Bases de traitement symptomatique et étiologique

des polyradiculonévrites aiguës

Marie ReynaudDESARSaint Etienne

• 0,5 à 2 cas / 100 000 par an• 25 % des patients sont ventilés• 5 % de mortalité => 10 % si ventilation • 12 % de séquelles à 1 an Merkies Neurology 1999

Rees JNNP 1998• 62% des patients ne considèrent pas être revenus à leur qualité

de vie antérieure à 3 ans Bernsen Neurology 1999• Facteur démyélinisant sérique

– Sérum patients atteints reproduit lésions histologiques et électrophysiologiue Harrison Ann Neurol 1984

– Corrélation activité démyélinisante et gravité cliniqueMetral Rev Neurol

1989• Au décours épisode infectieux le plus souvent• Action des ttt basée nature auto-immune et inflammatoire de

maladie

Signes de gravité

• Atteinte bulbaire Troubles de déglutition

• Dysautonomie Signe d’alerte crises hypertensives Pfeiffer J Neurology 1999

• Détresse respiratoire

• Facteurs pronostics péjoratifs– Aggravation rapide déficit moteur < 7 jours– Âge > 60 ans – Diminution amplitude réponses musculaires à stimulation

électrique distale ( < 20 % )– VM précoce

Signes prédictifs de détresse respiratoire

• Critères fonctionnels respiratoires– Mesure de capacité vitale

• < 15 à 20 ml / kg Chevrolet Am Rev Respir Dis 1991• diminution > 30 %

– Pi max < 30 cm eau Lawn Arch Neurology 2001– P exp max < 40 cm eau

• Progression rapide de maladie < 7 jours• Atteinte motrice

– Orthostatisme impossible– Perte toux– Impossibilité de lever coude– Impossibilité de lever tête

Sharshar CCM 2003

• Critères majeurs– Chute 60% CV– Délais < 7 jours– Impossibilité de lever tête

• Mineurs– Délais < 7 jours– Perte

• toux ,• station debout

– Impossibilité lever• tête • coude

– Anomalies bilan hépatique

3 majeurs ou 4 mineurs => risque de ventilation mécanique > 85 % ds 48 h

Traitement symptomatique

• Prise en charge patient dépendant– kinésithérapie respiratoire + aspirations – SNG et nutrition entérale si troubles de

déglutition ( résidu gastrique ) – mobilisations fréquentes

• Antalgique : gabapentin ou carbamazepine Pandey anesthesia

analgesia 2005

• Prévention du risque thrombo-embolique• Surveillance de fonction respiratoire• Monitorage cardio-respiratoire

Hughes Arch Neurology 2003

Ttt étiologique : limité

• Rechercher une étiologie nécessitant un traitement spécifique

• infection : – VIH ++– Rarement hépatites A ou C– Enterovirus , CMV

• Maladies auto-immunes : Lupus

• Hémopathies : Hodgkin et lymphomes

Traitement curatif

• Actuellement deux traitements validés : – Échanges plasmatiques – IG IV

• Corticostéroïdes : étudiés

Echanges plasmatiques

• Traitement de référence• Technique contraignante :

– Matériel – Personnel

• Morbidité :– Collapsus– 10 à 14 % des EP ne peuvent être complétés

• CI :– Infection non contrôlée– Trouble hémostase– Instabilité hémodynamique

• 6 principaux essais publiés depuis 1984• N : 649 • Échanges plasmatiques vs ttt symptomatique• Objectif principal : durée de récupération de marche• Objectifs secondaires :

– Amélioration GBS disability scale à 4 semaines– % de patients ventilés et durée de ventilation

mécanique– % séquelles à un an– Décès – Rechutes

• Amélioration à court terme– Diminution de durée de récupération de marche : 44 à 30 jours p <

0,01– Amélioration échelle GBS supérieure 1,1 vs 0,4 p < 0,001– Diminution de ventilation mécanique à 4 semaines

RR 0,53 ( 0,39- 0,74) Soit réduction de 5 jrs de VM

• Séquelles à long terme – Augmentation récupération musculaire complète à 1 an

• RR 1,24 ( 1,07-1,45 ) p = 0,005– Diminution séquelles à 1 an

• RR 0,65 ( 0,44-0,96 ) p = 0,03• Mortalité RR 0,85 NS

Cochrane 2002

• Bénéfice – maximal si ttt débuté avant 7 jrs – conservation d’un effet jusqu’à 30 jours

• Bénéfice pour tous stades de gravité• Nombre d’échanges :

– Mineure : 2 échanges– Modérée : 4 échanges– Sévère : 4 à 6 échanges

• Modalités de réalisation des EP– Albumine > PFC– Mode continu > discontinu

Ig IV• Pool plasma de plus de 1000 donneurs • Mécanisme action

– Fragment constant• Fixation fragment FC à surface des monocytes• Régulation des cytokines ou du complément• Accélération catabolisme des auto-anticorps

– Fragment variable • Liaison lymphocytes T • Neutralisation des auto-anticorps

• Réactions intolérance : 5 % cas • Flush , céphalées , myalgies ….• Insuffisance rénale aiguë avec lésions histologiques de

néphrose osmotique• Perturbations du bilan hépatique

Ig IV

• Pas d’évaluation vs placebo• Evaluation vs ttt standard : échanges

plasmatiques– Pas différence de coût– Facilité d’administration – Ttt EP parfois incomplet

• Risque : retarder transfert de patients graves en réanimation

• 5 essais n : 536 patients• Patients incapables de marcher seuls• Ttt débuté dans les 15 jrs• Ig IV 0,4 g/kg par jr pdt 5 jrs• EP 250 ml/kg sur 5 à 10 jrs • Critère principal : amélioration de échelle GBS

Cochrane 2006

• Résultats – GBS scale : différence moyenne NS –0,02 ( -0,20 ;

0,20 )– Pas de différence significative en terme accélération

de guérison , de durée de VM , de séquelles à 1 an– Pas de différence en terme de complications du ttt

mais plus souvent complet dans groupe Ig

• N : 383• Etude multicentrique randomisée• Critère principal : amélioration GBS scale à 4 semaines• Critères secondaires :

– Durée récupération de marche– Durée de ventilation mécanique – Modification GBS scale à 48 semaines

• EP 250 ml/kg vs Ig IV 0,4 g/kg vs EP suivi Ig IV sur 8 à 13 jrs sur 5 jrs

Lancet 1997

• Pas de différence d’amélioration du score GBS à 4 semaines

• Pas de différence :– durée de récupération de marche– sur durée de ventilation mécanique – Séquelles à 48 semaines

VM GBS à 48 semaines

• N = 39 patients – CI aux échanges plasmatiques– 104 prévus mais interruption prématurée

• Ig IV 0,4 mg/kg : 3 jrs vs 6 jrs• Objectif principal : durée de récupération de

marche sans aide• Etude randomisée , contrôlée , en double

aveugle

Pas de différence significative sur pronostic fonctionnel à court et long terme

Pas de différence significative sur importance des effets secondaires

Corticostéroïdes

• Seuls inefficaces• En adjonction aux IG IV• Méta-analyse de Cochrane 2000

– 6 essais n : 382 – Absence d’amélioration GBS disability scale

à 4 semaines RR 1,06 ( 0, 92 – 1,23 )– Pas d’amélioration significative des délais

de récupération de marche– 2 essais à forte dose IV RR 1,13 ( 0,97-

1,32 )

Van koningsweld Lancet 2004

Ig IV 0,4 g/kg jour sur 5 jrs

Prednisolone 500 mg /j

• Pas de différence significative :– amélioration score neurologique à 4 semaine– durée récupération neurologique et VM– séquelles à 1 an

• Hughes Lancet 2004 Mortalité ou handicap sévère sur trois dernières études

RR 1,3 ( 0,91- 1,92 )

Marche à 1 anAmélioration GBS scale > 1 item à 1 an

Guidelines of the American Academy of neurology

• EP recommandés :– patients incapables de marcher 4 semaines

après début des symptomes– Patients capables de marcher : 2 semaines

• Ig IV :– Patients gravité modérée à sévère avant 2

semaines mais posssible jusqu’à 4 semaines• Corticoïdes non recommandés• Ttt séquentiel : EP suivis de Ig non

recommandés

Hughes Neurology 2005

conclusion• Buts du ttt curatif :

– Accélération de guérison– Diminution de morbidité– Diminution des séquelles à long terme

• Actuellement seuls deux traitements sont validés :– Échanges plasmatiques– Ig IV– Choix dépend plus de modalités pratiques : lourdeur

des ttt , disponibilité de plasmaphérèse , respect CI et tolérance .

• Soins de confort• Dépistage signes annonciateurs de détresse respiratoire • Ig IV : études pour préciser doses et délais initiation