gonarthrose

ARTHROSCOPIE ARTHROSCOPIE et et

GONARTHROSEGONARTHROSESymposium S.F.A. Annecy 2000Symposium S.F.A. Annecy 2000

Sous la direction de G. Bellier et B. MoyenSous la direction de G. Bellier et B. Moyen

Avec la participation de :Avec la participation de :

X.Ayral, JP.Bonvarlet, P.Djian, N.Friedereich et du Pr SarragagliaX.Ayral, JP.Bonvarlet, P.Djian, N.Friedereich et du Pr Sarragaglia

Bichat 2001

Qu ’est ce que l ’arthrose ?Qu ’est ce que l ’arthrose ?

Maladie du cartilageMaladie du cartilage

Réaction synoviale Réaction osseuseRéaction synoviale Réaction osseuse

Spirale destructriceSpirale destructrice

DéfinitionsDéfinitionsCritères cliniques Critères cliniques

Topographie des douleursTopographie des douleurs (« montrez moi où vous avez mal ») (« montrez moi où vous avez mal »)

diffuses / localisées internes / antérieuresdiffuses / localisées internes / antérieures

Début des douleursDébut des douleursprogressif ou brutalprogressif ou brutal

Rythme des douleursRythme des douleursmécanique ou inflammatoiremécanique ou inflammatoire

Douleurs Brèves et Brutales DBBDouleurs Brèves et Brutales DBB (oui / non) (oui / non)

Épanchement articulaireÉpanchement articulaire ( oui / non) ( oui / non)

Douleurs reproduites à la palpationDouleurs reproduites à la palpation- de l ’interligne fémoro-tibial - de l ’interligne fémoro-tibial

- - osseuse : percussionosseuse : percussion condyle / plateau tibial condyle / plateau tibialBichat 2001

DéfinitionsDéfinitions

RadiologiquesRadiologiques

Traitements médicauxTraitements médicaux

Bichat 2001

Méthodes utilisées sous Méthodes utilisées sous arthroscopiearthroscopie

� DébridementDébridement� Perforations de PridiePerforations de Pridie� Arthroplastie abrasiveArthroplastie abrasive� Micro FracturesMicro Fractures

Traitement arthroscopique Traitement arthroscopique de la gonarthrosede la gonarthrose

DébridementDébridementSynovectomie limitéeSynovectomie limitée

Excision ostéophytesExcision ostéophytes

Ablation de corps étrangersAblation de corps étrangers

Cartilage « shaving »Cartilage « shaving »

MéniscectomieMéniscectomie

Bichat 2001

DébridementDébridement

Auteurs Nb de cas Recul (ans) % améliorationAuteurs Nb de cas Recul (ans) % amélioration

Del PizzoDel Pizzo 37 37 1 1 3232

SpragueSprague 78 78 1 1 75 75

SalisburySalisbury 48 48 2 2 32 (94 si axé) 32 (94 si axé)

JenningsJennings 51 51 2 2 71 71

MacLarenMacLaren 171 2 78 171 2 78

JacksonJackson 137 137 3 3 68 68

Baumgartner 49 3 40Baumgartner 49 3 40

PatelPatel 276 276 4 4 7575

TimoneyTimoney 111 111 4 4 45 45

OggilvieOggilvie 441 441 4 4 68 68

RandRand 131 131 5 5 67 67

BertBert 126 126 5 5 66 66


DébridementDébridement

� Indications : traitement palliatif en cas de Indications : traitement palliatif en cas de contre-indication à une prothèsecontre-indication à une prothèse

MAGNUSON PBMAGNUSON PB Technique of debridement of the knee joint Technique of debridement of the knee joint

for arthritis. Surg Clin North Am 1946, 26, 249for arthritis. Surg Clin North Am 1946, 26, 249

MAGNUSON, P. BMAGNUSON, P. B. The classic: Joint debridement: surgical . The classic: Joint debridement: surgical

treatment of degenerative arthritis , Clin Orthop, 1974, 101, 01 : 4-12treatment of degenerative arthritis , Clin Orthop, 1974, 101, 01 : 4-12

McEldowney, A. J. and Weiker, G. GMcEldowney, A. J. and Weiker, G. G. Open-knee Magnuson . Open-knee Magnuson

debridement as conservative treatment for degenerative osteoarthritis of the debridement as conservative treatment for degenerative osteoarthritis of the knee . J Arthroplasty, 1995 10, 6, 805-9knee . J Arthroplasty, 1995 10, 6, 805-9

Bichat 2001

Perforations de Pridie (1959)Perforations de Pridie (1959)

Buts : favoriser la mobilisation des Buts : favoriser la mobilisation des cellules souches cellules souches mésenchymateuses à partir de mésenchymateuses à partir de la cavité médullaire.la cavité médullaire.

Des canaux d ’1 mm sont créés et Des canaux d ’1 mm sont créés et sont colonisés par une sont colonisés par une néovascularisation et une néovascularisation et une migration de cellules souches. migration de cellules souches. Rôle important dans la Rôle important dans la décompression de l ’os sous décompression de l ’os sous chondral.chondral.


� Abrasion arthroscopiqueAbrasion arthroscopique

Éliminer l ’os sclérotique pour atteindre les vaisseaux sous jacentÉliminer l ’os sclérotique pour atteindre les vaisseaux sous jacent

Bichat 2001


� Abrasion arthroscopiqueAbrasion arthroscopique

� L JohnsonL Johnson: 436 cas: 436 cas75% améliorés mais 16% réopérés avant 5 ans75% améliorés mais 16% réopérés avant 5 ans

� SinghSingh: 52 cas : 52 cas 51% améliorés,23% inchangés, 26% aggravés51% améliorés,23% inchangés, 26% aggravés

Bichat 2001


Micro FracturesMicro Fractures

Bichat 2001


Micro FracturesMicro Fractures- La technique nécessite de petits poinçons aux extrémités courbes- La technique nécessite de petits poinçons aux extrémités courbes

pour atteindre toutes les parties articulaires.pour atteindre toutes les parties articulaires.

- Toute la couche superficielle de l ’os doit être pénétrée et toute - Toute la couche superficielle de l ’os doit être pénétrée et toute

la base de la zone soit ‘ micro fracturée ’.la base de la zone soit ‘ micro fracturée ’.

- Fabrication de fibro cartilage- Fabrication de fibro cartilage

Steadman 298 cas 75% améliorésSteadman 298 cas 75% améliorés

Passler 351 cas 78% améliorésPassler 351 cas 78% améliorésBichat 2001


� Aggravations loin d ’être négligeablesAggravations loin d ’être négligeables

11 à 32%11 à 32%

� Lavage seul # efficace ?Lavage seul # efficace ?

moins de complications !moins de complications !

Bichat 2001

Étude rétrospective S.F.A.Étude rétrospective S.F.A.

257 arthroscopies sur 221 patients257 arthroscopies sur 221 patients

Bichat 2001

CRITÈRESCRITÈRES

InclusionInclusion� Pincement radio de 25% face schussPincement radio de 25% face schuss� Recul 6 mois minimumRecul 6 mois minimum� Primitive ou secondairePrimitive ou secondaire

EXCLUSIONEXCLUSION� Arthrose femoro patellaire isoléeArthrose femoro patellaire isolée� Nécrose associéeNécrose associée� Rh inflammatoire , SVN, arthrose sur prothèseRh inflammatoire , SVN, arthrose sur prothèse

QuickTime™ et un décompresseurPhoto - JPEG sont requis pour visualiser

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Bichat 2001

PopulationPopulation

� 232 gonarthroses primitives dont 25 232 gonarthroses primitives dont 25 gonarthroses avec CCAgonarthroses avec CCA

� 20 sur laxité et 5 suites de fractures20 sur laxité et 5 suites de fractures� Age moyen 65+/- 11Age moyen 65+/- 11� Femmes 60%Femmes 60%� Poids 79+/-15 kg, Poids 79+/-15 kg, � Taille 166+/- 9Taille 166+/- 9

� Recul moyen 25,2 moisRecul moyen 25,2 moisBichat 2001


� Traitement Chirurgical préalableTraitement Chirurgical préalable

3 ostéotomies de valgisation3 ostéotomies de valgisation

9 LCA9 LCA

1 LCP1 LCP

1 LLI1 LLI

1 LLE1 LLE


� MorphotypeMorphotype

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Normal Varum Valgum

morphotype

SUIVISUIVI

� Clinique sur LequesneClinique sur Lequesne et Womac et Womac� Radios Radios Incidence de face en appui en Incidence de face en appui en

schuss (30°)schuss (30°)Incidence fémoro-patellaire à 30°Incidence fémoro-patellaire à 30°

Incidence de Profil à 30° Incidence de Profil à 30°

Télé Goniométrie (facultatif)Télé Goniométrie (facultatif)

Résultats du LequesneRésultats du LequesneDoul NoctDoul Noct absente aux mouvements sans bouger absente aux mouvements sans bouger

Pré-op 0 171 (70%) 75 (30%)Pré-op 0 171 (70%) 75 (30%)

Revus 108 (50%) 89 (41%) 16 (9%)Revus 108 (50%) 89 (41%) 16 (9%)

DérouillageDérouillage absent absent < 15 ‘ < 15 ‘ > 15 ’ > 15 ’

Pré-op 48(20%) 131 (54%) 64 (26%)Pré-op 48(20%) 131 (54%) 64 (26%)

Revus 138 (64%) 53 (25%)Revus 138 (64%) 53 (25%) 22 (11%) 22 (11%)

Piétiner Piétiner oui non oui non

Pré-op 190 (85%)Pré-op 190 (85%) 35 (15%) 35 (15%)

RevusRevus 75 (38%) 121 (68%) 75 (38%) 121 (68%)

MarcheMarche absente après qq dist dès le début absente après qq dist dès le début

Pré-opPré-op 1(0,5%) 148 (60%) 98(39,5%) 1(0,5%) 148 (60%) 98(39,5%)

Revus 101(47%) 87 (40%) 26 (13%)Revus 101(47%) 87 (40%) 26 (13%)Bichat 2001

Résultats du LequesneRésultats du Lequesne

PérimètrePérimètre <300m <500 <900 1 km >1 km illimité<300m <500 <900 1 km >1 km illimité

Pré-opPré-op 5(2%) 23(10%) 39(15%) 80(32%) 72(31%) 25(10%) 5(2%) 23(10%) 39(15%) 80(32%) 72(31%) 25(10%)

Revu 3(1,4%) 6(28%) 14(6,5%) 30(14%) 108(50,4%) 53(29,4%)Revu 3(1,4%) 6(28%) 14(6,5%) 30(14%) 108(50,4%) 53(29,4%)

Lever siège sans les brasLever siège sans les bras oui oui non non

Pré-opPré-op 200(88%) 200(88%) 25(12%) 25(12%)

RevuRevu 79(40%) 79(40%) 115(60%) 115(60%)

Monter 1 étageMonter 1 étage facile difficile impossible facile difficile impossible

Pré-opPré-op 49 49 180 180 3 3

RevuRevu 136 136 70 70 1 1

Descendre 1 étageDescendre 1 étage facile difficile impossible facile difficile impossible

Pré-opPré-op 43 43 143 5 143 5

RevuRevu 134 134 70 70 2 2

Bichat 2001

Résultats du LequesneRésultats du Lequesne

� Score moyen pré-opératoire 12,5 +/- 3,3Score moyen pré-opératoire 12,5 +/- 3,3� Score au dernier recul 9,5 +/- 3,5Score au dernier recul 9,5 +/- 3,5� Gain moyen 25%Gain moyen 25%� 70% améliorés70% améliorés

� 19,4% réopérés (50 genoux)19,4% réopérés (50 genoux)

dont 38 repris avant 25 ème moisdont 38 repris avant 25 ème mois

Bichat 2001

ÉvaluationÉvaluation

� Diminution Lequesne significatif p<0,0001Diminution Lequesne significatif p<0,0001� Amélioration des gonarthroses primitives et Amélioration des gonarthroses primitives et

CCACCA� Amélioration des Varum et normo axésAmélioration des Varum et normo axés� Amélioration indice Amélioration indice >> chez travailleur manuel chez travailleur manuel

� Pas influence : âge poids taille BMI sexePas influence : âge poids taille BMI sexe

Bichat 2001

Critères cliniquesCritères cliniques

� Douleur pré opératoire Douleur pré opératoire

à type accrochage ou blocage = à type accrochage ou blocage = BONBON

Douleur continue pas de bon pronosticDouleur continue pas de bon pronostic

� Hydarthrose pré-opératoire # Hydarthrose pré-opératoire # BONBON

Hydarthrose post op = MAUVAISHydarthrose post op = MAUVAIS Bichat 2001

Critères radiographiquesCritères radiographiques

� Degré pincement FTI en extension Degré pincement FTI en extension

pas d ’influencepas d ’influence� Degré pincement FTE en extensionDegré pincement FTE en extension

pas d ’influencepas d ’influence� Atteinte fémoro patellaire Atteinte fémoro patellaire pas d ’influencepas d ’influence

Bichat 2001

Critères radiographiquesCritères radiographiques

Pincement en schussPincement en schuss

Évolution rapide Évolution rapide

MauvaisMauvais

Facteur cartilageFacteur cartilage

� Atteinte Atteinte condylecondyle int ou ext int ou ext mauvaise si > 50%mauvaise si > 50%

� Atteinte profonde et étendue Atteinte profonde et étendue mauvaisemauvaise

Si stade 4 et > 50%Si stade 4 et > 50%

� Atteinte des Atteinte des plateaux tibiauxplateaux tibiaux sans importancesans importance

Bichat 2001

Facteur ménisqueFacteur ménisque

La réalisation d ’une Méniscectomie n ’influence pas le résultat final

Par contre type de lésiontype de lésion conditionne résultat

Lésions traumatiques de meilleur pronostic

Geste cartilagineuxGeste cartilagineux

� Réalisation de geste cartilagineux agressifs Réalisation de geste cartilagineux agressifs diminuediminue de manière significative les résultats de manière significative les résultats

Aucun geste 154 cas score moyen 9,7+/-2,6Aucun geste 154 cas score moyen 9,7+/-2,6

Abrasion/Pridie 27 cas score moyen 15,5+/-3,2 Abrasion/Pridie 27 cas score moyen 15,5+/-3,2

CONCLUSIONSCONCLUSIONS

PrudencePrudence car étude multicentrique car étude multicentrique rétrospective rétrospective

Recul moyen n ’est que de 25 moisRecul moyen n ’est que de 25 mois

Uniquement sur la fiche de LequesneUniquement sur la fiche de Lequesne

Quelles tendances pour uneQuelles tendances pour une

« BONNE PRATIQUE » ?« BONNE PRATIQUE » ?

ConclusionsConclusions

� illusions à abandonnerillusions à abandonner

Gestes isolés sur cartilage non efficacesGestes isolés sur cartilage non efficaces

voire délétèresvoire délétères

Dans la littérature toujours associés à rodage et Dans la littérature toujours associés à rodage et décharge de 6 à 8 semainesdécharge de 6 à 8 semaines


Résister à la tentation de laRésister à la tentation de la

méniscectomieméniscectomie

sur lésions dégénératives sur lésions dégénératives sanssans accrochages douloureuxaccrochages douloureux


� PasPas de bon résultat si les lésions sont de de bon résultat si les lésions sont de stade 4 et de plus de 50% du condylestade 4 et de plus de 50% du condyle

� Présence concomitante de CCA, de lésion Présence concomitante de CCA, de lésion femoro patellaire, n ’influence femoro patellaire, n ’influence paspas le résultat le résultat


Amélioration pour combien de temps ?Amélioration pour combien de temps ?

À 2 ans À 2 ans 20%20% d ’échec d ’échec

Amélioration Amélioration queque de 25% du score de de 25% du score de LequesneLequesne


� Situation la plus favorableSituation la plus favorable- Gonarthrose interne avec - Gonarthrose interne avec - de 50%- de 50% pincement pincement

sur schuss, sur schuss,

- Lésions condyliennes - Lésions condyliennes <50%<50%

- Clinique méniscale traumatique douleurs brèves - Clinique méniscale traumatique douleurs brèves et brutales: éclairs douloureux et brutales: éclairs douloureux DBBDBB

- Sujet - Sujet actifactif


� Situation la moins favorableSituation la moins favorable

- Déviation axiale > à 5° dans une gonarthrose - Déviation axiale > à 5° dans une gonarthrose externe, avec un pincement > à 50% externe, avec un pincement > à 50%

- Lésions condyliennes supérieures à 50%- Lésions condyliennes supérieures à 50%

- Sédentaire de plus de 70 ans- Sédentaire de plus de 70 ans

- Hydarthrose chronique- Hydarthrose chronique

- Douleurs mécaniques sans accrochages- Douleurs mécaniques sans accrochages

- Laxité associée- Laxité associée


� Importance de la cliniqueImportance de la clinique� Début brutal d ’une pathologie méniscaleDébut brutal d ’une pathologie méniscale

� Analyse morphotypeAnalyse morphotype� Persistance épanchementPersistance épanchement

� Recherche des signes Recherche des signes osseuxosseux d ’impaction d ’impaction

à différencier d ’une douleur méniscaleà différencier d ’une douleur méniscale

ConclusionsConclusionsIMAGERIEIMAGERIE

Importance du schussImportance du schuss

Arthroscanner analyse les érosions osseusesArthroscanner analyse les érosions osseuses

IRM en cas de doute confirme une lésion de IRM en cas de doute confirme une lésion de fissure de contrainte sous chondralefissure de contrainte sous chondrale


cette image.


cette image.


ARTHROSCOPIE = STRATEGIE D ’ATTENTEARTHROSCOPIE = STRATEGIE D ’ATTENTE

Amélioration partielle de la situation Amélioration partielle de la situation fonctionnelle pendant une durée limitée fonctionnelle pendant une durée limitée

dans des circonstances précisesdans des circonstances précises

B. MoyenB. Moyen

MERCIMERCI

� À bientôtÀ bientôt

SFASFA http://sofarthro.com/http://sofarthro.com/ JP BJP B www.bonvarlet.comwww.bonvarlet.com

gonarthrose

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