TABLEAUX DE BORD SANTE N° 3 Les enjeux du vieillissement

Quelle prise en charge sanitaire et médico-sociale des personnes âgées en 2003 ? Quelle anticipation des besoins futurs ?

EENN BBRREEFF

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LLEESS CCAANNCCEERRSS Le cancer est avant tout une maladie de la personne âgée. L’incidence des cancers, toutes localisations confondues, de l’ordre de 256 pour 100 000 avant l’âge de 65 ans, est multipliée par 8 et passe à 2118 pour 100 000 pour le groupe des plus de 65 ans. Dans la tranche d’âge des 65-74 ans, les cancers sont de loin la première cause de mortalité (41,6% versus 26,1% pour les maladies cardiovasculaires). Dans les 20 dernières années, des progrès importants dans le traitements des cancers et notamment de ceux touchant les patients âgés ont été obtenus grâce aux stratégies thérapeutiques incluant chirurgie, radiothérapie et médicament. Le développement de molécules limitant la toxicité des chimiothérapies a notamment permis d’envisager chez les sujets âgés des thérapeutiques identiques à celles des sujets plus jeunes Néanmoins, tout patient souffrant d’un cancer en France reste confronté à un système dans lequel de fortes disparités régionales en terme de mortalité persiste et/ou l’accès rapide aux médicaments les plus innovants n’est pas garanti pour tous, faute d’un financement public adapté ; Les patients âgés pâtissent de plus d’un diagnostic souvent tardif et d’un « sous-traitement », tous deux conséquences de préjugés liés notamment à un déficit d’information du public et des professionnels de santé en termes de prise en charge des cancers chez les plus de 65 ans. Les évolutions perceptibles qui tendront à améliorer la prise en charge globale de ces patients et ainsi à augmenter le nombre d’entre eux qui bénéficieront de traitements optimaux sont : • Le Plan de mobilisation national contre le cancer paru en mars 2003 et la

future loi de programmation quinquennale de santé publique qui devraient, au travers d’une optimisation de l’organisation du système de santé et d’une hausse très forte des budgets affectés à ce poste, favoriser une amélioration de la prise en charge de tous les malades, y compris les plus âgés ;

• la volonté d’informer les patients, notamment au travers des campagnes nationales de dépistage qui s’adressent aux 50-74 ans, sur le risque de cancer et sur l’intérêt d’un diagnostic plus précoce. Ces campagnes ne ciblant que deux des cancers (sein et colon) les plus fréquents chez les plus de 65 ans et n’intéressant pas les plus de 74 ans, il reste à mettre en œuvre une information complémentaire adaptée;

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• la prise de conscience des instances internationales, relayée au plan national,

de la nécessité de recommandations de bonne pratiques cliniques adaptées à la population des sujets âgés, prenant en compte son hétérogénéité, qui contribueront à diminuer les réticences des professionnels de santé à mettre en œuvre les traitements les plus efficaces ;

• l’inclusion récente de patients âgés dans les études réalisées au cours du développement des nouveaux médicaments qui permettra de disposer d’évaluations objectives de l’efficacité et de tolérance des innovations dans cette population spécifique.

LLEESS PPAATTHHOOLLOOGGIIEESS OOCCUULLAAIIRREESS LLIIEEEESS AA LL’’AAGGEE

La Cataracte Si la cataracte apparaît souvent aux ophtalmologistes comme un problème bénin, du fait de l’existence d’une intervention chirurgicale efficace et comportant peu de risques, elle représente un problème socio-économique, du fait notamment de ses conséquences en matière de réduction potentielle de l’autonomie des personnes touchées. De plus, malgré la possibilité d’un traitement efficace, elle reste l’une des causes principales de cécité dans les pays occidentaux, car toutes les personnes atteintes de cataracte ne se font pas aujourd’hui opérer, notamment les sujets très âgés ainsi que les personnes vivant en institution.

Compte tenu des prévisions démographiques, le besoin à couvrir en termes de chirurgie de la cataracte devrait augmenter dans les années à venir.

La Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age La dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) est une cause majeure de cécité dans les pays industrialisés. Elle atteint plus de la moitié des personnes âgées de plus de 80 ans. En France, la DMLA touche 800 000 à 1 million de personnes âgées. Le vieillissement de la population devrait augmenter significativement la prévalence de la DMLA dans les prochaines années. Une campagne de dépistage a été lancée à l'initiative d'associations et de sociétés savantes. Celle-ci devrait permettre d'améliorer la prise en charge des patients qui souvent ne sont pas traités ou le sont trop tardivement, lorsque la maladie est déjà très handicapante. Les traitements actuellement disponibles concernent la forme exsudative, dont l'évolution, plus rapide que celle de la forme atrophique, conduit dans la majorité

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des cas à une acuité visuelle inférieure à 1/10. Pour certains patients atteints de cette forme de DMLA (patients présentant des néovaisseaux rétrofovéolaires à prédominance visible), la thérapie photodynamique, avec injection de vertéporfine, représente une avancée thérapeutique majeure, permettant de ralentir la progression de la pathologie. Aucun traitement ayant fait la preuve de son efficacité n’est à ce jour disponible dans la forme atrophique de la DMLA. De nouvelles approches thérapeutiques sont en cours de développement et pourraient améliorer la prise en charge de la DMLA pour laquelle il n'existe aujourd'hui aucune solution curative définitive, alors que celle-ci affecte de façon majeure la qualité de vie et l'autonomie des patients. L'impact budgétaire de la DMLA en France a été estimé à 51,3 millions d'euros en 2001. Le Glaucome Le glaucome, qui recouvre plusieurs types de troubles, représente l'une des trois causes majeures de cécité dans les pays industrialisés avec la DMLA et la cataracte. L'âge et la pression intra-oculaire (PIO) élevée en sont les principaux facteurs de risque. Sa forme la plus fréquente est le glaucome à angle ouvert, dont l'évolution lente et asymptomatique pendant plusieurs années peut retarder le diagnostic. En France, le nombre de patients traités pour un glaucome est évalué à 650 000, soit 2% des Français de plus de 40 ans. On estime que 500 000 à 700 000 personnes atteintes de glaucome l'ignorent ou le négligent. Le médicament occupe aujourd’hui une place centrale dans la stratégie thérapeutique du glaucome. L'arsenal thérapeutique actuel, renforcé par les différents produits développés ces dernières années, permet de retarder ou de prévenir efficacement la perte du champ visuel. A noter que le caractère asymptomatique du glaucome chronique pendant la majeure partie de son évolution implique de sensibiliser le patient à la nécessité de poursuivre son traitement même s'il ne ressent pas, ou peu, d'atteinte du champ visuel. Il n'existe pas d'étude française permettant d'évaluer le coût de la prise en charge du glaucome en France. En 1994, les coûts médicaux directs liés à la prise en charge du glaucome au Royaume Uni s'élevaient à 62 millions de £. Les coûts de traitement du glaucome semblent augmenter avec la sévérité de la pathologie et la fréquence des changements thérapeutiques.

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LL’’AATTHHEERROOTTHHRROOMMBBOOSSEE

Les Cardiopathies ischémiques La maladie coronaire, liée à l’athérothrombose responsable d’une ischémie myocardique, s’exprime souvent par une évolution chronique ponctuée d’épisodes de décompensation (ou syndrome coronaire aigu), parmi lesquels figure l’infarctus aigu du myocarde.

Malgré une diminution de la mortalité qui lui est imputable, récemment constatée en France grâce aux progrès de la prévention, la maladie coronaire reste une préoccupation majeure de santé publique en raison de sa prévalence (l’une des toutes premières causes de décès), de sa sévérité et de son coût (notamment celui de l’infarctus). La prise en charge fait appel aux traitements médicamenteux mais aussi aux techniques chirurgicales de revascularisation (angioplastie, pontage) et de façon préventive, à la lutte contre les facteurs de risque. Les médicaments anti-thrombotiques sont devenus la pierre angulaire de la prise en charge des syndromes coronaires aigus. Evaluant récemment l’impact des recommandations des Sociétés Savantes Européennes sur les pratiques dans neuf pays européens (dont la France), l’étude EUROASPIRE II a mis en évidence les progrès insuffisants de la prévention : la prévalence du tabagisme et de l’hypertension artérielle sont restées identiques, l’hypercholestérolémie moyenne a diminué, l’obésité a augmenté de façon importante.

Il existe indéniablement un besoin à définir des recommandations françaises pour la prise en charge du risque cardiovasculaire global. Trop de patients à haut risque échappent encore à une prise en charge adaptée. Ceci nécessiterait de coordonner et de recentrer les recommandations existantes concernant les quatre facteurs de risque principaux, diabète, hypertension artérielle, dyslipidémies et tabagisme, sur le niveau de risque individuel d’un patient donné. Le programme national de réduction des risques cardiovasculaires (2002-2005) ne le prévoit pas.

Chez le sujet âgé, la prise en compte du rapport bénéfice/risque des différentes stratégies envisagées, en fonction de l’âge physiologique, permettrait une meilleure prise en charge de cette population.

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Les voies de recherche comportent principalement le développement de nouvelles molécules anti-thrombotiques ainsi que l’optimisation des techniques d’angioplastie coronaire (stents enduits), pour réduire la resténose.

Les Accidents Vasculaires Cérébraux ischémiques L’accident vasculaire cérébral (AVC) est une pathologie du vieillissement. Si l’AVC d’origine ischémique (infarctus cérébral) représente la majorité des AVC (80 à 85 % des cas), l’accident hémorragique est moins fréquent mais plus grave encore. Chaque année en France, environ 120 000 personnes sont victimes d’un AVC, dont schématiquement 30 000 vont mourir dans les jours ou mois qui suivent, 60 000 vont garder un handicap de sévérité variable et seulement 30 000 vont récupérer sans séquelles. Parmi les survivants, 50% vont avoir une dépression dans l’année, 25% seront déments dans les 5 ans qui suivent et 40% seulement des actifs reprendront leur travail. De tels chiffres éclairent le poids économique et social que représente la maladie. Le rôle de l’âge dans la maladie et le vieillissement de la population laisse envisager une augmentation de l’incidence et du poids de cette maladie pour la société. Les AVC du sujet âgé sont des situations d’extrême urgence. Après des années de nihilisme thérapeutique, la prise en charge de l’AVC ischémique a été bouleversée par la mise à disposition du premier traitement thrombolytique à visée curative : le traitement de 8 patients permet de guérir un patient de plus par rapport à l’évolution naturelle de la maladie. Cependant, la prise en charge des AVC ne s’arrête pas à celle de la seule phase aiguë de l’événement, une rééducation fonctionnelle des troubles moteurs et cognitifs d’origine vasculaire est souvent nécessaire et un traitement de prévention secondaire, passant par l’optimisation du traitement des facteurs de risque est impératif. Or, à ce jour, plusieurs études s’accordent sur l’insuffisance en France de la prise en charge des AVC caractérisée notamment par un grand retard à toutes les étapes de la prise en charge, une grande disparité de répartition géographique selon les départements et entre la phase aiguë et les suites, un nombre très insuffisant de structures spécialisées à toutes les étapes de la prise en charge et une discrimination selon l’âge, les patients les plus âgés ne bénéficiant souvent pas d’une prise en charge optimale. Il est ainsi évalué que la généralisation en France de la prise en charge dans une unité neurovasculaire spécialisée représente une réduction d’environ 7 000 décès ou dépendances par an, et que ce bénéfice est immédiat et se maintient encore 10 ans après l’épisode aigu. Cette situation est à l’origine du « Programme national de réduction des risques cardiovasculaires 2002-2005 » lancé par B. Kouchner qui se donne notamment

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pour objectif d’améliorer la prise en charge globale des AVC sur l’ensemble de la filière de soins, de sensibiliser les décideurs régionaux et les acteurs de soins hospitaliers et libéraux à l’importance de structurer cette offre de soins, et de faciliter le suivi, la rééducation et l’insertion sociale des patients atteints d’AVC. De considérables efforts de recherche ont été développés dans ce domaine, malheureusement rares sont les projets couronnés de succès et plus de la moitié des projets ont été abandonnés : un seul traitement existe à ce jour pour la phase aiguë et les antiagrégants se sont imposés en prévention secondaire. L’Artériopathie chronique Oblitérante des Membres Inférieurs L’artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs (AOMI) résulte du développement de lésions athéroscléreuses qui obstruent progressivement la lumière des artères et créent un obstacle à la vascularisation distale des membres inférieurs. L’AOMI est une pathologie fréquente. Dans la population de plus de 60 ans, la prévalence des formes asymptomatiques est de l’ordre de 15%, tandis que celle de la claudication intermittente est d’environ 5%. L’AOMI est à l’origine d’un handicap fonctionnel. Son évolution peut au pire se faire vers l’ischémie critique des membres inférieurs qui comporte un risque d’amputation. Mais surtout, l’AOMI s’intègre dans le cadre général de l’athérothrombose et le pronostic vital des malades est alors engagé par l’atteinte concomitante des coronaires et des artères cérébrales : c’est là l’enjeu majeur du dépistage de la maladie. La stratégie thérapeutique inclut hygiène de vie, contrôle des facteurs de risques, traitement impératif par antiagrégants plaquettaires et traitement symptomatique. La prise en charge de l’AOMI devrait faire partie intégrante de la stratégie globale de prise en charge du risque cardiovasculaire alors qu’elle n’est que rarement mentionnée. Compte tenu de la symptomatologie de la maladie, un sous-diagnostic est probable, d’autant que la claudication intermittente peut être absente chez le sujet très âgé et fragile, dont le périmètre de marche est réduit par d’autres maladies. Compte tenu également du manque d’agressivité en France de la prise en charge globale du risque cardiovasculaire, on peut supposer que cette localisation de l’athérosclérose est insuffisamment diagnostiquée et traitée. Manifestation périphérique de l’athérosclérose, la prévalence de l’AOMI devrait progresser sous l’influence de l’augmentation de l’espérance de vie et du vieillissement de la population, mais également de la modification du mode de vie

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et des comportements. A l’inverse, cette progression pourrait être ralentie par l’amélioration de la prise en charge globale du risque cardiovasculaire.

AAUUTTRREESS PPAATTHHOOLLOOGGIIEESS CCAARRDDIIAAQQUUEESS

L’Insuffisance Cardiaque L’insuffisance cardiaque (IC) touche 10 % de la population âgée de plus de 75 ans. Ses deux grandes causes sont la maladie coronaire et l’hypertension artérielle. Les données épidémiologiques confirment que la maladie garde un pronostic réservé à 5 ans, malgré une amélioration de la survie liée aux progrès thérapeutiques des dernières années (particulièrement par inhibiteurs de l’enzyme de conversion et bêta-bloquants). L’insuffisance cardiaque reste aujourd’hui une affection sévère et particulièrement coûteuse pour la société, avec un impact majeur sur la qualité de vie des patients. Une explosion de la pathologie est prévue dans les pays industrialisés, en raison du vieillissement de la population mais aussi d’une moindre mortalité liée au progrès. Les ressources médicales mobilisées par le traitement de l’IC sont très importantes et les dépenses qui lui sont rattachées en France représentent plus de 1% des dépenses médicales totales, la majeure partie des coûts concernant les hospitalisations. Depuis 20 ans, l’insuffisance cardiaque a suscité de nombreuses recherches en physiopathologie et visant la mise au point d’innovations en termes d’outils diagnostiques et de traitements de la part de l’industrie pharmaceutique. L’innovation diagnostique et pronostique la plus utile au quotidien sera sans conteste la mise à disposition prochaine du dosage routinier du BNP (Brain Natriuretic Factor). La prévention de la majorité des IC passe par une meilleure prévention et prise en charge de la maladie coronaire. Le traitement des patients atteints reste sub-optimal, malgré un arsenal thérapeutique conséquent (médicamenteux et non médicamenteux). Cette situation tient avant tout à l’organisation de la prise en charge de la pathologie, depuis son diagnostic jusqu’à la mise en œuvre du traitement et de son suivi. Ceci s’applique particulièrement au sujet âgé, dans une pathologie où l’observance du régime et du traitement est essentielle. De plus, l’IC du sujet âgé (dite à fonction systolique préservée) manque encore d’évaluation.

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Une organisation plus coordonnée des soins entre les différents intervenants (personnel médical et para-médical, secteur public et privé) semble également nécessaire. Notons que de nombreux médicaments sont actuellement en développement, exploitant de nouvelles voies pharmacologiques.

La Fibrillation Auriculaire La fibrillation auriculaire (FA), accélération du rythme cardiaque en rapport avec un dysfonctionnement des oreillettes, est typiquement une maladie du sujet âgé de plus de 65 ans. A cause des turbulences induites, elle peut être responsable d’un accident vasculaire cérébral par embolie cérébrale, qui en fait toute la gravité. En France, plus de 500 000 personnes souffrent de FA, et la prévalence augmente de façon considérable avec l’âge : inférieure à 1% avant 60 ans, elle dépasse 6% chez les patients au-delà de 80 ans. La FA est promise à un « bel avenir » dans les pays industrialisés où l’on prévoit une explosion de la pathologie.

A l’instar des autres pathologies cardiovasculaires du sujet âgé, la FA est une pathologie qui pèse lourd dans les dépenses de santé hospitalières.

Les moyens thérapeutiques associent des moyens pharmacologiques (antiarythmiques, antivitamines K) et non pharmacologiques (choc électrique).

La prise en charge du sujet âgé requiert une approche individuelle tenant particulièrement compte des contre-indications, des co-morbidités associées (pathologies cardiaques) et du risque hémorragique, mais aussi du risque thrombo-embolique majoré.

Bien que l’anticoagulation par AVK ait clairement démontré son bénéfice dans la prévention primaire et secondaire de l’AVC avec un impact très favorable sur la mortalité, sans majoration excessive du risque hémorragique, elle est sous-prescrite chez la personne âgée qui pourtant en bénéficierait le plus, en raison des contraintes liées au traitement(suivi biologique, causes multiples de déstabilisation).

Outre les développements en cours des nouvelles techniques non pharmacologiques, une recherche industrielle active devrait permettre de proposer prochainement de nouvelles alternatives médicamenteuses.

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LLEE DDIIAABBEETTEE

Près de deux millions de personnes diabétiques vivent en France et, pour plus de la moitié d’entre eux, il s’agit de personnes de 65 ans ou plus. La gravité du diabète de type 2 est liée à la fréquence et à la sévérité des complications qui lui sont associées : maladies cardio-vasculaires (augmentation de l’incidence des infarctus du myocarde, des accidents vasculaires cérébraux, de l’insuffisance cardiaque…), rétinopathie diabétique (grande cause de cécité chez les patients âgés), insuffisance rénale chronique, complications touchant le pied pouvant conduire à l’amputation, vulnérabilité aux infections, neuropathies périphériques… Le coût attribuable au diabète a été estimé, pour le seul régime général de l’assurance maladie, à 2 milliards d’€ en 1998 dont près de la moitié était consacré aux personnes de plus de 65 ans. L’importance de la population touchée, sa gravité et son coût ont justifié la place de la maladie au sein des priorités de santé depuis plusieurs années. Ainsi, des recommandations ont été élaborées et largement diffusées, tant par l’AFSSAPS que par l’ANAES et de nombreuses initiatives ont été mises en place dont un programme d’intervention en santé publique. Malgré ces actions, et bien qu’en voie d’amélioration, le dépistage et la prise en charge de la maladie sont loin d’être optimaux en France :

• plus de 300 000 diabétiques ne seraient pas dépistés, • quand il est réalisé, le dépistage est souvent trop tardif, un diabétique sur

deux présentant déjà des complications de la maladie au moment du diagnostic,

• parmi les diabétiques traités, seulement environ 1/3 des patients sont normalisés sur le plan de la glycémie,

• les facteurs de risque sont insuffisamment pris en charge. A ces éléments s’ajoutent les difficultés spécifiques de la prise en charge du sujet âgé: ses habitudes alimentaires sont plus difficiles à modifier ; des pathologies associées peuvent contre-indiquer certains traitements ; la gestion de l’insulinothérapie peut être limitée par des problèmes visuels, de compréhension, de manipulation et doit ainsi souvent être confiée à une tierce personne (infirmière à domicile, famille, structure d’accueil médicalisée…). De nombreuses évolutions en termes de gestion de la maladie sont à attendre dans les prochaines années. Elles tiennent principalement à l’épidémiologie - l’augmentation de la prévalence observée depuis de nombreuses années associée à une amélioration du dépistage devrait conduire à une progression du nombre de diabétiques en France - et à l’intensification de la prise en charge, soutenue par les programmes nationaux mis en place.

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Cette évolution est une réalité - elle a d’ailleurs été objectivée par une étude d’évaluation de la CNAMTS – et elle a une traduction en terme économique : le coût différentiel attribuable au diabète a progressé de 19% entre 1998 et 2000. Cet accroissement concerne pour 80% les dépenses ambulatoires (318M€) répartis de façon comparable entre augmentation du nombre de patients traités et modification de la prise en charge, sans augmentation des dépenses d’hospitalisation.

LLEESS TTRROOUUBBLLEESS NNEEUURROOLLOOGGIIQQUUEESS EETT MMEENNTTAAUUXX

La maladie d’Alzheimer La maladie d’Alzheimer est la plus fréquente des démences. Les données les plus récentes, révisant à la hausse celles jusque là admises, évaluent à 600 000 cas le nombre de personnes de plus de 75 ans atteintes de la maladie.

Le traitement de la maladie d’Alzheimer est une bonne illustration d’un secteur dans lequel l’innovation thérapeutique, répondant à un besoin de Santé Publique encore insatisfait, a créé un nouveau marché.

Après l’échec du tout premier médicament destiné à la maladie qui ouvrait la voie des traitements pharmacologiques, ce n’est qu’à partir de 1998, date de la commercialisation en ville des anticholinestérasiques de seconde génération, que la prise en charge thérapeutique de ces patients a réellement débuté. Une troisième molécule a élargi l’arsenal thérapeutique encore très étroit en 2001. L’arrivée attendue sur le marché en 2003 d’une molécule qui ouvre une nouvelle voie thérapeutique et offre le premier traitement indiqué dans les formes sévères de la maladie va certainement contribuer à soutenir la progression déjà forte de ce marché.

Les progrès spectaculaires réalisés ces dix dernières années dans la compréhension, le dépistage de la maladie et son traitement, la mobilisation des pouvoirs publics face à la montée en puissance du nombre de personnes âgées associée à une forte prévalence des démences, laissent espérer une évolution favorable de la prise en charge de la maladie dans les prochaines années.

La maladie de Parkinson On compte environ 10 000 nouveaux cas de maladie de Parkinson par an en France et entre 100 000 et 145 000 personnes malades selon les sources. L’incidence de la maladie augmente fortement avec l’âge, passant de 1 cas pour

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100 000 avant 50 ans à 80 pour 100 000 au delà de 80 ans. La maladie de Parkinson n’est pas une cause de mortalité prématurée, mais elle est considérée comme très invalidante par ses retentissements sur la qualité de vie du fait des troubles moteurs, des troubles de la marche et de l’équilibre et des troubles cognitifs sévères qui l’accompagnent. Des études menées en population générale montrent que 10 à 20% des malades ne sont pas diagnostiqués, proportion qui augmente fortement avec l’âge. Cette donnée est d’importance car les études disponibles indiquent que les malades régulièrement suivis et traités ont moins d’incapacités. En effet, le médicament est un élément majeur du traitement, les dopaminergiques ayant depuis 30 ans révolutionné la prise en charge des patients. Le facteur épidémiologique est le principal facteur de croissance de la demande : compte tenu de la prévalence croissante en fonction de l’âge, le vieillissement de la population entraîne une augmentation de la population à traiter, qui ne peut être ralentie, en l’absence de prévention connue. La Dépression chez le sujet âgé Les états dépressifs sont fréquents chez le sujet âgé. Dans la population des plus de 65 ans, il est reconnu que la prévalence des épisodes dépressifs majeurs est d’environ 3%, celle des symptômes dépressifs étant d’environ 15%. Dans les institutions d’hébergement, il est rapporté des prévalences allant jusqu’à 30% et plus. Outre son impact négatif sur l’autonomie, le risque évolutif majeur de la dépression est le passage à l’acte suicidaire : la France, qui occupe la triste place de tête des pays européens en matière de suicide des personnes âgées, est particulièrement concernée.

Les états dépressifs sont de diagnostic difficile. Ils sont ainsi souvent méconnus, et de plus banalisés et considérés à tort comme une conséquence normale du vieillissement. La décision de traiter n’est donc pas aujourd’hui systématique alors même qu’il existe des médicaments anti-dépresseurs qui ont fait la preuve de leur efficacité dans la prise en charge globale des patients âgés déprimés, aux côtés d’autres mesures thérapeutiques (psychothérapies interpersonnelles, psychothérapies comportementales, …). Des recommandations professionnelles ont récemment été publiées par l’ANAES qui sont d’ailleurs en faveur du traitement médicamenteux de la dépression chez les personnes âgées. Notons ici qu’aucun essai clinique n’ayant été mené chez les plus de 80 ans, la mise en œuvre de traitements dans cette tranche d’âge reste problématique.

L’importance du besoin médical à couvrir dans les prochaines années, conséquence du sous-traitement actuel et de l’évolution démographique, en accord avec les recommandations officielles, devrait ainsi générer une croissance soutenue de la consommation de soins.

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Les Troubles du sommeil Environ 20% des personnes de plus de 65 ans souffrent de troubles du sommeil qui retentissent sur leurs activités diurnes et sur leur qualité de vie. Ce pourcentage est certainement plus important dans la population gériatrique institutionnalisée. Aujourd’hui peu d’entre elles se voient proposer une démarche diagnostique approfondie et une prise en charge thérapeutique globale qui intègre traitement médicamenteux, règles d’hygiène de vie, thérapie comportementale. Ainsi, alors que l’intérêt d’un traitement par hypnotique sur une courte période est reconnu, trop nombreux sont les patients qui consomment ces médicaments sur de très longues périodes avec un risque d’effets secondaires non négligeable et une efficacité non démontrée. Faute de recommandations émanant des autorités de santé qui apporteraient aux médecins une base scientifique validée sur laquelle fondée leur décision médicale, ceux-ci se trouvent confrontés à la résolution impossible d’une équation entre des troubles chroniques qui affectent l’état général et dégradent la qualité de vie, et des traitements médicamenteux qui, pris au long cours, peuvent avoir des effets délétères. La publication et la diffusion de recommandations cliniques, comme l’ANAES en a publié en 2001 pour la prise en charge du trouble anxieux généralisé de l’adulte, permettraient certainement d’aider les médecins dans leur démarche thérapeutique et appuieraient les initiatives prises par certains d’entre eux qui proposent d’ores et déjà une approche clinique globale et multidisciplinaire de l’insomnie.

LLEESS MMAALLAADDIIEESS DDEESS OOSS EETT AARRTTIICCUULLAATTIIOONNSS

L'Arthrose L’arthrose concerne plus de la moitié de la population des plus de 65 ans et atteint 85 % des plus de 70 ans. C’est une pathologie à part entière qui altère de façon significative la qualité de vie, avec un retentissement d’autant plus grand qu’elle concerne principalement une population âgée pour laquelle elle peut être synonyme de perte d’autonomie et d’entrée dans la dépendance. L’arthrose de la hanche (coxarthrose) fonctionnellement sévère, provoquant un handicap quotidien, est la principale indication de pose de prothèse totale de hanche en Europe.

L’arsenal thérapeutique existant permet une prise en charge adaptée, plus particulièrement de la douleur arthrosique, même s’il existe peu d’essais cliniques ayant

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été spécifiquement menés chez le sujet âgé. Néanmoins, l’utilisation des outils d’évaluation de la douleur – essentielle à l’instauration de tout traitement - reste peu développée et les médicaments disponibles ne sont pas toujours utilisés à bon escient.

En l’absence de données récentes publiées, il est difficile de statuer sur le poids économique de la maladie. Néanmoins, l’arthrose pouvant être source de perte d’autonomie, elle génère très vraisemblablement des coûts indirects élevés.

L’amélioration attendue dans la prise en charge de la pathologie n’est pas ici d’ordre quantitatif. Elle sera liée à un suivi plus strict des recommandations existantes en termes d’évaluation de la douleur, à une amélioration de l’évaluation des traitements chez le sujet âgé et à la personnalisation des traitements entrepris.

L'Ostéoporose L’ostéoporose, qui se caractérise par une perte de la densité minérale osseuse, affecte les personnes âgées de plus de 50 ans et en particulier les femmes dès la ménopause. L'ostéoporose est à l’origine de fractures classiquement localisées au niveau vertébral puis plus tardivement dans l’histoire naturelle de la maladie, de fractures du col du fémur, événement qui peut être le facteur déclenchant de l’entrée d’une personne âgée dans la dépendance. Le nombre annuel de fractures du col du fémur est 50 000. Il devrait atteindre 100 000 cas en 2050, du fait de la croissance globale de la population et des effets d’âge.

En matière de prévention de l’ostéoporose, seules 1,5 millions de femmes dans la population des 5 millions de femmes âgées de 45 à 65 ans bénéficieraient d’un traitement hormonal substitutif (THS). Les autres médicaments qui bénéficient d’une indication en prévention, et qui pourraient notamment permettre de prévenir l’apparition de la maladie chez les femmes ne souhaitant pas ou ne pouvant pas être traitées par un THS, ne sont pas inscrits à ce jour sur la liste des spécialités remboursables aux assurés sociaux. En matière de traitement : • seules 600 000 femmes, sur les 2,1 à 2,4 millions qui présenteraient au moins une

fracture vertébrale diagnostiquable radiologiquement, feraient actuellement l’objet d’une prise en charge thérapeutique , alors que l’AFSSAPS s’est prononcée sur l’intérêt du traitement dans la réduction de l’incidence de nouveaux tassements vertébraux et des autres fractures ostéoporotiques (notamment la fracture du col du fémur) ;

• les femmes qui présentent une ostéoporose sans fracture ne bénéficient aujourd’hui d’aucune prise en charge thérapeutique, bien qu’il ait été démontré que le risque de survenue d’une fracture ostéoporotique augmente avec la diminution de la densité minérale osseuse (DMO)Erreur ! Signet non défini., et qu’il existe des traitements ayant fait la preuve de leur efficacité dans le traitement de l’ostéoporose en l’absence de fracture.

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Le constat réalisé dans le rapport publié par le SNIP (ancien LEEM) et le LIR en mai 2001 sur l'évaluation des besoins liés à 18 pathologies majeures peut être repris en 2003 : la couverture du besoin médical lié à la prévention et au traitement de l’ostéoporose sans fracture est insuffisante. Cette insuffisance de prise en charge pose le problème du repérage des femmes justifiables des stratégies de traitement et de prévention. Ce problème pourrait en partie être résolu par le remboursement de l’ostéodensitométrie, recommandée par l'ANAES dans certaines conditions et pour différentes indications, que proposent déjà certains assureurs complémentaires.

Notons que le coût direct hospitalier des fractures ostéoporotiques survenues chez des femmes de plus de 50 ans en France a été évalué en 1998 à 595 millions d’euros. Le coût total des fractures ostéoporotiques chez les hommes de plus de 50 ans a été estimé, en 1999, à 197,5 millions d'euros.

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La broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) pourrait toucher en France près d’un million de personnes. Elle concerne le plus souvent des personnes âgées, est à l’origine d’un handicap important et est responsable d’au moins 16 000 décès par an ; plus de 30 000 patients sont dépendants d’une oxygénothérapie. La cause principale de la maladie est le tabac. En dépit du peu de travaux français sur le coût de la maladie, celui-ci est estimé élevé ; sur la base d’estimations nord-américaines, le coût de la maladie serait plus de 2 fois celui de l’asthme et plus important que celui de l’insuffisance cardiaque. En France les dépenses de santé directement liées à la BPCO varient de 1 900 à prsè de 6 400€ en fonction de la sévérité de la maladie. A l’instar de ce qui fut fait pour l’asthme au niveau international, l’importance de la BPCO en termes de santé publique a justifié la mise en place d’une initiative internationale, globale pour le diagnostic, la prise en charge et la prévention de la BPCO, dont les premières recommandations ont été publiées en 2001. Cette prise en charge est globale, associant médicament, et thérapies non médicamenteuses telles que réhabilitation, oxygénothérapie, contrôle de l’environnement, chirurgie… Cependant, quelle que soit la sévérité de la maladie, seul l’arrêt du tabac est susceptible d’interrompre la progression de la maladie.

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C’est parce qu’elle évolue lentement, pendant des années en l’absence de symptômes ou accompagnée de symptômes discrets que la maladie est sous-diagnostiquée – moins de 1/3 des patients- et révélée à un stade le plus souvent avancé. Différentes enquêtes françaises ont montré que au mieux 15% des patients bénéficient d’une prise en charge médicale.

Malgré la gravité de cette situation et son ampleur - qui attire peu l’attention – aucune action nationale visible ne semble devoir modifier ces tendances.

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La fréquence de l’incontinence urinaire, à nette prédominance féminine, augmente avec l’âge. Elle touche en France plus de 2,5 millions de personnes. Tenant compte du vieillissement de la population, on conçoit l’importance de ce problème, d’autant qu’il n’est pas toujours exprimé par le sujet. Les conséquences physiques, psychiques et économiques sont aujourd’hui mésestimées. Ce handicap est souvent responsable de dépression, d’isolement et d’institutionalisation. Pour beaucoup de familles, l’incontinence urinaire est le facteur déterminant de la décision de placement en centre de soins. Ce problème majeur de santé, longtemps négligé, constitue l’une des cibles d’action du tout récent programme de prévention et d’organisation des soins pour les personnes âgées fragiles. Sa mise en oeuvre effective devrait contribuer à un meilleur dépistage et à une meilleure prise en charge puisque des possibilités thérapeutiques en conjuguant, selon le cas, ré-autonomisation, méthodes comportementales, traitements physiques et rééducation, médicaments locaux ou généraux, recours chirurgicaux, existent.