et faire connaître les ressources locales en matière de prévention et prise en charge du suicide auprès des acteurs, du grand public et, améliorer la visibilité du réseau (création et diffusion d’un « outil »).

• Évaluation du réseau et de ses actions (défi nition et mise en place d’outils d’évaluation).Cette coordination pourra servir de fondement à la coordination de proximité de type conseil local de santé mentale qui pourra être amenée à se structurer sur le pays de Dinan.• Conforter et soutenir les réseaux existants sur Saint-Malo.

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Saint-MaloDinan

THÈME 8 : SANTÉ MENTALE (SUITE)

OBJECTIF STRATÉGIQUE 1 : DÉVELOPPER LA PRÉVENTION EN SANTÉ MENTALE (SUITE)

OBJECTIF OPÉRATIONNEL 1 : MIEUX PRÉVENIR LA SOUFFRANCE PSYCHIQUE À TOUS LES ÂGES DE LA VIE (SUITE)

Action 1 : aider les réseaux d’acteurs à se structurer sur le pays de Dinan afi n de mieux prévenir la souffrance psychique de la population de leur territoire et conforter et soutenir les réseaux existants sur Saint-Malo (suite)

Articulation avec d’autres démarches

• Fiche action relative à la structuration des coordinations.• Liens avec les groupes de travail « prévention » et « addictions » de la CT n° 6.Échanges avec les autres dynamiques de réseau de ce type en Bretagne (Coeps 35, collectifs Misaco dans le Morbihan, réseaux de Landerneau, Cornouaille…), le CLSM de Saint-Malo et éventuellement le CLSM de Dinan si celui-ci se met en place.


Coordination du réseau Misaco du Pays de Dinan :- groupe d’action local du Pays de Dinan ;- mutualité Française Bretagne.

Acteurs à mobiliser : acteurs publics, privés, professionnels, élus ou bénévoles qui interviennent dans des structures accueillant du public et qui, par leurs activités, sont confrontés à des situations de souffrance psychique : professionnels du secteur hospitalier (CHS St Jean de Dieu, CH René Pleven, Polyclinique), du médico-social (CLIC, CCAS), élus locaux, travailleurs sociaux (Conseil Général), associations de prévention, Mission Locale, Points Information Jeunesse, représentants des forces de l’ordre (Gendarmerie, Police Nationale), de l’éducation nationale, du monde du travail (syndicats, médecine du travail), d’organismes d’Assurance Maladie (MSA…), etc.

Calendrier Démarrage en 2013

Indicateurs

• Nombre d’acteurs mobilisés.• Nombre de réunions du réseau.• Nombre et évaluation de chaque action mise en place (formations, outil « ressources », événements à

destination du public).• Satisfaction des acteurs, plus-value apportée par le réseau.



OBJECTIF OPÉRATIONNEL 1 : MIEUX PRÉVENIR LA SOUFFRANCE PSYCHIQUE À TOUS LES ÂGES DE LA VIE

Action 2 : soutenir et accompagner les acteurs de proximité (pompiers, gendarmes, élus et professionnels) et l’entourage en développant la formation et l’aide aux aidants et la « postvention » après un deuil

Enjeu(x)/ Objectifs

L’entourage d’une personne est directement impacté par la pathologie du proche. De plus, il peut tout à la fois apporter une aide à l’évaluation de la personne et est un appui pour l’accompagnement de la personne en situation de souffrance psychique.Il importe dès lors de le soutenir et de le former. Plusieurs types d’aides et de formations peuvent être proposés : groupes de paroles, formations pro-familles par l’UNAFAM, formation des professionnels de 1ère ligne (pompiers, gendarmes, élus, certains professionnels de santé), formation des associations qui font de l’écoute.

Portage de l’action Groupe thématique PTS santé mentale/impulsion chargée de mission de la conférence.


• Faire un inventaire des formations mises en œuvre sur le territoire.• Dresser un inventaire des formations proposées au niveau régional et pouvant être déclinées sur le

territoire (ARS en lien avec le travail mené au niveau régional).• Identifi er les besoins de formations du territoire et mettre à disposition des professionnels et des aidants

un carnet d’adresses.

Articulation avec d’autres démarches• État des lieux de l’IREPS sur les formations au repérage du suicide dans la région.• Animatrice territoriale de santé.

Acteurs et/ou partenaires à mobiliser Organismes de formation, ARS, pompiers, gendarmes, élus, associations…

Calendrier 2014

Indicateurs• Élaboration de l’inventaire des formations.• Nombre de formations organisées sur le territoire.• Nombre de participants.


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OBJECTIF OPÉRATIONNEL 1 : DÉVELOPPER LA PRÉVENTION DU SUICIDE

Action 3 : renforcer les actions de prévention du suicide auprès des jeunes, des adultes en situation d’isolement ou de précarité, des personnes âgées

Enjeu(x)/ Objectifs

L’étude des indices comparatifs des principales causes de décès montre que la mortalité par suicide sur le pays de Dinan est supérieure à la moyenne nationale pour les hommes (+56 %) et pour les femmes (+87 %). Sur le pays de Saint-Malo, la mortalité par suicide (+44 %) et l’alcoolisme (+35 %) présentent les plus forts écarts par rapport à la moyenne française10.Au niveau national, le suicide est la deuxième cause de mortalité chez les jeunes, derrière les accidents de la route. Par ailleurs, il a été observé qu’à partir de 65 ans chez l’homme, le taux de suicide augmente régulièrement avec l’avance en âge, et c’est au-delà de 85 ans que le taux de suicide est le plus élevé11. Enfi n, on constate de manière générale une forte relation entre précarité et suicide.Dès lors, il importe de renforcer en priorité les actions de prévention du suicide en direction de ces publics.

Portage de l’action Groupe santé mentale


• Faire un état des lieux des actions de prévention mises en œuvre sur le territoire.• Élaborer un plan d’actions.

Articulation avec d’autres démarches• État des lieux de l’IREPS sur les formations au repérage du suicide dans la région.• Groupe thématique régional santé mentale.• Travaux de la commission spécialisée prévention de la CRSA.

Acteurs et/ou partenaires à mobiliser CLIC, MAIA, PAEJ, associations, conseils généraux, entreprises.


Indicateurs• État des lieux.• Nombre d’actions mises en œuvre.

10 La santé dans le pays de St-Malo, La santé dans le pays de Dinan, ORSB11 DEVONS CA Suicide in the elderly : how to identify and treat patients at risk Geriatrics 1996



OBJECTIF OPÉRATIONNEL 1 : FAVORISER L’ACCÈS AUX SOINS EN SANTÉ MENTALE

Action 4 : structurer et formaliser le/les modalités d’accès aux soins notamment le circuit du patient en situation de crise

Enjeu(x)/ Objectifs

• Favoriser lorsque cela est souhaitable la prise en charge ambulatoire du patient et éviter son hospitalisation.

• Quand l’hospitalisation est nécessaire, organiser un circuit de prise en charge opérationnel et lisible pour l’ensemble des acteurs concernés.

• Favoriser l’inscription dans une démarche de soins en répondant mieux aux situations de crise ou d’urgence en santé mentale.

• Faire connaître les dispositifs aux acteurs de proximité afi n de limiter le recours à l’hospitalisation et éviter que l’entrée dans les soins se fasse en situation de crise ou d’urgence.

Portage de l’action M. Makars, ARS, conférence de territoire.


• Formaliser les modalités d’accès aux soins quel que soit le lieu de provenance du patient en distinguant le circuit de l’urgence et de la crise.

• Faire connaître ces modalités aux acteurs de proximité (professionnels de santé libéraux, professionnels du champ social (ex : travailleurs familiaux…), etc.).

Articulation avec d’autres démarches Groupe santé mentale du territoire n° 5 (intégration d’une compétence psychiatrique au sein du centre 15).

Acteurs et/ou partenaires à mobiliser Secteurs de psychiatrie, urgentistes, professionnels de santé libéraux, professionnels du champ social et médico-social.

Calendrier 2014

Indicateurs• Formalisation des parcours d’accès aux soins.• Nombre d’actions de communication aux acteurs du territoire.

1293



Saint-MaloDinan




Action 5 : conforter les Centres Médico Psychologiques (CMP) de psychiatrie générale et de psychiatrie infanto-juvénile et favoriser l’implication du généraliste dans les soins en santé mentale

Enjeu(x)/ Objectifs

Les CMP constituent le pivot du système de psychiatrie publique. Ils reçoivent en consultation toutes les personnes, qu’elles soient adressées par leur médecin traitant ou venues de leur propre initiative, quelle que soit la nature de leurs troubles et leur intensité.D’un autre côté, les médecins généralistes sont également un acteur de première ligne du soin en santé mentale et peuvent assurer « la détection précoce des troubles mentaux. Ils peuvent par ailleurs assurer la détection et le traitement des troubles légers ou modérés et l’accompagnement psychiatrique et somatique des troubles graves stabilisés » 12. Il importe dès lors de favoriser cette implication dans les soins en santé mentale par une meilleure coopération avec les secteurs de psychiatrie.L’accès à ces deux acteurs de premier niveau du soin en santé mentale doit dès lors être renforcé et les modalités de leur coopération doivent être confortées.

Portage de l’action Secteurs de psychiatrie


• Améliorer l’accès aux CMP de psychiatrie générale et de psychiatrie infanto-juvénile en mettant en œuvre des mesures afi n de réduire les délais de rendez-vous (développement de la prise en charge de groupe, accueil infi rmier en première intention, accueil direct par un psychologue…).

• Abonder les moyens des secteurs de psychiatrie adulte et infanto-juvénile afi n de renforcer les CMP sous réserve de la disponibilité des fi nancements et au regard des priorités régionales.

• Mise en place par les secteurs de psychiatrie adulte et infanto-juvénile d’actions visant à améliorer les complémentarités entre les médecins généralistes et la psychiatrie (échanges de pratiques lors des formations médicales continues et les groupes qualité, newsletter de la conférence de territoire). Lors de ces séances, des informations pourront être apportées sur le rôle du médecin généraliste en santé mentale (information sur les rôles respectifs des médecins généralistes et des médecins psychiatres, sur les dispositifs et services mobilisables et une information particulière sera délivrée sur les soins sans consentement.).


Acteurs et/ou partenaires à mobiliser • CMP des secteurs de psychiatrie adultes et infanto-juvénile.• URPS, médecins généralistes.

Calendrier 2013

Indicateurs• Evolution des délais d’attente pour un rendez-vous au CMP.• File active.• Nombre d’actions de communication auprès des médecins généralistes.

12 La lettre de la Mission Nationale d’Appui en Santé Mentale, oct-nov 2011, Quelle coopération entre médecins généralistes et secteurs de psychiatrie ?




Action 6 : renforcer l’accès aux soins des personnes en situation de précarité en évaluant l’Équipe Mobile de Psychiatrie Précarité et en organisant son extension sur le pays de Dinan

Enjeu(x)/ Objectifs Favoriser l’accès aux soins et aux prises en charge des personnes en situation de précarité par l’extension du champ d’intervention de l’Équipe Mobile de Psychiatrie Précarité.

Portage de l’action Comité de pilotage départemental des EMPP


• Évaluer le fonctionnement des équipes mobiles de psychiatrie précarité.• Organiser l’extension du champ géographique d’intervention de l’EMPP du centre hospitalier Saint Jean de

Dieu sur le Pays de Dinan (la mise en œuvre de cette action par le centre hospitalier Saint Jean de Dieu interviendra en second lieu, le développement d’une offre en appartements thérapeutiques, en hôpitaux de jour et en psychiatrie de liaison étant priorisé) (sous réserve de la disponibilité des fi nancements et au regard des priorités régionales).

• À défaut, travailler avec les acteurs du champ social (CHRS, CCAS, maisons du département…) des modalités de collaboration formalisées (ex : protocoles de prise en charge adaptés aux publics en situation de précarité, présentant des troubles cognitifs…) pour développer des modes de prise en charge personnalisés et assurer un accompagnement global du patient.

Articulation avec d’autres démarches Liens avec les travaux des groupes « addiction », « PPS ».

Acteurs et/ou partenaires à mobiliser • CHS Saint-Jean de Dieu de Lehon.• Acteurs du champ social.

Calendrier 2015

Indicateurs • Extension effective de l’EMPP.• Protocoles, conventions élaborés.


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OBJECTIF OPÉRATIONNEL 2 : FAVORISER L’ACCÈS AUX SOINS ET À L’ACCOMPAGNEMENT MÉDICO-SOCIAL EN SANTÉ MENTALE DE CERTAINS PUBLICS

Action 7 : développer l’accès au dépistage et la prise en charge précoce des enfants

Enjeu(x)/ Objectifs

Les Centres d’Action Médico-Sociale Précoce reçoivent des enfants, de la naissance à 6 ans, présentant ou susceptibles de présenter des retards psychomoteurs, des troubles sensoriels, neuro-moteurs ou intellectuels, avec ou sans diffi cultés relationnelles associées. Ils ont pour objectifs d’assurer le dépistage des défi cits ou handicaps, la prévention de leur aggravation, la rééducation par cure ambulatoire, l’accompagnement des familles, et le lien avec les écoles, et l’aide à l’intégration dans les structures d’accueil de la petite enfance.Actuellement, la couverture du territoire par un CAMSP n’est pas exhaustive, ni le CAMSP de Saint-Malo ni le CAMSP de Saint-Brieuc n’intervenant sur certaines communes de la partie ouest du territoire.Trois autres services ont une action complémentaire du CAMSP : les SESSAD, les CMPP et les intersecteurs de pédopsychiatrie.Dans ce contexte, après avoir précisé les complémentarités entre les intersecteurs de psychiatrie, les CMPP, SESSAD et CAMSP, il conviendra d’étendre le champ d’intervention de l’un des deux CAMSP et de conforter les services existants.

Portage de l’action ARS – Groupe de travail associant les CAMSP, CMPP, SESSAD.


• Préciser les complémentarités entre les intersecteurs de pédopsychiatrie, les SESSAD, CMPP et CAMSP intervenant sur le territoire.

• Mener une étude de faisabilité sur les possibilités de couverture de la zone blanche (partie ouest du territoire) par un CAMSP soit dans le cadre d’une extension de la zone d’intervention d’un CAMSP existant soit par la préfi guration d’un CAMSP à partir du projet de l’IME des Vallées. Projet d’intervention de l’IME des Vallées dans les structures de la petite enfance en vue de mener des actions de repérage en direction d’enfants âgés de 0 à 3 ans. Projet de rattachement d’une équipe de l’IME des Vallées à une crèche à Quévert et faire du repérage de manière assez large (enfants de la crèche ou non) : ce projet sera examiné par l’ARS afi n d’en étudier sa faisabilité et son articulation avec les autres acteurs du repérage (CAMSP, PMI…). Cette intervention sera élargie aux professionnels de l’éducation nationale et au réseau des assistantes maternelles. Le champ d’action de ce projet est limité à la communauté de communes de Dinan.

• Identifi er les besoins complémentaires nécessaires en SESSAD pour défi cients intellectuels et SESSAD pour troubles du comportement, sous réserve de la disponibilité des fi nancements et au regard des priorités régionales.


• Groupe thématique régional dépistage du handicap et prise en charge précoce.• Travail sur les CAMSP réalisé sur le département de l’Ille-et-Vilaine.• Étude du CREAI.• Groupe de travail handicap et périnatalité.


• CAMSP, CMPP, SESSAD.• Intersecteurs de pédopsychiatrie (Dinan et Saint-Malo).• PMI.• Réseaux de périnatalité.


Indicateurs • Identifi cation des périmètres d’intervention de chaque acteur.• Couverture de la partie ouest du territoire par un CAMSP.

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Saint-MaloDinan



OBJECTIF OPÉRATIONNEL 2 : FAVORISER L’ACCÈS AUX SOINS ET L’ACCOMPAGNEMENT MÉDICO-SOCIAL EN SANTÉ MENTALE DE CERTAINS PUBLICS

Action 8 : mieux répondre aux besoins de prise en charge des enfants autistes en identifi ant les structures de prise en charge

Enjeu(x)/ Objectifs

Le dépistage de l’autisme sur le territoire est réalisé par l’intersecteur de pédopsychiatrie de Saint-Malo au sein de l’unité du Dr Morillon.Enjeu sur le territoire de faciliter l’orientation des enfants autistes et de mieux répondre aux besoins de prise en charge des enfants autistes ou présentant des troubles envahissants du développement (TED).

Portage de l’action ARS et directeurs des établissements médico-sociaux pour enfants du territoire n° 6.


• Valoriser/faire connaître l’expertise existant sur le territoire (notamment en matière de dépistage). Le territoire de santé n° 6 a développé un projet d’unité de diagnostic de l’autisme. Ce projet sera à articuler avec l’antenne de Rennes du Centre de Ressources Autisme.

• Engager conjointement avec l’ARS une réfl exion sur l’identifi cation de places pour enfants autistes ou présentant des TED dans les SESSAD ou IME du territoire, sous réserve de la disponibilité des fi nancements et au regard des priorités régionales.

• Élaboration d’un document qui pourra être communiqué aux MDPH 22 et 35.

Articulation avec d’autres démarches• Articulation avec l’équipe associée du centre de ressources autisme du CHGR pour le diagnostic des cas

complexes.• Groupe de travail handicap.

Acteurs et/ou partenaires à mobiliser• Directeurs des établissements de l’enfance handicapée.• PMI.• Réseaux de périnatalité.

Calendrier 2013

Indicateurs • Nombre de réunions du groupe de travail ARS - directeurs d’établissements médico-sociaux.• Nombre de places identifi ées.




Action 9 : mieux répondre aux besoins de prise en charge des adolescents

Enjeu(x)/ Objectifs

Le taux d’équipement du territoire de santé n° 6 en Instituts Éducatifs Thérapeutiques et Pédagogiques (ITEP) pour enfants présentant des troubles du caractère et du comportement est légèrement inférieur au taux régional (0,40 places pour 1 000 habitants de moins de 20 ans sur le territoire contre 0,57 au niveau régional). Il importe de préciser que le taux régional est par ailleurs en deçà du taux national (0,97 %). Il importe d’identifi er précisément le besoin et d’examiner quels dispositifs peuvent être mis en place pour y répondre.

Portage de l’action• ARS.• Directeurs des établissements du champ de l’enfance handicapée.


• Identifi er le besoin en places d’ITEP, notamment dans le nord du département, sous réserve de la disponibilité des fi nancements et au regard des priorités régionales.

• Proposer des dispositifs alternatifs plus souples (ex : SESSAD, familles d’internats, centre d’accueil familial spécialisé…).

• Examiner quels dispositifs peuvent être mis en place pour mieux répondre aux situations complexes d’adolescents.

Articulation avec d’autres démarches Groupe de travail régional (ARS – 4 conseils généraux) sur les situations complexes d’adolescents.

Acteurs et/ou partenaires à mobiliser Acteurs des champs éducatif et social, conseils généraux, CCAS.


Indicateurs • Nombre de dispositifs alternatifs proposés.• Nombre de places d’ITEP dont le besoin est identifi é.


1296




Action 10 : mieux répondre aux besoins de prise en charge psychiatrique des personnes âgées

Enjeu(x)/ Objectifs

Le vieillissement de la population s’accompagne d’une importante augmentation de la morbidité psychiatrique dans la population âgée. Les troubles psychiatriques des personnes âgées constituent un des facteurs les plus importants de dépendance et le principal motif d’entrée en institution. Ces troubles souffrent d’un défi cit de diagnostic précoce et de prise en charge adaptée.Sur le territoire de santé n° 6, la réponse aux besoins de prise en charge sur le pays malouin est insuffi sante.

Portage de l’action Centre Hospitalier de Lehon – Fondation Saint-Jean de Dieu - CH de Saint-Malo.


En lien avec la réfl exion régionale, renforcer l’offre en psychogériatrie (projet d’augmentation du nombre de places d’hôpital de jour pour personnes âgées Jeanne Jugan du site de Dinan doté actuellement de 12 places et projet d’augmentation de la capacité d’accueil du service de psychogériatrie du Centre Hospitalier de Lehon – Fondation Saint Jean de Dieu, de 5 places pour répondre aux besoins du pays malouin).

Articulation avec d’autres démarches• Réfl exion régionale sur la psychiatrie du sujet âgé.• Groupe de travail « Personnes âgées ».

Acteurs et/ou partenaires à mobiliser Centre Hospitalier de Lehon – Fondation Saint Jean de Dieu – CH de Saint-Malo.


Indicateurs • Nombre de places d’hôpital de jour créées.• Nombre de places d’hospitalisation en psychogériatrie créées.



OBJECTIF OPÉRATIONNEL 1 : STRUCTURER LES COOPÉRATIONS ET FAVORISER LES COMPLÉMENTARITÉS ENTRE LES ACTEURS DES CHAMPS : SOCIAL, MÉDICO-SOCIAL ET SANITAIRE

Action 11 : structurer une coordination territoriale et renforcer la coordination de proximité des acteurs

Enjeu(x)/ Objectifs

Dans le cadre des travaux du PRS sur la thématique de la santé mentale, le manque de fl uidité des parcours de soins et d’accompagnement est identifi é comme l’un des problèmes majeurs de l’offre actuelle et le besoin de renforcer les modalités de coordination et de coopération entre les acteurs des champs de la santé mentale, du handicap et du social comme une priorité.L’ARS a confi é à l’association Convergence Bretagne la mission de proposer des scénarios de coordination des acteurs.Sur le territoire de santé n° 6, différents types de coordination sont d’ores-et-déjà mises en place et fonctionnent pour certaines de manière très effi cace.Le pays de Saint-Malo a déjà structuré des modalités de coordination des acteurs dans différents domaines (conseil local de santé mentale, comité local de coordination du handicap avec plusieurs déclinaisons…).Des coordinations commencent à se structurer sur le pays de Dinan (coordination des acteurs autour de la prévention du suicide), il convient néanmoins d’en accompagner leur structuration.Enfi n, il conviendra d’intégrer à cette réfl exion le rôle et la place de certains acteurs départementaux tels que les maisons des adolescents (MDA).

Portage de l’action Groupes santé mentale et handicap et ARS


Au-delà de ces coordinations en place et en lien avec les travaux de l’association Convergence, les acteurs du territoire ont souhaité poser les principes de structuration des coordinations sur le territoire à savoir :

- une coordination territoriale institutionnelle commune aux champs santé mentale et handicap ;- des coordinations de proximité à l’échelle d’un pays (les coordinations en place sur St-Malo, une

coordination à développer sur Dinan sur le mode d’un conseil local de santé mentale élargi au champ du handicap).

Il conviendra de préciser les rôles dévolus à chacun de ces types de coordination, les articulations entre elles et leurs modalités de réunions et de saisines (conventions, périodicité des réunions, pilotage…).

Articulation avec d’autres démarches Travaux de l’association Convergence Bretagne.

Acteurs et/ou partenaires à mobiliser Élus, professionnels de territoire afi n de défi nir la composition des instances restant à constituer.


Indicateurs Identifi cation des coordinations, de leur rôle et de leurs articulations.

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Saint-MaloDinan




Action 12 : prévenir les hospitalisations et favoriser le maintien en lieu de vie ordinaire en développant les complémentarités entre les acteurs des champs médico-social et sanitaire

Enjeu(x)/ Objectifs

Le développement de la psychiatrie de liaison au sein des structures médico-sociales constitue un élément de la prise en charge permettant de favoriser le maintien de la personne dans son milieu de vie habituel et de limiter le recours à l’hospitalisation. Cela permet de :• Renforcer les réponses psychiatriques dans une logique de proximité des soins, quels que soient le lieu,

le moment et le champ dans lesquels les besoins de prise en charge spécialisée s’expriment et permettre ainsi le maintien maximal de la personne dans son environnement naturel.

• D’éviter des ruptures de prise en charge et de garantir la réciprocité des réponses entre les différents intervenants.• Prévenir les situations de crise et les hospitalisations intempestives par un suivi psychiatrique organisé.• Organiser l’accès à l’hospitalisation lorsqu’elle est nécessaire, dans des conditions permettant, à son

décours, une prise en charge adaptée en institution sociale, médico-sociale ou à domicile.• Apporter un appui aux professionnels intervenant dans le suivi et l’accompagnement des personnes

présentant des troubles psychiatriques.Le développement de l’hospitalisation à domicile en psychiatrie est un autre dispositif qui doit permettre de :• D’apporter une réponse à la tension sur les lits de psychiatrie Adulte sur le territoire de santé n° 6.• Développer les alternatives à l’hospitalisation.• Valoriser une organisation des soins qui s’appuie et s’articule avec l’environnement pour une prise en

charge globale de la personne.• Repérer précocement les situations à risque.• Mettre en place un travail de réhabilitation psychosociale pour des patients ayant un parcours

institutionnel de longue durée.

Portage de l’action Centre Hospitalier de Lehon – Fondation Saint Jean de Dieu.


• Formaliser le projet d’HAD : bénéfi ciaires, indications, modalités d’intervention, lieu d’intervention, relations avec les partenaires.

• Développer la psychiatrie de liaison en formalisant les articulations nécessaires entre les différents acteurs, sous forme de convention.


Acteurs et/ou partenaires à mobiliser • CHS, structures sociales et médico-sociales pour la psychiatrie de liaison.• Médecins traitants, services d’aide à domicile, SSIAD, associations, GEM, travailleurs sociaux pour l’HAD.


Indicateurs Nombre de conventions signées.



OBJECTIF OPÉRATIONNEL 2 : ACCOMPAGNER LES PERSONNES DANS LEUR PROJET DE VIE ET DÉVELOPPER LES ACCOMPAGNEMENTS EN MILIEU ORDINAIRE

Action 13 : étoffer et diversifi er l’offre existante d’hébergement et de logement adaptés

Enjeu(x)/ Objectifs

Les centres hospitaliers de Saint-Malo et Saint Jean de Dieu à Dinan sont régulièrement confrontés au phénomène de saturation de leurs lits d’hospitalisation complète en psychiatrie adulte. Un facteur expliquant ce phénomène est l’augmentation du nombre de patients pris en charge au long cours pouvant relever d’une orientation vers des structures médico-sociales.Une partie de ces patients pourraient être pris en charge différemment :

- par exemple en hôpital de jour avec un hébergement ou logement adapté de type appartements thérapeutiques ou habitat regroupé ;

- disposer d’un hébergement ou logement adapté couplé avec un suivi par un SAMSAH ou un SAVS.

Portage de l’action• Centre hospitalier de Saint-Malo.• Centre hospitalier Saint-Jean de Dieu de Dinan.


Etoffer et diversifi er l’offre d’hébergement et de logements adaptés en développant les appartements communautaires, les habitats regroupés.

Articulation avec d’autres démarches Thématique handicap.

Acteurs et/ou partenaires à mobiliser Conseils généraux pour le développement des habitats regroupés.


Indicateurs Nombre de structures créées.


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THÉMATIQUE N°9. L’HOSPITALISATION À DOMICILE

PRÉAMBULE :

Apparue en France depuis plus d’une cinquantaine d’années, l’hospitalisation à domicile (HAD) s’est peu à peu développée dans le paysage

hospitalier français. Envisagée au départ comme une simple modalité d’alternative à l’hospitalisation traditionnelle, la loi Hôpital Patients

Santé Territoire (HPST) de 2009 reconnaît l’HAD comme une hospitalisation à part entière et protège son appellation.

L’HAD est défi nie comme une structure de soins alternative à l’hospitalisation qui permet d’assurer au domicile du patient des soins médicaux

et paramédicaux importants, pour une période limitée mais renouvelable en fonction de l’évolution de son état de santé12 et qui concerne les

malades, quel soit leur âge, atteints de pathologies graves aiguës ou chroniques, évolutives et/ou instables qui, en l’absence d’un tel service,

seraient hospitalisés en établissement de santé13.

Implanté depuis 2004 sur le territoire n° 6, le dispositif de l’HAD est encore mal connu des acteurs de terrain, c’est pourquoi la Conférence

de Territoire a souhaité constituer un groupe de travail sur cette thématique.


L’HAD du territoire prend en charge des patients atteints de pathologies graves, évolutives et dont les soins se différencient de ceux habituellement

pratiqués au domicile par la durée, la complexité et la fréquence des actes, ainsi que par la pluridisciplinarité des soignants.

1. FONCTIONNEMENT DE L’HAD

• Territoire d’intervention de la structure d’hospitalisation à domicile de Saint-Malo

CARTE MANQUANTE

12 Décret du 2 octobre 1992.

13 Circulaire du 30 mai 2000.

1299



Saint-MaloDinan

L’HAD basée sur Saint-Malo intervient sur l’ensemble du territoire n° 6.

Elle intervient également dans les EHPAD et développe depuis peu des interventions dans les structures prenant en charge des personnes en

situation de handicap.

• Les conditions d’admission en HAD

Les demandes d’admission en HAD sont formulées par le médecin hospitalier, le médecin traitant, ou un spécialiste libéral. Actuellement sur

le territoire, environ 80 % des demandes admissions sont faites par les services hospitaliers (majoritairement des établissements publics) et

20 % par les services ambulatoires (notamment les médecins libéraux). Toutefois, celles-ci sont variables dans l’année et dépendent de la

communication faite auprès des partenaires du territoire.

Un travail a été mené avec l’hôpital de Saint-Malo sur l’appropriation de l’offre en HAD via notamment des présentations du dispositif lors

des instances de l’hôpital. Des liens ont ainsi pu être formalisés concernant la chimiothérapie à domicile par la signature d’une convention

entre l’HAD et la pharmacie de l’hôpital sur la préparation des solutions, et restent à être appropriés par les acteurs.

Une fois, l’admission prononcée par le médecin coordonnateur de l’HAD, la prise en charge est mise en place avec :

- une contractualisation avec le médecin traitant du patient ;

- une prise de contact avec les intervenants libéraux choisis par le patient ;

- l’établissement d’un projet thérapeutique établi en concertation avec les médecins en charge du patient ;

- l’installation du matériel nécessaire à la prise en charge et au confort du patient en lien avec le pharmacien du patient et/ou les

prestataires de l’HAD ;

- la mise en place du dossier patient au domicile.

• La composition de l’équipe de l’HAD

L’équipe d’HAD du territoire n° 6 est composé de :

- un médecin coordonnateur à temps plein ;

- deux Infi rmières coordinatrices à temps plein ;

- cinq Infi rmiers(es) à temps plein (intervenants sur le 35) ;

- six Aides soignants(es) à temps plein ;

- une assistante sociale à mi-temps ;

- une psychologue à mi-temps ;

- une secrétaire à temps plein ;

- un diététicien à 10 %.

2. QUELQUES CHIFFRES SUR L’HAD

File active de patients par an (chiffres de 2012) :

- au 15 Novembre 2012 : environ 7000 journées ont été effectuées ;

- il y a eu 180 nouveaux patients dans l’année ;

- une diminution de la durée de séjour par rapport à l’année 2011 ;

- 30 % des prises en charge sont du soin palliatif ;

- en moyenne entre 20 et 25 patients sont pris en charge chaque mois.

3. POINTS D’EFFORT IDENTIFIÉS ET PARTAGÉS PAR LE TERRITOIRE N° 6

• Une sous utilisation du dispositif de l’HAD sur le territoire

Malgré, l’augmentation du recours à l’HAD sur le territoire depuis quelques années, on constate tout de même une sous utilisation de ce

dispositif, notamment en fi n de vie l’insuffi sance dans les pathologies ci-après :

- en cancérologie ;

- en cardiologie ;

- en neurologie-dégénérative ;

- en hépatologie cellulaire ;

- en gastroentérologie.


1300

Cette sous utilisation est principalement due à la méconnaissance du dispositif par les acteurs du territoire et des possibilités offertes par l’HAD.

• Développer les liens avec les infi rmiers libéraux et les SSIAD du territoire

Dans le cadre d’une prise en charge en HAD les infi rmiers (libéraux-SSIAD) interviennent régulièrement au domicile du patient et au vu de

l’offre en soins infi rmier du territoire, qui est globalement sous doté. Il apparaît nécessaire de développer les liens entre ces structures afi n

d’optimiser et de développer ce type d’offre sur le territoire.

1301



Saint-MaloDinan


L’HAD est un réel atout pour le territoire de santé n° 6 car elle permet d’éviter ou de raccourcir l’hospitalisation en services de soins aigus ou

de soins de suite et de réadaptation et de proposer une prise en charge à domicile au patient.

Le groupe de travail ainsi identifi é comme enjeu l’intérêt de :

- développer le recours à l’hospitalisation à domicile sur le territoire ;

- développer les articulations entre l’hospitalisation à domicile et les autres acteurs du domicile.


OBJECTIF STRATÉGIQUE 1 : PROMOUVOIR ET DÉVELOPPER L’ACTIVITÉ D’HOSPITALISATION À DOMICILE SUR LE TERRITOIRE N° 6

Objectif opérationnel 1 : diversifi er l’intervention de l’hospitalisation à domicile sur le territoire• Action n° 1 : développer l’activité d’hospitalisation à domicile notamment dans les établissements médico-sociaux, EHPAD et en pédiatrie.

OBJECTIF STRATÉGIQUE 2 : DÉVELOPPER LES ARTICULATIONS DE L’HAD AVEC LES AUTRES ACTEURS DU DOMICILE

Objectif opérationnel 1 : articuler l’intervention des SSIAD, des infi rmiers libéraux et de l’hospitalisation à domicile• Action n° 2 : mieux défi nir les limites d’intervention des SSIAD, des infi rmiers libéraux et de l’HAD.

Objectif opérationnel 2 : coordonner les acteurs autour de cas particuliers de patients• Action n° 3 : ouvrir les staffs pluriprofessionnels de l’hospitalisation à domicile aux professionnels des SSIAD pour les cas complexes et

inversement et organiser une réunion annuelle de concertation.

• Action n° 4 : élargir les autorisations des SSIAD à la prise en charge des deux publics (PA-PH).

• Action n° 5 : développer le nombre de places de SSIAD sur le territoire.


1302

THÈME 9 : HOSPITALISATION À DOMICILE

OBJECTIF STRATÉGIQUE 1 : DÉVELOPPER ET PROMOUVOIR L’ACTIVITÉ D’HOSPITALISATION À DOMICILE SUR LE TERRITOIRE N° 6

OBJECTIF OPÉRATIONNEL 1 : DIVERSIFIER L’INTERVENTION DE L’HOSPITALISATION À DOMICILE SUR LE TERRITOIRE

Action 1 : développer l’activité d’hospitalisation à domicile notamment dans les établissements médico-sociaux, EHPAD et en pédiatrie

Enjeu(x)/ Objectifs

• Développer l’hospitalisation à domicile auprès des personnes âgées, des personnes en situation de handicap, des personnes atteintes de pathologies chroniques et des enfants.

• Favoriser le maintien de la personne sur son lieu de vie lorsque cela est possible.• Optimiser les modalités de prises en charge en hospitalisation pour le patient.• Réduire les hospitalisations classiques en établissements.

Portage de l’action HAD


Développer l’HAD auprès des personnes prises en charge en EHPAD et dans les établissements accompagnant les personnes en situation de handicap• Organisation de réunions d’information sur le dispositif de l’HAD auprès des établissements du territoire :Comment : organisation d’une réunion territoriale une fois par an à destination de tous les établissements une fois par an.• Formaliser les relations via l’élaboration de convention entre l’HAD et les établissements (en cours pour

certains établissements du territoire)Favoriser le développement de l’HAD en suite d’hospitalisation et auprès de personnes atteintes de maladies chroniques• Engager avec les établissements un dialogue sur les besoins de prise en charge en HAD des fi lières de

neurologie, de pédiatrie et sur les besoins en chimiothérapie à domicile…• Organisation de rencontres avec les services.• Intervention dans les services et les commissions médicales des établissements du territoire.Éviter ou raccourcir les hospitalisations en secteur conventionnel• Structurer les liens avec les services d’urgences et les unités d’hospitalisation et de courte durée.Promouvoir l’HAD auprès des professionnels de santé :Organisation de réunions d’information sur le dispositif de l’HAD :

- via l’organisation de réunions à l’attention des professionnels de santé ;- via les formations continues organisées sur le territoire ;- via les groupes qualités du territoire.

Articulation avec d’autres démarches• Groupe de travail « personnes âgées » de la Conférence de territoire.• Groupe de travail « handicap » de la Conférence de territoire.


• Les établissements hospitaliers du territoire.• les établissements médico-sociaux.• Les EHPAD du territoire.• Les professionnels de santé du territoire.• Les organismes de formation continue.• Les groupes qualités du territoire.• Les URPS.

Calendrier 2013 - 2016

Indicateurs• Nombre de participants.• Nombre de réunions.• Indicateurs d’activité de l’HAD : nombre de patients par type de prise en charge…

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Saint-MaloDinan



OBJECTIF OPÉRATIONNEL 1 : ARTICULER L’INTERVENTION DES SSIAD, DES INFIRMIERS LIBÉRAUX ET DE L’HOSPITALISATION À DOMICILE

Action 2 : mieux défi nir les limites d’intervention des SSIAD, des infi rmiers libéraux et de l’HAD

Enjeu(x)/ Objectifs

• Défi nir les champs d’interventions de chaque structure afi n de bien identifi er le champ de compétence des structures lors des interventions au domicile du patient.

• Améliorer la coordination entre les acteurs intervenants au domicile.• Éviter les hospitalisations itératives ou en urgence.• Permettre aux SSIAD de prendre en charge dans des meilleures conditions des personnes poly

pathologiques avec un niveau de dépendance plus élevée.

Portage de l’action ARS – Groupe de travail HAD PTS


• Constitution d’un groupe de travail réunissant les SSIAD du territoire, les infi rmiers libéraux et l’HAD.Prévoir la réunion du groupe en deux temps :

- HAD – SSIAD ;- HAD – SSIAD – Infi rmiers libéraux.

• Élaboration d’un référentiel précisant :- le rôle et les limites d’intervention de chacun ;- des éléments de discours à communiquer aux professionnels du territoire

afi n d’informer le patient sur les différentes interventions et articulation des intervenants.• Communication du référentiel aux professionnels du territoire.


Acteurs et/ou partenaires à mobiliser• Les SSIAD du territoire.• Les infi rmiers libéraux du territoire.• L’HAD.


Indicateurs• Nombre de réunions du groupe de travail.• Nombre de participants.• Élaboration du référentiel.



OBJECTIF OPÉRATIONNEL 2 : COORDONNER LES ACTEURS AUTOUR DE CAS PARTICULIERS DE PATIENTS

Action 3 : ouvrir les staffs pluri-professionnels de l’hospitalisation à domicile aux professionnels des SSIAD pour les cas complexes et inversement et organiser une réunion annuelle de concertation

Enjeu(x)/ Objectifs• Améliorer la coordination entre les acteurs intervenants au domicile.• Améliorer la gestion de cas complexes.

Portage de l’action HAD – les SSIAD du territoire


• Organiser une réunion une fois par an regroupant l’ensemble des SSIAD et l’HAD afi n d’échanger sur l’organisation et les articulations.

• Informer les SSIAD de la possibilité de participer au staff de l’HADOrganiser des réunions des staffs avec les professionnels de l’HAD et des SSIAD si la situation d’un patient le nécessite à la demande de l’un ou l’autre des partenaires.

Articulation avec d’autres démarches Cf. Fiche action n° 2 : « Mieux défi nir les limites d’intervention des SSIAD, des infi rmiers libéraux et de l’HAD ».

Acteurs et/ou partenaires à mobiliser HAD – les SSIAD du territoire.

Calendrier 2013

Indicateurs • Nombre de réunions.• Nombre de participants.


1304


OBJECTIF STRATÉGIQUE 2 : DÉVELOPPER LES ARTICULATIONS AVEC LES ACTEURS/PARTENAIRES


Action 4 : élargir les autorisations des SSIAD à la prise en charge des deux publics (Personnes Agées-Personnes Handicapées)

Enjeu(x)/ Objectifs• Élargir l’offre de prise en charge sur le territoire.• Favoriser le maintien de la personne en lieu de vie ordinaire.

Portage de l’action Les SSIAD du territoire souhaitant prendre en charge les deux publics.


• Solliciter une modifi cation des autorisations auprès de l’ARS.• Il conviendra également d’élargir l’agrément des SSIAD à la prise en charge pédiatrique.

Articulation avec d’autres démarches Cf. Fiche 5 : « Développer le nombre de places de SSIAD sur le territoire ».

Acteurs et/ou partenaires à mobiliser ARS – SSIAD du territoire.

Calendrier 2013

Indicateurs Nombre d’autorisations de prise en charge des deux publics délivrées.


OBJECTIF STRATÉGIQUE 2 : DÉVELOPPER LES ARTICULATIONS AVEC LES ACTEURS/PARTENAIRES


Action 5 : développer le nombre de places de SSIAD sur le territoire

Enjeu(x)/ Objectifs

Sur le territoire de santé n° 6, quelques communes ont été identifi ées comme mal desservies par les SSIAD en raison du nombre de places insuffi santes. Cette situation est particulièrement sensible pour certaines communes des cantons de Ploubalay, de Dol, Pleine-Fougères et d’Evran, Matignon car une sous-dotation en infi rmiers libéraux y est par ailleurs constatée.• Augmenter l’offre en soins infi rmiers du territoire, qui est globalement sous doté.• Permettre de répondre aux demandes de sollicitations de prise en charge.

Portage de l’action Les SSIAD du territoire.


• Défi nir les besoins supplémentaires en places SSIAD sur le territoire.• Augmenter le nombre de places de SSIAD sur le territoire(Financement sous réserve des moyens disponibles).


• Thématique PTS Personnes âgées.• Thématique PTS Gradation des soins.• Cf. Fiche Action 4 : « Élargissement des autorisations des SSIAD à la prise en charge des deux publics

(PA-PH) ».

Acteurs et/ou partenaires à mobiliser ARS – Les SSIAD du territoire.

Calendrier 2013 -2016

Indicateurs Nombre de places supplémentaires accordées.

1305



Saint-MaloDinan

THÉMATIQUE N°10. LE HANDICAP

PRÉAMBULE :

La loi handicap du 11 février 2005 portant sur l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées,

défi nit le handicap comme suit : « Constitue un handicap, (…) toute limitation d’activité ou restriction de participation à la vie en société

subie dans son environnement par une personne en raison d’une altération substantielle, durable ou défi nitive d’une ou plusieurs fonctions

physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques, d’un polyhandicap ou d’un trouble de santé invalidant. »

Le champ du handicap dans cette acception constitue donc un domaine très vaste allant du dépistage du handicap et de la prise en charge

précoce des enfants à la réponse aux besoins spécifi ques des personnes handicapées vieillissantes. Cela couvre également une diversité de

situations de handicap : le handicap sensoriel, le handicap moteur, l’accompagnement des troubles du caractère et du comportement, le

polyhandicap et le handicap psychique.


1. ÉTABLISSEMENTS ET SERVICES DE L’ENFANCE HANDICAPÉE

a) Capacités autorisées et fi nancées et taux d’équipement au 31/12/2012 (données ARS).

NOMBRE DE LITS ET PLACES

TAUX D’ÉQUIPEMENT TERRITOIRE 6

TAUX D’ÉQUIPEMENT TERRITOIRE 6

IME - Structures pour enfants défi cients intellectuels, autistes et épileptiques

IME 300 5,06 4,19

SESSAD 92 1,55 1,70

TOTAL 392 6,61 5,89

ITEP – Structures pour enfants présentant des troubles du caractère et du comportement

ITEP 24 0,40 0,57

SESSAD 24 0,40 0,36

TOTAL 48 0,81 0,93

IEM – Structures pour enfants présentant une défi cience motrice

IEM 0 0 0,31

SESSAD 34 0,57 0,39

TOTAL 34 0,57 0,70

Établissements et services pour enfants polyhandicapés

Établissements 26 0,44 0,38

SESSAD 0 0,00 0,03

TOTAL 26 0,44 0,41

Instituts et services pour enfants défi cients auditifs

Instituts 0 0,00* 0,43

SESSAD 0 0,00* 0,47

TOTAL 0 0,00* 0,90

Instituts et services pour enfants défi cients visuels

Instituts 28 0,47* 0,08

SESSAD 18 0,30* 0,32

TOTAL 46 0,78* 0,40

Accueil temporaire 5 0,08 0,04

CAMSP 1 à St-Malo 0,71

CMPP (antennes à Combourg, Dol, Dinard) 1 à St-Malo 0,23

(Taux calculés pour 1 000 habitants sur la base de l’estimation INSEE de la population des -20 ans au 01/01/2009)

*Données non pertinentes car les établissements offrant ces accompagnements ont une vocation départementale ou régionale

Différents établissements de type IME prennent en charge des enfants autistes sur le territoire : IME La Passagère à Saint-Malo, IME Les Hautes

Roches St-Malo, IME de St-Cast Le Guildo, IME de Dinan (6).

L’IME de Languedias est spécialisée dans la prise en charge des enfants présentant une épilepsie sévère.

Le Centre Plénée-Jugon est quant à lui spécialisé dans la prise en charge des enfants malvoyants.


1306

b) Localisation des établissements et services relevant de la compétence ARS

CARTE MANQUANTE

c) Les structures relevant de l’Education Nationale

Les enfants handicapés peuvent également être orientés par la MDPH dans des structures relevant de l’Education Nationale : CLIS et UPI.

Les CLIS (Classes pour l’Inclusion Scolaire) sont destinées aux élèves du primaire. On en recense 11 sur le T6 pour des élèves porteurs de

handicap mental : Saint-Malo (2), Dinard, Combourg, Pleine Fougères, Plancoët, Dinan (2), Plénée-Jugon, Léon et Pluduno.

Il n’y a pas de CLIS TED sur le T6. Cependant, l’Education Nationale a détaché un enseignant qui vient en appui des professionnels en charge

de ces enfants en milieu scolaire.

Les ULIS (Unités Localisées pour l’Inclusion Scolaire) sont destinées aux élèves du secondaire (collège et lycée).

On en recense 10 sur le T6 :

- 2 ULIS Lycée pour jeunes présentant un handicap mental : St-Malo et Dinan ;

- 7 ULIS Collège pour des jeunes présentant un handicap mental : St-Malo (3), Dinan (2), Plancoët ;

- 1 ULIS Collège avec une population mixte handicap mental/handicap moteur : St-Malo.

Des ouvertures d’ULIS sont en projet sur le territoire.

SEGPA et EREA

Des élèves handicapés (après un passage en CLIS) peuvent être orientés par la CDAPH en SEGPA (section d’enseignement général et professionnel

adapté) et en EREA (établissement régional d’enseignement adapté). Cependant, ce type de structures est davantage proposé à des jeunes

présentant de graves diffi cultés scolaires ou sociales, les orientations étant alors réalisées par une instance relevant de l’Education Nationale :

la Commission Départementale d’Orientation (CDO).

2. ÉTABLISSEMENTS ET SERVICES POUR ADULTES HANDICAPÉS

a) Capacités autorisées et fi nancées et taux d’équipement au 31/12/2012 (données ARS).

NOMBRE DE LITS ET PLACES TAUX D’ÉQUIPEMENT T 6 TAUX D’ÉQUIPEMENT RÉGIONAL

MAS 67 0,54 (1) 0,70

FAM 137 1,11 0,99

CPO (centres de pré-orientation) 0 0,00 0,07

1307



Saint-MaloDinan

NOMBRE DE LITS ET PLACES (SUITE) TAUX D’ÉQUIPEMENT T 6 (SUITE)

TAUX D’ÉQUIPEMENT RÉGIONAL (SUITE)

CRP (centres de rééducation professionnels) 0 0,00 0,17

UEROS (pers cérébro-lésées) 0 0,00 0,02

Sections Annexes d’ESAT72

(Chateauneuf, Dol, St-Malo, Corseul, Quévert)- -

Accueil de jour 425 places médicalisées (St-Malo)

53 non médicalisées (Pleurtuit, St-Malo, St Père, Créhen, Plénée Jugon, Quévert)

- -

Accueil temporaire 13 non médicalisées(St-Malo, St Père)

SSIAD PH et SPASAD 18 0,15 (2) 0,21

SAMSAH 200 places départementales(35)

0,00 (3) 0,30

ESAT 618 5,02 3,90

Foyers de vie 318(Cherrueix, Dol, Pleurtuit, St-Malo, St Père, Le tronchet, Evran, Créhen Plénée - Jugon,

Quévert)

- -

SAVS 315(Chateauneuf, Dol, St-Malo, Dinan(2)

Plancoët)

- -

Foyers d’hébergement 133(Chateuneuf, Dol, Dinan et Plancoët)

- -

(1) À apprécier au vu des taux des départements 22 (1,49) et 35 (0,47) - 2) A apprécier au vu des taux des départements 22 (0,24) et 35 (0,27) - (3) A apprécier au vu des taux des départements 22 (0,26) et 35 (0,23)

(Taux calculés pour 1 000 habitants sur la base de l’estimation INSEE de la population de 20 à 59 ans au 01/01/2009) - Attention : les places ESAT, FH - SAVS et Section Annexe de Chateauneuf sont « fl échées » handicap psychique,

ainsi que le SAVS « Saint Jean de Dieu » de Dinan.

• Création récente d’une MAS de 40 places sur le territoire 6 pour prendre en charge des adultes handicapés psychiques et des adultes

handicapés moteurs.

• Ouverture fi n 2011 d’une résidence de 28 places à Cherrueix dont 14 en foyer de vie et 14 en FAM (dont 9 pour personnes autistes).

• Ouverture en 2008 à Saint-Malo de la résidence Guilbert (habitat regroupé) à destination des adultes handicapés (dont les personnes autistes).

b) Localisation des établissements et services relevant de la compétence ARS


1308

3. INSTANCES DE COORDINATION ET DE CONCERTATION LOCALES :

- comité local autisme à Saint-Malo ;

- comité de coordination des actions en faveur des personnes en situation de handicap à Saint-Malo ;

- conseil local de santé mentale à Saint-Malo ;

- réunion des directeurs des établissements de l’enfance handicapée sur le territoire.


Le dépistage et le repérage précoce du handicap sont un enjeu majeur car en permettant un accompagnement du handicap très tôt, il peut

permettre d’en limiter la lourdeur ou les effets. Or, on constate que la partie ouest du territoire n° 6 n’est actuellement pas couverte par un

Centre d’Action Médico-Sociale Précoce (CAMSP). Il importe donc de remédier à cette carence et de redéfi nir les périmètres d’intervention de

chacun des acteurs du dépistage et de la prise en charge précoce.

Par ailleurs, le manque de fl uidité des parcours de soins et d’accompagnement est identifi é par les acteurs comme un problème majeur à l’origine

de nombreuses ruptures de prise en charge de la personne handicapée. Cela est d’une part imputable au manque de places en structures pour

personnes handicapées. À cet égard, l’offre du territoire nécessite d’être renforcée en structures pour enfants présentant une défi cience motrice,

en structures pour enfants présentant des troubles du caractère et du comportement et en maisons d’accueil spécialisée en ce qui concerne

les adultes. Cela est d’autre part à relier à une mauvaise articulation entre les acteurs de domaines d’intervention différents (diffi cultés de

passage entre le champ de l’enfance et le champ adulte avec la problématique spécifi que des jeunes adultes handicapés maintenus dans

les établissements de l’enfance, mauvaise articulation entre les accompagnements du champ du handicap et de la psychiatrie…). Enfi n, de

nouvelles modalités d’accompagnement restent à trouver notamment en ce qui concerne les personnes handicapées vieillissantes


OBJECTIF STRATÉGIQUE 1 : FAVORISER L’ACCÈS À L’INFORMATION ET AUX ACCOMPAGNEMENTS

Objectif opérationnel 1 : développer la prévention, le repérage et l’accompagnement précoce• Action n° 1 : développer l’accès au dépistage et à la prise en charge précoce des enfants.

Objectif opérationnel 2 : structurer les coopérations et favoriser les complémentarités entre les acteurs des champs : social, médico-social et sanitaire• Action n° 2 : défi nir une coordination institutionnelle à l’échelle du territoire et des coordinations de proximité.

• Action n° 3 : favoriser les complémentarités des accompagnements des personnes en situation de handicap.

OBJECTIF STRATÉGIQUE 2 : PENSER L’ACCOMPAGNEMENT EN TERMES DE PARCOURS

Objectif opérationnel 1 : mieux concilier le milieu de vie ordinaire et l’accompagnement du handicap• Action n° 4 : développer une offre de services et d’accompagnements favorisant le maintien en milieu de vie ordinaire.

Objectif opérationnel 2 : accompagner les personnes, les familles et les professionnels à penser en termes de parcours• Action n° 5 : accompagner les personnes, les familles et les professionnels dans la formulation du projet de vie et à raisonner en parcours

de vie.

• Action n° 6 : favoriser les articulations entre les établissements du champ de l’enfance et du champ adulte.

• Action n° 7 : favoriser les articulations entre les structures du champ du handicap et la psychiatrie par la rédaction de protocoles conjoints.

• Action n° 8 : répondre à la problématique du vieillissement de la personne handicapée.

1309



Saint-MaloDinan

THÈME 10 : HANDICAP


OBJECTIF OPÉRATIONNEL 1 : DÉVELOPPER LA PRÉVENTION, LE REPÉRAGE ET L’ACCOMPAGNEMENT PRÉCOCE

Action 1 : développer l’accès au dépistage et à la prise en charge précoce des enfants

Enjeu(x)/ Objectifs

Les Centres d’Action Médico-Sociale Précoce reçoivent des enfants, de la naissance à 6 ans, présentant ou susceptibles de présenter des retards psychomoteurs, des troubles sensoriels, neuro-moteurs ou intellectuels, avec ou sans diffi cultés relationnelles associées. Ils ont pour objectifs d’assurer le dépistage des défi cits ou handicaps, la prévention de leur aggravation, la rééducation par cure ambulatoire, l’accompagnement des familles, et le lien avec les écoles, et l’aide à l’intégration dans les structures d’accueil de la petite enfance.Actuellement, la couverture du territoire par un CAMSP n’est pas exhaustive, ni le CAMSP de Saint-Malo ni le CAMSP de Saint-Brieuc n’intervenant sur certaines communes de la partie ouest du territoire.Deux autres services ont une action complémentaire du CAMSP : les SESSAD et les CMPP.Dans ce contexte, après avoir précisé les complémentarités entre les CMPP, SESSAD et CAMSP, il conviendra d’étendre le champ d’intervention de l’un des deux CAMSP.Parallèlement, il importe de développer le repérage précoce du handicap et de permettre l’accessibilité à l’information pour faciliter l’accès aux différents services notamment en inventoriant les différentes actions de repérage/diagnostic menés par les professionnels du territoire.

Portage de l’action• Groupe des directeurs des établissements de l’enfance handicapée.• IME La Vallée (1).• Association « les Amis les Rochers ».


• Inventorier avec les 2 MDPH, les différentes actions de repérage/diagnostic menés par les professionnels. Identifi er les intervenants et constituer un répertoire des professionnels par domaines de spécialités (défi cience visuelle, défi cience auditive, autisme…).

• Préciser les complémentarités entre les intersecteurs de pédopsychiatrie, les SESSAD, CMPP et CAMSP intervenant sur le territoire.

• Mener une étude de faisabilité sur les possibilités de couverture de la zone blanche (partie ouest du territoire) par un CAMSP, soit dans le cadre d’une extension de la zone d’intervention d’un CAMSP existant, soit par la préfi guration d’un CAMSP à partir du projet de l’IME des Vallées. Projet d’intervention de l’IME des Vallées dans les structures de la petite enfance en vue de mener des actions de repérage en direction d’enfants âgés de 0 à 3 ans. Projet de rattachement d’une équipe de l’IME des Vallées à une crèche à Quévert et faire du repérage de manière assez large (enfants de la crèche ou non) : ce projet sera examiné par l’ARS afi n d’en étudier sa faisabilité et son articulation avec les autres acteurs du repérage (CAMSP, PMI…). Cette intervention sera élargie aux professionnels de l’éducation nationale et au réseau des assistantes maternelles. Le champ d’action de ce projet est limité à la communauté de communes de Dinan.

• Identifi er les besoins complémentaires nécessaires en SESSAD pour défi cients intellectuels et SESSAD pour troubles du comportement.

• Projet de communication, auprès des professionnels du territoire de santé n° 6 sur la plate-forme téléphonique « Allô parlons d’enfants », développé par l’association « des amis les Rochers » : plateforme de service d’écoute, soutien, information, orientation pour les parents et les professionnels pour tous types de question relative au handicap et à l’éducation des enfants.


• Finalisation d’un annuaire ressources par la MDPH 22.• Travail sur les CAMSP réalisé sur le département de l’Ille-et-Vilaine.• Étude du CREAI.• Fiche 7 de la thématique santé mentale.


• Établissements médico-sociaux du territoire.• Les MDPH.• Intersecteurs de pédopsychiatrie (Dinan et Saint-Malo).• Maisons du département et CDAS.• Réseaux de périnatalité.• Groupe de travail santé mentale.

CalendrierRéalisation de l’inventaire : fi n 20132013-2014

Indicateurs• Réalisation de l’inventaire.• Extension du CAMSP.• Nombre d’actions de communication sur la plateforme.


1310




Action 2 : défi nir une coordination institutionnelle à l’échelle du territoire et des coordinations de proximité

Enjeu(x)/ Objectifs

Dans le cadre des travaux du PRS sur la thématique du handicap, le manque de fl uidité des parcours de soins et d’accompagnement est identifi é comme l’un des problèmes majeurs de l’offre actuelle et le besoin de renforcer les modalités de coordination et de coopération entre les acteurs des champs de la santé mentale, du handicap et du social comme une priorité.L’ARS a confi é à l’association Convergence Bretagne la mission de proposer des scénarios de coordination des acteurs.Sur le territoire de santé n° 6, différents types de coordination sont d’ores et déjà mises en place et fonctionnent pour certaines de manière très effi cace.Le pays de Saint-Malo a déjà structuré des modalités de coordination des acteurs dans différents domaines (conseil local de santé mentale, comité local de coordination du handicap avec plusieurs déclinaisons…).Des coordinations commencent à se structurer sur le pays de Dinan (coordination des acteurs autour de la prévention du suicide), il convient néanmoins d’en accompagner leur structuration.Enfi n, une instance de coordination technique des directeurs du champ de l’enfance handicapée s’est structurée depuis moins d’un an. Il convient d’en préciser le rôle (gestion des listes d’attente, recherche de complémentarités, mutualisations entre établissements, promotion de la fl uidité des parcours), de la conforter et d’en promouvoir le modèle auprès du champ adulte notamment.Actuellement, il existe une coordination sur le champ du handicap adulte sur le pays de Saint-Malo.

Portage de l’action• Groupes santé mentale et handicap et ARS.• Le comité de pilotage local du PTS.


Au-delà de ces coordinations en place et en lien avec les travaux de l’association Convergence, les acteurs du territoire ont souhaité poser les principes de structuration des coordinations sur le territoire à savoir :

- deux coordinations territoriales : une institutionnelle commune aux champs santé mentale et handicap et une technique limitée au champ de l’enfance handicapée qui pourra être élargi au champ du handicap adulte (réunions des directeurs) ;

- des coordinations de proximité à l’échelle d’un pays (les coordinations en place sur St-Malo, une coordination à développer sur Dinan sur le mode d’un conseil local de santé mentale élargi au champ du handicap).

Il conviendra de préciser les rôles dévolus à chacun de ces types de coordination, les articulations entre elles et leurs modalités de réunions et de saisines (conventions, périodicité des réunions, pilotage…).

Articulation avec d’autres démarches • Réfl exion régionale en cours sur la coordination des acteurs en santé mentale.• Réfl exion régionale à venir sur la coordination des acteurs du champ du handicap.

Acteurs et/ou partenaires à mobiliser Élus, professionnels de territoire afi n de défi nir la composition des instances restant à constituer.


Indicateurs Coordination mise en place.




Action 3 : favoriser les complémentarités des accompagnements des personnes en situation de handicap

Enjeu(x)/ Objectifs Améliorer la fl uidité des parcours en en développant les complémentarités entre les différents types d’accompagnement.

Portage de l’action Collectifs des directeurs d’établissements médico-sociaux, ARS et les conseils généraux.


• Réaliser un diagnostic/cartographie des différents types de populations accompagnées par les établissements.• Identifi er et quantifi er les situations d’inadéquations.• Réinterroger les projets des établissements et développer la complémentarité des accompagnements et la

pluralité de l’offre sur le territoire.• Engager une réfl exion avec les MDPH afi n de développer la pratique de l’orientation mixte quand le projet

personnalisé de la personne handicapée le nécessite. Cela devra être envisagé non comme un palliatif à une carence en places mais pour favoriser la fl uidité des parcours dans le cadre d’une cohérence des accompagnements.

Articulation avec d’autres démarches Groupe de travail des directeurs d’établissement de l’enfance handicapée du territoire.

Acteurs et/ou partenaires à mobiliser • Les MDPH.• Les établissements médico-sociaux.


Indicateurs Élaboration du diagnostic/cartographie.

1311



Saint-MaloDinan



OBJECTIF OPÉRATIONNEL 1 : MIEUX CONCILIER LE MILIEU DE VIE ORDINAIRE ET L’ACCOMPAGNEMENT DU HANDICAP

Action 4 : développer une offre de services et d’accompagnements favorisant le maintien en milieu de vie ordinaire

Enjeu(x)/ Objectifs

La loi du 11 février 2005 promeut le maintien des personnes handicapées dans leur milieu de vie ordinaire. Les accompagnements proposés doivent permettre de répondre à cette attente dès lors que les personnes le désirent.Il convient de compléter l’offre du territoire en développant des modalités d’accompagnement répondant à ce souhait.

Portage de l’action• Établissements du champ du handicap.• ARS.• CG 22 et 35.


• Identifi er les SSIAD et SSAD intervenant sur le territoire dans le champ du handicap et recenser les besoins.

• Recenser les situations d’enfants qui nécessiteraient une prise en charge par un SSIAD. Examiner la possibilité de l’élargissement des agréments des SSIAD pour leur permettre de prendre en charge les enfants les plus lourdement handicapés.

• Développer les habitats regroupés avec l’appui des SAMSAH et des SAVS.• Développer l’offre de SAMSAH sur le territoire.• Développer l’offre d’accueil de jour et d’hébergement en réponse aux besoins du territoire.• Évaluer et étendre le recours aux temps partagés entre l’école, les structures médico-sociales du champ

du handicap et les établissements de l’aide sociale à l’enfance.Sous réserve de la disponibilité des fi nancements et au regard des priorités régionales.

Articulation avec d’autres démarches• PRIAC.• Développement de l’intervention de l’HAD en SSR pédiatrique.

Acteurs et/ou partenaires à mobiliser Education Nationale, conseils généraux, Assurance Maladie.

Calendrier 2013

Indicateurs• Nombre d’enfants pris en charge par une SSIAD.• Evolution du nombre d’habitats regroupés sur le territoire.• Evolution de l’offre d’accueil de jour, d’hébergement et de SAMSAH sur le territoire.



OBJECTIF OPÉRATIONNEL 2 : ACCOMPAGNER LES PERSONNES, LES FAMILLES ET LES PROFESSIONNELS À PENSER EN TERMES DE PARCOURS

Action 5 : accompagner les personnes, les familles et les professionnels dans la formulation du projet de vie et à raisonner en parcours de vie

Enjeu(x)/ Objectifs

Accompagner les personnes et les familles afi n qu’elles ne conçoivent pas l’établissement comme un terme mais comme une étape d’un parcours personnalisé.Faire évoluer les pratiques professionnelles au sein des établissements afi n de mieux accompagner les personnes et les familles dans cette évolution.Le développement de l’offre d’accompagnement alternatif comme l’hébergement temporaire, les habitats regroupés, les SAMSAH et SAVS… contribuera à l’évolution des mentalités en permettant de concevoir l’accompagnement du handicap autrement qu’au sein d’une institution.

Portage de l’action Les établissements et services pour enfants et pour adultes handicapés.


• Réinterroger les outils et les pratiques au sein des structures de façon à intégrer les perspectives de sortie dès l’entrée (livrets d’accueil, règlement de fonctionnement, message véhiculé lors de la visite de l’établissement…).

• Accompagner les personnes, les familles et les professionnels à élaborer le projet personnalisé en développant des outils de recensement de l’offre d’accompagnement du territoire, en imaginant d’autres outils ou fonctions (coordonnateur de projet, référent…), travailler à l’élaboration de ces outils avec les CLIC du département 35, les MDPH et les établissement).

• Valoriser les CLIC du département 35 dans leur rôle d’information des personnes et de leurs familles.

Articulation avec d’autres démarches Schémas départementaux des conseils généraux 22 et 35.

Acteurs et/ou partenaires à mobiliser Les conseils généraux.


Indicateurs Nombre d’outils de recensement développés.


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OBJECTIF STRATÉGIQUE 2 : PENSER L’ACCOMPAGNEMENT EN TERMES DE PARCOURSOBJECTIF OPÉRATIONNEL 2 : ACCOMPAGNER LES PERSONNES, LES FAMILLES ET LES PROFESSIONNELS

À PENSER EN TERMES DE PARCOURSAction 6 : favoriser les articulations entre les établissements du champ de l’enfance et du champ adulte

Enjeu(x)/ Objectifs• Faire du passage entre les établissements du champ de l’enfance et du champ adulte une étape dans un

parcours et non plus une rupture.• Favoriser l’intégration des jeunes de plus de 20 ans dans les modes d’accompagnement pour adultes.

Portage de l’action Impulsion par le groupe de travail des directeurs d’établissement de l’enfance handicapée du territoire


• Interroger les projets d’établissements des structures de l’enfance et des structures pour adultes afi n d’assurer une continuité dans les modalités d’accompagnement (pictogrammes communs, outils d’évaluation des compétences communs, mise en place d’un « livret de parcours » commun, passerelles pour les usagers…).

• Favoriser les échanges entre les structures (« stages », séjours courts dans un établissement pour adultes), afi n de préparer la transition.

• Réfl échir à un plan d’actions spécifi que sur le territoire, à destination des jeunes adultes de plus de 20 ans maintenus en établissements pour enfants :

- réponse particulière à intégrer dans les projets des établissements afi n de veiller à préserver l’autonomie et les acquis de ces jeunes ;

- réfl exion à des modalités d’accompagnements alternatives (identifi cation d’une section pour jeunes adultes au sein des établissements de l’enfance et/ou des établissements pour adultes…) ;

- mise en place de réfl exions collectives autour des situations individuelles de ces jeunes (ex : staff communs à plusieurs structures, services, afi n de rechercher collectivement des solutions visant à favoriser l’orientation et à maintenir et développer l’autonomie et les acquis. Ces staffs pourront être élargis en tant que de besoin à d’autres institutions (ASE) et établissements et services du champ la santé mentale, selon le profi l du jeune).


• Travailler à lever les obstacles fi nanciers et administratifs au développement de stages ou de séjours partagés entre le champ de l’enfance et le champ adulte (ARS, CG, CPAM, établissements) (démarche en cours dans le 35).

• Proposer des modèles de convention (travail conjoint CG-ARS).

Acteurs et/ou partenaires à mobiliser Les acteurs professionnels intervenant dans l’accompagnement de ces jeunes.


Indicateurs Nombre d’actions mises en œuvre.


OBJECTIF STRATÉGIQUE 2 : PENSER L’ACCOMPAGNEMENT EN TERMES DE PARCOURSOBJECTIF OPÉRATIONNEL 2 : ACCOMPAGNER LES PERSONNES, LES FAMILLES ET LES PROFESSIONNELS

À PENSER EN TERMES DE PARCOURSAction 7 : favoriser les articulations entre les structures du champ du handicap et la psychiatrie par la rédaction de protocoles conjoints

Enjeu(x)/ Objectifs

On observe depuis plusieurs années une modifi cation du profi l des personnes accueillies dans les établissements pour handicapés. Cette évolution est concomitante avec la reconnaissance de la notion de handicap psychique.Cela oblige les structures à organiser la prise en charge en soins des personnes qu’elles accueillent.Dans ce contexte, il importe de favoriser les articulations entre les établissements du champ de l’enfance et pour adultes handicapés avec la pédopsychiatrie et la psychiatrie.

Portage de l’action • Établissements du champ du handicap.• Secteurs de psychiatrie et intersecteurs de psychiatrie.


• Développer les possibilités d’allers-retours entre les deux secteurs sans pour autant remettre en question de l’orientation initiale par la signature de conventions,

• Développer les accompagnements conjoints entre le champ du handicap et le champ de la santé mentale• Élaborer avec les secteurs de psychiatrie les modalités de prévention et de réponse à la crise (ex :

développement de la psychiatrie de liaison)• Par l’action des instances de coordination locales (ex : conseil local de santé mentale), aider les familles à

penser l’alternance entre lieu de vie et lieu de soins et travailler sur les représentations professionnelles, afi n que les actions des professionnels des deux champs soient appréhendées comme complémentaires et non comme concurrentielles.


• Thématique santé mentale avec le développement de la psychiatrie de liaison au sein des structures médico-sociales et le développement de l’hospitalisation à domicile en psychiatrie, notamment en direction des structures médico-sociales.

• Cf. Fiche action 3 : « Défi nition d’une coordination institutionnelle à l’échelle du territoire et de coordinations de proximité ».

Acteurs et/ou partenaires à mobiliser • Établissements du champ du handicap.• Secteurs de psychiatrie et intersecteurs de psychiatrie.


Indicateurs • Nombre de personnes ayant bénéfi ciés de la possibilité d’allers et retour.• Nombre d’accompagnements conjoints mis en place.

1313



Saint-MaloDinan



OBJECTIF OPÉRATIONNEL 2 : ACCOMPAGNER LES PERSONNES, LES FAMILLES ET LES PROFESSIONNELS À PENSER EN TERMES DE PARCOURS

Action 8 : répondre à la problématique du vieillissement de la personne handicapée

Enjeu(x)/ Objectifs

Il est en général observé une précocité du vieillissement des personnes handicapées (le vieillissement prématuré s’observe notamment dans certaines pathologies génétiques comme la trisomie 21 et dans certains syndromes de défi cience mentale profonde). Parallèlement, avec les progrès médicaux l’espérance de vie des personnes handicapées est en constante augmentation.Le vieillissement des personnes handicapées est d’autant plus invalidant qu’il se surajoute aux effets du handicap initial (fatigabilité beaucoup plus forte, phénomènes de régression).Ce phénomène contraint le fonctionnement des établissements et des services d’hébergement et questionne les modèles institutionnels (structures du handicap/EHPAD).

Portage de l’action• Directeurs des établissements du champ du handicap.• Conseils généraux 22 et 35.• ARS.


• Engager une réfl exion sur l’évolution de l’accompagnement au sein des établissements :- former les professionnels à repérer les signes du vieillissement et à accompagner les personnes

handicapées vieillissantes (mobiliser le cas échéant les savoir-faire développés sur le territoire ex : EHPAD COALLIA de Dinan). Expérimenter l’outil GEVA au sein d’un panel d’établissements volontaires ;

- développer l’intervention de l’HAD et des SSIAD en établissements.• Engager une réfl exion sur l’évolution de l’offre en privilégiant les solutions évitant le déracinement des

personnes :- engager une réfl exion sur l’évolution de l’offre existante (ex : transformation de places en MARPA

avec accompagnement en soins de type SSIAD ou SAMSAH, transformation places d’ESAT en ateliers passerelle permettant d’alléger le travail des personnes handicapées…) ;

- faire évoluer l’offre actuelle vers une offre multiforme facilitant les passerelles (ex : adosser un FAM à un foyer de vie, réfl exion sur la transformation de places de foyer de vie en FAM, réfl exion sur la transformation de places d’EHPAD en FAM, identifi er au sein des EHPAD des places spécifi ques pour l’accueil de personnes handicapées…) Sous réserve de la disponibilité des fi nancements et au regard des priorités régionales ;

- réfl exion sur le développement de l’offre (ex : SAMSAH, habitats regroupés…).

Articulation avec d’autres démarches• Schémas départementaux des conseils généraux 22 et 35.• Groupe thématique régional de l’ARS.• Groupe de travail personnes âgées du PTS.

Acteurs et/ou partenaires à mobiliser• Directeurs des établissements du champ du handicap.• Conseils généraux 22 et 35.• ARS.


Indicateurs

• Nombre de personnes formées à repérer les signes du vieillissement.• Rapport d’activité de l’HAD et des SSIAD sur les interventions auprès de personnes en situation de

handicap.• Élaboration d’un plan d’action.


1314

THÉMATIQUE N°11. LA PRÉVENTION ET LA PROMOTION DE LA SANTÉ

PRÉAMBULE :

La prévention est l’ensemble des actions qui tendent à promouvoir la santé individuelle et collective (Défi nition de l’Organisation Mondiale

de la Santé).

La promotion de la santé est une notion d’apparition plus récente qui fut entendue pour la première fois lors de la conférence de l’Organisation

Mondiale de la Santé à Ottawa, le 21 novembre 1986. Dans cette acception, la santé est comprise comme une ressource, la promotion de la

santé étant un moyen donné aux populations pour garder et améliorer leur santé. L’enjeu est dès lors de donner aux personnes et aux groupes

des moyens pour agir sur les déterminants de leur santé c’est-à-dire tous les facteurs qui ont un impact sur leur santé ou celle de leurs proches.


• RAPPEL DES CARACTÉRISTIQUES DE LA POPULATION DU TERRITOIRE :

D’un point de vue démographique, le territoire est caractérisé par une population relativement plus âgée que la moyenne régionale :

- à part de la population âgée de 75 ans et plus est supérieure à la moyenne régionale (elle représentait en 2008 11,4 % de la population

totale du territoire (contre 9, 6 % pour la région14).

- parallèlement, la population des moins de 15 ans est proportionnellement moins importante que la moyenne régionale (ils représentent

17,6 % de la population du territoire contre 18,2 % pour la région) ;

- enfi n, la projection de la population en 2025 met en évidence une augmentation de la part représentée par les 75 ans et plus sur le

territoire (14 % pour le territoire n° 6, 11,5 % pour la région).

Sur le plan socio-économique, de manière globale sur le territoire, la proportion de bénéfi ciaires des minima sociaux est inférieure à la moyenne

bretonne et à la moyenne nationale. En revanche, certains cantons affi chent des taux de bénéfi ciaires des minima sociaux15 supérieurs à la

moyenne régionale (Saint-Malo, Dol-de-Bretagne, Evran) et à la fois aux moyennes régionale et nationale (Dinan).

• QUELQUES DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES :

Entre 2007 et 2009, le territoire a présenté une légère surmortalité par rapport à la moyenne régionale : le taux de mortalité générale a été

supérieur au taux moyen constaté en Bretagne (866,1 pour le territoire n° 6, 853 pour la Bretagne16).

Sur la même période, le taux de mortalité prématurée évitable liée à des comportements à risque a également été supérieure à la moyenne

régionale (239,6 pour le territoire n° 6 et 225,2 pour la Bretagne17). De plus, dans cette catégorie, sur certains types de décès, le territoire

n° 6 présente les taux les plus élevés de la région :

- cancers des voies aéro-digestives supérieures : 1er rang des territoires bretons avec un taux de 14,6 pour 100 000 habitants contre 10

pour la Bretagne ;

- cancers du sein : 1er rang des territoires bretons avec un taux de 11 pour 100 000 habitants contre 7,8 pour la Bretagne ;

- cancers du colon-rectum : 2ème rang des territoires bretons avec un taux de 6,9 pour 100 000 habitants contre 5,9 pour la Bretagne ;

- pour les décès répertoriés dans la catégorie « psychose alcoolique et alcoolisme », le territoire de santé n° 6 présente le taux moyen le

plus défavorable de la région pour les tranches d’âge 15-24 ans et 35-44 ans.

Enfi n, il convient de porter également une attention particulière aux pathologies pour lesquelles le territoire n’affi che pas nécessairement des

taux élevés mais qui représentent en valeur absolue un nombre de décès élevés (maladies de l’appareil circulatoire, Cardiopathies ischémiques,

Maladies vasculaires cérébrales, Maladies de l’appareil respiratoire).

14 Données INSEE15 Données 2006 (source ORSB, la santé dans le pays de Dinan, la santé dans le pays de Saint-Malo)16 Données PMSI, taux de mortalité standardisés par sexe et âge pour 100 000 personnes17 Données PMSI, taux de mortalité standardisés par sexe et âge pour 100 000 personnes

1315



Saint-MaloDinan

TAUX DE MORTALITÉ TOUS ÂGES ENTRE 2007 ET 2009

TAUX DE MORTALITÉ TOUS ÂGE -

2008

EFFECTIFS MOYENS DE MORTALITÉ ENTRE 2007 ET

2009

TAUX DE MORTALITÉ PRÉMATURÉE ÉVITABLE LIÉE À DES COMPORTEMENTS À

RISQUE (2007-2009)

TAUX DE MORTALITÉ

PRÉMATURÉE ÉVITABLE

2008

TERRITOIRE RÉGION FRANCE TERRITOIRE RÉGION TERRITOIRE RÉGION FRANCE

Mortalité générale

866,1 853,0 825,6 538 6112 239,6 225,2 n.d

Cirrhose alcoolique ou du foie

14,9 14,8 n.d 43 502 12,4 10,8 n.d

Psychose alcoolique et alcoolisme

8,1 7,8 n.d 22 256 7,7 7,1 n.d

Cancers des VADS

21,9 18,8 n.d 66 650 14,6 10,0 n.d

Cancers du poumon

42,0 42,7 n.d 130 1 470 23,0 23,4 n.d

Cardiopathies ischémiques

63,4 64,9 58,1 219 2 369 8,8 9,4 n.d

Bronchites chroniques et maladies pulmonaires obstructives

15,6 19,1 n.d 54 698 1,8 1,9 n.d

Sida 0,3 0,4 n.d 1 13 0,2 0,4 n.d

Accidents de la circulation

8,6 7,1 n.d 22 224 8,0 6,7 n.d

Chutes accidentelles

19,9 19,1 n.d 64 678 7,4 6,9 n.d

Suicides 30,5 26,6 n.d 84 859 25,9 23,8 n.d

Cancers du sein

20,5 16,4 31,6 64 572 11,0 7,8 15,3

Cancers du colon-rectum

28,0 25,4 26,2 94 909 6,9 5,9 5,8

Maladies de l’appareil circulatoire

234,1 240,7 225,8 815 8 844 n.d n.d n.d

Maladies vasculaires cérébrales

60,1 57,4 n.d 209 2 109 n.d n.d n.d

Maladies de l’appareil respiratoire

55,8 56,2 51,2 195 2 066 n.d n.d n.d

Source : Inserm CépiDc (exploitation ORSB) - En rouge : les valeurs du territoire supérieures aux données régionales


1316

ACTEURS ET STRUCTURES RESSOURCES EN PROMOTION DE LA SANTÉ À DESTINATION DU PUBLIC

Des actions de prévention et d’information

• Par les associations départementales 22 et 35 (ANPAA, IREPS (ex CODES), la ligue contre le cancer, Planning Familial, Liberté Couleurs)

- en milieu scolaire ;- auprès de jeunes en insertion professionnelle ;- auprès d’adultes (bénéfi ciaires du RSA…).

À l’initiative ou en partenariat avec les organismes accueillant ces publics• Par la CPAM 35 (programme Prévention bucco-dentaire M’T Dents) (CPAM-UFSBD) :- 1 action spécifi que à Saint-Malo en 2011(enfants de CP).• Par les CLIC

Des accueils ou consultations individuelles (généralistes ou spécialisés) complémentaires aux professionnels de santé libéraux (et intervenant souvent en amont)

• Points Accueil et Écoute Jeunes (il existe un PAEJ sur le Pays de Saint-Malo qui reçoit sur les différents cantons du pays) mais pas sur le Pays de Dinan, (pas non plus de PIJ-BIJ).

• Centre de Dépistage Anonyme et Gratuit (IST) : 1 sur St-Malo.• Centres de Planifi cation (contraception, IVG, sexualité) (2 sur St-Malo et 1 sur Dinan mais sans permanences

délocalisées).• Centre d’Examens de Santé (bilans de santé CPAM) : 1 sur St-Malo.• Consultations de prise en charge « obésité » (équilibre alimentaire/prévention des maladies cardio-vasculaires

(programmes d’éducation thérapeutique) PIPOP sur St-Malo, « Rivarance », « Nutrimut » sur le Pays de Dinan).• CSAPA (prise en charge alcoologie-addictions) : 1 CSAPA commun sur le T6 (avec consultations sur St-Malo et sur Dinan).

Des dispositifs spécifi ques pour publics en grande précarité (démunis)

• Présence d’infi rmiers au sein des CHRS et accueil de jour des personnes à la rue.• Kits santé-hygiène remis aux personnes lors des maraudes à Dinan.• Des Lits Halte Soins santé (5 sur Dinan et 2 à St-Malo).• 1 équipe mobile psychiatrie-précarité sur St-Malopermanences administratives CPAM dans structures d’accueil et

d’hébergement.• Ateliers santé-nutrition à l’épicerie sociale de Dinan.• Permanences d’Accès aux Soins de Santé (PASS) suite à hospitalisations (CH St-Malo et Dinan).• Association « un pas en avant » (GEM).• Passage CMPEA (lieu d’écoute enfants-adolescents).

Violences faites aux femmes :

• Saint-Malo : permanences d’accueil et juridiques, groupes de paroles• Dinan : accueil de proximité « espace femmes » et permanences spécialisées (psychologue) du bureau départemental des

violences conjugales

Coordination et animation

• St-Malo : 1 animatrice territoriale de santé (comité technique) et comités de pilotage thématiques (avec acteurs concernés) :

- prévention alcool ;- violences faites aux femmes ;- santé mentale.

• Dinan : pas de dispositif d’animation territoriale de santé mais existence :- d’une instance d’échange à Dinan entre les intervenants auprès des publics sans domicile (SIAO) pour des

« situations préoccupantes » ;- d’un réseau des partenaires « prévention » CC de Broons (animateur jeunesse) ;- d’un projet de réseau « prévention du suicide » (GAL du Pays de Dinan, Mutualité).

Formations uniquement celles délocalisés sur le T6

• Dans le cadre de la MILDT, formations-actions (ou séminaires délocalisés) animées par l’ANPAA et l’IREPS pour constituer des réseaux d’acteurs (autour de la prévention des conduites à risque) ont eu lieu sur les 2 pays du T6 entre 2008 et 2011.

• Formations thématiques organisées régulièrement sur le pays de St-Malo (addictions, réduction des risques, sexualité-IST).

• Présentation d’outils pédagogiques par l’IREPS aux professionnels de Dinan en 2012.

Appui méthodologique à la mise en place de projets « santé »

• Formation-action des équipes éducatives avec l’IREPS : projet (en cours 2012) « apprendre à mieux vivre ensemble » : plusieurs écoles-collèges de St-Malo.

• Accompagnement des équipes dans des structures « précarité » pour la mise en place de projets « santé » : dispositif confi é à l’IREPS (au départ sur le 35, régionalisé depuis 2012) : sollicité par une structure de St-Malo en 2011, pas encore sur Dinan.

Documentation Pôle documentaire réseau doc santé 35 (ATS St-Malo).

Supports d’informations • Info santé mail Pays de Saint-Malo (réalisée par l’ATS) (3 fois par an) : actualités « santé » locales, départementales, nationales, présentation d’actions, colloques, formations, zoom sur des structures, dispositifs locaux…

• News-letter : le relais de l’nfo de la CPAM 35 : actualité sur l’accès aux droits « assurance maladie », points particuliers sur des aspects de la réglementation…

1317



Saint-MaloDinan


Le territoire de santé n° 6 est constitué de deux pays. Le pays de Saint-Malo dispose d’une animation territoriale de santé qui, par son action,

contribue à l’observation de la santé, aliment les réfl exions territoriales en matière de la promotion de la santé et mobilise les ressources et

compétences locales. Il convient de mettre en place un dispositif similaire sur le pays de Dinan, de mettre en cohérence ces deux dynamiques

et de défi nir les modalités d’un pilotage territorial des projets de prévention et de promotion de la santé.

Au-delà des actions développées dans le cadre des programmes des animateurs territoriaux de santé, il conviendra de développer des actions

de prévention auprès de publics ciblés, à savoir les jeunes en insertion professionnelle et les personnes souffrant de maladies chroniques. Par

ailleurs, eu égard aux données relatives à la mortalité par cancer sur le territoire, des actions seront menées, à la fois en termes de prévention

et d’accès au dépistage.

Enfi n, un plan d’action particulier sera développé afi n de favoriser l’accès aux droits, aux soins et à la prévention des personnes en situation

de précarité.


OBJECTIF STRATÉGIQUE N° 1 : CONTRIBUER À LA RÉDUCTION DES INÉGALITÉS TERRITORIALES DE SANTÉ PAR LE DÉVELOPPEMENT D’UNE OBSERVATION, D’UNE VEILLE ET D’UNE DYNAMIQUE EN RÉPONSE AUX PROBLÉMATIQUES DE SANTÉ DU TERRITOIRE.

Objectif opérationnel 1 : développer le dispositif d’animation territoriale de santé sur l’ensemble du territoire n° 6.• Action n° 1 : mettre en place une animation territoriale de santé sur le pays de Dinan.

• Action n° 2 : mettre en cohérence les deux dynamiques d’animation territoriale de santé du territoire et défi nir les modalités d’un pilotage

territorial des projets de prévention et de promotion de la santé.

OBJECTIF STRATÉGIQUE N° 2 : PROMOUVOIR DES COMPORTEMENTS ET UN ENVIRONNEMENT FAVORABLE À LA SANTÉ

Objectif opérationnel 1 : développer des actions de prévention auprès de publics ciblés• Action n° 3 : mettre en place des projets globaux de prévention et de promotion de la santé auprès d’un public jeune en insertion professionnelle.

• Action n° 4 : promouvoir l’éducation thérapeutique du patient (ETP) chez les personnes souffrant de maladies chroniques (maladies

cardiovasculaires, diabète, surpoids, obésité) sur l’ensemble du territoire n° 6.

Objectif opérationnel 2 : renforcer la prévention du cancer sur le territoire de santé n° 6.• Action n° 5 : mettre en place des projets de prévention et de promotion de la santé en matière de prévention des cancers.

• Action n° 6 : mettre en place des projets de promotion de la qualité de l’air intérieur.

• Action n° 7 : développer l’accès au dépistage du cancer pour la population du territoire.

OBJECTIF STRATÉGIQUE N° 3 : DÉVELOPPER L’ACCÈS AUX DROITS, AUX SOINS ET À LA PRÉVENTION DES PERSONNES EN SITUATION DE PRÉCARITÉ

Objectif opérationnel 1 : Informer et former les acteurs sur les dispositifs d’accès aux droits, aux soins et à la prévention• Action 8 : organisation de réunions délocalisées sur le pays de Dinan.

Objectif opérationnel 2 : améliorer l’accès aux dispositifs de prévention et de soins• Action 9 : favoriser l’accès à un bilan de santé et aux soins peu remboursés et l’accompagnement aux soins (dentaires, ophtalmologiques,

appareils auditifs) des personnes en situation de précarité.

Objectif opérationnel 3 : promouvoir des dispositifs coordonnés d’accompagnement et de prise en charge à destination des personnes en situation de précarité• Action 10 : mettre en place au sein de chaque pays des modalités de coordination entre les intervenants en santé du territoire et rendre

lisible et développer les dispositifs d’accompagnement santé.


1318

THÈME 11 : PRÉVENTION ET PROMOTION DE LA SANTÉ

OBJECTIF STRATÉGIQUE 1 : CONTRIBUER À LA RÉDUCTION DES INÉGALITÉS TERRITORIALES DE SANTÉ PAR LE DÉVELOPPEMENT D’UNE OBSERVATION, D’UNE VEILLE ET D’UNE DYNAMIQUE EN RÉPONSE AUX PROBLÉMATIQUES DE SANTÉ DU TERRITOIRE

OBJECTIF OPÉRATIONNEL 1 : DÉVELOPPER LE DISPOSITIF D’ANIMATION TERRITORIALE DE SANTÉ SUR L’ENSEMBLE DU TERRITOIRE N° 6

Action 1 : mettre en place une animation territoriale de santé sur le pays de Dinan

Enjeu(x)/ Objectifs

• Contribuer à l’observation de la santé et alimenter les réfl exions territoriales en matière de promotion de la santé.

• Mobiliser les ressources et les compétences existantes pour structurer des dynamiques locales en impliquant l’ensemble des acteurs locaux.

Portage de l’action À déterminer.


• Recrutement d’un animateur territorial de santé.• Déploiement de l’animation territoriale de santé au moyen de la réalisation d’un diagnostic partagé des

problématiques et ressources du territoire et de la défi nition d’un programme d’actions.• Faire connaître aux professionnels les dispositifs d’accompagnements proposés par les structures

ressources (IREPS, ANPAA…).• Moyens : cofi nancement par tiers ARS-Conseil Régional-porteur du projet.

Articulation avec d’autres démarches• Lien avec la convention ATS.• Lien avec l’ATS de Saint-Malo.

Acteurs et/ou partenaires à mobiliser Collectivités et associations du pays de Dinan.


Indicateurs Recrutement de l’animateur territorial de santé.


OBJECTIF STRATÉGIQUE 1 : CONTRIBUER À LA RÉDUCTION DES INÉGALITÉS TERRITORIALES DE SANTÉ PAR LE DÉVELOPPEMENT D’UNE OBSERVATION, D’UNE VEILLE ET D’UNE DYNAMIQUE EN RÉPONSE AUX PROBLÉMATIQUES DE SANTÉ DU TERRITOIRE

OBJECTIF OPÉRATIONNEL 1 : DÉVELOPPER LE DISPOSITIF D’ANIMATION TERRITORIALE DE SANTÉ SUR L’ENSEMBLE DU TERRITOIRE N° 6

Action 2 : mettre en cohérence les deux dynamiques d’animation territoriale de santé du territoire et défi nir les modalités d’un pilotage territorial des projets de prévention et de promotion de la santé

Enjeu(x)/ ObjectifsContribuer à la réduction des inégalités territoriales de santé en veillant à la complémentarité de l’observation de la santé et des réfl exions développées sur les deux pays en matière de promotion de la santé.

Portage de l’action• ARS• COPIL-ATS


• Défi nition des modalités d’un pilotage territorial des projets de prévention et promotion de la santé entre l’ARS et les COPIL - ATS du territoire.

• Affi ner le diagnostic du territoire en mobilisant les diagnostics réalisés par l’ATS du Pays de Saint-Malo et le diagnostic à venir du Pays de Dinan.

• Consolider les programmes d’actions (mutualisation, action commune…).

Articulation avec d’autres démarches Comité régional ATS.

Acteurs et/ou partenaires à mobiliser• ATS.• Employeurs et fi nanceurs des ATS.


Indicateurs• Défi nition des modalités de travail conjoint.• Nombre de réunions communes des 2 ATS et/ou des deux COPIL-ATS.

1319



Saint-MaloDinan


OBJECTIF STRATÉGIQUE 2 : PROMOUVOIR DES COMPORTEMENTS ET UN ENVIRONNEMENT FAVORABLE À LA SANTÉ

OBJECTIF OPÉRATIONNEL 1 : DÉVELOPPER DES ACTIONS DE PRÉVENTION AUPRÈS DE PUBLICS CIBLÉS

Action 3 : mettre en place des projets globaux de prévention et de promotion de la santé auprès du public jeune en insertion professionnelle

Enjeu(x)/ Objectifs

• Renforcer les actions de prévention et de promotion de la santé auprès de jeunes en insertion professionnelle (lycées professionnels, CFA, maisons familiales rurales, logeant en foyer de jeunes travailleurs…), notamment dans le domaine des addictions, de la vie affective et sexuelle et de la nutrition.

• Sensibiliser les jeunes en insertion professionnelle à adopter des comportements favorables à leur santé et en limitant leurs conduites à risques.

Portage de l’action• Les structures accueillant ce public.• Les structures ressources dans le champ de la prévention et de la promotion de la santé (IREPS, ANPAA,

liberté couleurs…).


• Sensibilisation des structures accueillant un public jeune en insertion professionnelle sur les thématiques des addictions, de la vie affective et sexuelle et de la nutrition.

• Prise de contact par une structure ressource auprès des professionnels accueillant ces jeunes.• Accompagnement des structures volontaires pour les aider à élaborer une action de prévention :

- diagnostic des besoins ;- mobilisation des jeunes concernés ;- construction du projet (intervenants, supports…).

Articulation avec d’autres démarches• Le schéma régional de prévention.• Programme MILDT 22 et 35.

Acteurs et/ou partenaires à mobiliser• Les structures accueillant ce public.• Les structures ressources dans le champ de la prévention et de la promotion de la santé (IREPS, ANPAA,

liberté couleurs…).


Indicateurs• Nombre d’actions réalisées dans les établissements.• Satisfaction des structures et des jeunes ayant participé.• Impact de l’action (ex : consommation des jeunes observée au sein de l’établissement).


OBJECTIF STRATÉGIQUE 2 : PROMOUVOIR DES COMPORTEMENTS ET UN ENVIRONNEMENT FAVORABLES À LA SANTÉ

OBJECTIF OPÉRATIONNEL 1 : DÉVELOPPER DES ACTIONS DE PRÉVENTION AUPRÈS DE PUBLICS CIBLÉS

Action 4 : promouvoir l’éducation thérapeutique du patient (ETP) chez les personnes souffrant de maladies chroniques (maladies cardiovasculaires, diabète, surpoids, obésité) sur l’ensemble du territoire n° 6

Enjeu(x)/ ObjectifsFaire connaître les programmes d’éducation thérapeutique développés sur le territoire en matière de maladies cardiovasculaires, diabète, surpoids, obésité.Sensibiliser les professionnels de santé afi n de développer le recours à l’éducation thérapeutique du patient.

Portage de l’action Réseau Rivarance.


Organisation sur le territoire d’une journée thématique sur l’éducation thérapeutique du patient pour sensibiliser les acteurs du territoire.

Articulation avec d’autres démarches Articulation avec les autres programmes d’éducation thérapeutique du territoire n° 6.


• Club cœur et santé, réseau diabète diabéto-malo.• Mutualité française (nutrimut).• Education Nationale.• IREPS en tant qu’acteur ressource.


Indicateurs• Nombre de participants à la réunion.• Questionnaire de satisfaction des participants.


1320



OBJECTIF OPÉRATIONNEL 2 : RENFORCER LA PRÉVENTION DU CANCER SUR LE TERRITOIRE DE SANTÉ N° 6

Action 5 : mettre en place de projets de prévention et de promotion de la santé en matière de prévention des cancers

Enjeu(x)/ Objectifs

• Étendre les actions de prévention et de promotion de la santé à des publics différents et en tous lieux du territoire (y compris territoires ruraux).

• Au-delà des messages de prévention traditionnels, permettre à ces publics d’adopter des comportements plus favorables à leur santé par une approche positive globale de leur santé.

Portage de l’action• ATS.• Promoteurs avec l’appui de structures ressources en prévention (IREPS…).


Constitution d’un groupe de travail qui aurait en charge de :- défi nir les publics et les territoires prioritaires (jeunes en insertion, parents, professionnels, auteurs de

violences intrafamiliales) ;- défi nir un programme d’actions (ex : communication autour du cancer du sein, du cancer du col de

l’utérus, mise en place de projets de promotion d’une alimentation de qualité…) ;- identifi er des promoteurs ;- mobiliser les acteurs concernés.

Articulation avec d’autres démarches• Plan cancer 2009-2013.• Schéma régional de prévention du PRS.

Acteurs et/ou partenaires à mobiliser• ADECI 35 et ADEC 22.• Ligue du cancer.• IREPS.

Calendrier 2014

Indicateurs Défi nition d’un programme de travail.




Action 6 : mettre en place des projets de promotion de la qualité de l’air intérieur

Enjeu(x)/ Objectifs• Favoriser des comportements favorables à la santé au quotidien par l’adoption de gestes contribuant à un

environnement intérieur moins pollué (jouets, cosmétiques, produits d’entretien, peintures…).• Réduire la mortalité par cancer sur le territoire de santé n° 6.

Portage de l’action À défi nir.


Décliner sur le territoire de santé n° 6 des dispositifs développés en Bretagne :- le dispositif de promotion de la santé chez la femme enceinte (cf. utilisation de produits chimiques)

développé par le réseau de périnatalité ;- les ateliers de sensibilisation des jeunes parents sur l’environnement intérieur (jouets, cosmétiques,

produits d’entretien, peintures).

Articulation avec d’autres démarches• Recommandations INPES.• Programme régional santé environnement (PRSE).

Acteurs et/ou partenaires à mobiliser La mutualité française et Capt’air.


Indicateurs• Nombre de personnes ayant bénéfi cié de l’action.• Questionnaire de satisfaction.

1321



Saint-MaloDinan




Action 7 : développer l’accès au dépistage du cancer de la population du territoire

Enjeu(x)/ Objectifs

• Réduire la mortalité par cancer sur le territoire de santé n° 6.• Améliorer le taux de participation aux dépistages organisés (cancers du sein et colorectal) de la population

du territoire.• Améliorer l’accès au dépistage par l’intermédiaire des professionnels de santé libéraux.

Portage de l’action• ARS.• Associations de dépistage des cancers 35 et 22 (ADECI et ADEC 22).


• Constitution d’un groupe de travail à l’initiative de l’ARS associant les deux ADEC intervenant sur le territoire.

• Défi nition d’un programme d’actions dans le cadre du conventionnement ARS/Assurance Maladie.

Articulation avec d’autres démarches• Plan cancer 2009-2013.• Schéma régional de prévention du PRS.

Acteurs et/ou partenaires à mobiliser• ADECI 35 et ADEC 22.• Acteurs locaux de prévention dont Ligue contre le cancer et l’IREPS.• Professionnels de santé.


Indicateurs Rédaction du programme d’actions.



OBJECTIF OPÉRATIONNEL N° 1 : INFORMER ET FORMER LES ACTEURS DU TERRITOIRE SUR LES DISPOSITIFS D’ACCÈS AUX DROITS, AUX SOINS ET À LA PRÉVENTION

Action 8 : organiser des réunions délocalisées sur le pays de Dinan

Enjeu(x)/ Objectifs Permettre aux acteurs des Pays de Saint-Malo et de Dinan de mieux connaître les dispositifs d’accès aux droits et aux soins pour mieux informer le public et améliorer le recours à ces dispositifs.

Portage de l’action Impulsion Conférence de Territoire et ARS avec groupe de travail « Prévention et promotion de la santé » en lien avec la CPAM.


• Organisation de réunions présentant les dispositifs d’accès aux droits en partenariat avec la CPAM (si accord) en priorité sur le pays de Dinan.

• Élaboration de supports d’information sur les dispositifs existants sur le territoire.

Articulation avec d’autres démarches Annuaire du CREAI, guide d’accès aux droits.

Acteurs et/ou partenaires à mobiliser CPAM


Indicateurs

• Nombre de réunions - nombre de participants.• Satisfaction des participants sur l’amélioration de leur niveau d’information et de connaissance des

dispositifs.• Listing des outils existants - Réalisation de supports et diffusion.


1322



OBJECTIF OPÉRATIONNEL N° 2 : AMÉLIORER L’ACCÈS AUX SOINS, AUX DISPOSITIFS DE PRÉVENTION ET DE SOINS

Action 9 : favoriser l’accès à un bilan de santé, aux soins peu remboursés et l’accompagnement aux soins (dentaires, ophtalmologiques, appareils auditifs) des personnes en situation de précarité.

Enjeu(x)/ Objectifs

Les personnes du pays de Dinan ont la possibilité d’avoir accès à un bilan de santé au Centre d’examens de santé de Saint-Brieuc. La distance à parcourir et des diffi cultés d’accès à un mode de transport font que beaucoup de personnes en situation de précarité n’ont pas accès à un bilan de santé.Le faible remboursement de certains soins (dentaires, ophtalmologiques, auditifs) conduit par ailleurs un certain nombre de personnes à renoncer à ces soins.

Portage de l’action• Impulsion groupe de travail PPS en lien avec la CPAM.• Portage opérationnel par un acteur local à défi nir (Mission Locale, CHRS, Centre social…).


Organiser l’accès des personnes du pays de Dinan à un centre d’examens de santé en recensant les diffi cultés existantes et en proposant des scénarios :

- étudier les possibilités de délocalisation du centre d’examens de santé St Brieuc ;- examiner si l’accès au Centre d’Examens de Santé de St-Malo pour la population de Dinan est possible

et selon quelles modalités ;- examiner les possibilités de mutualisation des transports entre acteurs locaux (ex : mutualisation de la

location d’un transport par plusieurs CHRS avec établissement d’un planning annuel) ;- étudier quelles solutions ont été ou peuvent être expérimentées pour améliorer l’accès aux soins peu

remboursés (dentaires, ophtalmologiques, appareils auditifs) des personnes en situation de précarité et quels acteurs sont mobilisables.

Sous réserve de la disponibilité des fi nancements et au regard des priorités régionales.

Articulation avec d’autres démarches Lien avec initiative du Centre d’Examen de Santé de la CPAM 22.

Acteurs et/ou partenaires à mobiliser Mission Locale, FJT, espace femme, CHRS, Centre social, CFA, centres de formation.

Calendrier 2014

Indicateurs• Nombre de transports annuels.• Nombre de personnes.• Nombre de structures impliquées.



OBJECTIF OPÉRATIONNEL N° 3 : PROMOUVOIR DES DISPOSITIFS COORDONNÉS D’ACCOMPAGNEMENT ET DE PRISE EN CHARGE À DESTINATION DES PERSONNES EN SITUATION DE PRÉCARITÉ

Action 10 : mettre en place au sein de chaque pays des modalités de coordination entre les intervenants en santé du territoire et rendre lisible et développer les dispositifs d’accompagnement santé

Enjeu(x)/ ObjectifsPermettre aux professionnels des structures social, médico-social et de santé l’occasion de se rencontrer d’échanger et de se former afi n de pouvoir sensibiliser et d’accompagner au mieux les publics précaires autour des problématiques de santé.

Portage de l’action ARS DT 35, ATS du territoire et groupe de travail PPS de la Conférence de territoire.


Ce groupe aura vocation à :- mettre en place au sein de chaque pays des temps d’échange et d’information entre les différents

acteurs sur les pratiques d’accompagnement des publics précaires ;- identifi er les modalités de coordination ;- s’appuyer sur les instances existantes ;- organiser des modalités d’échanges entre les deux territoires notamment pour les situations

individuelles complexes ;- rédiger une fi che de présentation des « dispositifs d’accompagnement santé » sur l’ensemble du T6

(modalités d’action, professionnels concernés…).

Articulation avec d’autres démarches Lien avec instances déjà existantes.

Acteurs et/ou partenaires à mobiliser ARS DT 35 et groupe de travail PPS.


Indicateurs• Nombre de rencontres.• Modalités de coordination mises en œuvre.

1323



Saint-MaloDinan

THÉMATIQUE N°12. LA CANCÉROLOGIE

PRÉAMBULE :

Le territoire de santé n° 6 présente des données défavorables en ce qui concerne certains décès par cancer. Il est situé au 1er rang des

territoires bretons pour les cancers des voies aéro-digestives supérieures, avec un taux de 14,6 pour 100 000 habitants contre 10 pour la

Bretagne, au 1er rang des territoires bretons pour les cancers du sein (11 pour 100 000 habitants contre 7,8 pour la Bretagne) et au 2ème rang

pour les cancers du colon-rectum (6,9 pour 100 000 habitants contre 5,9 pour la Bretagne)18. Une étude régionale est actuellement en cours

sur l’analyse des causes de mortalité par cancers. Elle apportera des éléments d’analyse sur les données du territoire. Eu égard à ces données,

les acteurs du territoire ont souhaité apporter une attention particulière à la problématique du cancer. La présente thématique traitera de

l’organisation de la fi lière de prise en charge territoriale. La prévention des cancers est en revanche abordée dans la thématique « Prévention

et promotion de la santé ».


• QUELQUES DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES :

Le cancer est la première cause de décès chez les hommes dans les pays de Dinan et de Saint-Malo. Un tiers des décès masculins est causé

par un cancer (les plus fréquents sont ceux de la trachée, des bronches, des poumons).

Chez les femmes, près d’un quart des décès est lié à un cancer (le plus fréquent est le cancer du sein).19

Taux de mortalité tous âges confondus sur la population du territoire n° 6 pour 100 000 personnes20

TAUX MOYEN ENTRE 2007 ET 2009

EFFECTIFS MOYENS ANNUELS DE MORTALITÉ

ENTRE 2007 ET 2009

TAUX MOYEN ENTRE 2004 ET 2006

EFFECTIFS MOYENS ANNUELS DE MORTALITÉ

ENTRE 2004 ET 2006

TERRITOIRE RÉGION TERRITOIRE RÉGION TERRITOIRE RÉGION TERRITOIRE RÉGION

Tous cancers 255,5 238,8 326,3 266,6 243,9 247,9 297,8 266,0

Cancers des voiesaéro-digestives

21,9 18,8 26,3 20,6 19,5 20,4 22,9 21,7

Cancers du poumon

42,0 42,7 51,5 46,7 40,8 41,6 48,0 44,3

Cancers du sein

20,5 16,4 25,2 18,1 15,3 16,8 18,3 17,9

Cancers du colon-rectum

28,0 25,4 37,0 28,9 28,0 27,1 34,7 29,2

En rouge les valeurs supérieures à la moyenne régionale.

On constate dans l’ensemble entre 2004 et 2009, une augmentation du taux de mortalité par cancer sur le territoire n° 6 et un taux plus fort

que la moyenne régionale, alors que sur la même période la région à réduit ce taux.


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Taux de mortalité21 prématurée évitable liée à des comportements à risque standardisés par sexe et âge sur la population du territoire n° 6 pour 100 000 personnes.

TAUX MOYEN ENTRE 2007 ET 2009 TAUX MOYEN ENTRE 2004 ET 2006

TERRITOIRE RÉGION TERRITOIRE RÉGION

Cancers des voies aéro-digestives 14,6 10,0 12,3 11,6

Cancers du poumon 23,0 23,4 25,3 23,2

Cancers du sein 6,9 5,9 7,4 7,7

Cancers du colon-rectum 6,9 5,9 7,0 6,3

On constate que le taux de mortalité prématurée du territoire n° 6 est supérieur au taux régional, hormis pour le cancer du poumon. Toutefois,

il est à noter qu’entre 2004 et 2009, le taux de mortalité prématurée évitable a diminué sur le territoire.

Le taux de patients domiciliés dans le T6 avec au moins 1 séjour pour cancer en 2011 était de 13 % (données PMSI). Ce taux est identique à

la moyenne régionale (les territoires 1, 2, 3 et 5 se situant au-dessus de la moyenne régionale, les territoires 4, 7 et 8 se situant en dessous).

• ÉTAT DES LIEUX DE L’OFFRE :

Des autorisations de traitement du cancer ont été délivrées à 4 structures sur le territoire :

• Au Centre Hospitalier de Saint-Malo :

- en chirurgie pour les cancers du sein, gynécologiques, digestif et ORL ;

- en chimiothérapie.

• À la Clinique de la Côte d’Émeraude :

- en chirurgie pour les cancers digestifs et urologiques ;

- en chimiothérapie.

• À la Polyclinique du Pays de Rance :

- en chirurgie pour les cancers du sein, digestif, urologique et ORL.

• Au Centre d’oncologie Saint-Vincent :

- en radiothérapie.

Le territoire dispose également :

• d’un réseau territorial : onco 6 ;

• de consultations d’onco-gériatrie au Centre Hospitalier de Saint-Malo et au Centre Hospitalier de Dinan ;

• d’un site associé pour la chimiothérapie : le CH de Dinan.


Le territoire dispose d’une offre satisfaisante de structures autorisées à pratiquer les différentes activités de traitement du cancer. Les deux

enjeux principaux sont donc de conforter la qualité de cette prise en charge de proximité (en mettant en place une organisation permettant de

soutenir l’activité de chirurgie carcinologique mammaire sur Dinan et en améliorant la traçabilité du dispositif d’annonce et des programmes

personnalisés de soins) et d’anticiper les exigences à venir notamment en termes de spécialisation des praticiens. On sait en effet que les

critères d’agrément des activités de traitement du cancer défi nis par l’Institut National du Cancer (INCa) sont amenés à devenir plus restrictifs

et qu’à terme des équipes médicales spécialisées par organe devront à terme être mises en place. Il importe donc d’accompagner ces évolutions

et de développer autant que possible les liens avec les établissements de référence régionaux.

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Saint-MaloDinan


OBJECTIF STRATÉGIQUE 1 : AMÉLIORER LA QUALITÉ DES SOINS DÉLIVRÉE AUX PERSONNES ATTEINTES D’UN CANCER

Objectif opérationnel 1 : renforcer les liens avec les établissements de référence régionaux• Action n° 1 : Intégration par la CHT du GCS de l’institut rennais de cancérologie.

Objectif opérationnel 2 : conforter l’activité du territoire pour une prise en charge de proximité• Action n° 2 : structurer une organisation de l’activité de chirurgie carcinologique mammaire entre le CH de Dinan et la Polyclinique des

Pays de Rance (PPR).

Objectif opérationnel 3 : améliorer la traçabilité du dispositif d’annonce et des programmes personnalisés de soins• Action n° 3 : améliorer la traçabilité du dispositif d’annonce et des programmes personnalisés de soins et mettre en œuvre le programme

personnalisé de l’après cancer.

OBJECTIF STRATÉGIQUE 2 : AMÉLIORER LA FLUIDITÉ DU PARCOURS DU PATIENT ET LA QUALITÉ DES ACCOMPAGNEMENTS

Objectif opérationnel 1 : engager une réfl exion sur l’organisation territoriale des soins de support• Action n° 4 : Évaluer le coût des soins de support pour le réseau Onco 6 et mener une réfl exion sur leur organisation territoriale.

Objectif opérationnel 2 : améliorer les articulations avec les médecins généralistes• Action n° 5 : renforcer pour les professionnels de santé libéraux du territoire la lisibilité de la fi lière de soins.

THÈME 12 : CANCÉROLOGIE


OBJECTIF OPÉRATIONNEL 1 : RENFORCER LES LIENS AVEC LES ÉTABLISSEMENTS DE RÉFÉRENCE RÉGIONAUX

Action 1 : Intégration par la CHT du GCS de l’institut rennais de cancérologie

Enjeu(x)/ Objectifs

Les critères d’agrément de l’INCa sont amenés à devenir plus restrictifs. Cela conduira à terme les régions à faire évoluer leurs modes d’organisation vers la mise en place d’équipes médicales par organe.Il importe d’accompagner ces évolutions à venir et de développer autant que possible les liens avec les établissements de référence régionaux.

Portage de l’action CHT


Intégration du GCS de l’institut rennais de cancérologie (qui regroupe le CHU, la Clinique la Sagesse, le CRLCC) par la CHT afi n de répondre à un double objectif :- développer la prise en charge en proximité des patients domiciliés sur le territoire dans le cadre d’une

gradation des soins entre la CHT et les établissements de recours rennais. (Mise en œuvre de protocoles de prises en charge communs au CHU, CRLCC et à la CHT) ;

- préfi gurer la constitution d’équipes de spécialistes par organes.


Acteurs et/ou partenaires à mobiliser• Les établissements de la CHT.• L’institut rennais de cancérologie.

Calendrier 2013

Indicateurs• Date d’intégration du GCS.• Élaboration de protocoles de prise en charge communs.


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OBJECTIF OPÉRATIONNEL 2 : CONFORTER L’ACTIVITÉ DU TERRITOIRE AFIN DE CONSERVER UNE PRISE EN CHARGE DE PROXIMITÉ

Action 2 : structurer une organisation de l’activité de chirurgie carcinologique mammaire entre le centre hospitalier de Dinan et la Polyclinique des Pays de Rance (PPR)

Enjeu(x)/ Objectifs

Le protocole d’accord relatif au pôle de santé de Dinan organise un partage des prises en charge entre la Polyclinique des Pays de Rance (chirurgie) et le centre hospitalier de Dinan (urgences et maternité). Parallèlement, l’activité de chirurgie carcinologique avait été délivrée à la Polyclinique du Pays de Rance. L’évolution de la démographie médicale et la nécessité de conserver l’attractivité des postes de gynécologues obstétriciens au sein de la maternité de niveau 2 A du centre hospitalier de Dinan impose de concevoir une organisation de l’activité de chirurgie carcinologique mammaire qui permette aux chirurgiens gynécologues du centre hospitalier d’opérer leurs patients.

Portage de l’action Centre hospitalier de Dinan, PPR, ARS.


Structuration d’une organisation de l’activité de chirurgie carcinologique mammaire permettant l’intervention des chirurgiens gynécologues du centre hospitalier.

Articulation avec d’autres démarches Renouvellement en cours des autorisations d’activité.

Acteurs et/ou partenaires à mobiliser• CH de Dinan.• Polyclinique des Pays de Rance (PPR).• ARS.

Calendrier 2013

Indicateurs Nombre d’actes de chirurgie carcinologique mammaire réalisés à Dinan par les chirurgiens gynécologues du centre hospitalier.



OBJECTIF OPÉRATIONNEL 3 : AMÉLIORER LA TRAÇABILITÉ DU DISPOSITIF D’ANNONCE ET DES PROGRAMMES PERSONNALISÉS DE SOINS ET METTRE EN ŒUVRE LE PROGRAMME PERSONNALISÉ DE L’APRÈS-CANCER

Action 3 : améliorer la traçabilité du dispositif d’annonce et des programmes personnalisés de soins et mettre en œuvre le programme personnalisé de l’après-cancer

Enjeu(x)/ Objectifs

Au détour d’une étude menée au second semestre 2011 dans le cadre du groupe régional évaluation sur les délais de mise en route du premier traitement adjuvant suivant l’intervention chirurgicale dans le cancer du côlon, les centres de coordination (3C) ont mis en évidence que la traçabilité de l’annonce du cancer et de son traitement et de la remise du Programme Personnalisé de Soins (PPS) au niveau régional s’avère clairement perfectible (taux de traçabilité de 70 % pour le dispositif d’annonce et de 40 % pour le PPS). Ce point a également été constaté lors des récentes visites de conformité réalisées dans les établissements de santé.Il importe que chaque établissement évalue son dispositif de traçabilité et en améliore l’exhaustivité.Parallèlement conformément aux objectifs du dernier Plan Cancer, il importe que chaque établissement mette en œuvre conjointement avec le réseau Oncobretagne le programme personnalisé de l’après-cancer

Portage de l’action Établissements du territoire.

Modalités de mise en œuvre de l’action Chaque établissement devra évaluer son dispositif de traçabilité et en améliorer l’exhaustivité.

Articulation avec d’autres démarches• RCP (IPAQS).• Réseau Oncobretagne.

Acteurs et/ou partenaires à mobiliser Établissements du territoire.


Indicateurs Visite de conformité des établissements.

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Saint-MaloDinan



OBJECTIF OPÉRATIONNEL 1 : ENGAGER UNE RÉFLEXION SUR L’ORGANISATION TERRITORIALE DES SOINS DE SUPPORT

Action 4 : Évaluer le coût des soins de support pour le réseau Onco 6 et mener une réfl exion sur leur organisation territoriale

Enjeu(x)/ Objectifs

Le terme « soins de support » désigne l’ensemble des soins qui prennent en charge les conséquences, pour le malade, d’un cancer et de ses traitements : douleurs, troubles alimentaires, problèmes sociaux, psychologiques…Actuellement, ces soins sont effectués par le réseau Onco 6.L’instruction du 28 septembre 2012 du ministère des affaires sociales et de la santé relative aux réseaux de santé vise à faire évoluer les réseaux de santé vers une mission d’appui aux médecins généralistes et aux équipes de premier recours notamment pour la prise en charge des situations complexes.Cette évolution et une diminution sensible de leurs fi nancements percutent l’organisation du réseau Onco 6 qui au-delà de la mission qui lui est assignée de coordination des soins entre la ville et l’hôpital assume l’organisation des réunions de concertation pluridisciplinaire et des soins de support.Ce contexte rend d’autant plus prégnant pour les acteurs du territoire le besoin d’orientations et de modalités de fi nancements pérennes.

Portage de l’action

• ARS.• Réseau onco6.• Établissements, structures du territoire ayant une activité de cancérologie ou intervenant sur les soins de

support.


• Évaluer de coût des soins de support.• Engager une réfl exion l’organisation territoriale des soins de support.

Articulation avec d’autres démarches Articulation avec la réfl exion régionale en cours sur les réseaux de santé.


• ARS.• Réseau onco6.• Établissements, structures du territoire ayant une activité de cancérologie ou intervenant sur les soins de

support.


Indicateurs Réalisation de l’étude.



OBJECTIF OPÉRATIONNEL 1 : ENGAGER UNE RÉFLEXION SUR L’ORGANISATION TERRITORIALE DES SOINS DE SUPPORT

Action 5 : renforcer pour les professionnels de santé libéraux du territoire la lisibilité de la fi lière de soins

Enjeu(x)/ Objectifs• Développer la connaissance de la fi lière de soins cancérologiques du territoire.• Favoriser la prise en charge en proximité du patient dès que cela est possible.• Favoriser les orientations des patients sur le territoire et limiter les fuites hors du territoire.

Portage de l’action• Établissements ayant des autorisations en cancérologie articulées par le réseau onco6.• Conférence de territoire.


• Élaboration d’un plan de communication.• Information lors des formations continues.• Enquête sur les attentes des médecins généralistes en matière de coordination - Constitution d’un

comité rédactionnel pour l’élaboration du questionnaire, rédiger et exploiter, restitution des données en conférence.

• Réfl exion au niveau territorial de la mise en place d’une plateforme de réseau commune.

Articulation avec d’autres démarches Travaux du groupe de travail gradation des soins du territoire n° 6.

Acteurs et/ou partenaires à mobiliser• Établissements ayant des autorisations en cancérologie articulé par le réseau onco6.• Conférence de territoire.• Les professionnels de santé libéraux du territoire.

Calendrier 2014

Indicateurs• Réalisation du plan de communication.• Nombre d’interventions réalisées lors des formations continues.• Réalisation de l’enquête.

ii. les axes de travail complÉmentaires - … · 2017-01-17 · les axes de travail...

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