i ntroduction nutrition = fonction vitale 1 patient sur 5 dénutri à lentrée à lhôpital 73 à...
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Introduction
Nutrition = fonction vitale
1 patient sur 5 dénutri à l’entrée à l’hôpital
73 à 85% des patients hospitalisés dénutris
= « dénutrition nosocomiale »
Pilier de la prise en charge du patient en réanimation
04/10/2012 2La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente
Déficit énergétique = 2 patients/3
Complications infectieusesDurée d’hospitalisation Durée ventilation
mécanique
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TC
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Dépense énergétique de repos / pathologies
04/10/2012 4La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente
Sommaire
I. Rappels physiologiques; efficience d’une nutrition entérale et intérêt de son initiation précoce
I.I Intérêt physiologique de la voie entéraleI.II Inconvénients d’une nutrition parentéraleI.III Intérêts d’une NE précoce
I.IV Les divers produits de NE utilisés dans notre service
II. Présentation du nouveau protocole
II.I Exemples d’initiation de N.EII.II Comparatif ancien/nouveau protocole
II.III Facteurs d’interruption de la NE II.IV Difficultés rencontrées pour l’instaurer dans les
pratiques
III. Bénéfices de ce nouveau protocole après E.P.P
Conclusion
04/10/2012 5La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente
I. Rappels physiologiques; efficience d’une NE et intérêt de son initiation précoce
I.I Intérêt physiologique de la voie entérale
Maintien trophicité villositaire intestinale
Lutte contre l’atrophie des muqueuses
Lutte contre la translocation bactérienne
04/10/2012 6La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente
Villosités intestinales normales
Détérioration villositaire
Translocation bactérienne
04/10/2012 7La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente
Meilleur équilibre glycémique stimulation sécrétion hormones digestives (Incrétines)
Libération des incrétines par le TD: GIP + GLP1 actives
Apport glucidique par voie entérale
Diminution glucagon, Diminution de la libération de glucose par le foie
Augmentation de l’insuline, augmentation du captage et stockage du glucose dans le muscle et tissu adipeux
Contrôle glucose plus stable
04/10/2012 8La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente
→
→
I.II Inconvénients d’une NP
MORBIDITE ACCRUE
Complications précoces: Infectieuses Hyperglycémie Troubles ioniques
Complications tardives: Métaboliques Hépatobiliaires
Complications mécaniques ( liées à la voie d’abord)
3 à 5 x + coûteuse qu’une NE
04/10/2012 9La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente
I.III Intérêts d’une NE précoce
Début NE sous 48h
Diminution mortalité Diminution complications infectieuses Diminution séjour à l’Hôpital
04/10/2012 10La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente
I.IV Les divers produits de NE utilisés dans notre service
04/10/2012 11La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente
→ Support nutritionnel en Réanimation :
Hypermétabolisme, hypercatabolisme Besoins azotés augmentés couverture des besoins : solutions nutritives hypercaloriques et
hyperazotées thérapeutique immunomodulante :
modulation de la réponse inflammatoire: acides gras ω 3 , en particulier EPA et DHA
défense contre le stress oxydant: apport de nutriments antioxydants
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Mélanges polymériques (1)
→ Nutriments peu ou pas dégradés digestion complète dans le tube digestif.
→ Conviennent dans la majorité des cas.
Sondalis® HP Energy sans fibres:1500 kcal/litre; 12g N/litreEPA: 820mg/litreDHA: 550mg/litreω6/ω3 = 2,4
Mégareal® +/- fibres: 1400 kcal/litre; 11g N/litreEPA: 1800mg/litreDHA: 1130mg/litreω6/ω3 = 2
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Mélanges polymériques (2)
→ Pour le traitement de la diarrhée, deux produits contenant une fibre soluble, la gomme de guar partiellement hydrolysée:
GI Control®: Isocalorique
Normoprotidique
Sondalis® T Energy:HypercaloriqueNormoprotidique
→ Utilisation ponctuelle sur de courtes durées: 4 à 5 jours maximum.
04/10/2012 La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente 14
Mélanges semi-élémentaires
→ Nutriments partiellement hydrolysés digestion et absorption facilitées.
→ Indications:- insuffisances pancréatiques- grêles courts- syndromes de malabsorption- jéjunostomies basses
Peptamen® AF (= sans Arginine)
Hypercalorique: 1500 kcal/litre Hyperprotidique : 15g N/litre Enrichi en acides gras oméga 3:
EPA: 1840mg/litreDHA: 960 mg/litreω6/ω3 = 2
04/10/2012 15La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente
Modulis® Anti Ox
Complexe antioxydant destiné à supplémenter la nutrition entérale, contenant:
- Glutamine (acide aminé conditionnellement indispensable)- Vitamines et minéraux antioxydants (vitamines C, E, β carotène;
Sélénium, Zinc)
S’utilise en association avec:- Sondalis® HP Energy- Peptamen®
Recommandé chez des patients présentant un stress majeur:- Polytraumatisés- Brûlés
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II. Présentation du nouveau protocole (recommandations SFNEP)
04/10/2012 17La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente
II.I Exemples d’initiation de N.E
► Mr X, 1m 75, 70kg → initiation optimale
Nutrition entérale par du Megareal.
Consultation du tableau énergétique par médecin pour prescription adaptée aux besoins caloriques de Mr X.
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Mise en place de la SNG type Drip.
04/10/2012 19La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente
Fixation Drip.
Astuce:
Fixer avec du sparadrap non tissé extensible type Méfix, après avoir séché la peau du patient.
Utiliser un interface type hydro colloïde pour la fixation sur la joue.
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Vérification radiologique (Abdomen Sans Préparation) du Drip:
Indispensable avant de débuter une Nutrition Entérale
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H 0 :
04/10/2012 23La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente
H+4 : TV= 80 ml 50ml 30ml
04/10/2012 24La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente
H+8: TV= 30 ml
04/10/2012 25La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente
H+12: TV=120ml 50ml 50ml
20ml
A l’obtention de la cible énergétique: réaliser un TV/24h
04/10/2012 26La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente
► Mme K, 1m60, 57kg → initiation retardée digestion difficile
Nutrition par Peptamen AF
Consultation du tableau énergétique par médecin pour prescription adaptée aux besoins caloriques de Mme K.
04/10/2012 27La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente
H0 :
04/10/2012 28La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente
H+4 : TV= 160 ml 50ml
50ml 50ml 10ml
Jeter 10ml, les noter sur feuille de surveillance
04/10/2012 29La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente
Mise en place de l’Erythromycine®
(Antibiotique de la famille des macrolides)
Posologie: 2 x 250mg/jourpdt 5 jours
Effet stimulant sur les récepteurs de la motilité gastrique
Contractions gastriques
Accélération de la vidange gastrique
Précautions d’administration: - Dilué dans 100ml de NaCl0.9% - IVL > 20min sinon
Troubles du rythme
04/10/2012 30La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente
H+8 : TV= 220ml 50ml 50ml 50ml 50ml
70ml
Jeter 70ml,les noter sur feuille de surveillance
04/10/2012 31La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente
Mise en place du Primperan® (Antiémétique, antagoniste de la Dopamine) Posologie: 4x10mg/jour
pdt 5 jours
Contractions gastriques antrales
Relâche le sphincter pylorique
Péristaltisme duodénum + jéjunum
Vidange gastrique + Transit intestinal
04/10/2012 32La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente
H12 550ml=> poursuite ttt+ mise en déclive
H+12: TV= 550ml50ml 50ml 50ml 400ml
- Arrêt NE- Mise en déclive de la SNGpendant 4h
04/10/2012 33La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente
H+16:
6
04/10/2012 34La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente
H+20: TV= 120ml
66
A l’obtention de la cible énergétique: réaliser un TV/24h04/10/2012 35La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente
20
50ml 50ml 20ml
II.II Comparatif ancien/nouveau protocole
Ancien protocole
Nouveau protocole
Avantages
Contrôle du bon positionnement de la SNG
R.T A.S.P Visualisation antro-fundique
Type de SNG -Sonde Salem en place pendant une semaine
-NE possible sur Salem
-Salem en place maxi 48h, utilisée uniquement pour vidange gastrique
-NE sur drip (polyuréthane/ silicone) consigne SFNEP-drip en place pendant 30j
Moins délétère sur les parois gastriques
04/10/2012 36La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente
Ancien protocole
Nouveau protocole
Avantages
Initiation NE Nutrition débutée à 18h, après P.M
NE débutée dès la P.M
Favorise un apport nutritif précoce
Position du patient
Aucune consigne
Proclive 45° dans la mesure du possible
Favorise la digestion et aide à la respiration(prévient de l’inhalation)
Quantités apportées
Objectif d ’apport standard /24h
Cible énergétique Cible adaptée aux besoins du patient
Limite des TV
Limite des TV à 200ml → arrêt NE
Limite des TV à 500ml avant arrêt
Diminution du temps d’interruption
04/10/2012 37La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente
Ancien protocole
Nouveau protocole
Avantages
Fixation SNG Fixation en 2 points
Fixation en 3 points (surtout chez les patients conscients)
= recommandation de la SFNEP
Limite les auto-ablations de SNG
Atteinte objectif
Atteinte cible en minimum 72h
Atteinte cible en minimum 12h
Efficience de la NE
→ Atteinte de la cible énergétique le + rapidement possible
Prokinétiques Prokinétiques débutés si TV>200ml et arrêt de la NE
-Erythromycine débutée si TV>150ml à H+4
-Primperan débuté si TV>150ml à H+8
-Poursuite NE
Maintien NE
Systématisation thérapeutique
04/10/2012 38La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente
Ancien protocole Nouveau protocole
Avantages
Consignes avant TDM/OHB/Bloc
Pas de consigne -Arrêt uniquement au départ du service +/- vidange gastrique (bloc)
-Reprise dès le retour dans le service
Limite +++ la durée d’interruption de la NE
Initiation NP NP souvent mise en place avant NE
NP introduite uniquement si cible non atteinte à H+48
Moins de NP
Durée initiation Prokinétiques
Poursuite +/- aléatoire
Prokinétiques instaurés sur une durée obligatoire de 5 jours
04/10/2012 39La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente
II.III Facteurs d’interruption de la NE
TV incompatibles (> 500 ml)
Départs du service de courte durée : OHB, TDM, bloc de courte durée (trachéotomie chirurgicale)
Départs longue durée : Blocs Opératoires de longue durée
04/10/2012 40La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente
II.VI Difficultés rencontrées pour l’instaurer dans les nouvelles pratiques
Réinjection des TV « sale »
Prokinétiques poursuivis de manière aléatoire (recommandation de poursuivre 5 jours)
Heure du changement de la tubulure
DV (= possible selon la SFNEP)
OHB + Examens + Blocs
Post-extubation
04/10/2012 41La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente
III. Bénéfices de ce nouveau protocole après E.P.P
Obtention des besoins en moins de 72h
6% → 54%
Initiation de la NE dans les 48h
60% → 74%
Absence d’interruptions d’apport entéraux de plus de 6h
36% → 54%
04/10/2012 42La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente
Conclusion
Voie entérale bénéfique initiation précoce
E.P.P. → amélioration des pratiques dans notre service → délai d’initiation optimisé → cible nutritionnelle en maxi 72h
Meilleure digestibilité cible atteinte + rapidement
Charge de travail diminuée pour les soignants
Appropriation rapide de ce protocole dans nos pratiques
Formation du personnel et réévaluation régulière de l’usage de ces recommandations
LA FAIM JUSTIFIE LES MOYENS !
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