hta prise en charge 2011
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HTA: PRINCIPES DE
PRISE EN CHARGE 2011
DR HITACHE
MEDECINE INTERNE
ALGERIE
Formation intensive en hypertensiologie
Touggourt 01-02 novembre 2012
1
Règles hygiéno diététiques
• Insister su leur importance ++++
• Donner aux patients des recommandations
- Compréhensibles
- Réalisables
EXERCICE PHYSIQUE (2)
Type : adapté(marche ,jooging, cyclisme….)
Progressive : durée et intensité
Régularité : 5 à 6 séances par semaine
Durée : 30’ à 40 ’
Dépister au préalable : atteintes coronarienne et rétinienne, neuropathie
Augmentation des acides gras insaturéspoly insaturés
REGLES GENERALES
- 3 repas par jour- Eviter le grignotage entre les repas ,sauf collations :
Exercice physique
-Limitez la consommation de sel- Manger les aliments riches en fibres végétales
18
Intervention Cible
Consommation réduite d’aliments contenant du sodium ajouté
< 2 300 mg /jour
Perte de poids IMC < 25 kg/m2
Alcool < 2 consommations/jour ??
Activité physique30 à 60 minutes, 4 à 7 jours/ semaine
Régime alimentaire Régime DASH
Abandon du tabagisme Environnement sans fumée
Tour de taille
- Type europoïde
- Type asiatique méridional; Chinois
Hommes Femmes<94 cm <80 cm<90 cm <80 cm
Modification des habitudes de vie chez les
adultes hypertendus – Résumé
19
L’activité physique devrait être prescrite comme traitement adjuvant à
la pharmacothérapie.
Recommandations relatives aux habitudes de vie –
Activité physique
Prescription pour la réduction de la PA
Type Activité d’aérobie
- marche, jogging
- vélo
- natation non-compétitive
Temps (durée)- 30 à 60 minutes
Intensité - Modérée
Fréquence - 4 à 7 jours par semaineF
I
T
T
20
Recommandations relatives aux habitudes
de vie –
Perte de poids
Mesurer la taille, le poids et le tour de taille et calculer l’indice
de masse corporelle (IMC) chez tous les adultes.
21Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011
Avec la permission de J.P. Després, 2006
Distance
moyenne
Extrémité de la
dernière côte
Crête iliaque
Tissu adipeux
sous-cutané
Couche
musculaire
Tissu
adipeux
intra-
abdominal
Mesure du tour de taille
22
Facteurs de risque associés?
ou
Atteinte d’organes cibles/complications?
ou
Maladies ou pathologies concomitantes?
Traitement individualisé
(et indications formelles)
OUI
Traitement en
l’absence d’indication
formelle
NON
V. Choix du traitement pharmacologique –
HTA sans complications
23
CIBLE : < 140/90 mm Hg
TRAITEMENT INITIAL ET MONOTHÉRAPIE
Bêta-bloquant
(BB)*
ICC à action prolongée
Thiazide IECA ARA
Modification des habitudes de vie
V. Traitement de l’HTA systolo-diastolique sans autre
indication formelle chez l’adulte
24
• Importance accrue de l’utilisation des combinaisons à dose fixe (ainsi que plus
d’information sur le choix des associations à préconiser)
• Chez les patients ayant subi un AVC, éviter d’abaisser de façon excessive la PA,
sauf dans les situations où des élévations très importantes sont présentes.
• L’étape la plus importante de la prescription d’agents antihypertenseurs est
d’obtenir l’adhésion du patient: de nouveaux trucs pour améliorer l’adhésion.
Quoi de neuf?
RECOMMANDATIONS 2011
25
*Les BB ne sont pas indiqués en première intention chez les adultes de
60 ans et plus.
L’association de deux médicaments de première intention peut être
envisagée comme traitement initial si la PA systolique excède de 20
mm Hg ou plus la valeur cible ou si la PA diastolique excède de 10 mm
Hg ou plus la valeur cible.
Les IECA, les ARA et les inhibiteurs directs de la rénine
sont contre-indiqués en cas de grossesse et il faut faire
preuve de prudence chez les femmes en âge de procréer.
26
L’association d’un IECA et d’un ARA ne doit être considérée que chez
certains patients atteints d’insuffisance cardiaque grave ou d’une
néphropathie protéinurique faisant l’objet d’une surveillance étroite.
Les IECA ne sont pas recommandés (en monothérapie)
chez les personnes de race noire sans autre indication formelle.
27
Si la PA n’est toujours pas maîtrisée ou si des effets
indésirables se manifestent, il est possible d’associer
d’autres classes d’antihypertenseurs (alphabloquants,
médicaments à action centrale: Moxonidine).
28
V. Traitement de l’HTA systolo-diastolique sans autre indication formelle -
Résumé
Points à considérer
• Inobservance du traitement
• HTA secondaire
• Médicaments ou habitudes
de vie susceptibles
d’entraver le traitement
• Syndrome de la blouse
blanche
Bithérapie
Trithérapie ou
quadrithérapie
Modification des habitudes de vie
Diurétiquethiazidique
IECA ICC à action
prolongéeBêta-
bloquant *
CIBLE < 140/90 mm Hg
ARA
Non indiqué en traitement de
première intention chez les
plus de 60 ans.
Traitement initial
L’association de deux médicaments
de première intention peut être
envisagée comme traitement initial
si la PA systolique excède de 20 mm
Hg ou plus la valeur cible ou si la PA
diastolique excède de 10 mm Hg ou
plus la valeur cible.
29
TRAITEMENT INITIAL ET MONOTHÉRAPIE
Diurétique
thiazidique
ICC DHP
à action
prolongée
Modification des habitudes de vie
ARA
CIBLE < 140 mm Hg
V. Algorithme de traitement de l’HTA systolique
isolée sans autre indication formelle
30
Points à envisager
• Inobservance du
traitement
• HTA secondaire
• Médicaments ou
habitudes de vie
susceptibles d’entraver le
traitement
• Syndrome de la blouse
blanche
Si la PA n’est toujours pas maîtrisée ou si des effets indésirables se
manifestent, il est possible d’associer d’autres classes
d’antihypertenseurs (inhibiteurs de l’ECA, alphabloquants,
médicaments à action centrale, inhibiteurs des canaux calciques non
dihydropyridiniques).
Si la réponse à la monothérapie est partielle
ICC DHP
à action prolongée
Trithérapie
Diurétique
thiazidiqueARA
BithérapieAssociation de médicaments de première intention
V. Traitement d’appoint de l’HTA systolique
isolée sans autre indication formelle
31
Points à considérer
• Inobservance du traitement
• HTA secondaire
• Médicaments ou habitudes
de vie susceptibles d’entraver
le traitement
• Syndrome de la blouse
blanche
Diurétique thiazidique
ICC DHP à action
prolongée
Bithérapie
Trithérapie
Modification des habitudes de vie
ARA
CIBLE < 140 mm Hg
* Si la PA n’est toujours pas
maîtrisée ou si des effets
indésirables se manifestent, il est
possible d’associer d’autres
classes d’antihypertenseurs
(inhibiteurs de l’ECA,
alphabloquants, médicaments à
action centrale, inhibiteurs des
canaux calciques non
dihydropyridiniques).
V. Traitement de l’HTA systolique isolée sans
autre indication formelle - Résumé
32
Traitement personnalisé
•Indications formelles :
•Cardiopathie ischémique
•Infarctus du myocarde récent avec ou sans sus-
décalage du segment ST
•Dysfonctionnement ventriculaire gauche
•Maladie cérébrovasculaire
•Hypertrophie du ventricule gauche
•Néphropathie chronique non diabétique
•Maladie rénovasculaire
•Tabagisme
Choix du traitement
pharmacologique de l’HTA
33
•Diabète sucré
•avec néphropathie diabétique
•sans néphropathie diabétique
•Protection vasculaire globale chez les patients
hypertendus
•Statines en présence d’au moins trois facteurs
de risque de maladie cardiovasculaire
•Aspirine lorsque la PA est maîtrisée
34
1. Bêtabloquant
2. ICC à action prolongéeAngine stable
Les IECA sont recommandés chez la plupart des patients atteints
de coronaropathie.*
Les ARA II sont non- inférieurs aux IECA dans la
coronaropathie ischémique
VI. Traitement de l’HTA chez les patients atteints
d’une cardiopathie ischémique
35
Nifédipine à
action brève
• La prudence est de mise en cas d’association d’un inhibiteur des
canaux calciques (ICC) non dihydropyridinique et d’un bêtabloquant .
• En présence d’un dysfonctionnement ventriculaire gauche, il faudrait
éviter les ICC non dihydropyridiniques (vérapamil ou diltiazem).
• L’association d’un IECA et d’un ARA n’est pas recommandée en
l’absence d’insuffisance cardiaque.
• L’association d’un IECA et d’un ARA devrait être privilégiée
*Le traitement par les IECA peut ne pas procurer de bienfaits
particuliers aux personnes peu prédisposées chez qui les facteurs
de risque sont bien maîtrisés.
36
ICC
dihydropyridinique à action prolongée
Bêtabloquant et
IECA ou ARAInfarctus du myocarde
récent
Insuffisance cardiaque ?
NON
OUI
ICC à action prolongée
Si les bêtabloquants sont
contre-indiqués ou
inefficaces
*Éviter les ICC non dihydropyridiniques (diltiazem, verapamil).
VI. Traitement de l’HTA chez les patients ayant subi
récemment un infarctus du myocarde avec ou sans sus-
décalage du segment ST
37
Dysfonction systolique
VII. Traitement de l’HTA chez les patients
atteints de dysfonctionnement ventriculaire
gauche
• IECA et bêtabloquant
• ARA en cas d’intolérance aux IECA
Ajuster la posologie des IECA et des ARA
en fonction de celle utilisée dans les essais
cliniques.
Si un traitement d’appoint est nécessaire :
• Diurétique (thiazidique pour l’hypertension; de
l’anse pour le maintien de la charge volumique)
• Diurétique anti- aldostérone en cas d’insuffisance
cardiaque de classe III ou IV
38
ICC non dihydropyridinique
Les bêtabloquants utilisés dans les essais
cliniques étaient le bisoprolol, le carvédilol et le
métoprolol.
En cas de contre-indication des IECA ou des
ARA : association d’hydralazine et de dinitrate
d’isosorbide
Traitement antihypertenseur additionnel, si
nécessaire :
• IECA et ARA association
• ICC dihydropyridinique à action
prolongée (amlodipine, félodipine)
39
Traiter l’élévation excessive de la PA
(systolique > 220 mmHg, diastolique >
120 mmHg) et diminuer de 15-25% dans
les prochaines 24 heures avec une
diminution graduelle par la suite.
•Si éligible à la thrombolyse, traiter les
élévations excessives de PA (>185/110
mmHg)
AVC
ischémique
aigü
Éviter les diminutions excessives de la PA qui peuvent exacerber l’ischémie
VIII. Traitement de l’HTA chez les patients atteints d’une maladie
cérébrovasculaire
AVC en phase aigue: début de moins de 72 heures
40
VIII. Traitement de l’HTA chez les patients atteints d’une
maladie cérébrovasculaire
Envisager sérieusement la réduction de la PA chez tous les
patients après la phase aiguë d’un AVC ou d’un AIT.
PA cible <140/90 mm Hg
L’association d’un IECA et
d’un diurétique est
privilégiée.
AVC
AIT
L’association d’un IECA et d’un ARA n’est pas recommandée.
41
IX. Traitement de l’HTA chez les patients atteints
d’hypertrophie ventriculaire gauche
Vasodilatateurs :
L’hydralazine et le minoxidil peuvent
aggraver l’hypertrophie ventriculaire
gauche.
Hypertrophie
ventriculaire gauche
Les patients hypertendus atteints d’hypertrophie ventriculaire gauche
devraient recevoir un traitement antihypertenseur afin de diminuer le
taux d’événements cardiovasculaires ultérieurs.
- IECA
- ARA
- ICC
- Diurétique thiazidique
- BB (chez les moins de 60 ans)*
42
Néphropathie chronique
et protéinurie *
IECA/ARA : sténose
bilatérale des artères
rénales
IECA ou ARA (en cas d’intolérance aux IECA)
Association avec d’autres médicaments
Traitement d’appoint : diurétique thiazidique
Autre traitement possible : diurétique de l’anse en
cas de surcharge volumique
PA CIBLE : < 130/80 mm Hg
* Rapport albumine/ créatinine [RAC] > 30 mg/mmol
ou protéinurie > 500 mg/24 h
X. Traitement de l’HTA chez les patients
atteints d’une néphropathie non
diabétique
43
Surveiller étroitement le potassium et la créatinine chez les
patients atteints d’une néphropathie chronique et traités
par un IECA ou un ARA.
L’association d’un IECA et d’un ARA est spécifiquement
non recommandée en l’absence de protéinurie
44
Pas de traitement préférentielMaladie
rénovasculaire
Faire preuve de prudence dans l’utilisation
d’IECA ou d’ARA en cas de sténose
bilatérale des artères rénales ou de
sténose sur un rein unique.
XI. Traitement de l’HTA chez les patients atteints
d’une maladie rénovasculaire
45
Envisager un suivi étroit ou une intervention précoce
(angioplastie, mise en place d’une prothèse ou
chirurgie) en cas d’HTA non maîtrisée malgré la prise de
trois médicaments ou plus, de détérioration du
fonctionnement des reins, de lésions athéroscléreuses
des artères rénales (ou sténose athéroscléreuse serrée
sur un seul rein) ou d’épisodes récurrents d’œdème
pulmonaire aigu.
46
Seuil : 130/80 mm Hg; cible : < 130/80 mm Hg
avecnéphropathie
*
*Rapport albumine/créatinine urinaire ≥ 2,0 mg/mmol
chez les hommes ou ≥ 2,8 mg/mmol chez les femmes
ou chez les personnes atteintes de néphropathie
chronique*Diabète
sans
néphropathie**
HTA systolique
isolée
HTA systolo-
diastolique
* Selon au moins deux mesures sur trois
L’association de deux médicaments de première intention
peut être envisagée comme traitement initial si la PA
systolique excède de 20 mm Hg ou plus la valeur cible ou
si la PA diastolique excède de 10 mm Hg plus la valeur
cible. ou
L’association d’un IECA et d’un ARA est
spécifiquement non recommandée en l’absence d’une
protéinurie.
XII. Traitement de l’HTA chez les patients atteints de
diabète sucré
47
SEUIL : 130/80 mm Hg; CIBLE : < 130/80 mm Hg
DIABÈTE
avec néphropathieIECA ou ARA
EN CAS de contre-indication ou d’intolérance, REMPLACER l’IECA ou l’ARA par
• un ICC à action prolongée ou• un diurétique thiazidique
Ajout d’un ou de plusieurs Rx
Diurétiques thiazidiques ou
ICC à action prolongée
Une association de
trois ou quatre médicaments peut
être nécessaire
XII. Traitement de l’HTA chez les patients
atteints d’une néphropathie diabétique
48
En cas de taux de créatinine supérieur à 150 µmol/l ou de
clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min (0,5 ml/sec), il
faudrait remplacer le diurétique thiazidique par un diurétique de
l’anse pour le maintien de la charge volumique.
Surveiller étroitement le potassium et la créatinine
chez les patients atteints d’une néphropathie
chronique et traités par un IECA ou un ARA.
49Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011
• Les patients avec diabète sont à haut risque cardiovasculaire
• La plupart des patients avec diabète sont aussi hypertendus
• Le traitement de l’HTA chez le patient diabétique réduit la mortalité totale,
l’infarctus du myocarde, l’AVC, la rétinopathie et l’insuffisance rénale
progressive.
• Traiter l’HTA chez le diabétique réduit la mortalité et l’incapacité ainsi que les
coûts de santé.
• Chez les patients avec diabète, visez <130 systolique et <80 mmHg diastolique
• L’utilisation d’une association d’un IECA et d’un ARA ne devrait être considérée
que chez des patients sélectionnés avec une insuffisance cardiaque et une
néphropathie avec protéinurie avec un suivi étroit
Messages importants issus des
dernières recommandations du
PECH
50
XII. Traitement de l’HTA systolo-diastolique chez les patients atteints de
diabète sans néphropathie diabétique
1. IECA ou ARA ou
2. Diurétique thiazidique ou ICC dihydripyridinique
EN CAS de contre-indication ou d’intolérance, REMPLACER l’IECA, l’ARA, l’ICC DHP ou le diurétique thiazidique par
• un bêtabloquant cardiosélectif* ou
• un ICC non DHP à action prolongée
Seuil : 130/80 mm Hg; CIBLE : < 130/80 mm Hg
Association de médicaments de première intention
Ajout d’un ou de plusieurs :
Bêtabloquants cardiosélectifs ou
ICC à action prolongée
Diabète
sans
néphropathie
DHP : dihydropyridinique
51
* Bêtabloquants cardiosélectifs : acébutolol, aténolol,
bisoprolol, métoprolol
L’association de plus de trois médicaments peut être nécessaire
pour atteindre les valeurs cibles chez les patients diabétiques.
L’association d’un IECA et d’un ARA est
spécifiquement non recommandée en
l’absence de protéinurie.
52
• Les résultats de l’étude sur la PA sont neutres, i.e. sans bénéfice en faveur de la
cible de PA systolique < 120 mmHg vs < 140 mmHg pour l’objectif primaire
• Puissance de l’étude: Taux annuel de l’objectif primaire 1.87% dans le bras 120
mm Hg versus 2.09% dans le bras 140 mm Hg vs taux de 4%/année projeté lors
du calcul de la taille de l’échantillon
• Interaction significative entre la PA et la glycémie; les sujets du groupe traitement
usuel (Hb A1c 7%+) ont présenté une amélioration significative de l’objectif
primaire avec une cible de PA plus basse.
• L’objectif secondaire de réduction des AVC a été diminué par la cible de PA plus
basse.
• Donc, aucune évidence claire ne vient supporter un changement dans les cibles
de PA chez les patients diabétiques à cette étape.
ACCORD study NEJM 2010
Étude ACCORD: peu d’impact sur les
recommandations en matière d’HTA
53
L’association de plus de trois médicaments peut être nécessaire pour atteindre les valeurs cibles chez les patients diabétiques.
En cas de taux de créatinine supérieur à 150 µmol/l ou de clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min (0,5 ml/sec), il faudrait remplacer le diurétique thiazidique par un diurétique de l’anse pour le maintien de la charge volumique.
Seuil : 130/80 mm Hg; CIBLE : < 130/80 mm Hg
Diabète
avec
néphropathie
Association de deux médicaments ou
plus
IECA ou ARA
sans
néphropathie
1. IECA ou ARA
ou
2. Diurétique
thiazidique ou
ICC DHP
Surveiller étroitement le potassium et la créatinine chez les patients atteints d’une néphropathie chronique
et traités par un IECA ou un ARA.
L’association d’un IECA et d’un ARA est spécifiquement non recommandée en l’absence d’une protéinurie.
L’association de deux médicaments de
première intention peut être envisagée
comme traitement initial si la PA
systolique excède de 20 mm Hg ou plus
la valeur cible ou si la PA diastolique
excède de 10 mm Hg ou plus la valeur
cible. La combinaison d’un IECA et d’un
ICC-DHP est recommandée
XII. Traitement de l’HTA chez les
patients atteints de diabète - Résumé
54
Les bienfaits des bêtabloquants chez les fumeurs ne sont
pas confirmés, sauf en cas d’indication particulière,
notamment chez les patients atteints d’angor ou ayant subit
un infarctus du myocarde.
Tabagisme Bêtabloquant
MRC Working Party. MRC trial of treatment of mild hypertension: 1985 Jul 13;291(6488):97-104.
XIII. Traitement de l’HTA chez les
fumeurs
• Il faut évaluer et prendre en charge les facteurs de risque de maladie
cardiovasculaire chez les patients hypertendus, notamment le
tabagisme, la dyslipidémie, la dysglycémie (anomalie de la glycémie à
jeun, diabète), l’obésité abdominale, la mauvaise alimentation et
l’inactivité.
• Il est possible de discuter du risque global en utilisant des analogies qui
décrivent le risque comparatif comme «Âge cardiovasculaire», ou «Âge
de votre coeur», afin d’informer les patients sur leur risque et améliorer
ainsi l’efficacité des changements des facteurs de risque
La plupart des Canadiens
hypertendus présentent d’autres
facteurs de risque de maladie
cardiovasculaire
56
• En plus des recommandations canadiennes actuelles sur la prise en charge
de la dyslipidémie, les statines sont recommandées chez les patients
hypertendus fortement prédisposés, atteints d’une maladie athéroscléreuse
avérée ou répondant à au moins trois des critères suivants :
• Homme
• 55 ans et plus
• Tabagisme
• Rapport cholestérol total/ cholestérol HDL 6 mmol/l
• Antécédents familiaux de
maladie cardiovasculaire précoce
• HVG
• Anomalies à l’ECG
• Microalbuminurie ou protéinurie
ASCOT-LLA Lancet 2003;361:1149-58
XIV. Protection vasculaire chez les patients
atteints d’HTA : Statines
57
Envisager l’acide acétylsalicylique à
faible dose surtout en prevention
secondaire
Faire preuve de prudence si la PA n’est pas maîtrisée.
XIV. Protection vasculaire chez les
patients hypertendus : AAS
58
• En regard du traitement de l’HTA, les recommandations suggèrent de:
• Connaître la PA de tous nos patients
• La plupart des Canadiens seront atteints d’HTA au cours de leur vie.
Une évaluation de routine de la PA est requise afin de permettre un
dépistage précoce et la prise en charge du risque.
• Encourager l’utilisation d’appareils recommandés ainsi qu’une bonne technique de mesure à la maison
• La plupart des gens peuvent mesurer leur PA à la maison.
L’automesure peut permettre de confirmer le diagnostic d’HTA,
d’améliorer l’adhésion au traitement et le contrôle de la PA. Elle peut
aussi permettre d’identifier les patients avec une HTA de blouse
blanche ou une HTA masquée. .
Résumé I
59
• En regard du traitement de l’HTA, les recommandations suggèrent de:
• Évaluer et prendre en charge le risque cardiovasculaire chez les hypertendus
• Apport alimentaire élevé en sodium, tabagisme, dyslipidémie,
dysglycémie, obésité abdominale, mauvais alimentation et sédentarité.
• Les modifications des habitude vie• Les modifications durables des habitudes de vie constituent la pierre
angulaire de la prévention et de la prise en charge de l’HTA et des
maladies cardiovasculaires. Encourager la réduction du sodium
alimentaire selon les recommandations de Santé Canada.
Résumé II
60
• En regard du traitement de l’HTA, les recommandations suggèrent de:
• Viser la cible de PA
• Traiter la PA à <140/90 mmHg. Chez les patients avec un
diabète ou une maladie rénale chronique, viser la cible de
<130/80 mmHg. Plus d’un médicament est habituellement
nécessaire incluant un diurétique pour permettre l’atteinte
des cibles.
• Se tenir à jour
• Se tenir à jour sur les évidences et les ressources
disponibles pour la prise en charge de l’HTA en consultant
le www.htnupdate.ca. Téléchargez les plus récents outils
au www. Hypertension.ca/tools. Encourager vos patients à
s’inscrire au www. myBPsite.ca pour leur permettre
d’accéder aux dernières informations et ressources sur
l’HTA.
Résumé III
• Obtenir une réduction maximale du risque cardiovasculaire globale.
• Traiter l’HTA, mais aussi tous les autres facteurs de risque réversibles
• Obtenir des valeurs de chiffres tensionnels ≤ aux valeurs cibles
Objectifs
• Administration graduelle du traitement .
• Faire des associations médicamenteuses judicieuses si
nécessaire +++
• Traitement à la carte si situations cliniques associées ++.
Principes du traitement
médicamenteux
Choix du premier traitement :
Toutes les classes sont possibles, même les béta-
bloquants
Toutes les classes thérapeutiques peuvent être
proposées. Les béta-bloquants, quoique récemment
remis en cause par certains résultats de différentes
études, restent présents dans le choix thérapeutique de
première intention.
Choix de la 1ère classe thérapeutique
Position de l’ESH 2009
LES OBJECTIFS
THÉRAPEUTIQUES
ESH-ESC OMS ESH/ESC ESH
2003 1999 2007 2009
HTA 140/90 140/90 140/90 140/90
Sujets âgés 140/90 140/90 140/90 140/90
Diabétiques 130/80 130/85 130/80 130/80!!
Ins. Rénale
Si protéinurie>1 g / 24 h
130/80 130/85 130/80 130/80
125/75 125/75 125/75
AVC, I Coronaire, risque
élevé à très élevé
140/90 140/90 130/80 130/80!!
• Nécessaire : 5 gr/j ; consommé : 15 gr/j!
• 70% du sel consommé est « caché »
• Les aliments les plus salés : charcuteries, fromages, boîtes de conserve
• Le pain apporte 20% du sel quotidienLa Baguette Santé : pas plus de 18 gr sel/Kg de farine semi-complète
Le sel
• L’obésité multiplie par 3 le risque d’HTA
• Maigrir fait baisse la TA :
une perte de 4 kg baisse de 6 mmHg
• Les aliments les plus caloriques : gâteaux, chocolats, fritures, viandes grasses, sodas
Le poids
• Recommandé : 30 mn, 5 fois/semaine
• Marche, footing, vélo ou natation
• Le bain en mer n’est pas contre-indiqué : on ne boit pas l’eau salée de la mer!
L’activité physique
Ils sont nombreux
Un seul médicament est rarement suffisant
Seul le médecin modifie le traitement
Ils doivent être pris A VIE
Des effets secondaires sont possibles
Si on pense en avoir, il faut en parler à son pharmacien et à
son médecin
Ne pas arrêter de soi-même les médicaments
L’automesure tensionnelle est considérée
actuellement comme la meilleure méthode
de contrôle de la tension artérielle hors
cabinet du médecin
Choix de l’antihypertenseur selon le contexte clinique
ESH 2007/ ESH 2009
HTA non compliquée du sujet
âgé
Diurétiques thiazidiques, IC
AOMI: IC, IEC
SM IEC, ARAII, IC
Diabète: IEC, ARAII
IR/ protéinurie: IEC, ARAII, diurétiques de l’anse
ACFA paroxystique: IEC, ARAII
Micro albuminurie: IEC, ARAII
IC : IEC, BB, D ,ARAII, SPIRONOLACTONE
HVG: IEC, IC, ARAII
AVC: tous les antihypertenseurs
Antécédent d’IDM: BB, IEC, ARAII
ADVANCE
HYVET
ACCOMPLISH
ON TARGET
DIURETIQUE THIAZIDIQUE
IEC
ARA II
ICA
• Effet antihypertenseur prononcé
• Protection cardiovasculaire
• Tolérance optimale
ESH 2009 : Associations recommandées
Sujet hypertendu
< 140/90
mmHg
< 140/80
mmHg
< 130/80
mmHg
< 125/75
mmHg
En cas de diabète associé
En cas d’insuffisance rénale
associée
En cas d’insuffisance rénale associée si la protéinurie
est supérieure à 1g/24heures
Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle (adaptation des dernières recommandations HAS 2005 ESH & JNCVII 2003).
130/80
130/80
ESH 2003
et JNC VII
Ce que l’on a appris
QUELS OBJECTIFS TENSIONNELS ?
Ce n'est pas nouveau, certains choix thérapeutiques sont plus
recommandés en première intention selon les facteurs de risque
du patient. En présence :
• d'atteinte artérielle : antagoniste calcique (AC)
• de pression pulsée élevée : diurétique thiazidique + AC
• de marqueurs métaboliques (obésité, syndrome
métabolique) : IEC, Sartans, AC
• d'anomalies métaboliques évoluées (diabète) : IEC, ARA II
• d'atteinte cardiaque avec HVG : IEC, ARA II, AC
HTA : des traitements adaptés au profil des
patients
• HTA du sujet âgé :
utiliser en 1ère intention les Diu et les ICA de type dihydropyridine de longue
durée d’action. Au - delà de 80 ans , objectif PAS < 150 mmHg , pas de
restriction sodée.
• Les médicaments sont prescrits initialement à faible dose ,
( hypotension orthostatique) et fonction rénale régulièrement surveillée.
• Hypertendu diabétique :
Les SARTANS et les IEC : Efficacité antihypertensive et rôle
néphroprotecteur à partir du stade de microalbuminurie.Eventuellement
antagoniste calcique.
Des traitements adaptés au terrain
• En post-AVC:
Un Diu associé ou non à un IEC .En fait , n’importe quel antihypertenseur efficace est à utiliser.
• L’hypertendu coronarien
Béta-bloquant ou ICA de longue durée d’action , à la fois anti-hypertenseur et anti-angineux .Mais chez l’hypertendu coronarien en post –IDM ⇒ IEC ou Bbloq privilégiés.
• FA Paroxystique:Inhibiteurs du système rénine-angiotensine,
• FA Permanente : BB ou ICA
• En cas d’IC systolique: IEC ou ARA II si intolérance aux IEC
• HTA avec atteinte rénale :RCV élevé , IEC ou ARA II associé à un thiazidique ( ou Diu de l’anse si IR sévère ) .
• Sujet race noire
Meilleure réponse aux Diu ou Inhibiteurs calciques qu’aux BB ou IEC.
• HTA gravidique
Pronostic maternal et fœtal mis en jeu . 2 situations :
* Patiente antérieurement hypertendue
Arrêter IEC , Sartan , ou Diu
ICA: Adalate et Loxen : efficacité et inocuité reconnues
BB ou Centraux préférés
* HTA gravidique
Repos ( décubitus latéral G) , Aspirine , BB , Central,
Déclenchement de l’accouchement si HTA incontrôlable ,
Détérioration fonction rénale ou hépatique , baisse des plaquettes , signes
annonciateurs d’une éclampsie , détérioration du doppler utéroplacentaire .
• HTA légère à modérée avec moins de 3 FDR ,sans atteinte des organes
cibles , diabète ou condition clinique associée = Système score valable.
Traitement graduel .
• Patient à risque élevé ou très élevé = PA cible atteinte rapidement . Il faut
employer d’emblée les bithérapies et les polypills ( 2 , 3 ou 4 médicaments
sont nécessaires).
• On sait que les patients ne sont pas suffisamment contrôlés donc on doit
aller rapidement vers une plurithérapie
• La monothérapie concerne une toute petite minorité ( HTA légère , RCV
bas )
Traitement HTA = Plusieurs drogues antiHTA + traitements à protection
CV ( AAP petites doses , Statines)
Principes du traitement médicamenteux
.BUT: faire baisser la PA en partant du risque CV quelque soit le
médicament utilisé.
• Pathologies associées: font préférer telle ou telle classe
médicamenteuse.
• Il est recommandé de débuter par une monothérapie , en
privilégiant un produit de longue durée d’action (monoprise ). Mais
en 1ère intention , on peut aussi utiliser une association fixe à
faible dose.
• Toutes les autres associations fixes sont des bithérapies à
dose pleine et ne doivent pas être prescrites en 1ère intention.
Antihypertenseurs de première intention (1)
• Les bénéfices d’un médicament ne sont pas identiques selon les paramètres
étudiés
1) Prévention de l’AVC
- Bénéfice à traiter MAIS classes non équivalentes .Il y a des différences à baisse
tensionnelle identique .Pour tous les essais, l’Amlodipine a un effet de
prévention vis-à-vis du risque d’AVC supérieur aux bloqueurs du SRA , les ARA2
étant un peu supérieurs aux IEC , la classe la moins préventive est les BB.
2) Prévention Cardiaque
- Maladie coronaire : toutes les familles font mieux que le Placebo, pas de
différence entre les classes.
- Insuffisance cardiaque : ICA ( Amlodipine )= pas de différence avec le
placebo , bloqueurs du SRA étant les plus actifs , BB et DIU thiazidiques:
amélioration intermédiaire .
Quel médicament pour quel bénéfice?
• L’effet délétère de certaines classes d’antihypertenseurs sur la
glycorégulation devrait être pris en considération lors du choix du
traitement ( Etude ASCOT –BPLA) = Diu et BB.
• Et Les BB EN 1ère ligne?
• Certaines méta-analyses posent la question de leur bénéfice mais d’un
autre côté dans UKPDS avec 10 ans de recul , les BB ne font pas
moins bien que les IEC en terme de risque d’infarctus.
• L’ESC se refuse toujours à écarter telle ou telle classe
d’antihypertenseur du traitement de 1ère ligne.
Première intention : Monothérapie ou
association fixe à faible dose
Deuxième intention : Augmentation des doses ou bithérapie. Changement classe thérapeutique.
Réponse insuffisante : Changement classe thérapeutique.Trithérapie
Mais , l’étude VALUE est catégorique : il faut faire baisser la PA rapidement donc bénéfice des ASSOCIATIONS +++
• En 2007 , l’ESC recommandait de préférer une bithérapie initiale à une
monothérapie chez les hypertendus à haut risque.
• Initier directement le traitement avec une bithérapie semble être associé à
une meilleure compliance à long terme.Cette recommandation reste donc
d’actualité.
AU TOTAL = Choix thérapeutiques
• La famille combinée BB + Diu qui a été longtemps la combinaison classique est
aujourd’hui , en termes de prévention la moins effective pour éviter les complications
de l’HTA et à exclure en cas de SM ou de diabète .
• D’après les essais thérapeutiques , la meilleure combinaison est l’association
Amlodipine + ARA2 ( Avantageuse pour soutenir l’action de perte de poids ).
Les associations d’antihypertenseurs
Toutes les associations ne sont pas
efficaces de manière équivalente
Quand la bithérapie ne suffit pas à contrôler la PA : l’HAS a
recommandé en 2005 de ne pas aller au-delà de 3 hypotenseurs.
• En population générale , les études ACCOMPLISH , ONTARGET ,
ADVANCE, HYVET,ASCOT montrent que les associations d’un bloqueur
du SRA (IEC ou ARAII) avec un antagoniste ou un Diu autorisent un effet
antihypertenseur prononcé , un bénéfice en termes d’évènements cardio-
vasculaires et une tolérance optimale.
• Finalement l’association ARA2+ICA+DIU Thiazidique constitue
en quelque sorte le triangle de l’efficacité vers lequel la
majorité des patients devraient tendre.
ARA II + ICA+DIU THIAZIDIQUE
• 1) Observance : Les résultats obtenus dans le traitement de l’HTA sont
insuffisants ( 10% haut risque en Europe arrivent aux chiffres consensuels
nécessaires)=> long chemin encore à parcourir
• Patients contrôlés et traités : Un patient sur 2
• ¼ des hypertendus reçoivent une monothérapie
• Associations : depuis 10 ans = 1/3 des ordonnances des HTA => en nette
augmentation
• Les associations fixes intéressantes , 1 cp à prendre mieux suivi , différent
pour la personne qui prend 10 cp/j mais passer 2 à 1 est mieux accepté.
• 2) Inertie thérapeutique des médecins:responsable en partie du peu
d’efficacité réelle de nos traitements de l’HTA
Ce qu’il faut retenir des données très
récentes
• QUE FAUT-IL RETENIR ?
• INTERACTIVITE !
CONCLUSION