gregory moineau - nicolas brassart principe de traitement des fractures
TRANSCRIPT
Gregory Moineau -Nicolas Brassart
Principe de Principe de traitement des traitement des fracturesfractures
RappelRappel
EpiphyseMétaphyseDiaphyse
RappelRappel
La diaphyse : Tissu compact épais (cortical ou cortex)
Canal médullaire (moelle jaune) Membrane (le périoste) riche en
vaisseaux nourriciers (ossification en épaisseur)
Les épiphyses : Aux extrémités Tissu spongieux (riches en
moelle hématopoïétique) Recouvertes de cartilage
articulaire
Les métaphyses : Jonction entre les 2 (cartilage de conjugaison chez enfant)
Ossification en longueur
DefinitionDefinition Fracture : Rupture de
la continuité acquise au niveau d’un os le plus souvent d’origine traumatique mais aussi dans certains cas d’apparition spontané (fracture pathologique).
DefinitionDefinitionFractures et leurs contextes:
Fractures sur os « normale » , contexte post-traumatique évident
Fractures sur ostéoporose ,traumatisme minime ou absent Fractures de fatigue , contexte de micro-traumatismes répétés Fractures sur os pathologique , cancer ou pathologie hémato
connus?, contexte traumatique proche de l’ostéoporose Fractures de l’enfant , dont la fracture-décollement épiphysaire
BilanBilan
Radiographie:
– Face / Profil
– 3/4 (rachis, genou … ect)
– Articulation sus et sous jacente
Scanner
IRM
Principe
Fracture non déplacée Fracture déplacée
Réduction
Contention
Traitement des fracturesTraitement des fractures
RéductionRéduction
Chirurgical: – Si un traitement chirurgical est choisit
Manœuvre externe
Pouteau : réductionPouteau : réduction
Réduction lente sous A-GRéduction lente sous A-G
“doigt japonais”
Traitement des fractures lombaires Traitement des fractures lombaires
Réduction en lordose sur table ou sur cadre spécialPuis confection d ’un corset
Méthode de BÖHLERMéthode de BÖHLER
Immobilisation
Bien garnir l’intérieur d’un plâtre
Fendre systématiquement les plâtres circulaires pour permettre l’expansion et l’élargissement en cas de besoin
Plâtre
Matériel utilisé
Jersey tubulaireVelbande (Coton de protection)Plâtre ou résine
Confection d’une attelle plâtrée simple
Confection d’un plâtre circulaire
Minerve plâtréeMinerve plâtrée
Fracture non déplacée : traitement orthopédique
Plâtre de GRAFFINPlâtre de GRAFFIN• Fractures peu déplacéesFractures peu déplacées
• Moulage soigneux du talonMoulage soigneux du talon
• Talon sans appuiTalon sans appui
• Mise en charge précoceMise en charge précoce
Surveillance :• Surélever le membre plâtré (Retour veineux,
douleur)
Surélévation du membre Pas de plâtre trop serré !!
Surveillance :• Compression vasculo-nerveuse ( mobilité,
sensibilité, chaleur, fourmillements, pouls capillaire)
• Douleur• Oedème• Coloration des extrémités• Température• Escarres (odeur)• Déplacement (radio de contrôle)• Odeur• Vérification de la prise Anticoagulant (MI)
Complications :
• Syndrome des loges / syndrome de Volkmann (MS)
• Phlébite (MI)• Oedème• Escarres• Infection• Phlyctènes
Contention Orthopédique TractionTraction au lit sur attelle
Traitement d’attente (contre-indication temporaire à l’opération)
Rarement traitement complet
Traction collée (chez le jeune enfant)
Traction continue possible pour les fractures très déplacées :
Etriers de traction
Etrier de Crutchfield
Traction “Halo” Traction “Halo”
Contention Orthopédique par BandageDujarrier
Principe :
Traitement orthopédiqueTraitement orthopédique
Bandage en huit réglable
Consolidation en 3 à 5 sem.
Fréquence des cals vicieux
Fracture déplacées
Autres moyens de contention
Traitement orthopédiqueTraitement orthopédique
Bandage soulevant le bras et abaissant la clavicule
Plâtre thraco-brachial en abduction
Traitement orthopédiqueTraitement orthopédique
Risque:
Raideur +++
Importance de l’immobilisation en position de fonction
Exemple:
- cheville à 90°,
- genou avec 20 à 30° de flexion
Traitement fonctionnelTraitement fonctionnel
Pas d’immobilisation strict
Mobilisation précoce
Ttt antalgique
Quelques indications:
-Fractures du cadre obturateur
- Fractures du calcanéum
Contention chirurgicalContention chirurgical
3 grandes familles– Ostéosynthèse par vis / plaques / broches
– Ostéosynthèse par clou
– Ostéosynthèse par fixateur externe (FE)
Contention Chirurgicale (Ostéosynthèse)
A foyer ouvert Principe :
• Abord direct du foyer de fracture• Au contact de la fracture• Bonne vision des fragments fracturaires
Avantages :
• Réduction anatomique• Ostéosynthèse stable• Possibilité de réaliser une compression
Inconvénients :
Évacuation de l'hématome périfracturaire Dépériostage des fragments Pas d'appui précoce possible (45 j) Qualité souvent mauvaise du cal obtenu Risque de fracture itérative après l'ablation
Principes du vissage de l’AOPrincipes du vissage de l’AO
Manuel AOOstéosynthèse par vis
Vissage d’un fragment intermédiaire et neutralisation par Vissage d’un fragment intermédiaire et neutralisation par une plaque complémentaireune plaque complémentaire
Plaques chantournées pour extr. Inf. du tibia
Plaques auto compressives, grâce au vissage dans des trous excentrés
Compression imprimée lors du vissage, grâce à un davier
La compression des fragments est utilisée chaque fois que possible. Principe développé par « l’AO » (Suisse)
Manuel AO
Vis utilisées pour les ostéosynthèses. Le filet est différent pour l’os cortical et pour l’os spongieux
Vis corticales vis spongieuses
ClassiquementClassiquement
Peut être utiliser dans tous les types de fractures
Principalement dans les fractures Ephyphysaire et/ou Métaphysaire (nécessité d’une réduction Anatomique)
Ostéosynthèse du tibia par plaque visséeOstéosynthèse du tibia par plaque vissée
Plaque sur la corticale externe ou interne
Vis-plaque de Judet pour fracture du tiers distal du fémur
Fractures supra et inter-condyliennesFractures supra et inter-condyliennes
Vis-plaque de Judet
Indication des plaques : les fractures métaphysairesIndication des plaques : les fractures métaphysaires
Traction d’attente et ostéosynthèse différée
Fractures comminutivesFractures comminutives
Fractures comminutives : pontage par plaquesFractures comminutives : pontage par plaques
Fractures comminutives : pontage par plaquesFractures comminutives : pontage par plaques
Synthèse des fractures des malléolesSynthèse des fractures des malléoles
Traitement des fractures malléolairesTraitement des fractures malléolaires
54 ans54 ans Bon résultat à 61 Bon résultat à 61 ansans
Indication des plaques : les fractures métaphysairesIndication des plaques : les fractures métaphysaires
Indication des plaques : les fractures métaphysairesIndication des plaques : les fractures métaphysaires
Manuel AO
Photo J. Chouteau
Indication des plaques : les fractures métaphysairesIndication des plaques : les fractures métaphysaires
Indication des plaques : les fractures métaphysairesIndication des plaques : les fractures métaphysaires
Fracture comminutive : plaque + broches
Contention Chirurgicale (Ostéosynthèse)A foyer fermé
• Introduction d’une tige guide dans les 2 fragments
• Introduction des alésoires de calibres croissants
• Introduction du clou
• Il est possible de verrouiller le clou dans l’os par des vis transversales
•Abord à distance du foyer de fracture•Pas de contact avec la fracture•Réduction de la fracture par manœuvre externe sous contrôle radio
Clou pour tibiaClou pour tibia
Courbure adaptée Clou creux
Avantages :
Pas de déperiostage des fragments Pas d'évacuation de l'hématome périfracturaire Mobilisation précoce des articulations Appui précoce Bonne qualité du cal obtenu Moins de risque de fracture itérative à l'ablation (après 18
mois)
Cal après enclouage du tibia à foyer ferméCal après enclouage du tibia à foyer fermé
Avantages de l’enclouage
Préservation de l’hématomePas de dépériostage
Cal volumineux
Inconvénients :
Réduction non anatomique Pas de compression possible Trouble de rotation
ClassiquementClassiquement
Principalement dans les fractures Diaphysaire
Les clous sont de longs tubes creux adaptés à la forme de chaque osLes clous sont de longs tubes creux adaptés à la forme de chaque os
Il y a des clous pour Le fémur Le tibia L’humérus
Le plus souvent possible on réalise l’enclouage sans ouvrir le foyer de fracture :
« enclouage à foyer fermé »
Clou tibial
Clou fémoral
La mise en place d’un clou nécessite un alésage de la cavité médullaire toujours rétrécie au tiers moyen
Installation pour enclouage du fémurInstallation pour enclouage du fémur
Table orthopédique, anesthésie générale, traction par broche dans la tubérosité tibiale, l’autre membre ne doit pas gêner le passage de l’appareil de radioscopie
Alésage Introduction du clou
L’enclouage des fractures diaphysaires L’enclouage des fractures diaphysaires nécessite un alésage du canal nécessite un alésage du canal médullairemédullaire
• Introduction d’une tige guide dans les 2 fragments
• Introduction des alésoires de calibres croissants
• Introduction du clou
• Il est possible de verrouiller le clou dans l’os par des vis transversales
Clou verrouilléClou verrouillé
Les clous ont des trous aux 2 extrémités pour la mise en place de vis transversales ou obliques destinées à stabiliser les fragments
Clou fémoral verrouillé
Photo J. Chouteau
Photo J. Chouteau
Photo J. Chouteau
Lorsque les 2 extrémités sont verrouillées, le montage est dit « statique »
Lorsqu’il n’y a q’une vis, le montage est « dynamique » l’appui favorise le contact des fragments
Le verrouillage est indiqué dans les fractures Le verrouillage est indiqué dans les fractures comminutives afin de préserver la longueur et empêcher la comminutives afin de préserver la longueur et empêcher la rotationrotation
Le verrouillage est indiqué dans les fractures Le verrouillage est indiqué dans les fractures comminutives afin de préserver la longueur et empêcher la comminutives afin de préserver la longueur et empêcher la rotationrotation
Le verrouillage est indiqué dans les fractures Le verrouillage est indiqué dans les fractures comminutives afin de préserver la longueur et empêcher la comminutives afin de préserver la longueur et empêcher la rotationrotation
Formation d’un gros cal grâce à l’hématome périfracturaire préservé
Photo J. Chouteau
Enclouage rétrogradeEnclouage rétrograde dans les fractures distales du fémurdans les fractures distales du fémur
Introduction du clou par l’espace intercondylien dans le genou
Enclouage rétrogradeEnclouage rétrograde dans les fractures comminutives distales du fémurdans les fractures comminutives distales du fémur
Installation pour enclouage du tibiaInstallation pour enclouage du tibia
Table orthopédique Traction longitudinale Broche trans-calcanéenne ou
étrier de Cunéo Genou fléchi Contrôle radioscopique de la
réduction
Enclouage à foyer fermé du tibia
Installation pour enclouage du tibiaInstallation pour enclouage du tibia
• Le canal médullaire est abordé en avant des épines tibiales
• Introduction du guide puis des alésoires et enfin du clou
Clou pour tibiaClou pour tibia
Courbure adaptée Clou creux
Enclouage du tibia à foyer ferméEnclouage du tibia à foyer fermé
Clou simple Clou à ailettes Clou verrouillé par vis
Qualité du cal osseux après enclouage du tibia à foyer ferméQualité du cal osseux après enclouage du tibia à foyer fermé
Avantages de l’enclouage
Préservation de l’hématomePas de dépériostage
Cal volumineux
Photo J. Chouteau
Clou de tibia
Verrouillage proximal Verrouillage distal
Clou à foyer fermé verrouillé Vis enlevées à 3 mois
Guérison 6 mois
Photo J. Chouteau
Photo J. Chouteau
Clou pour humérusClou pour humérus
Point d’entrée par en haut par le trochiter ou par en bas par la fossette
olécranienne
Verrouillage possible
Installation pour l’ostéosynthèse de l’épaule ou pour l’enclouage classique de l’humérus
Photo J. Chouteau
Photo J. Chouteau
L’incision sur le trochiter Introduction du clou après alésage Verrouillage
Clou verrouillé (Seidel) pour fracture diaphysaire spiroïde (itérative)
Photo J. Chouteau
Enclouage particulier : l’enclouage élastique
Clous élastiques utilisés chez l’adolescent
Priorité : préserver les zones fertiles des métaphyses
EnclouageEnclouage élastique (maitezeau)élastique (maitezeau)
Clou central 2 clous latéraux
Le fixateur externeLe fixateur externeOuverture cutanée
Le fixateur facilite le traitement des lésions cutanées
indispensable lors de dégâts des parties mollesindispensable lors de dégâts des parties molles
Le fixateur externeLe fixateur externe
Hofmann Fixateur des armées AO Orthofix Ilizarov
Les fixateurs externes
Photo J. Chouteau
Fixateurs externesFixateurs externes
Hofmann Ilizarov Fixateur sans broches
Le fixateur facilite le traitement des lésions cutanées
Photo J. Chouteau
Fixateur d’Hoffman
Cas particulier des fractures métaphysaires ouvertes
Les fiches sont difficiles à placer dans une épiphyse
Cas particulier des fractures métaphysaires ouvertes
Les fiches sont difficiles à placer dans une épiphyse
Cas particulier des fractures métaphysaires ouvertes
Ostéosynthèse a minima de l’épiphyse et de la métaphyse et mise en place d’un fixateur à distance
FRACTURE OUVERTE =
PARAGE CHIRURGICAL
FRACTURE OUVERTE =
PARAGE CHIRURGICALLavage chirurgical
AntibiothérapieVAT
SurveillanceSurveillanceCicatrice, pansementHématome ou saignementMobilité extrémitéPouls périphériquePosition (jambe surélevée, arceau, mains et
doigts surélevés)Signes locaux d’infection (rougeur,
écoulement, désunion)Signes généraux d’infection (Température,
NFS, CRP)TVP
EvolutionEvolutionConsolidation 2 - 4 mois (pour une jambe)Retard de consolidationPseudarthroses
– Délais > 6 mois– Mobilité– RX : persistance de la solution de continuité– Causes : Ouverture, Ab d’appui, interposition
musculaireConsolidations vicieuses