patrick simon de la gonarthrose
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Traitement non prothétique
de la gonarthrosePatrick SIMON
Lyon, France
Aucun conflit d’intérêt
SOTEST 2017
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Epidémiologie de la gonarthrose
Prévalence selon âge et sexe (France) • 2,1 à 10,1% chez homme• 1,6 à 15% chez femme• 1/3 > 60 ans
Global Burden of Disease Study (OMS)• Arthrose genou hanche en 11ème position en terme
de handicap
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Facteurs généraux
Obésité
Âge
Sexe
Génétique
Facteurs locaux
Troubles statiques
Atcdts traumatiques
Méniscectomie
Laxité ligamentaire
Surmenage articulaire
Facteurs de risque de gonarthrose
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La gonarthrose
• Longtemps une maladie mécanique
Excès de contrainte par unité de surface
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La gonarthrose
• Longtemps une maladie mécanique
• De plus en plus une maladie “inflammatoire”
D’où une certaine évolution
des approches thérapeutiques non prothé tiques
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Facteurs de risqueObés ité
Σ métabolique
Trauma, laxité , s tatique
Facteurs de risqueObésité
Σ métabolique
Trauma, laxité , s tatique
Altérations chondrocytes et matrice ECModification os ss chondral
Amyotrophie
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Déséquilibre entre cytokines pro et anti-inflammatoires
IL1-βTNF-α
IL6,15,17,18
TGF-βIL10
IL4,13
PRO ANTI
Destruction Protection
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But de la présentation
Faire le point sur le traitement non prothétique
à partir de bases scientifiques fondées sur des
� essais randomisés (aveugle, « size effect »)
� méta analyses
� recommandations sociétés savantes
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Alternatives
thérapeutiques
non chirurgicales
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Contrôle du poids
Chaque kilo perdu
diminue de 4 kilos
la contrainte
sur le genou à la
marche
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Contrôle Régime
+ AP
Glucosamine Glucosamine
+ AP
11,8 % 9,9 % 3,9 % 5,9 %
Incidence de la gonarthrose à 2,5 ans(pincement radiologique du compartiment fémorotibial médial)
Inclusion 407 femmes, 50-60 ans, IMC > 27 kg/m2
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• Aerobic : marche, vélo, renforcement musculaire, aquagym
• Efficacité sur douleur, amplitudes et contrôle du poids
• Efficacité comparable à celle des antalgiques ou AINS
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Les orthèses Genouillères rigides
� décharge unicompartimentale
� correction axe mécanique 3°
� ↓ la douleur
� ↑ la tolérance à la marche
� Mais pauvre compliance et coût
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Semelles orthopédiques
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Anti-oxydants (dérivés avocat, soja…)
Anti-arthrosiques d’action lente (diacerine, glucosamine, chondroïtine)
Biothérapies ou thérapies ciblées (anti-TNF, IL1-ra) : rien de probant…
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Suppléments alimentaires anti-oxydants
� Lutter contre les radicaux libres
Curcuma (absorption?)
Fraction insaponifiable d’avocat et de soja
Boswellia (shallaki indien)
Médecines chinoise et ayurvidique
Huile d’argan
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Anti-arthrosiques action lente (Chondrosulf®)
Chondroïtine (glycosaminoglycanes)
Cochrane 2016 (J.A. Singh) : 9110 patients
�améliore la douleur : 18/100 vs 28/100 (- 10%)
�améliore la fonction : 5/24 vs 7/24 (- 8%)
�freine le pincement articulaire : 0,12 vs 0,3 mm à 2 ans de recul (- 30%)
�combinaison avec glucosamine : effet additif ou synergique ?
Avis négatif HAS sur les AAAL : déremboursementReport sur AINS à haut risque?
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Corticoïdes (infiltrations intra articulaires)
• Cochrane 2015 (Juny P et al) - 27 essais ; infiltrations CS vs contrôle (sham ou rien)
• Bénéfice: réduction douleur (-10%) - modéré à 1-2 semaines ,
- faible à 4-6 semaines ,
- nul à 26 semaines
• Qualité d’évidence : faible
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Acide hyaluronique (infiltrations intra articulaires)
Nombreuses présentations• poids moléculaire • concentration, viscosité• réticulation• nombre d’injections
Répétition des injections• possible• sans conséquence néfaste (Bannuru 2016)
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Mécanisme d’action de l’acide hyaluronique
� augmente la viscosité et l’élasticité du liquide
synovial dans l’articulation arthrosique (1 à 3 j)
� stimule la production endogène d’acide hyaluronique
� inhibe l’induction et l’activité des enzymes prodégradatifs
� réduit la réponse inflammatoire
� a un effet analgésique
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Cochrane (Bellamy 2006)• 28-54% amélioration douleur, 9-32% amélioration fonction• effet placebo +++• inocuité (sauf HylanG-F20)
Comparaison : essais randomisés• non < AINS (Ishijima 2014)• pas de différence avec exercice physique (Kawasaki 2009)
Acide hyaluronique (infiltrations intra articulaires)
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AAOS evidence-based guidelines • “inconclusive” 2008 puis “cannot recommend” 2013• efficacité sur Womac douleur et score total, mais insuffisant
Méta-analyse (Bannaru 2015)ES = 0,63 le plus élevé des traitements pharmacologiques
Méta-analyse (Richette 2015) 8RCT, 2199 patientsEffet modéré mais réél
Acide hyaluronique (infiltrations intra articulaires)
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L’orthobiologie…en plein développement
Plasma riche en plaquettes (PRP)
Sérum autologue conditionné (ACS)
Plasma riche en facteurs de croissance (PRGF)
Cellules souches mésenchymateuses ??
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PRP : nb plaquettes x 4 ou 5
Centrifugation (élimination des GR)
Filtration (élimination ou non des GB)
Activation (chlorure calcium)
Facteurs de croissance : PDGF, TGF-β, IGF-1…
In vitro: effets positifs sur prolifération cellulaire,, synthèse collagène,
angiogénèse, effet anti-apoptose
Modèles animaux : réduction chondrolyse
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Spakova (2012)60 PRP60 HA
6 moisPRP > A hyaluronique
(Womac, score douleur)
Kon (2011)50 PRP
50 LWHA50 HWHA
6 moisPRP > A hyaluroniqueSurtout jeunes, actifs,
arthrose débutante
Cerza (2012)60PRP60 HA
6 moisPRP > A hyaluronique
(Womac)
Patel (2013)26 PRP
25 PRP x 227 Serum salé
6 moisPRP > A hyaluronique
(VAS, Womac)Surtout arthrose débutante
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Sérum autologue conditionné
Incubation 24 h à 5% CO2, billes de verre
Centrifugation
Cytokines et facteurs croissance : TGFβ, IL-1ra, PDGF
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118 candidats à chirurgie4 injections sur 1 mois1 seul opéré avant 2 ans
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Solutions chirurgicales
non prothétiques
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Arthroscopie ?
� Nettoyage et ablation des débris
� Evacuation des corps étrangers
� Régularisation des surfaces
� Synovectomie partielle
� Méniscectomie partielle
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Arthroscopie non justifiée
Moseley (NEJM 2002) : 180 patients, taux inclusion 44%� débridement arthroscopique, � lavage arthroscopique,� “sham procedure” � pas de différence sur la douleur entre les 3 bras
Kirkley (NEJM 2008) : 188 patients, taux inclusion 68%� exercice physique et traitement médical� idem + débridement arthroscopique � pas de différence sur la douleur ou la fonction
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6 études
2014
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Evidence based medecine, guidelinesand current practice….
Alors reste t-il une place pour l’arthroscopie?
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Les ostéotomies tibiales
Bonnes indicationsgonarthrose unicompartimentale sur genu varumsujet < 65 ansamplitudes conservéesabsence de laxité ligamentaire
Mauvais pronosticarthrose évoluée, âge > 65 ans, arthrose FP
flexion < 90° , flexum ≥ 15° , varus ≥ 20°
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Les inconvénients de l’OTV par fermeture
Résection osseuse métaphysaire
Nécessité ostéotomie fibula
Atteinte nerf fibulaire commun 15%
Laxité tibiofémorale latérale 15%
Abaissement patella
Difficultés pour PTG ultérieure
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Les inconvénients de l’OTV par ouverture
Greffe osseuse : autogreffe, substitut osseux
Abaissement patella
Immobilisation si fixation légère
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Importance de la planification préopoératoire
D’après Sabzevari S et al (Arch Bone Jt Surg 2016)
Point de Fujisawa62%
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Consolidation ostéotomie par ouverture
Consolidation en 3 à 12 mois selon le type
de comblement
Greffe iliaque préférable si correction > 13°
Risque pseudarthrose chez fumeur +++
Brinkman J-M, et al. Fixation stability of opening- versus closing-wedge high tibial osteotomy: A RANDOMISED CLINICAL TRIAL USING RADIOSTEREOMETRY J Bone Joint Surg Br, Nov 2009; 91-B: 1459 - 1465
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Résultats des ostéotomies tibiales
� Survie à 10 ans des ostéotomies de fermeture
51% (Naudie 1999) à 93,2% (Koshino 2004)
� Survie à 10 ans des ostéotomies d’ouverture
63% (Weale 2001) à 85% (Hernigou 2001)
� Détérioration après 15 ans (Akizuki 2008, Billings 2000)
� Pas de différence sauf amplitude flexion, hauteur patella, pente tibiale postérieure (méta-analyse Lingfeng Wu 2017)
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Ostéotomies fémorales de varisation
Ouverture latérale ?- retard consolidation- irritation du facia lata
Fermeture médiale ?
Fixation rigide
Correction précise
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� Physiothérapie� Anti arthrosiques action lente� Gestes isolés sur cartilage (forages Pridie)� Ostéotomie TTA selon Maquet ??
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Les implants amortisseurs
YouTubeKine spring® knee system (Moximed)
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Résultats du kinespring knee system
Etude biomécanique
Gabriel (2013) : ↓ 134 N sur compartiment médial sans surcharge du
compartiment latéral
Etudes cliniques
London (UK, 2013) 99 patients, recul 1 an, ↓ douleur 56%, ↑ fonction 50%
Madonna (Italie, 2015) 53 patients, recul 1 an, 5 réopérés
Hayes (Australie, 2015) 12 patients, recul 5 ans, douleur /6 à 12 m, /2,5 à 60 m
![Page 53: Patrick SIMON de la gonarthrose](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022062501/62af9305c96247260563f598/html5/thumbnails/53.jpg)
Coûts respectifs et qualité de vie
S train D (2015)
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La chirurgie : bénéfice / risque
Infection du site opératoire : 2 - 5%
Complications thrombo-emboliques : 5%
Décès périopératoire : 1%
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� 58% des patients traités souffrent d’une gonarthrose à un
stade précoce (Kellgren I-III)
� Plus de traitement médical et moins de prothèses dans les
pays à moindre niveau économique
� Besoin traitements pour sujets jeunes et actifs (84%)
� « Trou » dans indications au stade précoce (68%)
173 chirurgiens
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La gonarthrose en 2017
� Prise en charge du surpoids + promotion de l’activité
physique en première intention
� Anti-arthrosiques action lente, PRP, ostéotomies en
seconde intention
� Absence de consensus pour utilisation de l’acide
hyaluronique et pas de place pour l’arthroscopie