1. LACTUALIT DES COMPLMENTAIRES SANT POUR ALLER PLUS LOIN PETIT DJEUNER CONFRENCE 3 AVRIL 20 14 Crditphoto:udra11/Shutterstock A prs le sisme provoqu en 2013 par lANI, lensemble des acteurs de la Protection Sociale complmentaire reste en attente des dcrets dapplication. Ces textes sannoncent dores et dj dcisifs pour conduire les chantiers relatifs la gnrali- sation des couvertures Sant. Dans le mme temps, la Loi de Financement de la Scurit Sociale a annonc la rforme du contrat responsable sant pour 2014. Cette volution impactera tous les dispositifs du march, ce qui ncessite denvisager au plus tt les adaptations ncessaires raliser. Optimind Winter a souhait loccasion de cet vnement dcrypter et mettre en perspective les projets de dcrets existants. 2 Caractre collectif et obligatoire Les cas de dispenses Le cas des salaris multi-employeurs 3 De la dsignation vers la recommandation Rappel du calendrier : gnralisation des couvertures Sant Rappel de lhistorique Fin des dsignations : une approche du risque diffrente De nouveaux dispositifs techniques inventer Procdure de mise en concurrence transparente Degr lev de solidarit 5 Panier de soins minimum Dfinition du Panier de soins ANI 6 Contrat responsable Dfinition du contrat responsable Options facultatives dentreprise : un nouveau risque URSSAF ? Limpact des surcomplmentaires 8 Conclusion COMMENT ANTICIPER LES DCRETS VENIR ? Les intervenants Dinis Pires manager Protection Sociale Florian Bocognano practice leader sant Pierre-Alain Boscher directeur mtier Protection Sociale

2. 1 Caractre collectif et obligatoire POUR ALLER PLUS LOIN / 3 AVRIL 2014 / LACTUALIT DES COMPLMENTAIRES SANT2 Les cas de dispenses Le cas des salaris multi-employeurs Le Dcret du 9 janvier 2012 a dtermin les critres pour dfinir les catgories objectives de salaris autorises en fonction des diffrents risques (Sant, Prvoyance et Retraite). Ce Dcret, complt par la Circulaire du 25 sep- tembre 2013, prcise galement les cas de dispenses dadhsion ne remettant pas en cause le caractre collectif et obligatoire du rgime. Le Projet de Dcret prvoit ainsi lextension des dispenses lies aux CDD, aux apprentis et aux temps trs partiels, tous les actes fondateurs. Pour viter que les salaris multi-employeurs soient couverts par plusieurs rgimes et assument plusieurs cotisations, la rglementation actuelle permet lemployeur de le dispenser de couver- tures sant tout en bnficiant des conditions dexonration sociale. Le Projet de Dcret viendrait confirmer la Dcision de lACOSS dans sa lettre de Q/R et ainsi autoriser la participation de plusieurs employeurs la cotisation dun salari sans remise en cause du caractre uniforme de la participation et donc des conditions dexonrations sociales. Contexte de la gnralisation des complmentaires Sant Salari Salari Cotisations Cotisations Part du salari Part du salari Part de lemployeur Entreprise Entreprise 1 Entreprise 3Entreprise 2 Uniformit de la contribution employeur Unicit de la couverture du salari au moyen des cas de dispenses Situation actuelle Projet de dcret multi-employeurs Source Optimind Winter Partage de la participation employeur DCRETS PARATRE Les rgimes doivent tre conformes avec le Dcret du 9 janvier 2012 avant le 1er juillet 2014 3. 2 De la Dsignation vers la Recommandation POUR ALLER PLUS LOIN / 3 AVRIL 2014 / LACTUALIT DES COMPLMENTAIRES SANT3 Rappel du calendrier : gnralisation des couvertures Sant Rappel de lhistorique Fin des dsignations : une approche du risque diffrente Le 13 juin 2013, le Conseil Constitutionnel dclare larticle L.912-1 du code de la Scurit Sociale inconstitutionnel et met ainsi fin au systme des clauses dsignations. Le gouvernement a depuis rcrit larticle L.912-1, en instituant les recommandations : Les accords de branche peuvent recommander un ou plusieurs organismes assureurs, sous rserve du respect dune procdure de mise en concurrence selon des modalits prvues par dcret. Les accords de branche Frais de Sant doivent prvoir linstitution de garanties prsentant un degr lev de solidarit. La fin des dsignations et le dbut des recomman- dations a pour consquence une incertitude sur le niveau futur de la mutualisation au sein des rgimes de branches. Dfinition de base de la mutualisation Lamutualisationestleprincipetechniquefondamental de lassurance qui consiste regrouper une pluralit dassurs exposs des risques pour oprer une compensation entre risques survenus et non surve- nus. Sappuyant sur le principe de la loi des grands nombres, plus les effectifs sont importants, plus les prvisions en termes de sinistralit sont prcises. Prvoyance et Sant : 2 risques que tout oppose... ou presque Risque Cot unitaire Frquence Dure Seuil minimal de mutualisation Seuil maximal de mutualisation Prvoyance lourde lev faible longue 1 000 pers. infini Sant faible leve courte 100 pers. infini Accord National Interprofessionnel Publication de la Loi de Scurisation de lEmploi Dbut des ngociations au niveau des branches Dbut des ngociations au niveau des entreprises Tous les salaris bnficient dun rgime Frais de Sant 11 janvier 2013 14 juin 2013 1er juillet 2014 1er janvier 2016 Source Optimind Winter La fin dune grande surface de mutualisation et dun primtre assurer matris Dans le cas dune dsignation, lorganisme assureur avait sa disposition une grande surface de mutua- lisation. Le primtre assurer se composait la fois de risques levs et de risques faibles qui squilibraient et permettaient lorganisme assureur de raliser une tarification fiable et stable pour le rgime. Avec la recommandation, lentreprise na plus lobli- gation de rejoindre un organisme assureur. Les effets de lanti-slection Lanti-slection est le phnomne statistique et co- nomique par lequel une offre sur le march aboutit des rsultats inverses ceux souhaits, cause dasymtries dinformation entre lassureur et lassur. Dans le nouvel espace de libert ouvert par la fin des clauses de dsignation, lentreprise a le choix de re- tenir loffre dassurance la plus attrayante au regard de sa typologie de risque. Dans ce cadre, lentreprise peut agir en acheteur rflchi pour optimiser le triptyque : besoins, garanties et cotisations. Lorganisme assureur recommand est en revanche dans lobligation dagir en acteur aveugle . Autre- ment dit, les hypothses des tarifications retenues pourraient tre in fine trs loignes de la ralit du primtre des entreprises ayant rejoint la recom- mandation. Les deux facteurs les plus sensibles restent dans le cadre de la Sant, la dmographie de la population (effet risque) et le niveau de prcarit des contrats de travail (effet portabilit). 4. POUR ALLER PLUS LOIN / 3 AVRIL 2014 / LACTUALIT DES COMPLMENTAIRES SANT4 De la Dsignation vers la Recommandation De nouveaux dispositifs techniques inventer Incertitude sur le primtre assur : un pilotage technique pointu et anticipatif. Le nouvel environnement des recommandations engendre un espace dincertitude qui oblige adopter les meilleures pratiques en matire de pilotage technique et financier. Traditionnellement, dans le cadre dun pilotage dun rgime Frais de Sant de branche, les organismes assureurs utilisent lexprience acquise sur lanne N-1 pour valuer le tarif appliquer en anne N+1 (soit 2 ans dcart). Demain avec une recommandation, il sera nces- saire danalyser lexercice N-1 tout en estimant le r- sultat prvisionnel de lanne en cours (N). De mme, la problmatique supplmentaire des entres / sorties des entreprises du primtre de mutualisation ncessitera un pilotage plus pointu avec des prvisions dmographiques. Un nouvel espace de libert pour les entreprises, les salaris et les branches accompagn dincertitudes !SourceOptimindWinter ExprienceretenuepourletarifN+1 ExprienceretenuepourletarifN+1 Ngociationannuelle Ngociationannuelle ComptedersultatsN-1 ComptedersultatsN-1 PrvisionssinistralitN PrvisiondmographiqueN+1 Application nouveautarif Application nouveautarif 01/01/N-1 01/01/N-1 01/01/N-1 01/01/N-1 Juin - Aot N Juin - Aot N 01/01/N+1 01/01/N+1 Avant Aprs Procdure de mise en concurrence transparente La procdure de mise en concurrence pour choi- sir un organisme recommand est dfinie dans un projet de Dcret. Cette procdure est structure selon les tapes ci-dessous : Avis dappel concurrence Cahier des charges Audition Analyse de la recevabilit et de lligibilit des offres Publication de lavis au Journal Officiel des Conventions Collectives Lavis comportera minima : les conditions de recevabilit / ligibilit des offres, les critres dvaluation, le nombre maximum dorganismes recommands Dfinition des lments lis au march : garanties, services attendus, conditions tarifaires Dureminimum de52jours Le nombre de candidats auditionns est inscrit dans le cahier des charges avec 4 candidatures au minimum Laudition doit tre notifie 15 jours au pralable Dpouillement Analyse des offres Procdure de slection Information des candidats SourceOptimindWinterLimite de dpt des offres DCRET PARATRE DCRET PARATRE Degr lev de solidarit Le Projet de Dcret prvoit des prestations carac- tre non directement contributif pour les accords de branche avec recommandation : Prestations contributives : elles visent la gratuit des cotisations, les apprentis ou les salaris temps trs partiel dont la cotisation peut reprsenter plus de 10 % de la rmunra- tion verse au salari. Fraction de cotisation correspondant au cot des prestations non contributif : 2 % des cotisations. Actions de prvention : ltat actuel du projet indique des lments de prvention touchant la Sant publique ou la prvention des risques professionnels. Action sociale : aides individuelles ponctuelles qui dpendent de la situation des bnficiaires et daides collectives portant par exemple sur le handicap ou la perte dautonomie. 5. 3 Panier de soins minimum POUR ALLER PLUS LOIN / 3 AVRIL 2014 / LACTUALIT DES COMPLMENTAIRES SANT5 Source Optimind Winter Panier ANI CNN Panier ANI CNN Panier ANI CNN Panier ANI CNN Panier ANI CNN Panier ANI CNN Panier ANI CNN Mdecins gnralistes 27 Mdecins spcialistes 36 Soins dentaires 53 Hospitalisation 436 Prothse dentaire 575 Lunettes 350 Prothse auditive 1 600 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % 19 % 39 % 9 % 19 % 77 % 71 % 88 %11 % 21 % 7 % 8 % 44 % 19 % 66 % Remboursement Scurit Sociale Remboursement Rgime Complmentaire Reste charge Comparaison entre les couvertures des accords de branches et le panier de soins minimum Dcomposition du financement des prestations Dfinition du Panier de soins ANI La gnralisation des couvertures sant aux salaris saccompagne dun panier minimum de soins dfini comme suit : 100% de la base de remboursement pour les consultations, actes techniques et pharmaceu- tiques en ville, et dans les hpitaux, le forfait journalier hospitalier, 125% de la base de remboursement des pro- thses dentaires, un forfait optique de 100 tous les deux ans pour les lunettes verres simples et les len- tilles; 200 tous les deux ans pour les lunettes verres complexes. Le financement de cette couverture en frais de sant sera partag par moiti entre salaris et em- ployeurs. DCRET PARATRE Le panier de soins minimum offre un niveau de couverture bien infrieur au niveau moyen existant aujourdhui dans les branches. 6. 4 Contrat responsable POUR ALLER PLUS LOIN / 3 AVRIL 2014 / LACTUALIT DES COMPLMENTAIRES SANT6 Plafond pour les lunettes (verres simples et verres complexes) Illustration du principe de la limitation de la prise en charge des dpassements dhonoraires Source Optimind Winter Source Optimind Winter Base de remboursement de la Scurit Sociale (BR) Dpassements dhonoraires Remboursement de la Scurit Sociale (70% de la BR) Minimum de remboursement des contrats responsables (30% de la BR) Limite de la prise en charge des dpassements dhonoraire par les contrats responsables (X% de la BR - non communiqu ce jour) Reste charge Plancher de remboursement 100 (Panier de soins minimum) Plancher de remboursement 200 (Panier de soins minimum) Limite de remboursement 300 en 2018 Limite de remboursement 500 en 2018 Remboursementsresponsables Remboursementsresponsables Limite de remboursement 450 en 2015 Limite de remboursement 700 en 2015 Lunettes (monture + 2 verres simples) Lunettes (monture + 2 verres complexes) ScuritSociale 60% Complmentaireforfait pour2ans PLANCHER ScuritSociale 60% Complmentaireforfait pour2ans PLANCHER ScuritSociale 60% Complmentaireforfait pour2ans PLAFOND ScuritSociale 60% Complmentaireforfait pour2ans PLAFOND Dfinition du contrat responsable La loi de financement de la Scurit Sociale 2014 a annonc la rforme des conditions du contrat dit responsable. Le contrat responsable rpond actuellement deux types de contraintes : des interdictions de prises en charge, des obligations de prises en charge minimum (plancher de prestations et actes de prventions). La rforme des contrats responsables prvoit comme volution principale la mise en place de Plafonds de remboursement et la limitation de la prise en charge des dpassements dhonoraires (soins de ville et lunettes). Ces nouvelles contraintes seront vraisemblable- ment applicables au 1er janvier 2015. Il est noter que les entreprises qui ne mettront pas leur contrat Frais de Sant en conformit avec ces dispositions ne pourront pas bnficier de lexo- nration de charges sociales sur les contributions employeurs. La TSCA applicable au rgime sera ga- lement majore de 7 % 14 %. DCRET PARATRE 7. POUR ALLER PLUS LOIN / 3 AVRIL 2014 / LACTUALIT DES COMPLMENTAIRES SANT7 Contrat responsable Options facultatives dentreprise : un nouveau risque URSSAF ? Limpact des surcomplmentaires Demain, lensemble des contrats collectifs devra respecter les contraintes du nouveau contrat responsable. La contrainte de limitation des rem- boursements simpose aussi bien aux contrats collectifs obligatoires quaux options facultatives (proposes titre complmentaire aux garanties de base par lentreprise ou la branche). Deux visions juridiques sopposent concernant limpact dune option facultative non responsable sur le dispositif obligatoire Sant, mise en place par lentreprise ou la branche. 1. Elle remet en cause lensemble du dispositif (base + options). Dans cette hypothse, les contribu- tions employeurs pour la base ne bnficient plus des exonrations de charges sociales. La taxation passe galement de 7 % 14 % (TSCA). 2. Elle ne remet pas en cause le caractre respon- sable de la base. Le rgime de base continue ainsi bnficier des exonrations de charges so- ciales sur les contributions employeur. Loption serait nanmoins taxe hauteur de 14 % au lieu de 7 % (TSCA). Garanties Base Garanties Options Plafond du contrat responsable Par mesure de prudence et afin dviter tout risque URSSAF, il serait prfrable de ne pas inclure, ce stade, doption facultative et de laisser la charge aux assureurs de proposer des complmentaires indivi- duelles sant. Cette situation reste clarifier pour les branches et les entreprises. Les surcomplmentaires ont des consquences financires significatives sur lquilibre des rgimes de base. Dans un rgime de frais de sant avec une base et une option, de manire gnrale, les assurs ayant choisi de souscrire une surcomplmentaire ont une consommation plus leve que ceux nayant souscrit quun rgime de base. Frquence et cot plus levs Lanalyse financire des dispositifs prsentant un rgime de base (collectif obligatoire) accompagn de garanties surcomplmentaires facultatives conduit un constat de surconsommation des assurs base + surcomplmentaire. Cette surconsommation sexplique la fois par : Une plus forte frquence des actes frais de sant justifie par un besoin plus important et une facilit daccs aux soins lie la surcomplmen- taire. Un cot moyen des actes plus lev expliqu par une tendance naturelle consommer la limite de la garantie. SourceOptimindWinter Prestations Base Frais rels moyens Prestations Base Frais rels moyens Prestations Option Surcot pour la Base Assur Base Assur Base Assur Base + Surcomplmentaire Assur Base + Surcomplmentaire Limite de garantie Base + Surcomplmentaire Limite de garantie Base Exemple de cot pour un type dacte 8. 5 Conclusion 5 Dcrets sont aujourdhui en prparation par la Scurit Sociale sur le thme de la complmentaire Sant : Dcret sur le caractre collectif et obligatoire du rgime Harmonisation des cas de dispenses quel que soit lacte fondateur de mise en place du rgime frais de sant et traitement des cas des salaris employeurs multiples. Dcret sur la procdure de mise en concurrence transparente Dfinition des contraintes respecter dans le choix dun assureur recommand. Dcret sur le degr lev de solidarit Prcision sur les prestations caractre non contributif. Dcret sur le panier de soins minimum Dfinition des garanties en rfrence lAccord National Interprofessionnelle du 11 janvier 2013. Dcret sur les contrats responsables Instauration des limites de remboursement. Rappel des principales chances venir : 1er juillet 2014 : Mise en conformit avec le Dcret du 9 janvier 2012 (catgories objectives). 1er janvier 2015 : Rforme des contrats respon- sables(ajustement des garanties). 1er janvier 2016 : Gnralisation des compl- mentaires Sant (mise en conformit avec le panier de soins minimum et la participation minimum). Leader de lactuariat conseil et de la gestion des risques en France, Optimind Winter constitue linter- locuteur de rfrence pour les assureurs, mutuelles, administrations, banques et grandes entreprises qui souhaitent un partenaire mtier de haut niveau les accompagnant dans leurs projets stratgiques. Expertise, mthode, intgrit, engagement, pragmatisme, innovation, anticipation et disponibilit sont les valeurs clefs qui animent nos 180 collaborateurs, consultants experts pour la plupart, dont plus de 70 actuaires diplms membres de lInstitut des Actuaires. Nos clients bnficient ainsi des plus hautes expertises en gestion du risque associes la qualit dune signature de rfrence dun des leaders europens en gestion des risques. Notre indpendance, garantie par un capital dtenu uniquement par nos salaris et dirigeants, offre nos clients la perspective dune collaboration prenne et engage. 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