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Guide d’utilisation de la matrice de maturité d’une équipe Pacte

Mai 2018

© Haute Autorité de Santé mai 2018

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Guide d’utilisation de la matrice de maturité d’une équipe Pacte – Boîte à outils | 2

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Sommaire

A – Descriptif de l’outil ............................................................................................................................. 4

1. Les axes de Shortell ................................................................................................................................................... 4

2. L’échelle de maturité .................................................................................................................................................. 5

B - Déroulement d’une séance ................................................................................................................ 6

Annexes .................................................................................................................................................. 9

Annexe 1 Descriptif de l’outil ................................................................................................................... 9

Annexe 2 La matrice de maturité Pacte ................................................................................................ 10

Annexe 3 Support d’aide à l’échange et à la traçabilité ......................................................................... 15

Annexe 4 Support vierge ....................................................................................................................... 17

Annexe 5 Illustration cas médicament ................................................................................................... 18

Remerciements ..................................................................................................................................... 21

Participants ............................................................................................................................................ 22


A – Descriptif de l’outil

Le modèle est adapté de celui de Shortell s’appuyant sur les quatre axes à maîtriser. L’adaptation permet de rendre compte de la maturité d’une équipe. Elle permet de mesurer la solidité d’un axe d’une part, et d’autre part, de suivre le niveau d’évolution par l’intermédiaire d’une échelle de maturité.

Figure 1 modèle adapté de Shortell (cf. grand format en Annexe 1)

1. Les axes de Shortell Shortell a identifié quatre dimensions (ou axes) essentielles qui permettent de développer une démarche cohérente, efficace et pérenne. Ces quatre dimensions doivent être solides pour garantir la réussite et la pérennité d’une équipe. Il faut rechercher une homogénéité inter-axes pour obtenir un système performant, plutôt que l’hétérogénéité en ne privilégiant qu’un axe.

Figure 2 les quatre axes de Shortell

Pour chaque axe, les thématiques correspondantes sont spécifiées et une liste de questions (non exhaustive) est proposée (cf. Annexe 3).


L’axe stratégique

Permet d’évaluer la prise en compte d’une politique de la qualité et de la sécurité du patient en équipe, avec des ressources allouées, en termes de politique de communication, de formation, de recrutements, d’outils et d’affichage et de la place du patient.

L’axe structurel

Interroge sur les structures d’encadrement des démarches d’équipe (leadership, management, etc.), les modes de fonctionnement et de concertation (coordination nécessaire au bon fonctionnement de l’équipe, prise de décision, avec le patient, etc.)

L’axe technique

Interroge sur les méthodes et outils de gestion des risques (RMM, CREX, EPP, etc.), de pratique collaborative (briefing, staff, CRM Santé, etc.). Parmi ces méthodes et outils, sont pris en compte la formation, l’organisation (dont l’organigramme, les tâches et responsabilités, les fiches de poste, les protocoles et procédures, etc.), les outils de mesure, tels que les indicateurs, la gestion des événements indésirables, la gestion des plaintes, les audits, les enquêtes etc.

L’axe culturel

Interroge sur le partage des valeurs, les comportements, l’approche positive de l’erreur, le rôle du patient.

2. L’échelle de maturité Figure 3 les cinq niveaux de maturité

L’échelle permet de suivre dans le temps, la progression sur cinq niveaux : le niveau 1 étant le plus bas et le niveau 5 le plus performant. Comme toute échelle de maturité, il arrive parfois que l’on se situe entre deux niveaux. L’appréciation est empirique ; ce qui compte, c’est la décision partagée et collective du niveau auquel appartient l’équipe.

Le détail de chaque niveau est décrit dans la grille (cf. Annexe 2 la grille et son contenu).

Comment se décline le projet de service autour de la gestion des effectifs, des compétences, du management et de la place du patient ?

Comment se traduit le mode de fonctionnement du management autour des prises de décision, du leadership, de la place du patient ?

Quels sont les outils, méthodes et formations en place autour de la gestion des compétences, de la gestion collective des EI, des modalités de suivi et de mesure ?

Comment se manifeste la culture de l’équipe en cas d’EI et sa gestion, quelle est la place du patient ?


B - Déroulement d’une séance La valorisation de la sécurité du patient, notamment par le renforcement du travail en équipe, doit être visible, explicitement prise en compte à travers les différents axes de Shortell. Cette matrice de maturité doit faire partie des outils de pilotage pour suivre, définir et réajuster le programme d’action Pacte. Cet outil de pilotage permet de rendre compte de la réalité des pratiques à partir de cas concrets d’événements indésirables qui se sont produits depuis moins d’un mois au sein de l’équipe.

L’animateur prépare la réunion L’animateur s’approprie la grille de maturité. Il peut associer le binôme référent pour s’assurer de la bonne compréhension respective de l’outil. La grille doit être présentée à l’équipe afin d’en clarifier les objectifs, la manière de l’utiliser, la finalité.

Il est impératif de planifier la réunion afin de pouvoir disposer d’au moins un représentant par métier. Prévoir une durée de réunion de 1 heure 30 maximum.

Pour obtenir les trois cas qui seront discutés :

L’animateur avec le binôme peut en amont de la réunion soit :

• collecter les événements au cours du mois, en veillant à repérer les trois types de cas, • mettre en place une boîte à idées à disposition de l’équipe quelques jours ou quelques semaines

précédant la réunion, • préparer les cas sur la base des signalements reçus et traités durant la période retenue ;

L’animateur avec le binôme peut décider que les cas seront spontanément proposés en séance par l’équipe.

L’animateur introduit la réunion

Il est important de rappeler les principes généraux et les conditions de réussite. Installer un climat de confiance comme en CRM Santé (pas de recherche de coupable, pas d’accusation ou de jugement, etc.) et la confidentialité des échanges (seuls les résultats de la matrice seront communiqués). En termes de méthode, rappeler que la séance n’a pas pour objet de faire une analyse systémique à la recherche des causes.

L’animateur explique le déroulement :

• précise qu’il dispose d’une grille vierge avec seulement les axes (cf. annexe 4) ; présente la grille de maturité qui sera utilisée à l’issue de la discussion sur les cas. La grille de maturité n’est pas remise aux membres de l’équipe ;

• rappelle la durée de la réunion (même principe que le CRM, il n’est pas question de faire une analyse approfondie de chaque cas). Les cas retenus sont présentés comme sujets de discussion, en veillant à ce que chacun puisse s’exprimer. La discussion autour de chaque cas ne dure pas plus de dix minutes par cas, l’idéal étant de cinq à sept minutes pour ne pas prendre le risque de faire ou refaire une analyse ;

• rappelle que son rôle est de faciliter la parole de chacun ; il notera « le verbatim » de l’équipe en utilisant des mots clés et en les rapportant sur chacun des axes correspondants sur son support. Il peut se faire aider par un des membres du binôme pour la collecte des mots clés. Après la discussion des cas, le consensus est recherché pour définir pour chacun des axes un niveau de maturité au regard de la grille.

1

2


L’animateur anime chaque cas Selon la méthode qui convient le mieux au fonctionnement de l’équipe, les cas ont été sélectionnés en amont de la réunion ou bien la sélection se fait en séance. Dans ce cas, après l’introduction, la réunion commence par cette étape.

L’objectif : aider à libérer la parole afin de comprendre comment la situation a été gérée.

1. Chaque cas est abordé l’un après l’autre L’animateur rappelle l’histoire du cas, puis, pour chaque cas, l’animateur pose des questions d’amorce pour lancer la discussion et recueillir les éléments de réponse au regard de chacun des axes de Shortell.

Voici une série de questions « générique » reprenant chaque axe (cf. annexe 3) :

Les ressources (effectif) étaient-elles adaptées ? Les rôles et responsabilités étaient-ils clairement partagés ? Des temps de partage sont-ils en place ? L’événement en question avait-il été anticipé, par exemple, lors d’un briefing ? Comme le patient dans cette situation a-t-il été associé ? Comment cet événement a-t-il été révélé ? Y a-t-il eu un signalement ? L’équipe se sent-elle en confiance pour signaler ? Des outils d’analyse ont-ils été utilisés ? Avez-vous été formé aux méthodes et outils utilisés ?

Voici, si besoin, deux questions de synthèse :

Qu’est-ce qui a bien fonctionné au regard de ce cas ? Qu’est-ce qui aurait pu mieux fonctionner dans ce cas ?

Pendant que les professionnels s’expriment, l’animateur positionne des mots clés sur sa grille vierge (cf. Annexe 3). Si un axe n’est pas abordé, il pose une question correspondant à cet axe.

2. Un consensus est recherché pour chaque cas Après chaque cas, l’animateur affiche (ou énonce) les mots clés. Il peut lire les éléments contenus dans chaque axe pour aider au repérage du niveau qui convient le mieux à l’équipe. Le repérage, sur les cinq niveaux pour chaque axe, peut se faire par un code couleur ou par l’utilisation de post-it. L’animateur encourage chacun à s’exprimer.

Figure 4 Appréciation du niveau de maturité pour chaque cas

Un consensus est recherché systématiquement. Il est possible de positionner le curseur à la jonction entre deux niveaux.

3


3. Un consensus final et global est recherché (cf. figure 5)

L’objectif est de mettre en évidence à la fois l’axe le moins performant, le niveau atteint pour chaque axe et l’axe pour lequel il existe une marge de progrès.

Figure 5 Obtention du consensus global

Un fichier Excel est proposé également pour restituer les résultats

L’animateur clos la réunion Il rappelle ce qui va rester en termes de traçabilité et d’affichage. Pour faciliter le partage et le suivi, un affichage dans les salles de soins permettra à l’ensemble des membres de l’équipe de suivre l’évolution des scores après chaque mesure.

Les résultats sont analysés pour vérifier (consolider, réajuster, ajouter, etc.) le plan d’action prévu dans Pacte.

4

Résultat R du consensus


Annexes Annexe 1 Descriptif de l’outil Quatre axes à maîtriser pour développer une démarche d’équipe cohérente, efficace et pérenne. Une démarche d’équipe efficace dépend de la solidité de ces quatre axes.

Figure 1 Modèle adapté de Shortell

Axe stratégique :

Quelles priorités ?

Axe technique :

Quels outils ?

Axe structurel :

Quel management, quelles ressources ?

Axe culturel :

Quelle culture?

Niveaux

Dynamique individuelle 1

Équipe en apprentissage 2

Dynamique collective en marche 3

Maîtrise du collectif 4

Dynamique de l’équipe proactive, résiliente 5

Niveaux de maturité

Axes de SHORTEL


Annexe 2 La matrice de maturité Pacte

Stades

SHORTELL

Niveaux Axe stratégique :


Axe technique :

Quels outils ?

Axe structurel :


Axe culturel :

Quelle culture ?

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1 VISION DE L’ÉQUIPE UNIQUEMENT BASEE SUR LA GESTION DES EFFECTIFS Le fonctionnement de l’équipe est limité à la gestion des effectifs (coprésence, planning, variété des métiers, etc.).

Les difficultés de fonctionnement sont considérées comme liées à des personnes.

Les professionnels décident des soins pour le patient sans le consulter.

LES MÉTHODES ET OUTILS VISENT UNIQUEMENT L’AMÉLIORATION DE LA COMPÉTENCE TECHNIQUE Les professionnels exécutent la tâche de façon individuelle telle qu’acquise en formation initiale.

Des outils de contrôles normatifs existent.

La formation est centrée sur le maintien des compétences techniques.

LES RESPONSABLES DES ÉQUIPES PRENNENT SEULS LES DÉCISIONS Le fonctionnement de l’équipe est cloisonné. L’encadrement se focalise sur le contrôle.

La réflexion et la décision relèvent de l’encadrement sans l’avis des membres de l’équipe.

Les structures opérationnelles (comités, cellules, etc.) se préoccupent exclusivement de l’activité.

CULTURE INDIVIDUALISTE et CULTURE du SILENCE Il n’y a pas de sentiment d’appartenance à une équipe.

Rien ne filtre à l’extérieur : culture du silence (moins on déclare et plus on est tranquille).

Les individus sont considérés comme la cause des dysfonctionnements. Il y a une culture du blâme qui rend les professionnels réticents à signaler les événements indésirables. Les professionnels définissent entre eux le niveau d’informations utile au patient.


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2 VISION DE L’ÉQUIPE UNIQUEMENT BASÉE SUR LES COMPÉTENCES TECHNIQUES INDIVIDUELLES L’efficacité de l’équipe repose uniquement sur les compétences techniques individuelles.

Les difficultés de fonctionnement sont encore considérées comme liées à des personnes.

Le patient dispose de supports d’information.

LES OUTILS VISANT L’AMÉLIORATION DE LA COMPÉTENCE EN ÉQUIPE SONT PONCTUELLEMENT UTILISÉS Les réunions d’analyse de pratiques sont très techniques. Seule une partie de l’équipe est associée.

Des outils de la qualité et de la sécurité des soins existent mais sont utilisés par quelques initiés (signalement des EI, analyse systémique des événements indésirables, CRM, etc.).

Les outils disponibles sont peu connus et les formations peu développées.

LES REPONSABLES GÈRENT SEULS LES CRISES Les membres de l’équipe ne sont sollicités qu’en cas de crise.

La réponse à la crise est de nature règlementaire.

Les crises sont gérées en interne de manière confinée.

Les plaintes font l’objet d’une gestion axée sur la défensive.

CULTURE D’AFFICHAGE Les grands principes de fonctionnement d’équipe et de sécurité des patients sont affichés mais ne se traduisent pas par des actions concrètes.

Les incidents et les événements sont superficiellement investigués. On préconise des solutions après chaque crise mais sans suivi d’un plan d’action.

Le questionnaire de satisfaction des patients est à disposition des patients.


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3 VISION DE L’ÉQUIPE BASÉE SUR LE RESPECT DES BONNES PRATIQUES (CERTIFICATION, BONNES PRATIQUES CLINIQUES, etc.) La composition des équipes est réalisée au regard des obligations règlementaires.

La gestion des situations est réalisée au regard des recommandations de bonnes pratiques sous la contrainte ou les pressions externes.

Les droits des patients sont pris en compte.

LES OUTILS PERMETTANT DE CONSTRUIRE ET SÉCURISER LE COLLECTIF SONT UTILISÉS PAR L’ÉQUIPE Au moins un thème de DPC pluri-professionnel concerne la sécurité du patient.

Les outils d’analyse des pratiques et les outils de pratiques collaboratives mis à disposition sont connus et utilisés par un plus grand nombre d’acteurs.

Les outils sont adoptés et font l’objet de formations (check-list, teach-back (dire/redire et/faire dire), RMM, etc.).

Les outils d’analyse de la satisfaction des patients et les réclamations sont utilisés.

LES RESPONSABLES SOLLICITENT LES RESSOURCES SPÉCIALISÉES EN MATIÈRE DE QUALITÉ ET SÉCURITE DE MANIÈRE ISOLÉE. Les expertises sont utilisées de manière cloisonnée, en silo, sans transfert de compétence, ni de partage ou de mutualisation entre les membres de l’équipe.

Les réunions institutionnelles formelles répondent aux obligations (RMM en chirurgie).

Le management délègue la gestion de la qualité et de la sécurité à des spécialistes. La gestion est cloisonnée.

La participation du patient se fait exclusivement sur la base des enquêtes de satisfaction (affichage).

CULTURE BUREAUCRATIQUE Le système en place répond aux exigences réglementaires et aux recommandations. Les actions d’ordre réglementaire sont mises en œuvre sans leur donner du sens.

L’analyse des événements est superficielle et encore sur une simplification des causes : « recherche de coupable ».

Les interfaces sont peu investiguées et les personnes ressources au sein de l’établissement peu sollicitées.

Dans le meilleur des cas, le patient est informé d’un dommage.


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if 4 PILOTAGE DE L’ÉQUIPE BASÉE SUR

LES DÉMARCHES DE QUALITÉ ET DE SÉCURITÉ Le pilotage de l’équipe ou de l’unité s’appuie sur des compétences techniques et des compétences non techniques qui sont valorisées.

La solidarité entre professionnels est une valeur socle.

Le patient est associé, les professionnels décident et délivrent des soins avec lui.

LES OUTILS SONT MAITRISÉS ET PARTAGÉS EN ÉQUIPE DE MANIÈRE CONSENSUELLE. Les pratiques sont encadrées par des temps de préparation à l’action (briefing et débriefing).

Au moins un thème de DPC concerne le travail en équipe et l’interaction avec le patient.

Ces outils sont maîtrisés et partagés.

Le patient est autorisé à déclarer les anomalies qu’il perçoit pendant son séjour.

L’ÉQUIPE PARTICIPE A LA PRISE DE DÉCISION. L’expression de tous les membres de l’équipe est spontanée et intégrée dans la pratique quotidienne (réunion d’équipe, CREX, RMM, etc.).

Les structures de gestion de la qualité et de la sécurité sont connues.

Les managers sont tous formés aux modalités de prises de décisions collectives. Leurs équipes sont associées aux décisions.

Les patients sont régulièrement consultés sur le fonctionnement du service.

CULTURE de TRANSPARENCE L’équipe s’approprie les résultats des indicateurs et se sent concernée. Le groupe est solidaire et il existe un sentiment d’appartenance.

Les événements sont signalés et connus de tous. L’analyse est faite en tenant compte des interfaces.

Les personnes qui signalent sont valorisées.

Le patient est intégré dans les stratégies collectives de prise en charge comme un acteur participatif qu’on écoute.


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5 VISON DE L’ÉQUIPE BASÉE SUR

DES VALEURS PARTAGÉES AU SEIN DE L’ÉQUIPE ÉTENDUES AU PATIENT La qualité et la sécurité sont des valeurs « socles » affichées par l’établissement et le service.

Les arbitrages sont en faveur de la sécurité. Les « no go* » sont appliqués avec l’adhésion de l’ensemble de l’équipe.

Le patient est considéré comme un acteur dans la récupération des erreurs.

(* Le droit au doute avant de faire un acte est admis. Le doute est levé ou l‘acte est reporté).

LES OUTILS SONT INTÉGRÉS AU QUOTIDIEN DANS LES COMPORTEMENTS

Les professionnels ont des comportements qui profitent à la sécurité.

Les outils utilisés relèvent : des pratiques de fiabilité, de l’alerte, de la gestion des situations imprévues, de la récupération des erreurs, de simulation, de méthode du shadowing et de communication.

Les équipes apprennent de leurs expériences.

Le patient est invité à interpeller les professionnels pour qu’ils respectent les bonnes pratiques.

L’ÉQUIPE PREND EN COMPTE LA VALEUR LA CONTRIBUTION DE CHAQUE MÉTIER DE FACON ÉGALE La parole de chacun a la même valeur, quel que soit le métier. Tous les membres de l’équipe se sentent libres de contribuer au processus de décision, y compris le patient.

Les structures opérationnelles de la qualité et de la sécurité contribuent au retour d’expérience institutionnel.

CULTURE PROACTIVE. MODÈLE SOLIDAIRE La culture est engendrée par les acteurs eux-mêmes. La valeur du service collectif rendu au patient dépasse tous les intérêts personnels. Le patient est co-acteur dans toutes les décisions le concernant.

Les leçons tirées sont portées à l’attention de l’établissement pour bénéficier au plus grand nombre.


Annexe 3 Support d’aide à l’échange et à la traçabilité

Aide Axe stratégique :


Axe technique :

Quels outils, méthodes et formations ?

Axe structurel :


Axe culturel :

Quelle culture du service ?

On s’interroge

sur

• La logique des effectifs et des compétences individuelles et collectives (recrutement, remplacement, ressources, intégration, tutorat, etc.).

• Le projet de service et sa déclinaison (valeurs, bonnes pratiques, place du patient, connu, suivi, etc.).

• La place du patient dans le projet de service.

• La logique des formations, des méthodes et outils déployés pour développer les compétences collectives.

• La sollicitation du patient à

participer à la sécurité de ses soins.

• La formation des professionnels à

la participation du patient à la sécurité de ses soins (information, formation à l’annonce, etc.).

• Sur le niveau de participation des équipes aux prises de décision et la prise en compte de l’avis des professionnels par le management (modalités et attendu d’implication des professionnels).

• Les modes de coopération et de collaboration avec l’équipe qualité et de gestion des risques.

• L’impact de l’avis des patients

sur l’organisation des soins.

• La gestion des EI (déclaration, traitement, retour, communication, confiance, sentiment d’appartenance, etc.).

• La participation des patients à la gestion des EI (information, déclaration, analyse, etc.).

Illustration de

questions

Personnel présent lors du cas : junior, ancien, permanent, vacataire, intérimaire.

- Si personnel « junior », vacataire : quel dispositif d’accueil, quelle(s) formation(s) en lien avec le cas ? tutorat ? Quelle intégration dans l’équipe ? (Depuis quelle place) leur parle-t-on ?

- Sur quel(s) critère(s) ce recrutement ?

- Les ressources (effectif) étaient-elles adaptées ?

Les dernières formations continues du personnel et des cadres :

- sur la dernière formation suivie par le(s) cadre(s) du service ;

- sur quoi a porté cette année les DPC et EPP réalisés dans le service (médecins et paramédicaux) ?

Les outils réellement déployés sur le travail collectif :

L’événement en question avait-il été anticipé, par exemple, lors d’un briefing ?

- Les ressources (effectif) étaient-elles adaptées ?

- Les rôles et responsabilités étaient-ils clairement partagés ?

- L’avis de l’équipe pour répartir et organiser le travail a-t-il été pris ?

- Le management recueille-t-il l’avis uniquement en situation de crise ?

Des temps de partage sont-ils en place ? (réunion, staff, briefing, autres)

Qui vous a aidé ?

Le patient a-t-il été associé, consulté ?

Comment cet événement a-t-il été révélé ? Y a-t-il eu un signalement ? L’équipe se sent-elle en confiance pour signaler ?

Si signalement, vous a-t-on remercié ?

Pourquoi l’avez-vous déclaré ou pourquoi ne l’avez-vous pas déclaré ?

Quand l’événement est survenu, en avez-vous parlé entre vous, avec le cadre, les médecins ?

Dans ce cas, savez-vous qui est responsable ?


- Les rôles et responsabilités étaient-ils clairement partagés ?

- Le projet de service dit quoi sur le patient ? ce patient a reçu de l’information ? pour son projet de soins, vous avez fait comment (vous l’avez consulté ?, etc.) dans ce cas-là, il a donné son avis, il s’est exprimé ?

Des outils d’analyse ont-ils été utilisés ?

Avez-vous été formé aux méthodes et outils utilisés ?

Vous avez partagé en équipe sur ce cas (cette situation) ?

Le patient a-t-il été informé ?

Comment avez-vous analysé cet événement ?

Les personnes impliquées dans l’événement sont-elles satisfaites des réponses apportées ?


Annexe 4 Support vierge

Cas Axe stratégique :


Axe technique :

Quels outils, quelles méthodes et formations ?

Axe structurel :


Axe culturel :

Quelle culture du service ?

Cas 1

Notez les mots clés issus des échanges

Cas 2

Cas 3

Modèle vierge pour l’animateur


Annexe 5 Illustration cas médicament

Axe stratégique

Personnel présent lors du cas : junior, ancien, permanent, vacataire, intérimaire. - Si personnel « junior », vacataire : quel dispositif d’accueil, quelle(s) formation(s) en lien avec le cas ? tutorat ? Quelle intégration dans l’équipe ? (Depuis quelle place) leur parle-t-on ? - Sur quel(s) critère(s) ce recrutement est-il effectué ? - Les ressources (effectif) étaient-elles adaptées ? - Les rôles et responsabilités étaient-ils clairement partagés ? - Que dit le projet de service sur le patient ? Ce patient a-t-il été informé ? Pour son projet de soins, comment avez-vous fait (l’avez-vous consulté ?, etc.) dans ce cas-là, a-t-il donné son avis, s’est-il exprimé ?

Axe technique

Les dernières formations continues du personnel et des cadres : - sur la dernière formation suivie par le(s) cadre(s) du service ; - sur quoi a porté cette année les DPC et EPP réalisés dans le service (médecins et paramédicaux) ? Les outils réellement déployés sur le travail collectif : L’événement en question avait-il été anticipé, par exemple, lors d’un briefing ? Des outils d’analyse ont-ils été utilisés ? Avez-vous été formé aux méthodes et outils utilisés ?

Axe structurel

- Les ressources (effectif) étaient-elles adaptées ? - Les rôles et responsabilités étaient-ils clairement partagés ? L’avis de l’équipe pour répartir et organiser le travail a-t-il été pris ? Le management recueille-t-il l’avis uniquement en situation de crise ? Des temps de partage sont-ils en place (réunion, staff, briefing, autres) ? Qui vous a aidé ? Le patient a-t-il été associé, consulté ? Avez-vous partagé en équipe sur ce cas (cette situation) ?

Axe culturel

Comment cet événement a-t-il été révélé ? Y a-t-il eu un signalement ? L’équipe se sent-elle en confiance pour signaler ? Si signalement, vous a-t-on remercié ? Pourquoi l’avez-vous déclaré ou pourquoi ne l’avez-vous pas déclaré ? Quand l’événement est survenu, en avez-vous parlé entre vous, avec le cadre, les médecins ? Dans ce cas, savez-vous qui est responsable ? Le patient a-t-il été informé ? Comment avez-vous analysé cet événement ? Les personnes impliquées dans l’événement sont-elles satisfaites des réponses apportées ?

Présentation du CAS 1

- Monsieur M., 82 ans, est hospitalisé dans notre service d’orthopédie pour une fracture du col du fémur lundi dernier.

- La pose d’un clou a été programmée le lendemain matin en fin de matinée, donc le mardi.

- Le médecin anesthésiste passe le voir pour la consultation préopératoire. Il constate que le patient prend régulièrement du PREVISCAN.

- Il arrête la prescription de ce médicament et prescrit l’administration de vitamine K.

- Un contrôle de l’INR est prescrit pour le lendemain (donc le mardi) à 6h00 du matin pour confirmer l’intervention chirurgicale

- Le mardi, le bilan sanguin est réalisé, et le résultat montre à 7h30 un résultat à 1,1. Il est transmis au médecin anesthésiste de garde, qui confirme le maintien de l’intervention.

- Le mardi à 8h30, l’IDE en charge du secteur ou se trouve Monsieur M. commence son tour avec une étudiante IDE de 2nd année.

- Elles entrent dans la chambre du patient : l’étudiante prend les paramètres vitaux pendant que l’IDE prépare les médicaments prescrits par l’anesthésiste pour la prémédication.

- L’IDE les dépose dans le pilulier préparé la veille (dans la case du soir) sans le préciser à l’étudiante.

- L’étudiante voit les médicaments dans le pilulier, dans la case du soir, et en déduit que ce sont les médicaments non donnés la veille

- Elle prend un autre pilulier préparé la veille, avec le traitement habituel, pour la période post-opératoire, et donne les médicaments sans vérifier leur concordance avec la prescription pré-op.

- À 10h00, le bloc appelle le service, pour demander de prémédiquer Monsieur M. ; c’est à ce moment que l’IDE retrouve dans la chambre les deux piluliers, et les médicaments qu’elle avait préparés lors du tour du matin. Elle questionne l’étudiante et, ensemble, réalise l’erreur d’administration.

- L’erreur est signalée au médecin anesthésiste ; l’intervention est reportée.

Rappel du cas médicament


Deux questions de synthèse : Qu’est-ce qui a bien fonctionné dans le fonctionnement de l’équipe ? Qu’est-ce qui aurait pu mieux fonctionner ?

Axe stratégique

La logique des recrutements et compétences collectives

Axe technique

Sur la logique des formations, les méthodes et outils déployées pour développer les compétences collectives

Axe structurel

Sur le style de leadership

Sur le niveau de collaboration attendu des membres de l’équipe et du patient

Axe culturel

Sur le sentiment d’appartenance à l’équipe à partir des derniers événements du service

Sur le traitement des EIG

Le cadre n’était pas là ce jour-là. Mais on était au complet.

Les étudiantes IDE ont un tuteur systématiquement.

Ce jour-là, pas d’intérim ni de vacataires. Les effectifs sont conformes aux recommandations (1 IDE pour 10 patients max.).

Le patient ne reste pas longtemps dans notre service ; alors, on n’a pas trop le temps de le connaître.

On fait des CREX régulièrement ; et on est associé à l’analyse ; mais on n’est pas formé à la méthode qu’on utilise.

Il y a des staffs, où nous IDE et AS, on peut aller, mais on écoute seulement. C’est plutôt pour parler des interventions.

L’ambiance était bonne ce jour-là ; en fait, (l’IDE) j’ai été interrompue lors du tour ; un chirurgien m’a appelé pour voir un pansement pour un autre patient.

En fait, on est souvent dérangé quand on fait le tour de la distribution des médicaments. J’aurai dû terminer dans la chambre avec l’étudiante.

Quand on a un problème, le cadre alors nous écoute. Sinon, c'est vrai, qu’on ne se parle pas beaucoup.

On a déclaré l’erreur au médecin anesthésiste ; on n’a pas fait de déclaration, car le patient allait bien et qu’il n’y avait pas d’incidence. On en a parlé entre nous, c’est ça qui compte.

Depuis 6 mois, il y a eu beaucoup de changements dans l’équipe : 2/3 des IDES ont changé avec très peu d’expérience (1 voire 2 ans).

On a rien dit au patient ; on lui a juste dit qu’en raison de la charge de travail au bloc opératoire, on a préféré reporter son intervention.

1 VISION DE L’ÉQUIPE UNIQUEMENT BASÉE SUR LA GESTION DES EFFECTIFS

1 LES MÉTHODES ET OUTILS VISENT UNIQUEMENT L’AMÉLIORATION DE LA COMPÉTENCE TECHNIQUE

1 LES RESPONSABLES DES ÉQUIPES PRENNENT SEULS LES DÉCISIONS.

1 CULTURE INDIVIDUALISTE et CULTURE du SILENCE

2 VISION DE L’ÉQUIPE UNIQUEMENT BASÉE SUR LES COMPÉTENCES TECHNIQUES INDIVIDUELLES

2 LES OUTILS VISANT L’AMÉLIORATION DE LA COMPÉTENCE EN ÉQUIPE SONT PONCTUELLEMENT UTILISÉS

2 LES REPONSABLES GÈRENT SEULS LES CRISES

2 CULTURE D’AFFICHAGE


3 VISION DE L’ÉQUIPE BASÉE SUR LE RESPECT DES BONNES PRATIQUES (CERTIFICATION, BONNES PRATIQUES CLINIQUES, etc.)

3 LES OUTILS PERMETTANT DE CONSTRUIRE ET SÉCURISER LE COLLECTIF SONT UTILISÉS PAR L’ÉQUIPE

3 LES RESPONSABLES SOLLICITENT LES RESSOURCES SPÉCIALISÉES EN MATIÈRE DE QUALITÉ ET SÉCURITÉ DE MANIÈRE ISOLÉE.

3 CULTURE BUREAUCRATIQUE

4 PILOTAGE DE L’ÉQUIPE BASÉE SUR LES DÉMARCHES DE QUALITÉ ET DE SÉCURITÉ

4 LES OUTILS SONT MAÎTRISÉS ET PARTAGÉS EN ÉQUIPE DE MANIÈRE CONSENSUELLE

4 L’ÉQUIPE PARTICIPE À LA PRISE DE DÉCISION.

4 CULTURE de TRANSPARENCE

5 VISON DE L’ÉQUIPE BASÉE SUR DES VALEURS PARTAGÉES AU SEIN DE L’ÉQUIPE ÉTENDUES AU PATIENT

5 L’ÉQUIPE PREND EN COMPTE LA VALEUR LA CONTRIBUTION DE CHAQUE MÉTIER DE FACON EGALE

5 CULTURE PROACTIVE. MODÈLE SOLIDAIRE


Remerciements

Ce guide a été élaboré par la Haute Autorité de Santé (HAS), dans le service mission sécurité du patient (MSP), piloté par Yasmine Sami, chef de projet, en collaboration avec le Pr René Amalberti, conseiller technique et promoteur de la méthode, avec le soutien continu d’un groupe de travail et d’équipes volontaires. La mise en page de ce guide a été réalisée par Valérie Combe, maquettiste-infographiste, service communication-information. Merci aux équipes Pacte pour leur contribution à l’évolution de ce support d’évaluation novateur. Merci à Marième Anne, assistante, pour son aide et son soutien à la gestion du projet.

Le projet a été défendu et soutenu par Catherine Grenier, directeur de l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (DAQSS) et Laetitia May Michelangeli, chef de service de la mission sécurité du patient (MSP).


Participants

Groupe projet

M. AMALBERTI René, conseiller médical à la mission sécurité du patient, HAS

Mme Michèle BELLIOT, retraitée

Mme BERT Martine, responsable qualité et coordonnateur des risques associés aux soins, Hôpital privé de Villeneuve d’Ascq

Mme BOUYSSIE Martine, direction qualité/coordonnateur des risques associés, Institut Paoli Calmettes

M.FEBVRE Didier, cadre supérieur de santé, CHU de Nice – Hôpital de Cimiez

Mme KLEIN Chantal, responsable qualité/risque, HAD Nantes et Région

M. LEJEUNE Christophe, gestionnaire de risque, Hôpitaux universitaire Est Parisien APHP

Mme LÉMANN Florence, praticien hospitalier, centre hospitalier Victor-Dupouy

Mme MAZARD Monique, directeur d'hôpital, CHU de Nice – Hôpital de Cimiez

Mme MOLL Marie-Christine, directeur scientifique, MACSF – prévention médicale

Mme PAGET Clarisse, responsable des projets qualité, groupe CAPIO

M. ROLLAND-JACOB Gwenaël, praticien hospitalier, Centre hospitalier de Cornouaille

Mme TERRIEN Noémie, coordonnateur structure régionale d'appui à la qualité des soins et à la sécurité des patients, CHU de Nantes

Mme Sandrine VOISIN, ingénieur en gestion des risques, service qualité – gestion des risques – hygiène,

Mme Yasmine Sami, chef de projet, HAS

Test en établissements • Centre hospitalier de Cornouaille, Quimper • Hôpital Victor Dupouy, Argenteuil • Pôle gériatrique de Mar Vivo, La Seyne Sur Mer • Capio Clinique des Cèdres, Cornebarrieu


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