hypothyroïdie objectifs...

Ministre de lEnseignement Suprieur Universit Constantine 3 - Facult de Mdecine

Module Endocrinologie Diabtologie Anne Universitaire 2015-2016 Cours : Hypothyrodie

Pr. Ag. K. BENMOHAMMED

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Hypothyrodie

Objectifs Pdagogiques

1- Savoir poser le diagnostic dune hypothyrodie. 2- Savoir diagnostiquer les formes frustes, les formes du nouveau-n et enfants, et

les formes compliques. 3- Connaitre les mesures thrapeutiques, argumenter les indications et planifier le

suivi du patient. 4- Connatre l'attitude thrapeutique en cas de grossesse et d'insuffisance

coronarienne patente ou potentielle.

Plan I Dfinition Gnralits II Manifestations cliniques II 1 Signes cutanomuqueux

II 2 Signes gnraux dhypomtabolisme II 3 Signes musculaires II 4 Autres signes cliniques II 5 Palpation thyrodienne III Examens complmentaires III 1 Bilan hormonal III 2 Biologie non spcifique III 3 Bilan tiologique IV Diagnostic tiologique IV 1 Atteinte primitive de la thyrode IV 2 Atteinte secondaire de la thyrode V - Formes cliniques V 1 Hypothyrodie infraclinique V 2 Hypothyrodie du nouveau-n V 3 Hypothyrodie du sujet g V 4 Formes compliques VI Prise en charge thrapeutique VI 1 Moyens VI 2 Modalits thrapeutiques et surveillance




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I Dfinition Gnralits Lhypothyrodie dsigne lhypofonctionnement de la glande thyrode conduisant une insuffisance de scrtion dhormones thyrodiennes do une diminution du mtabolisme cellulaire. Elle est lorigine de manifestations cliniques diverses, inconstantes, non spcifiques lies au ralentissement du fonctionnement et les dpts intracellulaires de glucosaminoglycanes. Lincidence de cette pathologie augmente avec lge. Elle touche un nouveau-n sur 3000 4000 et 1% de la population adulte, plus frquemment les femmes (sex ratio de 1/10) surtout aprs la mnopause. Le caractre familial est souvent retrouv : goitre, dysthyrodie Le traitement de lhypothyrodie, simple et efficace, ncessite certaines mesures de prescription et de surveillance.

II Manifestations cliniques : la forme typique est le myxdme primitif de ladulte. II 1 Signes cutano-muqueux : Infiltration mucode ferme, boursoufle le visage, les paupires, le dos des mains, les pieds (signe du Godet ngatif). La peau est sche pouvant prendre une coloration jauntre appele carotinodermie, les cheveux sont secs, cassants et les ongles stris. La langue paissie donnant laspect de macroglossie et des ronflements nocturnes. Lhypoacousie est retrouve par infiltration de la trompe dEustache. La voix est profondment modifie, rauque et nasonne. II 2 Signes gnraux, dhypomtabolisme Asthnie surtout matinale, triple composante, physique, intellectuelle, sexuelle. Apathie, indiffrence. Ralentissement intellectuel : troubles de la mmoire, de lesprit dinitiative, de

lattention, somnolence profonde diurne + insomnie nocturne. Frilosit acquise, prcoce, trs vocatrice. Bradycardie, assourdissement des bruits cardiaques ( lchocardiographie on peut

retrouver une cardiomgalie parfois associe un panchement pricardique, lECG : troubles de la repolarisation et microvoltage diffus).

Constipation. Prise de poids habituellement modre, lie une surcharge hydrique. II 3 Signes musculaires Fatigabilit, crampes musculaires, enraidissement des muscles prdominant au niveau des ceintures scapulaire, et pelvienne, parfois syndrome du canal carpien.




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La masse musculaire est soit atrophique, soit hypertrophique donnant un aspect pseudoathltique. II 4 Autres signes cliniques Paresthsie des mains et des pieds, rarement hypo ou arflexie tendineuse. Arthralgies, crises de goutte ou de chondrocalcinose Syndrome dpressif, hallucinations Troubles du cycle menstruel chez la femme, impuissance chez lhomme Polysrites : Epanchements liquidiens riches en mucopolysaccarides au niveau du

pricarde, cavit pritonale, synoviale, plvre. II 5 La palpation thyrodienne : selon la cause dhypothyrodie, on peut avoir une thyrode augmente de volume, ou atrophique non palpable.

III Examens complmentaires III 1 Bilan hormonal T3 L, T4 L : basses. TSH est augmente si lhypothyrodie est dorigine priphrique (primaire). Elle est

normale ou basse si lorigine de lhypothyrodie est centrale (secondaire). III 2 Biologie non spcifique NFS : lhypothyrodie saccompagne dune diminution de lrythropose do une

anmie qui peut tre normocytaire ou macrocytaire. Troubles de la coagulation : diminution principalement du facteur VIII, mais aussi les

facteurs II, VII, X, maladie de Willebrand acquise disparaissant aprs traitement substitutif.

Hypercholestrolmie (augmentation du LDLc et baisse du HDLc), parfois hyperlipidmie mixte. Il est dailleurs recommand devant la dcouverte dune dyslipidmie de faire le dosage de la TSH pour dpister une hypothyrodie et la traiter et de rvaluer le bilan lipidique avant de dcider dinstaurer un traitement hypolipmiant.

CPK, LDH, enzymes hpatiques : augmentes. Autres anomalies : hyperprolactinmie, hyperhomocystinmie, hypoglycmie,

lvation de lacide urique, hyponatrmie de dilution (par scrtion inapproprie dADH, ainsi quune diminution de la filtration glomrulaire secondaire la diminution du dbit cardiaque), la calcmie reste habituellement normale (ostolyse diminue do une augmentation de la densit osseuse), la calciurie peut tre diminue.




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III 3 Bilan tiologique Anticorps antithyrodiens : Ils aident au diagnostic de maladie thyrodienne auto-

immune mais sans intrt dans le suivi. Le dosage des Ac anti TPO est plus sensible que celui des Ac antiTg.

Iodmie, iodurie permettent le diagnostic de surcharge iode. Bilan morphologique :

Lchographie thyrodienne: elle aide au diagnostic tiologique : le parenchyme est classiquement htrogne hypochogne avec des zones pseudonodulaires en cas de causes autoimmunes. Elle prcise aussi le volume de la thyrode qui est augment en cas de thyrodite dHashimoto et rduit en cas de thyrodite atrophique. La scintigraphie ne devrait pas faire partie du bilan dune hypothyrodie.

IV Diagnostic tiologique IV 1 Atteinte primitive de la thyrode : Elle reprsente 99% des causes dhypothyrodie et peut tre congnitale ou acquise. IV 1 1 Hypothyrodie congnitale : Deux causes principales : Troubles de la morphogense : Reprsentent les des hypothyrodies primaires de lenfant ; et rsultent dun trouble de lembryogense thyrodienne. Ectopie : Cest une anomalie de migration du corps thyrode le long du canal

thyroglosse, la situation la base de la langue est la plus frquente. Athyrose : Absence de corps thyrode. Troubles de lhormonogense : Reprsentent 15 20 % des hypothyrodies primaires de lenfant. Il existe 5 types, selon le sige de lanomalie fonctionnelle au niveau des diffrentes tapes de la synthse des hormones thyrodiennes : Dfaut de captation des iodures : par trouble de la pompe iodure (mutation du

symporteur Na+/I NIS ). Dfaut dorganification : par dficience de la peroxydase. Cest le plus frquent.

Il existe un cas particuliers : Syndrome de Pendred : associant surdit neurogne, hypothyrodie fruste avec goitre, dfaut dorganification qui peut tre associ dautres troubles (synthse de la Tg).

Dfaut de couplage des thyrosines. Dfaut de dsiodase. Dfaut de synthse de la thyroglobuline (Tg). Causes rares : dorigine maternelle : intoxication maternelle iode, traitement par les antithyrodiens de synthse qui passent la barrire placentaire, thyrodite auto-immune de la mre




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IV 1 2 Hypothyrodie primaire acquise : Les causes principales sont: Thyrodite lymphocytaire chronique atrophique: Cest la forme la plus frquente des hypothyrodies, touchant principalement les femmes aprs la mnopause. Elle peut survenir aussi chez les hommes, les enfants et distance des accouchements. On note un corps thyrode atrophique, des anticorps antithyroidiens (Ac anti TPO et anti Tg) prsents mais dont le taux diminue paralllement linvolution thyrodienne. Il sagit l dune hypothyrodie dfinitive. Thyrodite dHashimoto : Elle est aussi dorigine auto-immune, mais saccompagne sur le plan clinique dun goitre diffus, indolore, trs ferme, avec une consistance dun pneu en caoutchouc . Les Ac anti TPO sont prsents des titres trs levs. Lvolution spontane du goitre, au fil des annes, se fait vers linvolution. Il ne faut pas mconnatre la possibilit de coexistance de carcinome thyrodien papillaire. De mme, du fait de la possibilit de transformation maligne en lymphome thyrodien dans 1% des cas, une surveillance rgulire des goitres persistants simpose. Thyrodite auto-immune asymptomatique : Ces thyrodites sont caractrises par des taux levs danticorps antithyrodiens et un aspect hypochogne du parenchyme thyrodien lchographie. 5% par an de ces thyrodites voluent vers une hypothyrodie do la ncessit dinstaurer une surveillance annuelle clinique et biologique par le dosage de la TSH. Lvolution vers lhypothyrodie est favorise par la surcharge en iode et la grossesse. Thyrodite du post partum : Aprs une phase de thyrotoxicose transitoire peu symptomatique, une phase dhypothyrodie survient vers le 4me 5me mois qui peut tre dfinitive dans 10 20% des cas. Il existe aussi une possibilit de rcidive aprs chaque grossesse. Iatrognes : Chirurgie thyrodienne, Irathrapie, Radiothrapie cervicale, Mdicaments : Iode et produits iods, Antithyrodiens de synthse, lithium,

ethionamide Autres causes rares : Phase dhypothyrodie transitoire lors de la thyrodite de De Quervain Causes infiltratives: lymphome, mtastase thyrodienne, thyrodite de Riedel,

hmochromatose, amylose, sarcodose, sclrodermie




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IV 2 Atteinte secondaire de la thyrode = Hypothyrodie centrale Le dficit thyrotrope en TSH peut tre dorigine hypophysaire ou hypothalamique, isol ou associ dautres dficits (corticotrope, gonadotrope). Le tableau clinique diffre avec latteinte primaire par la discrtion voire labsence de linfiltration cutanomuqueuse.

V Formes cliniques

V 1 Hypothyrodie infraclinique ou fruste: De dcouverte biologique, elle est dfinit par une TSH > 4 m UI/l avec des valeurs normales de la T4L. A noter que Les sujets ne peroivent les signes cliniques de la carence hormonale qu' partir dune TSH 10 mU/L. Il est impratif de recontrler par un nouveau dosage aprs 2 ou 3 mois, et un minimum d'enqute tiologique est envisager (Ac anti TPO et chographie cervicale). Environ 1/3 de ces cas voluent vers une hypothyrodie avre. Les facteurs prdictifs de cette volution sont : sujets gs, taux lev d'Ac anti TPO, inflammation ou infection systmique intercurrente, produits de contrastes iods, et certains mdicaments (amiodarone, lithium). Plusieurs risques potentiels de cette entit sont en cours de dbat : Des tudes ont montr un lien entre l'hypothyrodie frustre et la survenue

d'altrations cardiovasculaires infracliniques (dysfonction endothliale, dyslipidmie et insulinorsistance) chez l'adulte. Mais le mcanisme reste inconnu et le traitement par L-thyroxine n'amliore pas le profil cardiovasculaire.

Dautres risques sont aussi voqus et toujours controverss: rpercussions osseuses, neuromusculaires et psychiques.

Chez la femme enceinte, l'hypothyrodie fruste majore le risque de fausse couche et d'accouchement prmatur et semble susceptible d'altrer le dveloppement psychomoteur des enfants. En cas de traitement de cette hypothyrodie, une diminution des fausses couches et des accouchements prmaturs est note.

Par ailleurs, il faut aussi souligner le rle de la TSH dans la croissance thyrodienne avec le risque daugmentation du volume du goitre.

V 2 Hypothyrodie chez le nouveau-n: De diagnostic difficile, car les signes sont discrets au dbut puis le tableau clinique se complte par la suite : Hypothermie. Cri retard dans son mission, dclench seulement la stimulation du bb. La prise de repas est longue et difficile, lenfant sendort ne finit pas son biberon Constipation : selles en billes. croissance pondrale conserve contrastant avec la prise alimentaire rare. Hypotonie. Ictre nonatal prolong. Hernie ombilicale.




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Macroglossie. Large fontanelle antrieure, fontanelle postrieure anormalement permable. Retard de la maturation osseuse. Le risque : dgradation intellectuelle avec possibilit de retard mental et de

crtinisme si le diagnostic est tardif do la ncessit dun dpistage systmatique au 5me jour de la naissance par le dosage de la TSH (grce un prlvement de sang capillaire au niveau du talon qui sera recueilli sur un papier spcial).

V 3 Hypothyrodie du sujet g : De diagnostic difficile, qui doit tre voqu devant un tableau de dmence snile ou daltration de ltat gnral. V 4 Formes compliques : Coma myxdmateux : Cest une complication rare, de pronostic sombre,

ncessitant une prise en charge thrapeutique urgente. Elle survient chez les sujets ayants un myxdme ancien, mconnu, ou dont le traitement a t interrompu. Les facteurs dclenchants sont lexposition au froid (hiver), infection en particulier respiratoire, certains mdicaments Le tableau clinique : coma calme profond, pauses respiratoires, hypothermie, bradycardie, hypotension artrielle. Bilan biologique : hyponatrmie de dilution Le traitement est urgent conduit dans une unit de soins intensifs.

Complications cardiovasculaires : pricardite myxdmateuse, exceptionnellement panchement pricardique et tamponnade, angor qui peut tre aggrav ds la substitution hormonale.

VI Traitement : Cest un traitement substitutif hormonal vie. Avant dtre entrepris, une valuation de ltat cardiaque simpose. VI 1 Moyens thrapeutiques LT4 = Levothyroxine ou levothyrox* : Prise unique le matin jeun, une demi-heure

ou mieux une heure avant le petit djeuner. Elle peut aussi tre prise le soir au coucher o il y aurait mois dinterfrences. cp : 25 , 50 , 75 , 100 , 150g, Gouttes : 5g/gtte (adapte pour le sujet g ou bien si on compte introduire trs progressivement le traitement), injection 200 g/flacon (en cas de coma ou de ranimation parentrale. Les besoins se situent en moyenne 1,6 1,7g/Kg/j chez ladulte, 1,3g/kg/j chez le sujet g et plus importants chez lenfant o les besoins diffrent selon lge.

LT3 (Cynomel) et association LT3 et LT4 (Euthyral). Ces prsentations, contenant de la LT3, ont une action cardiaque plus slective, une stabilit moins parfaite des taux plasmatiques que la forme Levothyrox et un risque de surdosage.




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IV 2 Modalits du traitement et surveillance Chez le sujet jeune sans antcdents cardiaques : Le traitement peut tre dbut

par une dose de 25 ou 50g/j avec augmentation rapide jusquaux doses de 1,6g/Kg/j. On adaptera la posologie en fonction des donnes cliniques et biologiques en particulier le dosage de la TSH aprs 6 8 semaines du dbut du TRT puis tous les 3 mois. Une fois lobjectif obtenu, la TSH est recontrle 6 mois puis annuellement.

Chez le sujet g ou ayant une insuffisance coronaire : La mise en route du traitement doit tre plus trs prudente avec la pratique dun ECG et dun examen cardiovasculaire rigoureux. On dbute par les doses de 5, 6,25 ou 12,5g/j augmenter progressivement par paliers de 12,5g tous les 15 20 jours si ltat cardiaque le permet. Un ECG doit tre pratiqu avant toute augmentation des doses et si des signes cliniques dangor surviennent. La substitution est trs progressive sur une priode qui peut atteindre plusieurs mois. On peut se contenter dun quilibre imparfait et ne pas chercher normaliser la TSH au prix dune aggravation de linsuffisance coronaire. En effet, les hormones thyrodiennes prsentent un effet inotrope et chronotrope sur le myocarde, majorant ainsi le risque dischmie myocardique et de troubles du rythme. Le traitement ne sera donc initi ou augment quaprs contrle de ltat cardiaque par un traitement spcifique (stent, mdicaments, chirurgie). A noter que dans le cas de thyrodectomie totale, il est recommand dinstaurer demble la dose efficace de Levothyrox, juste aprs le geste opratoire, afin dviter le passage lhypothyrodie.

La survenue dune grossesse chez une hypothyrodienne connue : Les besoins en LT4 augmentent denviron 25 50 % au premier trimestre, do la ncessit de majorer la posologie ds le diagnostic de grossesse puis surveillance pour maintenir la TSH < 2,5 mUI/L.

En cas dhypothyrodie centrale, les besoins en Levothyrox sont les mmes, mais ladaptation des doses ne peut se faire par la TSH mais plutt par le dosage de la T4L, le matin avant la prise du traitement. Lobjectif est datteinte une T4L dans la moiti suprieure des valeurs normales.

Bibliographie 1- S. Laboureau Soares Barbosa et al. Hypothyrodie acquise de ladulte. EMC.

Endocrinologie Nutrition. 2009. 10-005-B10 2- Shlomo Melmed et al. Williams Textbook of Endocrinology. 12th edition. 2011 3- J.L. Wemeau. Endocrinologie, Diabte, mtabolisme et nutrition. Edition Elsevier Masson.

2014 4- Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism: Prepared by the American Thyroid

Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement. 2014. Tlcharg le 01/11/2015: http://online.liebertpub.com/doi/pdfplus/10.1089/thy.2014.0028
http://online.liebertpub.com/doi/pdfplus/10.1089/thy.2014.0028

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