gregory moineau - nicolas brassart principe de traitement des fractures

113
Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de Principe de traitement des traitement des fractures fractures

Upload: berenger-dumoulin

Post on 03-Apr-2015

130 views

Category:

Documents


5 download

TRANSCRIPT

Page 1: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Gregory Moineau -Nicolas Brassart

Principe de Principe de traitement des traitement des fracturesfractures

Page 2: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

RappelRappel

EpiphyseMétaphyseDiaphyse

Page 3: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

RappelRappel

La diaphyse : Tissu compact épais (cortical ou cortex)

Canal médullaire (moelle jaune) Membrane (le périoste) riche en

vaisseaux nourriciers (ossification en épaisseur)

Page 4: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Les épiphyses : Aux extrémités Tissu spongieux (riches en

moelle hématopoïétique) Recouvertes de cartilage

articulaire

Les métaphyses : Jonction entre les 2 (cartilage de conjugaison chez enfant)

Ossification en longueur

Page 5: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

DefinitionDefinition Fracture : Rupture de

la continuité acquise au niveau d’un os le plus souvent d’origine traumatique mais aussi dans certains cas d’apparition spontané (fracture pathologique).

Page 6: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

DefinitionDefinitionFractures et leurs contextes:

Fractures sur os « normale » , contexte post-traumatique évident

Fractures sur ostéoporose ,traumatisme minime ou absent Fractures de fatigue , contexte de micro-traumatismes répétés Fractures sur os pathologique , cancer ou pathologie hémato

connus?, contexte traumatique proche de l’ostéoporose Fractures de l’enfant , dont la fracture-décollement épiphysaire

Page 7: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

BilanBilan

Radiographie:

– Face / Profil

– 3/4 (rachis, genou … ect)

– Articulation sus et sous jacente

Scanner

IRM

Page 8: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Principe

Fracture non déplacée Fracture déplacée

Réduction

Contention

Traitement des fracturesTraitement des fractures

Page 9: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

RéductionRéduction

Chirurgical: – Si un traitement chirurgical est choisit

Manœuvre externe

Page 10: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Pouteau : réductionPouteau : réduction

Page 11: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Réduction lente sous A-GRéduction lente sous A-G

“doigt japonais”

Page 12: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Traitement des fractures lombaires Traitement des fractures lombaires

Réduction en lordose sur table ou sur cadre spécialPuis confection d ’un corset

Page 13: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Méthode de BÖHLERMéthode de BÖHLER

Page 14: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Immobilisation

Bien garnir l’intérieur d’un plâtre

Fendre systématiquement les plâtres circulaires pour permettre l’expansion et l’élargissement en cas de besoin

Plâtre

Page 15: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Matériel utilisé

Jersey tubulaireVelbande (Coton de protection)Plâtre ou résine

Page 16: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Confection d’une attelle plâtrée simple

Confection d’un plâtre circulaire

Page 17: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Minerve plâtréeMinerve plâtrée

Fracture non déplacée : traitement orthopédique

Page 18: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Plâtre de GRAFFINPlâtre de GRAFFIN• Fractures peu déplacéesFractures peu déplacées

• Moulage soigneux du talonMoulage soigneux du talon

• Talon sans appuiTalon sans appui

• Mise en charge précoceMise en charge précoce

Page 19: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Surveillance :• Surélever le membre plâtré (Retour veineux,

douleur)

Surélévation du membre Pas de plâtre trop serré !!

Page 20: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Surveillance :• Compression vasculo-nerveuse ( mobilité,

sensibilité, chaleur, fourmillements, pouls capillaire)

• Douleur• Oedème• Coloration des extrémités• Température• Escarres (odeur)• Déplacement (radio de contrôle)• Odeur• Vérification de la prise Anticoagulant (MI)

Page 21: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Complications :

• Syndrome des loges / syndrome de Volkmann (MS)

• Phlébite (MI)• Oedème• Escarres• Infection• Phlyctènes

Page 22: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Contention Orthopédique TractionTraction au lit sur attelle

Traitement d’attente (contre-indication temporaire à l’opération)

Rarement traitement complet

Traction collée (chez le jeune enfant)

Page 23: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Traction continue possible pour les fractures très déplacées :

Page 24: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Etriers de traction

Etrier de Crutchfield

Page 25: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Traction “Halo” Traction “Halo”

Page 26: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Contention Orthopédique par BandageDujarrier

Principe :

Page 27: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Traitement orthopédiqueTraitement orthopédique

Bandage en huit réglable

Consolidation en 3 à 5 sem.

Fréquence des cals vicieux

Fracture déplacées

Page 28: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Autres moyens de contention

Page 29: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Traitement orthopédiqueTraitement orthopédique

Bandage soulevant le bras et abaissant la clavicule

Plâtre thraco-brachial en abduction

Page 30: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Traitement orthopédiqueTraitement orthopédique

Risque:

Raideur +++

Importance de l’immobilisation en position de fonction

Exemple:

- cheville à 90°,

- genou avec 20 à 30° de flexion

Page 31: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Traitement fonctionnelTraitement fonctionnel

Pas d’immobilisation strict

Mobilisation précoce

Ttt antalgique

Quelques indications:

-Fractures du cadre obturateur

- Fractures du calcanéum

Page 32: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Contention chirurgicalContention chirurgical

3 grandes familles– Ostéosynthèse par vis / plaques / broches

– Ostéosynthèse par clou

– Ostéosynthèse par fixateur externe (FE)

Page 33: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Contention Chirurgicale (Ostéosynthèse)

A foyer ouvert Principe :

• Abord direct du foyer de fracture• Au contact de la fracture• Bonne vision des fragments fracturaires

Page 34: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Avantages :

• Réduction anatomique• Ostéosynthèse stable• Possibilité de réaliser une compression

Page 35: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Inconvénients :

Évacuation de l'hématome périfracturaire Dépériostage des fragments Pas d'appui précoce possible (45 j) Qualité souvent mauvaise du cal obtenu Risque de fracture itérative après l'ablation

Page 36: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Principes du vissage de l’AOPrincipes du vissage de l’AO

Manuel AOOstéosynthèse par vis

Page 37: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Vissage d’un fragment intermédiaire et neutralisation par Vissage d’un fragment intermédiaire et neutralisation par une plaque complémentaireune plaque complémentaire

Plaques chantournées pour extr. Inf. du tibia

Page 38: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Plaques auto compressives, grâce au vissage dans des trous excentrés

Compression imprimée lors du vissage, grâce à un davier

La compression des fragments est utilisée chaque fois que possible. Principe développé par « l’AO » (Suisse)

Manuel AO

Page 39: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Vis utilisées pour les ostéosynthèses. Le filet est différent pour l’os cortical et pour l’os spongieux

Vis corticales vis spongieuses

Page 40: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures
Page 41: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

ClassiquementClassiquement

Peut être utiliser dans tous les types de fractures

Principalement dans les fractures Ephyphysaire et/ou Métaphysaire (nécessité d’une réduction Anatomique)

Page 42: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Ostéosynthèse du tibia par plaque visséeOstéosynthèse du tibia par plaque vissée

Plaque sur la corticale externe ou interne

Page 43: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Vis-plaque de Judet pour fracture du tiers distal du fémur

Page 44: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Fractures supra et inter-condyliennesFractures supra et inter-condyliennes

Vis-plaque de Judet

Page 45: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Indication des plaques : les fractures métaphysairesIndication des plaques : les fractures métaphysaires

Page 46: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Traction d’attente et ostéosynthèse différée

Page 47: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Fractures comminutivesFractures comminutives

Page 48: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Fractures comminutives : pontage par plaquesFractures comminutives : pontage par plaques

Page 49: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Fractures comminutives : pontage par plaquesFractures comminutives : pontage par plaques

Page 50: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Synthèse des fractures des malléolesSynthèse des fractures des malléoles

Page 51: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Traitement des fractures malléolairesTraitement des fractures malléolaires

54 ans54 ans Bon résultat à 61 Bon résultat à 61 ansans

Page 52: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Indication des plaques : les fractures métaphysairesIndication des plaques : les fractures métaphysaires

Page 53: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Indication des plaques : les fractures métaphysairesIndication des plaques : les fractures métaphysaires

Manuel AO

Page 54: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Photo J. Chouteau

Page 55: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Indication des plaques : les fractures métaphysairesIndication des plaques : les fractures métaphysaires

Page 56: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Indication des plaques : les fractures métaphysairesIndication des plaques : les fractures métaphysaires

Page 57: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Fracture comminutive : plaque + broches

Page 58: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Contention Chirurgicale (Ostéosynthèse)A foyer fermé

• Introduction d’une tige guide dans les 2 fragments

• Introduction des alésoires de calibres croissants

• Introduction du clou

• Il est possible de verrouiller le clou dans l’os par des vis transversales

•Abord à distance du foyer de fracture•Pas de contact avec la fracture•Réduction de la fracture par manœuvre externe sous contrôle radio

Page 59: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Clou pour tibiaClou pour tibia

Courbure adaptée Clou creux

Page 60: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Avantages :

Pas de déperiostage des fragments Pas d'évacuation de l'hématome périfracturaire Mobilisation précoce des articulations Appui précoce Bonne qualité du cal obtenu Moins de risque de fracture itérative à l'ablation (après 18

mois)

Page 61: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Cal après enclouage du tibia à foyer ferméCal après enclouage du tibia à foyer fermé

Avantages de l’enclouage

Préservation de l’hématomePas de dépériostage

Cal volumineux

Page 62: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Inconvénients :

Réduction non anatomique Pas de compression possible Trouble de rotation

Page 63: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

ClassiquementClassiquement

Principalement dans les fractures Diaphysaire

Page 64: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Les clous sont de longs tubes creux adaptés à la forme de chaque osLes clous sont de longs tubes creux adaptés à la forme de chaque os

Il y a des clous pour Le fémur Le tibia L’humérus

Le plus souvent possible on réalise l’enclouage sans ouvrir le foyer de fracture :

« enclouage à foyer fermé »

Clou tibial

Clou fémoral

Page 65: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

La mise en place d’un clou nécessite un alésage de la cavité médullaire toujours rétrécie au tiers moyen

Page 66: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Installation pour enclouage du fémurInstallation pour enclouage du fémur

Table orthopédique, anesthésie générale, traction par broche dans la tubérosité tibiale, l’autre membre ne doit pas gêner le passage de l’appareil de radioscopie

Page 67: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Alésage Introduction du clou

Page 68: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

L’enclouage des fractures diaphysaires L’enclouage des fractures diaphysaires nécessite un alésage du canal nécessite un alésage du canal médullairemédullaire

• Introduction d’une tige guide dans les 2 fragments

• Introduction des alésoires de calibres croissants

• Introduction du clou

• Il est possible de verrouiller le clou dans l’os par des vis transversales

Page 69: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Clou verrouilléClou verrouillé

Les clous ont des trous aux 2 extrémités pour la mise en place de vis transversales ou obliques destinées à stabiliser les fragments

Page 70: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Clou fémoral verrouillé

Photo J. Chouteau

Page 71: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Photo J. Chouteau

Page 72: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Photo J. Chouteau

Page 73: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Lorsque les 2 extrémités sont verrouillées, le montage est dit « statique »

Lorsqu’il n’y a q’une vis, le montage est « dynamique » l’appui favorise le contact des fragments

Page 74: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Le verrouillage est indiqué dans les fractures Le verrouillage est indiqué dans les fractures comminutives afin de préserver la longueur et empêcher la comminutives afin de préserver la longueur et empêcher la rotationrotation

Page 75: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Le verrouillage est indiqué dans les fractures Le verrouillage est indiqué dans les fractures comminutives afin de préserver la longueur et empêcher la comminutives afin de préserver la longueur et empêcher la rotationrotation

Page 76: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Le verrouillage est indiqué dans les fractures Le verrouillage est indiqué dans les fractures comminutives afin de préserver la longueur et empêcher la comminutives afin de préserver la longueur et empêcher la rotationrotation

Formation d’un gros cal grâce à l’hématome périfracturaire préservé

Page 77: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures
Page 78: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Photo J. Chouteau

Page 79: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Enclouage rétrogradeEnclouage rétrograde dans les fractures distales du fémurdans les fractures distales du fémur

Introduction du clou par l’espace intercondylien dans le genou

Page 80: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Enclouage rétrogradeEnclouage rétrograde dans les fractures comminutives distales du fémurdans les fractures comminutives distales du fémur

Page 81: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures
Page 82: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Installation pour enclouage du tibiaInstallation pour enclouage du tibia

Table orthopédique Traction longitudinale Broche trans-calcanéenne ou

étrier de Cunéo Genou fléchi Contrôle radioscopique de la

réduction

Enclouage à foyer fermé du tibia

Page 83: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Installation pour enclouage du tibiaInstallation pour enclouage du tibia

• Le canal médullaire est abordé en avant des épines tibiales

• Introduction du guide puis des alésoires et enfin du clou

Page 84: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Clou pour tibiaClou pour tibia

Courbure adaptée Clou creux

Page 85: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Enclouage du tibia à foyer ferméEnclouage du tibia à foyer fermé

Clou simple Clou à ailettes Clou verrouillé par vis

Page 86: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Qualité du cal osseux après enclouage du tibia à foyer ferméQualité du cal osseux après enclouage du tibia à foyer fermé

Avantages de l’enclouage

Préservation de l’hématomePas de dépériostage

Cal volumineux

Page 87: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Photo J. Chouteau

Clou de tibia

Verrouillage proximal Verrouillage distal

Page 88: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Clou à foyer fermé verrouillé Vis enlevées à 3 mois

Guérison 6 mois

Page 89: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures
Page 90: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Photo J. Chouteau

Page 91: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Photo J. Chouteau

Page 92: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Clou pour humérusClou pour humérus

Point d’entrée par en haut par le trochiter ou par en bas par la fossette

olécranienne

Verrouillage possible

Page 93: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Installation pour l’ostéosynthèse de l’épaule ou pour l’enclouage classique de l’humérus

Photo J. Chouteau

Page 94: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Photo J. Chouteau

L’incision sur le trochiter Introduction du clou après alésage Verrouillage

Page 95: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Clou verrouillé (Seidel) pour fracture diaphysaire spiroïde (itérative)

Photo J. Chouteau

Page 96: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Enclouage particulier : l’enclouage élastique

Clous élastiques utilisés chez l’adolescent

Priorité : préserver les zones fertiles des métaphyses

Page 97: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

EnclouageEnclouage élastique (maitezeau)élastique (maitezeau)

Clou central 2 clous latéraux

Page 98: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Le fixateur externeLe fixateur externeOuverture cutanée

Le fixateur facilite le traitement des lésions cutanées

Page 99: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

indispensable lors de dégâts des parties mollesindispensable lors de dégâts des parties molles

Le fixateur externeLe fixateur externe

Page 100: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Hofmann Fixateur des armées AO Orthofix Ilizarov

Les fixateurs externes

Page 101: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Photo J. Chouteau

Page 102: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Fixateurs externesFixateurs externes

Hofmann Ilizarov Fixateur sans broches

Page 103: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Le fixateur facilite le traitement des lésions cutanées

Page 104: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Photo J. Chouteau

Fixateur d’Hoffman

Page 105: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Cas particulier des fractures métaphysaires ouvertes

Les fiches sont difficiles à placer dans une épiphyse

Page 106: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Cas particulier des fractures métaphysaires ouvertes

Les fiches sont difficiles à placer dans une épiphyse

Page 107: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

Cas particulier des fractures métaphysaires ouvertes

Ostéosynthèse a minima de l’épiphyse et de la métaphyse et mise en place d’un fixateur à distance

Page 108: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

FRACTURE OUVERTE =

PARAGE CHIRURGICAL

Page 109: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

FRACTURE OUVERTE =

PARAGE CHIRURGICALLavage chirurgical

AntibiothérapieVAT

Page 110: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

SurveillanceSurveillanceCicatrice, pansementHématome ou saignementMobilité extrémitéPouls périphériquePosition (jambe surélevée, arceau, mains et

doigts surélevés)Signes locaux d’infection (rougeur,

écoulement, désunion)Signes généraux d’infection (Température,

NFS, CRP)TVP

Page 111: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

EvolutionEvolutionConsolidation 2 - 4 mois (pour une jambe)Retard de consolidationPseudarthroses

– Délais > 6 mois– Mobilité– RX : persistance de la solution de continuité– Causes : Ouverture, Ab d’appui, interposition

musculaireConsolidations vicieuses

Page 112: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures
Page 113: Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures