hemoptysie: prise en charge en reanimation desc réanimation médicale marseille, février 2008...
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HEMOPTYSIE: prise en HEMOPTYSIE: prise en charge en REANIMATIONcharge en REANIMATION
DESC Réanimation médicaleDESC Réanimation médicale
Marseille, février 2008Marseille, février 2008
Loïc Bornard, DESAR - CHU de NiceLoïc Bornard, DESAR - CHU de Nice
Cadre nosologique
- Hémoptysie grave, massive: > 200ml/ 24h RARE (1,5% des hémoptysies),
GRAVE, 50% de mortalité sans ttt Garzon AA, Ann Surg, 1978
17 à 23% plus récemment Reechaipichitkul W, Southeast
Asian J 2005 Conlan AA, J Thorac cardiovasc surg
1983
- Définition: émission de sang provenant des voies aériennes inférieures (sous la glotte) / effort de toux.
- Artère bronchique (circulation systémique) 90%- Artère pulmonaire 5%, cataclysmique - Micro vascularisation pulmonaire HIA, jamais de grande abondance…
Stratégie de prise en charge:
5 questions Parrot A, Conférence d’actualisation SFAR
2003
1- S’agit-il d’une hémoptysie ?
Diagnostic différentiel = Hématémèse et Saignement ORL (sus-glottique)2- Quelle en est la gravité ?
3- Quelle en est l’origine = topographie du saignement ?4- Quelle en est l’étiologie ?
5- Quels traitements symptomatiques et curatifs ?
Bidwell JL, Am Fam Physician 2005
B.U ?
2- Quelle en est la GRAVITE ?
- Volume: parfois difficile à quantifier
facteur le mieux corrélé à la mortalité 9% si volume <1000 ml/j vs 58% Corey R Am J Med Sci. 1987
- Retentissement respiratoire: signes de détresse, hypoxémie (inondation alvéolaire et/ou inondation alvéolaire)
- Certaines étiologies comme le carcinome, une leucémie ET certaines comorbidités (troubles de l’hémostase)
Corey R Am J Med Sci. 1987 et Hirshberg B, Chest 1997
Choc Hémorragique rare
3- Quelle est la TOPOGRAPHIE ?
- Clinique: difficile (latéralisation ds 2/3 des cas ?)
- Radio thoracique: localisation dans 1 cas/2
- Fibroscopie bronchique: 70% qd massive, précoce, répétée, attention au caillot Hirshberg B, Chest 1997; Revel MP, AJR
2002
-TDM - : localisation ds 88% des cas Haponik E
F, Chest 1987
en 1ère intention si non grave
- Artériographie: mauvais pour la localisation…
Au lit
Possibilité de ttt
AJR. 2002Revel MP,
4- Quelle en est L’ETIOLOGIE ? (1)
- Infections 60% (bronchite, PNP, BK, aspergillus, ±virus)
- Tumeurs bronchiques malignes (Primaires >> métas) ou bénignes 25%
- DDB secondaire (post-infection++) ou primaire 20 à 40%
- Vasculaires: MAV, anévrysmes/Behcet,
- Traumatiques (swan) , HTAP, endométriose, séquestration pulmonaire
- idiopathique = cryptogénique 10%
Bidwell JL, Am Fam Pysicians 2005
4- Quelle en est L’ETIOLOGIE ? (2)
- Clinique: aucun signe spécifique, mais
Bidwell JL, Am Fam Pysicians 2005
- TDM - : très rentable (cse ds 80%), en 2nde intention
- Radio thoracique: simple, cause ds 35%, en 1ère intention
-Fibroscopie: cause ds 8%, en 3ème intention
Visualise une tumeur intra bronchique, ttt
5a- Quel ttt « symptomatique »?
- Monitorage, bilan, ± CGr
- Optimisation de l’hématose: O2, décubitus latéral du côté du saignement, protection VAS (IOT séléctive avec sonde normale > Carlens ou white, PEEP élevée)
- Contrôle des facteurs favorisants l’hémorragie (AVK…)- Contrôle de l’hémorragie
- Hémostase perfibroscopie: NaCl 0,9% glacé [Conlan AA, J thorac Cardiovasc
Surg 1983], xylo adrénalinée, terlipressine en instillation endobronchique, tamponnade endobronchique- Vasoconstricteurs systémiques: Terlipressine IV (1 à 2 mg /4h), Vasopressine (20 UI en 15 min puis 0,2 UI/min pdt 36 h), rFVIIa [Mac Donald, Chest 2006]
- Vasopressine en spray… en soins palliatifs Anwar D, J Pain and Symptom Management 2005
5b- Quel ttt curatif après stabilisation ?
- 1978: la chirurgie est le ttt de choix Garzon AA, Ann
surgery 1978
EVOLUTION
Embolisation artérielle bronchique
Motalité < 10%
Contrôle ds 80 à 100%
Récidive précoce 20%
Récidive tardive dépdt de la cause (DDB, Kc, Aspergillose)
Complication: ! rameau spinal antérieur médian!
PVD++ [Bin Sarwar, saudi Med J. 2007]
Chirurgie d’hémostase
Mortalité = 15 à 25 %[Lee TW, Ann Thorac surg. 2000]
Pas de récidive
Après échec embolisation, à froid
Patient sélectionnés, car complications +++
Seconde intention, selon les chir[Velly JF, Rev Mal Respir.2005], sauf pb Vx pulmonaire [Jougon J, E J Cardio-tho surgery. 2002]
Algorythme
THM:
Connaissance facteurs de gravité
PEC Multidisciplinaire
Plateau technique radio et chir
Rapport bénéfice risque des moyens thérapeutiques