gestion des risques en médecine ambulatoire. gestion des risques - médecine ambulatoire 2 un...

Gestion des risquesen médecine ambulatoire

Gestion des risques - médecine ambulatoire 2

Un accident tragique

M. X, âgé de 77 ans, est sous AVK pour une fibrillation auriculaire. Habituellement sa femme appelle le Dr Y pour lui demander les résultats de l’INR et la conduite à tenir. Sa femme étant absente, M. X téléphone lui-même. Il souffre d’une hypoacousie assez prononcée.

Au vu des résultats reçus par Fax, le Dr Y lui indique la conduite à tenir vis-à-vis de son traitement.

M. X décède d’une hémorragie cérébrale 8 jours + tard.

Que s’est il passé ? Les hypothèses :

- Le Fax était illisible : INR lue à 3, alors qu’il fallait lire 9.

- M. X a compris que l’INR ayant augmenté, l’antivitamine K devait l’être également.

Un décès qui aurait pu être évité.


Un événement indésirable

M. Z, âgé de 67 ans, est sous antiagrégant plaquettaire pour une insuffisance coronarienne.

Il doit avoir des soins dentaires et son dentiste aimerait interrompre ce traitement, l’intervention ayant un potentiel hémorragique.

Le traitement est interrompu pendant 8 jours avant l’intervention.

Trois jours après l’intervention, M. Z fait une hémiplégie d’origine ischémique.

Existe-t-il de nouvelles recommandations concernant l’arrêt des antiagrégants pour les patients à risque ?

Un événement indésirable grave qui aurait pu être évité.


Melle V., âgée de 20 ans, vient consulter pour une dysphagie haute. Elle se plaint de fatigue et a une fièvre élevée.

Elle est étudiante et doit passer des examens prochainement.

Des antibiotiques (amoxicilline) lui sont prescrits pour une durée de 5 jours.

Elle appelle son médecin traitant car une éruption est survenue 2 jours après le début du traitement.

Une numération de formule sanguine est prescrite ; la présence d’éléments mononucléés en nombre anormal fait pratiquer un MNI test qui est positif.

Une contre-indication à la prescription d’amoxicilline en cas de mononucléose infectieuse n’a pas été respectée.

Un événement indésirable


Le risque fait partie du métier de médecin.

L’erreur est humaine.

L’erreur doit être considérée comme pédagogique.

Le risque est évitable.

Comment gérer les risques pour les diminuer ?

Que nous disent ces histoires ?


L’objectif de la gestion des risques est l’amélioration de la sécurité des patients.

En médecine ambulatoire, dans l’exercice de sa pratique quotidienne, le praticien est confronté à la notion de risque à chaque étape du processus de prise en charge du patient.

En effet, le médecin n’est pas seul, il est en relation avec de nombreux acteurs (Cf. acteurs du processus).

Le risque peut être lié à la pratique, à l’organisation, à la structure, aux ressources.

Pourquoi faut-il s’intéresser à la gestion des risques ?


«La gestion des risques (GDR) vise à réduire

l'ensemble des risques qui peuvent survenir (risque

pour les personnes, risque juridique, risque financier).»

Définition de la gestion des risques

Principes méthodologiques de la gestion des risques en établissements de santé – janvier 2003 – 110 pages

Pour en savoir plus, cliquez sur

Un lien peut être activé lorsque le curseur se transforme en main.


Les données de la littérature concernant les événements

indésirables sont très instructives.

Face à un événement indésirable, les différentes étapes du

processus doivent être analysées pour identifier les zones

« dites à risque ».

Quelles approches ?


Les données de la littérature en hospitalisation transposables à l’ambulatoire

Des pratiques à améliorer :

La sous-utilisation de ressources entraîne un manque de

soins.

La sur-utilisation de ressources entraîne un excès de soins.

Une mauvaise réalisation d’un soin entraîne un effet

indésirable, évitable.


Sous-utilisation de ressources : manque de soins

44 % des patients hospitalisés pour infarctus du myocarde n’ont pas eu de

prescription d’aspirine à la sortie.

37% des patients hospitalisés pour pneumonie n’ont pas eu d’hémoculture.

58 % des patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque n’ont pas eu

d’inhibiteur de l’enzyme de conversion.

N Engl J Med 353; 255- 264, 2005

site du « the new england journal of medicine » : http://content.nejm.org/


Sur-utilisation de ressources : excès de soins

52 % des patients ASA 1 (classification d’anesthésie précisant le risque) auraient eu un bilan préopératoire non justifié.

CCECQA ANAES juillet 2004

20% des radiographies de la cheville seraient inappropriées dans les traumatismes légers de la cheville.

CCECQA ANAES juillet 2004

4 à 27 % des indications des coloscopies seraient inappropriées.

ENDOSCOPY 2005:375 (9) 840- 846


Evénements indésirables

3 à 5% des admissions en médecine et chirurgie sont causés par des événements indésirables graves (EIG) soit :

175 000 – 250 000 / an.

Les 2/3 de ces EIG évitables ou non sont générés suite à une prise en charge en médecine de ville.

Près de 50% des EIG sont associés à des produits de santé dont 38,7% aux médicaments et la moitié d’entre eux sont considérés comme évitables.

Enquête DRESS mai 2005


Les zones critiquesà chaque étape de la prise en charge

Prise de RDV

Gestion

des RDV

des urgences

Secrétariat

formation

Hygiène (formation, équipement … connaissance de la législation)

Accès

au

cabinet

Les acteurs


Prise de Prise de RDVRDV

Gestion

des RDV

des urgences

Gestion du DPA

Disponibilité

du dossier

Données administratives

Gestion des documents

Mise à jour

Secrétariat

formation

Secrétariat

Médecin

Accès

au

cabinet

Les acteurs




Examen du

patient

Informations données au patient

Mise à jour des données

Médecin

Patient

Prise de RDV

Gestion

des RDV

des urgences

Disponibilité

du dossier



Mise à jour

Secrétariat

formation

Secrétariat

Médecin

Accès

au

cabinet

Gestion du DPA

Les acteurs




Examens

complémentaires

Labo. Rx,

Avis spécialistes

Pertinence

Réflexion B-R

Prestataires

Examen du

patient



Médecin

Patient

Prise de RDV

Gestion

des RDV

des urgences

Disponibilité

du dossier



Mise à jour

Secrétariat

formation

Secrétariat

Médecin

Accès

au

cabinet

Gestion du DPA

Les acteurs




Prise

de

décision

EBM

Médecin

Patient

Réflexion B-R

Examens

complémentaires

Labo. Rx,

Avis spécialistes

Prestataires

Examen du

patient



Médecin

Patient

Prise de RDV

Gestion

des RDV

des urgences

Disponibilité

du dossier



Mise à jour

Secrétariat

formation

Secrétariat

Médecin

Accès

au

cabinet

Gestion du DPA

Pertinence

Réflexion B-R

Les acteurs




Traitements

Patient

Pharmacien Soignants …

Prescriptions(Lisibilité,

Informations du patient

compréhension …)

Réflexion B-R

Évènements indésirables

Prise

de

décision

EBM

Médecin

Patient

Réflexion B-R

Examens

complémentaires

Labo. Rx,

Avis spécialistes

Prestataires

Examen du

patient



Médecin

Patient

Gestion

des RDV

des urgences

Disponibilité

du dossier



Mise à jour

Secrétariat

formation

Secrétariat

Médecin

Accès

au

cabinet

Gestion du DPA

Pertinence

Réflexion B-R

Prise de RDV

Les acteurs




Fin du diaporama

Vous pouvez revenir en arrière

OU

Cliquez sur la porte de sortie pour fermer le diaporama…


Pour faire face à la maladie, les médecins mettent en oeuvre

différentes actions afin d’apporter un bénéfice aux patients. Le

bénéfice attendu est la justification de l’action entreprise.

Cependant, celle-ci peut avoir une conséquence négative.

Si les avancées scientifiques et technologiques ont permis des

progrès considérables dans l'efficacité clinique de la prise en

charge des patients, ce gain d'efficacité s'est accompagné de

l’apparition de nouveaux risques.

Principes généraux (1/3)

Retour Gestion des Risques


« La prise de risque est indissociable de l'activité humaine. Dans le domaine de la santé, ne pas prendre de risque conduirait à ne pas soigner avec, paradoxalement, un risque augmenté pour le patient.

La démarche de gestion des risques vise à concilier la prise de risque avec la maîtrise des dangers qui l'accompagnent et donc à rendre le risque acceptable.

Elle recherche un équilibre entre le bénéfice attendu et le risque accepté. Trop peu de risques acceptés ou trop de risques acceptés menacent la qualité des résultats. »




« La démarche de gestion des risques va reposer sur :

- la connaissance des risques ;

- l'élimination de certains risques ;

- la prévention et la protection vis-à-vis des risques à prendre de manière inéluctable pour la prise en charge du patient.

… La sécurité maximale est recherchée par l'identification et le traitement des risques. Cette démarche de gestion des risques permet de rendre le risque résiduel acceptable. »




« Pour développer une culture de gestion des risques, il convient de dissocier les notions de faute et d’erreur.

…Une action déviante de la norme doit être examinée indépendamment de la responsabilité de l'individu. Il s'agit de déterminer les causes et le contexte de cette erreur. Cela suppose de s'affranchir de la recherche d'un fautif. »

La culture de la gestion des risques



Différentes causes possibles des défaillances sont possibles et elles se cumulent (Reason, 1993 ; Vincent, 2001).

Elles sont de deux types distincts :

les défaillances patentes ou erreurs actives = l'erreur de l'acteur de première ligne va être en lien direct avec l'accident (erreur de dose de médicament lors de la prescription ou de la préparation, perforation d'un organe lors d'un acte invasif, erreur de diagnostic.)

les défaillances latentes correspondent à une caractéristique du système qui a contribué à la survenue de l'accident (inadéquation de la compétence des intervenants aux missions confiées, défaut d’organisation du travail ou de communication, surcharge de travail, fatigue, stress).

*James Reason, professor of psychology. Department of Psychology, University of Manchester, Manchester M13 9PL

Le modèle de Reason *



«En effet, tout système comporte en lui des conditions favorisantes de l'erreur :défauts de conception, défauts de réglementation, carences du management. Il s'agit d'erreurs latentes. L'opérateur de première ligne révèlera ces erreurs latentes par des erreurs patentes à l'occasion de circonstances particulières.

L'analyse des accidents n'est plus centrée uniquement sur les erreurs des opérateurs. Elle l’est aussi sur la recherche d’insuffisances dans les défenses du système qui ont permis à l'erreur de l'opérateur, à la panne ou à toute combinaison des deux, de dégénérer en accident.»




«L'accident est plutôt lié aux situations dans lesquelles une erreur

humaine a pu survenir, et, par une « chaîne d'événements »,

conduire à l'accident par défaut de protections du système.

L'accident n'est que le révélateur d'une ou plusieurs mauvaises

défenses du système dans son ensemble. Un système sûr doit

permettre de résister aux erreurs et aux pannes et de se protéger

contre leurs conséquences :

c'est l'approche systémique de la gestion des risques.»




Lorsque les « verrous » sont défaillants l’incident ou l’accident survient

Incident

Accident

Événement

Erreurs patentes

Management général

Procédures

Équipements

Formation

Encadrement

Actes réalisés par les professionnels en contact avec le patient (pratiques,

prise de risque)

Protections

Précurseurs psychologiques

Erreurs latentesRetour Gestion des Risques


Les défaillances sont de trois types :

• techniques (panne informatique, dossier patient inaccessible, panne électrique, résultat

erroné fourni par un automate …),

• humaines : l’erreur humaine est inséparable de l’intelligence humaine

(Reason,1993) ; 3 catégories d’erreurs sont identifiées (de routine, d’activation

de connaissance, de possession de connaissance),

• organisationnelles : elles constituent 80 % des causes racines des

évènements selon la littérature (problèmes concernant essentiellement les interfaces

entre les acteurs et ou entre les secteurs).

Les différents types de défaillance



Trois étapes la caractérisent :

1. L’identification

2. L’analyse

3. Le traitement des risques

La maîtrise des risques



Cette identification peut s’effectuer avant de débuter une

nouvelle activité. Cela permet de gérer les risques prévisibles

d’une activité afin de ne pas exposer inutilement les personnes

à un risque.

Les méthodes d’identification des risques a priori sont

indispensables pour anticiper sur les risques de forte gravité qui

sont par nature exceptionnels.

L’identification des risques a priori



Catastrophe

Accident

Presque accident

Précurseur

Événement sentinelle

Incident

Dysfonctionnement

L’identification des risques a posteriori

Exemple de pyramide des événements indésirables

Les niveaux de gravité des évènements sont à identifier

Retour Gestion

des Risques


Plusieurs méthodes d'identification des risques a posteriori sont possibles :

le signalement d'événements indésirables :

tous les événements indésirables,

des événements en fonction de certains critères (gravité, etc.),

d’une liste d’événements prédéterminés (événements sentinelles) ;

les enquêtes :

enquête sur dossier du patient,

analyses de mortalité – morbidité ;

les informations disponibles dans l’ensemble de la vie d’un groupe organisé

(maison médicale, réseau …).

L’identification des risques a posteriori



L’analyse des risques permet d’approfondir la connaissance des risques identifiés.

a) Détermination de la fréquence et de la gravité

b) Identification des causes racines

Un certain nombre d’outils, dits outils de la qualité, permettent une analyse des causes de la plupart des évènements (diagramme causes–effet ou QQOQCCP).

L’analyse des risques



Il repose sur la combinaison de trois mécanismes :

1. La prévention

2. La récupération

3. L’atténuation ou protection

Le traitement des risques



La gestion des risques

Fin du diaporama

Vous pouvez revenir en arrière

OU

Cliquez sur la porte de sortie pour fermer le diaporama…


gestion des risques en médecine ambulatoire. gestion des risques - médecine ambulatoire 2 un...

Documents