gregory moineau - nicolas brassart principe de traitement des fractures
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Gregory Moineau -Nicolas Brassart
Principe de Principe de traitement des traitement des fracturesfractures
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RappelRappel
EpiphyseMétaphyseDiaphyse
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RappelRappel
La diaphyse : Tissu compact épais (cortical ou cortex)
Canal médullaire (moelle jaune) Membrane (le périoste) riche en
vaisseaux nourriciers (ossification en épaisseur)
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Les épiphyses : Aux extrémités Tissu spongieux (riches en
moelle hématopoïétique) Recouvertes de cartilage
articulaire
Les métaphyses : Jonction entre les 2 (cartilage de conjugaison chez enfant)
Ossification en longueur
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DefinitionDefinition Fracture : Rupture de
la continuité acquise au niveau d’un os le plus souvent d’origine traumatique mais aussi dans certains cas d’apparition spontané (fracture pathologique).
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DefinitionDefinitionFractures et leurs contextes:
Fractures sur os « normale » , contexte post-traumatique évident
Fractures sur ostéoporose ,traumatisme minime ou absent Fractures de fatigue , contexte de micro-traumatismes répétés Fractures sur os pathologique , cancer ou pathologie hémato
connus?, contexte traumatique proche de l’ostéoporose Fractures de l’enfant , dont la fracture-décollement épiphysaire
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BilanBilan
Radiographie:
– Face / Profil
– 3/4 (rachis, genou … ect)
– Articulation sus et sous jacente
Scanner
IRM
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Principe
Fracture non déplacée Fracture déplacée
Réduction
Contention
Traitement des fracturesTraitement des fractures
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RéductionRéduction
Chirurgical: – Si un traitement chirurgical est choisit
Manœuvre externe
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Pouteau : réductionPouteau : réduction
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Réduction lente sous A-GRéduction lente sous A-G
“doigt japonais”
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Traitement des fractures lombaires Traitement des fractures lombaires
Réduction en lordose sur table ou sur cadre spécialPuis confection d ’un corset
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Méthode de BÖHLERMéthode de BÖHLER
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Immobilisation
Bien garnir l’intérieur d’un plâtre
Fendre systématiquement les plâtres circulaires pour permettre l’expansion et l’élargissement en cas de besoin
Plâtre
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Matériel utilisé
Jersey tubulaireVelbande (Coton de protection)Plâtre ou résine
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Confection d’une attelle plâtrée simple
Confection d’un plâtre circulaire
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Minerve plâtréeMinerve plâtrée
Fracture non déplacée : traitement orthopédique
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Plâtre de GRAFFINPlâtre de GRAFFIN• Fractures peu déplacéesFractures peu déplacées
• Moulage soigneux du talonMoulage soigneux du talon
• Talon sans appuiTalon sans appui
• Mise en charge précoceMise en charge précoce
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Surveillance :• Surélever le membre plâtré (Retour veineux,
douleur)
Surélévation du membre Pas de plâtre trop serré !!
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Surveillance :• Compression vasculo-nerveuse ( mobilité,
sensibilité, chaleur, fourmillements, pouls capillaire)
• Douleur• Oedème• Coloration des extrémités• Température• Escarres (odeur)• Déplacement (radio de contrôle)• Odeur• Vérification de la prise Anticoagulant (MI)
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Complications :
• Syndrome des loges / syndrome de Volkmann (MS)
• Phlébite (MI)• Oedème• Escarres• Infection• Phlyctènes
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Contention Orthopédique TractionTraction au lit sur attelle
Traitement d’attente (contre-indication temporaire à l’opération)
Rarement traitement complet
Traction collée (chez le jeune enfant)
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Traction continue possible pour les fractures très déplacées :
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Etriers de traction
Etrier de Crutchfield
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Traction “Halo” Traction “Halo”
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Contention Orthopédique par BandageDujarrier
Principe :
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Traitement orthopédiqueTraitement orthopédique
Bandage en huit réglable
Consolidation en 3 à 5 sem.
Fréquence des cals vicieux
Fracture déplacées
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Autres moyens de contention
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Traitement orthopédiqueTraitement orthopédique
Bandage soulevant le bras et abaissant la clavicule
Plâtre thraco-brachial en abduction
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Traitement orthopédiqueTraitement orthopédique
Risque:
Raideur +++
Importance de l’immobilisation en position de fonction
Exemple:
- cheville à 90°,
- genou avec 20 à 30° de flexion
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Traitement fonctionnelTraitement fonctionnel
Pas d’immobilisation strict
Mobilisation précoce
Ttt antalgique
Quelques indications:
-Fractures du cadre obturateur
- Fractures du calcanéum
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Contention chirurgicalContention chirurgical
3 grandes familles– Ostéosynthèse par vis / plaques / broches
– Ostéosynthèse par clou
– Ostéosynthèse par fixateur externe (FE)
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Contention Chirurgicale (Ostéosynthèse)
A foyer ouvert Principe :
• Abord direct du foyer de fracture• Au contact de la fracture• Bonne vision des fragments fracturaires
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Avantages :
• Réduction anatomique• Ostéosynthèse stable• Possibilité de réaliser une compression
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Inconvénients :
Évacuation de l'hématome périfracturaire Dépériostage des fragments Pas d'appui précoce possible (45 j) Qualité souvent mauvaise du cal obtenu Risque de fracture itérative après l'ablation
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Principes du vissage de l’AOPrincipes du vissage de l’AO
Manuel AOOstéosynthèse par vis
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Vissage d’un fragment intermédiaire et neutralisation par Vissage d’un fragment intermédiaire et neutralisation par une plaque complémentaireune plaque complémentaire
Plaques chantournées pour extr. Inf. du tibia
![Page 38: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures](https://reader038.vdocuments.fr/reader038/viewer/2022102600/551d9d8e497959293b8c4115/html5/thumbnails/38.jpg)
Plaques auto compressives, grâce au vissage dans des trous excentrés
Compression imprimée lors du vissage, grâce à un davier
La compression des fragments est utilisée chaque fois que possible. Principe développé par « l’AO » (Suisse)
Manuel AO
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Vis utilisées pour les ostéosynthèses. Le filet est différent pour l’os cortical et pour l’os spongieux
Vis corticales vis spongieuses
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ClassiquementClassiquement
Peut être utiliser dans tous les types de fractures
Principalement dans les fractures Ephyphysaire et/ou Métaphysaire (nécessité d’une réduction Anatomique)
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Ostéosynthèse du tibia par plaque visséeOstéosynthèse du tibia par plaque vissée
Plaque sur la corticale externe ou interne
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Vis-plaque de Judet pour fracture du tiers distal du fémur
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Fractures supra et inter-condyliennesFractures supra et inter-condyliennes
Vis-plaque de Judet
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Indication des plaques : les fractures métaphysairesIndication des plaques : les fractures métaphysaires
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Traction d’attente et ostéosynthèse différée
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Fractures comminutivesFractures comminutives
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Fractures comminutives : pontage par plaquesFractures comminutives : pontage par plaques
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Fractures comminutives : pontage par plaquesFractures comminutives : pontage par plaques
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Synthèse des fractures des malléolesSynthèse des fractures des malléoles
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Traitement des fractures malléolairesTraitement des fractures malléolaires
54 ans54 ans Bon résultat à 61 Bon résultat à 61 ansans
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Indication des plaques : les fractures métaphysairesIndication des plaques : les fractures métaphysaires
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Indication des plaques : les fractures métaphysairesIndication des plaques : les fractures métaphysaires
Manuel AO
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Photo J. Chouteau
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Indication des plaques : les fractures métaphysairesIndication des plaques : les fractures métaphysaires
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Indication des plaques : les fractures métaphysairesIndication des plaques : les fractures métaphysaires
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Fracture comminutive : plaque + broches
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Contention Chirurgicale (Ostéosynthèse)A foyer fermé
• Introduction d’une tige guide dans les 2 fragments
• Introduction des alésoires de calibres croissants
• Introduction du clou
• Il est possible de verrouiller le clou dans l’os par des vis transversales
•Abord à distance du foyer de fracture•Pas de contact avec la fracture•Réduction de la fracture par manœuvre externe sous contrôle radio
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Clou pour tibiaClou pour tibia
Courbure adaptée Clou creux
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Avantages :
Pas de déperiostage des fragments Pas d'évacuation de l'hématome périfracturaire Mobilisation précoce des articulations Appui précoce Bonne qualité du cal obtenu Moins de risque de fracture itérative à l'ablation (après 18
mois)
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Cal après enclouage du tibia à foyer ferméCal après enclouage du tibia à foyer fermé
Avantages de l’enclouage
Préservation de l’hématomePas de dépériostage
Cal volumineux
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Inconvénients :
Réduction non anatomique Pas de compression possible Trouble de rotation
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ClassiquementClassiquement
Principalement dans les fractures Diaphysaire
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Les clous sont de longs tubes creux adaptés à la forme de chaque osLes clous sont de longs tubes creux adaptés à la forme de chaque os
Il y a des clous pour Le fémur Le tibia L’humérus
Le plus souvent possible on réalise l’enclouage sans ouvrir le foyer de fracture :
« enclouage à foyer fermé »
Clou tibial
Clou fémoral
![Page 65: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures](https://reader038.vdocuments.fr/reader038/viewer/2022102600/551d9d8e497959293b8c4115/html5/thumbnails/65.jpg)
La mise en place d’un clou nécessite un alésage de la cavité médullaire toujours rétrécie au tiers moyen
![Page 66: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures](https://reader038.vdocuments.fr/reader038/viewer/2022102600/551d9d8e497959293b8c4115/html5/thumbnails/66.jpg)
Installation pour enclouage du fémurInstallation pour enclouage du fémur
Table orthopédique, anesthésie générale, traction par broche dans la tubérosité tibiale, l’autre membre ne doit pas gêner le passage de l’appareil de radioscopie
![Page 67: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures](https://reader038.vdocuments.fr/reader038/viewer/2022102600/551d9d8e497959293b8c4115/html5/thumbnails/67.jpg)
Alésage Introduction du clou
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L’enclouage des fractures diaphysaires L’enclouage des fractures diaphysaires nécessite un alésage du canal nécessite un alésage du canal médullairemédullaire
• Introduction d’une tige guide dans les 2 fragments
• Introduction des alésoires de calibres croissants
• Introduction du clou
• Il est possible de verrouiller le clou dans l’os par des vis transversales
![Page 69: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures](https://reader038.vdocuments.fr/reader038/viewer/2022102600/551d9d8e497959293b8c4115/html5/thumbnails/69.jpg)
Clou verrouilléClou verrouillé
Les clous ont des trous aux 2 extrémités pour la mise en place de vis transversales ou obliques destinées à stabiliser les fragments
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Clou fémoral verrouillé
Photo J. Chouteau
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Photo J. Chouteau
![Page 72: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures](https://reader038.vdocuments.fr/reader038/viewer/2022102600/551d9d8e497959293b8c4115/html5/thumbnails/72.jpg)
Photo J. Chouteau
![Page 73: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures](https://reader038.vdocuments.fr/reader038/viewer/2022102600/551d9d8e497959293b8c4115/html5/thumbnails/73.jpg)
Lorsque les 2 extrémités sont verrouillées, le montage est dit « statique »
Lorsqu’il n’y a q’une vis, le montage est « dynamique » l’appui favorise le contact des fragments
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Le verrouillage est indiqué dans les fractures Le verrouillage est indiqué dans les fractures comminutives afin de préserver la longueur et empêcher la comminutives afin de préserver la longueur et empêcher la rotationrotation
![Page 75: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures](https://reader038.vdocuments.fr/reader038/viewer/2022102600/551d9d8e497959293b8c4115/html5/thumbnails/75.jpg)
Le verrouillage est indiqué dans les fractures Le verrouillage est indiqué dans les fractures comminutives afin de préserver la longueur et empêcher la comminutives afin de préserver la longueur et empêcher la rotationrotation
![Page 76: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures](https://reader038.vdocuments.fr/reader038/viewer/2022102600/551d9d8e497959293b8c4115/html5/thumbnails/76.jpg)
Le verrouillage est indiqué dans les fractures Le verrouillage est indiqué dans les fractures comminutives afin de préserver la longueur et empêcher la comminutives afin de préserver la longueur et empêcher la rotationrotation
Formation d’un gros cal grâce à l’hématome périfracturaire préservé
![Page 77: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures](https://reader038.vdocuments.fr/reader038/viewer/2022102600/551d9d8e497959293b8c4115/html5/thumbnails/77.jpg)
![Page 78: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures](https://reader038.vdocuments.fr/reader038/viewer/2022102600/551d9d8e497959293b8c4115/html5/thumbnails/78.jpg)
Photo J. Chouteau
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Enclouage rétrogradeEnclouage rétrograde dans les fractures distales du fémurdans les fractures distales du fémur
Introduction du clou par l’espace intercondylien dans le genou
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Enclouage rétrogradeEnclouage rétrograde dans les fractures comminutives distales du fémurdans les fractures comminutives distales du fémur
![Page 81: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures](https://reader038.vdocuments.fr/reader038/viewer/2022102600/551d9d8e497959293b8c4115/html5/thumbnails/81.jpg)
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Installation pour enclouage du tibiaInstallation pour enclouage du tibia
Table orthopédique Traction longitudinale Broche trans-calcanéenne ou
étrier de Cunéo Genou fléchi Contrôle radioscopique de la
réduction
Enclouage à foyer fermé du tibia
![Page 83: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures](https://reader038.vdocuments.fr/reader038/viewer/2022102600/551d9d8e497959293b8c4115/html5/thumbnails/83.jpg)
Installation pour enclouage du tibiaInstallation pour enclouage du tibia
• Le canal médullaire est abordé en avant des épines tibiales
• Introduction du guide puis des alésoires et enfin du clou
![Page 84: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures](https://reader038.vdocuments.fr/reader038/viewer/2022102600/551d9d8e497959293b8c4115/html5/thumbnails/84.jpg)
Clou pour tibiaClou pour tibia
Courbure adaptée Clou creux
![Page 85: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures](https://reader038.vdocuments.fr/reader038/viewer/2022102600/551d9d8e497959293b8c4115/html5/thumbnails/85.jpg)
Enclouage du tibia à foyer ferméEnclouage du tibia à foyer fermé
Clou simple Clou à ailettes Clou verrouillé par vis
![Page 86: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures](https://reader038.vdocuments.fr/reader038/viewer/2022102600/551d9d8e497959293b8c4115/html5/thumbnails/86.jpg)
Qualité du cal osseux après enclouage du tibia à foyer ferméQualité du cal osseux après enclouage du tibia à foyer fermé
Avantages de l’enclouage
Préservation de l’hématomePas de dépériostage
Cal volumineux
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Photo J. Chouteau
Clou de tibia
Verrouillage proximal Verrouillage distal
![Page 88: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures](https://reader038.vdocuments.fr/reader038/viewer/2022102600/551d9d8e497959293b8c4115/html5/thumbnails/88.jpg)
Clou à foyer fermé verrouillé Vis enlevées à 3 mois
Guérison 6 mois
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![Page 90: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures](https://reader038.vdocuments.fr/reader038/viewer/2022102600/551d9d8e497959293b8c4115/html5/thumbnails/90.jpg)
Photo J. Chouteau
![Page 91: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures](https://reader038.vdocuments.fr/reader038/viewer/2022102600/551d9d8e497959293b8c4115/html5/thumbnails/91.jpg)
Photo J. Chouteau
![Page 92: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures](https://reader038.vdocuments.fr/reader038/viewer/2022102600/551d9d8e497959293b8c4115/html5/thumbnails/92.jpg)
Clou pour humérusClou pour humérus
Point d’entrée par en haut par le trochiter ou par en bas par la fossette
olécranienne
Verrouillage possible
![Page 93: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures](https://reader038.vdocuments.fr/reader038/viewer/2022102600/551d9d8e497959293b8c4115/html5/thumbnails/93.jpg)
Installation pour l’ostéosynthèse de l’épaule ou pour l’enclouage classique de l’humérus
Photo J. Chouteau
![Page 94: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures](https://reader038.vdocuments.fr/reader038/viewer/2022102600/551d9d8e497959293b8c4115/html5/thumbnails/94.jpg)
Photo J. Chouteau
L’incision sur le trochiter Introduction du clou après alésage Verrouillage
![Page 95: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures](https://reader038.vdocuments.fr/reader038/viewer/2022102600/551d9d8e497959293b8c4115/html5/thumbnails/95.jpg)
Clou verrouillé (Seidel) pour fracture diaphysaire spiroïde (itérative)
Photo J. Chouteau
![Page 96: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures](https://reader038.vdocuments.fr/reader038/viewer/2022102600/551d9d8e497959293b8c4115/html5/thumbnails/96.jpg)
Enclouage particulier : l’enclouage élastique
Clous élastiques utilisés chez l’adolescent
Priorité : préserver les zones fertiles des métaphyses
![Page 97: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures](https://reader038.vdocuments.fr/reader038/viewer/2022102600/551d9d8e497959293b8c4115/html5/thumbnails/97.jpg)
EnclouageEnclouage élastique (maitezeau)élastique (maitezeau)
Clou central 2 clous latéraux
![Page 98: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures](https://reader038.vdocuments.fr/reader038/viewer/2022102600/551d9d8e497959293b8c4115/html5/thumbnails/98.jpg)
Le fixateur externeLe fixateur externeOuverture cutanée
Le fixateur facilite le traitement des lésions cutanées
![Page 99: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures](https://reader038.vdocuments.fr/reader038/viewer/2022102600/551d9d8e497959293b8c4115/html5/thumbnails/99.jpg)
indispensable lors de dégâts des parties mollesindispensable lors de dégâts des parties molles
Le fixateur externeLe fixateur externe
![Page 100: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures](https://reader038.vdocuments.fr/reader038/viewer/2022102600/551d9d8e497959293b8c4115/html5/thumbnails/100.jpg)
Hofmann Fixateur des armées AO Orthofix Ilizarov
Les fixateurs externes
![Page 101: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures](https://reader038.vdocuments.fr/reader038/viewer/2022102600/551d9d8e497959293b8c4115/html5/thumbnails/101.jpg)
Photo J. Chouteau
![Page 102: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures](https://reader038.vdocuments.fr/reader038/viewer/2022102600/551d9d8e497959293b8c4115/html5/thumbnails/102.jpg)
Fixateurs externesFixateurs externes
Hofmann Ilizarov Fixateur sans broches
![Page 103: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures](https://reader038.vdocuments.fr/reader038/viewer/2022102600/551d9d8e497959293b8c4115/html5/thumbnails/103.jpg)
Le fixateur facilite le traitement des lésions cutanées
![Page 104: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures](https://reader038.vdocuments.fr/reader038/viewer/2022102600/551d9d8e497959293b8c4115/html5/thumbnails/104.jpg)
Photo J. Chouteau
Fixateur d’Hoffman
![Page 105: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures](https://reader038.vdocuments.fr/reader038/viewer/2022102600/551d9d8e497959293b8c4115/html5/thumbnails/105.jpg)
Cas particulier des fractures métaphysaires ouvertes
Les fiches sont difficiles à placer dans une épiphyse
![Page 106: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures](https://reader038.vdocuments.fr/reader038/viewer/2022102600/551d9d8e497959293b8c4115/html5/thumbnails/106.jpg)
Cas particulier des fractures métaphysaires ouvertes
Les fiches sont difficiles à placer dans une épiphyse
![Page 107: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures](https://reader038.vdocuments.fr/reader038/viewer/2022102600/551d9d8e497959293b8c4115/html5/thumbnails/107.jpg)
Cas particulier des fractures métaphysaires ouvertes
Ostéosynthèse a minima de l’épiphyse et de la métaphyse et mise en place d’un fixateur à distance
![Page 108: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures](https://reader038.vdocuments.fr/reader038/viewer/2022102600/551d9d8e497959293b8c4115/html5/thumbnails/108.jpg)
FRACTURE OUVERTE =
PARAGE CHIRURGICAL
![Page 109: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures](https://reader038.vdocuments.fr/reader038/viewer/2022102600/551d9d8e497959293b8c4115/html5/thumbnails/109.jpg)
FRACTURE OUVERTE =
PARAGE CHIRURGICALLavage chirurgical
AntibiothérapieVAT
![Page 110: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures](https://reader038.vdocuments.fr/reader038/viewer/2022102600/551d9d8e497959293b8c4115/html5/thumbnails/110.jpg)
SurveillanceSurveillanceCicatrice, pansementHématome ou saignementMobilité extrémitéPouls périphériquePosition (jambe surélevée, arceau, mains et
doigts surélevés)Signes locaux d’infection (rougeur,
écoulement, désunion)Signes généraux d’infection (Température,
NFS, CRP)TVP
![Page 111: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures](https://reader038.vdocuments.fr/reader038/viewer/2022102600/551d9d8e497959293b8c4115/html5/thumbnails/111.jpg)
EvolutionEvolutionConsolidation 2 - 4 mois (pour une jambe)Retard de consolidationPseudarthroses
– Délais > 6 mois– Mobilité– RX : persistance de la solution de continuité– Causes : Ouverture, Ab d’appui, interposition
musculaireConsolidations vicieuses
![Page 112: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures](https://reader038.vdocuments.fr/reader038/viewer/2022102600/551d9d8e497959293b8c4115/html5/thumbnails/112.jpg)
![Page 113: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures](https://reader038.vdocuments.fr/reader038/viewer/2022102600/551d9d8e497959293b8c4115/html5/thumbnails/113.jpg)