I-IntroductionII-Radiothérapie1.Principe2.Indication3.Effets secondaires et complicationIII-L’ostéoradionécrose1.Définition2.Facteurs éthologiques3.Aspects cliniques4.Evolution5.Maladies présentant un risque d’ostéoradionécroseIV-Attitude à adopter1.Attitude de chirurgien dentiste avant radiothérapie2.Soins bucco-dentaire pendant la radiothérapie3.Attitude de chirurgien dentiste après la radiothérapie4.V-Conclusion

Plan de travail

I) INTRODUCTION :

La radiothérapie seule ou en association avec la chirurgie,

constitue l’un des principaux volets du traitement des cancers

des voies aéro-digestives supérieures (V.A.D.S). Et donc le

chirurgien dentiste à non seulement un rôle dans le dépistage

de néoplasies de la sphère buccale, mais aussi dans la

prévention et le traitement des nombreuses complications

associées à la radiothérapie et ses complications sont

multiples mais restent dominées par une lésion osseuse

grave et redoutable qui est l’ostéoradionécrose.

II) LA RADIOTHERAPIE

1-Principe :

Le principe de base consiste à altérer l’ADN cancéreuse sans détruire l’ADN des cellules normales.

2-Indications :

Les indications de la radiothérapie dépendent de déférents facteurs :Radiosensibilité probable de la tumeurTolérance des tissus sains environnantsExtension locorégionale de la maladiePossibilités chirurgicales et conditions médicale du patient

3-Effets secondaires et complications :

Le malade subissant une radiothérapie cervico-faciale va présenter deux types de réactions qui vont préoccuper l’odontologiste.

3.1- Effets secondaires immédiats :

Ce sont les radiomucite qui sont un effet précoce typique, il est généralement observé à partir de troisième semaine d’irradiation. Donc pour des doses dépassant 30 grays.

3.2- Effets de longue durée :

Parfois définitifs, ce sont les séquelles telle que :

A-Xérostomie : la conséquence de l’irradiation des glandes salivaires.B-Carie dentaires : Ces lésion ne sont pas liées à un effet direct de l’irradiation sur les dents mais résultent de l’altération quantitative et qualitative de la

salive.

C-Dermites cutanées.

D-Nécrose muqueuse.E-Dysfonctions musculaires : elles résultent de la fibrose des muscles masticateurs qui se traduit par un trismus, cette complication n’apparait que pour des doses élevées de l’ordre de 65GY et plus.

F-Les infections : elles sont directement secondaire à la xérostomie.

G-L’ostéoradionécrose : représente la complication la plus sérieuse des irradiations

III) L’OSTEORADIONECROSE (O.R.N) :

1-définition : Est une lésion ostéolytique due aux radiations ionisantes à fortes doses, elle apparait pour des doses égales ou supérieures à 50 grays.

2-facteurs éthologiques : -Les extractions dentaires-Une mauvaise évaluation de l’état dentinaire avant irradiation-L’absence ou un mauvais protocole de fluoruration-La mauvaise hygiène-Un traumatisme sous un appareil de prothèse-Une chirurgie parodontale

3-aspect clinique de l’ostéoradionécrose :3.1-l’ostéoradionécrose précoce ou ostéoradionécrose vraie :Survenant dans les semaines ou les mois suivants l’irradiation Elle fait suite à une radioépithélite. 3.2-l’ostéoradionécrose tardive ou ostéite postradique :en moyenne 2 ans après l’irradiation à la suite d’un traumatisme(extraction dentaire, prothèse défectueuse…..).

4-l’évolution de l’ostéoradionécrose :Peut se faire de deux manières:favorable: l’état général du patient reste conservé, le trismus est souvent absent et l’évolution se fait vers l’élimination spontanée du séquestre suivie de la guérison muqueuse. Défavorable: se fait vers une nécrose extensive avec complication infectieuse, trismus, fistulisation traînantes, douleurs invalidantes et des fractures osseuses.

IV) MALADES PRESENTANT UN RISQUE D’OSTEORADIONECROSE :

Ce sont tous les malades traites par la radiothérapie transcutanée ou interstitielle de la région cervico-faciale à des doses égales ou supérieures à 50 grays.il s’agit de malades présentant :

-Des cancers buccaux (langue, plancher, lèvres…..).-Des cancers des maxillaires.-Cancers des voies aéro-digestives supérieures (oro-naso-hypo-pharynx).-Maladies d’HODGKING.-Lymphome non HODGKINIEN.-Aires ganglionnaires.

V) ATTITUDE A ADOPTE :

Afin d’éviter ou de minimiser les effets secondaires et les complications de la radiothérapie cervico-faciales et notre souci majeur sera de minimiser ou maximum les risques d’apparition d’ostéoradionécrose, on adoptera une attitude pratique à chaque étape du traitement.

1-Attitude de chirurgien dentiste avant la radiothérapie :La prise en charge du patient devant être irradié doit être pluridisciplinaire. Le chirurgien dentiste doit travailler en étroite collaboration avec l’oncologiste, le radiothérapeute, le chirurgien et doit avoir une parfaite connaissance.

-Des volumes cibles.-Des doses de rayons.-De la durée de l’irradiation.

La survenue d’une ostéoradionécrose doit être prévenue par une évaluation du cas avant irradiation et des examens bucco-dentaires.

-L’examen sera minutieux (dents, tissus parodontaux, muqueuse).

-l’examen radiologique sera réalisé systématiquement (panoramique, radio inter-buccales).

-détermination des volumes cibles.

-évaluation du degré de motivation du patient.

Trois cas de figure sont envisagés :

Patient édenté. Patient denté motivé. Patient denté non motivé.

A) Le patient édenté :

Afin de réduire les infections bucco-dentaires chez les patients porteurs de prothèse, il est conseillé des règles d’hygiène stricte :

Désinfection de la prothèse tous les jours

Limitation du port de la prothèse au seul moment des repas ou occasionnellement pour des raisons esthétiques.

Ceci a pour but de diminuer les risques d’apparition d’ulcération sur une muqueuse fine et vulnérable.

B) le patient denté :

Le risque de nécrose osseuse est plus important chez le patient denté que chez le patient édenté (en raison du nombre important de carie).

Il est à noter que le risque d’ostéoradionécrose augmente graduellement avec les doses délivrées.

En cas du patient non motivé

Dans ce cas là ou en cas de doute « les extractions dentaires préventives sont préférable que les extractions tardive » (DAMBRAIN).

En cas du patient motivé

Les patients ayant une excellente dentition, un état parodontal sain peuvent conserver leurs dents même en territoire irradié.

La conservation des dents sera complétée par la prescription de fluor et des règles d’hygiène strictes.

Chez les patients présentant des problèmes :

Il sera procédé :

* à l’extraction de toutes les dents jugées irrécupérable, 20 jours

avant une radiothérapie, à forte doses (dents présentant un

problème parodontal irréversible, un traitement endodontique

incomplet……..).

* seront extraites également les dents saines en malposition,

les dents en dés inclusion et les dents incluses située dans la

zone irradiée (en raison du risque évolutif).

Les extractions dentaires indiquées seront réalisées selon un

mode atraumatique avec sutures muqueuses et antibiothérapie

et ce afin de réduire l’incidence de l’infection post-opératoire.

La consultation avant la radiothérapie permet donc

* de réduire au maximum les effets secondaires de la radiothérapie

* une prise d’empreinte en vue de la réalisation d’une gouttière plombée de protection pour les patients porteurs

d’éléments métalliques.

2- Soins bucco-dentaire pendant la radiothérapie :Les bactéries et l’effet secondaire de l’irradiation sur le système vasculaire seront responsables des problèmes face auxquels on sera confronté lors du traitement.

Les radiomucites : Ces lésions s’expliquent par l’hypocellularité, l’hypovascularisation et l’hypoxie des tissus soumis aux radiations ionisantes.Ce sont des inflammations ou des nécroses muqueuses, douloureuses, invalidantes, avec parfois une agueusie, empêchant le malade de manger (dysphagie) ou de manger normalement ayant pour conséquences une altération de l’état générale et perte de poids.Cette atteinte peut parfois conduire à l’arrêt du traitement pendant quelques jours et l’hospitalisation du malade.

Traitement :

1. Antibiothérapie per-os. 2. bain de bouche a base de bicarbonate de sodium à 14% + mycostatine.3. antiseptiques locaux.4. gel de xylocaïne a 2%.On peut également prescrire des substituts alimentaires liquides ou semi-liquides hyperprotidiques.

Il pourra donc :Effectuer des détartrages réguliers en s’assurant que le malade suit correctement sa prophylaxie fluorée, et contrôler son hygiène dentaire ou prothétique.Eliminer toute épine irritative d’origine dentaire ou prothétique.Conscient du haut risque d’ostéoradionécrose éviter tout acte traumatique pouvant ulcérer la muqueuse mettant à nu l’os au contact de la cavité buccale septique. 

Face aux soins conservateurs :

Les obturations des cavités des caries peuvent se faire sans précautions particulaires.Les traitements endodontiques se feront sous couverture antibiotique de type augmentin (1.5g par jour pendant 10 jours) ou rodogyl (4CPpar jour pendant 10 jours). La désinfestation canalaire devra être rigoureuse.Les anesthésiques dentaires : leur utilisation ne pose pas de problème cependant compte tenu du terrain irradié pauvrement vascularisé, on évitera l’emploi de vasoconstricteurs ainsi que toute autre technique d’injection traumatisante comme les intra ligamentaires ou les intra septales.Les radiographies dentaires : pourront se faire normalement dès lors quelles sont justifiées.Les actes chirurgicaux seront bannis en ville du haut risque d’ORN.Les chirurgies parodontales sont proscrites.

Les extractions des dents situées dans les champs ne se feront qu’en cas de risque infectieux pouvant être à l’ origine d’ostéoradionécrose. Dans se cas il est préférable e fortement conseillé de les pratiquer dans un service spécialisé disposant de colles biologique. Ces colles protègent l’alvéole déshabitée réalisant une protection mécanique et reproduisent la formation du caillot conduisent a une cicatrisation rapide et satisfaisante.

3-Attitude du chirurgien dentiste après radiothérapie :

C’est la phase de gestion des séquelles, de la prévention des complications et de surveillance face à une éventuelle récidive tumorale.Des contrôles réguliers de la cavité buccale sont indispensables tous les 3 mois, puis tous les 6 mois et enfin tous les ans. Le chirurgien dentiste sera d’une aide importante dans cette mission.

Gestion des séquelles :Face à l’hyposialie ou asialie :

Pour humidifier la bouche, le malade utilise souvent de l’eau minérale qu’il transporte avec lui en permanence. Cette attitude est liée à l’absence de produits réellement efficaces sur le marché.Cependant certains médicaments peuvent donne assez bons résultats tel que la gamme (oral balance) sous forme de gel ou de comprimés, les bombes d’artisal, le sulfarlem S25, les piles buccales, etc. On peut également conseiller au patient les gommes à marcher, les sodas.Certains malades utilisent de l’huile d’olive en bain de bouche, puis l’avale avant chaque repas afin de lubrifier les muqueuses et d’éviter que les aliments se collent sur ses dernières.

Face à la réduction de l’ouverture buccale :On explique au patient l’intérêt de la kinésithérapie quotidienne à l’aide d’une pince à linge ou d’une sauterelle confectionnée à l’hôpital. Avant ces exercices il pourra comme chez les barbiers appliquer un linge humide et tiède sur les joues afin de chauffer les muscles.Face à l’édentation résultant de la mise en état buccale :On a pour habitude d’attendre 6 mois environ la fin de la radiothérapie avant d’envisager une réhabilitation prothétique. Celle-ci est précédée des soins conservateurs utilisant des anesthésiques locaux sans vasoconstricteurs et sous couverture antibiotique à large spectre en cas de traitement endodontique.

Prothèses adjointes :Avant leur réalisation, on évaluera l’état des muqueuses et la salivation.En effet, une bouche sèche avec une muqueuse vernissée, craquelée sera une contre-indication a la réalisation d’une prothèse amovible.On réalisera des crochets coulés avec appuis occlusaux, parfois les bases de résine souple, et on évitera un appui dans les zones ou l’on a eu des retards de cicatrisation.

V) CONCLUSION :

-La prévention de l’ostéoradiothérapie repose sur des paramètres bien définis mais elle reste relative à la coopération du patient.-l’attitude thérapeutique est adaptée à chaque type de malade et repose particulièrement sur le traitement prophylactique, basé essentiellement sur l’administration topique quotidienne de fluor.-on faut noter tout acte opération peut être envisagé après radiothérapie, si toutes les précautions nécessaires sont soumise.-Le rôle de l’odontologiste peut être déterminant dans la mesure où il peut améliorer la quantité de vie d’un malade irradié.