guide des antibiotiques - service de néphrologie dialyse · personnel soignant du c.h.r. de la...

GGAGROUPE DE GESTION DES ANTIBIOTIQUES

guide desantibiotiques

2012

édition 2012

ette 4è version du « carnet d’antibiothérapie du CHR » est destinée aux médecins et au personnel soignant du C.H.R. de la Citadelle de Liège.Elle reprend de manière pratique les recommandations en maladies infectieuses du Groupe de Gestion de l’Antibiothérapie (GGA), destinées à promouvoir l’utilisation rationnelle des anti-infectieux au sein de l’hôpital et aider tous les acteurs concernés dans le diagnostic et le traitement de la plupart des pathologies infectieuses courantes. Cela signifie un choix pertinent de l’anti-infectieux en terme d’efficacité tout en veillant à contenir les dépenses et à éviter l’émergence de résistance. Pour des raisons pratiques et économiques, le choix des anti-infectieux discutés dans ce carnet s’est tourné essentiellement vers les molécules présentes au formulaire de l’hôpital.Ces recommandations ne constituent cependant pas une « panacée qui fonctionne à tous les coups » et son usage n’empêche pas un avis complémentaire de l’équipe d’infectiologie.Parmi les recommandations générales, notons qu’il est essentiel de passer le plus rapidement possible de la voie parentérale à la voie orale et d’adapter la durée des traitements par une révision quotidienne. Ce carnet se veut être également un outil d’information reprenant les molécules disponibles au Formulaire thérapeutique du C.H.R. de la Citadelle - classées par nom déposé et par dénomination commune internationale -, leur coût, leur Defined Daily Dose (DDD) ainsi que l’épidémiologie de l’hôpital. Malgré tout le soin apporté à la collecte des informations reprises dans ce carnet, des erreurs ou approximations peuvent subsister : nous vous encourageons à faire preuve de sens critique et à ne pas hésiter à nous signaler toute anomalie relevée.

C

32

Les informations reprises dans le carnet se trouvent également dans les dossiers publics du réseau intranet de l’hôpital sous la rubrique «Groupe de Gestion des Antibiotiques» qui comporte plusieurs chapitres:

- Antibiotic newsletters : qui comporte des actualités plus pointues sur certains sujets non traités dans l’antibioguide (colite aux antibiotiques, syphilis, MRSA,…)

- Fiches d’antibiotiques qui reprennent pour certaines molécules des informations pratiques (indications, posologies, reconstitution si d’application, modes d’administration, etc.) et qui seront remises à jour régulièrement, c’est là aussi que l’on peut trouver le tableau des dilutions des anti-infectieux du CHR.

- Recommandations : avec mise au point sur la tuberculose, la prophylaxie des endocardites, les déclarations obligatoires des maladies infectieuses…

L’équipe d’infectiologie tient à remercier la Direction Médicale qui finance l’impression de ce fascicule et le Conseil Médical qui a pris des mesures financières permettant d’étoffer l’équipe d’infectiologie adultes et enfants.Nous espérons que ce carnet restera un outil précieux pour tous ceux qui ont fait de la qualité leur priorité.Pour tous renseignements complémentaires, n’hésitez pas à contacter l’équipe du Groupe de Gestion de l’Antibiothérapie !

Docteur E. Firre (26134)Dr Joël Janssens (28626)

Infectiologues

Docteur M. Carpentier (26771)Docteur P. Gavage (7293)

Docteur J. M. Senterre (26965)Service de Microbiologie

S. Hermesse ( 26909)P. Dewez (6792)

Service Pharmacie

Edito 2 Table des matières 5

1. Infections du cœur et du médiastin 15A. Cœur 15

1. Endocardites 15

a) Examens à réaliser 15 b) «Urgence» du traitement et organigramme décisionnel 15 c) Rôle de la chirurgie 17 d) Endocardites sur valves natives 20 e) Endocardites sur valves prothétiques 23

2. Tableau des posologies dans les endocardites infectieuses 25

3. Péricardites 26

B. Médiastin 27

Médiastinites 27

Table des matières

54

2. Cathéters 29A . Algorithmes de prise en charge 29

1. KT périphérique 30

2. KT central non implanté non tunnelisé 31

3. KT central non tunnelisé avec bactériémie 32

4. KT central placé chirurgicalement avec hémoculture positive (Hickmann, PAC, Tesio, KT tunnelisé,…) 33-34

B. Antibiothérapie des infections de cathéter (KT) empirique ou en fonction du germe 35

C. Technique du verrou antibiotique 41

But 41

Principe 41

Contre- indication 41

Technique 41

3. Colite aux antibiotiques 43A. Diarrhée liée aux antibiotiques 43

B. Évaluation et traitement 45

4. Diarrhée aiguë 49A. Algorithme de prise en charge d’une diarrhée 50

B. Diarrhée aiguë : traitement empirique 51

C. Traitement documenté d’une diarrhée infectieuse 52

bonjour

5. Fièvre au retour des tropiques 55A. Algorithme pour la prise en charge aux urgences du patient fébrile de retour des tropiques 56 (d’après Emmanuel Bottiaux IMT Anvers)B. Traitement chimiothérapeutique de l’accès malarique 57

6. HIV fébrile 59A. Symptômes neurologiques 60

B. Symptômes ophtalmologiques 61

C. Diarrhée 61

D. Manifestations hépato-biliaires 62

1. Hépatite 62

2. Cholestase chez patient HIV 63

E. Manifestations pleuro-pulmonaires 64

F. Etiologies des pathologies pulmonaires à expression radiologique chez le patient HIV 65

G. Pneumonie chez le patient HIV 66

Traitement de la pneumonie à P jiroveci 67

7. Méninges et encéphale 69A. Algorithme de prise en charge de la méningite et méningo-encéphalite 70

B . Antibiothérapie empirique de la méningite 1 71

C. Antibiothérapie empirique de la méningite 2 73

D. Antibiothérapie de la méningite documentée 1 74

E . Antibiothérapie de la méningite documentée 2 75

76

F. Prise en charge de l’encéphalite aiguë 77

G. Prise en charge des abcès cérébraux 78

H. Posologies des anti-infectieux utilisés dans les infections du système nerveux central 80

I. Faut-il adjoindre de la dexaméthasone ? 81

1. Chez l’enfant : 81

2. Chez l’adulte : 81

3. Conclusion : 81

8. Neutropénie fébrile 83A. Algorithme de prise en charge de la neutropénie fébrile 84

B. Tables 1 et 1bis 85

1. Table 1 : Score pour l’identification des neutropénies fébriles à faible risque chez l’ADULTE 85

2. Table 1 bis : Identification de la neutropénie fébrile à faible risque pour l’enfant de moins de 16 ans 85

C. Table 2 : Un glycopeptide (teicoplanine ou vancomycine) est requis d’emblée si : 86

D. Table 3 : Monothérapie ou bithérapie avec aminosides ? 87

9. Organes génitaux 89A. Traitement antibiotique de la prostatite 89

B. Urétrites 90

C. Amniotites 91

D. Endométrite 93

bonjour

10. Os et articulations 95A. Infections osseuses 95

1. Ostéomyélite ou spondylodiscite hématogène : traitement empirique (voir aussi traitement en infection documentée : point 3) 96

2. Ostéomyélite ou spondylodiscite de contiguïté (voir aussi traitement en infection documentée : point 3) 97

3. Infections osseuses documentées 99

B. Arthrites septiques : 100

1. Remarques préalables 100

2 . Arthrite septique : antibiothérapie empirique 102

3. Arthrite septique : antibiothérapie documentée 104

11. Infections ORL et respiratoires hautes 105Infections ORL et respiratoires hautes 106

12. Peau et tissus mous 113A. Pied diabétique 113

B. Infections non nécrosantes de la peau et des tissus mous : erysipèle, cellulite et abcès cutanés extra-hospitaliers, impétigo 115

C.Cellulite ou abcès cutanés nosocomiaux 117

D. Infections nécrosantes de la peau (cellulites) et des tissus profonds (fasciites) 119

E. Infections nécrosantes des tissus mous à flore mixte 120

F. Escarres de décubitus, ulcérations superficielles et morsures 121

G. Mastite-abcès du sein 122

98

13. Péritoine et organes intra-abdominaux 123A. Péritoine 123

1. Que demander sur le liquide d’ascite ? 123

2. Comment distinguer une péritonite primitive d’une secondaire ? 124

3. Traitement antibiotique de la péritonite bactérienne primitive 125

4. Traitement antibiotique des péritonites secondaires et abcès intra-abdominaux 126

B. Pancréas, abcès hépatiques et spléniques 127

1. Antibiothérapie de la pancréatite ou des abcès pancréatiques 127

2. Antibiothérapie abcès hépatiques 128

3. Abcès spléniques 128

C. Diverticulite 129

1. Indications chirurgicales dans la diverticulite 129

2. Antibiothérapie de la diverticulite aiguë 129

D. Autres antibiothérapies 130

1. Antibiothérapie en cas de lâchage de suture digestive 130

2. Perforation gastro-duodénale 131

3. Antibiothérapie de l’appendicite chez l’adulte et l’enfant 132

14. Pneumonies communautaires 133A. Antibiothérapie adultes 133

1. Facteurs de comorbidité 133

2. Traitement 134

bonjour

3. Pleurésies et empyèmes pleuraux 137

4. Pneumonie d’inhalation 138

B. Antibiothérapie enfants 139

1. Traitement 139

2. Posologie antibiotique pneumonie chez les enfants et nouveaux-nés 141

15. Pneumonies nosocomiales 143A. Antibiothérapie empirique de la pneumonie nosocomiale (pn) de l’adulte immunocompétent 144

B. Traitement de la pneumonie nosocomiale ou communautaire microbiologiquement documentée 146

C. Pneumonie chez l’hôte immunocompromis 149

D. Traitement empirique de la pneumonie d’inhalation nosocomiale 151

E. Poumons et bronches : exacerbations BPCO 152

16. Voies biliaires 155A. Traitement antibiotique de la cholécystite 156

B. Traitement antibiotique de l’angiocholite 157

17. Infections urinaires basses 159A. Traitement de la bactériurie asymptomatique 159

1. Définition 159

2. Traiter par antibiotiques si 159

3. Ne pas traiter par antibiotiques si 159

4. Quel traitement ? 160

1110

B. Traitement antibiotique de la cystite aiguë 160

1. Clinique : 160

2. Culture négative (syndrome uréthral aigu) 160

3. Culture positive ( cystite aiguë) 160

4. Traitement antibiotique 161

18. Infections urinaires hautes 163A. Prise en charge thérapeutique de la pyélonéphrite adulte : hospitaliser ou non ? 163

B. Antibiothérapie empirique adulte de la pyélonéphrite 165

C. Antibiothérapie empirique de la pyélonéphrite de l’enfant 167

1. Enfant éligible pour un traitement oral 167

2. Enfant à traiter en IV 167

3. Choix de l’antibiotique en traitement IV 167

19. Les Anti-infectieux au C.H.R. de la Citadelle 169A. Antibactériens 169

A.1. Pénicillines 171

A.2. Céphalosporines 171

A.3. Carbapénèmes 173

A.4. Monobactames 173

A.5. Aminoglycosides 173

A.6. Amphénicols 173

bonjour

A.7. Tétracyclines 174

A.8. Macrolides 174

A.9. Lincosamides 174

A.10. Polymyxines 175

A.11. Quinolones 175

A.12. Antibactériens urinaires 175

A.13. Sulfamidés + Triméthoprim 176

A.14. Glycopeptides 176

B. Antituberculeux 177

C. Antimycosiques 177

C.1. Antimycosiques à usage systémique 177

C.2. Antimycosiques per os à action locale 178

D. Antiparasitaires 179

D.1. Antimalariques 179

D.2. Antiprotozoaires 179

E. Antiviraux 179

E.1. Actifs contre les virus herpétiques 179

E.2. Actifs contre les rétrovirus 180

1312

Liste des abréviations 182

20. L’épidémiologie au CHR (2009-2010) 183

21. Liste alphabétique par DCI des anti- infectieux disponibles au CHR 189

22. Liste alphabétique par D.C.I. des anti-infectieux mentionnés et hors formulaire au C.H.R. de la Citadelle 195

23. Tableau des dilutions des anti-infectieux disponibles au CHR de la Citadelle 197

A. Cœur1. Endocardites

a) Examens à réaliser

- Hémocultures (min. 3) avant de commencer l’antibiothérapie; prévenir le laboratoire de microbiologie de la suspicion d’endocardite (pour réalisation d’incubations prolongées et conservation de la souche pour d ‘éventuelles CMI).

- Si hémocultures négatives, penser à des germes fastidieux (groupe HACEK : prévenir le laboratoire pour une incubation prolongée) ou à une origine inhabituelle (sérologies fièvre Q, Brucella, Chlamydia, Bartonella, Sérologie legionella).

b) «Urgence» du traitement

- Entamer immédiatement un traitement empirique en cas de tableau clinique aigu dès que les prélèvements microbiologiques sont terminés.

- Si tableau clinique subaigu (pas de signes infectieux sévères, pas d’embols, pas de décompensation cardiaque), on peut se permettre d’attendre le résultat des hémocultures avant de commencer un traitement documenté.

Voir organigramme décisionnel ci-après.

14

Infections du cœur et du médiastin

15

Cultures (+)

Suspicion endocardite infectieuse (Ei)

Cultures (-) à 48 h

Réaliser 3 paires d’hemocultures ( Aerobie + Anaerobie )

La clinique et/ou l’échographie suggérent-elles une Ei ?

NON OUI

La clinique et/ou l’échographie suggérent-elles une Ei ?

Démarrer l’antibiothérapie appropriée

Contacter le labo de microbio et envisager d’autres explorations

Nécessité d’une chirurgie ?cfr tableau page 17

Traiter comme une Ei à culture (-)

NON

Traitement médicalEnvoyer le matériel excisé

aux labos bactériologie (non �xé) et anatomo-pathologie

OUI

Réévaluer la situation et envisager un autre diagnostic

Réévaluer la situation et envisager un autre diagnostic

OUI

NON

OUI NON

Organigramme décisionnel de l’endocardite infectieuse (EI)

bonjour1716

IndIcatIOn dE la chIrurgIE sur valvEs natIvEs urgence classe niveau evi

a. décompensation cardiaque

EI aortique ou mitrale avec insuffisance valvulaire aiguë sévère ou obstruction responsable d’un OAP ou d’un état de choc

très urgent I B

EI aortique ou mitrale avec fistule et fuite vers une chambre cardiaque ou le péricarde responsable OAP ou état de choc

très urgent I B

EI aortique ou mitrale avec insuffisance valvulaire aiguë sévère ou obstruction et décompensation cardiaque persistante ou signes échographiques de mauvaise tolérance hémodynamique (HTAP ou fermeture précoce valve mitrale)

urgent I B

EI aortique ou mitrale avec insuffisance valvulaire sans D.C. programmé IIa B

B. Infection non contrôlée

Complication infectieuse locale non contrôlée (abcès, faux anévrysme, fistule, végétations en croissance)

urgent I B

Fièvre non contrôlée et hémocultures (+) >7-10 jours urgent I B

EI causée par des champignons ou de germes multirésistants urgent/programmé

I B

c. Prévention des embolies

EI mitrale ou aortique avec végétations volumineuses (>10mm) donnat lieu à 1 ou plusieurs épisodes emboliques malgré une antibiothérapie adéquate

urgent I B

EI mitrale ou aortique avec végétations volumineuses (>10mm) PLUS d’autres prédicteurs de risque (décompensation cardiaque, infection persistante, abcès)

urgent I C

Végétations très volumineuses isolées (>15mm) urgent IIb C

c) Rôle de la chirurgie

IndIcatIOns dE la chIrurgIE POur lEs EndOcartItEs sur PrOthèsE (EIP) urgence classe niveau evi

a. décompensation cardiaque

EI sur prothèse avec dysfonction sévère de la prothèse (dehiscence ou obstruction) entraînant un OAP ou un choc cardiogénique

très urgent I B

EI sur prothèse avec fistule dans une cavité cardiaque ou le péricarde entraînant un OAP ou un choc

urgent I B

EI sur prothèse avec dysfonction prothétique sévère et décompensation cardiaque persistante urgent I B

EI sur prothèse avec dehiscence sans décompensation cardiaque programmé I B

B. Infection non contrôlée

EI sur prothèse avec complication infectieuse locale non maîtrisée (abcès, faux anévrisme, fistule, végétations en croissance)

urgent I B

EI sur prothèse causée par champignon ou germe multirésistant urgent/programmé

I B

EI avec fièvre persistante et HC (+) > 7-10 jours urgent I B

EI sur prothèse causée par staphylocoque ou bactérie gram (-) (dans la plupart des cas EIP précoce)

urgent IIa C

c. Prévention des embolies

EI sur prothèse avec embolies récurrentes malgré une antibiothérapie adéquate. urgent I B

EI sur prothèse avec végétations volumineuses (>10mm) PLUS d’autres prédicteurs de risque (décompensation cardiaque, infection persistante, abcès)

urgent I C

EI sur prothèse avec végétations très volumineuses isolées (>15mm) urgent IIb C

bonjour 1918

IndIcatIOns dE la chIrurgIE POur lEs EI sur PacE-MaKEr (EIPcMK) Ou défIBrIllatEur IMPlantaBlE

classe niveau evi

a. Principes de traitement :

Antibiothérapie prolongée et retrait du matériel implanté I B

Retrait du matériel implanté si celui-ci est suspecté dans le cadre d’une infection occulte sans autres explications

IIa C

Chez les patients avec EI sur valve native ou prothétique et porteurs d’un PCMK ou défibrillateur, même s’il n’y a pas de signe d’infection du matériel, celui-ci doit être retiré

IIb C

B. Méthode du retrait du matériel implanté :

Le retrait percutané reste la règle même en cas de végétations volumineuses (>10mm) I B

Le retrait chirurgical doit être envisagé lorsque le retrait percutané est incomplet ou impossible ou lorsqu’une EI tricuspide sévère est associée

IIa C

Le retrait chirurgical doit être envisagé si les végétations sont très volumineuses (>25mm) IIb C

c. réimplantation :

Après retrait du matériel implanté, la nécessité de réimplantation doit être réévaluée I B

Si elle est indiquée, la réimplantation devrait être reportée pour permettre quelques jours ou semaines d’antibiothérapie

IIa B

Un pace-maker temporaire n’est pas recommandé III C

c. Prophylaxie :

Une antibiothérapie prophylactique de routine est recommandée avant toute implantation de matériel I B

d) Endocardites sur valves natives

situation clinique traitement de 1er choix traitement alternatif commentaires

Traitement empirique de l’endocardite sur valves natives en attendant les résultats des cultures

Amoxicilline 6 x 2 G /J IV

+Gentamicine 1 x 3 mg / kg / j IV

±Flucloxacilline* 6 x 2 g IV / J

Vancomycine

+Gentamicine

(cf. tableau des posologies page 25)

Ne pas remplacer gentamicine par autre aminoside ; taux au pic conseillé 3 à 4 mg / l (moindre que d’habitude)

* Ajouter flucloxacilline si contexte aigu ou suspicion de staphylocoque

Ne pas remplacer vancomycine par teicoplanine

Valves natives :

Staphylocoque méticillino-sensible (MSSA)

Atteinte aortique ou mitrale

Flucloxacilline 6 x 2 g / J IV pendant 28 à 42 jours**

+Gentamicine 1 x 3 mg / kg / J IV pendant 3 à 5 jours

Vancomycine (cf. tableau des posologies page 25) pendant 28 à 42 jours**


** 28 jours si évolution non compliquée, 42 jours si évolution compliquée ou réponse clinique lente


Pic genta : 3 à 4 mg / l.

Valves natives :

Staphylocoque méticillino-sensible

(MSSA)

Atteinte tricuspide

Flucloxacilline 6 x 2 g / J IV pendant

14 jours

+Gentamicine 1 x 3 mg / kg / J IV

Pendant 14 jours

Vancomycine cf. page 25 pendant 14 jours


Si endocardite chez le toxicomane, on peut envisager un traitement oral par

Ciprofloxacine 2 x 750 mg / J PO

+Rifampicine 2 x 600 mg / J PO

pendant 28 jours (si compliance dif ficile par exemple)


Pic genta : 3 à 4 mg / l

bonjourbonjour 2120


Valves natives :

Staphylocoque méticillino-résistant

(MRSA)

Toutes valves

Vancomycine pendant 28 à 42 jours** (poso. : cf. p. 25)


** 28 jours si évolution non compliquée, 42 jours si évolution compliquée ou réponse clinique lente



Linezolide : uniquement en alternative (échecs et effets secondaires)

Streptococcus viridans CMI < 0.1 mg / l

Ou

Streptococcus bovis (gallolyticus): CMI < 0.1 mg / l

SOIT

Pénicilline G 6 x 4millions d’U IV / j pendant 14 jours

+Gentamicine 1x 3 mg / kg / j IV pendant 14 jours

SOIT

Ceftriaxone 1 x 2g IV / j pendant 28 jours

SOIT

Pén G 6 x 4 millions U IV / j pendant 28 jours


Si Streptococcus bovis (gallolyticus), rechercher une lésion colique ou une cirrhose

Si patient âgé, insuffisant rénal ou surdité, choisir un schéma sans aminoside




Streptococcus viridans 0.1 mg / l < CMI ≤ 0.5 mg / l

Ou

Streptococcus bovis (gallolyticus) : 0.1 mg / l < CMI ≤ 0.5 mg / l

Pénicilline G 6 x 4millions d’U IV / j pendant 28 jours

+Gentamicine 1 x 3 mg / kg / j IV pendant 14 jours

SOIT Vancomycine cf. page 25 pendant 28 à 42 joursSOIT Ceftriaxone 1 x 2g IV / j pendant 28 j


Si Streptococcus bovis (gallolyticus), rechercher une lésion colique ou une cirrhose



Streptococcus viridans CMI > 0.5 mg / l

Ou

Streptococcus bovis (gallolyticus) : CMI > 0.5 mg / l

Pénicilline G 6 x 4 à 5 millions d’U IV / j pendant 28 à 42 jours*

+Gentamicine 1 x 3 mg / kg / j IV pendant 28 à 42 jours*

Vancomycine cf.supra pendant 28 à 42 jours*

+Gentamicine 1 x 3 mg / kg / j IV pendant 28 à 42 jours*

* 28 jours si symptômes depuis moins de 3 mois

42 jours si symptômes depuis + de 3 mois


Enterocoques Amoxicilline 200 mg / kg / J en 4 à 6 doses IV

+Gentamicine 1 x 3 mg / kg / J

Traitement de 28 à 42 jours.

Vancomycine cf.supra pendant 28 à 42 jours*

+Gentamicine 1 x 3 mg / kg / j IV pendant 42 jours*

Endocardites dues aux germes du groupe HACEK **

Ceftriaxone 1 x 2g IV pendant 28 jours

** grams négatifs fastidieux regroupés sous cet acronyme (Haemophilus aphrophilus, Haemophilus paraphrophilus, Haemophilus parainfluenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella species)

bonjourbonjour2322

e) Endocardites sur valves prothétiques

traItEMEnts EMPIrIQuEs En attEndant lE résultat dEs héMOculturEs


Endocardites sur prothèses en attente des hémocultures



+Rifampicine 2 x 600 mg PO pendant 42 jours

Rifampicine non remboursée dans cette indication

Gentamicine : viser un taux au pic de 3-4 mg / l.

Tout faire pour obtenir une documentation bactériologique et déterminer la CMI.

traItEMEnts dOcuMEntés dEs EndOcardItEs InfEctIEusEs sur PrOthèsE


Staphylocoque coagulase négatif Vancomycine cf. page 25 pendant 42 jours

+Gentamicine 1 x 3 mg / kg / j pendant 14 jours

+Rifampicine 2 x 600 mg / j PO pendant 42 jours

Si le staphylocoque coag. neg. est sensible à la méticilline, remplacer la vanco par de la flucloxa.

Penser à la chirurgie valvulaire

Rifampicine non remboursée dans l’indication

Gentamicine, viser un taux au pic de 3-4 mg / l

Staphylocoque doré sensible à la méticilline (MSSA)

Flucloxacilline 6 x 2g IV pendant 42 jours

+ Rifampicine 2 x 600 mg / J pendant 42 jours

+ Gentamicine 1 x 3 mg / kg / J IV pendant 14 jours




Staphylocoque doré résistant à la méticilline (MRSA)

Vancomycine pendant 42 jours cf. page 25

+Gentamicine 1 x 3 mg / kg / J pendant 14 à 42 jours

+Rifampicine 2 x 600 mg / J PO pendant 42 jours




Streptocoques pénicilline S (CMI< 0.1 mg / l)

Pénicilline G 6 x 4 à 5 millions d’unités IV / j pendant 42 jours

+Gentamicine 1 x 3mg / kg / J IV pendant 14 à 28 jours


+Gentamicine 1 x 3mg / kg / J IV pendant 14 à 28 jours


bonjourbonjour2524


Streptocoques pénicilline R (CMI > 0.1 mg / l)

Amoxicilline 6 x 2G IV / j pendant 42 jours

+Gentamicine 1 x 3 mg / kg IV / j pendant 28 à 42 jours


+Gentamicine 1 x 3 mg / kg / j IV pendant 28 à 42 jours


2. tableau des posologies dans les endocardites infectieuses

antibiotique Posologie adulte Posologie enfant

Pénicilline 6 x 4 millions U / J IV 200.000 U / kg / jJ en 4-6 doses IV

Amoxicilline 100 à 200 mg / kg / J en 4-6 doses 300 mg / kg / J en 4-6 doses

Ceftriaxone 2 G IV en une prise / J 100 mg / kg / J en une prise / J

Gentamicine 3 mg / kg / J en une dose

monitoring - pic : 3 à 4 mg / L3 mg / Kg / j en 2 ou 3 doses quotidiennes

Vancomycine 30 mg / kg / J en 2 doses IVmonitoring vallée : > 15 mg / L

40 mg / kg / J en 2-3 doses IV

Flucloxacilline 6 x 2 G / J IV 200 mg / kg / J en 4-6 doses IV

Rifampicine 1.200 mg / J en 2 prises orales 20 mg / kg / J en 3 doses orales

Ciprofloxacine 1.000 mg / J en 2 prises orales contre-indiqué chez l’enfant

3. Péricardites


Péricardite purulente non nosocomiale

Flucloxacilline 6 x 1 G IV / j

+Amikacine 1 x 15 à 20 mg / kg / j IV

Durée des 2 antibiotiques : 28 jours

Cefuroxime 3 x 1.5 G IV / J



Drainage de l’épanchement

Penser à Haemophilus influenzae si enfant non vacciné et utiliser alors ceftriaxone ou cefotaxime.

Péricardite purulente nosocomiale ou post chirurgicale

Vancomycine cf. page 25

+Céfépime* 3 x 2 G / J IV

ou Ceftazidime* 3 x 2 G IV / J


Vancomycine cf. page 25

+Aztreonam 3 x 2 G / j

* réajuster l’antibiotique dès que le germe est connu (pincer le spectre si possible)

Péricardite non purulente Exclure une infection virale ou autre (Coxsackie B ou mycobactérienne ou streptococcique )

bonjour2726

B. MédiastinMédiastinites


Médiastinite sur perforation oesophagienne ou cancer oesophagien

Amoxi-clav 3 x 2 G / J IV


(*) Clindamycine 3 x 600 mg / j IV

+Metronidazole 1 x 1.500 mg /j IV

Drainage chirurgical et traitement de la cause

* Uniquement en cas d’allergie à la pénicilline.

Médiastinite post chirurgicale (perforation oesophagienne nosocomiale, post chirurgie oesophagienne)

(**) Ceftazidime 3 x 2g / j IV

+Metronidazole 1 x 1.5 g / j IV

(*) (**) Clindamycine 3 x 600 mg / j IV

±Amikacine 1 x 15 mg / kg / j IV

* Uniquement en cas d’allergie à la pénicilline. ** Si pas de MRSA décrit dans l’unité pour ce type d’infection

Médiastinite post chirurgie cardiaque

Vancomycine cf page 25 (ou teicoplanine 12 mg / kg / j IV charge puis ajuster)

+Ceftazidime ou Cefepime 3 x 2 G / j

Vancomycine cf page 25 (ou teicoplanine 12 mg / kg / j IV charge puis ajuster)

+Aztreonam 3 x 2 G / j ou Ciprofloxacine 3 x 500 mg / j

bonjour2928

A . Algorithmes de prise en charge

Cathéters

- Réaliser 1 paire d’hémocultures côté opposé au KT- Retrait du KT et mise en culture- Ecouvillon au point de ponction uniquement si écoulement louche ou purulent

- Antibiothérapie seulement si signes locaux (rougeur, purulence, cellulite) ou généraux sévères (T°, frisson, hypotension) mais pas si simple fébricule.- Choix AB, cf. tableaux d’antibiothérapie p. 35

KT périphérique avec signes infectieux locaux ou généraux

A la réception de la bactériologie :

Si défervescence par le seul retrait du KT, interrompre les AB éventuellement débutés sauf si signes in�ammatoires locaux. Dans ce cas ajuster l’AB aux résultats de la culture du frottis d’écoulement si réalisé

- Continuer l’antibiothérapie adaptée à l’antibiogramme pendant 7-14 jours

- Si S aureus, maintenir l’antibiothérapie 10 à 14 jours et faire un échocardio trans oesophagien pour exclure endocardite (risque = 25 %) ; si + traiter 4-6 semaines comme une endocardite.

- Si suspicion de gre�e septique (endocardite ou osteite ou corps étranger maintenir antibiotique 4-6 semaines).

Rechercher une autre source d’infection que le KT

- Interrompre l’antibiothérapie éventuellement commencée si le patient est asymptomatique et qu’il n’y a pas de syndrome in�ammatoire.

- Maintenir l’antibiothérapie (ajustée à l’antibiogramme) si : - Signes in�ammatoires locaux (5-7 jours) - Infection du KT par S aureus (5-7 jours) - Valvulopathie ou prothèse quelconque

(5-7 jours) - Neutropénique (jusqu’à la remontée des

PMN)

- Hémoculture négative - KT négatif

- Hémoculture négative - KT positif

- Hémoculture positive - KT positif

- Hémoculture négative - KT non cultivé

OUI

NON 1. Kt périphérique

bonjour31

2. Kt central non implanté non tunnelisé

Hémoculture sur veine libre contralatéraleRetrait du KT autant que possible avec réinsertion éventuelle d’un nouveau KT sur un autre site ou sur guide si pas de signes in�ammatoires locaux et mise en culture de l’extrémité distale du KT

Si on ne retire pas le KT :- Faire hémoculture via le KT- Antibiothérapie (cf. tableau p. 35) si signes locaux d’infection et si risque de

gre�e bactérienne (valvulopathie, prothèse quelquonque)

Clinique peu sévère

KT central non tunnelisé, non implanté avec signes infectieux généraux ou locaux

Clinique sévère (chute de PA, défaillance organique)

Hémoculture sur une veine libre contralatéraleRetrait du KT avec mise en culture de l’extrémité distale.Réinsertion éventuelle d’un nouveau KT sur autre site ou sur guide si pas de signes infectieux locaux.

Antibiothérapie (cf tableau)

Hémoculture négativeKT non cultivé

Hémoculture négativeCulture KT négative

Hémoculture négativeCulture KT positive

Hémoculture positiveCulture du KT positive

Si la �èvre continue et KT non retiré, retirer le KT et le mettre en culture pour ajuster le traitement AB

Arrêter antibiotique à visée KTRechercher un autre foyer et adapter AB si nécessaire

Arrêter AB si patient apyrétique sauf si :- Signes in�ammatoires locaux ou

généraux (5-7 jours)- Infection par S aureus (5-7 jours)- Valvulopathie ou prothèse quelconque

(5-7 jours) - Neutropénique (jusqu’à la remontée des PMN)

- Retrait et remplacement du KT si échangé sur guide

Cf .Tableau 3 : « KT central non tunnelisé avec bactériémie »page suivante

OUI

NON

30

3. Kt central non tunnelisé avec bactériémie

COMPLIQUÉE

KT central non tunnelisé, non implanté avec bactériémie

CAD :- Thrombophlébite

septique,- Endocardite- Ostéomyélite- Autre foyer à distance

NON COMPLIQUÉE

- Retrait du KT- AB thérapie 4-6 semaines (6-8 semaines si ostéomyélite)

Hémoculture positive pour Staphylocoque coagulase neg(S epidermidis par ex).

Hémoculture positive pour Staphylocoque doré

Hémoculture positive pour un bacille gram négatif ou un entérocoque

Hémoculture positive pour Candida

Retrait du KT et AB systémique 5-7 jours

Si on ne peut pas retirer le KT, AB systémique plus verrou antibiotique 10-14 jours (cf. technique du verrou antibiotique page 41)

Retrait du KT obligatoire dans tous les cas.

Antibiothérapie systémique 14 jours

Faire écho cœur trans- eosophagien dans tous les cas pour éliminer endocardite (25% de risque)

Retrait du KT

Antibiothérapie systémique 10-14 jours

Retrait du KT

Antibiothérapie antifungique encore 14 jours après la dernière hémoculture +

OUI

NON

bonjour33

4. Kt central placé chirurgicalement avec hémoculture positive (hickmann, Pac, tesio, Kt tunnelisé,…)

Con�rmer la clinique :

- Fièvre ou frissons ?- Pathogène vraisemblable : si contaminant de la peau,

exiger 2 hémocultures +- Signes locaux d’infection ?- Pas d’autre cause évidente de �èvre.- Si doute, faire cultures via KT et veine périphérique et mesurer le

temps de positivation de la culture (en accord avec le labo) .

Avant de retirer le KT

Patient porteur d’un KT central placé chirurgicalement avec une hémoculture positive

Evaluer les complications possibles Bactériémie persistante (hémocultures ne se négativent pas) - Exclure une thrombophlébite septique (doppler veineux)- Exclure une rétinite (FO)- Exclure une endocardite (écho transoesophagien surtout si S aureus)

OUI

NON

32

4. Kt central placé chirurgicalement avec hémoculture positive (hickmann, Pac, tesio, Kt tunnelisé,…) - suite

Infection compliquée

KT placé chirurgicalement (PAC, Hickmann, Tesio,…) avec hémoculture positive

Infection non compliquée

Infection du tunnel Abcès de la poche du PAC

Thrombophlébite septique Endocardite Osteomyélite

Staphylocoque coagulase neg. ou entérocoque

Staphylocoque doré

Retirer KTAntibiothérapie 7 à 10 jours

Retirer KTTraiter par AB 4-6 semaines (6-8 si ostéomyélite)

Candida

Le KT peut rester en place, mais - Antibiothérapie via le KT10 à 14 jours - Verrou AB (cf. technique du verrou antibiotique page 41 : 10 à 14 jours)

Si pas d’amélioration dans les 48 heures, ou rechute après traitement, retrait du KT et retraiter par AB.

Retrait obligatoire du KT

Faire échocardio transoesoph (TEE)- Si TEE* – traiter 14 j- Si TEE + traiter pour

endocardite- Si KT non retirable pour

raisons majeures (uniquement possible si TEE -), antibiothérapie plus verrou AB (cf. page 41).

- Si échec ou rechute à l’arrêt des AB retrait du KT et retraiter.

Retrait obligatoire du KT Traiter par anti mycotiques pendant encore 14 jours après la date de la dernière hémoculture positive.

Bacille gram négatif

Retirer le caté et traiter 7 à 14 jours.

Si KT en salvage : faire la technique du verrou antibiotique (cf. page 41) 10 à 14 jours et antibiothérapie 10 à 14 jours.

Si pas d’amélioration dans les 48 heures ou rechute après le traitement, retirer le KT

* et aucune cause d’immunodé�cience (diabète, neutropénie, immunosuppresseurs, porteur de prothèses)

OUI

NON

bonjour3534

B. Antibiothérapie des infections de cathéter (KT) empirique ou en fonction du germe

germe ou situation clinique 1er choix antibiotique 2e choix antibiotique commentaires

Cathé périphérique ou central infecté : traitement empirique avant réception de la bactériologie

Vancomycine cf. page 25 (adulte) ; 40 à 60 mg / kg / 24 h en 4 prises IV (enfant) (sauf néonatologie)

Ou

Teicoplanine dose de charge 18 mg / kg puis 6-12 mg / kg 1 x par jour (adulte) ; 10 mg / kg à 3 reprises à 12 heures d’intervalle puis 6-10 mg / kg / 24 heures (enfant)

si immunodéficience ou clinique sévère, ajouter :

Ceftazidime 3x2 grammes IV / j (adulte) ; 100-200 mg / kg / 24 heures en 4 prises IV (enfant)

Ou

Ciprofloxacine 3 x 500 mg PO (adulte)

Vancomycine cf. page 25 (adulte) ; 40 à 60 mg / kg / 24 h en 4 prises IV (enfant) ( sauf néonatologie)

Ou


Si immunodéficience ou clinique sévère, ajouter :

Azactam 3 x 2 G IV (adulte) ; 120 mg / kg / 24 h en 4 prises IV (enfant)

Réaliser les prélèvements de bactériologie et les hémocultures avant de commencer l’antibiothérapie (cf. algorithmes pages précédentes)


Staphylocoque doré sensible à la meticilline (MSSA)

Flucloxacilline 1 à 2 G IV 4 x par jour (adulte) ; 100 à 150 mg / kg / j en 4 prises IV / J (enfant).

Ou

Cefazoline 1 à 2G IV 3 x / j (adulte) ; 50 à 100 mg / kg / j IV en 4 prises / J (enfant)


Ou


- La flucloxacilline est supérieure à la vancomycine ou la teicoplanine dans cette indication

- Retrait du KT si possible. Obligatoire si infection compliquée (cf. algorithmes)

- Verrous antibiotiques possibles si infections non compliquées sur KT chirurgical (cf. technique du verrou page 41)

- Faire échocardio transoeso si hémoculture positive

- Minimum14 jours de traitement si hémoculture + (cf algorithmes)

bonjour37


Staphylocoque doré résistant à la méticilline (MRSA)

Vancomycine cf. page 25 (adulte) ; 40 à 60 mg / kg / 24 h en 4 prises IV(enfant) (sauf néonatologie)

Ou


- Retrait du KT si possible (obligatoire si infection compliquée (cf. algorithmes)

- Verrous antibiotiques possibles si infections non compliquées de KT chirurgicaux (cf. technique du verrou page 41)

- Faire échocardio transoeso si hémoculture positive

- Minimum14 jours de traitement si hémoculture + (cf algorithmes)

Staphylocoque coagulase négatif mais sensible à la méticilline (RARE!)

Flucloxacilline 1 à 2 G IV 4 x par jour (adulte) ; 100 à 150 mg / kg / j en 4 prises IV / J (enfant).

Ou

Cefazoline 1 à 2G IV 3 x / j (adulte) ; 50 à 100 mg / kg / j en 4 prises / J (enfant)

* Vancomycine cf. page 25 (adulte) ; 40 à 60 mg / kg / 24 h en 4 prises IV(enfant) (sauf néonatologie)

Ou


- Si retrait du KT, antibiothérapie systémique 5-7 jours

- Si KT maintenu en place, antibiothérapie 14 jours et verrou AB (cf. technique du verrou page 41)

* En cas d’allergie à la pénicilline.

36


Staphylocoque coagulase négatif résistant à la méticilline


Ou


Entérocoques (E faecalis ou faecium)

Amoxicilline 2G IV 4 x / j (adulte) ; 100-200 mg / kg / 24 h en 4 prises IV (enfant)

+Gentamicine 4.5 mg / kg / J en 3 prises IV (adulte) ; 5-7.5 mg / kg / j en 3 prises IV (enfant)

Si résistance à Amoxicilline :


±Gentamicine 4.5 mg / kg / J en 3 prises IV (adulte) ; 5-7.5 mg / kg / j en 3 prises IV (enfant)

-14 jours de traitement.

- De préférence, retrait du KT

E coli ou Klebsiella Le choix de l’antibiotique se fera en fonction de l’antibiogramme (cephalosporine de seconde ou troisième génération, fluoroquinolone,…)

Si retrait du KT non possible et si infection non compliquée ni sévère, laisser le KT en place, antibiothérapie systémique 14 jours + verrou AB (cf. technique du verrou page 41)

Enterobacter spp ou Serratia Le choix de l’antibiotique se fera en fonction de l’antibiogramme (Quinolone ou céphalosporine de quatrième génération, meropénem + / - amikacine ou gentamicine)

retrait Kt

Acinetobacter Se référer à l’antibiogramme et à ajuster au cas par cas retrait Kt

bonjour39


Stenotrophomonas maltophilia TMP-SMX : 3 à 5 mg / kg de TMP IV toutes les 8 heures (adulte) ; 8 mg / kg / 24 h de TMP en 2 prises par jour (enfant)

Retrait obligatoire du KT

Pseudomonas Aeruginosa Ceftazidime 3 x 2G IV (adulte) ; 100-200 mg / kg / 24 H en 4 prises IV (enfant)

Ou

Céfépime 3 x 2 G IV (adulte) ; 100-200 mg / kg / 24 heures en 3 prises IV (enfant)

Ou

Ciprofloxacine 3 x 500 mg PO (adulte)

+**Amikacine 15-20 mg / kg / 24h en 1 prise IV

Si allergie pénicilline :

Aztreonam 3 x 2G IV (adulte) ; 120 mg / kg / 24 h en 4 prises IV (enfant)

+Amikacine 15-20 mg / kg / 24h en 1 prise IV

**Amikacine en association avec Ceftazidime ou Céfépime ou Ciprofloxacine.

38


Candida albicans Fluconazole 400-600 mg / j IV (adulte) ; 12 mg / kg / j en 1 prise IV / j (enfant).

Uniquement si :- hémoculture +

- Candida krusei

- Résistance au fluconazole

• Voriconazole (PO si possible)Ou

• Caspofungine

Voir brochure « aide à la prescription des antifungiques systémiques » ou dossiers publics GGA

- Traiter tous les patients avec culture de KT positive même si hémoculture négative et si retrait du KT

- Caspofungine ou Voriconazole préférés si patient instable ou si Fluconazole récemment utilisé

- 14 jours de traitement après dernière hémoculture +

- Retrait du KT nécessaire si hémoculture positive

- Pas de verrou possible pour le candida

- Faire FO dans tous les cas (endophtalmie)

M. furfur Amphotéricine B fomulation lipidique (3-5 mg / kg / j) (adulte) ;

bonjour4140

C. Technique du verrou antibiotiqueButPour les KT centraux« précieux» c’est à dire ceux implantés chirurgicalement ou tunnelisés que l’on désire conserver, cette technique propose une thérapie antibiotique « in loco » dans le but de « stériliser» le cathéter.

PrincipeLa technique du« verrou antibiotique» permet d’atteindre localement des concentrations extrêmes d’antibiotique pouvant agir sur des bactéries métaboliquement peu actives et donc résistantes telles celles qui colonisent le biofilm. Cette technique intéresse donc les infections de la lumière du KT et sera donc inefficace en cas d’infection de la surface externe du KT ou des tissus environnants.

contre- indicationToutes les infections« compliquées» (abcès, infection du tunnel sous cutané, thrombose septique, endocardite, ostéomyélite, ... ) ainsi que les infections à Candida imposent un retrait du KT et cette technique n’est donc pas indiquée.

technique - Choisir un antibiotique en fonction du germe et de l’antibiogramme.

- Obtenir une solution finale d’antibiotique de 1 à 5 mg/ml (vancomycine : 1 à 5 mg/ml; gentamycine : 1-2 mg/ml) dilué dans du LP ou de l’héparine ( 50 à 100 U) dans un volume suffisant pour remplir totalement le KT (de 1 à 5 ml selon le cas). L’antibiotique est laissé en place et retiré par aspiration avant chaque nouvelle utilisation du KT. La solution est remplacée après usage. Les antibiotiques restent stables dans ces conditions à peu près 72 heures. Les verrous sont maintenus généralement 2 semaines. Un verrou ne remplace pas l’antibiothérapie systémique si elle est indiquée.

- En cas d’échec (ou récidive), retrait du KT et antibiothérapie systémique si indiquée.

bonjour4342

Colite aux antibiotiques

A. Diarrhée liée aux antibiotiques

Clinique bénigne

Diarrhée liée aux antibiotiques

Clinique sévère

Coproculture et recherche de la toxine de C.di�cile

Arrêt des antibiotiques

POSSIBLE IMPOSSIBLE

Amélioration Pas d’amélioration Toxine nég Toxine pos

Vancomycine orale (cfr p46 note**)

Toxine nég

Toxine pos

Metronidazole oral

Traitement symptomatique

Guérison Pas de guérison

Réévaluer selles

Si Iléus sévère et voie orale impossible, envisager : Lavement de vancomycine 500 mg/6 heures dans 100 ml de LP

+ Metronidazole 1 x 1500 mg/J IV

Guérison Pas de guérison

OUI

NON

bonjour45

ppp

B. Évaluation et traitementLorsque le patient développe de la diarrhée, on réalisera en plus de la coproculture la recherche de la toxine de C difficile.

Dans la plupart des cas, elle sera retrouvée. Il est à noter que la découverte de cette toxine dans les selles d’un patient asymptomatique est sans signification (portage asymptomatique) et ne doit pas être traitée. La présence de la toxine ne constitue pas une évaluation de la gravité de la pathologie. La présence de C difficile en culture en l’absence de toxine est sans signification si le patient est asymptomatique mais doit être considérée en cas de diarrhée inexpliquée par ailleurs.

Précautions d’hygiène hospitalière

la présence de toxine en particulier en cas de diarrhée et, à fortiori, d’incontinence, justifie des mesures d’hygiène spécifiques : précaution contact, chambre seule et entretien renforcé (risque d’épidémies).

Traitement médical

Le traitement repose, avant tout, sur l’arrêt de l’antibiothérapie. On ne doit entreprendre un traitement antibiotique spécifique que dans les cas suivants (pour plus de facilités dans la prise en charge thérapeutique, vous pouvez vous reporter à l’algorithme de la page 44) :

- Lorsque l’antibiothérapie initiale ne peut pas être interrompue.

- En cas de fièvre élevée ou leucocytose attribuable à la colite.

- En cas de signes d’irritation péritonéale.

- Chez les patients âgés, débilités ou immunocompromis.

- En cas de colite pseudomembraneuse démontrée (Rx, endoscopie).

44

Lorsqu’une antibiothérapie est nécessaire, le premier choix se portera sur le métronidazole (Flagyl°). La vancomycine (Vancocin®) ne sera administrée d’emblée que dans les cas graves ou en cas d’échec avec le métronidazole (voir algorithme page 44). La logique de garder la vancomycine en réserve tient au risque d’apparition d’entérocoques résistants aux glycopeptides (vancomycine, teicoplanine) avec cet antibiotique ainsi qu’au prix élevé de ce médicament.

Posologie

Metronidazole°* : 3 x 500 mg/ jour 10 à 15 jours

Vancomycine°** adulte : 125 mg 4x par jour PO pendant 7 à 10 jours

enfant : 40 mg/kg/j en 3 ou 4 prises avec un max. de 0.5g/j .

* Le metronidazole (Flagyl°) peut être administré PO ou IV du fait d’une excrétion biliaire de ce produit.

* Le metronidazole (Flagyl°) est contre-indiqué en pédiatrie et chez la femme enceinte.

Ce médicament possède un effet secondaire type disulfiram (effet antabuse).

** Il est essentiel d’administrer la vancomycine per os pour être efficace dans ces indications (vanco IV ou teicoplanine inefficaces). La dose orale se prépare à partir des flacons pour administration IV :

il faut dissoudre le contenu du flacon de 500 mg en ajoutant 10 ml d’eau stérile pour injection (cette solution destinée à l’usage oral peut se conserver 24h à température comprise entre 2° et 8°C) . Ensuite, on prélève la dose nécessaire et on la dilue dans 30 ml d’eau environ. La solution ainsi obtenue peut être bue ou administrée via une sonde. Si le patient boit juste avant de l’eau très froide ou suce un cube de glace, ses papilles gustatives seront insensibilisées et le goût désagréable

l’incommodera moins.

Pour améliorer le goût de cette solution on peut aussi remplacer les 30 ml d’eau par du sirop aromatisé aux cerises ou par du jus de pommes.

Ajouter 10 jours à la durée lorsque l’AB ne peut pas être interrompu}

bonjour47

Remarque : si le traitement doit se poursuivre à domicile, le pharmacien d’officine peut se procurer les vials de vancomycine puisque ceux-ci ne sont pas réservés à l’usage hospitalier.Le remboursement en catégorie B pour les patients non hospitalisés est soumis à l’accord du médecin-conseil sur base d’un rapport clinique attestant qu’il s’agit du « traitement de la colite pseudomembraneuse à Clostridium difficile dont la recherche de la toxine s’est révélée positive. Dans le rapport clinique, la période de traitement et la posologie à respecter seront précisées. »Selon le fabriquant, la vancomycine reconstituée comme indiqué plus haut (500 mg + 10 ml d’eau pour injection) garde son efficacité pendant max. 14 jours si elle est conservée au frigo. Il faut toutefois préciser que si la reconstitution n’est pas faite de façon stérile, il vaut mieux pour des raisons d’hygiène utiliser la préparation dans les plus brefs délais.

L’adjonction de Saccharomyces boulardii (enterol°) peut se révéler utile dans la colite pseudomembraneuse.

Si échec du traitement (10 à 20%), retraiter par metronidazole (+ éventuellement enterol°) ou par vancomycine (les cas d’échecs dus à une résistance à l’antibiothérapie sont très rarement décrits).

Traitement des récidives

On note des récidives même si le traitement a été correctement administré dans 10 à 25% des cas. Il peut même y avoir de multiples récidives chez un seul et même patient parfois jusqu’à 2 mois après l’épisode initial. La symptomatologie ne s’aggrave pas au cours des récidives et l’infection reste parfaitement sensible aux antibiotiques. L’explication de ce phénomène tient au fait que les C difficile sont capables de se transformer en formes végétatives appelées « spores » qui sont totalement résistantes aux antibiotiques et peuvent demeurer par exemple dans des diverticules

Le traitement d’une première récidive se fera comme pour l’accès initial (cf algorithme page 44).

46

En cas de récidives multiples, on optera pour une antibiothérapie pulsée et dégressive de manière à permettre la germination des spores entre les arrêts de l’antibiothérapie. Le schéma suivant sera appliqué :

Semaine 1 : Vancomycine 125 mg 4 x par jour



Semaine 4 : Vancomycine 125mg 1 jour sur 2

Semaines 5 et 6 : Vancomycine 125 mg tous les 3 jours.

En association avec S.boulardii (enterol®)

Un traitement par immunoglobulines IV (1 x 400 mg IV) peut être utile mais ne sera pas remboursé par l’INAMI ( hors critères et très cher !)

Intérêt de l’endoscopie :

En cas de tableau clinique sévère, vu l’urgence d’obtenir rapidement une confirmation du diagnostic sans attendre la recherche de toxine, une endoscopie peut parfois être utile.

Une recto-sigmoïdoscopie est le plus souvent suffisante puisqu’on observe une atteinte recto-sigmoïdienne dans 90 % des cas.

Cet examen peut également aider dans l’évaluation de la gravité (nécrose de la paroi colique dans les cas les plus graves).

L’endoscopie permet également de débrouiller le diagnostic différentiel avec une colite ischémique ou une recto-colite ulcéro-hémorragique par l’aspect pseudo membraneux (taches de bougies) souvent typique.

bonjour49

Diarrhée aiguë

48

Atteinte sévère ? OUI SI- diarrhée sévère avec signes de déshydratation- nombreuses selles sanglantes ou glaireuses- T° > 38.5°C- > 6 selles molles/ 24 heures ou depuis plus de 48 heures- Douleurs abdominales sévères et âge > 50 ans- Patient > 70 ans- Patient immunodéprimé

Mesures de réhydratation orale ou IV si sévère

Diarrhée aiguë non nosocomiale (< 72 heures à l’hôpital)

Les causes infectieuses de diarrhée nosocomiale sont très rarement imputables aux entéropathogènes habituels (Salmonella, Shigella, Campylobacter,…) La coproculture classique est donc de peu d’intérêt.Les étiologies infectieuses sont le plus souvent à mettre en relation avec l’usage d’antibiotiques ( cf colite aux antibiotiques) ou d’une infection à C di�cile. La coproculture en nosocomial sera donc réalisée à la recherche d’un dysmicrobisme et de la toxine de C di�cileEn cas d’épidémie (notamment en pédiatrie) penser Adenovirus, Norovirus, Rotavirus, la recherche pourra être réalisée si les enfants ont moins de 2 ans et en accord avec le microbiologiste si > 2 ans. Penser au norovirus en cas d’épidémie dans une communauté fermée.

- (Faire hémocultures si T°)- Recherche leucocytes sur selles (cf modalités de prélèvement en accord avec le microbiologiste)

Guérison

Diarrhée aiguë nosocomiale ( ≥ 72 heures d’hospitalisation)

Persistance diarrhée

Leucocytes négatifsdiarrhée non in�ammatoire ( Virus, Intox alimentaire à S aureus ou B cereus, Giardia, causes non infectieuses,…)

Leucocytes positifsdiarrhée in�ammatoire (pas nécessairement infectieuse), entéropathogène probable : Campylobacter, Shigella, Salmonella, E coli, C di�cile,… Continuer traitement

symptomatique

Coproculture (cf modalités de prélèvement) Commencer traitement AB (cf traitement empirique de la diarrhée 51)

Traitement documenté en fonction de la copro (cf traitement diarrhée documentée)

OUI

NON NON

A. Algorithme de prise en charge d’une diarrhée

bonjour51

B. Diarrhée aiguë : traitement empiriquesituation clinique traitement de 1er choix traitement alternatif commentaires

Diarrhée aiguë chez l’enfant, non sanglante, non glaireuse, pas de leucocytes à l’examen direct, pas de voyage à l’étranger, non immunocompromis

PAS D’ANTIBIOTHERAPIE Réhydratation

Diarrhée chez l’adulte, non sanglante, non glaireuse, pas de leucocytes à l’examen direct, pas de voyage à l’étranger, non immunocompromis

PAS D’ANTIBIOTHERAPIERéhydratation, traitement symptomatique, enquête alimentaire

Diarrhée invasive sanglante ou glaireuse, clinique sévère, leucocytes sur selles

Enfant : TMP/SMX 8 mg/ kg /J (de TMP) en 2 prises PO

adulte : CIPROFLOXACINE 2 x 500 mg / j PO

adulte : TMP / SMX 2 x 1 c fort / J PO

> 30% des Campylobacter en Belgique sont R aux quinolones.

Antibiothérapie : durée 3 à 5 jours

Enfant prématuré avec entérocolite nécrosante

Amoxicilline 25 mg / kg IV toutes les 8 ou 12 heures *

+ Amikacine 7.5 à 10 mg / kg IV toutes les 8 à 18 heures *

+ Metronidazole 7.5 à 15 mg / kg IV toutes les 12 à 48 heures *

±Vancomycine10 à 15 mg / kg IV toutes les 8 à 24 heures * ; **

Piperacilline-tazobactam 75 mg / kg IV toutes les 8 à 12 heures *

+Amikacine 7.5 à 10 mg / kg IV toutes les 8 à 18 heures *

±Vancomycine10 à 15 mg / kg IV toutes les 8 à 24 heures * ; **

- Pneumatose intestinale à la Rx

- * les posologies varient en fonction de l’âge et du poids du bébé

- ** si suspicion de staphylocoque coagulase -, ajouter vancomycine

50

C. Traitement documenté d’une diarrhée infectieuse

Pathogène traitement premier choix traitement second choix commentaires

S aureus ou B cereus Pas de traitement antibiotique (toxi-infection)

Réhydratation, traitement symptomatique, enquête alimentaire

Campylobacter Clarithromycine 2 x 250 mg / J (adulte) 15 mg / kg / 24 heures en 2 prises (enfants) de préférence PO

adulte : Ciprofloxacine 2 x 500 mg / j PO Ou Doxycycline 2 x 100 mg / j PO

Enfant : Gentamicine 2.5 mg / kg toutes les 8 à 12 heures

> 30% des Campylobacter en Belgique sont R aux quinolones.

Salmonella adulte : Ciprofloxacine 2 x 500 mg / j PO

Enfant : TMP/SMX 8mg/Kg/J (de TMP) en 2 prises PO

TMP/SMX 2 x 1 co fort (adulte)

TMP/SMX 8 mg / kg / J (de TMP) en 2 prises PO (enfant)

- Ne traiter que si infection sévère

- Résistance accrue au TMP-SMX donc vérifier Antibiogramme

- Céphalosoprine 3ème gén IV si traitement nécessaire et résistance documentée

Shigella adulte : Ciprofloxacine 2 x 500 mg / j PO

Enfant : TMP/SMX 8 mg / kg / J (de TMP)en 2 prises PO

Amoxicilline 3 x 500 mg / jour PO (adulte)

ou 25 à 50 mg / kg / j en 3 prises PO (enfant)

Beaucoup de souches sont maintenant R à l’amoxicilline et au TMP/SMX

bonjour53

Pathogène traitement premier choix traitement second choix commentaires

Yersinia adulte : Ciprofloxacine 2 x 500 mg / j PO

Enfant : TMP/SMX 8mg/Kg/J (de TMP) en 2 prises PO

adulte : Doxycycline 2 x 100 mg / j

Ne traiter que si infection cliniquement sévère

C difficile adulte : Metronidazole 3 x 500 mg / j pdt 15 j PO ou IV

Enfant : Metronidazole 25 mg / kg / j en 3 prises PO ou IV

adulte : Vancomycine 125 mg 4 x / j PO ;

Enfant : Vancomycine 40 mg / kg / j en 4 prises PO

Se référer à la « antibiotic newsletter » : colites- aux antibiotiques sur «dossiers publics GGA»

E coli entérotoxinogène * adulte : Ciprofloxacine 2 x 500 mg / j PO

Enfant : TMP/SMX 8 mg / kg / j (de TMP) en 2 prises PO

adulte : Doxycycline 2 x 100 mg / j

* Ces souches sont difficilement discriminées au niveau des méthodes de laboratoire

E coli entéroinvasif * adulte : Ciprofloxacine 2 x 500 mg / j PO

Enfant : TMP/SMX 8 mg / kg / j (de TMP) en 2 prises PO

Amoxicilline 3 x 500 mg / jour (adulte) PO

ou 25 à 50 mg / kg / j en 3 prises PO (enfant)

E coli enterohémorragique* Antibiothérapie en principe contre indiquée en raison du risque accru de syndromes hémolytiques et urémiques

52

bonjour55

Fièvre au retour des tropiques

54

Envisager d’autres diagnostics

Séjour en zone d’endémie malarique

Présence de signes d’alerte ? (choc, altération de l’état de conscience, dyspnée, signes méningés)

Leucocytose neutrophile

Hospitalisation urgente- Commencer la quinine IV• Si voyage en zone d’endémie

malarique• Si situation critique mettant

la vie en danger- Isolement si �èvre virale

hémorragique suspectée

Faire goutte épaisse et frottis mince

Symptômes spéci�ques localisésLes autres tests de labo font penser à une malaria (hémolyse, thrombopénie)

Plasmodium falciparum ou indéterminé

Cf. infra traitement de l’accès malarique à P falciparum

Cf. infra traitement de l’accès malarique à P non falciparum

Traiter par quinine IV comme dans accès malarique à P falciparum

Arrêter le suivi des gouttes épaisses

Refaire la goutte épaisse et le frottis mince toutes les 12 heures

Approche classique : diagnostic di�érentiel par symptômes

Etat clinique sévèreThrombopénie

Eosinophilie

Envisager : Dengue, Rickettsiose, Infection virale autre

Envisager : Fièvre entérique (typhoïde, paratyphoïde), Hépatite en phase prodromique, Rickettsiose, Brucellose

Envisager : Syndr. Katayama (=schistosomiase), Filariose

Envisager : Infection bactérienne,Abcès amibien foie, Leptospirose

OUI

NON

NON OUI

NON OUI

NON OUI

NON OUI

négative

NON OUI

NON OUI

positive

NON OUI

NON OUI

négative

NON OUI

A. Algorithme pour la prise en charge aux urgences du patient fébrile de retour des tropiques (d’après Emma-nuel Bottiaux IMT Anvers)

bonjour57

clinique traitement

Accès malarique dû à souche chloroquino-sensible (en pratique : P malariae, vivax, ovalae) ; rares vivax résistants en Papouasie Nouvelle Guinée, Indonésie, Indes et îles du Pacifique.

Patient pouvant prendre un traitement oral

- adultes : - Chloroquine sulfate (nivaquine°) - J1 : 600 mg PO puis 300 mg après 6 heures - J2 : 300 mg PO

- J3 : 300 mg PO

- Enfants - Chloroquine sulfate (nivaquine°) - charge de 10 mg/kg PO

- après 08 heures : 5 mg/kg PO



Accès malarique dû à souche chloroquino-sensible (en pratique : P malariae, vivax, ovalae) ; rares vivax résistants en Papouasie Nouvelle Guinée, Indonésie, Indes et îles du Pacifique.

Patient ne pouvant pas prendre un traitement oral

- adultes et enfants :

Bichlorhydrate de quinine 10 mg/kg en 1 perfusion de 8 heures suivie de 15 mg/kg IV les 24 heures suivantes ; passer au traitement oral (cf. supra) dès que possible.

B. Traitement chimiothérapeutique de l’accès malarique

56

clinique traitement

Accès malarique dû à une souche potentiellement résistante (en pratique P falciparum)

Accès non compliqué (cf. définition textes longs) pouvant prendre un traitement oral

adultes : sOIt sulfate de quinine 500 mg PO toutes les 8 heures pendant 3-7 jours+

doxycycline 100 mg PO 2 x par jour pendant 7-10 jours

sOIt atovaquone/proguanil HCl (malarone°) 4 comprimés (250mg/100mg) en prise unique PO 3 jours consécutifs (mieux toléré mais plus cher et absent du formulaire)

Enfants et femmes enceintes : sulfate de quinine 25 mg/kg/j en 3 prises orales/j pendant 3-7 jours+

clindamycine 20-30 mg/kg/j en 3 prises orales pendant 5j

Enfants (alternative) : poids 11 à 20 kgs : 1 co d’atovaquone/proguanil par jour, 3 jours consécutifs poids 21 à 30 kgs : 2 co d’atovaquone/proguanil par jour, 3 jours consécutifs poids 31 à 40 kgs : 3 co d’atovaquone/proguanil par jour, 3 jours consécutifs poids > 40 kgs : 4 co d’atovaquone/proguanil par jour, 3 jours consécutifs

Accès malarique dû à une souche potentiellement résistante (en pratique P falciparum)

Accès compliqué (cf. définition textes longs) et/ou ne pouvant pas prendre un traitement oral

adultes, enfants ou femmes enceintes : Bichlorydrate de quinine 20 mg/kg en dose de charge*/** en solution glucosée à perfuser en 4-8 heures (en fonction de la tolérance) La dose d’entretien est de 10 mg/kg toutes les 8 heures + Clindamycine (dalacin°) 10 mg/kg toutes les 8 heures

A traiter de préférence en USI Relai per os (cf. schéma supra) dès que l’administration orale devient possible * La dose de charge ne doit pas être administrée (commencer directement par 10 mg/kg) si le patient a reçu de la quinine ou quinidine dans les 24 heures prédédentes ou de la méfloquine (Lariam°) la semaine précédente. ** la quinine peut causer des troubles du rythme ou de la conduction (allongement du QT) en particulier chez les patients qui ont reçu de la méfloquine (lariam°). A monitoriser. Si parasitémie ≥ 10 % envisager exsanguino-transfusion.

bonjour59

téléphoner au médecin interniste ou pédiatre habituellement en charge du dossier ou à un médecin de l’équipe hIv (drs Masset, schmitz, firre, Janssens et équipe d’infectiologie).

ne jamais interrompre la prise des médicaments antirétroviraux habituels. si cas de force majeure (coma, vomissement,…) interrompre l’entiereté du traitement antirétroviral.

HIV fébrile

58

Si signes cliniques de méningo-encéphalite ou PL pathologique, couvrir rapidement les méningoencépha-lites sensus latoCeftriaxone 2 x 2 g IV (cf p 59)+ Amoxicilline 2g IV toutes les 4 H+ Acyclovir 10 mg / kg

SI CD4< 100+ Ampho B 0.7 à 1 mg/kg/jour

Cryptococcose +++ Tuberculose ++ CMV + Lymphome Listeriose Mycose Syphilis

TDM avec contraste/IRM

Lésion focale avec prise de contraste Lésion focale sans prise de contraste Pas de lésion décelée

Toxoplasmose cérébrale+++Lymphomes ++CMVAutre abcès bactérien (surtout si toxicomanie IV)

Leucoencéphalopathie multifocale progressiveCMV

Faire une PL pour recherche : Formule numérotationProtéinorachiePCR BK, HHV1, CMV, cryptocoqueCultures bactério + BK + MycosesRecherche Ag cryptococcique dans le sérum et LCR

Faire traitement d’essai toxoplasmose Pyriméthamine 100 mg J1 PO 50 mg J2 et suivants PO + Sulfadiazine 4-6 g /J PO + Ac. folinique 10 mg/J PO Si toxicomane IV exclure aussi abcès cérébral à pyogènes

OUI

NON

A. Symptômes neurologiques

bonjour61

B. Symptômes ophtalmologiquesAvis ophtalmologique urgent pour exclure rétinite à CMV pour traitement le plus rapidement possible :

SOIT

Valganciclovir : 900 mg PO, 2 x par jour SOIT

Cidofovir: 5 mg/kg, 1 x par semaine IV

Exclure toxoplasmose, syphilis, candidose (surtout chez toxicomane).

C. DiarrhéeGérer l’accès de diarrhée symptomatiquement comme pour tout autre patient (cf. pages 50 et suivantes).

Demander sur l’analyse de selles : Pathogènes habituels, toxine de C.difficile, Isospora Belli, Cryptosporidium, Microsporidium,…

60

D. Manifestations hépato-biliaires1. hépatiteVirus A, B, C, CMV, Delta

Penser toxicité médicamenteuse

Penser miliaire BK si immunodépression sévère et signes associés.

Infection disséminée à MAC

Peliose hépatique (Bartonella Henselae)

bonjour63

2. cholestase chez patient hIv

4 Chez le patient SIDA gravement immunodéprimé ( CD4 < 100/mm3), peut survenir une angiocholite associant douleurs hypochondre droit, épigastralgies et diarrhée, la fièvre et l’ictère étant moins fréquents (10-20%).

4 Dans la plupart des cas, on retrouve une infection par Cryptosporidium ou, moins fréquemment Microsporidium, CMV, Cyclospora.

4 Le diagnostic pourra être confirmé à la CPRE avec prélèvement pour examen et culture de la bile et biopsie duodénale. Anatomiquement, la CPRE met en évidence des sténoses papillaires ou des signes de cholangite sclérosante ou les deux.

4 Le traitement est essentiellement symptomatique avec sphinctérotomie si nécessaire ; les traitements antibiotiques spécifiques ont peu d’effet sur l’affection, l’acide ursodéoxycholique a montré un intérêt.

Faire échographie hépatique et VB

Dilatation des voies biliaires Lésion nodulaire du foie Absence d’anomalie focalisée

Echo endoscopie/ CPRE Biopsie guidée sous échographie Dépister : Alcool Hépatite virale chronique Toxicité médicamenteuse

Si négatif + fièvre et augmentation des phosphatases alcalines, faire biopsie hépatique avec bactériologie (recherche de granulomes, infections opportunistes, mycobactéries, CMV).

Lithiase Cholangite Tumeur

Sphinctérotomie si sténose papillaire

OUI

NON

62

Rx thorax normale Rx thorax anormale

RX THORAX

Signes fonctionnels respiratoires et/ou fièvre inexpliquée

Pathologies fréquentes - Infection bactérienne habituelle des voies aériennes sup

(bronchite, trachéo-bronchite) - Affection parenchymateuse opportuniste débutante

(pneumocystose)

Pathologies possibles - Infection bronchique BK - Infection bronchique opportuniste (aspergillus) - Tumeur endobronchique - Alvéolite lymphocytaire T CD8

Pathologie rare - HTAP

Diagnostic différentiel - Embolie pulmonaire - Bronchospasme - Acidose métabolique (cf. pH et acide lactique)

Cf. tableau : etiologies des pathologies pulmonaires à expression radiologique chez le patient HIV, page suivante.

OUINON

E. Manifestations pleuro-pulmonaires

bonjour65

F. Etiologies des pathologies pulmonaires à expression radiologique chez le patient HIVPathologies

Opacités interstitielles diffuses

Opacités alvéolaires et macronodules

localisésPleurésies

adénopathies médiastinales

Pathologies fréquentes - Tuberculose - Infect. bactériennes usuelles- Tuberculose

- Infections bactériennes usuelles

- Tuberculose

- Tuberculose

Pathologies possibles - Opportunistes rares ( toxo, cryptocoque, aspergillus, mycobactérie atypique)

- Infect. bactériennes usuelles

-Kaposi- Pneumocystis jiroveci

(ex carinii)

- Mycoses (cryptocoque, aspergillus)

-Mycobact.atypiques- Nocardia, actinomycose- Pneumocystis (si pas

prophylaxie efficace)

- Cryptococcose- Kaposi

- Lymphome- Cryptococcose

Pathologies rares - Pneumopathie interstitielle lymphoïde

- Lymphome- Toxoplasmose

- Aspergillose- Pneumocystose- Mycobact. atypique

- Pneumocystose (si pas prophylaxie efficace)

- Mycobact. atypique- Kaposi

Diagnostic différentiel - Œdème pulmonaire- Pneumopathie

médicamenteuse

- Cancer bronchopulmonaire

- Infarctus pulmonaire

- Transudat- Embolie pulmonaire

- Néoplasie

64

G. Pneumonie chez le patient HIVtoujours envisager lavage broncho alvéolaire et brosse protégée et ajuster la thérapeutique en fonction des résultats

En fonction du taux de CD4 et de la présentation clinique, on orientera différemment le traitement :

CD4> 200 : on évoquera plutôt les pathogènes habituels (pneumocoque, H influenzae, légionellose). CD4< 200 : on évoquera la pneumonie à P. jiroveci (ex carinii) même si l’image Rx n’est pas classique (opacités interstitielles diffuses) ou même si elle est absente particulièrement si la dyspnée est importante (cf. saturation O

2)

La tuberculose sera suspectée dans tous les cas et des mesures de précautions aériennes devront être mises en place jusqu’à l’exclusion du diagnostic (ex direct négatif ). La motivation de ces précautions sera expliquée au patient.

situation clinique 1er choix aB 2nd choix aB commentaires

HIV début aigu, douleur pleurétique, consolidation à la Rx

Amoxi-clav 4 x 1 G IVOu

Moxifloxacine 3 x 400 mg IV

Ceftriaxone 1 x 2 g / j IVOu

Cefotaxime 3 x 2 G / j IV

HIV : infiltrat réticulo nodulaire diffus

Penser tuberculose et pneumocystis. Cf. page 67La pneumonie à pneumocystis survient si CD4< 200 et est peu probable si la prophylaxie est correctement prise.Exclure aussi les autres causes de pneumonie ( pneumocoque, haemophilus, legionella).Penser à vacciner les patients contre le pneumocoque

bonjour67

Traitement de la pneumonie à P jiroveci (ex carinii)

germe traitement de 1er choix alternatives commentaires

Pneumocystis jiroveci pneumonie subaiguë (PA O2> 70 mm Hg), et traitement antibiotique oral possible

TMP-SMX toutes les 6 heures per os pour un total de 4 à 5 mg de TMP / kg / j et 20 à 25 mg SMX / kg / j)

Traiter 21 jours

Dapsone* (100 mg 1 x par j po)

+ TMP (5 mg / kg 4 x par j po)

OuAtovaquone (750 mg 2 x / j en suspension)

Traiter 21 jours

- Pneumonie à PJ rare chez les patients sous prophylaxie**.

- PJ se détecte sur les prélèvements profonds (idéal = BAL)

- La prophylaxie peut donner des faux négatifs au BAL.

- Dapsone et TMP donnent moins d’effets secondaires que TMP/SMX

- Atovaquone ou clindamycine + primaquine constituent des alternatives en cas d’allergie aux sulfamidés.

* Contre-indiqué si déficit en G-6-P-D

** Rares cas de résistance aux sulfamidés

Pneumocystis jiroveci (ex carinii), pneumonie aiguë (PA O2< 70 mm Hg), et traitement antibiotique oral impossible

Methylprednisolone 40 mg 2 x / j po (IV) pendant 5 jours puis 20 mg 1 x / j po pendant 11 jours à administrer quelques minutes avant la première dose de TMP-SMX

+TMP-SMX ( 15 à 20 mg / kg / j TMP + 75 à 100 mg / kg / SMX / j en 4 prises IV)

Traiter 21 jours

Methylprednisolone 40 mg 2 x / j po (IV) pendant 5 jours puis 20 mg 1 x / j PO pendant 11 jours.

+Pentamidine (4mg / kg / j IV)

OuClindamycine 4 x 600mg IV

+Phosphate de primaquine 15 mg base 1 x / j PO

+Prednisone (cf supra)

66

bonjour69

Méninges et encéphale

68

Suspicion clinique de méningococcie

Suspicion clinique de méningite aigüe

Garantir une voie veineuse et faire hémocultures

Garantir une voie veineuse et faire hémocultures

Initier AB thérapieparentérale

Evaluation clinique du risque d’HTIC, O/N ?

Faire IRM et EEG Si IRM indisponible : CT

Pas d’encéphalite Encéphalite

Ponction lombaire Diagnostic clinique : septicémie ou méningite?

Septicémie

Continuer le traitement

Méningite

Contre-indication de ponction lombaire

Dexamethasone (cf p 81)Commencer l’antibiothérapie IV

Dexamethasone

Commencer l’anti- biothérapie IVMasse

cérébrale

Faire un C-T cérébral

Pas de masse cérébrale

HTIC Pas de HTIC Prendre en consi-

dération le LCR(leucocytes, protéines, ...)

OUI NON

OUI NON

OUI NON

OUI NON

Le plus rapidement

possible (45-60 min.)

Bactéries auGRAM, Ag, PCR

Ponction lombaire

Commencer un traitement anti-

infectieux si indiqué

LCR trouble

Signes cliniques d’infection bactérienne

LCR normal

LCR anormal

Pas detraitement

Pas debactéries

(cf p 81)

Suspicion clinique d’encéphalite

ou de méningite subaigüe

Envisagerautre diagnostic

?

A. Algorithme de prise en charge de la méningite et méningo-encéphalite

bonjour71

B . Antibiothérapie empirique de la méningite 1situation clinique traitement de choix commentaire

nouveau nés < 1 mois Cefotaxime+

Ampicilline

Chez les nouveaux-nés ayant longuement séjourné en USI, risque d’infection par S.aureus, entérocoques ou bacilles G-Envisager : vancomycine + cefotaxime ou ceftazidime + ampicilline

Enfants de 1 à 3 mois Cefotaxime Ou

Ceftriaxone

+Ampicilline *

* Ampicilline ajoutée si Listeriose suspectée

• En cas d’allergie non IgE médiée ( non anaphylactique) à la pénicilline, les céphalosporines III ou IV peuvent être maintenues.

• En cas d’allergie IgE médiée, on utilisera 1. Vancomycine pour pneumocoque 2. TMP-SMX pour listeria 3. Aztreonam pour méningo

Enfants > 3 moisadultes < 50 ansnon immunodéprimés

CefotaximeOu

Ceftriaxone

±Amoxicilline*

NB : Posologies page 80

70

situation clinique traitement de choix commentaire

adultes > 50 ansOu à tout âge si alcoolisme, affection débilitante, im munité cellulaire amoindrie

Cefotaxime Ou

Ceftriaxone Ou

Céfépime

±Amoxicilline*

* Amoxicilline ajoutée si Listeriose suspectée

Posologies p. 70

Patient hIv • Chez le patient HIV, il faut toujours réaliser un scan avant la PL• Penser au cryptocoque ( recherche de l’Ag cryptococcique LCR et

sang)• Penser à la toxoplasmose cérébrale (cf. prise en charge du patient

HIV)


bonjour73

C. Antibiothérapie empirique de la méningite 2

situations clinique Premier choix alternative commentaires

Méningite post neurochirurgicale Ceftazidime ou Céfépime+

Vancomycine *

Meropenem+

Vancomycine *

(*)Injections intrathécales peuvent être envisagées si clinique sévère (cf. p 80)

Infection de shunt ventriculaire Vancomycine+

Rifampicine±

Céfépime **

(**) Céfépime si Gram – à l’examen direct ou si séjour prolongé en USI Si céfépime indisponible : ceftazidime

Méningite après trauma cranien récent ( < 4 jours)

Cefotaxime ou ceftriaxone ou Céfépime

Méningite après trauma cranien tardif ( > 4 jours)

Vancomycine+

Ceftazidime ou Céfépime


72

D. Antibiothérapie de la méningite documentée 1Organisme

responsablePremier choix antibiotique

alternative antibiotique

commentaires

Entérobactéries

Haemophilus influenzae

Ceftriaxone Ou

Cefotaxime Ou

Céfépime*

Meropenem Ou

Aztreonam

• En cas d’allergie : Aztreonam ou ciprofloxacine chez l’adulte

• (*)Céfépime pour enterobactéries résistantes aux C3• Durées : 7-10 jours pour H influenzae21 jours pour enterobactéries

Listeria monocytogenes Amoxicilline

+Aminoglycoside

TMP-SMX

Durée 21 jours

Pseudomonas aeruginosa Ceftazidime Ou

Céfépime

+Aminoglycoside

Meropenem+

Aminoglycoside

Eventuellement ciprofloxacine chez l’adulte

Traitement : 21 jours

Staphylocoque doré méticilline sensible

Flucloxacilline Durée : 3 semaines minimum

Staphylocoque doré méticilline résistant

Vancomycine

± Rifampicine

Linezolide Durée : 3 semaines minimum


bonjour75

E . Antibiothérapie de la méningite documentée 2

Profil de sensibilité du pneumocoque traitement de choix commentaire

Streptococcus pneumoniae

CMI Pénicilline < 0.06 µg / ml

Pénicilline G • Dans le LCR, le labo doit vous donner les CMI des pneumocoques

• * Cefotaxime hautes doses : adultes : 3 à 4 G / 4 heures IV Enfants : 75 mg / kg / 6 heures IV

• ** En cas d’allergie à la vancomycine, on peut utiliser le meropenem mais l’expérience est limitée et on a un échec rapporté en Belgique.

• Durée 10 à 14 jours


CMI Pénicilline > 0.06 µg / ml

CMI Cefotaxime <ou= 0.5 µg / ml

Cefotaxime Ou

Ceftriaxone



CMI Cefotaxime > 0.5 mais < 1 µg / ml

Cefotaxime hautes doses*Ou

Meropenem** (2e choix)



CMI Cefotaxime > 1 µg / ml

Vancomycine +

Cefotaxime hautes doses*

OuMeropenem** (2e choix)


74

Profil de sensibilité du pneumocoque traitement de choix commentaire

Neisseria meningitidis Pénicilline G • Si allergie non IgE médiée, cefotaxime ou ceftriaxone

• Si allergie IgE médiée Aztreonam

• Si traitement entier à la pénicilline, envisager prophylaxie rifampicine ou quinolone post traitement


bonjour77

F. Prise en charge de l’encéphalite aiguësituation clinique traitement de choix commentaire

ENCÉPHALITE AIGUË

ACICLOVIR

+AMOXICILLINE

+CEFTRIAXONE

Restreindre le traitement dès que

l’agent étiologique est connu.

urgence du diagnostic

Ex complémentaires à réaliser : EEG IRM de préférence (C-T cérébral avec contraste si IRM indisponible)

Exclure formellement Herpes, Listeria et Tuberculose ( car il y a un traitement spécifique urgent.)

Exclure formellement abcès cérébral débutant, toxoplasmose (immunodéprimé), mucormycose (diabétique)

demander sur le lcr :

les examens de routine + cultures ana et aérobies, culture mycose, culture mycobactéries, recherche de cellules néoplasiques

la Pcr pour Herpes, Enterovirus, Mycobactéries.

Antigénurie legionella

demander les sérologies mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, EBV, CMV, Bartonella, Lyme, Syphilis, Oreillons, Rougeole, H Zoster, Parvovirus B19, HIV, Brucella, Leptospires, Coxiella burnetti, HHV6, Rickettsia rickettsii.

anamnèse fouillée pour exclure : rage, virose exotique ( voyage en Asie du S-E, USA, Pays de l’Est), voyage en endémie Malaria, trypanosomiase et vaccination récente

frottis gorge et selles : recherches de virus.


76

G. Prise en charge des abcès cérébrauxsituation clinique 1er choix antibiotique alternative antibiotique commentaires

Abcès du lobe frontal

(secondaire à sinusite)

Cefotaxime Ou CeftriaxoneOu Céfépime

+Metronidazole

Pénicilline G

+Metronidazole

• Avis neurochirurgical pour drainage

• Si immunodéprimé, penser aspergillus, nocardia.

• Ne pas utiliser cefotaxime ou ceftriaxone mais céfépime si pseudomonas aeruginosa suspecté

• Durée : 6 à 8 semaines IV

Abcès du lobe temporal

(secondaire à infection de l’oreille interne)


+Metronidazole

Lésions abcédées multiples après ensemencement hématogène (endocardite, abcès pulmonaire,…)


+Metronidazole


bonjour79

situation clinique 1er choix antibiotique alternative antibiotique commentaires

Abcès post neurochirurgical Vancomycine

+Ceftazidime

Ou Céfépime Ou Aztreonam

Si Staphylocoque sensible à la méticilline, remplacer vancomycine par flucloxacilline seule

Si gram -, interrompre vancomycine

Abcès après traumatisme pénétrant

Flucloxacilline

+Cefotaxime

Ou Ceftriaxone Ou Céfépime

Vancomycine

+Aztreonam

Ou Cefotaxime Ou Ceftriaxone Ou Céfépime


78

H. Posologies des anti-infectieux utilisés dans les infections du système nerveux central

antIBIOtIQuEadministration

intra-thécalePosologie adultes Posologies pédiatriques

ACICLOVIR / 10 mg / kg / 8 h IV (ajuster à la fct rénale) 10 mg / kg / 8 h IV (ajuster à la fct rénale)

AMIKACINE 20 mg / 24 h (adulte) / /

AMPICILLINE / 2 g / 4 h IV 50 mg / kg / 4h IV

AZTREONAM / 2 g / 8h IV 50 mg / kg / 6-8h

CÉFÉPIME / 2g / 8h IV 50 à 70 mg / kg /8h IV

CEFOTAXIME / 2g / 4h IV 50 mg / kg / 6h IV

CEFTAZIDIME / 2g / 8h IV 70 mg / kg /8h IV

CEFTRIAXONE / 2g / 12h IV 100 mg / kg / 12h IV

CIPROFLOXACINE / 400 mg / 8h PO ou IV /

TMP-SMX / 15 mg / kg / j de triméthoprim en 3 ou 4 prises

FLUCLOXACILLINE / 2g / 4h IV 50mg / kg / 6h IV

GENTAMICINE 4 mg / 24 h (adulte) / /

LINEZOLIDE / 2 x 600 mg / j PO ou IV 10 mg / kg toutes les 8 h

MEROPENEM / 2g / 8h IV 40 mg / kg / 8h IV

METRONIDAZOLE / 1 500 mg / 24h IV 30 mg / kg / 6h IV

PENICILLINE G / 18-24 millions d’unités / j en 6 prises 250 000unités / kg / jour en 4 prises

RIFAMPICINE / 600 mg / 12h PO ou IV 10 mg / kg / 12h PO ou IV

VANCOMYCINE 10-15 mg / 24h (ad) 500-700 mg / 6h IV 15 mg / kg / 6h IV

bonjour 81

I. Faut-il adjoindre de la dexaméthasone ?1. chez l’enfant :Oui, il y a un intérêt à adjoindre de la dexaméthasone (0.15 mg/kg / 6heures IV pendant 2 à 4 jours) dans la méningite à haemophilus influenzae (devenue rare) et dans une moindre mesure à s. pneumoniae. L’administration de dexamethasone doit précéder de 15 à 20 minutes l’administration de l’antibiotique pour être efficace. Comme le corticoïde peut diminuer la pénétration dans le LCR de la vancomycine, la dexamethasone ne sera pas administrée si pour une raison quelconque cet antibiotique est choisi comme traitement de la méningite.

2. chez l’adulte :Oui, il y a intérêt à administrer de la dexaméthasone ( 10 mg IV / 6 heures pendant 4 jours) dans la méningite à s. pneumoniae. La dexaméthasone sera administrée 15 à 20 minutes avant l’administration de l’antibiotique. Le traitement sera interrompu si, à postériori la bactériologie ramène un germe différent.

Le corticoïde ne sera pas administré après que l’antibiotique ait été administré, si le patient est en d’état de choc ou si pour une raison quelconque la vancomycine est l’antibiotique choisi dans le traitement de cette méningite.

3. conclusion :En cas de doute : administration de dexaméthasone et arrêter si le germe n’est pas un pneumocoque ou un haemophilus influenzae.

80

bonjour83

Neutropénie fébrile

82

Prendre contact avec l’oncologue du patient afin de déterminer le traitement optimal

VOIE MINIMALISTE (UNIQUEMENT AVEC L’ACCORD DE L’ONCOLOGUE)

* si suspicion de germe-multi résistant (colonisation connue)

Faible risque

Neutropénie fébrile

Enfant OU prophylaxie préalable avec une quinolone ?

Monothérapie ou bithérapie avec un aminoside ? Cf. table 3 page 87

VancomycineOU

Teicoplanine+

Ceftazidime OU

CéfépimeOU

Carbapénem * +/-

Amikacine (Cf. discussion

table 3 page 87)

Patient à haut risque ? Cf. table 1 et 1 bis p. 85

Haut risque

monothérapie

Amikacine +

Pipéracilline-tazobactam

OU Ceftazidime

OU Céfépime

OU Carbapénem *

Céfépime OU

Carbapénem *

Traitement oral avec : CIPROFLOXACINE 2 x 500 mg/j +

AMOXI-CLAV 3 x 875 mg/J

Besoin d’un glycopeptide ? Cf. table 2 page 86

bithérapie

OUI

NON

NON OUI

OUI NON OUI NON

A. Algorithme de prise en charge de la neutropénie fébrile

bonjour85

B. Tables 1 et 1bis1. table 1 : score pour l’identification des neutropénies fébriles à faible risque

chez l’adultE

Evaluation de la maladie (choisir un seul sous item en italique)

POInts

Pas de symptômes sauf la fièvre 5

SI LE SCORE > 21 =

FAIBLE RISQUE CHEZ L’ADULTE

Symptômes d’allure bénigne 5

Symptômes d’intensité moyenne 3

Pas d’hypotension 5

Pas de BPCO 4

Tumeur solide ou pas d’antécédent d’infection fongique

4

Fièvre apparue en extra hospitalier 3

Age < 60 ans 2

2. table 1 bis : Identification de la neutropénie fébrile à faible risque pour l’enfant de moins de 16 ans

- Dénombrement des monocytes > 100 cellules/ mm3

- Absence de comorbidité

- Rx thorax normale

FAIBLE RISQUE SI LES TROIS ITEMS SONT PRÉSENTS

84

C. Table 2 : Un glycopeptide (teicoplanine ou vancomycine) est requis d’emblée si :

1. Infection de cathéter suspectée

2. Colonisation connue par des pneumocoques résistants des MRSA ou des entérocoques résistants

3. Hémoculture + pour des gram + en attente d’identification

4. Hypotension artérielle ou toute forme de défaillance cardiaque

5. Mucosite importante (indication relative)

6. Prophylaxie préalable avec des quinolones (indication relative)

NB : les coûts d’acquisition de la vancomycine sont moindres que ceux de la teicoplanine pour une efficacité similaire

bonjour87

D. Table 3 : Monothérapie ou bithérapie avec aminosides ?

Il n’y a pas de consensus absolu concernant l’usage d’une monothérapie ou d’une bithérapie en neutropénie fébrile. Les deux solutions ont leurs adeptes et globalement, au CHR, on réservera plutôt la monothérapie aux neutropénies avec aplasie courte (< 4 jours). On trouvera ci-dessous les arguments en faveur de l’une ou l’autre solution.

PrO BIthEraPIE cOntra BIthEraPIE

- Effet synergique contre les germes gram-

- Diminution de la sélection de résistance

- Elargissement du spectre

- Possibilités de perfuser 1 seule fois par jour (exemple ceftriaxone plus aminoside)

- L’association ceftazidime plus amikacine reste moins active qu’une monothérapie avec Céfépime ou Meropénem contre les gram + (streptocoques, staphylocoques sensibles)

- Néphrotoxicité et ototoxicité

- Argument dans la littérature d’une bonne efficacité de Ceftazidime, Céfépime et Meropénem en monothérapie

- Nécessité d’ajuster les posologies par le monitoring.

86

bonjour89

A. Traitement antibiotique de la prostatitetableau clinique

antibiothérapie premier choix

antibiothérapie second choix

commentaires

Prostatite aiguë

Contexte maladie vénérienneCeftriaxone 250 mg IM +SOIT Doxycycline 100 mg 2 x j pendant 10 jours

SOIT Clarithromycine 2 x 500 mg / j pendant 10 jours

SOIT Azithromycine 1g (= 2 comprimés à 500 mg) en prise unique

Prostatite aiguë

Contexte non vénérien Ciprofloxacine 500 mg 2 x / j PO

TMP-SMX Fort 2 x / j PO

Durée 21 jours

Prostatite chronique bactérienne Durée 4-6 semaines si quinolone ; 3 mois si TMP-SMX

Prostatite chronique

Culture bactérienne négative

Sécrétions prostatiques avec des leucocytes

Doxycycline 100 mg 2 x / j PO

Clarithromycine 500 mg 2 x / j PO

Durée 14 jours

Recherche chlamydia par PCR sur urines

Recherche ureaplasma par culture sur urines

Prostatodynie

Idem supra mais leucocytes négatifs

Pas de traitement antibiotique

Organes génitaux

88

B. Urétritestableau clinique



commentaires

Urétrite Ceftriaxone 250 mg IV ou IM en dose unique

+SOIT Doxycycline 100 mg 2X / j pendant 10 jours PO

SOIT Clarithromycine 2 x 500mg / j pendant 10 jours

Spectinomycine 2G IM en dose unique

+SOIT Doxycycline 100 mg 2X / j pendant 10 jours PO

SOIT Clarithromycine 2 x 500mg / j pendant 10 jours

Doxycycline et azithromycine pour chlamydia

Ceftriaxone et spectinomycine pour gonocoque

En cas de traitement ambulatoire, l’azithromycine 2x 500 mg en dose unique peut remplacer les 10 jours de clarithromycine

Urétrite chez la femme enceinte Spectinomycine 2g IM dose uniqueOu

Ceftriaxone 250mg IM dose unique

+Erythromycine 500mg 4 x par jour pendant 7j PO

Gonococcie disséminée

(arthrite, ténosynovite, dermatite)

Ceftriaxone 1g IM / IV / jOu

Spectinomycine 2g IM 2 x pj

Durée du traitement 10 jours

Trichomonose Femme / Homme

Metronidazole 1,5 g PO en dose unique

Trichomonose Femme enceinte

Clotrimazole 100 mg 2 fois par jour pendant 14 jours (crème vaginale)

bonjour91

Remarques :

- association fréquente chlamydia et gonocoque ( rechercher et traiter les 2)

- la pharyngite gonococcique est plus difficile à éradiquer que l’urétrite

- il existe des gonocoques producteurs de beta-lactamase : 17,5 % ; les gonocoques cipro R : > 50 % ; azithromycine R : 3,4 % ; spectinomycine R : 0 % ; doxycycline R : 45 %

- ne pas oublier déclaration obligatoire, traitement des partenaires, contrôle ultérieur des séros HIV, syphilis, Chlamydia et hépatites

C. Amniotitestableau clinique. antibiothérapie

premier choixantibiothérapie

second choixcommentaires

Amniotite Amoxicilline / clavulanate 4 x 1 g / j IV

± érythromycine 3 x 500mg PO (chlamydia)

Pipéracilline / tazobactam 4 x 4G / j IV

±érythromycine 3 x 500mg PO (chlamydia)

si allergie IgE médiée à la pénicilline

Meropenem 3 x 1 G IV

±érythromycine 3 x 500 mg PO

Accouchement le plus rapidement possible

90

tableau clinique. antibiothérapie premier choix


commentaires

Thrombophlébite septique des veines pelviennes

(après avortement, chir. pelvienne, accouchement vaginal ou césarienne)

Amoxicilline / clavulanate 4 x 1 g / j IV

+Aminoglycoside

Céphalosporine III IV

+Metronidazole 1 x 1500mg / j IV

OuPipéracilline / tazobactam 4 x 4G / j IV

Si allergie pénicilline IgE médiée :Vancomycine cf. page 25

+Metronidazole 1,5 g per OS

+Aztreonam 3 x 1 g IV

Héparinisation

S’assurer de l’absence d’embolies pulmonaires ou d’hémolyse.

Situation à très haut risque vital avec risque de défaillance multisystémique

bonjour9392

D. Endométritetableau clinique



commentaires

Endométrite du post-partum ou du post abortum (PP-PA)

Amoxicilline-clavulanate 4 x 1 g / j IV

OuPipéracilline-tazobactam 4 x 4g / j IV +Doxycycline 100mg x 2 / j PO

Si allergie pen :

Clindamycine 3 x 600mg / j IV +Ciprofloxacine 2 x 500 mg / j IV

Envisager curetage

Exclure abcès pelvien ou thrombophlébite pelvienne

Rôle de la chirurgie

Salpingite

Endométrite non PP-PA

Abcès tubo-ovarien

Amoxicilline / clavulanate 4 x 1 g / j IV +Doxycycline 100mg x 2 / j PO +Ceftriaxone 250 mg IV ou IM en dose unique

Si allergie à la pénicilline IgE médiée :

Ciprofloxacine 2 x 500mg PO ou IV

+Metronidazole 1 x 1500mg IV

+Spectinomycine 2 g IM en dose unique

bonjour95

A. Infections osseuses Les infections osseuses posent toujours des problèmes thérapeutiques complexes. Pour cette raison, il convient de toujours tout mettre en œuvre pour identifier clairement le germe responsable de l’infection. Les meilleurs prélèvements sont les hémocultures, les aspirations à l’aiguille guidées ou non au C-T et les cultures de biopsies chirurgicales. Les frottis de plaie ou d’écoulement de fistule sont le plus souvent contaminés et ne constituent pas des prélèvements fiables. Le débridement chirurgical avec curetage des tissus nécrosés, retrait des séquestres et rinçages constituent un préalable indispensable à tout traitement antibiotique. Les cultures de prélèvement osseux peuvent être paucimicrobiens et les cultures peu rentables : avant tout prélèvement, contacter à l’avance le labo de bactériologie (Dr Carpentier 6771 et Dr Gavage 7293) et le responsable PCR (Dr Senterre 6965)

Os et articulations

94

1. Ostéomyélite ou spondylodiscite hématogène : traitement empirique (voir aussi traitement en infection documentée : infra)

situation clinique traitement de choix commentaire

nouveau-né Flucloxacilline 50 à 150 mg/kg/J en 2 à 4 prises *

+Cefotaxime 50 à 200 mg / kg / j en 2 à 4 prises IV *

Ou +Ceftriaxone 50 mg à 100 mg /

kg / j en 1 ou 2 prises IV *

* Les posologies varient en fonction du poids de naissance chez les prématurés

Enfants < 4 ans Cefotaxime 100 mg / kg / J en 4 prises IVOu

Ceftriaxone 50 mg / kg / j en 2 prises IV

Enfants > 4 ans et adultes Cefotaxime 6g / j en 3 prises IV (adulte)

100 mg / kg / J en 4 prises IV (enfant)

Ou

Ceftriaxone 1 x 2 G IV (adulte)

100 mg / kg / j en 1 prise IV (enfant)

- En cas de staphylocoque doré, éliminer une endocardite.

- En cas de staphylocoque doré, intérêt à ajouter de la rifampicine à la thérapeutique choisie (non remboursée dans cette indication). Ne jamais faire de monothérapie à la rifampicine. En cas de résistance à la rifampicine, utiliser acide fusidique.

- Toujours documenter par prélèvement et réorienter le traitement en fonction de la souche découverte (cf traitement documenté)

- Si un traitement peut être continué à domicile, il y a possibilité de demander le remboursement de la ceftriaxone à domicile.

bonjour 97

2. Ostéomyélite ou spondylodiscite de contiguïté (voir aussi traitement en infection documentée : infra)


Ostéomyélite post chirurgicale ou post traumatique

Cefotaxime 6 g en 3 prises IV (adulte)

Cefotaxime 100 mg/kg/J en 4 prises IV (enfant)

OuCeftriaxone 1x2g IV / J (adulte)

Ceftriaxone 50 mg / kg / j en 1 à 2 prises IV (enfant)

OuCiprofloxacine 3 x 500 mg / j PO (adulte)

+ éVENTuELLEMENT

Rifampicine 3 x 300 mg / j PO (adulte) ; 10 à 20 mg / kg / j PO ou IV (enfant)

Si allergie à la pénicilline ou suspicion de MRSA :

Vancomycine 1G en 2 prises IV / j (adulte) ; 40 à 60 mg / kg / j en 4 prises IV (enfant)

OuTeicoplanine 6 à 12 mg / kg / J en 1 prise IV (adulte) ; 10 mg / kg pour les 3 premières doses à 12 h d’intervalle, puis 6 à 10 mg / kg / j en 1 prise IV (enfant)

+Ciprofloxacine 3 x 500 mg / j PO (adulte)

+ éVENTuELLEMENT

Rifampicine 3 x 300 mg / j (adulte) PO ou IV ; 10 à 20 mg / kg / j (enfant) PO ou IV

Débridement chirurgical et retrait du matériel éventuel

revoir le traitement dès réception des cultures

96

situation clinique traitement commentaires

sternite post opératoire Vancomycine 1G en 2 prises IV / j (adulte)

OuTeicoplanine 6 à 12 mg / kg / J en 1 prise IV (adulte) )

+chez l’adulte : Ciprofloxacine 3 x 500 mg / j PO

+ éVENTuELLEMENT

Rifampicine 3 x 300 mg / j PO ou IV (adulte)

Débridement chirurgical et retrait des fils.

revoir le traitement dès réception des cultures

Ostéomyélite chronique Sauf exacerbation aiguë, pas de traitement antibiotique empirique dans cette indication, toujours baser le traitement sur un prélèvement profond.

Déterminer le traitement à la réception des cultures.

bonjour 99

3. Infections osseuses documentées

germe responsable

traitement antibiotique remarques/ alternatives

Staphylocoque sensible à la méticilline

Flucloxacilline 100 à 150 mg/kg/j en 2 à 4 prises * (enfant) ; 2G 4 à 6 x par jour IV (adulte)

+Rifampicine 3 x 300 mg/j PO ou IV (adulte) ;10 à 20 mg/kg/j (enfant) PO ou IV

Chez l’ adulte, on peut envisager un traitement ou un relai oral par ciprofloxacine 3 x 500 mg PO

+Rifampicine 3 x 300 mg PO

- Rifampicine non remboursée dans cette indication

-Traitement de minimum 6 semaines

(*) Les posologies varient en fonction du poids de naissance chez les prématurés.

Staphylocoque résistant à la méticilline

Vancomycine (éventuellement en perfusion continue)+

Rifampicine 3 x 300 mg/j

- Relai éventuellement à domicile par teicoplanine 6-12 mg / kg / j IV (remboursé dans cette indication)

Entérobactérie Ciprofloxacine 3 x 500 mg PO (si sensible à l’antibiogramme)

Pseudomonas aeruginosa

Ceftazidime 3 x 2 G IV (adulte) 100 à 200 mg / kg / J IV (enfant)

+Amikacine 15 à 20 mg/kg/J en 1 prise IV

- Chez l’adulte, le relai peut être pris par ciprofloxacine 3 x 500 mg PO après 2 semaines de ceftazidime + amikacine

98

B. Arthrites septiques : 1. remarques préalables L’arthrite septique est le plus souvent monoarticulaire. Une atteinte polyarticulaire doit faire évoquer :

- une arthrite gonococcique (en particulier si présence de lésions purpuriques ou ténosynovite) - une maladie de Lyme - une infection par le Parvovirus B 19 - une arthrite réactionnelle (infection par Chlamydia, Yersinia, Shigella, Salmonella, HIV,…) - une maladie inflammatoire non infectieuse (Polyarthrite rhumatoïde, Still, Whipple,…)

Il n’y a pas d’indication à injecter des antibiotiques en intra-articulaire.

Le traitement d’une arthrite septique requiert des ponctions évacuatrices quotidiennes, voire un drainage chirurgical par arthroscopie

- Indications du drainage chirurgical par arthroscopie en cas d’arthrite septique :• arthrite de hanche • évolution clinique défavorable • une infection documentée à gram négatif (sauf gonocoque, méningocoque). • un cloisonnement ou la présence de débris ou séquestres intra-articulaires

Avant tout traitement, la documentation bactériologique par ponction pour examen direct et culture (prévenir le labora-toire). Le traitement antibiotique sera initié dès la ponction réalisée et le choix de l’antibiotique dépendra :

- des résultats de l’examen direct (antibiothérapie documentée) - des circonstances cliniques (antibiothérapie empirique ou probabiliste) corrigée dans un second temps en fonction des résultats de la culture.

bonjour101

Cas particulier de l’INFECTION SUR PROTHÈSE :

Lors d’une arthrite sur prothèse articulaire, le retrait de la prothèse est souvent nécessaire. On peut envisager le maintien en place de la prothèse dans le premier mois qui suit l’intervention (infection précoce) pour autant que le traitement chirurgical (retrait des tissus nécrosés, irrigation) ait été effectué soigneusement et que le germe soit sensible (80% de succès). Au delà d’un mois (infection tardive), le taux d’échec sans retrait est tel qu’il nécessite le retrait et le remplacement de la prothèse en 2 temps (6 semaines entre les 2 gestes) avec antibiothérapie optimalisée. Un geste en 1 temps peut se discuter mais est grevé d’un taux plus important d’échecs. Lorsque le patient est incapable de supporter une intervention chirurgicale, on doit discuter d’un traitement oral dit « suppressif » de très longue durée ; le choix de la molécule se discute au cas par cas.

100

2 . arthrite septique : antibiothérapie empirique

cliniquePremier choix antibiotique

deuxième choix antibiotique

commentaires

Enfant de moins de 3 mois Flucloxacilline 50 à 150 mg / kg / j en 2 à 4 prises *

+Cefotaxime 50 à 200 mg / kg / j en 2 à 4 prises IV*

Ou

Ceftriaxone 50 à 100 mg / kg / j en 1 ou 2 prises IV*

Flucloxacilline 50 à 150 mg / kg / j en 2 à 4 prises *

+Amikacine 15 à 20mg / kg / j en 1 prise IV*

·* Les posologies varient en fonction du poids de naissance chez les prématurés

· Durée 4 à 6 semaines.

· Revoir le traitement dès que les résultats des cultures sont disponibles.

Enfant de plus de 3 mois Vancomycine 40 à 60 mg / kg / j en 4 prises IV*

+Cefotaxime 50 à 200 mg / kg / j en 2 à 4 prises IV*

Ou

Ceftriaxone 50 à 100 mg / kg /j en 1 ou 2 prises IV*

Adulte Flucloxacilline 3 x 2 G IVOu

Cefazoline 3 x 2 G IV

+Ciprofloxacine 3 x 500 mg PO

Vancomycine 2 x 1 G IV (discuter aussi la perfusion continue)


Cf. supra « remarques préalables » pour la prise en charge de ces arthrites septiques

Revoir le traitement dès que les résultats des cultures sont disponibles.

bonjour103

cliniquePremier choix antibiotique

deuxième choix antibiotique

commentaires

Arthrites après arthroscopie ou injection

Ou

Arthrite sur prothèse

Flucloxacilline 3 x 2 G IVOu

Cefazoline 3 x 2 G IV


Ou

Amikacine 15 à 20 mg / kg en 1 prise IV

Vancomycine 2 x 1 G IV (discuter aussi la perfusion continue)


Ou


Cf. supra « remarques préalables » pour la prise en charge de ces arthrites septiques

Revoir le traitement dès que les résultats des cultures sont disponibles.

102

3. arthrite septique : antibiothérapie documentée

germe responsable traitement antibiotique remarques / alternatives

Staphylocoque doré sensible à la méticilline

Flucloxacilline 3 x 2 G / j (adulte) ; 50 à 150 mg / kg / j en 2 à 4 prises (enfant)*

+Rifampicine 3 x 300 mg / j (adulte) ; 10 à 20 mg / kg / j (enfant) PO.

· (*)les posologies varient en fonction du poids de naissance chez les prématurés.

· La rifampicine n’est pas remboursée dans cette indication.

· Durée du traitement 4-6 semaines

Staphylocoque doré résistant à la méticilline

Vancomycine 2 x 1 G / J (ou discuter de la perfusion continue) ; Vancomycine 40 à 60 mg / kg / j en 4 prises IV*

OuTeicoplanine 6-12 mg / kg / j IV ou IM (adulte) ; 10 mg / kg à 3 reprises à 12 heures d’intervalle, puis 6 à 10 mg / kg / 24 heures (enfant)**

· (*)les posologies varient en fct du poids de naissance chez les prématurés.

· (**) pas de teicoplanine en néonatologie.

Faire dosages de Teicoplanine et Vancomycine pour assurer des vallées ≥ 25 µg / ml

Entérobactérie à gram négatif adulte : Ciprofloxacine 3 x 500 mg / jEnfant : Cefotaxime 100 mg / kg / J en 4 prises IV

Ou Ceftriaxone 50 mg / kg / j en 2 prises IV

Pseudomonas aeruginosa Ceftazidime 3 x 2G IV ; 100-200 mg / kg en 4 prises IV+


Chez l’adulte, relai PO par ciprofloxacine 2 x 750 mg / J PO

105

Infections ORL et respiratoires hautes

104

bonjour

Infections ORL et respiratoires hautesDiagnostic clinique 1er choix antibiotique 2d choix antibiotique Remarques

Pharyngite aiguë Phenoxymethylpénicilline K (Pénicilline V )3 x 1million chez l’adulte

50000U / Kg / J en 4 prises PO chez l’enfant pdt 10 jours

Magistrale de sirop de pénicilline :

• Pénicilline V potassique 5 millions UI (=3,25g)• Arôme de framboise 100 mg• Saccharinate sodique 10 mg• Aqua conservans 50 ml• Solution de sorbitol 70% Q.S.• Dt/100ml• PF / sirop dosé à 250 000 UI / 5ml

se garde 2 semaines au frigo

Céfadroxyl 2 x 500 mg / J (adulte)

30 mg / kg / J en 2 prises PO (enfant) pdt 7 jours

OUAmoxicilline 3 x 500 mg PO (adulte)

50 mg / kg / j en 3 prises PO (enfant) pdt 7 jours

OUClarithromycine 250 à 500 mg / J PO (adulte)

15mg / kg / J en 2 prises PO (enfant) pdt 10 jours.

- Le traitement antibiotique d’une pharyngite ne se justifie que par le risque d’une infection à streptocoque du groupe A (GAS) afin de :

• Eviter les complications non suppuratives (RAA et scarlatine)• Eviter les complications suppuratives (abcès amygdaliens)• Eviter les épidémies (en particulier en population pédiatrique).

- Les pharyngites à GAS sont :• pratiquement inexistantes < 3 ans• fréquentes (28 –40%) chez les enfants > 5 ans• rares chez les adultes (5.9%)

- L’examen clinique a une faible valeur prédictive ± pour identifier une pharyngite à GAS. On connaît les critères de CENTOR :

• Fièvre > 38.5°C• Exsudat amygdalien• Adénopathies sous-mandibulaires• Absence de toux

Risque d’infection à GAS :• Si 3 ou 4 critères + : val. prédictive + : 40-60%• Si 0 ou 1 critère + : val prédictive - : 80 %

107

Diagnostic clinique 1er choix antibiotique 2d choix antibiotique Remarques

Pharyngite aiguë

(Suite)Des facteurs de risque* doivent faire discuter d’un traitement d’emblée :

• Patients cancéreux• Patients souffrant de RAA• En cas d’épidémie à GAS dans une communauté fermée• Si symptômes sévères (état toxique)• Si valvulopathie avec prévention de la maladie d’Osler recommandée

Réponses aux questions fréquemment posées :• Il n’y a pas d’intérêt à traiter les porteurs asymptomatiques de GAS.• Il n’y a pas d’intérêt à doser les AHT ou ASLK• Frottis de gorge nécessaire si suspicion de gonocoque (et prévenir le labo)• Le frottis et la culture demeurent le gold standard

CONCLUSIONS :• Enfant < 5 ans : le plus souvent viral ; pas d’AB sauf si contexte épidémique particulier• Enfant > 5 ans : faire frottis et culture si 2 à 4 critères de Centor et traiter si GAS +• Adulte : frottis si 2 à 4 critères de Centor et traiter si GAS +• Traiter d’emblée si facteurs de risque particuliers (cf. supra*)

106

bonjour


Diphtérie Pénicilline G 6 x 1 million UI / j IM ou IV (adulte) ;

50 000UI / kg / j en 6 prises IV ou IM (enfant) pendant une durée de 14 jours

Erythromycine 3 x 1 G / J IV (adulte)

40 mg / kg / j en 3 prises (enfant)

14 jours de traitement

- Prévoir matériel de trachéotomie en urgence

- Rarissime en Belgique mais quelques cas importés d’Europe de l’Est et quelques diphtéries cutanées chez des sans logis.

- Vacciner le patient et les contacts

- Précautions cutanées et / ou gouttelettes jusqu’à l’obtention de 3 cultures -

- Antibioprophylaxie des proches : efficacité non démontrée (erythro ou pénicilline)

- La séroprophylaxie par antitoxine est abandonnée pour toxicité et les souches répertoriées en Belgique ne comportaient pas de toxine.

Angine de Vincent (association fuso-spirillaire)

Clinique modérée : Pénicilline V (cf. « pharyngite »)

Clinique sévère Amoxi-clav 4 x 1 g IV

Clinique sévère : Clindamycine 3 x 600 à 900 mg / j PO ou IV (adulte)

30mg / kg / j en 3 prises IV (enfant)

Si clinique sévère : drainage chirurgical et éventuellement ligature si thrombose de la veine jugulaire interne. Peut s’accompagner du septicémie à Fusobacterium necrophorum (maladie de Lemière)

Angine de Ludwig Cf chapitre peau et tissus mous : fasciite nécrosante de type I : fasciite nécrosante cervicale.

109


Epiglottite Cefotaxime 3 x 1 à 2 G IV (adulte)100-200 mg / kg / J en 4 prises IV (enfant)

OUCeftriaxone 1 x 2G IV (adulte)50 à 100 mg / kg / J en 2 prises IV (enfant)

- Se préparer à intubation

- Epiglottites devenues beaucoup moins fréquentes depuis vaccinations contre haemophilus B

- Si infection par haemophilus, penser à la prophylaxie de l’entourage (cf. méningites)

- Ne pas effectuer de prélèvements bactériologiques avant intubation

Sinusite aiguë traitement initial en l’absence de signes de gravité *

Pas d’antibiothérapie mais traitement symptomatique (décongestionnants,…)

(*) Signes de gravité :- fièvre > 38.5°C- âge < 2 ans- douleur faciale, érythème ou gonflement- céphalées sévères- troubles de la vision- modification du status mental- œdème péri-orbitaire

Sinusite aiguë traitement initial en présence de signes de gravité *

Amoxi-clav 3 x 875 mg PO (adulte)

40 mg / kg / j en 3 prises PO (enfant)

TMP-SMX 2 x 160 / 800 / j PO (adulte) ; 8mg / kg / j de TMP en 2 prises PO (enfant)

(*) Signes de gravité :- fièvre > 38.5°C- âge < 2 ans- douleur faciale, érythème ou gonflement- céphalées sévères- troubles de la vision- modification du status mental- œdème péri-orbitaire

108

bonjour


Sinusite sur intubation naso trachéale ou naso-gastrique

Piperacilline-Tazobactam 4 x 4 G / J IV (adulte) ; 200 à 300 mg / kg / J en 4 prises IV (enfant)

±Amikacine 15 mg / kg / J

Cefepime 3 x 2 G IV (adulte) ; 100 à 150 mg / kg / j en 3 prises IV (enfant)

SOITCiprofloxacine 2 x 750 mg PO ou IV (adulte)

Antibiothérapie si échec petits moyens comme retrait du tube et décongestionnants

Faire pct sinusale pour culture et ajustement thérapeutique en fonction de la bactério.

Parotidite aiguë Flucloxacilline 4 x 1 à 2 G IV

Clindamycine 3 x 600 mg IV ou PO

Discuter d’un drainage chirurgical

Abcès dentaire Amoxi-clav 3 à 4 x 500 mg PO (adulte) ; 40 mg / kg / j en 3 prises PO (enfant)

Clindamycine 3 x 300 mg PO (adulte) ; 10 à 30 mg / kg / J en 4 prises PO (enfant)

Avis stomatologique indispensable

La bactériologie ne sert à rien dans l’abcès dentaire

Otite séreuse Pas d’antibiothérapie recommandée

Otite moyenne aiguë : traitement initial en l’absence de signes de gravité*

Traitement symptomatique (pas d’antibiotique) évolution spontanée généralement favorable.

* Signes de gravité :• enfant < 6 mois• otite perforée (otorrhée purulente)• T° > 38.5°C• Pas d’amélioration après 72 heures

111

Diagnostic clinique 1er choix antibiotique 2d choix antibiotique RemarquesOtite moyenne aiguë

Traitement initial en présence de signes de gravité

OU

Absence d’amélioration après 72 heures de traitement symptomatique

Adulte : Amoxi-clav 3 x 875mg / jEnfant : Amoxi 40 mg / kg / j en 3 prises PO + Amoxi-clav 40 mg / kg / j en 3 prises PO (les deux !)

OUCeftriaxone 2 x 1 G IV (adulte)

50-100 mg / kg / j en 2 prises IV (enfant)

TMP-SMX 2 x 160 / 800 / j PO (adulte) ; 8mg / kg / j (TMP) en 2 prises PO (enfant)

- Durée du traitement : 5 à 10 jours

- Macrolides ou azalides non indiqués

- Haute fréquence dans cette indication de pneumocoques résistants.

110

bonjour

113

A. Pied diabétiqueStaging des lésions du pied diabétique (PEDIS*)

PEDIS 1 Pas de symptômes ni signes d’infection.

PEDIS 2 Infection atteignant seulement la peau et le tissu sous-cutané (pas d’atteintes des tissus profonds, ni de signes systémiques d’infection). Présence d’au moins 2 des signes ou symptômes suivants : gonflement local ou induration, érythème de 0,5 à 2 cm autour de l’ulcère, douleur ou sensibilité locale, chaleur locale, écoulement purulent. Les autres causes de réponse inflamatoire locale de la peau devant être exclues (traumatisme, goutte, arthropathie de Charcot, fracture, thrombose, stase veineuse, ...).

PEDIS 3 Erythème ≥ 2 cm + un des signes des symptômes de grade 2 (gonflement, sensibilité, chaleur, écoulement, ...) ou infection atteignant des structures plus profondes que la peau et les tissus sous-cutanés. comme : abcès, ostéomyélite, arthrite septique, fasciite. Pas de signes systémiques d’infection.

PEDIS 4 Toute infection menaçante pour la jambe avec 2 ou plus des signes locaux et accompagnée de signes d’infection systémique

(*) Schaper NC. Diabetic foot ulcer classification system for research purposes : a progress report on critera for including patients in research studies.

Diabetes Metab Res Rev 2004 ; 20 (suppl. 1) S 90-5

Peau et tissus mous

112

bonjour

Stades Antibiothérapie Remarques

PEDIS 1 Pas d’antibiothérapie systématique (même pas locale)

- Repos en décharge

- Si artérite, envisager revascularisation

- Le fait d’avoir un contact osseux au stylet est très évocateur d’une ostéomyélite (faire C-T ou IRM)

- Prise en charge chirurgicale avec débridement essentielle

- Prélèvement bactério lors des actes chirurgicaux ou par ponction sous la berge de la plaie (frottis non fiables)

PEDIS 2 SOIT Amoxi-clav 3 x 500 mg PO (adulte) si clinique modérée ;

3 x 2G IV (adulte) si sévère.

SOIT Clindamycine 3 x 600 mg IV ou PO

SOIT Moxifloxacine 1 x 400 mg IV ou PO

PEDIS 3 SOITAmoxi-Clav 3 x 2 G IV (adulte) + Ciprofloxacine 2 x 500 mg PO (adulte)

SOITMoxifloxacine 1 x 400 mg IV ou PO

PEDIS 4 Si pas d’antibiothérapie récente : Amoxi-Clav 3 x 2 G IV (adulte) + Ciprofloxacine 2 x 500 mg PO (adulte)

Si antibiothérapie récente : Meropenem 3 x 1 G IV ± Vancomycine 2 x 1G IV / jour

115

B. Infections non nécrosantes de la peau et des tissus mous : erysipèle, cellulite et abcès cutanés extra-hospitaliers, impétigoCLINIQUE 1er choix AB 2e choix AB Commentaires

Erysipèle Pénicilline G 6 x 1 million d’U / jour IV ; relais oral dès que possible par Pénicilline V 4 x 1 million UI / jour PO.

Si pénicilline indisponible : Amoxicilline 4 x 1 G IV relais oral dès que possible

Si diagnostic differentiel avec cellulite difficile : Cefazoline 3 x 1 G IV

OU

Flucloxacilline 4 x 1 à 2 G IV

Relais oraux dès que possible

Clindamycine 3 x 300 à 600 mg / j IV ou PO

En Belgique, 5 % des streptocoques A sont résistants à la Clindamycine

- Si érysipèle récidivant (récidive après premier épisode ou chez les patients pontés cardiaques avec prélèvement de saphène par ex.), prophylaxie possible avec benzathine pénicilline (1.2 million d’U toutes les 4 semaines IM) ou pen V 3 x 500 mg / J PO ou néomacrolide (clarithromycine par ex.) si allergie à la pénicilline.

- Toujours bien rechercher une porte d’entrée (même minime comme un intertrigo léger par ex.) et la traiter.

114

bonjour

CLINIQUE 1er choix AB 2e choix AB Commentaires

Cellulite ou abcès cutanés extra hospitaliers

Cefazoline 3 x 1 G IV (relai PO dès que possible par Cefadroxyl ou Flucloxacilline par ex.)

OU

Flucloxacilline 4 x 2 G IV (relais PO dès que possible)

Clindamycine 3 x 600 mg / J PO ou IV

Passage à la voie orale dès que possible sur le plan clinique.

Impétigo non bulleux Antibiothérapie uniquement si récidive ou si grande surface cutanée atteinte sinon, traitement local.

Très contagieux (dans 90% streptos A ; dans 10% staphylo doré)

Avertir le service Promotion de la Santé à l’école

Petites épidémies possibles :

- entourage : pas d’isolement mais désinfecter et couvrir les lésions

- école : écartement jusqu’à obtention d’un certificat attestant le traitement

- hôpital : précautions de contact ; chambre privée si plaie suintante ou patient manquant d’hygiène (soins avec blouse et gants mais pas de masque).

Impétigo bulleux ou non bulleux mais de grande surface

Flucloxacilline 4 x 500 mg PO

OU

Cefadroxyl 2 x 500 mg PO

Clindamycine 3 x 300 mg PO

117

C. Cellulite ou abcès cutanés nosocomiaux


Cellulite ou abcès nosocomial après chirurgie « propre »

Cellulite ou abcès nosocomial sur cathéter intraveineux

SOIT

Vancomycine 2 x 1 G IV

SOIT

Teicoplanine 6 mg / kg /J IV

+Ceftazidime 3 x 2 G IV

Pas d’antibiothérapie topique SVP

SOIT

Vancomycine 2 x 1 G IV SOIT


+Ciprofloxacine 3 x 400-500 mg IV ou PO

Réadapter l’antibiothérapie après réception des prélèvements microbiologiques (aspirations et ponction de plaie, hémoculture, frottis, cathéters)


116

bonjour


Cellulite ou abcès nosocomial après chirurgie « sale » (digestive ou gynécologique)

Ceftazidime 3 x 2 G / J IV

+Metronidazole 1 x 1500 mg/J IV ou 3 x 500 mg PO

+ éVENTUELLEMENT*

SOIT



Tigecycline 2 x 50 mg (100 mg de dose de charge)

IDEM SUPRA


* Si suspicion de MRSA (se référer aussi aux précautions contact décrites dans la farde d’hygiène)

Après intervention urologique

Ceftazidime 3 x 2 G / J IV

+Amikacine 15 mg/Kg IV

+ éVENTUELLEMENT*

SOIT


Teicoplanine 6 mg / kg / J IV

* Si suspicion de MRSA (se référer aussi aux précautions contact décrites dans la farde d’hygiène)

119

D. Infections nécrosantes de la peau (cellu-lites) et des tissus profonds (fasciites)

Les atteintes nécrosantes des tissus mous sous-cutanés, fascias, graisse et muscles nécessitent une prise en charge urgente dans tous les cas. L ‘élément essentiel consiste en une exploration chirurgicale avec débridement, drainage et excision des tissus dévitalisés. Un soutien hémodynamique le plus souvent en USI (TOXIINFECTION) est également nécessaire.

Situation clinique Traitement antibiotique Commentaires

Infection nécrosante des tissus mous à Streptocoques du groupe A (fasciite nécrosante de type II)

Pénicilline G 6 x 5 000 000 d’unités /J IV

+ Clindamycine 3 x 900 mg /J IV

- Atteinte fulminante justifiant un débridement chirurgical extensif très urgent

- La clindamycine inhibe la production de toxine par la bactérie.

- Adjonction de Sandoglobuline* 500 mg/kg/j pendant 5 jours (CONSEILLÉE)

- Pas une indication d’oxygénothérapie hyperbare

(*) La Sandoglobuline est la seule immunoglobuline

remboursée dans cette indication

118

bonjour

E. Infections nécrosantes des tissus mous à flore mixte

Clinique 1er choix antibiotique 2d choix antibiotique Remarques

Origine extra hospitalière Amoxicilline-acide clavulanique (3 x 2G IV/J chez l’adulte)

+Clindamycine 3 x 900 mg IV

Clindamycine 3 x 900mg IV/J chez l’adulte

+Amikacine

IMPORTANCE FONDAMENTALE DU DÉBRIDEMENT CHIRURGICAL

Origine nosocomiale Pipéracilline Tazobactam 4 x 4G IV/J chez l’adulte


Clindamycine 3 x 900mg IV/J chez adulte

+Amikacine


Intérêt du caisson hyperbare remis en cause

Origine nosocomiale et suspicion de germes multi-résistants

Meropenem 3 x 1G (adulte)


±Vancomycine

OU Teicoplanine


Myonécrose clostridienne (gangrene gazeuse)

Pénicilline G 6 x 5000 000 UI /j IV

+Clindamycine 3 x 900mg/j PO ou IV (adulte)

Clindamycine 3 x 900mg/j (adulte) IMPORTANCE FONDAMENTALE DU DÉBRIDEMENT CHIRURGICAL

TRANSFERT USI (Toxi infection)

Caisson hyperbare si l’état hémodynamique le permet mais ne remplace pas le geste chirurgical.

121

F. Escarres de décubitus, ulcérations superfi-cielles et morsures

Situtation clinique1er choix

antibiotique2d choix antibiotique Remarques

Escarre non infectée ou ulcération superficielle sans cellulite (pas de signes locaux ou généraux d’infection).

Pas de traitement antibiotique, uniquement soins locaux

Pas de traitement antibiotique, uniquement soins locaux

- Soins locaux et éviter les AB locaux ou généraux- Sulfadiazine localement éventuellement- Débridement si nécessaire- Exclure une ostéite

Escarre infectée avec signes généraux d’infection

Amoxi-clav si extra hospitalier

Pip-tazo si nosocomial

±Amikacine

Ciprofloxacine 2 x 500 mg (adulte)

+Clindamycine 3 x 300 mg PO (ou 3 x 600 si IV)

Toujours réajuster le traitement probabiliste aux résultats des prélèvements (biopsies profondes) et pas de frottis superficiels.Ajouter glycopeptide si risque MRSA ou si colonisé connu.

Prophylaxie antibiotique après morsure

Amoxi-clav 3 x 500mg / J PO (adulte) pendant 3 à 5 jours

Doxycycline 2 x 100 mg / J (adulte)

OUMoxifloxacine 1 x 400 mg IV ou PO

Uniquement justifié si la morsure date de moins de 8 heures.

Si risque rage, cf. infra

Traitement d’une surinfection clinique après morsure

Amoxi-clav 3 x 2G / J IV (adulte)

Tigecycline 2 x 50 mg IV

OUMoxifloxacine 1 x 400 mg IV ou PO

- Rinçage plaie avec débridement chir.- Exclure ostéomyélite- Vaccin antitétanique- envisager prophylaxie antirabique si animal suspect

(Institut L Pasteur : 02 / 3733111 ; 02 / 3733156)- Attention, Pasteurella multocida souvent résistant

à Flucloxacilline, céphalos I, Clindamycine

120

bonjour

G. Mastite-abcès du sein

Clinique 1er choix AB 2e choix AB Commentaires

Mastite du post-partum SOIT

Flucloxacilline 3 x 1G POSOIT

Cefadroxil 2 x 500 mg PO

Clindamycine 3 x 300 mg PO

Incision et débridement si nécessaire

Exclure abcès par échographie

Ponction si abcès avec examen direct et culture

Mastite non puerpérale Amoxi-clav 3 x 2 G IV Clindamycine 3 x 600 mg IV ou PO

Incision et débridement si nécessaire

Exclure abcès par échographie

Ponction si abcès avec examen direct et culture

Mastite après chirurgie d’implantation moins de 6 semaines

Flucloxacilline 4 x 2 G IV Vancomycine*

OU

Teicoplanine*

(*) Si risque de MRSA

Mastite tardive après implantation plus de 6 semaines

Antibiothérapie en fonction de la ponction et des résultats bactériologiques (y compris la recherche de mycobactéries)

Infections du cœur et du médiastin

123122

A. Péritoine1. Que demander sur le liquide d’ascite ?

Toujours Parfois Rarement (cas particuliers)

• Cytologie et formule

• Concentration albumine

• Concentration protéines totales

• Cultures (sur flacons d’hémoculture aérobie et anaérobie)

• Concentration en glucose

• LDH

• Gram et examen direct

• Amylases

• Recherche BK (culture et PCR)

• Recherche cellules néoplasiques

• Concentration triglycérides

• Concentration bilirubine (si le liquide est brun orange)

• Recherche chlamydia et gonocoque si MST ou annexite

Péritoine et organes intra-abdominaux

bonjour

Bilirubine ascite > 6 mg /dlET

Rapport bili ascite/ bili sérique > 1

Ascite avec > 250 PMN/ mm3

Ascite orange brune

Perforation biliaire

Y-a-t-il au moins deux des conditions ci-dessous ?Protéines totales ascite > 1G / dlGlucose ascite < 50 mg / dlLDH > normale

Normalisation des PMN dans les 48 heures

Gaz extra-intestinal ou extravasation de gastrogra�ne?

Traitement médical pendant 48 heures (antibiotiques)

Péritonite bactérienne primitiveLAPAROTOMIE

Compléter l’explo-ration à la recherche d’une infection pro-fonde par CT abdo, lavement gastrogra�ne

Continuer ou initier l’antibiotique

OUI

NON

OUI

OUI

OUI

NON OUI NON

OUI NON

OUI NON

pos. nég.

2. Comment distinguer une péritonite primitive d’une secondaire ?

125124

3. Traitement antibiotique de la péritonite bactérienne primitive

Clinique 1er choix Alternatives Commentaires

Péritonite bactérienne primitive (contexte d’ascite, cirrhose décompensée, syndrome néphrotique,…)

Amoxi-clav 4 x 1G/J IV Cefotaxime 3 x 2G/J IVOU

Ceftriaxone 1 x 2 G/J IVOU

Ciprofloxacine 2 x 500 mg/ J PO*

* en cas de syndrome néphrotique, le pneumocoque est fréquent et les quinolones comme la ciprofloxacine sont moins bien adaptées que les autres traitements proposés.

Le liquide d’ascite devra être examiné en urgence pour la cytologie : > 250 PMN/ mm³ est indicateur d’une péritonite.

Le liquide d’ascite sera ensemencé sur 2 flacons d’hémoculture (aérobie et ana) avec au moins 10 ml de liquide par flacon

De l’albumine IV ( 1.5 G/Kg à l’admission et 1 G / Kg à J3 réduit le risque d’insuffisance rénale et la mortalité (médicament à critère, utile même si hors des critères INAMI !)

bonjour

4. Traitement antibiotique des péritonites secondaires et abcès intra-abdominaux


Péritonite ou abcès intra-abdominal extra-hospitalier.

Amoxi-clav 4 x 1G / J IV

±Amikacine** 15 mg / kg / J en 1 prise IV

Ciprofloxacine 3 x 400 mg / J IV

+Metronidazole 1 x 1.5G / J IV

- Drainage des collections- Viser aérobies et anaérobies- Nécessité de couvrir entérocoque non prouvée mais en

tenir compte en cas de reprise chirurgicale, d’échec d’un premier traitement notamment avec une céphalosporine ou s’il est reconnu comme pathogène prédominant dans les cultures de liquide péritonéal ou en hémoculture.

- Ne traiter candida que si• hémoculture +• s’il est le seul organisme retrouvé en cas de récidive ou infection résiduelle• si il est l’organisme prédominant• si fistule digestive

(**) Amikacine à stopper après quelques jours (2-5)

en fonction de la clinique et de la bactériologie.

Péritonite ou abcès intra-abdominal nosocomial

Pip-Tazo 4 x 4G / J IV


SOITMeropenem* 3 x 1G / j IV


SOITTigecycline *** 100 mg puis 2 x 50 mg / J IV

(*) Meropenem si gram – multi R présent à la culture

(**) Amikacine à stopper après quelques jours (2-5)

en fonction de la clinique et de la bactériologie.

(***) En cas de risque de MRSA

127

B. Pancréas, abcès hépatiques et spléniques1. Antibiothérapie de la pancréatite ou des abcès pancréatiques


Pancréatite oedémateuse Pas de prophylaxie antibiotique

Pancréatite nécrosante - Si pancréatite nécrosante sévère : pas d’usage prophylactique d’antibiotique ou d’antimycotique

- Voir les résultats bactériologiques d’une ponction à l’aiguille fine et adapter le traitement

Abcès pancréatique Meropenem 3 x 1G/J IV Amoxi-clav 4 x 1G/J IV

+SOIT

- Amikacine 15 mg/kg/J IV

SOIT - Ciprofloxacine

3 x 400 mg/j IV

OUPip-Tazo 4 x 4G/J IV

+- Amikacine

15 mg/Kg/J IV

OUTigecycline(*) 100 mg de charge puis 2 x 50 mg / J

Débridement et drainages chirurgicaux constituent l’essentiel du traitement

(*) en cas d’allergie IgE médiée aux pénicillines ou suspicion de MRSA

126

bonjour

2. Antibiothérapie abcès hépatiques


Abcès hépatique non hospitalier

Amoxi-clav 4 x 1G IV

±Amikacine 15 mg/kg/J IV

Ciprofloxacine 2 x 500 mg/j PO

+Metronidazole 1 x 1.5G/J I

Drainage percutané ou chirurgical en focntion de l’évolution et de la taille de l’abcès

Durée du traitement : au moins 3 semaines

Abcès hépatique nosoco

mial

Pip-tazo 4 x 4G/J IV

+Amikacine 15 mg/kg/J IV

Meropenem 3 x 1G/ J IV


3. Abcès spléniques

Clinique Traitement

Sur endocardite bactérienne - Splénectomie après vaccin pneumococcique

- Antibiothérapie de l’endocardite

Chez neutropénique en candidose disséminée Caspofungine 70 mg de charge puis 1 x 50 mg IV

OUFluconazole 400 à 800 mg / J PO 6 à 12 mois

129

C. Diverticulite1. Indications chirurgicales dans la diverticulite

Absolues Relatives

→ Péritonite, abcès, fistule, obstruction

→ Détérioration sous traitement médical seul

→ Diverticulites récidivantes

→ Suspicion de néoplasie

→ Subocclusion

→ Immunosuppression (risque accru de perforation)

→ Diverticulite colon G

→ Patient jeune

2. Antibiothérapie de la diverticulite aiguë

Situation clinique 1er choix Alternatives Commentaires

Diverticulite extra hospitalière

Amoxi-clav 4 x 1 G / J IV Ciprofloxacine 2 X 400 mg / J IV

+Metronidazole 1 .5 G / J IV

Diverticulite nosocomiale Pip-Tazo 4 x4 G / J IV

±Amikacine * 15 mg / kg / J IV

Meropenem 3 X 1 G / J IV Ajuster le traitement antibiotique en fonction des résultats microbiologiques si disponibles

(*) Amikacine à stopper après qq jours (3-4) en fonction de la

microbiologie et de la clinique

128

bonjour

D. Autres antibiothérapies1. Antibiothérapie en cas de lâchage de suture digestive


Pas d’antibiothérapie large spectre préalable (sauf prophylaxie)

Cefuroxime 3 x 1,5 G IV/J

+/-Metronidazole** 1 x 1.5 G IV / J

Ciprofloxacine* 2 x 400 mg IV

+Metronidazole** 1 x 1.5 G IV / J

Durée 3 à 7 jours

(*) Cette proposition de traitement ne couvre pas les entérocoques

(**) Metronidazole si atteinte du grêle ou du colon

Antibiothérapie large spectre préalable

SOITPipéracilline-tazobactam 4 x 4 grammes IV/j en monothérapie

SOIT Cefepime* 3 x 2 G / IV /J

SOIT Ceftazidime* 3 x 2 G / IV / J

+Metronidazole 1 x 1.5 G IV / J

SOITCiprofloxacine* 3 x 400 mg IV

+Metronidazole 1 x 1.5 G IV/J

SOITMeropenem 3 x 1 G IV / J en monothérapie

Durée 3 à 7 jours

(*) Cette proposition de traitement ne couvre pas les entérocoques

131

2. Perforation gastro-duodénale


Intervention dans les 24 heures

Acquisition nosocomiale ou autre

Pas d’indication à une antibiothérapie autre que la prophylaxie

Intervention au delà de 24 heures

(liquide péritonéal trouble, purulent ou pseudomembranes)

Acquisition communautaire

Cefuroxime 3 x 1.5 G / J IVCiprofloxacine 2 x 400 mg IV / J

Durée 3 à 7 jours

Intervention au delà de 24 heures

Acquisition nosocomiale ou antibiothérapie de spectre large antérieure Pipéracilline tazobactam

4 x 4 G IV / J

SOIT Ciprofloxacine

3 x 400 mg IV / J+

Metronidazole 1 x 1.5 G IV / J

SOIT Meropenem 3 x 1G IV/J

Durée 3 à 7 jours

130

bonjour

3. Antibiothérapie de l’appendicite chez l’adulte et l’enfant


Appendicite chez l’adulte

Sans perforation

Antibiothérapie limitée à l’antibioprophylaxie

Appendicite chez l’adulte

Avec perforation et ou péritonite

Cefuroxime 3 x 1.5G IV

+Metronidazole 1 x 1.5 G / J IV

En cas d’allergie


+Metronidazole 1 x 1.5 G / J IV

3-7 jours

Appendicite chez l’enfant

Sans perforation

Antibiothérapie limitée à la prophylaxie

Appendicite chez l’enfant < 12 ans

Avec perforation et / ou péritonite

Piperacilline tazobactam 200-300 mg / kg / j en 4 prises IV

Cefepime 100-150 mg / kg / J en 3 prises IV

+Metronidazole 24 mg / kg / J en 3 prises IV

Si allergie aux beta-lactamines,

Ciprofloxacine 20-30 mg / Kg / j en 2 prises IV +Metronidazole 24 mg / kg / J en 3 prises IV

Appendicite chez l’enfant >12 ans

Avec perforation et / ou péritonite

Cefuroxime 100-200 mg / kg / J en 4 prises IV / J

+Metronidazole 24 mg / kg / J en 3 prises IV

Amoxicilline-ac. Clavulanique 40 mg / Kg / J en 3 prises IV / J

133

A. Antibiothérapie adultes 1. Facteurs de comorbidité

Hospitalisation endéans l’année précédente

Insuffisance cardiaque

BPCO, mucoviscidose, bronchiectasies

Maladie rénale chronique

Diabète

Pathologie hépatique chronique

Malnutrition

Macroinhalation

Altération des fonctions cognitives et/ou de la conscience

Statut post splénectomie anatomique ou fonctionelle (drépanocytose par ex.)

Ethylisme chronique

Pneumonies communautaires

132

bonjour

2. Traitement


Pneumonie communautaire chez un patient < 60 ans sans facteur de comorbidité traité en ambulatoire - CAP 1

D’allure bactérienne * Amoxicilline 3 x 1 g/j PO Moxifloxacine 1 x 400 mg PO - *Considérer d’abord toute pneumonie comme bactérienne et n’envisager un traitement contre les atypiques que si échec clinique après 3 jours

- En cas d’allergie IgE médiée à la pénicilline (anaphylactique), utiliser Moxifloxacine

D’allure atypique * (virale, mycoplasme, Chlamydia, coxiella)

Remplacer le traitement ci- dessus (amoxicilline) par

Moxifloxacine 1 x 400 mg/j PO

Pneumonie communautaire chez patient > 60 ans ou présence de facteur de comorbidité traité en ambulatoire - CAP 2

Amoxicilline/clavulanate 3 x 875/125 /j PO

Moxifloxacine 1 x 400 mg PO - Allergie, cf CAP 1

135


Pneumonie communautaire chez le patient hospitalisé en soins conventionnels - CAP 3

Traitement parentéral indiqué pour raisons cliniques - Si allergie IgE médiée à la pénicilline (anaphylactique ) : passer à Moxifloxacine 1 x 400 mg PO (ou IV si nécessaire)

- Si échec après 3 jours, couvrir les atypiques soit en remplaçant par moxifloxacine ou en ajoutant clarithromycine

- Switch vers traitement oral en cas d’évolution clinique favorable (24 h d’apyrexie, amélioration CRP et leucocytose)

- Pour infections démontrées ou suspectées à legionella préférer quinolone plutôt que macrolide

Pneumocoques à l’examen direct ou Ag pneumococciques + sur urines

Pénicilline G 6 x 2 MIU/ j IV

Expecto indisponible ou non concluante

Amoxicilline/clavulanate 4 x 1 G IV Ceftriaxone 1-2 G IV 1 x J

OU

Cefotaxime 1-2 G IV 3 x J

Traitement oral envisageable Moxifloxacine 1 x 400 mg/j PO

134

bonjour


Pneumonie communautaire chez le patient hospitalisé en soins intensifs - CAP 4

Amoxicilline/clavulanate 4 x 1G /j IV

OUCefotaxime 3 x 2G/j IV

OUCeftriaxone 1 x 2G/j IV

+

Clarithromycine 2 x 500 mg/j IV

OUMoxifloxacine 1 x 400 mg/j IV

Chez les patients colonisés par des bacilles G- ( bronchiectasies, BPCO), couvrir plus largement en incluant le pseudomonas aeruginosa :

Cefepime 3 x 2G/j IV

OUMeropenem 3 x 1G/j IV

+


Pour infections démontrées ou suspectées à legionella préférer quinolone plutôt que macrolide

137136

3. Pleurésies et empyèmes pleuraux

Type de patient 1er choix 2d choix Commentaires

Nouveau né Drainer et traitement antibiotique de la pneumonie du nouveau-né

Enfant < 5 ans Amoxi-clav 100 à 150 mg/kg/j en 3 prises IVOU

Cefuroxime 100 à 200 mg/kg/j en 4 prises IV

Chez enfant < 5 ans, staph aureus le plus fréquent.

Drainage cf critères dans les textes longs (intranet dossiers publics)

Enfant > 5 ans et adulte Amoxicilline 100 à 150 mg/kg/j en 3 prises IV ou 4 x 1 gramme/j IV chez l’adulte

Cefotaxime 100 à 200 /kg / j en 4 prises IV

OU

Ceftriaxone (*)

OU

Cefuroxime 100 à 200 mg/kg/j en 4 prises IV

(*) Posologies voir tableau p. 131

Enfant > 5 ans et adulte avec caractère chronique ou subaigu

Amoxi-clav 100 à 150 mg/kg/j en 3 prises IV(enfant)

4 x 1 G IV (adulte)

Cefotaxime 100 à 200 /kg / j en 4 prises IV

OU

Ceftriaxone (*)

+Metronidazole 30 mg / Kg / j en 4 prises IV (max 4 g / j

Drainer ;

Exclure une autre cause ( BK, néo,…)


bonjour

4. Pneumonie d’inhalation

Situation clinique 1er choix Alternative Commentaires

Pneumonie chimique

(syndrome de Mendelson)

Pas d’antibiothérapie prophylactique - Sonde gastrique d’aspiration

- Si surinfection, traiter comme infra

Pneumonie communautaire avec inhalation

OU

Abcès pulmonaireOU

Empyème pleural

Amoxi-clav 4 x 1 gramme/j IV

Pen G 6 x 3 à 4 millions d’unités/J IV

OU

Clindamycine 3 x 600 mg/j IV

- Bronchoscopie diagnostique et thérapeutique indiquée

- Drainage pleural si nécessaire

139

B. Antibiothérapie enfants 1. Traitement

Tableau clinique 1er choix Alternatives Commentaires

Pneumonie chez le nouveau-né < 7 jours

Ampicilline (*)

+Amikacine (*)

±Cefotaxime (*)j

(*) Posologies voir tableau pp. 141-142

Pneumonie communautaire du nouveau-né > 5 jours

Ampicilline (*)

+Cefotaxime (*)

Pneumonie hospitalière du nouveau-né > 5 jours

Vancomycine (*) +

Cefotaxime (*)

Vancomycine (*) +

Ceftazidime (*)

Pneumonie communautaire de l’enfant immunocompétent afébrile et non septique de 1 à 3 mois

Neomacrolide (*)

OU

Azithromycine (*)

Pneumonie communautaire de l’enfant immunocompétent fébrile de 1 à 3 mois

Amoxi-clav (*) Cefuroxime (*)

138

bonjour

Tableau clinique 1er choix Alternatives Commentaires

Pneumonie communautaire de l’enfant de 3 mois à 5 ans de clinique peu sévère

Ampicilline (*) Moxifloxacine (**)


(**) Si allergie à la pénicilline IgE médiée

Pneumonie hospitalière de l’enfant de 3 mois à 5 ans de clinique peu sévère

Cefotaxime (*) Moxifloxacine (**)

Pneumonie hospitalière de l’enfant de 3 mois à 5 ans de clinique sévère

Cefotaxime (*) Moxifloxacine (**)

Pneumonie communautaire atypique chez l’enfant >5 ans

Clarithromycine (*)15 à 21 jours de traitement pour infection à mycoplasme

Pneumonie communautaire sévère chez l’enfant >5 ans

Ampicilline haut dosage 200 mg / kg / J en 4 prises IV

±

Clarithromycine(*)

2. Posologie antibiotique pneumonie chez les enfants et nouveaux-nés

Antibiotique Âge Poids Posologie

Amikacine IV

Post Menstrual Age ≤ 27sem

15 - 20 MG/KG/dose toutes les 48 h

PMA 28-33 sem. 15 - 20 MG/KG/dose toutes les 36 h

PMA ≥ 34 sem. 15 - 20 MG/KG/dose toutes les 24 h

Amoxicilline PO 80 - 100 MG/KG/j en 3 prises orales

Amoxi-clav PO 80 - 100 MG/KG/j en 3 prises orales

Ampicilline IV

< 7 jours< 2000 G 50 MG/KG/j en 2 prises

> 2000 G 75 MG/KG/j en 3 prises

≥ 7 jours

< 1200 G 50 MG/KG/j en 2 prises

1200 - 2000 G 75 MG/KG/j en 3 prises

> 2000 G 100 MG/KG/j en 4 prises

Azithro PO 10 MG/KG en 1 prise pendant 3 j

Céfotaxime IV

nouveau-né 0-28 j < 1200 G 100 MG/KG/j en 2 prises IV/j

nouveau-né < 7 jours1200 - 2000 G 100 MG/KG/j en 2 prises IV/j

> 2000 G 100-150 MG/KG/j en 3 prises IV/j

enfant de 1 mois à 12 ans < 50 KG 100-200 MG/KG/j en 3 ou 4 prises / j

≥ 50 KG 1 à 2 G, 3 ou 4 fois/j inf. modérées

2 G 6 fois /j inf. fulminantes

141140

bonjour

Antibiotique Âge Poids Posologie

Ceftazidime

nouveau-né 0 - 28 j < 1200G 50 MG/KG/12h

nouveau-né < 7j1200 - 2000 G 50 MG/KG/12h

> 2000 G 50 MG/KG/8-12h

nouveau-né ≥ 7j ≥ 1200 G 50 MG/KG/8h

enfant 1mois à 12 ans 100 - 150 MG/KG/j en 3 prises (max 6g/jour)

Céfuroxime PO 30 MG/KG/j en 2 doses (max 1G/j)

Clarithromycine 15 MG/KG/j en 2 prise orales/j

Vancomycine

< 7j

< 1200G 15 MG/KG/j toutes les 24 h

1200 - 2000 G 10 - 15 MG/KG/j toutes les 12 - 18 h

> 2000 G 10 - 15 MG/KG/j toutes les 8 - 12 h

≥ 7j

< 1200G 15 MG/KG/j toutes les 24 h

1200 - 2000 G 10 - 15 MG/KG/j toutes les 8 - 12 h

> 2000 G 10 - 15 MG/KG/j toutes les 6 - 8 h

Pneumonies nosocomiales

143142

bonjour140

A. Antibiothérapie empirique de la pneumo-nie nosocomiale (pn) de l’adulte immuno-compétent

Situation clinique Antibiothérapie suggérée Commentaires

PN précoce sans antibiothérapie antérieure

Cefuroxime 3 x1.5 G IVOU

Amoxi-clav 4 x 1 G IV

Si allergie à la pénicilline : •Non anaphylactique : cefuroxime •Anaphylactique : moxifloxine 1 x 400 mg PO/jour si possible

PN précoce avec antibiothérapie antérieure

OU

PN tardive

Si pas risque de pseudomonas Ceftriaxone 1 x 2 G IV Cefotaxime 3 x 2 G IV

Si risque pseudomonas*Ceftazidime 3 x 2 G IV

OU

Pip-Tazo 4 x 4 G IVOU

Cefepime 3 x 2 G IV

* risque de pseudomonas - colonisation connue - bronchectasies - mucoviscidose - prélèvements de routine +

Si allergie à la pénicilline : Non anaphylactique : une céphalosporine de 3ème ou 4ème génération Anaphylactique : vancomycine 2 x 1 G IV (ou teicoplanine 6-12 mg/kg/j IV) plus Aztreonam 3 x 2 G IV

145

Situation clinique Antibiothérapie suggérée Commentaires

PN tardive avec antibiothérapie antérieure

Ceftazidime 3 x 2 G IV

OU Pip-Tazo 4 x 4 G IV

OU Cefepime 3 x 2 G IV

OU Meropenem 3 x 1 G IV

±Amikacine 15 mg/kg/j IV (ou (Gentamicine à discuter *)

OU Ciprofloxacine 3 x 500 mg PO ou IV

±Vancomycine 2 x 1 G IV

OU Teicoplanine 6-12 mg/kg/j IV

- Utiliser meropenem si suspicion BLSE ou bactérie inductible

- Associer un aminoside si suspicion de pseudomonas ou bactérie inductible

- Associer levofloxacine si suspicion de legionellose ou contre-indication à aminoside

- Ajouter glycopeptide si suspicion épidémiologique de MRSA.

- Si allergie anaphylactique à la pénicilline : Vancomycine + Aztreonam ± aminoside OU Ciprofloxacine.

* Sur certains germes (enterobacter, acinetobacter,…) la genta peut être > Amikacine (cf antibiogrammes des prélèvements de surveillance).

144

bonjour

B. Traitement de la pneumonie nosocomiale ou communautaire microbiologiquement documentée

Germe 1er choix Alternatives Commentaires

Pneumocoque CMI pen < 0.1 mg / l Pénicilline* G 6 x 2 millions / j IV * Si penicilline indisponible, amoxicilline 4 x 1G IV / J peut remplacer

Pneumocoque CMI pen 0.1-2 mg / l Pénicilline* G 6 x 3 millions / j IV

Pneumocoque CMI pen > 2 mg / l et CMI Cefotaxime < 1 mg / l

Ceftriaxone 1 x 2G / j IV

Cefotaxime 3 x 2G / j IV

S. aureus sensible à la meticilline Flucloxacilline 4 x 2 G / j IV (si pas d’endocardite)

S. aureus résistant à la meticilline (MRSA)

Vancomycine 2 x 1G / j IVOU

Teicoplanine 12 mg / kg de charge puis 6 mg / kg / j IV

147


Haemophilus, Klebsiella, E coli Cefuroxime 3 x 1.5G / j IV

OU Amoxi-clav 4 x 1G / j IV

±

Amikacine* 15 mg / kg / j en 1 prise IV

* arrêter amikacine si germe S aux Beta lactamines

Céphalos 3 ou 4 ou Ciprofloxacine 1 à 2 x 500mg / j IV

si germe R aux beta lactamines

Toujours adapter à l’antibiogramme

Germes inductibles (enterobacter, citrobacter, serratia, providentia, …)

Meropenem 3 x 1G / j IVPLUS

Amikacine 15 mg / Kg / j en 1 prise IV ( ou gentamicine*)

* Sur certains germes (enterobacter, acinetobacter,…) la genta peut être > amikacine (cf antibiogrammes des prélèvements de surveillance).

Pseudomonas aeruginosa Ceftazidime 3 x 2G / j IVPLUS

Amikacine 15 mg / Kg / j en 1 prise IV

Ciprofloxacine 3 x 500 mj / J PO Maintenir l’association jusqu’au terme du traitement.

146

bonjour


Pneumocystis jiroveci (ex carinii), pneumonie subaiguë (PA O

2> 70 mm Hg),

et traitement antibiotique oral possible

TMP-SMX PO (toutes les 6 heures pour un total de 4 à 5 mg de TMP / kg / j et 20 à 25 mg SMX / kg / j)

Traiter 21 jours

Dapsone (100 mg 1 x par j po) +

TMP (5 mg / kg 4 x par j po)

OUAtovaquone (750 mg 2 x / j en suspension)

Traiter 21 jours

- Pneumonie à PC rare chez les patients sous prophylaxie.

- PC se détecte sur les prélèvements profonds (idéal = BAL)

- La prophylaxie peut donner des faux négatifs au BAL.

- Dapsone et TMP donnent moins d’effets secondaires que TMP-SMX

- Atovaquone ou clindamycine

+ primaquine constituent des alternatives en cas d’allergie aux sulfamidés.

Pneumocystis jiroveci (ex carinii) pneumonie aiguë (PA O

2< 70 mm Hg),

et traitement antibiotique oral impossible

Prednisone 40 mg 2 x / j po (IV) pendant 5 jours puis 20 mg 1 x / j po pendant 11 jours à administrer quelques minutes avant la première dose de TMP-SMX

+TMP-SMX ( 15 à 20 mg / kg TMP + 75 à 100 mg / kg SMX / j en 4 prises IV)

Traiter 21 jours

Soit : Pentamidine (4mg / kg / j IV)

Soit : Clindamycine 4 x 600mg IV

+ Phosphate de primaquine 15 mg base 1 x / j po

+Prednisone 40 mg 2 x / j po (IV) pendant 5 jours puis 20 mg 1 x / j po pendant 11 jours.

149

C. Pneumonie chez l’hôte immunocompromis

Toujours envisager lavage broncho alvéolaire et brosse protégée et ajuster la thérapeutique en fonction des résultats

Type d’immunodéficience Traitement de choix Alternative Commentaires

Pneumonie avec neutropénie < 500 PMN / mm3

Pipéracilline-tazobactam 4 x 4G IVOU

Ceftazidime 3 x 2 G IV

OUCefepime 3 x 2 G IV

OU Meropenem 3 x 1g IV

±Amikacine 15 mg / kg / j en 1 prise IV

Si allergie à la pénicilline,

Vancomycine 2 x 1 G IVOU

Teicoplanine 12 mg / kg de charge puis 6 mg / kg / j IV

+ Aztreonam 3 x 2 G IV

±Amikacine 15 mg / kg / j en 1 prise IV

Exclure mycose invasive et ajouter caspofungine si le patient reste fébrile après 72 heures.

Pneumonie en cas de déficience cellulaire (transplantation d’organe)

Infiltrat localisé

Exclure aspergillus, legionella, nocardia, mycobactérie.

Pneumonie en cas de déficience cellulaire (transplantation d’organe)

Infiltrat diffus

TMP-SMX (15 à 20 mg TMP / kg / j + 75 à 100 mg SMX / kg / j) en 4 prises IV pendant 21 jours

+Ganciclovir 2 x 5 mg / kg / j IV pendant 14 à 21 jours

Exclure Pneumocystis, CMV, legionella

148

bonjour

Type d’immunodéficience Traitement de choix Alternative Commentaires

HIV : début aigu, douleur pleurétique, consolidation à la Rx

Amoxi-clav 4 x 1 G IVOU

Cefuroxime 3 x 1.5 G IV

Ceftriaxone 1 x 2 g / j IVOU


HIV : infiltrat réticulo nodulaire diffus

Penser tuberculose et pneumocystis. Cf pneumonie documentée, infection à pneumocystis jiroveci. La pneumonie à pneumocystis survient si CD4< 200 et est peu probable si la prophylaxie est correctement prise. Exclure aussi les autres causes de pneumonie ( pneumocoque, haemophilus, legionella).Penser à vacciner les patients contre le pneumocoque

Hypogammaglobulinémie, déficit en complément, asplénie, syndrome néphrotique

Amoxi-clav 4 x 1 G IVOU

Cefuroxime 3 x 1.5 G IV

Ceftriaxone 1 x 2 g / j IVOU


Plus immunoglobulines

Penser vaccin pneumocoque

151

D. Traitement empirique de la pneumonie d’inhalation nosocomiale

CliniqueSi pas d’allergie à la pénicilline

Si allergie à la pénicilline Commentaires

Pneumonie d’inhalation précoce

(2 à 5 jours d’hospitalisation)

Cefotaxime 3 x 2g IVOU

Ceftriaxone 1 x 2 g IV

+Metronidazole 1 x 1.500 mg IV

Clindamycine 3 x 600 mg IV/j

+Azactam 3 x 2 G/j IV

Tenir compte d’une éventuelle antibiothérapie antérieure qui aurait pu sélectionner des germes résistants et sauter alors une génération.

Documenter bactériologiquement et adapter le traitement en conséquence.

Pneumonie d’inhalation tardive

(>5 jours d’hospitalisation)OU

Colonisation par pseudomonas connue

OU

Risque de multi-résitance

Meropenem 3 x 1 G IV

±Amikacine 15 mg/kg/ en 1 prise IV/j

150

bonjour

E. Poumons et bronches : exacerbations BPCO

Traitement antibiotique de la bronchite et trachéobronchite

Tableau clinique 1er choix 2d choix Commentaires

Enfant < 5 ans Pas d’antibiothérapie - Causes virales le plus souvent- Exclure RSV chez les enfants à risque- Traitement symptomatique (kiné, O2,…)

Adolescent et adulte

- L’antibiothérapie n’est que rarement indiquée ; la purulence de l’expectoration n’est pas à elle seule un critère.- Il faudra exclure par Rx une pneumonie si la T° est > 38°C ; tachycardie > 100 / min ou auscultation pulmonaire évoquant une consolidation. Si la Rx est +, se reporter à traitement antibiotique de la pneumonie communautaire.- Chez l’enfant, une trachéobronchite (généralement virale au départ) peut se surinfecter par un pathogène pyogène ( pneumocoque, S doré, H influenzae) et donner un tableau très sévère nécessitant une antibiothérapie parentérale (cefotaxime, ceftriaxone).

153

Tableau clinique 1er choix 2d choix Commentaires

Adulte en exacerbation aiguë de BPCO

Amoxi-clav

haute dose (HD) ou dose normale (DN)*

Cefuroxime axetil

haute dose (HD) ou dose normale (DN)**

TMP-SMX 2 x 1 C fort / j

Moxifloxacine 1 x 400 mg / j PO

Voir aussi précautions à l’usage de quinolones **

Les indications de l’antibiothérapie dans l’exacerbation de BPCO sont controversées.

Pas d’antibiothérapie- prophylactique (pour “éviter la surinfection” )- en cas de clinique peu sévère

Antibiothérapie (probablement) utile si- exacerbation sévère avec ↑dyspnée et↑viscosité, ↑ purulence ou

volume des expectorations- BPCO très sévère au départ

- Si allergie pénicilline non IgE médiée (non anaphylactique), préférer cefuroxime axetil

- ** Si allergie pénicilline IgE médiée, préférer TMP-SMX mais la moxifloxacine peut aussi être utilisée ; néanmoins, on essayera de ne pas utiliser les quinolones si une alternative est possible (développement de résistance et risque de ruptures tendineuses en association avec les corticoïdes)

- * Amoxi-clav (HD) = 3 x 875 / 125 / j PO ; (DN) = 2 x 875 / 125 / j PO

- * Cefuroxime axetil (HD) 3 x 500mg / j PO ; (DN) = 2 x 500mg / j PO

152

bonjour

155154

Voies biliaires

A. Traitement antibiotique de la cholécystiteSituation clinique 1er choix Alternatives Commentaires

Cholécystite aiguë

communautaire

Cefuroxime 3 x 1,5 G 1 J IV Ciprofloxacine 2 x 400 mg 1 J IV

Si approche non-opératoire, d’emblée: 5 à 10 J de traitement en ajoutant au traitement proposé métronidazole 1 x 1.500 mg 1 J

Si chirurgie dans les 24 heures: antbiothérapie 24 h après la chirurgie sauf en cas de perforation ou de complication :5 J après la chirurgie

Cholécystite aiguë nosocomiale ou dans un contexte de traitement préalable avec un antibiotique large spectre

Pipéracilline-Tazobactam 4x4G/J IV

Ciprofloxacine 2 x 400 mg 1 J IV

+Metron idazole 1 x 1,5 G/ J IV

- Non compliquée: 24 heures après le geste chirurgical

- Compliquée ou perforée: 5 j après la chirurgie.

Cholécystite acalculeuse Cefuroxime 3 x 1,5 G 1 J IV

+Metronidazole 1 x 1,5 G/J IV

Ciprofloxacine 2 x 400 mg/j IV

PLUSMetron idazole 1 x 1.5G/J IV

Durée :jusqu’à 5 jours

Cholécystite acalculeuse

après antibiothérapie

large spectre préalable

Piperacilline-tazobactam 4 x 4 G/J IV

Meropenem 3 x 1 G/J IV Durée :jusqu’à 5 jours

14 15

bonjour157

B. Traitement antibiotique de l’angiocholiteSituation clinique 1er choix Alternative Commentaires

Angiocholite communautaire

(absence de manipulations endoscopiques ou chirurgicales préalables et pas d’antibiothérapie large spectre préalable).

Amoxi-clav 4 x 1G IV/J

OUCefuroxime 3 x 1.5 G IV/J


Si allergie IgE médiée :

Aztreonam 3 x 2G IV/J+

Metronidazole 1 x 1.5 G IV/J

OUCiprofloxacine 2 x 400 mg/j IV

+Metronidazole 1 x 1.5G IV/J

Durée : jusque 24 heures après drainage (si pas d’abcès hépatique)

Durée 7 jours si sepsis sévère et bactériémie

Traitement prolongé en cas d’abcès hépatique

Angiocholite nosocomiale ou faisant suite à des manipulations endoscopiques ou chirurgicales ou des traitements antibiotiques large spectre préalables

Pipéracilline-tazobactam 4 x 4 G/J IV

±Amikacine 15 mg/Kg/j IV

OUMeropenem 3 x 1g/J IV


Si allergie IgE médiée :

Ciprofloxacine 2 x 400 mg/J IV+

Metronidazole 1 x 1.5G/J IV±

Amikacine 15 mg/kg/j IV

OUAztreonam 3 x 2G IV/J


±Amikacine 15 mg/kg/j IV

Durée : jusque 5 jours

Traitement de durée prolongée en cas d’abcès hépatique.

156

bonjour

159

A. Traitement de la bactériurie asymptomatique

1. Définition- Aucune plainte du patient (asymptomatique) - Il faut 2 cultures avec > 100 000 colonies/ml du même germe à 3 à 7 jours d’intervalle - On ne donne pas d’office d’antibiotiques (cf infra)

2. Traiter par antibiotiques si- Femme enceinte - Après retrait d’une sonde urinaire si persistance d’une bactériurie > 48 heures - Homme de moins de 60 ans - Avant toute procédure urologique (cysto, biopsie, résection,…)

3. Ne pas traiter par antibiotiques si- Vieillards (ho ou fe) sans facteurs de risques - Porteurs de sondes asymptomatiques - Adultes sains - Vessies neurogènes asymptomatiques - Diabétiques

158

Infections urinaires basses

bonjour

4. Quel traitement ?- Uniquement un traitement documenté en fonction de la culture

- Antibiotique par voie de préférence décroissante : Nifurtoïnol 2 x 100 mg/j, TMP-SMX 2coF/j, Ciprofloxacine 2 x 250 mg/j, Amoxicilline 3 x 500mg/j, Céphalosporine I ou II, Fosfomycine Trométhamine en prise unique de 3 grammes.

- Chez la femme enceinte, Amoxicilline +/- clavulanate, Céphalo I ou II, Fosfomycine Trométhamine ; toujours faire un contrôle après traitement et tous les 3 mois jusqu’à l’accouchement.

- Durée 3 jours sauf Fosfomycine Trométhamine 3g en 1 prise

B. Traitement antibiotique de la cystite aiguë1. Clinique :Mictalgie, pollakiurie, pas de point costo-musculaire

2. Culture négative (syndrome uréthral aigu)Evoquer une urétrite, rechercher Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae (gonocoque) ou Herpes par prélèvements spéciaux (PCR). Si tout est négatif, évoquer tuberculose.

3. Culture positive ( cystite aiguë)- Le décompte des colonies peut être < 100 000 colonies/ml

161160

- La cystite est dite « compliquée » si un des éléments ci-dessous est présent :

4 Homme 4 Diverticules de vessie 4 Diabète 4 Tumeurs urologiques 4 Kystes rénaux 4 Insuffisance rénale 4 Anomalie jonction

4 Hypertrophie prostatique 4 Cathéter vésical 4 Cacci et Ricci 4 Reflux 4 Rein transplanté 4 Stents 4 Drains néphrostomie

4 Vessie neurogène 4 Anomalies urétérales et urétrales 4 Instrumentation urologique

préalable4 Néovessies 4 Lithiases

4. Traitement antibiotique

Cystite non compliquée :

- La plupart des E coli en Belgique sont résistants au TMP-SMX et à l’amoxicilline qui ne sont plus des premiers choix en traitement empirique (se référer à la culture).

- Un traitement long est préférable au traitement minute (moins de récidives sans plus d’effets secondaires)

- Antibiotique par voie de préférence décroissante : Ciprofloxacine (3 jours), Nifurtoïnol (5 jours), TMP-SMX (5 jours), Amoxicilline (7 jours), Céphalosporine II (7 jours), Fosfomycine Trométhamine (1 jour).

- Chez la femme enceinte, Amoxicilline +/- clavulanate, Céphalo II, FosFomycine Trométhamine ; toujours faire un contrôle après traitement.

Cystite compliquée :

- Idem supra mais durée du traitement x 2.

bonjour

bonjour163

A. Prise en charge thérapeutique de la pyélo-néphrite adulte : hospitaliser ou non ?

Infections urinaires hautes

162

bonjour

Suspicion clinique de Pyélonéphrite aiguë (PA)

PA compliquée *

Manœuvres urologiques préalables

PA non compliquée *

HOSPITALISATION

Syndrome septiqueSi 2 ou plus des signes suivants :

T°>38 ou < 36FC > 90FR > 20 ou PaCO2<32 mm HgGB> 12000/mm3 ou < 400/mm3 ou > 10% cellules jeunes

Ou vomissements empêchant traitement PO

Antibiothérapie IVPerfusion et corrections des paramètres hémodynamiquesSurveillance des paramètres vitaux en service d’urgence 8-12 heures

Absence de stabilisation des paramètres cliniques après 8-12 heures

Stabilisation de paramètres cliniques après 8-12 heures

- malformations uro-génitales

- sonde vésicale- polykystose rénale- grossesse- insusance rénale- obstruction voies

urinaires- stent urétéral- �stules- acquisition noso- lithiases- gre�é rénal- immunodéprimé

- germes inhabituels- re�ux

vésico-urétéral- manœuvres

urologiques- drain de

nephrostomie- vessie neurogène- diabète- état infectieux

préalable (endocardite, septicémie, ...)

(*) Critères pour dé�nir une Pyélonéphrite compliquée

OUI

NON

OUI NON

OUI NON

Traitement oral en ambulatoire

Prise en charge thérapeutique de la pyélonéphrite adulte : hospitaliser ou non ?

165

B. Antibiothérapie empirique adulte de la pyélonéphriteSituation clinique 1er choix Alternative Commentaires

PA non compliquée

et clinique peu sévère

Ciprofloxacine 2 x 250mg/j PO Amoxi-clav 2 x 875 mg/j POOU

Cefuroxime ax. 2 x 500mg/j POOU

TMP-SMX 2 x 160/800 mg/j PO si sensibilité démontrée

Durée 7 à 10 jours si quinolone

Durée 14 jours si beta-lactamine ou TMP-SMX

PA chez la femme enceinte Amoxi-clav 3 x 1g/j IVOU

Cefuroxime 3 x 750 mg/j IV

Cefotaxime 2 x 1g/j IVOU

Ceftriaxone 1 x 1g/j IV

HOSPITALISER

Durée 14 jours

Passer PO après 48 h d’apyrexie.

PA compliquéeEt / OU

clinique sévère

Ciprofloxacine 2 x 250 mg/j POOU

Temocilline 2 x 1g/j IV

±

Aminoglycosides**

Amoxi-clav 3 x 1g/j IVOU

Cefuroxime 3 x 750 mg/j IVOU

Aztreonam si allergie pénicilline IgE médiée

±

Aminoglycosides**

* préférer PO sauf si nausées et vomissements

** ajout aminoglycosides en fonction de la sévérité

passage PO après 24-48 heures d’apyrexie

durée traitement 14 jours

164

bonjour

Situation clinique 1er choix Alternative Commentaires

Si manipulations uro, obstruction ou reflux

Ciprofloxacine 3 x 500 mg POOU

Ceftazidime 2 x 2g/j IVOU

Aztreonam 3 x 1g/j IVOU

Cefepime 3 x 2g/j IV

±

Aminoglycosides**

* préférer PO sauf si nausées et vomissements

** ajout aminoglycosides en fonction de la sévérité

passage PO après 24-48 heures d’apyrexie

durée traitement 14 jours

167

C. Antibiothérapie empirique de la pyélonéphrite de l’enfant

166

OUIpour autant

que

Traitement ORAL ou IV ?

Enfant < 3 mois OUseptique, qq soit âge

Pas d’antibio< 2 semaines

Pas d’uropathiedilatée connue

Pas de chirugie

< 4 semaines

Pas de vomi < 24 het bon état général

ParentsOK

vessie neurologique

Enfant > 3 mois, NON septique 1er épisode d’IU

ORAL ?

Faisabilité ?

IV

voies urinaires

1. Enfant éligible pour un traitement oral

Après s’être assuré qu’un prélèvement d’urine de qualité a été prélevé (PSP sondage ou deux mi-jets), donner l’antibiotique aux urgences afin de s’assurer que celui-ci est bien avalé et non vomi.

Choix de l’antibiotique par ordre de prégérence :

1. CéfUrOximE-axEtil 30mg/kg En 2 prisEs

2. amOxy-Clav 50 mg/kg En 3 prisEs

Durée du traitement : 10 jours

2. Enfant à traiter en IVAprès s’être assuré qu’un prélèvement d’urine de qualité a été prélevé (PSP sondage ou deux mi-jets), prescrire l’antibiotique.

bonjour

3. Choix de l’antibiotique en traitement IV

Traitement IV

Enfant septique OU < 3 mois Enfant > 3 mois , 1er épisode IU,aucun facteur de risque

> 1er épisode d'IU,Antibiothérapie < 2 semainesChirurgie des VU < 4 semaines

Gre�é rénal, IRC, vessie neurologiqueUropathie dilatée connue

Céfotaxime 100 mg /kg/j en 4 prises(200 mg /kg si sepsis,

méningite associée ou nouveau né)

Ampi/Amoxycilline 100 mg /kg/j en 4 prises

(200 mg /kg si sepsis, méningite associée ou nouveau-né)

+

Amikacine 20 mg /kg en 1 prise+

Céfuroxime 100 mg /kg en 3 prisesOU

Témocilline 50 mg /kg en 2 prises

Amoxycilline 100 mg /kg/j en 4 prises

(200 mg /kg si sepsis, méningite associée ou nouveau-né)

+Amikacine 20 mg /kg en 1 prise

169

Nom déposé, dosage et forme D.C.I.Classe A.T.C.

DDDBase remb. /

unité, en Euro Forfait hospi ?

A. AntibactériensA.1. PénicillinesA.1.1. Pénicillines sensibles aux béta-lactamases

PENI-ORAL 1.000.000 U comp.phénoxyméthyl-pénicilline

J01CE02 2 g 0,3167 e oui

PENICILLINE G 1.000.000 U vial benzylpénicilline J01CE01 3,6 g 0,5700 e oui

PENICILLINE G 5.000.000 U vial benzylpénicilline J01CE01 3,6 g 1,8006 e non

A.1.2.Pénicillines résistantes aux béta-lactamasesFLOXAPEN 500 MG caps. flucloxacilline J01CF05 2 g 0,5375 e oui

FLOXAPEN 500 MG vial flucloxacilline J01CF05 2 g 1,4910 e oui

FLOXAPEN 500 MG vial (NRA amb) flucloxacilline J01CF05 2 g 1,8160 e /

FLOXAPEN 1 G vial flucloxacilline J01CF05 2 g 3,0100 e oui

FLOXAPEN 1 G vial (NRA amb) flucloxacilline J01CF05 2 g 3,6667 e /

Les Anti-infectieux au C.H.R. de la Citadelle(mise à jour 01/01/2011)

168

bonjour


DDDBase remb. /


A.1.3. AminopénicillinesCLAMOXYL 500 MG caps. amoxicilline J01CA04 1 g 0,2575 e oui

CLAMOXYL 250 MG / 5 ML 80 ML sirop amoxicilline J01CA04 1 g 0,1469 e * oui

CLAMOXYL 1 G vial i.m.-i.v. amoxicilline J01CA04 1 g 1,3193 e oui

PENTREXYL 250 MG i.m.-i.v. ampicilline J01CA01 1 g 0,4644 e oui

* Prix / unité de facturation donc par 250 mg (= 5 ml)

A.1.4. CarboxypénicillinesNEGABAN 1 G vial i.m.-i.v. témocilline J01CA17 2 g 18,3500 e oui

NEGABAN 1 G vial i.m.-i.v. (NRA amb) témocilline J01CA17 2 g 22,3400 e /

A.1.5. Pénicillines + inhibiteurs de béta-lactamases

AUGMENTIN P 500 MG / 50 MG flaconamoxicilline / ac. clavulanique

J01CR02 3 g 0,8300 e oui

AUGMENTIN 1 G / 200 MG flacon i.v.amoxicilline / ac.clavulanique

J01CR02 3 g 2,3100 e oui

AUGMENTIN 2 G / 200 MG flacon i.v.amoxicilline / ac. clavulanique

J01CR02 3 g 3,1100 e oui

AUGMENTIN 875 MG / 125 MG comp.amoxicilline / ac. clavulanique

J01CR02 1 g 0,5565 e oui

AUGMENTIN 250 MG / 5 ML 80 ML siropamoxicilline / ac. clavulanique

J01CR02 1 g 0,2031 e * oui

171170


DDDBase remb. /


TAZOCIN 2 G / 250 MG flaconpipéracilline / tazobactam

J01CR05 14 g 6,6900 e oui

TAZOCIN 2 G / 250 MG flacon (NRA amb) (NRB amb)pipéracilline / tazobactam

J01CR05 14 g 8,1400 e /

TAZOCIN 4 G / 500 MG flaconpipéracilline / tazobactam

J01CR05 14 g 12,1200 e oui

TAZOCIN 4 G / 500 MG flacon (NRA amb) (NRB amb)pipéracilline / tazobactam

J01CR05 14 g 14,7500 e /


A.2. CéphalosporinesA.2.1. Céphalosporines de 1re génération CEFAZOLINE SANDOZ 1 G vial céfazoline J01DB04 3 g 1,6940 e oui

CEFAZOLINE SANDOZ 2 G vial céfazoline J01DB04 3 g 3,8800 e oui

DURACEF 500 MG caps. céfadroxil J01DB05 2 g 0,2631 e oui

DURACEF 250 MG / 5ML 80 ML sirop céfadroxil J01DB05 2 g 0,1575 e * oui


A.2.2. Céphalosporines de 2e générationZINACEF BOLUS 750 MG flac. i.m.-i.v. céfuroxime J01DC02 3 g 2,0633 e oui

ZINACEF BOLUS 750 MG flac. i.m.-i.v. (NRA amb) céfuroxime J01DC02 3 g 2,5133 e /

ZINACEF MONOVIAL 1,5 G flac. céfuroxime J01DC02 3 g 4,1200 e oui

ZINACEF MONOVIAL 1,5 G flac. (NRA amb) céfuroxime J01DC02 3 g 5,0200 e /

bonjour


DDDBase remb. /


ZINNAT 250 MG / 5ML sirop 100 ML céfuroxime axetil J01DC02 0,5 g 0,2995 e* oui

ZINNAT 500 MG comp. céfuroxime axetil J01DC02 0,5 g 0,5390 e oui


A.2.3. Céphalosporines de 3e générationCEFOTAXIM SANDOZ 1G céfotaxime J01DD01 4 g 3,7740 € oui

CEFOTAXIM SANDOZ 1G (NRB amb) céfotaxime J01DD01 4 g 4,5940 € /

CEFOTAXIM SANDOZ 2G céfotaxime J01DD01 4 g 7,1660 € oui

CEFOTAXIM SANDOZ 2G (NRB amb) céfotaxime J01DD01 4 g 8,5880 € /

GLAZIDIM BOLUS 1 G flac. i.m.-i.v. ceftazidime J01DD02 4 g 7,8200 € oui

GLAZIDIM BOLUS 1 G flac. i.m.-i.v.(NRA amb)(NRB amb) ceftazidime J01DD02 4 g 9,5200 € /

GLAZIDIM BOLUS 2 G flac. i.v. ceftazidime J01DD02 4 g 15,4400 € oui

GLAZIDIM BOLUS 2 G flac. i.v.(NRA amb)(NRB amb) ceftazidime J01DD02 4 g 18,8000 € /

ROCEPHINE 1 G amp. i.m. ceftriaxone J01DD04 2 g 5,1200 € oui

ROCEPHINE 1 G amp. i.m.(NRB amb) ceftriaxone J01DD04 2 g 6,2300 € /

ROCEPHINE 2 G flac.perf. ceftriaxone J01DD04 2 g 10,1200 € oui

ROCEPHINE 2 G flac.perf.(NRB amb) ceftriaxone J01DD04 2 g 12,3200 € /

173172


DDDBase remb. /


A.2.4 Céphalosporines de 4e générationMAXIPIME 1 G flac. i.m.-i.v. céfépime J01DE01 2 g 7,7467 € oui

MAXIPIME 1 G flac. i.m.-i.v.(NRA amb)(NRB amb) céfépime J01DE01 2 g 9,4300 € /

MAXIPIME 2 G flac. i.m.-i.v. céfépime J01DE01 2 g 15,3167 € oui

MAXIPIME 2 G flac. i.m.-i.v.(NRA amb)(NRB amb) céfépime J01DE01 2, g 17,6867 € /

A.3. CarbapénèmesMERONEM 1 G flac. i.v. méropénem J01DH02 2 g 14,9700 € oui

MERONEM 1 G flac. i.v. (NRA amb) méropénem J01DH02 2 g 18,2200 € /

A.4. MonobactamesAZACTAM 1 G flac. aztréonam J01DF01 4 g 8,7100 € oui

AZACTAM 1 G flac.(NRA amb)(NRB amb) aztréonam J01DF01 4 g 10,6100 € /

AZACTAM 2 G flac. aztréonam J01DF01 4 g 17,2000 € oui

AZACTAM 2 G flac.(NRA amb) aztréonam J01DF01 4 g 20,9400 € /

A.5. AminoglycosidesAMUKIN 1 G/4ML vial amikacine J01GB06 1 g 19,2300 € oui

AMUKIN 1 G/4ML vial (NRA amb)(NRB amb) amikacine J01GB06 1 g 22,7850 € /

AMUKIN 500 MG/2ML vial amikacine J01GB06 1 g 9,6250 € oui

AMUKIN 500 MG/2ML vial (NRA amb)(NRB amb) amikacine J01GB06 1 g 11,7200 € /

AMUKIN 100 MG/2ML vial amikacine J01GB06 1 g 2,3100 € oui

bonjour


DDDBase remb. /


AMUKIN 100 MG/2ML vial (NRA amb)(NRB amb) amikacine J01GB06 1 g 2,8150 € /

GEOMYCINE 80 MG/2ML vial gentamicine J01GB03 0,24 g 2,8033 € oui

GEOMYCINE 80 MG/2ML vial (NRA amb)(NRB amb) gentamicine J01GB03 0,24 g 3,4100 € /

SEPTOPAL 10 BILLES chapelet gentamicine J01GB03 0,24 g 30,3900 € oui

SEPTOPAL 30 BILLES chapelet gentamicine J01GB03 0,24 g 72,9500 € oui

OBRACIN 80 MG/2ML vial tobramycine J01GB01 0,24 g 2,1900 € oui

OBRACIN 80 MG/2ML vial (NRA amb)(NRB amb) tobramycine J01GB01 0,24 g 2,6667 € /

A.6. AmphénicolsURFAMYCINE 500 MG vial thiamphénicol J01BA02 1,50 g 1,1867 € oui

A.7. TétracyclinesVIBRATAB 100 MG comp. doxycycline J01AA02 0,1 g 0,3690 e oui

A.8. MacrolidesBICLAR 500 MG flac.i.v. clarithromycine J01FA09 1 g 9,0300 € oui

BICLAR 250 MG comp. clarithromycine J01FA09 0,50 g 0,5040 € oui

BICLAR FORTE 500 MG comp. clarithromycine J01FA09 0,50 g 0,9070 € oui

BICLAR 250 MG/5ML 80 ML sirop* clarithromycine J01FA09 0,50 g 0,4625 €* oui

ERYTHROFORTE-500 500 mg sach.erythromycine ethylsuccinate

J01FA01 2 g 0,3931 € oui

ERYTHROCINE 1 G flac.i.v.**erythromycine lactobionate

J01FA01 1 g 7,5800 € oui

* Prix / unité de facturation donc par 250 mg (= 5 ml) - **réservé à la maternité, gynéco et aux soins intensifs

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DDDBase remb. /


A.9. LincosamidesDALACIN C. 600 MG/4ML amp. clindamycine J01FF01 1,80 g 5,3233 € oui

DALACIN C. 600 MG/4ML amp.(NRB amb) clindamycine J01FF01 1,80 g 6,4833 € /

DALACIN C. 300 MG caps. clindamycine J01FF01 1,20 g 0,5319 € oui

A.10. PolymyxinesCOLISTINEB 2 000 000 U vial colistine J01XB01 3 MU 9,7240 € oui

COLISTINEB 2 000 000 U vial (NRA hosp) colistine J01XB01 3 MU 9,7240 € oui

COLISTINEB 2 000 000 U vial (NRA amb) colistine J01XB01 3 MU 10,4350 € /

A.11. QuinolonesAVELOX 400 MG comp. moxifloxacine J01MA14 0,40 g 3,4570 € oui

AVELOX 400 MG/250 ML perf. moxifloxacine J01MA14 0,40 g 32,9580 € oui

CIPROFLOXACINE MYLAN 500 MG comp. ciprofloxacine J01MA02 1 g 0,6595 € oui

CIPROFLOXACINE MYLAN 400 MG/200 ML perf ciprofloxacine J01MA02 0,50 g 16,4830 € oui

CIPROFLOXACINE MYLAN 400 MG/200 ML perf (NRA amb)

ciprofloxacine J01MA02 0,50 g 17,1940 € /

ZOROXIN 400 MG comp. norfloxacine J01MA06 0,80 g 0,1125 € oui

A.12. Antibactériens urinairesA.12.1. NitrofurannesURFADYN PL 100 MG caps. nifurtoïnol J01XE02 0,16 g 0,1088 € oui

bonjour


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A.12.2. FosfomycineMONURIL 3 G poudre sachet fosfomycine J01XX01 3,00 g 4,2900 € oui

A.13. Sulfamidés + Triméthoprim

EUSAPRIM FORTE 800 MG/160 MG comp.sulfaméthoxazole + triméthoprim

J01EE01 / 0,0960 € oui

EUSAPRIM 400 MG/80MG 5 ML amp. sulfaméthoxazole + triméthoprim

J01EE01 / 0,8900 € oui

EUSAPRIM 400 MG/80MG 5 ML amp.(NRA amb)sulfaméthoxazole + triméthoprim

J01EE01 / 1,0840 € /

EUSAPRIM 200 MG/40MG/ 5 ML 100 ML siropsulfaméthoxazole + triméthoprim

J01EE01 / 0,048 ** oui

*Prix / unité de facturation donc par 40 mg (= 5 ml)

A.14. GlycopeptidesTARGOCID 200 MG flac. i.m.-i.v. teicoplanine J01XA02 0,40 g 12,8000 € oui

TARGOCID 200 MG flac. i.m.-i.v.(NRB amb) teicoplanine J01XA02 0,40 g 15,5900 € /

TARGOCID 400 MG flac. i.m.-i.v. teicoplanine J01XA02 0,40 g 24,4000 € oui

TARGOCID 400 MG flac. i.m.-i.v.(NRB amb) teicoplanine J01XA02 0,40 g 29,7000 € /

VANCOCIN 500 MG vial i.v. vancomycine J01XA01 2 g 9,4600 € oui

VANCOCIN 500 MG vial i.v.(NRA amb)(NRB amb) vancomycine J01XA01 2 g 11,5100 € /

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DDDBase remb. /


B. AntituberculeuxMYAMBUTOL 400 MG comp. ethambutol J04AK02 1,20 g 0,2312 € oui

NICOTIBINE 300 MG comp. isoniazide J04AC01 0,30 g 0,1280 € oui

RIFADINE 600 MG 10 ML flac. rifampicine J04AB02 0,60 g 3,0000 € oui

RIFADINE 600 MG 10 ML flac.(NRA amb)(NRB amb) rifampicine J04AB02 0,60 g 3,6500 € /

RIFADINE 150 MG caps. rifampicine J04AB02 0,60 g 0,2373 € oui

RIFADINE 150 MG caps.(NRA amb)(NRB amb) rifampicine J04AB02 0,60 g 0,2889 € /

RIFADINE 300 MG caps. rifampicine J04AB02 0,60 g 0,4746 € oui

RIFADINE 300 MG caps.(NRA amb)(NRB amb) rifampicine J04AB02 0,60 g 0,5778 € /

RIFOCINE 500 MG 10 ML amp. i.v. rifamycine J04AB03 0,60 g 1,9600 € oui

TEBRAZID 500 MG comp. pyrazinamide J04AK01 1,50 g 0,0972 € oui

C. AntimycosiquesC.1. Antimycosiques à usage systémiqueC.1.1. Dérivés azoliquesDIFLUCAN 50 MG caps. fluconazole J02AC01 0,20 g 1,3360 € oui

DIFLUCAN 50 MG caps.(NRA amb) fluconazole J02AC01 0,20 g 1,6260 € /

DIFLUCAN 200 MG caps. fluconazole J02AC01 0,20 g 4,3350 € oui

DIFLUCAN 200 MG caps.(NRA amb) fluconazole J02AC01 0,20 g 4,6905 € /

bonjour


DDDBase remb. /


DIFLUCAN 200 MG 100 ML flac.i.v. fluconazole J02AC01 0,20 g 9,8800 € oui

DIFLUCAN 200 MG 100 ML flac.i.v.(NRA amb) fluconazole J02AC01 0,20 g 12,0300 € /

SPORANOX 100 MG caps. itraconazole J02AC02 0,20 g 0,7227 € oui

SPORANOX 10 MG/ML 150 ML sirop itraconazole J02AC02 0,20 g 0,3679 €* oui

SPORANOX 10 MG/ML 150 ML sirop (NRA amb)(NRB amb)

itraconazole J02AC02 0,20 g 0,4153 €* /

VFEND 200 MG poudre amp. i.v. (NRB hosp) voriconazole J02AC03 0,40 g 156,5600 € non

VFEND 200 MG poudre amp. i.v. (NRB amb) voriconazole J02AC03 0,40 g 163,6700 € /

VFEND 200 MG comp. (NRA hosp)(NRB hosp) voriconazole J02AC03 0,40 g 42,1327 € non

VFEND 200 MG comp. (NRA amb)(NRB amb) voriconazole J02AC03 0,40 g 42,3697 € /

*Prix / unité de facturation donc par 10 mg (= 1 ml)

C.2. Antimycosiques per os à action locale C.2.1. Polyènes

NILSTAT 100000 U / ML 30 ML gouttes nystatine A07AA02 1,5 MU 0,0843 e* oui

*Prix / unité de facturation donc par 100 000 U (= 1 ml)

C.2.2. Dérivés azoliques

DAKTARIN ORAL 20 MG / G 40 G tube de gel miconazole A01AB09* 0,2 g 0,0720 e*** oui

DAKTARIN ORAL 20 MG / G 40 G tube de gel miconazole A07AC01** 1 g 0,0720 e*** oui

* en stomatologie

** comme antiseptique intestinal

*** Prix / unité de facturation donc par 20 mg (=1 g)

179178


DDDBase remb. /


D. AntiparasitairesD.1. AntimalariquesNIVAQUINE 100 MG caps. chloroquine P01BA01 0,50 g 0,0067 € oui

QUININE SULFATE 500 MG caps. quinine sulfate P01BC01 / 0,1934 € non

QUININE BICHLORHYDRATE 250 MG/2 ML amp.quinine bichlorhydrate

P01BC01 / 1,5766 € non

D.2. AntiprotozoairesD.2.1. Dérivés de l’imidazoleFLAGYL 500 MG comp. métronidazole P01AB01 2 g 0,1325 € oui

FLAGYL 1500 MG 300 ML perf. métronidazole J01XD01 1,5 g 10,7000 € oui

PENTACARINAT 300 MG fl i.v.-i.m. pentamidine P01CX01 0,28 g 18,8960 € oui

TIBERAL 1 G / 6ML amp. i.v. ornidazole J01XD03 1 g 10,2200 € oui

E. AntivirauxE.1. Actifs contre les virus herpétiquesCYMEVENE 500 MG flac.perf. ganciclovir J05AB06 0,50 g 27,5500 € non

FOSCAVIR 24 MG/ML 250 ML flac.perf (NRA hosp)* foscarnet J05AD01 6,50 g 42,8100 € non

FOSCAVIR 24 MG/ML 250 ML flac.perf (NRA amb)* foscarnet J05AD01 6,50 g 35,7000 € non

bonjour


DDDBase remb. /


VISTIDE 75 MG/ML 5 ML flac.perf (NRA hosp)* cidofovir J05AB12 0,025 g 664,9600 € non

VISTIDE 75 MG/ML 5 ML flac.perf (NRA amb)* cidofovir J05AB12 0,025 g 672,0700 € non

ZOVIRAX 200 MG comp. (NRA hosp)(NRB hosp) aciclovir J05AB01 4 g 0,6156 € non

ZOVIRAX 200 MG comp. (NRA amb)(NRB amb) aciclovir J05AB01 4 g 0,7496 € /

ZOVIRAX 800 MG comp. (NRA hosp)(NRB hosp) aciclovir J05AB01 4 g 1,9337 € non

ZOVIRAX 800 MG comp. (NRA amb)(NRB amb) aciclovir J05AB01 4 g 2,1369 € /

ZOVIRAX 250 MG flac. i.v. aciclovir J05AB01 4 g 6,8400 € non

* réservé aux hématologues

E.2. Actifs contre les rétrovirusE.2.1. Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase réverse

COMBIVIR 150 MG/300MG comp. (NRA hosp)*lamivudine + zidovudine

J05AR01 / 6,4808 € non

COMBIVIR 150 MG/300MG comp. (NRA amb)*lamivudine + zidovudine

J05AR01 / 6,5993 € /

EPIVIR 150 MG comp. (NRA hosp) lamivudine J05AF05 0,30 g 2,3983 € non

EPIVIR 150 MG comp. (NRA amb) lamivudine J05AF05 0,30 g 2,5168 € /

EPIVIR 10 MG/ML 240 ML sol. (NRA hosp)** prix par 10 mg = 1 ml

lamivudine J05AF05 0,30 g 0,1865 € non

EPIVIR 10 MG/ML 240 ML sol. (NRA amb)** prix par 10 mg = 1 ml

lamivudine J05AF05 0,30 g 0,2161 € /

RETROVIR 200 MG/20ML amp. (NRA hosp)*** zidovudine J05AF01 0,60 g 10,0060 € non

RETROVIR 200 MG/20ML amp. (NRA amb)*** zidovudine J05AF01 0,60 g 11,4280 € /

RETROVIR 250 MG caps. (NRA hosp) zidovudine J05AF01 0,60 g 3,0600 € non

RETROVIR 250 MG caps. (NRA amb) zidovudine J05AF01 0,60 g 3,2378 € /

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DDDBase remb. /


VIDEX 2 G pdre pour sol.buv.(NRA hosp)**** didanosine J05AF02 0,40 g 26,7200 € non

VIDEX 2 G pdre pour sol.buv.(NRA amb)**** didanosine J05AF02 0,40 g 32,5300 € /

ZIAGEN 300 MG comp.(NRA hosp) abacavir J05AF06 0,60 g 3,9795 € non

ZIAGEN 300 MG comp.(NRA amb) abacavir J05AF06 0,60 g 4,0980 € /

*réservé patiente HIV+ enceinte

** et *** réservés au bloc accouchement (salle 44)**** réservé nouveau-né de mère traitée par névirapine (trithérapie)

E.2.2. Inhibiteurs nucleotidiques de la transcriptase réverse VIREAD 245 MG comp. (NRA hosp) tenofovir disoproxil J05AF07 0,245 g 13,1253 € non

VIREAD 245 MG comp. (NRA amb) tenofovir disoproxil J05AF07 0,245 g 13,3623 € /

E.2.3. Inhibiteurs non nucleosidiques de la transcriptase réverseSTOCRIN 200 MG caps.(NRA hosp) efavirenz J05AG03 0,60 g 3,0646 € non

STOCRIN 200 MG caps.(NRA amb) efavirenz J05AG03 0,60 g 3,1436 € /

VIRAMUNE 200 MG comp.(NRA hosp) névirapine J05AG01 0,40 g 4,1407 € non

VIRAMUNE 200 MG comp.(NRA amb) névirapine J05AG01 0,40 g 4,2592 € /

VIRAMUNE 50 MG/5ML 240 ML susp.(NRA h)*prix par 50mg= 5ml

névirapine J05AG01 0,40 g 1,0358 € non

VIRAMUNE 50 MG/5ML 240 ML susp.(NRA a)* prix par 50mg= 5ml

névirapine J05AG01 0,40 g 1,1840 € /

*réservé au bloc accouchement (salle 44)

180

bonjour


DDDBase remb. /


E.2.4. Inhibiteurs de la protéase viraleCRIXIVAN 400 MG comp.(NRA hosp) indinavir J05AE02 2,40 g 1,3676 € non

CRIXIVAN 400 MG comp.(NRA amb) indinavir J05AE02 2,40 g 1,4071 € /

KALETRA 200 MG/50 MG caps.(NRA hosp) lopinavir/ritonavir J05AE06 / 3,4233 € non

KALETRA 200 MG/50 MG caps.(NRA amb) lopinavir/ritonavir J05AE06 / 3,4826 € /

NORVIR 100 MG caps.(NRA hosp) ritonavir J05AE03 1,20 g 0,7945 € non

NORVIR 100 MG caps.(NRA amb) ritonavir J05AE03 1,20 g 0,8792 € /

TELZIR 700 MG comp.(NRA hosp) fosamprénavir J05AE07 1,40 g 5,7512 € non

TELZIR 700 MG comp.(NRA amb) fosamprénavir J05AE07 1,40 g 5,8697 € /

Liste des abréviationsATC Anatomical Therapeutic ChemicalBase remb. Base de remboursement DCI Dénomination Commune InternationaleDDD Defined Daily Dose(imp.) Médicament importé

(NRA amb)Remboursement en catégorie A sur autorisation du médecin-conseil (= médicament à critères) pour un patient ambulant si le remboursement en catégorie B existe, il est soit soumis aussi à critères (cfr NRB amb) soit est applicable d’office sans conditions

(NRB amb) Remboursement en catégorie B sur autorisation du médecin-conseil (= médicament à critères) pour un patient ambulant

(NRA hosp)Remboursement en catégorie A sur autorisation du médecin-conseil (= médicament à critères) pour un patient hospitalisé : forfait pour les patients hospitalisés non applicable

(NRB hosp)Remboursement en catégorie B sur autorisation du médecin-conseil (= médicament à critères) pour un patient hospitalisé : forfait pour les patients hospitalisés non applicable

183182

POURCENTAGE DE SENSIBILITE DES GERMES ISOLES CHEZ LES PATIENTS HOSPITALISES AU CHR ( 2009-2010)(À PARTIR D’ÉCHANTILLONS CLINIQUES)

Germes 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009

AmoxicillineAmoxicilline/

ac.clavulaniquePiperacilline/Tazobactam

Aztreonam Imipeneme Meropénème

Escherichia coli ( 2113 ) 40 35 72 63 88 93 99 97 92 90 100 100

Klebsiella pneumoniae ( 414 ) 0 0 79 75 85 92 99 98 85 81 100 99

Klebsiella oxytoca ( 113 ) 0 0 80 89 80 92 99 100 90 89 100 100

Proteus mirabilis ( 260 ) 49 46 72 69 96 95 97 97 97 95 100 100

Proteus vulgaris ( 28 ) 0 0 50 77 82 85 82 91 88 89 100 100

Morganella Morganii ( 88 ) 0 0 0 0 72 86 77 75 71 70 100 100

Enterobacter cloacae ( 155 ) 0 0 0 0 76 75 92 96 67 64 100 100

Enterobacter aerogenes ( 127 ) 0 0 0 0 40 64 92 88 30 29 100 100

Citrobacter freundii ( 45 ) 0 0 0 0 82 93 98 100 72 88 100 100

Serratia ( 47 ) 0 0 0 0 100 96 84 59 98 97 100 100

Acinetobacter baumannii ( 33 ) 0 0 62 51 0 0 24 20 100 94

L’épidémiologie au CHR (2009-2010)

bonjour

Germes 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009

Pseudomonas aeruginosa ( 502 ) 0 0 0 0 72 80 0 0 75 74 82 89POURCENTAGE DE SENSIBILITÉ DES GERMES ISOLÉS CHEZ LES PATIENTS HOSPITALISÉS AU CHR ( 2009-2010)(À PARTIR D’ÉCHANTILLONS CLINIQUES)

Germes 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009

Cefazoline Cefuroxime Cefotaxime Ceftazidime Céfépime TMP-SMX

Escherichia coli ( 2113 ) 72 64 84 78 91 88 91 88 94 94 70 66

Klebsiella pneumoniae ( 414 ) 71 70 78 77 85 82 85 80 95 75 83 82

Klebsiella oxytoca ( 113 ) 68 72 74 81 91 95 93 95 96 95 91 91

Proteus mirabilis ( 260 ) 64 67 92 89 98 96 98 96 100 99 61 70

Proteus vulgaris ( 28 ) 0 0 7 0 86 82 89 88 100 95 86 90

Morganella Morganii ( 88 ) 0 0 5 1 62 68 74 79 96 95 66 67

Enterobacter cloacae ( 155 ) 0 0 33 20 71 62 73 64 97 89 87 85

Enterobacter aerogenes ( 127 ) 0 0 26 24 38 28 37 29 98 95 82 73

Citrobacter freundii ( 45 ) 0 0 60 70 71 90 71 90 96 100 87 84

Serratia ( 60 ) 0 0 0 0 91 96 97 96 98 100 92 98

Acinetobacter baumannii ( 33 ) 0 0 0 0 0 0 34 24 65 45 84 81

185

Germes 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009

Pseudomonas aeruginosa ( 502) 0 0 0 0 0 0 81 80 77 78 0 0

POURCENTAGE DE SENSIBILITÉ DES GERMES ISOLÉS CHEZ LES PATIENTS HOSPITALISÉS AU CHR ( 2009-2010)(À PARTIR D’ÉCHANTILLONS CLINIQUES)

Germes 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009

Nitrofurantoïne Norfloxacine Ofloxacine Levofloxacine Gentamicine Amikacine Tobramycine

Escherichia coli ( 2113 ) 92 91 77 72 81 74 82 76 92 89 94 94 90 88

Klebsiella pneumoniae ( 414 ) 36 38 74 75 78 77 83 80 88 87 88 84 87 82

Klebsiella oxytoca ( 113 ) 74 66 91 94 88 95 88 96 94 94 98 94 95 94

Proteus mirabilis ( 260 ) 0 0 73 72 70 74 73 84 88 82 98 89 90 98

Proteus vulgaris ( 28 ) 0 0 100 100 96 100 92 100 93 97 100 100 100 100

Morganella Morganii ( 88 ) 0 0 44 TPS 63 80 73 90 85 89 97 96 96 92

Enterobacter cloacae ( 155 ) TPS TPS TPS TPS 90 85 91 88 91 87 93 88 90 86

Enterobacter aerogenes ( 127 ) TPS TPS TPS TPS 40 44 47 76 94 83 84 76 85 76

Citrobacter freundii ( 45 ) 91 TPS TPS TPS 84 95 86 96 91 100 89 97 82 97

184

bonjour

Germes 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009

Serratia ( 60 ) TPS TPS TPS TPS 100 98 100 100 98 100 97 100 97 100

Acinetobacter baumannii ( 33 ) TPS TPS TPS TPS 76 63 78 68 82 74 82 83 83 90

Pseudomonas aeruginosa ( 502 ) 0 0 TPS TPS 71 77 66 75 75 80 73 83 86 85

TPS = Trop peu de souches

POURCENTAGE DE SENSIBILITÉ DES GERMES ISOLÉS CHEZ LES PATIENTS HOSPITALISÉS AU CHR ( 2009-2010)(À PARTIR D’ÉCHANTILLONS CLINIQUES)

Germes 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009

Pénicilline AmoxicillineAmoxicilline/

ac.clavulaniqueOxacilline Cefazoline Vancomycine Teicoplanine

Staphylococcus epidermidis ( 310 )

25 20 25 20 15 20 97 94 89 88

Staphylococcus haemolyticus ( 37 )

23 14 23 14 11 14 95 100 95 100

Staphylococcus hominis ( 61 ) 39 30 39 30 30 30 100 100 94 100

Staphylococcus aureus ( 849 ) 68 62 68 62 68 62 100 99 100 100

Enterococcus ( 632 ) 92 89 92 89 98 98 99 99

Gentamycine Amikacine TMP-SMX Doxycycline Erythromycine Clindamycine Ciprofloxacine

Staphylococcus epidermidis ( 310 )

71 50 48 46 79 64 64 62 29 29 43 36 44 36

187186

Germes 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009

Staphylococcus haemolyticus ( 37 )

35 22 27 30 46 42 47 50 16 6 50 50 12 18

Staphylococcus hominis ( 61 ) 82 85 66 62 71 82 68 70 27 24 64 33 78 63

Staphylococcus aureus ( 849 ) 98 98 71 74 97 98 93 94 54 50 58 52 67 60

Enterococcus( 632 ) 82* 81 * 21 12 43 33 5 3 79 72

*synergie avec pénicilline

POURCENTAGE DE SENSIBILITE DES GERMES ISOLES CHEZ LES PATIENTS HOSPITALISES AU CHR (2004-2005)

Germes 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009

MupirocineAcide

fucidiqueRifampicine Tigecycline Linezolide Nitrofurantoïne

Staphylococcus aureus ( 849 ) 97 97 93 95 97 99 100 100 100 100 99 93

Germes 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009

Pénicilline Amoxicilline Cefotaxime Méropéneme Doxycycline Erythromycine Clindamycine

Streptococcus pneumoniae (124) 80* 88** 94 97 98 98 100 100 77 75 78 67 82 76

bonjour

Germes 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009

Lévofloxacine Moxifloxacine Vancomycine Linezolide Cefuroxime

Streptococcus pneumoniae (124) 97 97 100 99 100 100 100 100 90 89

*80 % sensibles , 14 % intermédiaires, 6% résistants

* 88 % sensibles , 12 % intermédiaires, 0 % résistants

189188

D.C.I. NOM COMMERCIAL CLASSE DE L’ANTI-INFECTIEUX

Abacavir ZIAGEN 300 MG comp. ANTIVIRAUX ACTIFS CONTRE LES RETROVIRUS

Aciclovir ZOVIRAX 200 MG comp. ANTIVIRAUX ACTIFS CONTRE LES VIRUS HERPETIQUES

Aciclovir ZOVIRAX 800 MG comp. ANTIVIRAUX ACTIFS CONTRE LES VIRUS HERPETIQUES

Aciclovir ZOVIRAX 250 MG flac. i.v. ANTIVIRAUX ACTIFS CONTRE LES VIRUS HERPETIQUES

Amikacine AMUKIN 1 G/4ML vial AMINOGLYCOSIDES

Amikacine AMUKIN 500 MG/2ML vial AMINOGLYCOSIDES

Amikacine AMUKIN 100 MG/2ML vial AMINOGLYCOSIDES

Amoxicilline CLAMOXYL 500 MG caps. AMINOPENICILLINES

Amoxicilline CLAMOXYL 250 MG/5 ML 80 ML sirop AMINOPENICILLINES

Amoxicilline CLAMOXYL 1 G vial i.m.-i.v. AMINOPENICILLINES

Amoxicilline/ac.clavulanique AUGMENTIN P 500 MG/50 MG flacon PENICILLINES + INHIBITEURS DE BETA-LACTAMASES

Amoxicilline/ac.clavulanique AUGMENTIN 1 G/200 MG flacon i.v. PENICILLINES + INHIBITEURS DE BETA-LACTAMASES

Amoxicilline/ac.clavulanique AUGMENTIN 2 G/200 MG flacon i.v. PENICILLINES + INHIBITEURS DE BETA-LACTAMASES

Amoxicilline/ac.clavulanique AUGMENTIN 875 MG/125 MG comp. PENICILLINES + INHIBITEURS DE BETA-LACTAMASES

Amoxicilline/ac.clavulanique AUGMENTIN 250 MG/5 ML 80 ML sirop PENICILLINES + INHIBITEURS DE BETA-LACTAMASES

Liste alphabétique par DCI des anti- infectieux disponibles au CHR

bonjour


Ampicilline PENTREXYL 250 MG vial i.m.-i.v. AMINOPENICILLINES

Aztréonam AZACTAM 1 G MONOBACTAMES

Aztréonam AZACTAM 2 G MONOBACTAMES

Benzylpénicilline PENICILLINE G 1.000.000 U vial PENICILLINES SENSIBLES AUX BETA-LACTAMASES

Benzylpénicilline PENICILLINE G 5.000.000 U vial PENICILLINES SENSIBLES AUX BETA-LACTAMASES

Céfadroxil DURACEF 500 MG caps. CEPHALOSPORINES DE 1ère GENERATION

Céfadroxil DURACEF 250 MG/5ML 80 ML sirop CEPHALOSPORINES DE 1ère GENERATION

Céfazoline CEFAZOLINE SANDOZ 1 G vial CEPHALOSPORINES DE 1ère GENERATION

Céfazoline CEFAZOLINE SANDOZ 2 G vial CEPHALOSPORINES DE 1ère GENERATION

Céfépime MAXIPIME 1 G flac. i.m.-i.v. CEPHALOSPORINES DE 4ème GENERATION

Céfépime MAXIPIME 2 G flac. i.m.-i.v. CEPHALOSPORINES DE 4ème GENERATION

Céfotaxime CEFOTAXIME SANDOZ 1 G vial i.v. CEPHALOSPORINES DE 3ème GENERATION

Céfotaxime CEFOTAXIME SANDOZ 2 G vial i.v. CEPHALOSPORINES DE 3ème GENERATION

Ceftazidime GLAZIDIM BOLUS 1 G flac. i.m.-i.v. CEPHALOSPORINES DE 3ème GENERATION

Ceftazidime GLAZIDIM BOLUS 2 G flac. i.v. CEPHALOSPORINES DE 3ème GENERATION

Ceftriaxone ROCEPHINE 1 G amp. i.m. CEPHALOSPORINES DE 3ème GENERATION

Ceftriaxone ROCEPHINE 2 G flac.perf. CEPHALOSPORINES DE 3ème GENERATION

Céfuroxime ZINACEF BOLUS 750 MG flac. i.m.-i.v. CEPHALOSPORINES DE 2ème GENERATION

Céfuroxime ZINACEF MONOVIAL 1,5 G flac. CEPHALOSPORINES DE 2ème GENERATION

Céfuroxime ZINNAT 250 MG/5ML sirop CEPHALOSPORINES DE 2ème GENERATION

Céfuroxime ZINNAT 500 MG comp. CEPHALOSPORINES DE 2ème GENERATION

191


Chloroquine NIVAQUINE 100 MG caps. ANTIMALARIQUES

Cidofovir* VISTIDE 75 MG/ML 5 ML fl perf* ANTIVIRAUX ACTIFS CONTRE LES VIRUS HERPETIQUES

Ciprofloxacine CIPROFLOXACINE MYLAN 500 MG comp. QUINOLONES

Ciprofloxacine CIPROFLOXACINE MYLAN 400 MG/200 ML perf QUINOLONES

Clarithromycine BICLAR 500 MG flac.i.v. MACROLIDES

Clarithromycine BICLAR 250 MG comp. MACROLIDES

Clarithromycine BICLAR FORTE 500 MG comp. MACROLIDES

Clarithromycine BICLAR 250 MG/5ML 80 ML sirop MACROLIDES

Clindamycine DALACIN C. 600 MG/4ML amp. LINCOSAMIDES

Clindamycine DALACIN C. 300 MG caps. LINCOSAMIDES

Colistine COLISTINEB 2000000 U amp. POLYMYXINES

Didanosine* VIDEX 2 G poudre pour sol.buv.* ANTIVIRAUX ACTIFS CONTRE LES RETROVIRUS

Doxycycline VIBRATAB 100 MG comp. TETRACYCLINES

Efavirenz STOCRIN 200 MG caps. ANTIVIRAUX ACTIFS CONTRE LES RETROVIRUS

Erythromycine ERYTHROFORTE-500 500 MG sachet MACROLIDES

Erythromycine ERYTHROCINE 1 G flac.i.v. MACROLIDES

Ethambutol MYAMBUTOL 400 MG comp. ANTITUBERCULEUX

Flucloxacilline FLOXAPEN 500 MG caps. PENICILLINES RESISTANTES AUX BETA-LACTAMASES

Flucloxacilline FLOXAPEN 500 MG vial PENICILLINES RESISTANTES AUX BETA-LACTAMASES

Flucloxacilline FLOXAPEN 1 G vial PENICILLINES RESISTANTES AUX BETA-LACTAMASES

Fluconazole DIFLUCAN 50 MG caps. ANTIMYCOSIQUES A US.SYSTEMIQUE

190

bonjour


Fluconazole DIFLUCAN 200 MG caps. ANTIMYCOSIQUES A US.SYSTEMIQUE

Fluconazole DIFLUCAN 200 MG 100 ML flac.i.v. ANTIMYCOSIQUES A US.SYSTEMIQUE

Fosamprénavir TELZIR 700 MG comp. ANTIVIRAUX ACTIFS CONTRE LES RETROVIRUS

Foscarnet* FOSCAVIR 24 MG/ML 250 ML flac. Perf* ANTIVIRAUX ACTIFS CONTRE LES VIRUS HERPETIQUES

Fosfomycine MONURIL 3 G poudre sachet ANTIBACTERIENS URINAIRES

Ganciclovir CYMEVENE 500 MG flac.perf. ANTIVIRAUX ACTIFS CONTRE LES VIRUS HERPETIQUES

Gentamicine GEOMYCINE 80 MG/2ML vial AMINOGLYCOSIDES

Gentamicine SEPTOPAL 10 BILLES chapelet AMINOGLYCOSIDES

Gentamicine SEPTOPAL 30 BILLES chapelet AMINOGLYCOSIDES

Indinavir CRIXIVAN 400 MG comp. ANTIVIRAUX ACTIFS CONTRE LES RETROVIRUS

Isoniazide NICOTIBINE 300 MG comp. ANTITUBERCULEUX

Itraconazole SPORANOX 100 MG caps. ANTIMYCOSIQUES A US.SYSTEMIQUE

Itraconazole SPORANOX 10 MG/ML 150 ML sirop ANTIMYCOSIQUES A US.SYSTEMIQUE

Lamivudine EPIVIR 150 MG comp. ANTIVIRAUX ACTIFS CONTRE LES RETROVIRUS

Lamivudine* EPIVIR 10 MG/ML 240 ML sol.* ANTIVIRAUX ACTIFS CONTRE LES RETROVIRUS

Lamivudine/zidovudine* COMBIVIR 150 MG/300 MG comp.* ANTIVIRAUX ACTIFS CONTRE LES RETROVIRUS

Lopinavir/ritonavir KALETRA 200 MG/50 MG caps. ANTIVIRAUX ACTIFS CONTRE LES RETROVIRUS

Méropénem MERONEM 1 G flac. i.v. CARBAPENEMES

Métronidazole FLAGYL 500 MG comp. ANTIPROTOZOAIRES

Métronidazole FLAGYL 1500 MG 300 ML perf. ANTIPROTOZOAIRES

Miconazole DAKTARIN ORAL 20 MG/G 40 G tube de gel ANTIMYCOSIQUES PER OS A ACTION LOCALE

193192


Moxifloxacine AVELOX 400 MG comp. QUINOLONES

Moxifloxacine AVELOX 400 MG/250 ML QUINOLONES

Névirapine VIRAMUNE 200 MG comp. ANTIVIRAUX ACTIFS CONTRE LES RETROVIRUS

Névirapine* VIRAMUNE 50 MG/5 ML 240 ML susp.buv.* ANTIVIRAUX ACTIFS CONTRE LES RETROVIRUS

Nifurtoïnol URFADYN PL 100 MG caps. ANTIBACTERIENS URINAIRES

Norfloxacine ZOROXIN 400 MG comp. QUINOLONES

Nystatine NILSTAT 100000 U/ML 30 ML gouttes ANTIMYCOSIQUES PER OS A ACTION LOCALE

Ornidazole TIBERAL 1 G/6ML amp. i.v. ANTIPROTOZOAIRES

Pénicilline (voir benzylpénicilline)

PENICILLINE G vial PENICILLINES SENSIBLES AUX BETA-LACTAMASES

Pentamidine PENTACARINAT 300 MG fl i.v.-i.m. ANTIPROTOZOAIRES

Phénoxyméthylpénicilline PENI-ORAL 1.000.000 U comp. PENICILLINES SENSIBLES AUX BETA-LACTAMASES

Pipéracilline/tazobactam TAZOCIN 2 G/250 MG flacon PENICILLINES + INHIBITEURS DE BETA-LACTAMASES

Pipéracilline/tazobactam TAZOCIN 4 G/500 MG flacon PENICILLINES + INHIBITEURS DE BETA-LACTAMASES

Pyrazinamide TEBRAZID 500 MG comp. ANTITUBERCULEUX

Quinine sulfate QUININE SULFATE 500 MG caps. ANTIMALARIQUES

Quinine bichlorhydrate QUININE BICHLORHYDRATE 250 MG/2 ML amp. ANTIMALARIQUES

Rifampicine RIFADINE 600 MG 10 ML flac. ANTITUBERCULEUX

Rifampicine RIFADINE 150 MG caps. ANTITUBERCULEUX

Rifampicine RIFADINE 300 MG caps. ANTITUBERCULEUX

Rifamycine RIFOCINE 500 MG 10 ML amp. i.v. ANTITUBERCULEUX

bonjour


Ritonavir NORVIR 100 MG comp. ANTIVIRAUX ACTIFS CONTRE LES RETROVIRUS

Sulfaméthoxazole + Triméthoprim

EUSAPRIM FORTE 800 MG/160 MG comp. SULFAMIDES + TRIMETHOPRIM


EUSAPRIM 400 MG/80MG 5 ML amp. SULFAMIDES + TRIMETHOPRIM


EUSAPRIM 200 MG/40MG/ 5 ML 100 ML sirop SULFAMIDES + TRIMETHOPRIM

Teicoplanine TARGOCID 200 MG flac. i.m.-i.v. GLYCOPEPTIDES

Teicoplanine TARGOCID 400 MG flac. i.m.-i.v. GLYCOPEPTIDES

Témocilline NEGABAN 1 G vial i.m.-i.v. CARBOXYPENICILLINES

Ténofovir VIREAD 245 MG comp. ANTIVIRAUX ACTIFS CONTRE LES RETROVIRUS

Thiamphénicol URFAMYCINE 500 MG vial AMPHENICOLS

Tobramycine OBRACIN 80 MG/2ML vial AMINOGLYCOSIDES

Vancomycine VANCOCIN 500 MG vial i.v. GLYCOPEPTIDES

Voriconazole VFEND 200 MG poudre amp. i.v. ANTIMYCOSIQUES A US.SYSTEMIQUE

Voriconazole VFEND 200 MG comp. ANTIMYCOSIQUES A US.SYSTEMIQUE

Zidovudine* RETROVIR 200 MG/20ML amp.* ANTIVIRAUX ACTIFS CONTRE LES RETROVIRUS

Zidovudine RETROVIR 250 MG caps. ANTIVIRAUX ACTIFS CONTRE LES RETROVIRUS

* réservé à certaines Unités de soins

195194

Liste alphabétique par D.C.I. des anti- infectieux mentionnés et hors formulaire au C.H.R. de la Citadelle

D.C.I. NOM COMMERCIAL CLASSE DE L’ANTI-INFECTIEUXAmphotéricine B liposomale Ambisome fl perf 50 mg ANTIMYCOSIQUES A US.SYSTEMIQUE

Artesunate Malacef fl iv 60 mg ANTIMALARIQUES

Atovaquone Wellvone susp. 750 mg/5ml ANTIMALARIQUES

Atovaquone/proguanil Malarone 250/100 cp ANTIMALARIQUES

Caspofungine Cancidas vial 50 mg et 70 mg ANTIMYCOSIQUES A US.SYSTEMIQUE

Dapsone (préparation magistrale) ANTILEPREUX

Linézolide Zyvoxid cp et perf 600 mg OXAZOLIDINONES

Primaquine (préparation magistrale) ANTIMALARIQUES

Pyriméthamine Daraprim 25 mg cp PYRIMETHAMINE

Spectinomycine Trobicin fl im 2g AMINOGLYCOSIDES

Sulfadiazine (préparation magistrale) SULFAMIDES

Tigécycline Tygacil fl perf 50 mg TETRACYCLINES

Valganciclovir Valcyte 450 mg cp ANTIVIRAUX ACTIFS CONTRE LES VIRUS HERPETIQUES

bonjour

197196

Tableau des dilutions des anti-infectieux disponibles au CHR de la Citadelle

Remarques:

Les AB suivis d’une * sont réservés à certaines U.S. de l’hôpital et disponibles pour les autres sur prescription contre-signée par le Docteur E.Firre ou le Docteur M.Carpentier.

Les AB marqués** sont hors formulaire mais souvent utilisés dans certaines U.S. et disponibles sur prescription contre-signée par le Docteur E.Firre ou le Docteur M.Carpentier.

La reconstitution et la dilution des anti-infectieux ne se faisant pas sous flux laminaire, les durées de conservation seront de max. 24h et de préférence au frigo (entre 2°C et 8°C).

Seule l’administration intraveineuse ( iv directe et perfusion ) est prise en compte ici, pour les autres voies d’administration se référer à la notice du médicament concerné.

Abréviations :

AD eau pour injection LP liquide physiologique = NaCl 0,9% G5 % glucose 5%

bonjour

Nom commercial (et Dénomination

Commune Internationale)

Recons-titution

Dilution en ml Mode d’ adm.

IV ou PERF

Temps d’administration

Durée de con ser vation de la dilution finale

(IV, perf)AD LP G 5%

AMUKIN 100 MG / 2ML vial (Amikacine)

50 50 PERF 30 à 60 min. chez l’adulte et chez l’enfant ;

(60 à 120min. chez les nouveaux-nés)

24h t° amb. Si conc. < 5mg / ml

AMUKIN 500 MG / 2ML vial (Amikacine)

100 100 PERF24h t° amb. Si conc. < 5mg / ml

AMUKIN 1 G / 4ML vial (Amikacine)

100 à 250

100 à 250

PERF24h t° amb. Si conc. < 5mg / ml

AUGMENTIN 1 G flacon i.v.

(Amoxicilline 1 g / ac.clavulanique 200 mg)

20 20 IV 3 à 4 min. 15 min. t° amb.

100 PERF 30 à 40 min. 1h t° amb.

AUGMENTIN 2 G flacon i.v. (Amoxicilline 2 g / ac.clavulanique 200 mg)

100 PERF 30 à 40 min.. 1h t° amb.

AUGMENTIN P 500 MG flacon i.v. (Amoxicilline 500 mg / ac.clavulanique 50 mg)

10 10 IV 3 à 4 min. 15 min. t° amb.

( “P” = forme pédiatrique) 50 PERF 30 à 40 min. 1h t° amb.

AVELOX 400 MG / 250 ML (Moxifloxacine)

/ / / / PERF 60 min. de suite

AZACTAM 1 G (Aztréonam)

6 à 10 IV 3 à 5 min. de suite

3 ml AD 50 50 PERF 20 à 60 min.24 h frigo ou t° amb. (si conc.=2%)

199



Recons-titution


IV ou PERF




AZACTAM 2 G (Aztréonam)

6 à 10 IV 3 à 5 min. de suite

6 ml AD 100 100 PERF 20 à 60 min.24 h frigo ou t° amb. (si conc.=2%)

BICLAR 500 MG flac.i.v. (Clarithromycine)

10 ml AD 250 250 PERF 60 min. 6 h t° amb. ou 24 h frigo

CANCIDAS 50 MG vial ** (Caspofungine)

10,5 ml AD 250 PERF 60 min. 24 h frigo

(ou 100 ml LP pour 35 à 50 mg max. si nécessité médicale)

CANCIDAS 70 MG vial ** (Caspofungine)

10,5 ml AD 250 PERF 60 min. 24 h frigo

(ou 100 ml LP pour 35 à 50 mg max. si nécessité médicale)

CEFAZOLINE SANDOZ 1 G vial (Céfazoline)

4 ml AD ou LP

/ / / IV 3 à 5 min. de suite

50 à 100

PERF 30 min. 24h frigo

CEFAZOLINE SANDOZ 2 G vial (Céfazoline)

8 ml AD ou LP 50 à 100

PERF 30 min. 24h frigo

CEFOTAXIM SANDOZ 1 G vial i.v. (Céfotaxime)

4 IV 3 à 5 min. de suite

50 50 50 PERF (rapide) 20 min. de suite

CEFOTAXIM SANDOZ 2 G vial i.v. (Céfotaxime)

10 IV 5 min. de suite

50 50 50 PERF (rapide) 20 min. de suite

100 100 PERF 60 min. de suite

198

bonjour



Recons-titution


IV ou PERF




CIPROFLOXACINE MYLAN 400 MG/200ML (Ciprofloxacine)

/ / / PERF 60 min. de suite

CLAMOXYL 1 G vial i.m.-i.v. (Amoxicilline )

20 20 IV 3 à 4 min. de suite

50 50 PERF 30 min. 6h t° amb.

COLISTINEB 2000000 U flac. (Colistine)

50 50 PERF 30 min. 24 h frigo

DALACIN C. 600 MG / 4ML amp. (Clindamycine)

50 par amp. de 600 mg

PERF20 min. par amp. de 600 mg

24 h t° amb. (max.18 mg / ml)

DIFLUCAN 200 MG 100 ML flac. i.v. (Fluconazole)

/ / / / PERF30 min. (max.10ml / min)

de suite

ERYTHROCINE 1 G flac.i.v.* (Erythromycine)

20 ml AD 250 PERF 60 min. 8 h t° amb.

N.B. : Si administration en perf continue : diluer dans 1 perf de LP pour obtenir une concentration d’1mg/ml (1g/1l)

201



Recons-titution


IV ou PERF




EUSAPRIM 400 MG 5ML amp. (Sulfaméthoxazole 400 mg / Triméthoprim 80 mg)

125 pour 1 amp.

125 pour 1 amp.

PERF 60 à 90 min. de suite

250 pour 2 amp.

250 pour 2 amp.


500 pour 3 amp.

500

pour 3 amp.


N.B. : si une réduction de volume est nécessaire : /

75 pour 1 amp.


FLAGYL 1500 MG 300 ML perf. (Métronidazole)

/ / / / PERF 60 min. de suite

FLOXAPEN 500 MG vial (Flucloxacilline)

10 10 IV 5 min. 2 h t° amb. ou 24 h frigo

50 50 50 PERF 20 à 30 min.8 h t° amb. ou 24 h frigo (solution à 1%)

FLOXAPEN 1 G vial (Flucloxacilline)

20 20 IV 5 min. 2 h t° amb. ou 24 h frigo

100 100 100 PERF 20 à 30 min.8 h t° amb. ou 24 h frigo (solution à 1%)

200

bonjour



Recons-titution


IV ou PERF




GEOMYCINE 80 MG / 2ML vial (Gentamicine)

100 à 200

100 à 200


GLAZIDIM BOLUS 1 G flac. i.m.-i.v. (Ceftazidime)

10 10 10 IV 3 à 5 min. de suite

50 50 PERF 30 min. 24 h frigo (max.40mg / ml)

GLAZIDIM BOLUS 2 G flac. i.v. (Ceftazidime)

10 10 10 IV 3 à 5 min. de suite

100 100 PERF 30 min. 24 h frigo (max.40mg / ml)

N.B. : l’administration en perfusion continue (sur max.24h) est possible : 4 à 6 g dans 1 perf. de LP ou G5% (conc.de 1 à 40 mg / ml) et max. 6g / 50ml LP ou G5% au pousse-seringue.

MAXIPIME 1 G flac. i.m.-i.v. (Céfépime)



MAXIPIME 2 G flac. i.m.-i.v. (Céfépime)



MERONEM 1 G flac. i.v. (Méropénem)

20 IV 5 min. de suite

50 ou 100

50 ou 100

PERF 15 à 30 min. 3 h t° amb. ou 14 h frigo

NEGABAN 1 G vial i.m.-i.v. (Témocilline)

10 10 IV 3 à 4 min. 1h t° amb.

50 50 PERF 30 à 40 min. 16h t° amb.

OBRACIN 80 MG / 2ML vial (Tobramycine)

50 à 100

50 à 100


203



Recons-titution


IV ou PERF




PENICILLINE G 1.000.000 U vial (Benzylpénicilline)

5 ml AD 50 à 100

50 à 100

PERF 30 à 60 min.6 h t° amb. (max.100 000 U / ml)

PENICILLINE G 5.000.000 U vial (Benzylpénicilline)

10 ml AD 50 à 100

50 à 100

PERF 30 à 60 min.6 h t° amb. (max.100 000 U / ml)

PENTREXYL 250 MG amp. (ampicilline)

5 ml AD 5IV

3 à 5 min. de suite

50 non précisé 8 h t°amb. ou 24 h frigo

QUININE BICHLORH. 250 MG / 2ML amp. (Quinine bichlorhydrate)

250 PERF 4 h de suite

RETROVIR 200 MG / 20ML amp. * (Zidovudine)

50 (2 à 4 mg / ml)

PERF 60 min. de suite

RIFADINE 600 MG 10 ML flac. (Rifampicine)

amp. de solvant (= poly sorbate 81+AD ad 10 ml)

{500} 500 PERF 2 à 3 h 6 h t° amb.

RIFOCINE 500 MG 10 ML amp. i.v. (Rifamycine)

250 250 PERF 2 à 3 h de suite

202

bonjour



Recons-titution


IV ou PERF




ROCEPHINE 2 G flac.perf. (Ceftriaxone)

40 à 50 40 à 50 40 à 50 PERF 30 min. 6 h t° amb. ou 24 h frigo

TARGOCID 200 MG flac. i.m.-i.v. (Teicoplanine)

amp.de solvant

(=3,14 ml AD)

/ / / IV 1 min. de suite

50 à 100

50 à 100

PERF 30 min. 24 h frigo

TARGOCID 400 MG flac. i.m.-i.v. (Teicoplanine)

amp.de solvant

(=3,14 ml AD)

/ / / IV 1 min. de suite

50 à 100

50 à 100

PERF 30 min. 24 h frigo

TAZOCIN 2 G flacon

(Pipéracilline 2 g / tazobactam 250 mg)

10 ml

AD, LP, G5%

/ / / IV LENTE non précisé 24 h frigo

50 à 100

50 à 100

PERF 20 à 30 min. 24 h frigo

TAZOCIN 4 G flacon (Pipéracilline 4 g / tazobactam 500 mg)

20 ml

AD, LP, G5%

/ / / IV LENTE non précisé 24 h frigo

50 à 100

50 à 100

PERF 20 à 30 min. 24 h frigo

TIBERAL 1 G / 6ML amp. i.v. (Ornidazole )

250 250 PERF 15 à 30 min. de suite

TYGACIL 50 MG vial ** (Tigécycline)

5,3 ml LP,G5%

100 100 PERF 30 à 60 min. de suite

205



Recons-titution


IV ou PERF




URFAMYCINE 500 MG vial (Thiamphénicol)

2 amp de solvant (=10ml LP) / 500 mg

/ / / IV non précisé quelques h t° amb.

VANCOCIN 500 MG vial i.v. (Vancomycine)

10 ml AD 100 100

PERF 60 min. 24 h au frigo(max. 10 mg/ml)

N.B. : l'administration en perfusion continue (sur max.24h) est possible : 1 à 2 g dans 1 perf. de LP ou de G5% (conc. de 5 mg / ml et max.10 mg / ml si restriction hydrique).

VFEND 200 MG poudre amp. i.v. (Voriconazole)

19 ml AD 100 à 250 (1,5 à 5 mg/ml)

PERF max. 3mg / kg en 1 h de suite

ZINACEF BOLUS 750 MG flac. i.m.-i.v. (Céfuroxime)

6 IV 2 à 5 min. 5 h t° amb. ou 24 h frigo

50 50 50 PERF 30 à 60 min. 24 h frigo

ZINACEF MONOVIAL 1,5 G flac. (Céfuroxime)

50 50 PERF 30 à 60 min. 24 h frigo

ZOVIRAX 250 MG flac. i.v. (Aciclovir)

10 ml AD ou LP

100 pour max. 500 mg*

PERF 60 min.12 h t° amb. (conc.< 500 mg / 100 ml)

N.B. : pour les nouveau-nés et les enfants il est possible d’utiliser un volume de dilution de 20 ml de LP par 100 mg d’aciclovir

204

GGAGROUPE DE GESTION DES ANTIBIOTIQUES

Edition 2012

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guide des antibiotiques - service de néphrologie dialyse · personnel soignant du c.h.r. de la...

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