evaluation et traitement de la douleur chez la personne agee...ambulatoire a. morvan unité de soins...

EVALUATION ET TRAITEMENT DE LA DOULEUR CHEZ LA PERSONNE AGEEAMBULATOIRE

A MorvanUniteacute de Soins PalliatifsService de Meacutedecine GeacuteriatriqueClinique Mahaut de Termonde(feacutevrier 2009)

EVALUATION ET TRAITEMENT DE LA DOULEUR CHEZ LA PERSONNE AGEE

Introduction

I] De quelle douleur parle t-onA De quoi souffrent ellesB Reconnaissance de la douleur

II] Comment EvaluerA Auto eacutevaluationB Hetero eacutevaluation

III] Traitement A Non meacutedicamenteuxB Traitement meacutedicamenteux

Conclusion

EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE

Prioriteacute de santeacute publique3deg plan douleur 2006-2010

Rapport DRESS preacuteparatoire au 3deg plan

ACC prise en charge douleurs chez PA

30 eacutetablissements volontaires

26 Etablissements sanitaires

4 EHPAD

Introduction

laquo La douleur est une expeacuterience sensorielle et eacutemotionnelle deacutesagreacuteable associeacutee agrave un dommage tissulaire reacuteel ou potentiel ou deacutecrite en terme dun mecircme dommage raquo IASP 1996

Cest donc une experience

Multidimensionnelle

Multifactorielle

Subjective


I] De quelle douleur parle t-onA De quoi souffrent elles

Modegravele de la douleur chronique ou prolongeacutee chez la personne ageacutee

Impact affectif Impact fonctionnel

Strateacutegies dadaptation

Croyances

Douleur chronique

Dapregraves DLucier inspireacute du scheacutema de Price



Douleur Aigue = symptome Chronique = maladie

Finaliteacute Protectrice Inutile

Meacutecanisme Unifactoriel Multifactoriel

Reacuteactions somato-veacutegeacutetatives Reacuteactionnelles Habituation

Composante affective Anxieacuteteacute Depression

Comportement Reacuteactionnel Renforceacute

Modegravele Meacutedical classique Somato-psycho-social

Objectif Curatif Reacuteeacuteducatif



Dapregraves Bourreau

Douleurs nociceptivesAigues = urgenceProlongeacutees ou chroniques

Douleurs rhumatismales (Vit D)Lieacutees au cancer et agrave son traitementArteacuterielles

Douleurs neuropathiquesLeacutesions du SNCLeacutesions du SNP

Douleurs psychogegravenesLe plus souvent intriqueacutees aux preacuteceacutedentes



Les PA souffrent

Plus souvent

Plus longtemps

A plus dendroits

Traduction de la polypathologie

I] De quelle douleur parle t-onB Reconnaissance de la douleur




Avec lavanceacutee en acircge on constate

Un deacuteplacement des douleurs du haut vers le bas

Une augmentation des douleurs prolongeacutees ou chroniques

Un retentissement consideacuterable en terme dautonomie

Douleurs chroniques 40

Interfeacuterences avec la vie quotidienne 40

Au moins une douleur 65 agrave 86

Douleurs multiples 25 agrave 60

Douleurs seacutevegraveres 25 agrave 50


I] De quelle douleur parle t-onB Reconnaissance de la douleurs

EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEEII] Comment eacutevaluer

Pour eacutevaluer il faut

Ecouter

Regarder

QuestionnerOugraveCommentDepuis quand

Evaluer retentissement affectif

Evaluer retentissement fonctionnel

Evaluer lintensiteacute de la douleur

EVS Echelle verbale simple

0-pas de douleur

1-douleur faible

2-douleur modeacutereacutee

3-douleur forte

4-douleur tregraves forte

Quel est le niveau de votre douleur agrave cet instant

durant les laquo x raquo derniers jour

la plus forte ressentie ces laquo x raquo derniers jours


II] Comment eacutevaluerA Auto eacutevaluation



EN Echelle numeacuterique

Pouvez vous donner le niveau de votre douleur entre 0 et 10

0 pas de douleur

10 la plus forte douleur que vous puissiez imaginer




EVA si possible mais lt50


Au totalTout changement de comportement spontaneacute ou survenant pendant un soin doit faire eacutevoquer la possibiliteacute drsquoun eacutetat douloureuxSi la personne paraicirct douloureuse mieux vaut traiter quessayer de deacutevaluer

II] Comment eacutevaluerB Heacuteteacutero eacutevaluation quand lrsquoauto-eacutevaluation nrsquoest pas possible

ECPA DOLOPLUS Douleurs chroniques

Trop long pas adapteacutees agrave lambulatoire

ALGOPLUS Douleurs aigues

ECS

Plus simple on peut essayer

III] Traitement

Rechercher une solution ldquoeacutetiologiquerdquo parallegravelement agrave la prise en charge de la douleur

Neacutecessiteacute de

Deacutefinir objectifs raisonnables

Ameacuteliorer gtlt Gueacuterir

Diviser pour reacutegner

Multidisciplinariteacute ou le concours de tous


A Non meacutedicamenteux


III] Traitement


III] Traitement B Meacutedicamenteux

Qui dit acircgeacute ditstart low go slow

Calcul de la clairance Creat (MDRD Cockroft)

Acumulation Meacutetabolites Actifs

Rapport M maigreM grasse diminue

Statut proteino-eacutenergeacutetique

Biodisponibiliteacute variableStockage

Polypathologie

Iatrogeacutenie favoriseacutee

Polymeacutedication

Effets lateacuterauxincompatibiliteacute



Douleur nociceptive

Les 3 paliers de lOMS

Douleur neuropathique

Quoi de neuf (DN4 moleacutecules)

Douleur psychogeacutene


III] Traitement B Meacutedicamenteux a)Douleurs nociceptives

Palier I

Paraceacutetamol1 agrave 4g par jour plutocirct 3 g

AINS Non comme antalgique (rein+++ interactions+++)

Aspirine Non

Palier II

Dextropopoxyphene HypoG frac12 vie

Codeineoui

Tramadol

Actif sur les douleurs mixtes

Dosages multiples en forme LP

Mecircmes effets lateacuteraux que les opioides forts



Palier III (agonistes purs)

Recos OMS Morphine PO

Morphine (sulfate)

Preacutevention systeacutematique des effets lateacuteraux digestifs

nauseacutees vomissements-transitoire

constipation -proportionnelle agrave la dose

PO si possible - frac12 voire frac14 dose selon clairance

Titration systeacutematique Prise4heures systeacutematique



Si morphinique faible avant convertir mais attention

ID si douleur ( 110 et 16 dose de base) - PR2 heures

Ne pas sattarder sur un palier

Si effets lateacuteraux incontrolables rotation opioide

Surdosage (Naloxone)

Arrive lentement PO

somnolence

FR baisse (10mn consideacutereacute comme limite)



Si PO impossible passer agrave la voie sous SC Equianalgeacutesie=demi-dose

PCA mal adapteacutee aux PA

Oxycodone

idem morphine LP Oxycontin- LI Oxynorm- SC possible

Equianalgeacutesie 12

Hydromorphone

idem morphine

seulement forme LP ID morphine ou oxycodone




Fentanyl

100 fois plus puissant que la morphine-25microgh eacutequivalent agrave 60mg de

morphine PO24h

La forme buccale pas adapteacutee agrave notre sujet

La forme patch

Jamais en titration

Effet trop variables (conversion frac12 vie)

Attention agrave la fiegravevre et agrave lIR

Au total pas tregraves adapteacute agrave la geacuteriatrie



Les co-analgeacutesiques

CorticoidesComposante inflammatoireoedeacutemateusemeilleure toleacuterance que AINS

AINSTraitement de reacutefeacuterence des Meacuteta Osseuses (contexte diffeacuterent)

AntispasmodiquesLes musculotropes deacutenueacutes deffet anticholinergique

MyorelaxantComposante spastiqueAttention agrave la somnolence

Ca vous gratouille ou ccedila vous chatouille


III] Traitement B Meacutedicamenteux b)Douleurs neuropathiques

DN4

QUESTION 1 la douleur preacutesente‐t‐elle une ou plusieurs des caracteacuteristiques suivantes

1-Brucirclure OUI NON

2-Sensation de froid douloureux

3-Deacutecharge eacutelectrique



DN4

QUESTION 2 la douleur est‐elle associeacutee dans la mecircme reacutegion agrave un ou plusieurs des symptocircmes suivants

4-Fourmillements OUI NON

5-Picotements

6-Engourdissements

7-Demangeaisons



DN4

QUESTION 3 la douleur est‐elle localiseacutee dans un territoire ougrave lrsquoexamen met en eacutevidence

8-Hypoestheacutesie au tact OUI NON

9-Hypoestheacutesie agrave la piqucircre OUI NON

QUESTION 4 la douleur est‐elle provoqueacutee ou augmenteacutee par

10-Par le frottement OUI NON

OUI = 1 point NON = 0 point Score du Patient 10



MODE DʹEMPLOILorsque le praticien suspecte une douleur neuropathique le questionnaire DN4est utile comme outil de diagnosticCe questionnaire se reacutepartit en 4 questions repreacutesentant 10 items agrave cocher 1048633 Le praticien interroge lui‐mecircme le patient et remplit le questionnaire1048633 A chaque item il doit apporter une reacuteponse laquo oui raquo ou laquo non raquo1048633 A la fin du questionnaire le praticien comptabilise les reacuteponses 1 pour chaquelaquo oui raquo et 0 pour chaque laquo non raquo1048633 La somme obtenue donne le Score du Patient noteacute sur 10Si le score du patient est eacutegal ou supeacuterieur agrave 410 le test est positif(sensibiliteacute agrave 829 speacutecificiteacute agrave 899 )



Meacuteta-analyses etDeacuteveloppement de la recherche ont permis

Tricycliques OUI

Clonazepam NON

Deacuteveloppement nouvelles moleacutecules

Pas de moleacutecule gt agrave une autre

Quelque soit la seacutemeacuteiologie

Traitement des comorbiditeacutesDepression anxieacuteteacute troubles du sommeil et douleurs nociceptives



GABAPENTINOIDES

Gabapentine (Neurontin) DN peacuteripheacuteriques

Pregabaline (Lyrica) DN

TRICYCLIQUESneanxiolytique et antideacutepresseur

Imipramine (Tofranil) et Clomipramine (Anafranil) DN

Amitryptiline (Laroxyl) DN peacuteripheacuteriques



IRSNA

Duloxeacutetine(Cymbalta) DN peacuteripheacuteriques diabegravetique

TRAMADOL

Douleur modeacutereacutee agrave intense

Opioides

Topiques

Lidocaine topique(Versatis 5) DN post zosteacuterienne

Capsaicine pas dAMM

Conclusion

Problegraveme quotidien

Deacutemarche clinique rigoureuse

Pluridisciplinariteacute pour les douleurs chroniques ou prolongeacutees

Choix du traitement non meacutedicamenteux meacutedicamenteux start low and go slow

Avanceacutees pour les douleurs neuropathiques

Des progregraves restent agrave faire

La iatrogeacutenie ne doit pas ecirctre une excuse agrave labstention theacuterapeutique

ANAES Evaluation et prise en charge de la douleur chez les personnes acircgeacutees ayant des troubles de la communication verbales 2000EMC 17-023-A-95 N Attal D Bouhassira Traitement pharmacologique des douleurs neuropathiquesEMC 26-008-A-05 C Guy-Coichard et coll Conduite agrave tenir vis agrave vis dune douleur chroniquesEtudes et Reacutesultats Ndeg 566 bull avril 2007 E Alberola B MarescaLa prise en charge de la douleur chez les personnes acircgeacutees vivant agrave domicileHAS EPP Audit clinique cibleacute appliqueacute agrave la prise en charge de la douleur de la personne acircgeacutee juin 2006La Revue de Geacuteriatrie Tome 30 Suppleacutement C au NO 6 juin 2005 Collectif Douleur et personne acircgeacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 32 Ndeg8 OCTOBRE 2007A de Souza G Chatap La prise en charge des douleurs de la personne acircgeacutee Inteacuterecirct des techniques non meacutedicamenteusesLa Revue de Geacuteriatrie Tome 31 Ndeg2 FEacuteVRIER 2006 F Puisieux Les douleurs tendino-ligamentaires et musculairesLa Revue de Geacuteriatrie Tome 30 Ndeg8 OCTOBRE 2005 P Vassal R Gonthier Traitement de la douleur de la personne acircgeacutee par les opioiumldes fortsLa Revue de Geacuteriatrie Tome 29 Ndeg7 SEPTEMBRE 2004c Kiffel A Dauchot A Serrie Prise en charge de la douleur chez la personne acircgeacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 29 Ndeg2 FEacuteVRIER 2004 V Francois et Col Evaluation drsquoun stimulus de pression par des eacutechelles verbales simples numeacuteriques et visuelles analogiques au sein drsquoune population acircgeacutee hospitaliseacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 25 Ndeg9 NOVEMBRE 2000 D Lussier Approche et eacutevaluation multidimensionnelle de la douleur chronique chez les patients geacuteriatriquesMERCK MANUAL OF GERIATRICS chapitre 43painNew England Journal of Medecine 20053521324-34Gilron I Bailey JM Tu D Holden RR Weaver DF Houlden RLMorphine gabapentin or their combination for neuropathic painPreuves et Pratiques Ndeg45 ndash Deacutecembre 2008 M Lenteacuteri-Minet Les douleurs neuropathiques

Bibliographie

EVALUATION ET TRAITEMENT DE LA DOULEUR CHEZ LA PERSONNE AGEE

Introduction

I] De quelle douleur parle t-onA De quoi souffrent ellesB Reconnaissance de la douleur

II] Comment EvaluerA Auto eacutevaluationB Hetero eacutevaluation

III] Traitement A Non meacutedicamenteuxB Traitement meacutedicamenteux

Conclusion







4 EHPAD

Introduction



Multidimensionnelle

Multifactorielle

Subjective






Croyances

Douleur chronique





















Les PA souffrent

Plus souvent

Plus longtemps

A plus dendroits



















Ecouter

Regarder






0-pas de douleur

1-douleur faible


3-douleur forte











0 pas de douleur












ECS


III] Traitement










III] Traitement









Polypathologie


Polymeacutedication




Douleur nociceptive







Palier I



Aspirine Non

Palier II


Codeineoui

Tramadol








Morphine (sulfate)













Arrive lentement PO

somnolence






Oxycodone



Hydromorphone

idem morphine





Fentanyl


morphine PO24h


La forme patch

Jamais en titration














DN4







DN4



5-Picotements

6-Engourdissements

7-Demangeaisons



DN4













Tricycliques OUI

Clonazepam NON







GABAPENTINOIDES








IRSNA


TRAMADOL


Opioides

Topiques


Capsaicine pas dAMM

Conclusion









Bibliographie







4 EHPAD

Introduction



Multidimensionnelle

Multifactorielle

Subjective






Croyances

Douleur chronique





















Les PA souffrent

Plus souvent

Plus longtemps

A plus dendroits



















Ecouter

Regarder






0-pas de douleur

1-douleur faible


3-douleur forte











0 pas de douleur












ECS


III] Traitement










III] Traitement









Polypathologie


Polymeacutedication




Douleur nociceptive







Palier I



Aspirine Non

Palier II


Codeineoui

Tramadol








Morphine (sulfate)













Arrive lentement PO

somnolence






Oxycodone



Hydromorphone

idem morphine





Fentanyl


morphine PO24h


La forme patch

Jamais en titration














DN4







DN4



5-Picotements

6-Engourdissements

7-Demangeaisons



DN4













Tricycliques OUI

Clonazepam NON







GABAPENTINOIDES








IRSNA


TRAMADOL


Opioides

Topiques


Capsaicine pas dAMM

Conclusion









Bibliographie



Multidimensionnelle

Multifactorielle

Subjective






Croyances

Douleur chronique





















Les PA souffrent

Plus souvent

Plus longtemps

A plus dendroits



















Ecouter

Regarder






0-pas de douleur

1-douleur faible


3-douleur forte











0 pas de douleur












ECS


III] Traitement










III] Traitement









Polypathologie


Polymeacutedication




Douleur nociceptive







Palier I



Aspirine Non

Palier II


Codeineoui

Tramadol








Morphine (sulfate)













Arrive lentement PO

somnolence






Oxycodone



Hydromorphone

idem morphine





Fentanyl


morphine PO24h


La forme patch

Jamais en titration














DN4







DN4



5-Picotements

6-Engourdissements

7-Demangeaisons



DN4













Tricycliques OUI

Clonazepam NON







GABAPENTINOIDES








IRSNA


TRAMADOL


Opioides

Topiques


Capsaicine pas dAMM

Conclusion









Bibliographie




Croyances

Douleur chronique





















Les PA souffrent

Plus souvent

Plus longtemps

A plus dendroits



















Ecouter

Regarder






0-pas de douleur

1-douleur faible


3-douleur forte











0 pas de douleur












ECS


III] Traitement










III] Traitement









Polypathologie


Polymeacutedication




Douleur nociceptive







Palier I



Aspirine Non

Palier II


Codeineoui

Tramadol








Morphine (sulfate)













Arrive lentement PO

somnolence






Oxycodone



Hydromorphone

idem morphine





Fentanyl


morphine PO24h


La forme patch

Jamais en titration














DN4







DN4



5-Picotements

6-Engourdissements

7-Demangeaisons



DN4













Tricycliques OUI

Clonazepam NON







GABAPENTINOIDES








IRSNA


TRAMADOL


Opioides

Topiques


Capsaicine pas dAMM

Conclusion









Bibliographie


















Les PA souffrent

Plus souvent

Plus longtemps

A plus dendroits



















Ecouter

Regarder






0-pas de douleur

1-douleur faible


3-douleur forte











0 pas de douleur












ECS


III] Traitement










III] Traitement









Polypathologie


Polymeacutedication




Douleur nociceptive







Palier I



Aspirine Non

Palier II


Codeineoui

Tramadol








Morphine (sulfate)













Arrive lentement PO

somnolence






Oxycodone



Hydromorphone

idem morphine





Fentanyl


morphine PO24h


La forme patch

Jamais en titration














DN4







DN4



5-Picotements

6-Engourdissements

7-Demangeaisons



DN4













Tricycliques OUI

Clonazepam NON







GABAPENTINOIDES








IRSNA


TRAMADOL


Opioides

Topiques


Capsaicine pas dAMM

Conclusion









Bibliographie
















Ecouter

Regarder






0-pas de douleur

1-douleur faible


3-douleur forte











0 pas de douleur












ECS


III] Traitement










III] Traitement









Polypathologie


Polymeacutedication




Douleur nociceptive







Palier I



Aspirine Non

Palier II


Codeineoui

Tramadol








Morphine (sulfate)













Arrive lentement PO

somnolence






Oxycodone



Hydromorphone

idem morphine





Fentanyl


morphine PO24h


La forme patch

Jamais en titration














DN4







DN4



5-Picotements

6-Engourdissements

7-Demangeaisons



DN4













Tricycliques OUI

Clonazepam NON







GABAPENTINOIDES








IRSNA


TRAMADOL


Opioides

Topiques


Capsaicine pas dAMM

Conclusion









Bibliographie


0-pas de douleur

1-douleur faible


3-douleur forte











0 pas de douleur












ECS


III] Traitement










III] Traitement









Polypathologie


Polymeacutedication




Douleur nociceptive







Palier I



Aspirine Non

Palier II


Codeineoui

Tramadol








Morphine (sulfate)













Arrive lentement PO

somnolence






Oxycodone



Hydromorphone

idem morphine





Fentanyl


morphine PO24h


La forme patch

Jamais en titration














DN4







DN4



5-Picotements

6-Engourdissements

7-Demangeaisons



DN4













Tricycliques OUI

Clonazepam NON







GABAPENTINOIDES








IRSNA


TRAMADOL


Opioides

Topiques


Capsaicine pas dAMM

Conclusion









Bibliographie





0 pas de douleur












ECS


III] Traitement










III] Traitement









Polypathologie


Polymeacutedication




Douleur nociceptive







Palier I



Aspirine Non

Palier II


Codeineoui

Tramadol








Morphine (sulfate)













Arrive lentement PO

somnolence






Oxycodone



Hydromorphone

idem morphine





Fentanyl


morphine PO24h


La forme patch

Jamais en titration














DN4







DN4



5-Picotements

6-Engourdissements

7-Demangeaisons



DN4













Tricycliques OUI

Clonazepam NON







GABAPENTINOIDES








IRSNA


TRAMADOL


Opioides

Topiques


Capsaicine pas dAMM

Conclusion









Bibliographie







ECS


III] Traitement










III] Traitement









Polypathologie


Polymeacutedication




Douleur nociceptive







Palier I



Aspirine Non

Palier II


Codeineoui

Tramadol








Morphine (sulfate)













Arrive lentement PO

somnolence






Oxycodone



Hydromorphone

idem morphine





Fentanyl


morphine PO24h


La forme patch

Jamais en titration














DN4







DN4



5-Picotements

6-Engourdissements

7-Demangeaisons



DN4













Tricycliques OUI

Clonazepam NON







GABAPENTINOIDES








IRSNA


TRAMADOL


Opioides

Topiques


Capsaicine pas dAMM

Conclusion









Bibliographie

III] Traitement










III] Traitement









Polypathologie


Polymeacutedication




Douleur nociceptive







Palier I



Aspirine Non

Palier II


Codeineoui

Tramadol








Morphine (sulfate)













Arrive lentement PO

somnolence






Oxycodone



Hydromorphone

idem morphine





Fentanyl


morphine PO24h


La forme patch

Jamais en titration














DN4







DN4



5-Picotements

6-Engourdissements

7-Demangeaisons



DN4













Tricycliques OUI

Clonazepam NON







GABAPENTINOIDES








IRSNA


TRAMADOL


Opioides

Topiques


Capsaicine pas dAMM

Conclusion









Bibliographie



III] Traitement









Polypathologie


Polymeacutedication




Douleur nociceptive







Palier I



Aspirine Non

Palier II


Codeineoui

Tramadol








Morphine (sulfate)













Arrive lentement PO

somnolence






Oxycodone



Hydromorphone

idem morphine





Fentanyl


morphine PO24h


La forme patch

Jamais en titration














DN4







DN4



5-Picotements

6-Engourdissements

7-Demangeaisons



DN4













Tricycliques OUI

Clonazepam NON







GABAPENTINOIDES








IRSNA


TRAMADOL


Opioides

Topiques


Capsaicine pas dAMM

Conclusion









Bibliographie









Polypathologie


Polymeacutedication




Douleur nociceptive







Palier I



Aspirine Non

Palier II


Codeineoui

Tramadol








Morphine (sulfate)













Arrive lentement PO

somnolence






Oxycodone



Hydromorphone

idem morphine





Fentanyl


morphine PO24h


La forme patch

Jamais en titration














DN4







DN4



5-Picotements

6-Engourdissements

7-Demangeaisons



DN4













Tricycliques OUI

Clonazepam NON







GABAPENTINOIDES








IRSNA


TRAMADOL


Opioides

Topiques


Capsaicine pas dAMM

Conclusion









Bibliographie



Douleur nociceptive







Palier I



Aspirine Non

Palier II


Codeineoui

Tramadol








Morphine (sulfate)













Arrive lentement PO

somnolence






Oxycodone



Hydromorphone

idem morphine





Fentanyl


morphine PO24h


La forme patch

Jamais en titration














DN4







DN4



5-Picotements

6-Engourdissements

7-Demangeaisons



DN4













Tricycliques OUI

Clonazepam NON







GABAPENTINOIDES








IRSNA


TRAMADOL


Opioides

Topiques


Capsaicine pas dAMM

Conclusion









Bibliographie



Palier I



Aspirine Non

Palier II


Codeineoui

Tramadol








Morphine (sulfate)













Arrive lentement PO

somnolence






Oxycodone



Hydromorphone

idem morphine





Fentanyl


morphine PO24h


La forme patch

Jamais en titration














DN4







DN4



5-Picotements

6-Engourdissements

7-Demangeaisons



DN4













Tricycliques OUI

Clonazepam NON







GABAPENTINOIDES








IRSNA


TRAMADOL


Opioides

Topiques


Capsaicine pas dAMM

Conclusion









Bibliographie





Morphine (sulfate)













Arrive lentement PO

somnolence






Oxycodone



Hydromorphone

idem morphine





Fentanyl


morphine PO24h


La forme patch

Jamais en titration














DN4







DN4



5-Picotements

6-Engourdissements

7-Demangeaisons



DN4













Tricycliques OUI

Clonazepam NON







GABAPENTINOIDES








IRSNA


TRAMADOL


Opioides

Topiques


Capsaicine pas dAMM

Conclusion









Bibliographie








Arrive lentement PO

somnolence






Oxycodone



Hydromorphone

idem morphine





Fentanyl


morphine PO24h


La forme patch

Jamais en titration














DN4







DN4



5-Picotements

6-Engourdissements

7-Demangeaisons



DN4













Tricycliques OUI

Clonazepam NON







GABAPENTINOIDES








IRSNA


TRAMADOL


Opioides

Topiques


Capsaicine pas dAMM

Conclusion









Bibliographie





Oxycodone



Hydromorphone

idem morphine





Fentanyl


morphine PO24h


La forme patch

Jamais en titration














DN4







DN4



5-Picotements

6-Engourdissements

7-Demangeaisons



DN4













Tricycliques OUI

Clonazepam NON







GABAPENTINOIDES








IRSNA


TRAMADOL


Opioides

Topiques


Capsaicine pas dAMM

Conclusion









Bibliographie



Fentanyl


morphine PO24h


La forme patch

Jamais en titration














DN4







DN4



5-Picotements

6-Engourdissements

7-Demangeaisons



DN4













Tricycliques OUI

Clonazepam NON







GABAPENTINOIDES








IRSNA


TRAMADOL


Opioides

Topiques


Capsaicine pas dAMM

Conclusion









Bibliographie











DN4







DN4



5-Picotements

6-Engourdissements

7-Demangeaisons



DN4













Tricycliques OUI

Clonazepam NON







GABAPENTINOIDES








IRSNA


TRAMADOL


Opioides

Topiques


Capsaicine pas dAMM

Conclusion









Bibliographie



DN4



5-Picotements

6-Engourdissements

7-Demangeaisons



DN4













Tricycliques OUI

Clonazepam NON







GABAPENTINOIDES








IRSNA


TRAMADOL


Opioides

Topiques


Capsaicine pas dAMM

Conclusion









Bibliographie



DN4













Tricycliques OUI

Clonazepam NON







GABAPENTINOIDES








IRSNA


TRAMADOL


Opioides

Topiques


Capsaicine pas dAMM

Conclusion









Bibliographie







Tricycliques OUI

Clonazepam NON







GABAPENTINOIDES








IRSNA


TRAMADOL


Opioides

Topiques


Capsaicine pas dAMM

Conclusion









Bibliographie



GABAPENTINOIDES








IRSNA


TRAMADOL


Opioides

Topiques


Capsaicine pas dAMM

Conclusion









Bibliographie



IRSNA


TRAMADOL


Opioides

Topiques


Capsaicine pas dAMM

Conclusion









Bibliographie

Conclusion









Bibliographie


Bibliographie

evaluation et traitement de la douleur chez la personne agee...ambulatoire a. morvan unité de soins...

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