HTA et obésité

Pr Xavier Girerd

Pôle Cœur Métabolisme Unité de Prévention des Maladies Cardiovasculaires

Groupe Hospitalier Pitié-SalpêtrièreFaculté Pierre et Marie Curie, Paris 6

30 janvier 2017

Patient traité par au moins un médicament pour l'hypertension artérielle

Pourcentage du total selon l’âge

4%

14%

27%

25%

30%

5%

15%

29%

23%

29%

35-44 ans

45-54 ans

55-64 ans

65-74 ans

75 ans et +

2010

2014

Q1 : Actuellement, prenez-vous un médicament pour traiter l'hypertension artérielle ?

Base : Ensemble des individus âgés de 35 ans et plus (n=3562) en 2014

FLAHS 20102014

www.comitehta.org

En 2010 : 11,2 millions d’hypertendus traitésEn 2014 : 11,6 millions d’hypertendus traités

Obésité et pression artérielle : un couple aux complexes relations

HTA dans l’obésité et le syndrome métabolique

1

27%

14%

30%28,7%

13%13,2%

Total Homme Femme

Obésité chez HTA Obésité sans HTA

FLAHS 2010

Obésité et hypertension traitée en France en 2010

Obésité et hypertension traitée en France en 2010

Enquête FLAHS 2010 - French League Against Hypertension Surveywww.comitehta.org

Obésité lorsque BMI ≥ 30

11,9 millions de sujets avec une hypertension traitée 6,4 millions de sujets ont une obésité avec un BMI ≥ 30

3,2 millions de sujets sont hypertendus avec une obésité

La prise de poids est un déterminant essentiel de la survenue d’une hypertension

Framingham study

Lancet 2001;358:1681

Evolution du BMI sur 20 ans en Europe de l’ouestUne augmentation de 0,5 kg/m² par décade

Lancet 2011; 377: 557–67

Evolution de la PAS sur 20 ans en Europe de l’ouestUne diminution de 2,8 mmHg par décade

Lancet 2011; 377: 568–77

Les effets de la perte de poids pour le traitement de l’HTA :

Meta-analyse des études avec un suivi de 2 ans ou plus-1 kg de poids = - 1 mm Hg pour la PAS

Hypertension 2009;54:756-762Differences ranged from -11 to +4kg for weight

-7 to +2.2 mm Hg for DBP

-13 to +6.1 mm Hg for SBP

Incidence of Hypertension, Diabetes and Hyperuricemia over 2 and 10 Years in SOS Study

NEJM 2004;27:155

Une étude d‘intervention qui induit une perte du poids chez le diabétique ne

démontre pas de bénéfice sur les événements cardio-vasculairesLookAhead study

N Engl J Med 2013;369:145-54.

Contrôle de la pression artériellechez les traités par antihypertenseurs

moyenne de 18 mesures sur 3 jours au domicile

Influence du BMI

FLAHS 2015

Population : 882 sujets traités par antihypertenseurs en France métropolitaine ayant réalisé une automesure de la tension àdomicile en juin 2015

www.comitehta.org

30 et plus< 25 25 – 29,9

Contrôle de la pression artériellechez les traités par antihypertenseurs

moyenne de 18 mesures sur 3 jours au domicile

Influence du sexe

FLAHS 2015

Population : 882 sujets traités par antihypertenseurs en France métropolitaine ayant réalisé une automesure de la tension àdomicile en juin 2015

55%

45%

<135 et 85 ≥135/85

www.comitehta.org

51%

49%

<135 et 85 ≥135/85

60%

40%

<135 et 85 ≥135/85Total FemmesHommes

La mesure de la pression artérielle chez un patient avec une obésité doit se faire selon les recommandations

de bonne pratique

HTA dans l’obésité et le syndrome métabolique

2

Mesure électronique de la pression artérielle

La position assise

Le brassard adapté

Le « très gros » bras

5 Il est recommandé de mesurer la PA en dehors du cabinet médical pour confirmer l’HTA, avant le début du traitement antihypertenseur médicamenteux, sauf HTA sévère.

5

Mesures de la pression artérielle pour le diagnostic et le suivi du patient hypertendu

Recommandations 2011 de la SFHTA

www.sfhta.org

Les appareils d’automesure avec brassard sur le poignet

OUI

Les appareils d’automesure avec brassard sur le poignet

NON NON

http://www.comitehta.org

6 Dans le cadre du suivi de l’hypertendu, il est recommandéde mesurer la PA en dehors du cabinet médical, en particulier lorsque la PA n’est pas contrôlée en consultation.

6

Mesures de la pression artérielle pour le diagnostic et le suivi du patient hypertendu

Recommandations 2011 de la SFHTA

www.sfhta.org

La prise en charge de l’HTARecommandations actuelles

www.sfhta.org

HTA dans l’obésité et le syndrome métabolique

3

http://www.sfhta.eu/wp-content/uploads/2016/10/SFHTA_HAS_Fiche-Memo-HTA_Algorithme-HTA.pdf

http://www.sfhta.eu/wp-content/uploads/2016/10/SFHTA_HAS_Fiche-Memo-HTA_Algorithme-HTA.pdf

Fiche mémo : Prise en charge de l’HTA de l’adulte

Mettre en place les mesures hygiéno-diététiques (et leur suivi) :

� réduire une consommation excessive de sel,� pratiquer une activité physique régulière,� réduire le poids en cas de surcharge pondérale,� réduire une consommation excessive d'alcool,� privilégier la consommation de fruits et de légumes,� interrompre une intoxication tabagique.

Avant de débuter le traitement

Presse Med. 2013;42(5):819–25.

Les moyens de traitement de l’hypertension artérielle

Hypertension non traitée

Pression Systolique

Pression Diastolique

ARA 21 -13,3 (-7,9 à -17,7) -7,8 (-5,0 à -9,2)

Diurétique (HCTZ)1 - 6,5 (-5,3 à -7,7) - 4,5 (-3,1 à -6,0)

Restriction sodée2 - 4,2 (-5,1 à -3,3) - 2,0 (-2,5 à -1,3)

Activité physique3 - 3,9 (-2,7 à -5,0) - 2,6 (-1,8 à -3,3)

Perte de poids4 - 3,2 (-9,1 à +4,1) - 2,0 (-9,2 à +6,1)

Limitation alcool5 - 1,2 (NS) - 0,7 (NS)

1 - J Am Coll Cardiol 2011;57:590–600 1 2 - Am J Hypertens 2012;25:1–15 3 - Ann Intern Med. 2002;136:493-503 4 - Hypertension 2009;54:756-762 5 - Arch Intern Med 1998;158: 1197–120

La consommation excessive de sel

Consommation de sel (NaCl) dans la population mondiale en 2004

10 810 sujets dans 17 pays

Prospective Urban Rural Epidemiology

10,6

20,7

45,8

12,1 10,8

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

<7,5 7,5-9,9 10-12,4 12,5-17,4 ≥17,5

consommation de sel par jour (g)

%

N Eng J Med 2014;;371:612-23

Les objectifs nutritionnels de santé publique fixés par

le Plan National Nutrition Santé 3 (juillet 2011)

• En France, la consommation moyenne de sel issue des aliments en 2008 était de :

– 8,7 g/j chez les hommes et 6,7 g/j chez les femmes

– 34% des hommes et 74% des femmes soit un total de 54% < 8g/j

• Provenance du sel

– 90% en sel caché : pain, charcuterie, fromage , soupes, plats composés, pizzas et quiches

– 10% en sel d’ajout : assaisonnement, eau de cuisson

• Objectif 2015

– Atteindre 8g/j chez les hommes et 6,5 g/j chez les femmes

– 72% des hommes et 82% des femmes soit un total de 57% < 8 g/j

www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/PNNS_2011-

2015.pdf �

La PAS augmente de 1 mmHg par 1 g de sel

N Engl J Med 2014;371:601-11.1 g Na = 2,54 g sel

+1 mmHg pour 1 g de sel

12,5g - 15g (sel)

Chez le sujet bien portant une faible consommation

de sel augmente la mortalité

PURE study N Engl J Med 2014;371:612-23.

12 g sel

Chez le sujet avec atteinte rénale une consommation de sel supérieure à12 g/jour augmente les complications cardio-vasculaires.

JAMA. 2016;315(20):2200-2210.

12 g sel

Calibrated 24-Hour Urinary Sodium Excretion in Patients With Chronic Kidney Disease

• Les experts rejoignent la position de l’Institute of Medicine (2013) et estiment que les données sont insuffisantes pour fixer une valeur de référence supérieure de type limite supérieure de sécurité, ou « inférieure » de type référence nutritionnelle pour la population.

• Ils soulignent toutefois, notamment au regard du lien entre les apports en sel et le risque d’hypertension et l’association positive entre l’hypertension et le risque de maladie cardiovasculaire, la nécessité de réaliser une analyse systématique approfondie de l’ensemble des études disponibles afin de déterminer une LSS.

Effet d’une restriction sodée de 5 g

sur la PAS/PAD

Normotendu Hypertendu

PAS -1,27 (-1,76 à -0,77) -4,18 (-5,08 à - 3,27)

PAD - 0,54 (-0,94 à -0,14) -1,98 (-2,46 à -1,32)

Une revue COCHRANE basée sur une recherche bibliographique allant de 1966 à 2002

Am J Hypertens 2012;25:1–15

L’effet sur la pression artérielle systolique de la restriction sodée est rapide

DAHS Hypertension. 2003;42:459-467.

La sensibilité au sel est plus fréquente chez les hypertendus

Sensible au sel

Insensible au sel

Inclassable

Normotendus 20% 33% 47%

Hypertendus 41% 20% 39%

DAHS Hypertension 2003;42:459

Les moyens de traitement de l’hypertension artérielle

Hypertension non traitée

Pression Systolique

Pression Diastolique

ARA 21 -13,3 (-7,9 à -17,7) -7,8 (-5,0 à -9,2)

Diurétique (HCTZ)1 - 6,5 (-5,3 à -7,7) - 4,5 (-3,1 à -6,0)

Restriction sodée2 - 4,2 (-5,1 à -3,3) - 2,0 (-2,5 à -1,3)

Activité physique3 - 3,9 (-2,7 à -5,0) - 2,6 (-1,8 à -3,3)

Perte de poids4 - 3,2 (-9,1 à +4,1) - 2,0 (-9,2 à +6,1)

Limitation alcool5 - 1,2 (NS) - 0,7 (NS)

1 - J Am Coll Cardiol 2011;57:590–600 1 2 - Am J Hypertens 2012;25:1–15 3 - Ann Intern Med. 2002;136:493-503 4 - Hypertension 2009;54:756-762 5 - Arch Intern Med 1998;158: 1197–120

Les moyens de traitement de l’hypertension artérielle

Hypertension traitée non contrôlée

Pression Systolique (MAPA)

Pression Diastolique (MAPA)

Spironolactone 25 mg -20,8 (-35,4 à -6,2) -8,8 (-16,1 à -1,5)

Restriction sodée -20,1 (-28,1 à -12,1) -9,8 (-13,8 à -5,38)

IEC+ ARA2 -7,1 (-20,5 à +6,3) -3,4 (-9,6 à +2,8)

Dénervation rénale -6,8 (-21,8 à +8,4) -4,8 (-10,6 à +6,6)

Pentathérapie -4,8 (-22,0 à +12,2) -4,8 (-22,0 à +12,2)

Ventilation nocturne -4,2 (-8,0 à -0,4) -3,8 (-6,1 à -1,4)

J Hypertens 2010 28:2329–2335 Hypertension 2009;54:475-481 JAMA. 2013;310(22):2407-2415.

NEJM 2014, March 29

La consommation de sel évaluée sur la natriurèse des 24 heures chez l’hypertendu suivi dans une consultation

hospitalière d’Ile-de-France

J Hypertens. 2015;33 Suppl 1:e71.

Deux fois plus de consommateurs excessifs de sel chez les obèses

Repartion de la consommation de sel pour chaque catégorie de BMI

34,5

27,924,4

53,9 54,951,9

11,7

17,2

23,7

0

10

20

30

40

50

60

BMI < 25 BMI 25-29,9 BMI ≥ 30

%

Recommandée (< 6 g) Inadaptée (6 à 11,9 g) Excessive ( ≥ 12 g)

Natriurèse des 24 heures chez 2 500 hypertendus

J Hypertens. 2015;33 Suppl 1:e71.

La consommation de sel chez l’hypertendu en Ile-de-Franceen 2014 : 7 g chez les femmes et 8,8 g chez les hommes

mmol

J Hypertens. 2015;33 Suppl 1:e71.

Comment rechercher une consommation excessive

de sel chez l’hypertendu

Mean 24-h sodium excretion based on 24-h urine collection (measured), and spot

urine sodium concentration used to estimate 24-h sodium excretion based on

prediction equations

339 adults (50% black race-ethnicity) aged 18–39 years living in the United States,

98 adults aged 18–65 years living in New Zealand)

448 adults aged 35–70 years from 11 diverse countries in South America, Africa, India, East Asia, and the Middle East

Dépistage d’une consommation excessive de sel test ExSel®

http://www.comitehta.org/testez-vous/consommez-vous-du-sel-en-exces-test-exsel

Pour réaliser

ce test

Flasher ce QR

code

Ann Cardiol Angeiol. 2015;64:124-7

Evaluation du test ExSel® pour le dépistage d’une consommation excessive de sel (≥12g/j) chez l’hypertendu

Ile-de-France - consultation hospitalière

AUC = 0.94

Pour un score de 5 ou plus le diagnostic d’une consommation excessive de sel a une sensibilité de 0,63 - spécificité de 0,95

une VPN à 0,92 - une VPP à 0,75

1-Spécificité

Se

nsib

ilité

AUC : 0,919±0,222

43

6

5

7

2 1

Ann Cardiol Angeiol. 2015;64:124-7

Natriurèse des 24 heures après la réalisation du test ExSel®consultation de médecine générale - Ile-de-France

La natriurèse des 24 heures a été réalisée par 63% des sujets avec HTA traitée

Consommation excessive de sel chez 13,6 % des hypertendus traité(19,4% des hommes et 4,9% des femmes).

N = 104

Ann Cardiol Angeiol. 2016

Les réponses au test ExSel®

consultation de médecine générale - Ile-de-France

Ann Cardiol Angeiol. 2016;65:142_5

Les scores réalisés au test ExSel

chez 3562 sujets de 35 ans et plus

FLAHS 2014

X Girerd - 2014

26% des HTA avec un ExSel positif

Quelle quantité de sel ?

Quelle quantité de sel ?

6 g de sel

3 g de sel = 7 litres

6,8 g de sel par

brique soit

1,7 g de sel

pour une assiette

de 250 ml

Le secret du bouillon Kub®

3,7 g de sel par

tablette de 10 g

44 g de sel pour

70 g d’Aromat®

Connaître le «Vegeta»

Ingrédients : Sel de cuisine, légumes deshydratés (carotte, panais, pomme de terre, oignon, CELERI, persil), exhausteurs de goût (glutamate monosodique, inosinate disodique), sucre, épices, amidon de MAIS, colorant (riboflavine)

Connaître le «Vegeta»Valeur pour 100g Glucides: 32g Protéines: 8,5g

Sel: 56,9g

Ingrédients : Sel de cuisine, légumes deshydratés 15.5% (carotte, panais, pomme de terre, oignon, CELERI, persil), exhausteurs de goût (glutamate monosodique, inosinate disodique), sucre, épices, amidon de MAIS, colorant (riboflavine)

Association of Urinary Sodium and Potassium

Excretion with Blood Pressure

N Engl J Med 2014;371:601-11.

Les conseils pour le « sel »chez l’hypertendu sans insuffisance cardiaque

• Pas de régime « sans sel »

• Consommation modérée de pain, fromage, charcuterie

• Pas de « bouillon cube »

• Limiter les aliments riches en « sel caché » : pizza, quiche, burger, crevettes, poisson fumé, olives, chips, plat cuisiné par un traiteur.

• Favoriser la consommation des aliments naturellement riches en potassium : fruits, légumes, graines

Contrôle tensionnel dans les 6 mois

Prévention des complications

à long terme

La prise en charge de l’HTA

Tolérance du traitement

à court et long terme

« Les 3 objectifs »

Pour débuter le traitement la monothérapie est à débuter pour tous

les patients en première intention.

La bithérapie (combinaison fixe) s’impose après 4 semaines d’une

monothérapie à l’efficacité insuffisante

Recommandations dans l’HTA en 2013

4Presse Med. 2013;42(5):819–25.

En cas d’objectif tensionnel non atteint, plusieurs combinaisons (en termes de dose et de composition) peuvent être essayées avant le passage à une trithérapie antihypertensive.

Adapter la bithérapie avant la trithérapie

Dans les 6 premiers mois

x 2 x 2

Presse Med. 2013;42(5):819–25.

HTA non contrôlée à six mois

� Vérifier la prescription d’une trithérapie antihypertensive à posologie optimale,� S’assurer de la bonne observance des traitements.� Mesurer la pression artérielle en dehors du cabinet médical.� Demander un avis auprès d'un spécialiste de l'HTA afin de rechercher une HTA secondaire et/ou de réaliser d'autres associations de médicaments antihypertenseurs.

Suivi de l’hypertendu

50% 49%55%

38%

53%

PAS<135 et PAD<85

2004 2007 2009

2010 2015

Évolution du contrôle tensionnel chez les hypertendus traités entre 2004 et 2015PAS<135 et PAD<85 mmHg au domicile

558 sujets en 2004 ; 424 en 2007; 537 en 2009; 566 en 2010 (âgés de plus de 35 ans)

882 en 2015 (âgés de plus de 55 ans)

FLAHS 20042007200920102015