SOINS INFIRMIERS EN

RHUMATOLOGIE

PRESENTATION DU SERVICE DE RHUMATOLOGIE Organisation du service

Bilan à l’entrée

LA POLYARTHRITE RHUMATOIDE Définition

Signes cliniques

Evolution

Complications

Traitement

Démarche de soins

LA SCIATIQUE Définition

Cause

Examen

Démarche de soins

PRESENTATION DU SERVICE DE RHUMATOLOGIE

ORGANISATION DU SERVICEComposition

33 lits séparés en 3 secteurs le matin et en 2 secteurs l’après midi

hôpital de jour

Personnels 3 infirmiers et 6 aides soignants le matin 2 infirmiers et 3 aides soignants l’après midi 4 médecins et 3 internes 1 assistante sociale 1 diététicienne 2 secrétaires 1 kinésithérapeute

BILAN A L’ ENTREE

Bilan sanguin : bilan rhumatologie n°1 (BR n°1)

- NFS

- VS

- TP/INR

- TCA

- Urée

- Glycémie

- Electrophorèse des protéines

- Iono

- Bilan hépatique

- Cholestérol

- Acide urique

- Fer

- CRP

Bilan radiologique

- radio pulmonaire

Soins spécifiques à l’entrée

- Tension artériel, pouls

- Température

- ECG

- BU

- Poids

LA POLYARTHRITE RHUMATOIDE

DEFINITIONMaladie rhumatismale inflammatoire caractérisée par une atteinte de la synoviale

(membrane conjonctive tapissant la face interne des articulations) et du cartilage articulaire.

Fréquence : 1% de la population, prédominant chez les femmes, surtout entre 40 et 60 ans

Cause : inconnue

SIGNES CLINIQUESSignes physiques

- Douleurs et raideurs matinales, souvent bilatérales

- Articulations (mains, poignets, chevilles, pieds et genoux)

rouges, chaudes, tuméfiées = signes de l’inflammation

raides

déformées

douloureuses à la palpation et à la mobilisation

- Asthénie

- Fièvre : T°38

- Amaigrissement

Signes biologiques

Signes spécifiques : - présence d’anticorps anti kératine (95 % de certitude)

- hyperleucocytose modérée

Signes non spécifiques : - augmentation de la VS et CRP

- augmentation du latex waaler rose (dosage facteur rhumatoïde)

- IgM + (facteur rhumatoïde)

- HLA B27 +

Signes radiologiques

- diminution rapide de la densité osseuse

- destruction de la membrane synoviale

EVOLUTION

Maladie chronique

Evolution par poussée

COMPLICATIONS Syndrome sec = syndrome de Gouget : bouche sèche, yeux secs

Syndrome de Felty : splénomégalie, leucopénie (rare)

Atteinte des autres tissus conjonctifs

- poumons : pleurésie, fibrose pulmonaire

- cœur : péricardite

- vascularites

- nécroses cutanées

SIGNES PHYSIQUES

COMPLICATIONS : NECROSES CUTANEES

TRAITEMENTLes antalgiques paracétamol, codéine, tramadol, morphine, fentanyl

Rôle de l’Ide Application des prescriptions médicales

Evaluation de la douleur par :

- l’échelle numérique donnant une idée sur la douleur du patient , pas toujours fiable

- le comportement du patient : crispation, position antalgique, plainte…

Les anti inflammatoires non stéroïdiens Profénid et Biprofénid

Indication : prescrit lors d’une poussée

But : action antalgique

Effets secondaires

- douleurs abdominales (Inexium associé, 1 cp/jour = protecteur gastrique)- nausées, vomissement- perturbation du bilan hépatique

PROTOCOLE PROFENID : 300 mg/jour IV

En l’absence d’ HTA sévère, d’insuffisance rénale, d’antécédents gastriques récents et de grossesse.

PROFENID IV : 100 mg dans 250 ml de G5 ou NACL toutes les 8 h pendant 3 jours, à l’abri de la lumière

TRAITEMENT PREVENTIF A VISEE GASTRIQUE : Inexium 40 mg/24h

SURVEILLANCE- Si gastralgies : arrêt de la perfusion- TA une fois/jour- Si sujet hypertendu (16/9) : TA trois fois/jour- Si TA > 20 : arrêt de la perfusion

VARIANTE : Protocole à 200 mg (si sujet âgé, ou état général précaire…)- 100 mg dans 500 ml de G5 ou NACL à renouveler toutes les 12h pendant 3

jours

puis relais peros par Biprofenid : 2 cp/jour

Les anti inflammatoires stéroïdiens = corticoïdes Cortancyl, Médrol, bolus de Solumédrol

Indication : quand anti inflammatoires non stéroïdiens inefficaces

But : anti inflammatoire

Effets secondaires et surveillances

- hyperglycémie : HGT chez les diabétiques, régime pauvre en sucre

- ostéoporose : régime hyper protidique

- prise de poids : surveillance du poids, régime hypolipidique

- HTA, œdème : régime sans sel, TA, pouls

- ulcère gastrique : surveillance des douleurs gastriques, protecteur gastrique

- immunodépresseur : T°

- euphorie : surveillance du comportement, prise pas après 16h

PROTOCOLE SOLUMEDROL EN BOLUS

Flacon de 500 mg

INDICATIONS- lupus érythémateux- polyarthrite rhumatoïde- vascularites- maladie de Horton …

CONTRE INDICATIONS : celles de la corticothérapie

ADMINISTRATIONPerfusion IV à passer en 3 heures en moyenne, pas moins de 2 heures- soit Solumédrol 500mg dans 500ml de G5- soit Solumédrol 1g dans 1l de G5 ou Na clRenouvellement des perfusions, de 1 à 3 jours consécutifs selon prescription

médicale

SURVEILLANCE

TA +++ : risque de choc et de poussée hypertensive

Prise de TA avant la perfusion, puis toutes les ½ h pendant la perfusion et ½ h après la fin de la perfusion

Si TA sup. ou égale à 18/10 : baisse de la perfusion

Si TA sup. ou égale à 20 : arrêt de la perfusion et prévenir le médecin

Si TA < 10 : arrêt de la perfusion et prévenir le médecin + Plasmion

Les traitements de fond METHOTREXATE ( antimétabolique, antifolique)

Indication : traitement au long cours adjuvant des corticoïdes

Effets secondaires : prurit, urticaire, stomatite, alopécie, diarrhée, nausées/vomissement, toxicités hépatique (fibrose hépatique) et hématologique

Surveillance : biologique

REMICADE (anti TNF alpha), en association avec le méthotrexate

Indications : diminuer l’inflammation chez les patients présentant une maladie active (PR, spondylarthropathie, Crohn…) et dont le traitement n’est plus assez efficace

Conduite à tenir avantAugmente le risque infectieux, donc bilan pré –rémicade : Rx pulm, ECG, IDR

Protocole Rémicade

Présentation : 1 flacon = 100 mg = 800 euros

Mode de conservation : frigo

Préparation- prélever 10ml dans les 250ml Nacl pour 1 flacon de rémicade- injecter dans le flacon en dirigeant l’aiguille sur la paroi de verre et non sur la

poudre. Mélanger sans secouer

A passer en 2 heures minimum1ère ½ h : 70ml/h2ème ½ h : 100ml/h3ème ½ h : 130 ml/h

Utiliser une tubulure à pompe Ivac, tubulure avec filtre et tubulure avec prolongateur

Surveillance

1ère et 2ème perfusion: pouls TA tous les ¼ h et 2 heures après la fin de la perfusion

Les perfusions suivantes : pouls TA toutes les les ½ h

Si réactions : arrêt de la perfusion ou diminuer le débit + prévenir médecin

Effets secondaires ( immédiats ou à court terme)

- fièvre

- frissons

- prurit

- douleurs dans la poitrine

- hypo et hypertension

- dyspnée

Les traitements locaux

Injection intra articulaires de dérivés corticoïdes

Synoviorthèse : injection dans l’articulation d’acide osmique, substance qui a pour but de freiner la production de liquide synovial et la destruction du cartilage articulaire. S’adresse à une articulation qui n’est pas le siège d’une destruction très importante

CAS CONCRET

Mr C. 53 ans, électricien salarié actuellement en arrêt maladie, marié 3 enfants, habite une maison de plein pied, agglomération orléanaise.

Entre pour bilan pré-rémicade (ttt de fond) + réajustement du traitement antalgique

Histoire de la maladie10/05 : hospitalisation pour poussée de PR03:06 : hospitalisation pour réajustement du traitement

Antécédent : aucun

Allergie : aucune

Motif d’hospi d’après Mr C. : douleurs articulaires dues à sa polyarthrite

Problème lié à l’hospitalisation : très anxieux concernant l’évolution de la pathologie

Devenir : retour domicile

Prescriptions médicales- ECG- Radio pulmonaire- Bilan radio- IDR- Bilan sanguin : BR n °1, LWR, FAN, Ac anti kératine, sérologie hépatites B, C,

HIV, aldolase- Traitement : Inexium 1cp/j, Methotrexate, Actiskenan 10 mg 1 à 6/jour si besoin

A l’arrivée dans le service, TA 15/8, pouls : 80, T° 37,2, EVA : 6Se dit anxieux et mal dormir. Ne dort plus depuis 3 nuits car douleur +++.

Douleur le matin, 2h avant de pouvoir se lever. Espère que le nouveau traitement va marcher.

Epouse présente à l’arrivée.

Dans le service, BU après installation, mais me dit « je connais déjà, j’en ai marre, je vais prendre un abonnement, je viens tous les ans ».

Problèmes traités en collaboration

Douleur

Objectifs : que Mr C. soit soulagé dans les 24 h

que Mr C. puisse dormir et récupérer

que Mr C. exprime son ressenti

Actions

- évaluation de la douleur par l’EVA

- sur prescription médicale : actiskénan, intervalle 1h minimum + observation

Noter sur feuille de T°, transmissions ciblées + orales

- proposer antalgiques en préventif et en systématique le matin car douleurs matinales

- planification de soins / temps de repos

- surveillance des effets secondaires : constipation = régime riche en fibres

Evaluation

Que Mr B. se sente moins algique, qu’il est dormi une grande partie de la nuit, ou toute la nuit.

Diagnostics infirmiers Altération partielle de la mobilité liée à la maladie se manifestant par

l’incapacité partielle d’effectuer ses soins d’hygiène

Objectifs : que Mr C. garde une bonne hygiène pendant son hospitalisation

Actions :

- l’aider à faire sa toilette

- lui mettre à disposition son matériel de toilette

Evaluation

surveillance des progrès et de la reprise d’autonomie

Inquiétude liée à l’évolution de sa maladie se manifestant par l’expression d’être anxieux

Objectif : que Mr C. soit informé de sa pathologie; qu’il s’exprime librement avec le personnel (AS, IDE) par rapport à son ressenti, ses craintes; qu’il puisse rencontrer l’assistante sociale si besoin; qu’il soit moins inquiet à sa sortie du service

Actions : - être à l’écoute- l’informer sur son traitement ( info Rémicade), les examens- lui proposer de rencontrer l’interne - lui dire de noter ses questions pour ne pas oublier lors qu’il voit les médecins- proposer RDV avec épouse et médecin- donner des informations concernant association PR : asso française polyarthritique

(Paris), asso de recherche sur la PR (92)

Evaluation que Mr C. dise qu’il est moins inquiet

LA SCIATIQUE D’ORIGINE DISCALE

DEFINITIONDouleur irradiant le long du trajet du nerf sciatique et/ou de ses racines.Le nerf sciatique naît de la réunion de deux racines issues de la moelle épinière, L5

et S1. Il descend verticalement à la face postérieure de la cuisse avant de se diviser au creux poplité en nerf sciatique interne et en nerf sciatique externe.

CAUSECompression des racines nerveuses L5 ou S1 due à une hernie discale (extrusion

du disque intervertébral dans le canal médullaire), se manifestant par : - la lombalgie (douleur reins, dos)- la radiculalgie (douleur liée à la compression de la racine)

- la sciatique : L5 face ext. jambe S1 face post jambe

- la cruralgie : L3 L4 partie ant. de la cuisse

ATTITUDE ANTALGIQUES ET HERNIE DISCALE

EXAMENSLA MYELOGRAPHIE = saccoradiculographieRadiographie qui permet de visualiser les racines des derniers nerfs de la moelle

épinière.

Préparation avant l’examenSi terrain allergique : traitement antiallergique la veille et le matin de l’examen

afin d’éviter tout risque de réaction allergique lors de l’injection du produit de contraste à base d’iode (substance opaque aux rayons X permettant de visualiser la moelle épinière)

Si traitement anticoagulant : arrêt du traitement pour éviter tout risque de saignement + les 8 jours précédent l’examen pas de médicaments à base d’aspirine

Prise de sang la veille ou le matin de l’examen pour contrôler le taux de coagulation

Le matin de l’examen : petit déjeuner bien sucré

Déroulement

Pratiqué par un médecin radiologue.

Couché sur le côté, dos bien arrondi, le médecin pique entre 2 vertèbres lombaires, prélève quelques gouttes de LCR pour l’analyser et injecte ensuite le produit de contraste (brève sensation de chaleur). Le médecin suit le cheminement du produit sur l’écran radio, fait changer plusieurs fois de position et fait des clichés.

Réalisé sans anesthésie et dure environ 30 min.

Après l’examen : rester allongé en position demi assise 6 heures et boire beaucoup (environ 1,5L) pour éliminer le produit injecté et éviter éventuel maux de tête (syndrome post PL).

LE SCANNER

Appareil de radiographie couplé à un ordinateur qui permet d’examiner avec précision les organes du corps sous forme de coupes.

L’IRM : imagerie par résonance magnétique

Appareil munis d’un aimant très puissant dans lequel passe des ondes radio. La combinaison des énergies délivrées par cet appareil permet de détecter les atomes d’hydrogène contenus dans les organes. L’ordinateur permet de reconstituer des images à partir de la répartition de l’hydrogène dans les tranches du corps.

Durée : 20 min à 1h30

DEMARCHE DE SOINS

Mr B. âgé de 68 ans habite Engerville.

Il vit avec sa femme dans un pavillon à la ferme.

Il a 3 enfants qui ne sont plus à sa charge.

Mr B. est retraité agricole, il aime bricoler à la ferme et aider son fils. Sinon le week-end , il aime aller voir le football et pratiquer la danse avec sa femme.

PRISE EN CHARGE

100% par la sécurité sociale pour les soins

La mutuelle prend en charge le forfait journalier.

HISTOIRE DE LA MALADIE

- Fin novembre 2005, début des symptômes.

- Début décembre 2005, apparition de douleur au niveau du membre inférieur gauche, peu de lombalgies. Il consulte son médecin traitant qui lui prescrit un traitement par AINS et antalgiques qui apporte un soulagement médiocre.

- Le 11/12/2005 : consultation avec son médecin traitant qui l’adresse aux urgences, puis transféré en service de rhumatologie.

Au niveau de l’examen de l’appareil locomoteur, il existe une lombalgie basse ainsi qu’un trajet douloureux de sciatalgie L 5 gauche à la fesse, face externe de la cuisse, de la jambe ainsi que jusqu’au dos du pied. Il n’existe pas de déficit sensitivo moteur ni de troubles sphinctériens.

Au total, à l ’entrée, Mr B. présente une sciatique L5 gauche alors qu’il présente un antécédent de sciatique du même côté relevant du traitement médical.

Autres renseignements

- prend du stilnox mais ne dort pas bien car très anxieux, se demande si il faut une opération

ALLERGIE Cortisone

PRESCRIPTION MEDICALELes examens- BR n°1 le 12/12

- Bilan radiologique le 13/12 : intense discopathie dégénérative L4 L5, L5 S1

- Radio pulmonaire le 14/12

- Scanner lombaire le 15/12 : arthrose inter apophysaire bilatérale et étagée. A l’étage L4 L5: débord discale avec contact de l’émergence de la racine L4 droite. A l’étage L5S1 : volumineuse hernie discale foraminale gauche au contact du trajet de la racine L5 gauche.

Le traitement- Profénid IV 300mg par 24h du 11/12 au 14/12 puis relais Biprofénid peros (1

cp le matin et le soir) à partir du 14/12 au soir

- Inexium 40 mg : 1 cp le soir

- Perfalgan 4g/24h

- Acupan 1 ampoule jusqu’à 4 /jour si douleurs

- Actiskénan 10 mg jusqu’à 6/jour

- Lovenox 40 à 16h

- Morphine en SE 30 mg/24h, débutée le 12/12 à 12h

- Myolastan : ½ - ½ -1 cp dès le 11/12

- Primpéran 1 à 4 cp /24h si nausées/ vomissements prescrit le 12/12

- Forlax : 1 - 1 - 1 prescrit le 12/12

- Nozinan 25 : ½ cp le soir prescrit le 13/12 et arrêt du stilnox

- Infiltration péridurale d’ hydrocortancyl prévue le 16/12 avec 1 cp d’ atarax 50 mg 45 min avant

- Topalgic 50 mg, relais d’antalgiques majeurs : jusqu’à 8 cp/ jour à partir du 17/12

- Ionisation du MIG à visée antalgique débutée le 18/12

- Lombostat (corset abdominal) le 18/12

PROBLEMES TRAITES EN COLLABORATION

Douleur de la fesse, face externe de la cuisse jusqu’au dos du pied

Traitée par Profénid : anti inflammatoire non stéroïdien Actions- Préparation, administration 300 mg par 24h IV, 100 mg dans 250 ml de G5 sur

8 heures pendant 3 jours, flacon abrité de la lumière par un cache (cf. protocole)

- Explication du traitement au patient, perfusion pendant 3 jours puis relais peros par Biprofenid à partir du 14/12 au soir

- Surveillance de l’efficacité du traitement : par l’EVA, faciès, position antalgique, communication

- Surveillance des effets 2aires : douleur gastrique, nausées-vomissement, constipation, diarrhées, céphalées, vertiges, somnolence, perturbations hépatiques

- Si nausées-vomissements : Primpéran (antiémétique) 1 à 4 cp/jour- Surveillance du point de ponction, du débit de la perfusion (environ 10

gouttes/min)

Traitée par Perfalgan : antalgique non opioïde, pallier I

Actions

- Préparation, administration 1g IV toutes les 6h pendant 20min

- Surveillance des effets 2aires : vertiges, malaise, hypotension, risque allergique (rares)

- Surveillance du débit

Traité par Acupan : antalgique opioïde faible, pallier II

Actions

- Préparation, administration 1 à 4 amp/jour si douleurs

- Surveillance des effets 2aires : sueurs, somnolence, nausées-vomissements, vertiges

Traitée par Morphine, actiskénan : antalgique opioïde fort, pallier III

Actions

- Préparation, administration : Morphine en SE 30 mg/24h : 3amp de 10 mg/1ml + 45ml de G5, donc 2ml/h; Actiskénan 10 mg 1 à 6 gélules par jour si douleur avec 1h d’intervalle entre 2 prises

Conduite à tenir pour les stupéfiants (stockés dans un tiroir fermé à clef)

- Noter sur un cahier à souches orange : la date, l’heure de l’administration, le nom et prénom du patient, la posologie, la quantité, le nom de l’ IDE

- Si ampoule, la remettre dans le tiroir à stupéfiants

- Surveillance des effets 2aires : nausées-vomissement, constipation (régime riche en fibres + encourager à boire), rétention urinaire, confusion, asthénie

- Lui expliquer les causes de sa douleur selon info du médecin

- Repos strict pendant 3_4 1er jours selon douleur puis éviter tout effort : ne pas porter de charge lourde, plier les genoux, pour ramasser quelques choses par terre…)

Traitée par Lombostat

Actions

- Lui expliquer que cela est fait par le kiné, à porter pendant 1 mois pour soulager la colonne vertébrale et à retirer la nuit

Traitée par Ionisation du MIG

Actions

- Lui expliquer que cela est fait à visée antalgique à partir du 18/12, réalisée par le kiné et continuée à domicile en cabinet

Traitée par Infiltration péridurale d’ hydrocortancyl : glucocorticoïde

Actions

- Lui expliquer le but

- Lui expliquer le déroulement : assis au bord du lit, oreiller sur les genoux, les bras croisés avec un soignant devant lui en faisant le dos rond; le médecin repère le lieu d’injection; antisepsie de la peau; préparation du matériel par le médecin assisté de l’infirmière; introduction de l’aiguille puis injection.

- Lui expliquer qu’avant l’infiltration, il aura 1 atarax 50 mg 45 min avant + parfois 1 patch Emla (pommade anesthésiante)

- Préparer le matériel : compresses stériles, bétadine alcoolique (antiseptique), masque, gant stérile, champ stérile, aiguille à infiltration, seringue de 5 ml, aiguille bouchon, Hydrocortancyl le tout sur un chariot propre muni d’un sac poubelle, d’une boîte à aiguille et de Stérilium + parfois tubes pour prélèvement de LCR ( 3 tubes secs : cytologie, bactériologie, chimie)

- Lui conseiller quelques règles d’hygiène physiques renforcement de la musculature lombo-abdominale, éviter les mouvements automatiques et brusques du rachis lombaires, éviter la station assise prolongée.

- Lui expliquer que 15 jours après la sortie, il reverra son médecin traitant et RDV avec rhumatologue 1 mois après

Contraction musculaire

Traité par Myolastan : myorelaxant

Actions

- Préparation, administration ½ - ½ - 1 dès le 11/12

- Surveillance de l’efficacité du traitement

- Surveillance des effets 2aires : sensations ébrieuses, asthénie, somnolence, hypotonie musculaire

Constipation

Traité par Forlax : laxatif

Actions

- Préparation, administration 1 – 1 – 1

- Surveillance de l’efficacité : noter les selles sur feuille de T°

- Surveillance des effets 2aires : diarrhées, douleurs abdominales

- Régime riche en fibres (comprenant du pain complet, des pruneaux et des légumes riches en fibres), encourager à boire

- Si pas de selles revoir avec médecin

Risque de lésions gastroduodénales

Traité par Inexium 40 mg : protecteur gastrique

Actions

- Préparation, administration 0 – 0 – 1

- Surveillance des effets 2aires : céphalées, vertige, gêne abdominale, nausées

- Éviter alcool, piments

- Lui dire de signaler toute douleur gastrique

Risque thromboembolique

Traité par Lovenox 40 mg : héparine de bas poids moléculaire

Actions

- Administration : injection en s/c à 16h

- Surveillance des effets 2aires : hématome au point de ponction thrombopénie, hémorragie ( gingivorragie, épistaxis, ecchymose, hématurie, hématémèse)

- Surveillance des signes de phlébite : chaleur, rougeur, douleur à la dorsiflexion du mollet, dissociation pouls-T°, absence de ballottement du mollet

- Surveillance des plaquettes

AnxiétéTraité par Nozinan 25 mg : antipsychotique neuroleptique

Actions- Préparation, administration ½ cp au coucher

- S’assurer qu’il se couche après la prise

- Assurer un atmosphère calme pour dormir

- Surveillance de l’efficacité

- Surveillance des effets 2aires : hypotension orthostatique, sécheresse buccale, constipation,somnolence, trouble de l’ accommodation

- Etre à l’écoute, répondre à ses questions, lui expliquer que souvent le traitement médical suffit

DIAGNOSTICS INFIRMIERS

Altération de la mobilité lié à sa sciatique se manifestant par l’incapacité partielle à effectuer les gestes de la vie quotidienne

Objectif : que Mr B. garde une bonne hygiène et puisse reprendre une autonomie par la suite

Actions

- Faire la toilette du bas ainsi que le dos

- L’aider à s’habiller

- Mettre à disposition le matériel de toilette, le pistolet, son adaptable, son téléphone, sa sonnette

- L’installer pour manger

Risque d’altération des téguments lié à l’altération de la mobilité

Objectif : que Mr B. garde un état cutané normal

Actions

- Eviter les plis et les miettes

- Surveillance des points d’appui