EVALUATION ET TRAITEMENT DE LA DOULEUR CHEZ LA PERSONNE AGEEAMBULATOIRE
A MorvanUniteacute de Soins PalliatifsService de Meacutedecine GeacuteriatriqueClinique Mahaut de Termonde(feacutevrier 2009)
EVALUATION ET TRAITEMENT DE LA DOULEUR CHEZ LA PERSONNE AGEE
Introduction
I] De quelle douleur parle t-onA De quoi souffrent ellesB Reconnaissance de la douleur
II] Comment EvaluerA Auto eacutevaluationB Hetero eacutevaluation
III] Traitement A Non meacutedicamenteuxB Traitement meacutedicamenteux
Conclusion
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
Prioriteacute de santeacute publique3deg plan douleur 2006-2010
Rapport DRESS preacuteparatoire au 3deg plan
ACC prise en charge douleurs chez PA
30 eacutetablissements volontaires
26 Etablissements sanitaires
4 EHPAD
Introduction
laquo La douleur est une expeacuterience sensorielle et eacutemotionnelle deacutesagreacuteable associeacutee agrave un dommage tissulaire reacuteel ou potentiel ou deacutecrite en terme dun mecircme dommage raquo IASP 1996
Cest donc une experience
Multidimensionnelle
Multifactorielle
Subjective
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
I] De quelle douleur parle t-onA De quoi souffrent elles
Modegravele de la douleur chronique ou prolongeacutee chez la personne ageacutee
Impact affectif Impact fonctionnel
Strateacutegies dadaptation
Croyances
Douleur chronique
Dapregraves DLucier inspireacute du scheacutema de Price
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
I] De quelle douleur parle t-onA De quoi souffrent elles
Douleur Aigue = symptome Chronique = maladie
Finaliteacute Protectrice Inutile
Meacutecanisme Unifactoriel Multifactoriel
Reacuteactions somato-veacutegeacutetatives Reacuteactionnelles Habituation
Composante affective Anxieacuteteacute Depression
Comportement Reacuteactionnel Renforceacute
Modegravele Meacutedical classique Somato-psycho-social
Objectif Curatif Reacuteeacuteducatif
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
I] De quelle douleur parle t-onA De quoi souffrent elles
Dapregraves Bourreau
Douleurs nociceptivesAigues = urgenceProlongeacutees ou chroniques
Douleurs rhumatismales (Vit D)Lieacutees au cancer et agrave son traitementArteacuterielles
Douleurs neuropathiquesLeacutesions du SNCLeacutesions du SNP
Douleurs psychogegravenesLe plus souvent intriqueacutees aux preacuteceacutedentes
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
I] De quelle douleur parle t-onA De quoi souffrent elles
Les PA souffrent
Plus souvent
Plus longtemps
A plus dendroits
Traduction de la polypathologie
I] De quelle douleur parle t-onB Reconnaissance de la douleur
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
I] De quelle douleur parle t-onB Reconnaissance de la douleur
Avec lavanceacutee en acircge on constate
Un deacuteplacement des douleurs du haut vers le bas
Une augmentation des douleurs prolongeacutees ou chroniques
Un retentissement consideacuterable en terme dautonomie
Douleurs chroniques 40
Interfeacuterences avec la vie quotidienne 40
Au moins une douleur 65 agrave 86
Douleurs multiples 25 agrave 60
Douleurs seacutevegraveres 25 agrave 50
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
I] De quelle douleur parle t-onB Reconnaissance de la douleurs
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEEII] Comment eacutevaluer
Pour eacutevaluer il faut
Ecouter
Regarder
QuestionnerOugraveCommentDepuis quand
Evaluer retentissement affectif
Evaluer retentissement fonctionnel
Evaluer lintensiteacute de la douleur
EVS Echelle verbale simple
0-pas de douleur
1-douleur faible
2-douleur modeacutereacutee
3-douleur forte
4-douleur tregraves forte
Quel est le niveau de votre douleur agrave cet instant
durant les laquo x raquo derniers jour
la plus forte ressentie ces laquo x raquo derniers jours
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
II] Comment eacutevaluerA Auto eacutevaluation
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
II] Comment eacutevaluerA Auto eacutevaluation
EN Echelle numeacuterique
Pouvez vous donner le niveau de votre douleur entre 0 et 10
0 pas de douleur
10 la plus forte douleur que vous puissiez imaginer
Quel est le niveau de votre douleur agrave cet instant
durant les laquo x raquo derniers jour
la plus forte ressentie ces laquo x raquo derniers jours
EVA si possible mais lt50
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
Au totalTout changement de comportement spontaneacute ou survenant pendant un soin doit faire eacutevoquer la possibiliteacute drsquoun eacutetat douloureuxSi la personne paraicirct douloureuse mieux vaut traiter quessayer de deacutevaluer
II] Comment eacutevaluerB Heacuteteacutero eacutevaluation quand lrsquoauto-eacutevaluation nrsquoest pas possible
ECPA DOLOPLUS Douleurs chroniques
Trop long pas adapteacutees agrave lambulatoire
ALGOPLUS Douleurs aigues
ECS
Plus simple on peut essayer
III] Traitement
Rechercher une solution ldquoeacutetiologiquerdquo parallegravelement agrave la prise en charge de la douleur
Neacutecessiteacute de
Deacutefinir objectifs raisonnables
Ameacuteliorer gtlt Gueacuterir
Diviser pour reacutegner
Multidisciplinariteacute ou le concours de tous
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
A Non meacutedicamenteux
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Qui dit acircgeacute ditstart low go slow
Calcul de la clairance Creat (MDRD Cockroft)
Acumulation Meacutetabolites Actifs
Rapport M maigreM grasse diminue
Statut proteino-eacutenergeacutetique
Biodisponibiliteacute variableStockage
Polypathologie
Iatrogeacutenie favoriseacutee
Polymeacutedication
Effets lateacuterauxincompatibiliteacute
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Douleur nociceptive
Les 3 paliers de lOMS
Douleur neuropathique
Quoi de neuf (DN4 moleacutecules)
Douleur psychogeacutene
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux a)Douleurs nociceptives
Palier I
Paraceacutetamol1 agrave 4g par jour plutocirct 3 g
AINS Non comme antalgique (rein+++ interactions+++)
Aspirine Non
Palier II
Dextropopoxyphene HypoG frac12 vie
Codeineoui
Tramadol
Actif sur les douleurs mixtes
Dosages multiples en forme LP
Mecircmes effets lateacuteraux que les opioides forts
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Palier III (agonistes purs)
Recos OMS Morphine PO
Morphine (sulfate)
Preacutevention systeacutematique des effets lateacuteraux digestifs
nauseacutees vomissements-transitoire
constipation -proportionnelle agrave la dose
PO si possible - frac12 voire frac14 dose selon clairance
Titration systeacutematique Prise4heures systeacutematique
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Si morphinique faible avant convertir mais attention
ID si douleur ( 110 et 16 dose de base) - PR2 heures
Ne pas sattarder sur un palier
Si effets lateacuteraux incontrolables rotation opioide
Surdosage (Naloxone)
Arrive lentement PO
somnolence
FR baisse (10mn consideacutereacute comme limite)
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Si PO impossible passer agrave la voie sous SC Equianalgeacutesie=demi-dose
PCA mal adapteacutee aux PA
Oxycodone
idem morphine LP Oxycontin- LI Oxynorm- SC possible
Equianalgeacutesie 12
Hydromorphone
idem morphine
seulement forme LP ID morphine ou oxycodone
Equianalgeacutesie 175
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Fentanyl
100 fois plus puissant que la morphine-25microgh eacutequivalent agrave 60mg de
morphine PO24h
La forme buccale pas adapteacutee agrave notre sujet
La forme patch
Jamais en titration
Effet trop variables (conversion frac12 vie)
Attention agrave la fiegravevre et agrave lIR
Au total pas tregraves adapteacute agrave la geacuteriatrie
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Les co-analgeacutesiques
CorticoidesComposante inflammatoireoedeacutemateusemeilleure toleacuterance que AINS
AINSTraitement de reacutefeacuterence des Meacuteta Osseuses (contexte diffeacuterent)
AntispasmodiquesLes musculotropes deacutenueacutes deffet anticholinergique
MyorelaxantComposante spastiqueAttention agrave la somnolence
Ca vous gratouille ou ccedila vous chatouille
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux b)Douleurs neuropathiques
DN4
QUESTION 1 la douleur preacutesente‐t‐elle une ou plusieurs des caracteacuteristiques suivantes
1-Brucirclure OUI NON
2-Sensation de froid douloureux
3-Deacutecharge eacutelectrique
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
DN4
QUESTION 2 la douleur est‐elle associeacutee dans la mecircme reacutegion agrave un ou plusieurs des symptocircmes suivants
4-Fourmillements OUI NON
5-Picotements
6-Engourdissements
7-Demangeaisons
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
DN4
QUESTION 3 la douleur est‐elle localiseacutee dans un territoire ougrave lrsquoexamen met en eacutevidence
8-Hypoestheacutesie au tact OUI NON
9-Hypoestheacutesie agrave la piqucircre OUI NON
QUESTION 4 la douleur est‐elle provoqueacutee ou augmenteacutee par
10-Par le frottement OUI NON
OUI = 1 point NON = 0 point Score du Patient 10
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
MODE DʹEMPLOILorsque le praticien suspecte une douleur neuropathique le questionnaire DN4est utile comme outil de diagnosticCe questionnaire se reacutepartit en 4 questions repreacutesentant 10 items agrave cocher 1048633 Le praticien interroge lui‐mecircme le patient et remplit le questionnaire1048633 A chaque item il doit apporter une reacuteponse laquo oui raquo ou laquo non raquo1048633 A la fin du questionnaire le praticien comptabilise les reacuteponses 1 pour chaquelaquo oui raquo et 0 pour chaque laquo non raquo1048633 La somme obtenue donne le Score du Patient noteacute sur 10Si le score du patient est eacutegal ou supeacuterieur agrave 410 le test est positif(sensibiliteacute agrave 829 speacutecificiteacute agrave 899 )
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Meacuteta-analyses etDeacuteveloppement de la recherche ont permis
Tricycliques OUI
Clonazepam NON
Deacuteveloppement nouvelles moleacutecules
Pas de moleacutecule gt agrave une autre
Quelque soit la seacutemeacuteiologie
Traitement des comorbiditeacutesDepression anxieacuteteacute troubles du sommeil et douleurs nociceptives
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
GABAPENTINOIDES
Gabapentine (Neurontin) DN peacuteripheacuteriques
Pregabaline (Lyrica) DN
TRICYCLIQUESneanxiolytique et antideacutepresseur
Imipramine (Tofranil) et Clomipramine (Anafranil) DN
Amitryptiline (Laroxyl) DN peacuteripheacuteriques
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
IRSNA
Duloxeacutetine(Cymbalta) DN peacuteripheacuteriques diabegravetique
TRAMADOL
Douleur modeacutereacutee agrave intense
Opioides
Topiques
Lidocaine topique(Versatis 5) DN post zosteacuterienne
Capsaicine pas dAMM
Conclusion
Problegraveme quotidien
Deacutemarche clinique rigoureuse
Pluridisciplinariteacute pour les douleurs chroniques ou prolongeacutees
Choix du traitement non meacutedicamenteux meacutedicamenteux start low and go slow
Avanceacutees pour les douleurs neuropathiques
Des progregraves restent agrave faire
La iatrogeacutenie ne doit pas ecirctre une excuse agrave labstention theacuterapeutique
ANAES Evaluation et prise en charge de la douleur chez les personnes acircgeacutees ayant des troubles de la communication verbales 2000EMC 17-023-A-95 N Attal D Bouhassira Traitement pharmacologique des douleurs neuropathiquesEMC 26-008-A-05 C Guy-Coichard et coll Conduite agrave tenir vis agrave vis dune douleur chroniquesEtudes et Reacutesultats Ndeg 566 bull avril 2007 E Alberola B MarescaLa prise en charge de la douleur chez les personnes acircgeacutees vivant agrave domicileHAS EPP Audit clinique cibleacute appliqueacute agrave la prise en charge de la douleur de la personne acircgeacutee juin 2006La Revue de Geacuteriatrie Tome 30 Suppleacutement C au NO 6 juin 2005 Collectif Douleur et personne acircgeacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 32 Ndeg8 OCTOBRE 2007A de Souza G Chatap La prise en charge des douleurs de la personne acircgeacutee Inteacuterecirct des techniques non meacutedicamenteusesLa Revue de Geacuteriatrie Tome 31 Ndeg2 FEacuteVRIER 2006 F Puisieux Les douleurs tendino-ligamentaires et musculairesLa Revue de Geacuteriatrie Tome 30 Ndeg8 OCTOBRE 2005 P Vassal R Gonthier Traitement de la douleur de la personne acircgeacutee par les opioiumldes fortsLa Revue de Geacuteriatrie Tome 29 Ndeg7 SEPTEMBRE 2004c Kiffel A Dauchot A Serrie Prise en charge de la douleur chez la personne acircgeacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 29 Ndeg2 FEacuteVRIER 2004 V Francois et Col Evaluation drsquoun stimulus de pression par des eacutechelles verbales simples numeacuteriques et visuelles analogiques au sein drsquoune population acircgeacutee hospitaliseacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 25 Ndeg9 NOVEMBRE 2000 D Lussier Approche et eacutevaluation multidimensionnelle de la douleur chronique chez les patients geacuteriatriquesMERCK MANUAL OF GERIATRICS chapitre 43painNew England Journal of Medecine 20053521324-34Gilron I Bailey JM Tu D Holden RR Weaver DF Houlden RLMorphine gabapentin or their combination for neuropathic painPreuves et Pratiques Ndeg45 ndash Deacutecembre 2008 M Lenteacuteri-Minet Les douleurs neuropathiques
Bibliographie
EVALUATION ET TRAITEMENT DE LA DOULEUR CHEZ LA PERSONNE AGEE
Introduction
I] De quelle douleur parle t-onA De quoi souffrent ellesB Reconnaissance de la douleur
II] Comment EvaluerA Auto eacutevaluationB Hetero eacutevaluation
III] Traitement A Non meacutedicamenteuxB Traitement meacutedicamenteux
Conclusion
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
Prioriteacute de santeacute publique3deg plan douleur 2006-2010
Rapport DRESS preacuteparatoire au 3deg plan
ACC prise en charge douleurs chez PA
30 eacutetablissements volontaires
26 Etablissements sanitaires
4 EHPAD
Introduction
laquo La douleur est une expeacuterience sensorielle et eacutemotionnelle deacutesagreacuteable associeacutee agrave un dommage tissulaire reacuteel ou potentiel ou deacutecrite en terme dun mecircme dommage raquo IASP 1996
Cest donc une experience
Multidimensionnelle
Multifactorielle
Subjective
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
I] De quelle douleur parle t-onA De quoi souffrent elles
Modegravele de la douleur chronique ou prolongeacutee chez la personne ageacutee
Impact affectif Impact fonctionnel
Strateacutegies dadaptation
Croyances
Douleur chronique
Dapregraves DLucier inspireacute du scheacutema de Price
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
I] De quelle douleur parle t-onA De quoi souffrent elles
Douleur Aigue = symptome Chronique = maladie
Finaliteacute Protectrice Inutile
Meacutecanisme Unifactoriel Multifactoriel
Reacuteactions somato-veacutegeacutetatives Reacuteactionnelles Habituation
Composante affective Anxieacuteteacute Depression
Comportement Reacuteactionnel Renforceacute
Modegravele Meacutedical classique Somato-psycho-social
Objectif Curatif Reacuteeacuteducatif
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
I] De quelle douleur parle t-onA De quoi souffrent elles
Dapregraves Bourreau
Douleurs nociceptivesAigues = urgenceProlongeacutees ou chroniques
Douleurs rhumatismales (Vit D)Lieacutees au cancer et agrave son traitementArteacuterielles
Douleurs neuropathiquesLeacutesions du SNCLeacutesions du SNP
Douleurs psychogegravenesLe plus souvent intriqueacutees aux preacuteceacutedentes
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
I] De quelle douleur parle t-onA De quoi souffrent elles
Les PA souffrent
Plus souvent
Plus longtemps
A plus dendroits
Traduction de la polypathologie
I] De quelle douleur parle t-onB Reconnaissance de la douleur
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
I] De quelle douleur parle t-onB Reconnaissance de la douleur
Avec lavanceacutee en acircge on constate
Un deacuteplacement des douleurs du haut vers le bas
Une augmentation des douleurs prolongeacutees ou chroniques
Un retentissement consideacuterable en terme dautonomie
Douleurs chroniques 40
Interfeacuterences avec la vie quotidienne 40
Au moins une douleur 65 agrave 86
Douleurs multiples 25 agrave 60
Douleurs seacutevegraveres 25 agrave 50
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
I] De quelle douleur parle t-onB Reconnaissance de la douleurs
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEEII] Comment eacutevaluer
Pour eacutevaluer il faut
Ecouter
Regarder
QuestionnerOugraveCommentDepuis quand
Evaluer retentissement affectif
Evaluer retentissement fonctionnel
Evaluer lintensiteacute de la douleur
EVS Echelle verbale simple
0-pas de douleur
1-douleur faible
2-douleur modeacutereacutee
3-douleur forte
4-douleur tregraves forte
Quel est le niveau de votre douleur agrave cet instant
durant les laquo x raquo derniers jour
la plus forte ressentie ces laquo x raquo derniers jours
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
II] Comment eacutevaluerA Auto eacutevaluation
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
II] Comment eacutevaluerA Auto eacutevaluation
EN Echelle numeacuterique
Pouvez vous donner le niveau de votre douleur entre 0 et 10
0 pas de douleur
10 la plus forte douleur que vous puissiez imaginer
Quel est le niveau de votre douleur agrave cet instant
durant les laquo x raquo derniers jour
la plus forte ressentie ces laquo x raquo derniers jours
EVA si possible mais lt50
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
Au totalTout changement de comportement spontaneacute ou survenant pendant un soin doit faire eacutevoquer la possibiliteacute drsquoun eacutetat douloureuxSi la personne paraicirct douloureuse mieux vaut traiter quessayer de deacutevaluer
II] Comment eacutevaluerB Heacuteteacutero eacutevaluation quand lrsquoauto-eacutevaluation nrsquoest pas possible
ECPA DOLOPLUS Douleurs chroniques
Trop long pas adapteacutees agrave lambulatoire
ALGOPLUS Douleurs aigues
ECS
Plus simple on peut essayer
III] Traitement
Rechercher une solution ldquoeacutetiologiquerdquo parallegravelement agrave la prise en charge de la douleur
Neacutecessiteacute de
Deacutefinir objectifs raisonnables
Ameacuteliorer gtlt Gueacuterir
Diviser pour reacutegner
Multidisciplinariteacute ou le concours de tous
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
A Non meacutedicamenteux
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Qui dit acircgeacute ditstart low go slow
Calcul de la clairance Creat (MDRD Cockroft)
Acumulation Meacutetabolites Actifs
Rapport M maigreM grasse diminue
Statut proteino-eacutenergeacutetique
Biodisponibiliteacute variableStockage
Polypathologie
Iatrogeacutenie favoriseacutee
Polymeacutedication
Effets lateacuterauxincompatibiliteacute
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Douleur nociceptive
Les 3 paliers de lOMS
Douleur neuropathique
Quoi de neuf (DN4 moleacutecules)
Douleur psychogeacutene
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux a)Douleurs nociceptives
Palier I
Paraceacutetamol1 agrave 4g par jour plutocirct 3 g
AINS Non comme antalgique (rein+++ interactions+++)
Aspirine Non
Palier II
Dextropopoxyphene HypoG frac12 vie
Codeineoui
Tramadol
Actif sur les douleurs mixtes
Dosages multiples en forme LP
Mecircmes effets lateacuteraux que les opioides forts
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Palier III (agonistes purs)
Recos OMS Morphine PO
Morphine (sulfate)
Preacutevention systeacutematique des effets lateacuteraux digestifs
nauseacutees vomissements-transitoire
constipation -proportionnelle agrave la dose
PO si possible - frac12 voire frac14 dose selon clairance
Titration systeacutematique Prise4heures systeacutematique
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Si morphinique faible avant convertir mais attention
ID si douleur ( 110 et 16 dose de base) - PR2 heures
Ne pas sattarder sur un palier
Si effets lateacuteraux incontrolables rotation opioide
Surdosage (Naloxone)
Arrive lentement PO
somnolence
FR baisse (10mn consideacutereacute comme limite)
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Si PO impossible passer agrave la voie sous SC Equianalgeacutesie=demi-dose
PCA mal adapteacutee aux PA
Oxycodone
idem morphine LP Oxycontin- LI Oxynorm- SC possible
Equianalgeacutesie 12
Hydromorphone
idem morphine
seulement forme LP ID morphine ou oxycodone
Equianalgeacutesie 175
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Fentanyl
100 fois plus puissant que la morphine-25microgh eacutequivalent agrave 60mg de
morphine PO24h
La forme buccale pas adapteacutee agrave notre sujet
La forme patch
Jamais en titration
Effet trop variables (conversion frac12 vie)
Attention agrave la fiegravevre et agrave lIR
Au total pas tregraves adapteacute agrave la geacuteriatrie
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Les co-analgeacutesiques
CorticoidesComposante inflammatoireoedeacutemateusemeilleure toleacuterance que AINS
AINSTraitement de reacutefeacuterence des Meacuteta Osseuses (contexte diffeacuterent)
AntispasmodiquesLes musculotropes deacutenueacutes deffet anticholinergique
MyorelaxantComposante spastiqueAttention agrave la somnolence
Ca vous gratouille ou ccedila vous chatouille
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux b)Douleurs neuropathiques
DN4
QUESTION 1 la douleur preacutesente‐t‐elle une ou plusieurs des caracteacuteristiques suivantes
1-Brucirclure OUI NON
2-Sensation de froid douloureux
3-Deacutecharge eacutelectrique
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
DN4
QUESTION 2 la douleur est‐elle associeacutee dans la mecircme reacutegion agrave un ou plusieurs des symptocircmes suivants
4-Fourmillements OUI NON
5-Picotements
6-Engourdissements
7-Demangeaisons
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
DN4
QUESTION 3 la douleur est‐elle localiseacutee dans un territoire ougrave lrsquoexamen met en eacutevidence
8-Hypoestheacutesie au tact OUI NON
9-Hypoestheacutesie agrave la piqucircre OUI NON
QUESTION 4 la douleur est‐elle provoqueacutee ou augmenteacutee par
10-Par le frottement OUI NON
OUI = 1 point NON = 0 point Score du Patient 10
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
MODE DʹEMPLOILorsque le praticien suspecte une douleur neuropathique le questionnaire DN4est utile comme outil de diagnosticCe questionnaire se reacutepartit en 4 questions repreacutesentant 10 items agrave cocher 1048633 Le praticien interroge lui‐mecircme le patient et remplit le questionnaire1048633 A chaque item il doit apporter une reacuteponse laquo oui raquo ou laquo non raquo1048633 A la fin du questionnaire le praticien comptabilise les reacuteponses 1 pour chaquelaquo oui raquo et 0 pour chaque laquo non raquo1048633 La somme obtenue donne le Score du Patient noteacute sur 10Si le score du patient est eacutegal ou supeacuterieur agrave 410 le test est positif(sensibiliteacute agrave 829 speacutecificiteacute agrave 899 )
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Meacuteta-analyses etDeacuteveloppement de la recherche ont permis
Tricycliques OUI
Clonazepam NON
Deacuteveloppement nouvelles moleacutecules
Pas de moleacutecule gt agrave une autre
Quelque soit la seacutemeacuteiologie
Traitement des comorbiditeacutesDepression anxieacuteteacute troubles du sommeil et douleurs nociceptives
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
GABAPENTINOIDES
Gabapentine (Neurontin) DN peacuteripheacuteriques
Pregabaline (Lyrica) DN
TRICYCLIQUESneanxiolytique et antideacutepresseur
Imipramine (Tofranil) et Clomipramine (Anafranil) DN
Amitryptiline (Laroxyl) DN peacuteripheacuteriques
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
IRSNA
Duloxeacutetine(Cymbalta) DN peacuteripheacuteriques diabegravetique
TRAMADOL
Douleur modeacutereacutee agrave intense
Opioides
Topiques
Lidocaine topique(Versatis 5) DN post zosteacuterienne
Capsaicine pas dAMM
Conclusion
Problegraveme quotidien
Deacutemarche clinique rigoureuse
Pluridisciplinariteacute pour les douleurs chroniques ou prolongeacutees
Choix du traitement non meacutedicamenteux meacutedicamenteux start low and go slow
Avanceacutees pour les douleurs neuropathiques
Des progregraves restent agrave faire
La iatrogeacutenie ne doit pas ecirctre une excuse agrave labstention theacuterapeutique
ANAES Evaluation et prise en charge de la douleur chez les personnes acircgeacutees ayant des troubles de la communication verbales 2000EMC 17-023-A-95 N Attal D Bouhassira Traitement pharmacologique des douleurs neuropathiquesEMC 26-008-A-05 C Guy-Coichard et coll Conduite agrave tenir vis agrave vis dune douleur chroniquesEtudes et Reacutesultats Ndeg 566 bull avril 2007 E Alberola B MarescaLa prise en charge de la douleur chez les personnes acircgeacutees vivant agrave domicileHAS EPP Audit clinique cibleacute appliqueacute agrave la prise en charge de la douleur de la personne acircgeacutee juin 2006La Revue de Geacuteriatrie Tome 30 Suppleacutement C au NO 6 juin 2005 Collectif Douleur et personne acircgeacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 32 Ndeg8 OCTOBRE 2007A de Souza G Chatap La prise en charge des douleurs de la personne acircgeacutee Inteacuterecirct des techniques non meacutedicamenteusesLa Revue de Geacuteriatrie Tome 31 Ndeg2 FEacuteVRIER 2006 F Puisieux Les douleurs tendino-ligamentaires et musculairesLa Revue de Geacuteriatrie Tome 30 Ndeg8 OCTOBRE 2005 P Vassal R Gonthier Traitement de la douleur de la personne acircgeacutee par les opioiumldes fortsLa Revue de Geacuteriatrie Tome 29 Ndeg7 SEPTEMBRE 2004c Kiffel A Dauchot A Serrie Prise en charge de la douleur chez la personne acircgeacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 29 Ndeg2 FEacuteVRIER 2004 V Francois et Col Evaluation drsquoun stimulus de pression par des eacutechelles verbales simples numeacuteriques et visuelles analogiques au sein drsquoune population acircgeacutee hospitaliseacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 25 Ndeg9 NOVEMBRE 2000 D Lussier Approche et eacutevaluation multidimensionnelle de la douleur chronique chez les patients geacuteriatriquesMERCK MANUAL OF GERIATRICS chapitre 43painNew England Journal of Medecine 20053521324-34Gilron I Bailey JM Tu D Holden RR Weaver DF Houlden RLMorphine gabapentin or their combination for neuropathic painPreuves et Pratiques Ndeg45 ndash Deacutecembre 2008 M Lenteacuteri-Minet Les douleurs neuropathiques
Bibliographie
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
Prioriteacute de santeacute publique3deg plan douleur 2006-2010
Rapport DRESS preacuteparatoire au 3deg plan
ACC prise en charge douleurs chez PA
30 eacutetablissements volontaires
26 Etablissements sanitaires
4 EHPAD
Introduction
laquo La douleur est une expeacuterience sensorielle et eacutemotionnelle deacutesagreacuteable associeacutee agrave un dommage tissulaire reacuteel ou potentiel ou deacutecrite en terme dun mecircme dommage raquo IASP 1996
Cest donc une experience
Multidimensionnelle
Multifactorielle
Subjective
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
I] De quelle douleur parle t-onA De quoi souffrent elles
Modegravele de la douleur chronique ou prolongeacutee chez la personne ageacutee
Impact affectif Impact fonctionnel
Strateacutegies dadaptation
Croyances
Douleur chronique
Dapregraves DLucier inspireacute du scheacutema de Price
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
I] De quelle douleur parle t-onA De quoi souffrent elles
Douleur Aigue = symptome Chronique = maladie
Finaliteacute Protectrice Inutile
Meacutecanisme Unifactoriel Multifactoriel
Reacuteactions somato-veacutegeacutetatives Reacuteactionnelles Habituation
Composante affective Anxieacuteteacute Depression
Comportement Reacuteactionnel Renforceacute
Modegravele Meacutedical classique Somato-psycho-social
Objectif Curatif Reacuteeacuteducatif
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
I] De quelle douleur parle t-onA De quoi souffrent elles
Dapregraves Bourreau
Douleurs nociceptivesAigues = urgenceProlongeacutees ou chroniques
Douleurs rhumatismales (Vit D)Lieacutees au cancer et agrave son traitementArteacuterielles
Douleurs neuropathiquesLeacutesions du SNCLeacutesions du SNP
Douleurs psychogegravenesLe plus souvent intriqueacutees aux preacuteceacutedentes
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
I] De quelle douleur parle t-onA De quoi souffrent elles
Les PA souffrent
Plus souvent
Plus longtemps
A plus dendroits
Traduction de la polypathologie
I] De quelle douleur parle t-onB Reconnaissance de la douleur
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
I] De quelle douleur parle t-onB Reconnaissance de la douleur
Avec lavanceacutee en acircge on constate
Un deacuteplacement des douleurs du haut vers le bas
Une augmentation des douleurs prolongeacutees ou chroniques
Un retentissement consideacuterable en terme dautonomie
Douleurs chroniques 40
Interfeacuterences avec la vie quotidienne 40
Au moins une douleur 65 agrave 86
Douleurs multiples 25 agrave 60
Douleurs seacutevegraveres 25 agrave 50
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
I] De quelle douleur parle t-onB Reconnaissance de la douleurs
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEEII] Comment eacutevaluer
Pour eacutevaluer il faut
Ecouter
Regarder
QuestionnerOugraveCommentDepuis quand
Evaluer retentissement affectif
Evaluer retentissement fonctionnel
Evaluer lintensiteacute de la douleur
EVS Echelle verbale simple
0-pas de douleur
1-douleur faible
2-douleur modeacutereacutee
3-douleur forte
4-douleur tregraves forte
Quel est le niveau de votre douleur agrave cet instant
durant les laquo x raquo derniers jour
la plus forte ressentie ces laquo x raquo derniers jours
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
II] Comment eacutevaluerA Auto eacutevaluation
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
II] Comment eacutevaluerA Auto eacutevaluation
EN Echelle numeacuterique
Pouvez vous donner le niveau de votre douleur entre 0 et 10
0 pas de douleur
10 la plus forte douleur que vous puissiez imaginer
Quel est le niveau de votre douleur agrave cet instant
durant les laquo x raquo derniers jour
la plus forte ressentie ces laquo x raquo derniers jours
EVA si possible mais lt50
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
Au totalTout changement de comportement spontaneacute ou survenant pendant un soin doit faire eacutevoquer la possibiliteacute drsquoun eacutetat douloureuxSi la personne paraicirct douloureuse mieux vaut traiter quessayer de deacutevaluer
II] Comment eacutevaluerB Heacuteteacutero eacutevaluation quand lrsquoauto-eacutevaluation nrsquoest pas possible
ECPA DOLOPLUS Douleurs chroniques
Trop long pas adapteacutees agrave lambulatoire
ALGOPLUS Douleurs aigues
ECS
Plus simple on peut essayer
III] Traitement
Rechercher une solution ldquoeacutetiologiquerdquo parallegravelement agrave la prise en charge de la douleur
Neacutecessiteacute de
Deacutefinir objectifs raisonnables
Ameacuteliorer gtlt Gueacuterir
Diviser pour reacutegner
Multidisciplinariteacute ou le concours de tous
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
A Non meacutedicamenteux
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Qui dit acircgeacute ditstart low go slow
Calcul de la clairance Creat (MDRD Cockroft)
Acumulation Meacutetabolites Actifs
Rapport M maigreM grasse diminue
Statut proteino-eacutenergeacutetique
Biodisponibiliteacute variableStockage
Polypathologie
Iatrogeacutenie favoriseacutee
Polymeacutedication
Effets lateacuterauxincompatibiliteacute
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Douleur nociceptive
Les 3 paliers de lOMS
Douleur neuropathique
Quoi de neuf (DN4 moleacutecules)
Douleur psychogeacutene
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux a)Douleurs nociceptives
Palier I
Paraceacutetamol1 agrave 4g par jour plutocirct 3 g
AINS Non comme antalgique (rein+++ interactions+++)
Aspirine Non
Palier II
Dextropopoxyphene HypoG frac12 vie
Codeineoui
Tramadol
Actif sur les douleurs mixtes
Dosages multiples en forme LP
Mecircmes effets lateacuteraux que les opioides forts
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Palier III (agonistes purs)
Recos OMS Morphine PO
Morphine (sulfate)
Preacutevention systeacutematique des effets lateacuteraux digestifs
nauseacutees vomissements-transitoire
constipation -proportionnelle agrave la dose
PO si possible - frac12 voire frac14 dose selon clairance
Titration systeacutematique Prise4heures systeacutematique
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Si morphinique faible avant convertir mais attention
ID si douleur ( 110 et 16 dose de base) - PR2 heures
Ne pas sattarder sur un palier
Si effets lateacuteraux incontrolables rotation opioide
Surdosage (Naloxone)
Arrive lentement PO
somnolence
FR baisse (10mn consideacutereacute comme limite)
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Si PO impossible passer agrave la voie sous SC Equianalgeacutesie=demi-dose
PCA mal adapteacutee aux PA
Oxycodone
idem morphine LP Oxycontin- LI Oxynorm- SC possible
Equianalgeacutesie 12
Hydromorphone
idem morphine
seulement forme LP ID morphine ou oxycodone
Equianalgeacutesie 175
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Fentanyl
100 fois plus puissant que la morphine-25microgh eacutequivalent agrave 60mg de
morphine PO24h
La forme buccale pas adapteacutee agrave notre sujet
La forme patch
Jamais en titration
Effet trop variables (conversion frac12 vie)
Attention agrave la fiegravevre et agrave lIR
Au total pas tregraves adapteacute agrave la geacuteriatrie
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Les co-analgeacutesiques
CorticoidesComposante inflammatoireoedeacutemateusemeilleure toleacuterance que AINS
AINSTraitement de reacutefeacuterence des Meacuteta Osseuses (contexte diffeacuterent)
AntispasmodiquesLes musculotropes deacutenueacutes deffet anticholinergique
MyorelaxantComposante spastiqueAttention agrave la somnolence
Ca vous gratouille ou ccedila vous chatouille
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux b)Douleurs neuropathiques
DN4
QUESTION 1 la douleur preacutesente‐t‐elle une ou plusieurs des caracteacuteristiques suivantes
1-Brucirclure OUI NON
2-Sensation de froid douloureux
3-Deacutecharge eacutelectrique
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
DN4
QUESTION 2 la douleur est‐elle associeacutee dans la mecircme reacutegion agrave un ou plusieurs des symptocircmes suivants
4-Fourmillements OUI NON
5-Picotements
6-Engourdissements
7-Demangeaisons
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
DN4
QUESTION 3 la douleur est‐elle localiseacutee dans un territoire ougrave lrsquoexamen met en eacutevidence
8-Hypoestheacutesie au tact OUI NON
9-Hypoestheacutesie agrave la piqucircre OUI NON
QUESTION 4 la douleur est‐elle provoqueacutee ou augmenteacutee par
10-Par le frottement OUI NON
OUI = 1 point NON = 0 point Score du Patient 10
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
MODE DʹEMPLOILorsque le praticien suspecte une douleur neuropathique le questionnaire DN4est utile comme outil de diagnosticCe questionnaire se reacutepartit en 4 questions repreacutesentant 10 items agrave cocher 1048633 Le praticien interroge lui‐mecircme le patient et remplit le questionnaire1048633 A chaque item il doit apporter une reacuteponse laquo oui raquo ou laquo non raquo1048633 A la fin du questionnaire le praticien comptabilise les reacuteponses 1 pour chaquelaquo oui raquo et 0 pour chaque laquo non raquo1048633 La somme obtenue donne le Score du Patient noteacute sur 10Si le score du patient est eacutegal ou supeacuterieur agrave 410 le test est positif(sensibiliteacute agrave 829 speacutecificiteacute agrave 899 )
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Meacuteta-analyses etDeacuteveloppement de la recherche ont permis
Tricycliques OUI
Clonazepam NON
Deacuteveloppement nouvelles moleacutecules
Pas de moleacutecule gt agrave une autre
Quelque soit la seacutemeacuteiologie
Traitement des comorbiditeacutesDepression anxieacuteteacute troubles du sommeil et douleurs nociceptives
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
GABAPENTINOIDES
Gabapentine (Neurontin) DN peacuteripheacuteriques
Pregabaline (Lyrica) DN
TRICYCLIQUESneanxiolytique et antideacutepresseur
Imipramine (Tofranil) et Clomipramine (Anafranil) DN
Amitryptiline (Laroxyl) DN peacuteripheacuteriques
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
IRSNA
Duloxeacutetine(Cymbalta) DN peacuteripheacuteriques diabegravetique
TRAMADOL
Douleur modeacutereacutee agrave intense
Opioides
Topiques
Lidocaine topique(Versatis 5) DN post zosteacuterienne
Capsaicine pas dAMM
Conclusion
Problegraveme quotidien
Deacutemarche clinique rigoureuse
Pluridisciplinariteacute pour les douleurs chroniques ou prolongeacutees
Choix du traitement non meacutedicamenteux meacutedicamenteux start low and go slow
Avanceacutees pour les douleurs neuropathiques
Des progregraves restent agrave faire
La iatrogeacutenie ne doit pas ecirctre une excuse agrave labstention theacuterapeutique
ANAES Evaluation et prise en charge de la douleur chez les personnes acircgeacutees ayant des troubles de la communication verbales 2000EMC 17-023-A-95 N Attal D Bouhassira Traitement pharmacologique des douleurs neuropathiquesEMC 26-008-A-05 C Guy-Coichard et coll Conduite agrave tenir vis agrave vis dune douleur chroniquesEtudes et Reacutesultats Ndeg 566 bull avril 2007 E Alberola B MarescaLa prise en charge de la douleur chez les personnes acircgeacutees vivant agrave domicileHAS EPP Audit clinique cibleacute appliqueacute agrave la prise en charge de la douleur de la personne acircgeacutee juin 2006La Revue de Geacuteriatrie Tome 30 Suppleacutement C au NO 6 juin 2005 Collectif Douleur et personne acircgeacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 32 Ndeg8 OCTOBRE 2007A de Souza G Chatap La prise en charge des douleurs de la personne acircgeacutee Inteacuterecirct des techniques non meacutedicamenteusesLa Revue de Geacuteriatrie Tome 31 Ndeg2 FEacuteVRIER 2006 F Puisieux Les douleurs tendino-ligamentaires et musculairesLa Revue de Geacuteriatrie Tome 30 Ndeg8 OCTOBRE 2005 P Vassal R Gonthier Traitement de la douleur de la personne acircgeacutee par les opioiumldes fortsLa Revue de Geacuteriatrie Tome 29 Ndeg7 SEPTEMBRE 2004c Kiffel A Dauchot A Serrie Prise en charge de la douleur chez la personne acircgeacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 29 Ndeg2 FEacuteVRIER 2004 V Francois et Col Evaluation drsquoun stimulus de pression par des eacutechelles verbales simples numeacuteriques et visuelles analogiques au sein drsquoune population acircgeacutee hospitaliseacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 25 Ndeg9 NOVEMBRE 2000 D Lussier Approche et eacutevaluation multidimensionnelle de la douleur chronique chez les patients geacuteriatriquesMERCK MANUAL OF GERIATRICS chapitre 43painNew England Journal of Medecine 20053521324-34Gilron I Bailey JM Tu D Holden RR Weaver DF Houlden RLMorphine gabapentin or their combination for neuropathic painPreuves et Pratiques Ndeg45 ndash Deacutecembre 2008 M Lenteacuteri-Minet Les douleurs neuropathiques
Bibliographie
laquo La douleur est une expeacuterience sensorielle et eacutemotionnelle deacutesagreacuteable associeacutee agrave un dommage tissulaire reacuteel ou potentiel ou deacutecrite en terme dun mecircme dommage raquo IASP 1996
Cest donc une experience
Multidimensionnelle
Multifactorielle
Subjective
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
I] De quelle douleur parle t-onA De quoi souffrent elles
Modegravele de la douleur chronique ou prolongeacutee chez la personne ageacutee
Impact affectif Impact fonctionnel
Strateacutegies dadaptation
Croyances
Douleur chronique
Dapregraves DLucier inspireacute du scheacutema de Price
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
I] De quelle douleur parle t-onA De quoi souffrent elles
Douleur Aigue = symptome Chronique = maladie
Finaliteacute Protectrice Inutile
Meacutecanisme Unifactoriel Multifactoriel
Reacuteactions somato-veacutegeacutetatives Reacuteactionnelles Habituation
Composante affective Anxieacuteteacute Depression
Comportement Reacuteactionnel Renforceacute
Modegravele Meacutedical classique Somato-psycho-social
Objectif Curatif Reacuteeacuteducatif
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
I] De quelle douleur parle t-onA De quoi souffrent elles
Dapregraves Bourreau
Douleurs nociceptivesAigues = urgenceProlongeacutees ou chroniques
Douleurs rhumatismales (Vit D)Lieacutees au cancer et agrave son traitementArteacuterielles
Douleurs neuropathiquesLeacutesions du SNCLeacutesions du SNP
Douleurs psychogegravenesLe plus souvent intriqueacutees aux preacuteceacutedentes
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
I] De quelle douleur parle t-onA De quoi souffrent elles
Les PA souffrent
Plus souvent
Plus longtemps
A plus dendroits
Traduction de la polypathologie
I] De quelle douleur parle t-onB Reconnaissance de la douleur
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
I] De quelle douleur parle t-onB Reconnaissance de la douleur
Avec lavanceacutee en acircge on constate
Un deacuteplacement des douleurs du haut vers le bas
Une augmentation des douleurs prolongeacutees ou chroniques
Un retentissement consideacuterable en terme dautonomie
Douleurs chroniques 40
Interfeacuterences avec la vie quotidienne 40
Au moins une douleur 65 agrave 86
Douleurs multiples 25 agrave 60
Douleurs seacutevegraveres 25 agrave 50
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
I] De quelle douleur parle t-onB Reconnaissance de la douleurs
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEEII] Comment eacutevaluer
Pour eacutevaluer il faut
Ecouter
Regarder
QuestionnerOugraveCommentDepuis quand
Evaluer retentissement affectif
Evaluer retentissement fonctionnel
Evaluer lintensiteacute de la douleur
EVS Echelle verbale simple
0-pas de douleur
1-douleur faible
2-douleur modeacutereacutee
3-douleur forte
4-douleur tregraves forte
Quel est le niveau de votre douleur agrave cet instant
durant les laquo x raquo derniers jour
la plus forte ressentie ces laquo x raquo derniers jours
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
II] Comment eacutevaluerA Auto eacutevaluation
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
II] Comment eacutevaluerA Auto eacutevaluation
EN Echelle numeacuterique
Pouvez vous donner le niveau de votre douleur entre 0 et 10
0 pas de douleur
10 la plus forte douleur que vous puissiez imaginer
Quel est le niveau de votre douleur agrave cet instant
durant les laquo x raquo derniers jour
la plus forte ressentie ces laquo x raquo derniers jours
EVA si possible mais lt50
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
Au totalTout changement de comportement spontaneacute ou survenant pendant un soin doit faire eacutevoquer la possibiliteacute drsquoun eacutetat douloureuxSi la personne paraicirct douloureuse mieux vaut traiter quessayer de deacutevaluer
II] Comment eacutevaluerB Heacuteteacutero eacutevaluation quand lrsquoauto-eacutevaluation nrsquoest pas possible
ECPA DOLOPLUS Douleurs chroniques
Trop long pas adapteacutees agrave lambulatoire
ALGOPLUS Douleurs aigues
ECS
Plus simple on peut essayer
III] Traitement
Rechercher une solution ldquoeacutetiologiquerdquo parallegravelement agrave la prise en charge de la douleur
Neacutecessiteacute de
Deacutefinir objectifs raisonnables
Ameacuteliorer gtlt Gueacuterir
Diviser pour reacutegner
Multidisciplinariteacute ou le concours de tous
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
A Non meacutedicamenteux
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Qui dit acircgeacute ditstart low go slow
Calcul de la clairance Creat (MDRD Cockroft)
Acumulation Meacutetabolites Actifs
Rapport M maigreM grasse diminue
Statut proteino-eacutenergeacutetique
Biodisponibiliteacute variableStockage
Polypathologie
Iatrogeacutenie favoriseacutee
Polymeacutedication
Effets lateacuterauxincompatibiliteacute
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Douleur nociceptive
Les 3 paliers de lOMS
Douleur neuropathique
Quoi de neuf (DN4 moleacutecules)
Douleur psychogeacutene
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux a)Douleurs nociceptives
Palier I
Paraceacutetamol1 agrave 4g par jour plutocirct 3 g
AINS Non comme antalgique (rein+++ interactions+++)
Aspirine Non
Palier II
Dextropopoxyphene HypoG frac12 vie
Codeineoui
Tramadol
Actif sur les douleurs mixtes
Dosages multiples en forme LP
Mecircmes effets lateacuteraux que les opioides forts
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Palier III (agonistes purs)
Recos OMS Morphine PO
Morphine (sulfate)
Preacutevention systeacutematique des effets lateacuteraux digestifs
nauseacutees vomissements-transitoire
constipation -proportionnelle agrave la dose
PO si possible - frac12 voire frac14 dose selon clairance
Titration systeacutematique Prise4heures systeacutematique
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Si morphinique faible avant convertir mais attention
ID si douleur ( 110 et 16 dose de base) - PR2 heures
Ne pas sattarder sur un palier
Si effets lateacuteraux incontrolables rotation opioide
Surdosage (Naloxone)
Arrive lentement PO
somnolence
FR baisse (10mn consideacutereacute comme limite)
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Si PO impossible passer agrave la voie sous SC Equianalgeacutesie=demi-dose
PCA mal adapteacutee aux PA
Oxycodone
idem morphine LP Oxycontin- LI Oxynorm- SC possible
Equianalgeacutesie 12
Hydromorphone
idem morphine
seulement forme LP ID morphine ou oxycodone
Equianalgeacutesie 175
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Fentanyl
100 fois plus puissant que la morphine-25microgh eacutequivalent agrave 60mg de
morphine PO24h
La forme buccale pas adapteacutee agrave notre sujet
La forme patch
Jamais en titration
Effet trop variables (conversion frac12 vie)
Attention agrave la fiegravevre et agrave lIR
Au total pas tregraves adapteacute agrave la geacuteriatrie
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Les co-analgeacutesiques
CorticoidesComposante inflammatoireoedeacutemateusemeilleure toleacuterance que AINS
AINSTraitement de reacutefeacuterence des Meacuteta Osseuses (contexte diffeacuterent)
AntispasmodiquesLes musculotropes deacutenueacutes deffet anticholinergique
MyorelaxantComposante spastiqueAttention agrave la somnolence
Ca vous gratouille ou ccedila vous chatouille
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux b)Douleurs neuropathiques
DN4
QUESTION 1 la douleur preacutesente‐t‐elle une ou plusieurs des caracteacuteristiques suivantes
1-Brucirclure OUI NON
2-Sensation de froid douloureux
3-Deacutecharge eacutelectrique
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
DN4
QUESTION 2 la douleur est‐elle associeacutee dans la mecircme reacutegion agrave un ou plusieurs des symptocircmes suivants
4-Fourmillements OUI NON
5-Picotements
6-Engourdissements
7-Demangeaisons
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
DN4
QUESTION 3 la douleur est‐elle localiseacutee dans un territoire ougrave lrsquoexamen met en eacutevidence
8-Hypoestheacutesie au tact OUI NON
9-Hypoestheacutesie agrave la piqucircre OUI NON
QUESTION 4 la douleur est‐elle provoqueacutee ou augmenteacutee par
10-Par le frottement OUI NON
OUI = 1 point NON = 0 point Score du Patient 10
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
MODE DʹEMPLOILorsque le praticien suspecte une douleur neuropathique le questionnaire DN4est utile comme outil de diagnosticCe questionnaire se reacutepartit en 4 questions repreacutesentant 10 items agrave cocher 1048633 Le praticien interroge lui‐mecircme le patient et remplit le questionnaire1048633 A chaque item il doit apporter une reacuteponse laquo oui raquo ou laquo non raquo1048633 A la fin du questionnaire le praticien comptabilise les reacuteponses 1 pour chaquelaquo oui raquo et 0 pour chaque laquo non raquo1048633 La somme obtenue donne le Score du Patient noteacute sur 10Si le score du patient est eacutegal ou supeacuterieur agrave 410 le test est positif(sensibiliteacute agrave 829 speacutecificiteacute agrave 899 )
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Meacuteta-analyses etDeacuteveloppement de la recherche ont permis
Tricycliques OUI
Clonazepam NON
Deacuteveloppement nouvelles moleacutecules
Pas de moleacutecule gt agrave une autre
Quelque soit la seacutemeacuteiologie
Traitement des comorbiditeacutesDepression anxieacuteteacute troubles du sommeil et douleurs nociceptives
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
GABAPENTINOIDES
Gabapentine (Neurontin) DN peacuteripheacuteriques
Pregabaline (Lyrica) DN
TRICYCLIQUESneanxiolytique et antideacutepresseur
Imipramine (Tofranil) et Clomipramine (Anafranil) DN
Amitryptiline (Laroxyl) DN peacuteripheacuteriques
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
IRSNA
Duloxeacutetine(Cymbalta) DN peacuteripheacuteriques diabegravetique
TRAMADOL
Douleur modeacutereacutee agrave intense
Opioides
Topiques
Lidocaine topique(Versatis 5) DN post zosteacuterienne
Capsaicine pas dAMM
Conclusion
Problegraveme quotidien
Deacutemarche clinique rigoureuse
Pluridisciplinariteacute pour les douleurs chroniques ou prolongeacutees
Choix du traitement non meacutedicamenteux meacutedicamenteux start low and go slow
Avanceacutees pour les douleurs neuropathiques
Des progregraves restent agrave faire
La iatrogeacutenie ne doit pas ecirctre une excuse agrave labstention theacuterapeutique
ANAES Evaluation et prise en charge de la douleur chez les personnes acircgeacutees ayant des troubles de la communication verbales 2000EMC 17-023-A-95 N Attal D Bouhassira Traitement pharmacologique des douleurs neuropathiquesEMC 26-008-A-05 C Guy-Coichard et coll Conduite agrave tenir vis agrave vis dune douleur chroniquesEtudes et Reacutesultats Ndeg 566 bull avril 2007 E Alberola B MarescaLa prise en charge de la douleur chez les personnes acircgeacutees vivant agrave domicileHAS EPP Audit clinique cibleacute appliqueacute agrave la prise en charge de la douleur de la personne acircgeacutee juin 2006La Revue de Geacuteriatrie Tome 30 Suppleacutement C au NO 6 juin 2005 Collectif Douleur et personne acircgeacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 32 Ndeg8 OCTOBRE 2007A de Souza G Chatap La prise en charge des douleurs de la personne acircgeacutee Inteacuterecirct des techniques non meacutedicamenteusesLa Revue de Geacuteriatrie Tome 31 Ndeg2 FEacuteVRIER 2006 F Puisieux Les douleurs tendino-ligamentaires et musculairesLa Revue de Geacuteriatrie Tome 30 Ndeg8 OCTOBRE 2005 P Vassal R Gonthier Traitement de la douleur de la personne acircgeacutee par les opioiumldes fortsLa Revue de Geacuteriatrie Tome 29 Ndeg7 SEPTEMBRE 2004c Kiffel A Dauchot A Serrie Prise en charge de la douleur chez la personne acircgeacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 29 Ndeg2 FEacuteVRIER 2004 V Francois et Col Evaluation drsquoun stimulus de pression par des eacutechelles verbales simples numeacuteriques et visuelles analogiques au sein drsquoune population acircgeacutee hospitaliseacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 25 Ndeg9 NOVEMBRE 2000 D Lussier Approche et eacutevaluation multidimensionnelle de la douleur chronique chez les patients geacuteriatriquesMERCK MANUAL OF GERIATRICS chapitre 43painNew England Journal of Medecine 20053521324-34Gilron I Bailey JM Tu D Holden RR Weaver DF Houlden RLMorphine gabapentin or their combination for neuropathic painPreuves et Pratiques Ndeg45 ndash Deacutecembre 2008 M Lenteacuteri-Minet Les douleurs neuropathiques
Bibliographie
Modegravele de la douleur chronique ou prolongeacutee chez la personne ageacutee
Impact affectif Impact fonctionnel
Strateacutegies dadaptation
Croyances
Douleur chronique
Dapregraves DLucier inspireacute du scheacutema de Price
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
I] De quelle douleur parle t-onA De quoi souffrent elles
Douleur Aigue = symptome Chronique = maladie
Finaliteacute Protectrice Inutile
Meacutecanisme Unifactoriel Multifactoriel
Reacuteactions somato-veacutegeacutetatives Reacuteactionnelles Habituation
Composante affective Anxieacuteteacute Depression
Comportement Reacuteactionnel Renforceacute
Modegravele Meacutedical classique Somato-psycho-social
Objectif Curatif Reacuteeacuteducatif
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
I] De quelle douleur parle t-onA De quoi souffrent elles
Dapregraves Bourreau
Douleurs nociceptivesAigues = urgenceProlongeacutees ou chroniques
Douleurs rhumatismales (Vit D)Lieacutees au cancer et agrave son traitementArteacuterielles
Douleurs neuropathiquesLeacutesions du SNCLeacutesions du SNP
Douleurs psychogegravenesLe plus souvent intriqueacutees aux preacuteceacutedentes
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
I] De quelle douleur parle t-onA De quoi souffrent elles
Les PA souffrent
Plus souvent
Plus longtemps
A plus dendroits
Traduction de la polypathologie
I] De quelle douleur parle t-onB Reconnaissance de la douleur
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
I] De quelle douleur parle t-onB Reconnaissance de la douleur
Avec lavanceacutee en acircge on constate
Un deacuteplacement des douleurs du haut vers le bas
Une augmentation des douleurs prolongeacutees ou chroniques
Un retentissement consideacuterable en terme dautonomie
Douleurs chroniques 40
Interfeacuterences avec la vie quotidienne 40
Au moins une douleur 65 agrave 86
Douleurs multiples 25 agrave 60
Douleurs seacutevegraveres 25 agrave 50
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
I] De quelle douleur parle t-onB Reconnaissance de la douleurs
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEEII] Comment eacutevaluer
Pour eacutevaluer il faut
Ecouter
Regarder
QuestionnerOugraveCommentDepuis quand
Evaluer retentissement affectif
Evaluer retentissement fonctionnel
Evaluer lintensiteacute de la douleur
EVS Echelle verbale simple
0-pas de douleur
1-douleur faible
2-douleur modeacutereacutee
3-douleur forte
4-douleur tregraves forte
Quel est le niveau de votre douleur agrave cet instant
durant les laquo x raquo derniers jour
la plus forte ressentie ces laquo x raquo derniers jours
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
II] Comment eacutevaluerA Auto eacutevaluation
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
II] Comment eacutevaluerA Auto eacutevaluation
EN Echelle numeacuterique
Pouvez vous donner le niveau de votre douleur entre 0 et 10
0 pas de douleur
10 la plus forte douleur que vous puissiez imaginer
Quel est le niveau de votre douleur agrave cet instant
durant les laquo x raquo derniers jour
la plus forte ressentie ces laquo x raquo derniers jours
EVA si possible mais lt50
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
Au totalTout changement de comportement spontaneacute ou survenant pendant un soin doit faire eacutevoquer la possibiliteacute drsquoun eacutetat douloureuxSi la personne paraicirct douloureuse mieux vaut traiter quessayer de deacutevaluer
II] Comment eacutevaluerB Heacuteteacutero eacutevaluation quand lrsquoauto-eacutevaluation nrsquoest pas possible
ECPA DOLOPLUS Douleurs chroniques
Trop long pas adapteacutees agrave lambulatoire
ALGOPLUS Douleurs aigues
ECS
Plus simple on peut essayer
III] Traitement
Rechercher une solution ldquoeacutetiologiquerdquo parallegravelement agrave la prise en charge de la douleur
Neacutecessiteacute de
Deacutefinir objectifs raisonnables
Ameacuteliorer gtlt Gueacuterir
Diviser pour reacutegner
Multidisciplinariteacute ou le concours de tous
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
A Non meacutedicamenteux
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Qui dit acircgeacute ditstart low go slow
Calcul de la clairance Creat (MDRD Cockroft)
Acumulation Meacutetabolites Actifs
Rapport M maigreM grasse diminue
Statut proteino-eacutenergeacutetique
Biodisponibiliteacute variableStockage
Polypathologie
Iatrogeacutenie favoriseacutee
Polymeacutedication
Effets lateacuterauxincompatibiliteacute
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Douleur nociceptive
Les 3 paliers de lOMS
Douleur neuropathique
Quoi de neuf (DN4 moleacutecules)
Douleur psychogeacutene
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux a)Douleurs nociceptives
Palier I
Paraceacutetamol1 agrave 4g par jour plutocirct 3 g
AINS Non comme antalgique (rein+++ interactions+++)
Aspirine Non
Palier II
Dextropopoxyphene HypoG frac12 vie
Codeineoui
Tramadol
Actif sur les douleurs mixtes
Dosages multiples en forme LP
Mecircmes effets lateacuteraux que les opioides forts
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Palier III (agonistes purs)
Recos OMS Morphine PO
Morphine (sulfate)
Preacutevention systeacutematique des effets lateacuteraux digestifs
nauseacutees vomissements-transitoire
constipation -proportionnelle agrave la dose
PO si possible - frac12 voire frac14 dose selon clairance
Titration systeacutematique Prise4heures systeacutematique
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Si morphinique faible avant convertir mais attention
ID si douleur ( 110 et 16 dose de base) - PR2 heures
Ne pas sattarder sur un palier
Si effets lateacuteraux incontrolables rotation opioide
Surdosage (Naloxone)
Arrive lentement PO
somnolence
FR baisse (10mn consideacutereacute comme limite)
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Si PO impossible passer agrave la voie sous SC Equianalgeacutesie=demi-dose
PCA mal adapteacutee aux PA
Oxycodone
idem morphine LP Oxycontin- LI Oxynorm- SC possible
Equianalgeacutesie 12
Hydromorphone
idem morphine
seulement forme LP ID morphine ou oxycodone
Equianalgeacutesie 175
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Fentanyl
100 fois plus puissant que la morphine-25microgh eacutequivalent agrave 60mg de
morphine PO24h
La forme buccale pas adapteacutee agrave notre sujet
La forme patch
Jamais en titration
Effet trop variables (conversion frac12 vie)
Attention agrave la fiegravevre et agrave lIR
Au total pas tregraves adapteacute agrave la geacuteriatrie
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Les co-analgeacutesiques
CorticoidesComposante inflammatoireoedeacutemateusemeilleure toleacuterance que AINS
AINSTraitement de reacutefeacuterence des Meacuteta Osseuses (contexte diffeacuterent)
AntispasmodiquesLes musculotropes deacutenueacutes deffet anticholinergique
MyorelaxantComposante spastiqueAttention agrave la somnolence
Ca vous gratouille ou ccedila vous chatouille
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux b)Douleurs neuropathiques
DN4
QUESTION 1 la douleur preacutesente‐t‐elle une ou plusieurs des caracteacuteristiques suivantes
1-Brucirclure OUI NON
2-Sensation de froid douloureux
3-Deacutecharge eacutelectrique
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
DN4
QUESTION 2 la douleur est‐elle associeacutee dans la mecircme reacutegion agrave un ou plusieurs des symptocircmes suivants
4-Fourmillements OUI NON
5-Picotements
6-Engourdissements
7-Demangeaisons
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
DN4
QUESTION 3 la douleur est‐elle localiseacutee dans un territoire ougrave lrsquoexamen met en eacutevidence
8-Hypoestheacutesie au tact OUI NON
9-Hypoestheacutesie agrave la piqucircre OUI NON
QUESTION 4 la douleur est‐elle provoqueacutee ou augmenteacutee par
10-Par le frottement OUI NON
OUI = 1 point NON = 0 point Score du Patient 10
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
MODE DʹEMPLOILorsque le praticien suspecte une douleur neuropathique le questionnaire DN4est utile comme outil de diagnosticCe questionnaire se reacutepartit en 4 questions repreacutesentant 10 items agrave cocher 1048633 Le praticien interroge lui‐mecircme le patient et remplit le questionnaire1048633 A chaque item il doit apporter une reacuteponse laquo oui raquo ou laquo non raquo1048633 A la fin du questionnaire le praticien comptabilise les reacuteponses 1 pour chaquelaquo oui raquo et 0 pour chaque laquo non raquo1048633 La somme obtenue donne le Score du Patient noteacute sur 10Si le score du patient est eacutegal ou supeacuterieur agrave 410 le test est positif(sensibiliteacute agrave 829 speacutecificiteacute agrave 899 )
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Meacuteta-analyses etDeacuteveloppement de la recherche ont permis
Tricycliques OUI
Clonazepam NON
Deacuteveloppement nouvelles moleacutecules
Pas de moleacutecule gt agrave une autre
Quelque soit la seacutemeacuteiologie
Traitement des comorbiditeacutesDepression anxieacuteteacute troubles du sommeil et douleurs nociceptives
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
GABAPENTINOIDES
Gabapentine (Neurontin) DN peacuteripheacuteriques
Pregabaline (Lyrica) DN
TRICYCLIQUESneanxiolytique et antideacutepresseur
Imipramine (Tofranil) et Clomipramine (Anafranil) DN
Amitryptiline (Laroxyl) DN peacuteripheacuteriques
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
IRSNA
Duloxeacutetine(Cymbalta) DN peacuteripheacuteriques diabegravetique
TRAMADOL
Douleur modeacutereacutee agrave intense
Opioides
Topiques
Lidocaine topique(Versatis 5) DN post zosteacuterienne
Capsaicine pas dAMM
Conclusion
Problegraveme quotidien
Deacutemarche clinique rigoureuse
Pluridisciplinariteacute pour les douleurs chroniques ou prolongeacutees
Choix du traitement non meacutedicamenteux meacutedicamenteux start low and go slow
Avanceacutees pour les douleurs neuropathiques
Des progregraves restent agrave faire
La iatrogeacutenie ne doit pas ecirctre une excuse agrave labstention theacuterapeutique
ANAES Evaluation et prise en charge de la douleur chez les personnes acircgeacutees ayant des troubles de la communication verbales 2000EMC 17-023-A-95 N Attal D Bouhassira Traitement pharmacologique des douleurs neuropathiquesEMC 26-008-A-05 C Guy-Coichard et coll Conduite agrave tenir vis agrave vis dune douleur chroniquesEtudes et Reacutesultats Ndeg 566 bull avril 2007 E Alberola B MarescaLa prise en charge de la douleur chez les personnes acircgeacutees vivant agrave domicileHAS EPP Audit clinique cibleacute appliqueacute agrave la prise en charge de la douleur de la personne acircgeacutee juin 2006La Revue de Geacuteriatrie Tome 30 Suppleacutement C au NO 6 juin 2005 Collectif Douleur et personne acircgeacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 32 Ndeg8 OCTOBRE 2007A de Souza G Chatap La prise en charge des douleurs de la personne acircgeacutee Inteacuterecirct des techniques non meacutedicamenteusesLa Revue de Geacuteriatrie Tome 31 Ndeg2 FEacuteVRIER 2006 F Puisieux Les douleurs tendino-ligamentaires et musculairesLa Revue de Geacuteriatrie Tome 30 Ndeg8 OCTOBRE 2005 P Vassal R Gonthier Traitement de la douleur de la personne acircgeacutee par les opioiumldes fortsLa Revue de Geacuteriatrie Tome 29 Ndeg7 SEPTEMBRE 2004c Kiffel A Dauchot A Serrie Prise en charge de la douleur chez la personne acircgeacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 29 Ndeg2 FEacuteVRIER 2004 V Francois et Col Evaluation drsquoun stimulus de pression par des eacutechelles verbales simples numeacuteriques et visuelles analogiques au sein drsquoune population acircgeacutee hospitaliseacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 25 Ndeg9 NOVEMBRE 2000 D Lussier Approche et eacutevaluation multidimensionnelle de la douleur chronique chez les patients geacuteriatriquesMERCK MANUAL OF GERIATRICS chapitre 43painNew England Journal of Medecine 20053521324-34Gilron I Bailey JM Tu D Holden RR Weaver DF Houlden RLMorphine gabapentin or their combination for neuropathic painPreuves et Pratiques Ndeg45 ndash Deacutecembre 2008 M Lenteacuteri-Minet Les douleurs neuropathiques
Bibliographie
Douleur Aigue = symptome Chronique = maladie
Finaliteacute Protectrice Inutile
Meacutecanisme Unifactoriel Multifactoriel
Reacuteactions somato-veacutegeacutetatives Reacuteactionnelles Habituation
Composante affective Anxieacuteteacute Depression
Comportement Reacuteactionnel Renforceacute
Modegravele Meacutedical classique Somato-psycho-social
Objectif Curatif Reacuteeacuteducatif
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
I] De quelle douleur parle t-onA De quoi souffrent elles
Dapregraves Bourreau
Douleurs nociceptivesAigues = urgenceProlongeacutees ou chroniques
Douleurs rhumatismales (Vit D)Lieacutees au cancer et agrave son traitementArteacuterielles
Douleurs neuropathiquesLeacutesions du SNCLeacutesions du SNP
Douleurs psychogegravenesLe plus souvent intriqueacutees aux preacuteceacutedentes
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
I] De quelle douleur parle t-onA De quoi souffrent elles
Les PA souffrent
Plus souvent
Plus longtemps
A plus dendroits
Traduction de la polypathologie
I] De quelle douleur parle t-onB Reconnaissance de la douleur
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
I] De quelle douleur parle t-onB Reconnaissance de la douleur
Avec lavanceacutee en acircge on constate
Un deacuteplacement des douleurs du haut vers le bas
Une augmentation des douleurs prolongeacutees ou chroniques
Un retentissement consideacuterable en terme dautonomie
Douleurs chroniques 40
Interfeacuterences avec la vie quotidienne 40
Au moins une douleur 65 agrave 86
Douleurs multiples 25 agrave 60
Douleurs seacutevegraveres 25 agrave 50
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
I] De quelle douleur parle t-onB Reconnaissance de la douleurs
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEEII] Comment eacutevaluer
Pour eacutevaluer il faut
Ecouter
Regarder
QuestionnerOugraveCommentDepuis quand
Evaluer retentissement affectif
Evaluer retentissement fonctionnel
Evaluer lintensiteacute de la douleur
EVS Echelle verbale simple
0-pas de douleur
1-douleur faible
2-douleur modeacutereacutee
3-douleur forte
4-douleur tregraves forte
Quel est le niveau de votre douleur agrave cet instant
durant les laquo x raquo derniers jour
la plus forte ressentie ces laquo x raquo derniers jours
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
II] Comment eacutevaluerA Auto eacutevaluation
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
II] Comment eacutevaluerA Auto eacutevaluation
EN Echelle numeacuterique
Pouvez vous donner le niveau de votre douleur entre 0 et 10
0 pas de douleur
10 la plus forte douleur que vous puissiez imaginer
Quel est le niveau de votre douleur agrave cet instant
durant les laquo x raquo derniers jour
la plus forte ressentie ces laquo x raquo derniers jours
EVA si possible mais lt50
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
Au totalTout changement de comportement spontaneacute ou survenant pendant un soin doit faire eacutevoquer la possibiliteacute drsquoun eacutetat douloureuxSi la personne paraicirct douloureuse mieux vaut traiter quessayer de deacutevaluer
II] Comment eacutevaluerB Heacuteteacutero eacutevaluation quand lrsquoauto-eacutevaluation nrsquoest pas possible
ECPA DOLOPLUS Douleurs chroniques
Trop long pas adapteacutees agrave lambulatoire
ALGOPLUS Douleurs aigues
ECS
Plus simple on peut essayer
III] Traitement
Rechercher une solution ldquoeacutetiologiquerdquo parallegravelement agrave la prise en charge de la douleur
Neacutecessiteacute de
Deacutefinir objectifs raisonnables
Ameacuteliorer gtlt Gueacuterir
Diviser pour reacutegner
Multidisciplinariteacute ou le concours de tous
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
A Non meacutedicamenteux
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Qui dit acircgeacute ditstart low go slow
Calcul de la clairance Creat (MDRD Cockroft)
Acumulation Meacutetabolites Actifs
Rapport M maigreM grasse diminue
Statut proteino-eacutenergeacutetique
Biodisponibiliteacute variableStockage
Polypathologie
Iatrogeacutenie favoriseacutee
Polymeacutedication
Effets lateacuterauxincompatibiliteacute
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Douleur nociceptive
Les 3 paliers de lOMS
Douleur neuropathique
Quoi de neuf (DN4 moleacutecules)
Douleur psychogeacutene
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux a)Douleurs nociceptives
Palier I
Paraceacutetamol1 agrave 4g par jour plutocirct 3 g
AINS Non comme antalgique (rein+++ interactions+++)
Aspirine Non
Palier II
Dextropopoxyphene HypoG frac12 vie
Codeineoui
Tramadol
Actif sur les douleurs mixtes
Dosages multiples en forme LP
Mecircmes effets lateacuteraux que les opioides forts
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Palier III (agonistes purs)
Recos OMS Morphine PO
Morphine (sulfate)
Preacutevention systeacutematique des effets lateacuteraux digestifs
nauseacutees vomissements-transitoire
constipation -proportionnelle agrave la dose
PO si possible - frac12 voire frac14 dose selon clairance
Titration systeacutematique Prise4heures systeacutematique
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Si morphinique faible avant convertir mais attention
ID si douleur ( 110 et 16 dose de base) - PR2 heures
Ne pas sattarder sur un palier
Si effets lateacuteraux incontrolables rotation opioide
Surdosage (Naloxone)
Arrive lentement PO
somnolence
FR baisse (10mn consideacutereacute comme limite)
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Si PO impossible passer agrave la voie sous SC Equianalgeacutesie=demi-dose
PCA mal adapteacutee aux PA
Oxycodone
idem morphine LP Oxycontin- LI Oxynorm- SC possible
Equianalgeacutesie 12
Hydromorphone
idem morphine
seulement forme LP ID morphine ou oxycodone
Equianalgeacutesie 175
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Fentanyl
100 fois plus puissant que la morphine-25microgh eacutequivalent agrave 60mg de
morphine PO24h
La forme buccale pas adapteacutee agrave notre sujet
La forme patch
Jamais en titration
Effet trop variables (conversion frac12 vie)
Attention agrave la fiegravevre et agrave lIR
Au total pas tregraves adapteacute agrave la geacuteriatrie
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Les co-analgeacutesiques
CorticoidesComposante inflammatoireoedeacutemateusemeilleure toleacuterance que AINS
AINSTraitement de reacutefeacuterence des Meacuteta Osseuses (contexte diffeacuterent)
AntispasmodiquesLes musculotropes deacutenueacutes deffet anticholinergique
MyorelaxantComposante spastiqueAttention agrave la somnolence
Ca vous gratouille ou ccedila vous chatouille
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux b)Douleurs neuropathiques
DN4
QUESTION 1 la douleur preacutesente‐t‐elle une ou plusieurs des caracteacuteristiques suivantes
1-Brucirclure OUI NON
2-Sensation de froid douloureux
3-Deacutecharge eacutelectrique
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
DN4
QUESTION 2 la douleur est‐elle associeacutee dans la mecircme reacutegion agrave un ou plusieurs des symptocircmes suivants
4-Fourmillements OUI NON
5-Picotements
6-Engourdissements
7-Demangeaisons
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
DN4
QUESTION 3 la douleur est‐elle localiseacutee dans un territoire ougrave lrsquoexamen met en eacutevidence
8-Hypoestheacutesie au tact OUI NON
9-Hypoestheacutesie agrave la piqucircre OUI NON
QUESTION 4 la douleur est‐elle provoqueacutee ou augmenteacutee par
10-Par le frottement OUI NON
OUI = 1 point NON = 0 point Score du Patient 10
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
MODE DʹEMPLOILorsque le praticien suspecte une douleur neuropathique le questionnaire DN4est utile comme outil de diagnosticCe questionnaire se reacutepartit en 4 questions repreacutesentant 10 items agrave cocher 1048633 Le praticien interroge lui‐mecircme le patient et remplit le questionnaire1048633 A chaque item il doit apporter une reacuteponse laquo oui raquo ou laquo non raquo1048633 A la fin du questionnaire le praticien comptabilise les reacuteponses 1 pour chaquelaquo oui raquo et 0 pour chaque laquo non raquo1048633 La somme obtenue donne le Score du Patient noteacute sur 10Si le score du patient est eacutegal ou supeacuterieur agrave 410 le test est positif(sensibiliteacute agrave 829 speacutecificiteacute agrave 899 )
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Meacuteta-analyses etDeacuteveloppement de la recherche ont permis
Tricycliques OUI
Clonazepam NON
Deacuteveloppement nouvelles moleacutecules
Pas de moleacutecule gt agrave une autre
Quelque soit la seacutemeacuteiologie
Traitement des comorbiditeacutesDepression anxieacuteteacute troubles du sommeil et douleurs nociceptives
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
GABAPENTINOIDES
Gabapentine (Neurontin) DN peacuteripheacuteriques
Pregabaline (Lyrica) DN
TRICYCLIQUESneanxiolytique et antideacutepresseur
Imipramine (Tofranil) et Clomipramine (Anafranil) DN
Amitryptiline (Laroxyl) DN peacuteripheacuteriques
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
IRSNA
Duloxeacutetine(Cymbalta) DN peacuteripheacuteriques diabegravetique
TRAMADOL
Douleur modeacutereacutee agrave intense
Opioides
Topiques
Lidocaine topique(Versatis 5) DN post zosteacuterienne
Capsaicine pas dAMM
Conclusion
Problegraveme quotidien
Deacutemarche clinique rigoureuse
Pluridisciplinariteacute pour les douleurs chroniques ou prolongeacutees
Choix du traitement non meacutedicamenteux meacutedicamenteux start low and go slow
Avanceacutees pour les douleurs neuropathiques
Des progregraves restent agrave faire
La iatrogeacutenie ne doit pas ecirctre une excuse agrave labstention theacuterapeutique
ANAES Evaluation et prise en charge de la douleur chez les personnes acircgeacutees ayant des troubles de la communication verbales 2000EMC 17-023-A-95 N Attal D Bouhassira Traitement pharmacologique des douleurs neuropathiquesEMC 26-008-A-05 C Guy-Coichard et coll Conduite agrave tenir vis agrave vis dune douleur chroniquesEtudes et Reacutesultats Ndeg 566 bull avril 2007 E Alberola B MarescaLa prise en charge de la douleur chez les personnes acircgeacutees vivant agrave domicileHAS EPP Audit clinique cibleacute appliqueacute agrave la prise en charge de la douleur de la personne acircgeacutee juin 2006La Revue de Geacuteriatrie Tome 30 Suppleacutement C au NO 6 juin 2005 Collectif Douleur et personne acircgeacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 32 Ndeg8 OCTOBRE 2007A de Souza G Chatap La prise en charge des douleurs de la personne acircgeacutee Inteacuterecirct des techniques non meacutedicamenteusesLa Revue de Geacuteriatrie Tome 31 Ndeg2 FEacuteVRIER 2006 F Puisieux Les douleurs tendino-ligamentaires et musculairesLa Revue de Geacuteriatrie Tome 30 Ndeg8 OCTOBRE 2005 P Vassal R Gonthier Traitement de la douleur de la personne acircgeacutee par les opioiumldes fortsLa Revue de Geacuteriatrie Tome 29 Ndeg7 SEPTEMBRE 2004c Kiffel A Dauchot A Serrie Prise en charge de la douleur chez la personne acircgeacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 29 Ndeg2 FEacuteVRIER 2004 V Francois et Col Evaluation drsquoun stimulus de pression par des eacutechelles verbales simples numeacuteriques et visuelles analogiques au sein drsquoune population acircgeacutee hospitaliseacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 25 Ndeg9 NOVEMBRE 2000 D Lussier Approche et eacutevaluation multidimensionnelle de la douleur chronique chez les patients geacuteriatriquesMERCK MANUAL OF GERIATRICS chapitre 43painNew England Journal of Medecine 20053521324-34Gilron I Bailey JM Tu D Holden RR Weaver DF Houlden RLMorphine gabapentin or their combination for neuropathic painPreuves et Pratiques Ndeg45 ndash Deacutecembre 2008 M Lenteacuteri-Minet Les douleurs neuropathiques
Bibliographie
Douleurs nociceptivesAigues = urgenceProlongeacutees ou chroniques
Douleurs rhumatismales (Vit D)Lieacutees au cancer et agrave son traitementArteacuterielles
Douleurs neuropathiquesLeacutesions du SNCLeacutesions du SNP
Douleurs psychogegravenesLe plus souvent intriqueacutees aux preacuteceacutedentes
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
I] De quelle douleur parle t-onA De quoi souffrent elles
Les PA souffrent
Plus souvent
Plus longtemps
A plus dendroits
Traduction de la polypathologie
I] De quelle douleur parle t-onB Reconnaissance de la douleur
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
I] De quelle douleur parle t-onB Reconnaissance de la douleur
Avec lavanceacutee en acircge on constate
Un deacuteplacement des douleurs du haut vers le bas
Une augmentation des douleurs prolongeacutees ou chroniques
Un retentissement consideacuterable en terme dautonomie
Douleurs chroniques 40
Interfeacuterences avec la vie quotidienne 40
Au moins une douleur 65 agrave 86
Douleurs multiples 25 agrave 60
Douleurs seacutevegraveres 25 agrave 50
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
I] De quelle douleur parle t-onB Reconnaissance de la douleurs
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEEII] Comment eacutevaluer
Pour eacutevaluer il faut
Ecouter
Regarder
QuestionnerOugraveCommentDepuis quand
Evaluer retentissement affectif
Evaluer retentissement fonctionnel
Evaluer lintensiteacute de la douleur
EVS Echelle verbale simple
0-pas de douleur
1-douleur faible
2-douleur modeacutereacutee
3-douleur forte
4-douleur tregraves forte
Quel est le niveau de votre douleur agrave cet instant
durant les laquo x raquo derniers jour
la plus forte ressentie ces laquo x raquo derniers jours
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
II] Comment eacutevaluerA Auto eacutevaluation
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
II] Comment eacutevaluerA Auto eacutevaluation
EN Echelle numeacuterique
Pouvez vous donner le niveau de votre douleur entre 0 et 10
0 pas de douleur
10 la plus forte douleur que vous puissiez imaginer
Quel est le niveau de votre douleur agrave cet instant
durant les laquo x raquo derniers jour
la plus forte ressentie ces laquo x raquo derniers jours
EVA si possible mais lt50
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
Au totalTout changement de comportement spontaneacute ou survenant pendant un soin doit faire eacutevoquer la possibiliteacute drsquoun eacutetat douloureuxSi la personne paraicirct douloureuse mieux vaut traiter quessayer de deacutevaluer
II] Comment eacutevaluerB Heacuteteacutero eacutevaluation quand lrsquoauto-eacutevaluation nrsquoest pas possible
ECPA DOLOPLUS Douleurs chroniques
Trop long pas adapteacutees agrave lambulatoire
ALGOPLUS Douleurs aigues
ECS
Plus simple on peut essayer
III] Traitement
Rechercher une solution ldquoeacutetiologiquerdquo parallegravelement agrave la prise en charge de la douleur
Neacutecessiteacute de
Deacutefinir objectifs raisonnables
Ameacuteliorer gtlt Gueacuterir
Diviser pour reacutegner
Multidisciplinariteacute ou le concours de tous
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
A Non meacutedicamenteux
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Qui dit acircgeacute ditstart low go slow
Calcul de la clairance Creat (MDRD Cockroft)
Acumulation Meacutetabolites Actifs
Rapport M maigreM grasse diminue
Statut proteino-eacutenergeacutetique
Biodisponibiliteacute variableStockage
Polypathologie
Iatrogeacutenie favoriseacutee
Polymeacutedication
Effets lateacuterauxincompatibiliteacute
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Douleur nociceptive
Les 3 paliers de lOMS
Douleur neuropathique
Quoi de neuf (DN4 moleacutecules)
Douleur psychogeacutene
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux a)Douleurs nociceptives
Palier I
Paraceacutetamol1 agrave 4g par jour plutocirct 3 g
AINS Non comme antalgique (rein+++ interactions+++)
Aspirine Non
Palier II
Dextropopoxyphene HypoG frac12 vie
Codeineoui
Tramadol
Actif sur les douleurs mixtes
Dosages multiples en forme LP
Mecircmes effets lateacuteraux que les opioides forts
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Palier III (agonistes purs)
Recos OMS Morphine PO
Morphine (sulfate)
Preacutevention systeacutematique des effets lateacuteraux digestifs
nauseacutees vomissements-transitoire
constipation -proportionnelle agrave la dose
PO si possible - frac12 voire frac14 dose selon clairance
Titration systeacutematique Prise4heures systeacutematique
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Si morphinique faible avant convertir mais attention
ID si douleur ( 110 et 16 dose de base) - PR2 heures
Ne pas sattarder sur un palier
Si effets lateacuteraux incontrolables rotation opioide
Surdosage (Naloxone)
Arrive lentement PO
somnolence
FR baisse (10mn consideacutereacute comme limite)
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Si PO impossible passer agrave la voie sous SC Equianalgeacutesie=demi-dose
PCA mal adapteacutee aux PA
Oxycodone
idem morphine LP Oxycontin- LI Oxynorm- SC possible
Equianalgeacutesie 12
Hydromorphone
idem morphine
seulement forme LP ID morphine ou oxycodone
Equianalgeacutesie 175
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Fentanyl
100 fois plus puissant que la morphine-25microgh eacutequivalent agrave 60mg de
morphine PO24h
La forme buccale pas adapteacutee agrave notre sujet
La forme patch
Jamais en titration
Effet trop variables (conversion frac12 vie)
Attention agrave la fiegravevre et agrave lIR
Au total pas tregraves adapteacute agrave la geacuteriatrie
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Les co-analgeacutesiques
CorticoidesComposante inflammatoireoedeacutemateusemeilleure toleacuterance que AINS
AINSTraitement de reacutefeacuterence des Meacuteta Osseuses (contexte diffeacuterent)
AntispasmodiquesLes musculotropes deacutenueacutes deffet anticholinergique
MyorelaxantComposante spastiqueAttention agrave la somnolence
Ca vous gratouille ou ccedila vous chatouille
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux b)Douleurs neuropathiques
DN4
QUESTION 1 la douleur preacutesente‐t‐elle une ou plusieurs des caracteacuteristiques suivantes
1-Brucirclure OUI NON
2-Sensation de froid douloureux
3-Deacutecharge eacutelectrique
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
DN4
QUESTION 2 la douleur est‐elle associeacutee dans la mecircme reacutegion agrave un ou plusieurs des symptocircmes suivants
4-Fourmillements OUI NON
5-Picotements
6-Engourdissements
7-Demangeaisons
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
DN4
QUESTION 3 la douleur est‐elle localiseacutee dans un territoire ougrave lrsquoexamen met en eacutevidence
8-Hypoestheacutesie au tact OUI NON
9-Hypoestheacutesie agrave la piqucircre OUI NON
QUESTION 4 la douleur est‐elle provoqueacutee ou augmenteacutee par
10-Par le frottement OUI NON
OUI = 1 point NON = 0 point Score du Patient 10
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
MODE DʹEMPLOILorsque le praticien suspecte une douleur neuropathique le questionnaire DN4est utile comme outil de diagnosticCe questionnaire se reacutepartit en 4 questions repreacutesentant 10 items agrave cocher 1048633 Le praticien interroge lui‐mecircme le patient et remplit le questionnaire1048633 A chaque item il doit apporter une reacuteponse laquo oui raquo ou laquo non raquo1048633 A la fin du questionnaire le praticien comptabilise les reacuteponses 1 pour chaquelaquo oui raquo et 0 pour chaque laquo non raquo1048633 La somme obtenue donne le Score du Patient noteacute sur 10Si le score du patient est eacutegal ou supeacuterieur agrave 410 le test est positif(sensibiliteacute agrave 829 speacutecificiteacute agrave 899 )
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Meacuteta-analyses etDeacuteveloppement de la recherche ont permis
Tricycliques OUI
Clonazepam NON
Deacuteveloppement nouvelles moleacutecules
Pas de moleacutecule gt agrave une autre
Quelque soit la seacutemeacuteiologie
Traitement des comorbiditeacutesDepression anxieacuteteacute troubles du sommeil et douleurs nociceptives
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
GABAPENTINOIDES
Gabapentine (Neurontin) DN peacuteripheacuteriques
Pregabaline (Lyrica) DN
TRICYCLIQUESneanxiolytique et antideacutepresseur
Imipramine (Tofranil) et Clomipramine (Anafranil) DN
Amitryptiline (Laroxyl) DN peacuteripheacuteriques
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
IRSNA
Duloxeacutetine(Cymbalta) DN peacuteripheacuteriques diabegravetique
TRAMADOL
Douleur modeacutereacutee agrave intense
Opioides
Topiques
Lidocaine topique(Versatis 5) DN post zosteacuterienne
Capsaicine pas dAMM
Conclusion
Problegraveme quotidien
Deacutemarche clinique rigoureuse
Pluridisciplinariteacute pour les douleurs chroniques ou prolongeacutees
Choix du traitement non meacutedicamenteux meacutedicamenteux start low and go slow
Avanceacutees pour les douleurs neuropathiques
Des progregraves restent agrave faire
La iatrogeacutenie ne doit pas ecirctre une excuse agrave labstention theacuterapeutique
ANAES Evaluation et prise en charge de la douleur chez les personnes acircgeacutees ayant des troubles de la communication verbales 2000EMC 17-023-A-95 N Attal D Bouhassira Traitement pharmacologique des douleurs neuropathiquesEMC 26-008-A-05 C Guy-Coichard et coll Conduite agrave tenir vis agrave vis dune douleur chroniquesEtudes et Reacutesultats Ndeg 566 bull avril 2007 E Alberola B MarescaLa prise en charge de la douleur chez les personnes acircgeacutees vivant agrave domicileHAS EPP Audit clinique cibleacute appliqueacute agrave la prise en charge de la douleur de la personne acircgeacutee juin 2006La Revue de Geacuteriatrie Tome 30 Suppleacutement C au NO 6 juin 2005 Collectif Douleur et personne acircgeacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 32 Ndeg8 OCTOBRE 2007A de Souza G Chatap La prise en charge des douleurs de la personne acircgeacutee Inteacuterecirct des techniques non meacutedicamenteusesLa Revue de Geacuteriatrie Tome 31 Ndeg2 FEacuteVRIER 2006 F Puisieux Les douleurs tendino-ligamentaires et musculairesLa Revue de Geacuteriatrie Tome 30 Ndeg8 OCTOBRE 2005 P Vassal R Gonthier Traitement de la douleur de la personne acircgeacutee par les opioiumldes fortsLa Revue de Geacuteriatrie Tome 29 Ndeg7 SEPTEMBRE 2004c Kiffel A Dauchot A Serrie Prise en charge de la douleur chez la personne acircgeacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 29 Ndeg2 FEacuteVRIER 2004 V Francois et Col Evaluation drsquoun stimulus de pression par des eacutechelles verbales simples numeacuteriques et visuelles analogiques au sein drsquoune population acircgeacutee hospitaliseacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 25 Ndeg9 NOVEMBRE 2000 D Lussier Approche et eacutevaluation multidimensionnelle de la douleur chronique chez les patients geacuteriatriquesMERCK MANUAL OF GERIATRICS chapitre 43painNew England Journal of Medecine 20053521324-34Gilron I Bailey JM Tu D Holden RR Weaver DF Houlden RLMorphine gabapentin or their combination for neuropathic painPreuves et Pratiques Ndeg45 ndash Deacutecembre 2008 M Lenteacuteri-Minet Les douleurs neuropathiques
Bibliographie
Les PA souffrent
Plus souvent
Plus longtemps
A plus dendroits
Traduction de la polypathologie
I] De quelle douleur parle t-onB Reconnaissance de la douleur
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
I] De quelle douleur parle t-onB Reconnaissance de la douleur
Avec lavanceacutee en acircge on constate
Un deacuteplacement des douleurs du haut vers le bas
Une augmentation des douleurs prolongeacutees ou chroniques
Un retentissement consideacuterable en terme dautonomie
Douleurs chroniques 40
Interfeacuterences avec la vie quotidienne 40
Au moins une douleur 65 agrave 86
Douleurs multiples 25 agrave 60
Douleurs seacutevegraveres 25 agrave 50
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
I] De quelle douleur parle t-onB Reconnaissance de la douleurs
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEEII] Comment eacutevaluer
Pour eacutevaluer il faut
Ecouter
Regarder
QuestionnerOugraveCommentDepuis quand
Evaluer retentissement affectif
Evaluer retentissement fonctionnel
Evaluer lintensiteacute de la douleur
EVS Echelle verbale simple
0-pas de douleur
1-douleur faible
2-douleur modeacutereacutee
3-douleur forte
4-douleur tregraves forte
Quel est le niveau de votre douleur agrave cet instant
durant les laquo x raquo derniers jour
la plus forte ressentie ces laquo x raquo derniers jours
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
II] Comment eacutevaluerA Auto eacutevaluation
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
II] Comment eacutevaluerA Auto eacutevaluation
EN Echelle numeacuterique
Pouvez vous donner le niveau de votre douleur entre 0 et 10
0 pas de douleur
10 la plus forte douleur que vous puissiez imaginer
Quel est le niveau de votre douleur agrave cet instant
durant les laquo x raquo derniers jour
la plus forte ressentie ces laquo x raquo derniers jours
EVA si possible mais lt50
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
Au totalTout changement de comportement spontaneacute ou survenant pendant un soin doit faire eacutevoquer la possibiliteacute drsquoun eacutetat douloureuxSi la personne paraicirct douloureuse mieux vaut traiter quessayer de deacutevaluer
II] Comment eacutevaluerB Heacuteteacutero eacutevaluation quand lrsquoauto-eacutevaluation nrsquoest pas possible
ECPA DOLOPLUS Douleurs chroniques
Trop long pas adapteacutees agrave lambulatoire
ALGOPLUS Douleurs aigues
ECS
Plus simple on peut essayer
III] Traitement
Rechercher une solution ldquoeacutetiologiquerdquo parallegravelement agrave la prise en charge de la douleur
Neacutecessiteacute de
Deacutefinir objectifs raisonnables
Ameacuteliorer gtlt Gueacuterir
Diviser pour reacutegner
Multidisciplinariteacute ou le concours de tous
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
A Non meacutedicamenteux
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Qui dit acircgeacute ditstart low go slow
Calcul de la clairance Creat (MDRD Cockroft)
Acumulation Meacutetabolites Actifs
Rapport M maigreM grasse diminue
Statut proteino-eacutenergeacutetique
Biodisponibiliteacute variableStockage
Polypathologie
Iatrogeacutenie favoriseacutee
Polymeacutedication
Effets lateacuterauxincompatibiliteacute
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Douleur nociceptive
Les 3 paliers de lOMS
Douleur neuropathique
Quoi de neuf (DN4 moleacutecules)
Douleur psychogeacutene
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux a)Douleurs nociceptives
Palier I
Paraceacutetamol1 agrave 4g par jour plutocirct 3 g
AINS Non comme antalgique (rein+++ interactions+++)
Aspirine Non
Palier II
Dextropopoxyphene HypoG frac12 vie
Codeineoui
Tramadol
Actif sur les douleurs mixtes
Dosages multiples en forme LP
Mecircmes effets lateacuteraux que les opioides forts
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Palier III (agonistes purs)
Recos OMS Morphine PO
Morphine (sulfate)
Preacutevention systeacutematique des effets lateacuteraux digestifs
nauseacutees vomissements-transitoire
constipation -proportionnelle agrave la dose
PO si possible - frac12 voire frac14 dose selon clairance
Titration systeacutematique Prise4heures systeacutematique
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Si morphinique faible avant convertir mais attention
ID si douleur ( 110 et 16 dose de base) - PR2 heures
Ne pas sattarder sur un palier
Si effets lateacuteraux incontrolables rotation opioide
Surdosage (Naloxone)
Arrive lentement PO
somnolence
FR baisse (10mn consideacutereacute comme limite)
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Si PO impossible passer agrave la voie sous SC Equianalgeacutesie=demi-dose
PCA mal adapteacutee aux PA
Oxycodone
idem morphine LP Oxycontin- LI Oxynorm- SC possible
Equianalgeacutesie 12
Hydromorphone
idem morphine
seulement forme LP ID morphine ou oxycodone
Equianalgeacutesie 175
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Fentanyl
100 fois plus puissant que la morphine-25microgh eacutequivalent agrave 60mg de
morphine PO24h
La forme buccale pas adapteacutee agrave notre sujet
La forme patch
Jamais en titration
Effet trop variables (conversion frac12 vie)
Attention agrave la fiegravevre et agrave lIR
Au total pas tregraves adapteacute agrave la geacuteriatrie
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Les co-analgeacutesiques
CorticoidesComposante inflammatoireoedeacutemateusemeilleure toleacuterance que AINS
AINSTraitement de reacutefeacuterence des Meacuteta Osseuses (contexte diffeacuterent)
AntispasmodiquesLes musculotropes deacutenueacutes deffet anticholinergique
MyorelaxantComposante spastiqueAttention agrave la somnolence
Ca vous gratouille ou ccedila vous chatouille
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux b)Douleurs neuropathiques
DN4
QUESTION 1 la douleur preacutesente‐t‐elle une ou plusieurs des caracteacuteristiques suivantes
1-Brucirclure OUI NON
2-Sensation de froid douloureux
3-Deacutecharge eacutelectrique
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
DN4
QUESTION 2 la douleur est‐elle associeacutee dans la mecircme reacutegion agrave un ou plusieurs des symptocircmes suivants
4-Fourmillements OUI NON
5-Picotements
6-Engourdissements
7-Demangeaisons
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
DN4
QUESTION 3 la douleur est‐elle localiseacutee dans un territoire ougrave lrsquoexamen met en eacutevidence
8-Hypoestheacutesie au tact OUI NON
9-Hypoestheacutesie agrave la piqucircre OUI NON
QUESTION 4 la douleur est‐elle provoqueacutee ou augmenteacutee par
10-Par le frottement OUI NON
OUI = 1 point NON = 0 point Score du Patient 10
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
MODE DʹEMPLOILorsque le praticien suspecte une douleur neuropathique le questionnaire DN4est utile comme outil de diagnosticCe questionnaire se reacutepartit en 4 questions repreacutesentant 10 items agrave cocher 1048633 Le praticien interroge lui‐mecircme le patient et remplit le questionnaire1048633 A chaque item il doit apporter une reacuteponse laquo oui raquo ou laquo non raquo1048633 A la fin du questionnaire le praticien comptabilise les reacuteponses 1 pour chaquelaquo oui raquo et 0 pour chaque laquo non raquo1048633 La somme obtenue donne le Score du Patient noteacute sur 10Si le score du patient est eacutegal ou supeacuterieur agrave 410 le test est positif(sensibiliteacute agrave 829 speacutecificiteacute agrave 899 )
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Meacuteta-analyses etDeacuteveloppement de la recherche ont permis
Tricycliques OUI
Clonazepam NON
Deacuteveloppement nouvelles moleacutecules
Pas de moleacutecule gt agrave une autre
Quelque soit la seacutemeacuteiologie
Traitement des comorbiditeacutesDepression anxieacuteteacute troubles du sommeil et douleurs nociceptives
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
GABAPENTINOIDES
Gabapentine (Neurontin) DN peacuteripheacuteriques
Pregabaline (Lyrica) DN
TRICYCLIQUESneanxiolytique et antideacutepresseur
Imipramine (Tofranil) et Clomipramine (Anafranil) DN
Amitryptiline (Laroxyl) DN peacuteripheacuteriques
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
IRSNA
Duloxeacutetine(Cymbalta) DN peacuteripheacuteriques diabegravetique
TRAMADOL
Douleur modeacutereacutee agrave intense
Opioides
Topiques
Lidocaine topique(Versatis 5) DN post zosteacuterienne
Capsaicine pas dAMM
Conclusion
Problegraveme quotidien
Deacutemarche clinique rigoureuse
Pluridisciplinariteacute pour les douleurs chroniques ou prolongeacutees
Choix du traitement non meacutedicamenteux meacutedicamenteux start low and go slow
Avanceacutees pour les douleurs neuropathiques
Des progregraves restent agrave faire
La iatrogeacutenie ne doit pas ecirctre une excuse agrave labstention theacuterapeutique
ANAES Evaluation et prise en charge de la douleur chez les personnes acircgeacutees ayant des troubles de la communication verbales 2000EMC 17-023-A-95 N Attal D Bouhassira Traitement pharmacologique des douleurs neuropathiquesEMC 26-008-A-05 C Guy-Coichard et coll Conduite agrave tenir vis agrave vis dune douleur chroniquesEtudes et Reacutesultats Ndeg 566 bull avril 2007 E Alberola B MarescaLa prise en charge de la douleur chez les personnes acircgeacutees vivant agrave domicileHAS EPP Audit clinique cibleacute appliqueacute agrave la prise en charge de la douleur de la personne acircgeacutee juin 2006La Revue de Geacuteriatrie Tome 30 Suppleacutement C au NO 6 juin 2005 Collectif Douleur et personne acircgeacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 32 Ndeg8 OCTOBRE 2007A de Souza G Chatap La prise en charge des douleurs de la personne acircgeacutee Inteacuterecirct des techniques non meacutedicamenteusesLa Revue de Geacuteriatrie Tome 31 Ndeg2 FEacuteVRIER 2006 F Puisieux Les douleurs tendino-ligamentaires et musculairesLa Revue de Geacuteriatrie Tome 30 Ndeg8 OCTOBRE 2005 P Vassal R Gonthier Traitement de la douleur de la personne acircgeacutee par les opioiumldes fortsLa Revue de Geacuteriatrie Tome 29 Ndeg7 SEPTEMBRE 2004c Kiffel A Dauchot A Serrie Prise en charge de la douleur chez la personne acircgeacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 29 Ndeg2 FEacuteVRIER 2004 V Francois et Col Evaluation drsquoun stimulus de pression par des eacutechelles verbales simples numeacuteriques et visuelles analogiques au sein drsquoune population acircgeacutee hospitaliseacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 25 Ndeg9 NOVEMBRE 2000 D Lussier Approche et eacutevaluation multidimensionnelle de la douleur chronique chez les patients geacuteriatriquesMERCK MANUAL OF GERIATRICS chapitre 43painNew England Journal of Medecine 20053521324-34Gilron I Bailey JM Tu D Holden RR Weaver DF Houlden RLMorphine gabapentin or their combination for neuropathic painPreuves et Pratiques Ndeg45 ndash Deacutecembre 2008 M Lenteacuteri-Minet Les douleurs neuropathiques
Bibliographie
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
I] De quelle douleur parle t-onB Reconnaissance de la douleur
Avec lavanceacutee en acircge on constate
Un deacuteplacement des douleurs du haut vers le bas
Une augmentation des douleurs prolongeacutees ou chroniques
Un retentissement consideacuterable en terme dautonomie
Douleurs chroniques 40
Interfeacuterences avec la vie quotidienne 40
Au moins une douleur 65 agrave 86
Douleurs multiples 25 agrave 60
Douleurs seacutevegraveres 25 agrave 50
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
I] De quelle douleur parle t-onB Reconnaissance de la douleurs
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEEII] Comment eacutevaluer
Pour eacutevaluer il faut
Ecouter
Regarder
QuestionnerOugraveCommentDepuis quand
Evaluer retentissement affectif
Evaluer retentissement fonctionnel
Evaluer lintensiteacute de la douleur
EVS Echelle verbale simple
0-pas de douleur
1-douleur faible
2-douleur modeacutereacutee
3-douleur forte
4-douleur tregraves forte
Quel est le niveau de votre douleur agrave cet instant
durant les laquo x raquo derniers jour
la plus forte ressentie ces laquo x raquo derniers jours
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
II] Comment eacutevaluerA Auto eacutevaluation
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
II] Comment eacutevaluerA Auto eacutevaluation
EN Echelle numeacuterique
Pouvez vous donner le niveau de votre douleur entre 0 et 10
0 pas de douleur
10 la plus forte douleur que vous puissiez imaginer
Quel est le niveau de votre douleur agrave cet instant
durant les laquo x raquo derniers jour
la plus forte ressentie ces laquo x raquo derniers jours
EVA si possible mais lt50
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
Au totalTout changement de comportement spontaneacute ou survenant pendant un soin doit faire eacutevoquer la possibiliteacute drsquoun eacutetat douloureuxSi la personne paraicirct douloureuse mieux vaut traiter quessayer de deacutevaluer
II] Comment eacutevaluerB Heacuteteacutero eacutevaluation quand lrsquoauto-eacutevaluation nrsquoest pas possible
ECPA DOLOPLUS Douleurs chroniques
Trop long pas adapteacutees agrave lambulatoire
ALGOPLUS Douleurs aigues
ECS
Plus simple on peut essayer
III] Traitement
Rechercher une solution ldquoeacutetiologiquerdquo parallegravelement agrave la prise en charge de la douleur
Neacutecessiteacute de
Deacutefinir objectifs raisonnables
Ameacuteliorer gtlt Gueacuterir
Diviser pour reacutegner
Multidisciplinariteacute ou le concours de tous
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
A Non meacutedicamenteux
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Qui dit acircgeacute ditstart low go slow
Calcul de la clairance Creat (MDRD Cockroft)
Acumulation Meacutetabolites Actifs
Rapport M maigreM grasse diminue
Statut proteino-eacutenergeacutetique
Biodisponibiliteacute variableStockage
Polypathologie
Iatrogeacutenie favoriseacutee
Polymeacutedication
Effets lateacuterauxincompatibiliteacute
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Douleur nociceptive
Les 3 paliers de lOMS
Douleur neuropathique
Quoi de neuf (DN4 moleacutecules)
Douleur psychogeacutene
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux a)Douleurs nociceptives
Palier I
Paraceacutetamol1 agrave 4g par jour plutocirct 3 g
AINS Non comme antalgique (rein+++ interactions+++)
Aspirine Non
Palier II
Dextropopoxyphene HypoG frac12 vie
Codeineoui
Tramadol
Actif sur les douleurs mixtes
Dosages multiples en forme LP
Mecircmes effets lateacuteraux que les opioides forts
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Palier III (agonistes purs)
Recos OMS Morphine PO
Morphine (sulfate)
Preacutevention systeacutematique des effets lateacuteraux digestifs
nauseacutees vomissements-transitoire
constipation -proportionnelle agrave la dose
PO si possible - frac12 voire frac14 dose selon clairance
Titration systeacutematique Prise4heures systeacutematique
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Si morphinique faible avant convertir mais attention
ID si douleur ( 110 et 16 dose de base) - PR2 heures
Ne pas sattarder sur un palier
Si effets lateacuteraux incontrolables rotation opioide
Surdosage (Naloxone)
Arrive lentement PO
somnolence
FR baisse (10mn consideacutereacute comme limite)
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Si PO impossible passer agrave la voie sous SC Equianalgeacutesie=demi-dose
PCA mal adapteacutee aux PA
Oxycodone
idem morphine LP Oxycontin- LI Oxynorm- SC possible
Equianalgeacutesie 12
Hydromorphone
idem morphine
seulement forme LP ID morphine ou oxycodone
Equianalgeacutesie 175
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Fentanyl
100 fois plus puissant que la morphine-25microgh eacutequivalent agrave 60mg de
morphine PO24h
La forme buccale pas adapteacutee agrave notre sujet
La forme patch
Jamais en titration
Effet trop variables (conversion frac12 vie)
Attention agrave la fiegravevre et agrave lIR
Au total pas tregraves adapteacute agrave la geacuteriatrie
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Les co-analgeacutesiques
CorticoidesComposante inflammatoireoedeacutemateusemeilleure toleacuterance que AINS
AINSTraitement de reacutefeacuterence des Meacuteta Osseuses (contexte diffeacuterent)
AntispasmodiquesLes musculotropes deacutenueacutes deffet anticholinergique
MyorelaxantComposante spastiqueAttention agrave la somnolence
Ca vous gratouille ou ccedila vous chatouille
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux b)Douleurs neuropathiques
DN4
QUESTION 1 la douleur preacutesente‐t‐elle une ou plusieurs des caracteacuteristiques suivantes
1-Brucirclure OUI NON
2-Sensation de froid douloureux
3-Deacutecharge eacutelectrique
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
DN4
QUESTION 2 la douleur est‐elle associeacutee dans la mecircme reacutegion agrave un ou plusieurs des symptocircmes suivants
4-Fourmillements OUI NON
5-Picotements
6-Engourdissements
7-Demangeaisons
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
DN4
QUESTION 3 la douleur est‐elle localiseacutee dans un territoire ougrave lrsquoexamen met en eacutevidence
8-Hypoestheacutesie au tact OUI NON
9-Hypoestheacutesie agrave la piqucircre OUI NON
QUESTION 4 la douleur est‐elle provoqueacutee ou augmenteacutee par
10-Par le frottement OUI NON
OUI = 1 point NON = 0 point Score du Patient 10
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
MODE DʹEMPLOILorsque le praticien suspecte une douleur neuropathique le questionnaire DN4est utile comme outil de diagnosticCe questionnaire se reacutepartit en 4 questions repreacutesentant 10 items agrave cocher 1048633 Le praticien interroge lui‐mecircme le patient et remplit le questionnaire1048633 A chaque item il doit apporter une reacuteponse laquo oui raquo ou laquo non raquo1048633 A la fin du questionnaire le praticien comptabilise les reacuteponses 1 pour chaquelaquo oui raquo et 0 pour chaque laquo non raquo1048633 La somme obtenue donne le Score du Patient noteacute sur 10Si le score du patient est eacutegal ou supeacuterieur agrave 410 le test est positif(sensibiliteacute agrave 829 speacutecificiteacute agrave 899 )
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Meacuteta-analyses etDeacuteveloppement de la recherche ont permis
Tricycliques OUI
Clonazepam NON
Deacuteveloppement nouvelles moleacutecules
Pas de moleacutecule gt agrave une autre
Quelque soit la seacutemeacuteiologie
Traitement des comorbiditeacutesDepression anxieacuteteacute troubles du sommeil et douleurs nociceptives
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
GABAPENTINOIDES
Gabapentine (Neurontin) DN peacuteripheacuteriques
Pregabaline (Lyrica) DN
TRICYCLIQUESneanxiolytique et antideacutepresseur
Imipramine (Tofranil) et Clomipramine (Anafranil) DN
Amitryptiline (Laroxyl) DN peacuteripheacuteriques
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
IRSNA
Duloxeacutetine(Cymbalta) DN peacuteripheacuteriques diabegravetique
TRAMADOL
Douleur modeacutereacutee agrave intense
Opioides
Topiques
Lidocaine topique(Versatis 5) DN post zosteacuterienne
Capsaicine pas dAMM
Conclusion
Problegraveme quotidien
Deacutemarche clinique rigoureuse
Pluridisciplinariteacute pour les douleurs chroniques ou prolongeacutees
Choix du traitement non meacutedicamenteux meacutedicamenteux start low and go slow
Avanceacutees pour les douleurs neuropathiques
Des progregraves restent agrave faire
La iatrogeacutenie ne doit pas ecirctre une excuse agrave labstention theacuterapeutique
ANAES Evaluation et prise en charge de la douleur chez les personnes acircgeacutees ayant des troubles de la communication verbales 2000EMC 17-023-A-95 N Attal D Bouhassira Traitement pharmacologique des douleurs neuropathiquesEMC 26-008-A-05 C Guy-Coichard et coll Conduite agrave tenir vis agrave vis dune douleur chroniquesEtudes et Reacutesultats Ndeg 566 bull avril 2007 E Alberola B MarescaLa prise en charge de la douleur chez les personnes acircgeacutees vivant agrave domicileHAS EPP Audit clinique cibleacute appliqueacute agrave la prise en charge de la douleur de la personne acircgeacutee juin 2006La Revue de Geacuteriatrie Tome 30 Suppleacutement C au NO 6 juin 2005 Collectif Douleur et personne acircgeacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 32 Ndeg8 OCTOBRE 2007A de Souza G Chatap La prise en charge des douleurs de la personne acircgeacutee Inteacuterecirct des techniques non meacutedicamenteusesLa Revue de Geacuteriatrie Tome 31 Ndeg2 FEacuteVRIER 2006 F Puisieux Les douleurs tendino-ligamentaires et musculairesLa Revue de Geacuteriatrie Tome 30 Ndeg8 OCTOBRE 2005 P Vassal R Gonthier Traitement de la douleur de la personne acircgeacutee par les opioiumldes fortsLa Revue de Geacuteriatrie Tome 29 Ndeg7 SEPTEMBRE 2004c Kiffel A Dauchot A Serrie Prise en charge de la douleur chez la personne acircgeacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 29 Ndeg2 FEacuteVRIER 2004 V Francois et Col Evaluation drsquoun stimulus de pression par des eacutechelles verbales simples numeacuteriques et visuelles analogiques au sein drsquoune population acircgeacutee hospitaliseacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 25 Ndeg9 NOVEMBRE 2000 D Lussier Approche et eacutevaluation multidimensionnelle de la douleur chronique chez les patients geacuteriatriquesMERCK MANUAL OF GERIATRICS chapitre 43painNew England Journal of Medecine 20053521324-34Gilron I Bailey JM Tu D Holden RR Weaver DF Houlden RLMorphine gabapentin or their combination for neuropathic painPreuves et Pratiques Ndeg45 ndash Deacutecembre 2008 M Lenteacuteri-Minet Les douleurs neuropathiques
Bibliographie
Douleurs chroniques 40
Interfeacuterences avec la vie quotidienne 40
Au moins une douleur 65 agrave 86
Douleurs multiples 25 agrave 60
Douleurs seacutevegraveres 25 agrave 50
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
I] De quelle douleur parle t-onB Reconnaissance de la douleurs
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEEII] Comment eacutevaluer
Pour eacutevaluer il faut
Ecouter
Regarder
QuestionnerOugraveCommentDepuis quand
Evaluer retentissement affectif
Evaluer retentissement fonctionnel
Evaluer lintensiteacute de la douleur
EVS Echelle verbale simple
0-pas de douleur
1-douleur faible
2-douleur modeacutereacutee
3-douleur forte
4-douleur tregraves forte
Quel est le niveau de votre douleur agrave cet instant
durant les laquo x raquo derniers jour
la plus forte ressentie ces laquo x raquo derniers jours
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
II] Comment eacutevaluerA Auto eacutevaluation
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
II] Comment eacutevaluerA Auto eacutevaluation
EN Echelle numeacuterique
Pouvez vous donner le niveau de votre douleur entre 0 et 10
0 pas de douleur
10 la plus forte douleur que vous puissiez imaginer
Quel est le niveau de votre douleur agrave cet instant
durant les laquo x raquo derniers jour
la plus forte ressentie ces laquo x raquo derniers jours
EVA si possible mais lt50
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
Au totalTout changement de comportement spontaneacute ou survenant pendant un soin doit faire eacutevoquer la possibiliteacute drsquoun eacutetat douloureuxSi la personne paraicirct douloureuse mieux vaut traiter quessayer de deacutevaluer
II] Comment eacutevaluerB Heacuteteacutero eacutevaluation quand lrsquoauto-eacutevaluation nrsquoest pas possible
ECPA DOLOPLUS Douleurs chroniques
Trop long pas adapteacutees agrave lambulatoire
ALGOPLUS Douleurs aigues
ECS
Plus simple on peut essayer
III] Traitement
Rechercher une solution ldquoeacutetiologiquerdquo parallegravelement agrave la prise en charge de la douleur
Neacutecessiteacute de
Deacutefinir objectifs raisonnables
Ameacuteliorer gtlt Gueacuterir
Diviser pour reacutegner
Multidisciplinariteacute ou le concours de tous
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
A Non meacutedicamenteux
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Qui dit acircgeacute ditstart low go slow
Calcul de la clairance Creat (MDRD Cockroft)
Acumulation Meacutetabolites Actifs
Rapport M maigreM grasse diminue
Statut proteino-eacutenergeacutetique
Biodisponibiliteacute variableStockage
Polypathologie
Iatrogeacutenie favoriseacutee
Polymeacutedication
Effets lateacuterauxincompatibiliteacute
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Douleur nociceptive
Les 3 paliers de lOMS
Douleur neuropathique
Quoi de neuf (DN4 moleacutecules)
Douleur psychogeacutene
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux a)Douleurs nociceptives
Palier I
Paraceacutetamol1 agrave 4g par jour plutocirct 3 g
AINS Non comme antalgique (rein+++ interactions+++)
Aspirine Non
Palier II
Dextropopoxyphene HypoG frac12 vie
Codeineoui
Tramadol
Actif sur les douleurs mixtes
Dosages multiples en forme LP
Mecircmes effets lateacuteraux que les opioides forts
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Palier III (agonistes purs)
Recos OMS Morphine PO
Morphine (sulfate)
Preacutevention systeacutematique des effets lateacuteraux digestifs
nauseacutees vomissements-transitoire
constipation -proportionnelle agrave la dose
PO si possible - frac12 voire frac14 dose selon clairance
Titration systeacutematique Prise4heures systeacutematique
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Si morphinique faible avant convertir mais attention
ID si douleur ( 110 et 16 dose de base) - PR2 heures
Ne pas sattarder sur un palier
Si effets lateacuteraux incontrolables rotation opioide
Surdosage (Naloxone)
Arrive lentement PO
somnolence
FR baisse (10mn consideacutereacute comme limite)
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Si PO impossible passer agrave la voie sous SC Equianalgeacutesie=demi-dose
PCA mal adapteacutee aux PA
Oxycodone
idem morphine LP Oxycontin- LI Oxynorm- SC possible
Equianalgeacutesie 12
Hydromorphone
idem morphine
seulement forme LP ID morphine ou oxycodone
Equianalgeacutesie 175
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Fentanyl
100 fois plus puissant que la morphine-25microgh eacutequivalent agrave 60mg de
morphine PO24h
La forme buccale pas adapteacutee agrave notre sujet
La forme patch
Jamais en titration
Effet trop variables (conversion frac12 vie)
Attention agrave la fiegravevre et agrave lIR
Au total pas tregraves adapteacute agrave la geacuteriatrie
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Les co-analgeacutesiques
CorticoidesComposante inflammatoireoedeacutemateusemeilleure toleacuterance que AINS
AINSTraitement de reacutefeacuterence des Meacuteta Osseuses (contexte diffeacuterent)
AntispasmodiquesLes musculotropes deacutenueacutes deffet anticholinergique
MyorelaxantComposante spastiqueAttention agrave la somnolence
Ca vous gratouille ou ccedila vous chatouille
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux b)Douleurs neuropathiques
DN4
QUESTION 1 la douleur preacutesente‐t‐elle une ou plusieurs des caracteacuteristiques suivantes
1-Brucirclure OUI NON
2-Sensation de froid douloureux
3-Deacutecharge eacutelectrique
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
DN4
QUESTION 2 la douleur est‐elle associeacutee dans la mecircme reacutegion agrave un ou plusieurs des symptocircmes suivants
4-Fourmillements OUI NON
5-Picotements
6-Engourdissements
7-Demangeaisons
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
DN4
QUESTION 3 la douleur est‐elle localiseacutee dans un territoire ougrave lrsquoexamen met en eacutevidence
8-Hypoestheacutesie au tact OUI NON
9-Hypoestheacutesie agrave la piqucircre OUI NON
QUESTION 4 la douleur est‐elle provoqueacutee ou augmenteacutee par
10-Par le frottement OUI NON
OUI = 1 point NON = 0 point Score du Patient 10
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
MODE DʹEMPLOILorsque le praticien suspecte une douleur neuropathique le questionnaire DN4est utile comme outil de diagnosticCe questionnaire se reacutepartit en 4 questions repreacutesentant 10 items agrave cocher 1048633 Le praticien interroge lui‐mecircme le patient et remplit le questionnaire1048633 A chaque item il doit apporter une reacuteponse laquo oui raquo ou laquo non raquo1048633 A la fin du questionnaire le praticien comptabilise les reacuteponses 1 pour chaquelaquo oui raquo et 0 pour chaque laquo non raquo1048633 La somme obtenue donne le Score du Patient noteacute sur 10Si le score du patient est eacutegal ou supeacuterieur agrave 410 le test est positif(sensibiliteacute agrave 829 speacutecificiteacute agrave 899 )
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Meacuteta-analyses etDeacuteveloppement de la recherche ont permis
Tricycliques OUI
Clonazepam NON
Deacuteveloppement nouvelles moleacutecules
Pas de moleacutecule gt agrave une autre
Quelque soit la seacutemeacuteiologie
Traitement des comorbiditeacutesDepression anxieacuteteacute troubles du sommeil et douleurs nociceptives
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
GABAPENTINOIDES
Gabapentine (Neurontin) DN peacuteripheacuteriques
Pregabaline (Lyrica) DN
TRICYCLIQUESneanxiolytique et antideacutepresseur
Imipramine (Tofranil) et Clomipramine (Anafranil) DN
Amitryptiline (Laroxyl) DN peacuteripheacuteriques
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
IRSNA
Duloxeacutetine(Cymbalta) DN peacuteripheacuteriques diabegravetique
TRAMADOL
Douleur modeacutereacutee agrave intense
Opioides
Topiques
Lidocaine topique(Versatis 5) DN post zosteacuterienne
Capsaicine pas dAMM
Conclusion
Problegraveme quotidien
Deacutemarche clinique rigoureuse
Pluridisciplinariteacute pour les douleurs chroniques ou prolongeacutees
Choix du traitement non meacutedicamenteux meacutedicamenteux start low and go slow
Avanceacutees pour les douleurs neuropathiques
Des progregraves restent agrave faire
La iatrogeacutenie ne doit pas ecirctre une excuse agrave labstention theacuterapeutique
ANAES Evaluation et prise en charge de la douleur chez les personnes acircgeacutees ayant des troubles de la communication verbales 2000EMC 17-023-A-95 N Attal D Bouhassira Traitement pharmacologique des douleurs neuropathiquesEMC 26-008-A-05 C Guy-Coichard et coll Conduite agrave tenir vis agrave vis dune douleur chroniquesEtudes et Reacutesultats Ndeg 566 bull avril 2007 E Alberola B MarescaLa prise en charge de la douleur chez les personnes acircgeacutees vivant agrave domicileHAS EPP Audit clinique cibleacute appliqueacute agrave la prise en charge de la douleur de la personne acircgeacutee juin 2006La Revue de Geacuteriatrie Tome 30 Suppleacutement C au NO 6 juin 2005 Collectif Douleur et personne acircgeacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 32 Ndeg8 OCTOBRE 2007A de Souza G Chatap La prise en charge des douleurs de la personne acircgeacutee Inteacuterecirct des techniques non meacutedicamenteusesLa Revue de Geacuteriatrie Tome 31 Ndeg2 FEacuteVRIER 2006 F Puisieux Les douleurs tendino-ligamentaires et musculairesLa Revue de Geacuteriatrie Tome 30 Ndeg8 OCTOBRE 2005 P Vassal R Gonthier Traitement de la douleur de la personne acircgeacutee par les opioiumldes fortsLa Revue de Geacuteriatrie Tome 29 Ndeg7 SEPTEMBRE 2004c Kiffel A Dauchot A Serrie Prise en charge de la douleur chez la personne acircgeacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 29 Ndeg2 FEacuteVRIER 2004 V Francois et Col Evaluation drsquoun stimulus de pression par des eacutechelles verbales simples numeacuteriques et visuelles analogiques au sein drsquoune population acircgeacutee hospitaliseacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 25 Ndeg9 NOVEMBRE 2000 D Lussier Approche et eacutevaluation multidimensionnelle de la douleur chronique chez les patients geacuteriatriquesMERCK MANUAL OF GERIATRICS chapitre 43painNew England Journal of Medecine 20053521324-34Gilron I Bailey JM Tu D Holden RR Weaver DF Houlden RLMorphine gabapentin or their combination for neuropathic painPreuves et Pratiques Ndeg45 ndash Deacutecembre 2008 M Lenteacuteri-Minet Les douleurs neuropathiques
Bibliographie
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEEII] Comment eacutevaluer
Pour eacutevaluer il faut
Ecouter
Regarder
QuestionnerOugraveCommentDepuis quand
Evaluer retentissement affectif
Evaluer retentissement fonctionnel
Evaluer lintensiteacute de la douleur
EVS Echelle verbale simple
0-pas de douleur
1-douleur faible
2-douleur modeacutereacutee
3-douleur forte
4-douleur tregraves forte
Quel est le niveau de votre douleur agrave cet instant
durant les laquo x raquo derniers jour
la plus forte ressentie ces laquo x raquo derniers jours
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
II] Comment eacutevaluerA Auto eacutevaluation
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
II] Comment eacutevaluerA Auto eacutevaluation
EN Echelle numeacuterique
Pouvez vous donner le niveau de votre douleur entre 0 et 10
0 pas de douleur
10 la plus forte douleur que vous puissiez imaginer
Quel est le niveau de votre douleur agrave cet instant
durant les laquo x raquo derniers jour
la plus forte ressentie ces laquo x raquo derniers jours
EVA si possible mais lt50
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
Au totalTout changement de comportement spontaneacute ou survenant pendant un soin doit faire eacutevoquer la possibiliteacute drsquoun eacutetat douloureuxSi la personne paraicirct douloureuse mieux vaut traiter quessayer de deacutevaluer
II] Comment eacutevaluerB Heacuteteacutero eacutevaluation quand lrsquoauto-eacutevaluation nrsquoest pas possible
ECPA DOLOPLUS Douleurs chroniques
Trop long pas adapteacutees agrave lambulatoire
ALGOPLUS Douleurs aigues
ECS
Plus simple on peut essayer
III] Traitement
Rechercher une solution ldquoeacutetiologiquerdquo parallegravelement agrave la prise en charge de la douleur
Neacutecessiteacute de
Deacutefinir objectifs raisonnables
Ameacuteliorer gtlt Gueacuterir
Diviser pour reacutegner
Multidisciplinariteacute ou le concours de tous
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
A Non meacutedicamenteux
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Qui dit acircgeacute ditstart low go slow
Calcul de la clairance Creat (MDRD Cockroft)
Acumulation Meacutetabolites Actifs
Rapport M maigreM grasse diminue
Statut proteino-eacutenergeacutetique
Biodisponibiliteacute variableStockage
Polypathologie
Iatrogeacutenie favoriseacutee
Polymeacutedication
Effets lateacuterauxincompatibiliteacute
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Douleur nociceptive
Les 3 paliers de lOMS
Douleur neuropathique
Quoi de neuf (DN4 moleacutecules)
Douleur psychogeacutene
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux a)Douleurs nociceptives
Palier I
Paraceacutetamol1 agrave 4g par jour plutocirct 3 g
AINS Non comme antalgique (rein+++ interactions+++)
Aspirine Non
Palier II
Dextropopoxyphene HypoG frac12 vie
Codeineoui
Tramadol
Actif sur les douleurs mixtes
Dosages multiples en forme LP
Mecircmes effets lateacuteraux que les opioides forts
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Palier III (agonistes purs)
Recos OMS Morphine PO
Morphine (sulfate)
Preacutevention systeacutematique des effets lateacuteraux digestifs
nauseacutees vomissements-transitoire
constipation -proportionnelle agrave la dose
PO si possible - frac12 voire frac14 dose selon clairance
Titration systeacutematique Prise4heures systeacutematique
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Si morphinique faible avant convertir mais attention
ID si douleur ( 110 et 16 dose de base) - PR2 heures
Ne pas sattarder sur un palier
Si effets lateacuteraux incontrolables rotation opioide
Surdosage (Naloxone)
Arrive lentement PO
somnolence
FR baisse (10mn consideacutereacute comme limite)
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Si PO impossible passer agrave la voie sous SC Equianalgeacutesie=demi-dose
PCA mal adapteacutee aux PA
Oxycodone
idem morphine LP Oxycontin- LI Oxynorm- SC possible
Equianalgeacutesie 12
Hydromorphone
idem morphine
seulement forme LP ID morphine ou oxycodone
Equianalgeacutesie 175
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Fentanyl
100 fois plus puissant que la morphine-25microgh eacutequivalent agrave 60mg de
morphine PO24h
La forme buccale pas adapteacutee agrave notre sujet
La forme patch
Jamais en titration
Effet trop variables (conversion frac12 vie)
Attention agrave la fiegravevre et agrave lIR
Au total pas tregraves adapteacute agrave la geacuteriatrie
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Les co-analgeacutesiques
CorticoidesComposante inflammatoireoedeacutemateusemeilleure toleacuterance que AINS
AINSTraitement de reacutefeacuterence des Meacuteta Osseuses (contexte diffeacuterent)
AntispasmodiquesLes musculotropes deacutenueacutes deffet anticholinergique
MyorelaxantComposante spastiqueAttention agrave la somnolence
Ca vous gratouille ou ccedila vous chatouille
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux b)Douleurs neuropathiques
DN4
QUESTION 1 la douleur preacutesente‐t‐elle une ou plusieurs des caracteacuteristiques suivantes
1-Brucirclure OUI NON
2-Sensation de froid douloureux
3-Deacutecharge eacutelectrique
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
DN4
QUESTION 2 la douleur est‐elle associeacutee dans la mecircme reacutegion agrave un ou plusieurs des symptocircmes suivants
4-Fourmillements OUI NON
5-Picotements
6-Engourdissements
7-Demangeaisons
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
DN4
QUESTION 3 la douleur est‐elle localiseacutee dans un territoire ougrave lrsquoexamen met en eacutevidence
8-Hypoestheacutesie au tact OUI NON
9-Hypoestheacutesie agrave la piqucircre OUI NON
QUESTION 4 la douleur est‐elle provoqueacutee ou augmenteacutee par
10-Par le frottement OUI NON
OUI = 1 point NON = 0 point Score du Patient 10
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
MODE DʹEMPLOILorsque le praticien suspecte une douleur neuropathique le questionnaire DN4est utile comme outil de diagnosticCe questionnaire se reacutepartit en 4 questions repreacutesentant 10 items agrave cocher 1048633 Le praticien interroge lui‐mecircme le patient et remplit le questionnaire1048633 A chaque item il doit apporter une reacuteponse laquo oui raquo ou laquo non raquo1048633 A la fin du questionnaire le praticien comptabilise les reacuteponses 1 pour chaquelaquo oui raquo et 0 pour chaque laquo non raquo1048633 La somme obtenue donne le Score du Patient noteacute sur 10Si le score du patient est eacutegal ou supeacuterieur agrave 410 le test est positif(sensibiliteacute agrave 829 speacutecificiteacute agrave 899 )
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Meacuteta-analyses etDeacuteveloppement de la recherche ont permis
Tricycliques OUI
Clonazepam NON
Deacuteveloppement nouvelles moleacutecules
Pas de moleacutecule gt agrave une autre
Quelque soit la seacutemeacuteiologie
Traitement des comorbiditeacutesDepression anxieacuteteacute troubles du sommeil et douleurs nociceptives
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
GABAPENTINOIDES
Gabapentine (Neurontin) DN peacuteripheacuteriques
Pregabaline (Lyrica) DN
TRICYCLIQUESneanxiolytique et antideacutepresseur
Imipramine (Tofranil) et Clomipramine (Anafranil) DN
Amitryptiline (Laroxyl) DN peacuteripheacuteriques
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
IRSNA
Duloxeacutetine(Cymbalta) DN peacuteripheacuteriques diabegravetique
TRAMADOL
Douleur modeacutereacutee agrave intense
Opioides
Topiques
Lidocaine topique(Versatis 5) DN post zosteacuterienne
Capsaicine pas dAMM
Conclusion
Problegraveme quotidien
Deacutemarche clinique rigoureuse
Pluridisciplinariteacute pour les douleurs chroniques ou prolongeacutees
Choix du traitement non meacutedicamenteux meacutedicamenteux start low and go slow
Avanceacutees pour les douleurs neuropathiques
Des progregraves restent agrave faire
La iatrogeacutenie ne doit pas ecirctre une excuse agrave labstention theacuterapeutique
ANAES Evaluation et prise en charge de la douleur chez les personnes acircgeacutees ayant des troubles de la communication verbales 2000EMC 17-023-A-95 N Attal D Bouhassira Traitement pharmacologique des douleurs neuropathiquesEMC 26-008-A-05 C Guy-Coichard et coll Conduite agrave tenir vis agrave vis dune douleur chroniquesEtudes et Reacutesultats Ndeg 566 bull avril 2007 E Alberola B MarescaLa prise en charge de la douleur chez les personnes acircgeacutees vivant agrave domicileHAS EPP Audit clinique cibleacute appliqueacute agrave la prise en charge de la douleur de la personne acircgeacutee juin 2006La Revue de Geacuteriatrie Tome 30 Suppleacutement C au NO 6 juin 2005 Collectif Douleur et personne acircgeacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 32 Ndeg8 OCTOBRE 2007A de Souza G Chatap La prise en charge des douleurs de la personne acircgeacutee Inteacuterecirct des techniques non meacutedicamenteusesLa Revue de Geacuteriatrie Tome 31 Ndeg2 FEacuteVRIER 2006 F Puisieux Les douleurs tendino-ligamentaires et musculairesLa Revue de Geacuteriatrie Tome 30 Ndeg8 OCTOBRE 2005 P Vassal R Gonthier Traitement de la douleur de la personne acircgeacutee par les opioiumldes fortsLa Revue de Geacuteriatrie Tome 29 Ndeg7 SEPTEMBRE 2004c Kiffel A Dauchot A Serrie Prise en charge de la douleur chez la personne acircgeacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 29 Ndeg2 FEacuteVRIER 2004 V Francois et Col Evaluation drsquoun stimulus de pression par des eacutechelles verbales simples numeacuteriques et visuelles analogiques au sein drsquoune population acircgeacutee hospitaliseacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 25 Ndeg9 NOVEMBRE 2000 D Lussier Approche et eacutevaluation multidimensionnelle de la douleur chronique chez les patients geacuteriatriquesMERCK MANUAL OF GERIATRICS chapitre 43painNew England Journal of Medecine 20053521324-34Gilron I Bailey JM Tu D Holden RR Weaver DF Houlden RLMorphine gabapentin or their combination for neuropathic painPreuves et Pratiques Ndeg45 ndash Deacutecembre 2008 M Lenteacuteri-Minet Les douleurs neuropathiques
Bibliographie
EVS Echelle verbale simple
0-pas de douleur
1-douleur faible
2-douleur modeacutereacutee
3-douleur forte
4-douleur tregraves forte
Quel est le niveau de votre douleur agrave cet instant
durant les laquo x raquo derniers jour
la plus forte ressentie ces laquo x raquo derniers jours
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
II] Comment eacutevaluerA Auto eacutevaluation
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
II] Comment eacutevaluerA Auto eacutevaluation
EN Echelle numeacuterique
Pouvez vous donner le niveau de votre douleur entre 0 et 10
0 pas de douleur
10 la plus forte douleur que vous puissiez imaginer
Quel est le niveau de votre douleur agrave cet instant
durant les laquo x raquo derniers jour
la plus forte ressentie ces laquo x raquo derniers jours
EVA si possible mais lt50
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
Au totalTout changement de comportement spontaneacute ou survenant pendant un soin doit faire eacutevoquer la possibiliteacute drsquoun eacutetat douloureuxSi la personne paraicirct douloureuse mieux vaut traiter quessayer de deacutevaluer
II] Comment eacutevaluerB Heacuteteacutero eacutevaluation quand lrsquoauto-eacutevaluation nrsquoest pas possible
ECPA DOLOPLUS Douleurs chroniques
Trop long pas adapteacutees agrave lambulatoire
ALGOPLUS Douleurs aigues
ECS
Plus simple on peut essayer
III] Traitement
Rechercher une solution ldquoeacutetiologiquerdquo parallegravelement agrave la prise en charge de la douleur
Neacutecessiteacute de
Deacutefinir objectifs raisonnables
Ameacuteliorer gtlt Gueacuterir
Diviser pour reacutegner
Multidisciplinariteacute ou le concours de tous
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
A Non meacutedicamenteux
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Qui dit acircgeacute ditstart low go slow
Calcul de la clairance Creat (MDRD Cockroft)
Acumulation Meacutetabolites Actifs
Rapport M maigreM grasse diminue
Statut proteino-eacutenergeacutetique
Biodisponibiliteacute variableStockage
Polypathologie
Iatrogeacutenie favoriseacutee
Polymeacutedication
Effets lateacuterauxincompatibiliteacute
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Douleur nociceptive
Les 3 paliers de lOMS
Douleur neuropathique
Quoi de neuf (DN4 moleacutecules)
Douleur psychogeacutene
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux a)Douleurs nociceptives
Palier I
Paraceacutetamol1 agrave 4g par jour plutocirct 3 g
AINS Non comme antalgique (rein+++ interactions+++)
Aspirine Non
Palier II
Dextropopoxyphene HypoG frac12 vie
Codeineoui
Tramadol
Actif sur les douleurs mixtes
Dosages multiples en forme LP
Mecircmes effets lateacuteraux que les opioides forts
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Palier III (agonistes purs)
Recos OMS Morphine PO
Morphine (sulfate)
Preacutevention systeacutematique des effets lateacuteraux digestifs
nauseacutees vomissements-transitoire
constipation -proportionnelle agrave la dose
PO si possible - frac12 voire frac14 dose selon clairance
Titration systeacutematique Prise4heures systeacutematique
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Si morphinique faible avant convertir mais attention
ID si douleur ( 110 et 16 dose de base) - PR2 heures
Ne pas sattarder sur un palier
Si effets lateacuteraux incontrolables rotation opioide
Surdosage (Naloxone)
Arrive lentement PO
somnolence
FR baisse (10mn consideacutereacute comme limite)
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Si PO impossible passer agrave la voie sous SC Equianalgeacutesie=demi-dose
PCA mal adapteacutee aux PA
Oxycodone
idem morphine LP Oxycontin- LI Oxynorm- SC possible
Equianalgeacutesie 12
Hydromorphone
idem morphine
seulement forme LP ID morphine ou oxycodone
Equianalgeacutesie 175
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Fentanyl
100 fois plus puissant que la morphine-25microgh eacutequivalent agrave 60mg de
morphine PO24h
La forme buccale pas adapteacutee agrave notre sujet
La forme patch
Jamais en titration
Effet trop variables (conversion frac12 vie)
Attention agrave la fiegravevre et agrave lIR
Au total pas tregraves adapteacute agrave la geacuteriatrie
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Les co-analgeacutesiques
CorticoidesComposante inflammatoireoedeacutemateusemeilleure toleacuterance que AINS
AINSTraitement de reacutefeacuterence des Meacuteta Osseuses (contexte diffeacuterent)
AntispasmodiquesLes musculotropes deacutenueacutes deffet anticholinergique
MyorelaxantComposante spastiqueAttention agrave la somnolence
Ca vous gratouille ou ccedila vous chatouille
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux b)Douleurs neuropathiques
DN4
QUESTION 1 la douleur preacutesente‐t‐elle une ou plusieurs des caracteacuteristiques suivantes
1-Brucirclure OUI NON
2-Sensation de froid douloureux
3-Deacutecharge eacutelectrique
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
DN4
QUESTION 2 la douleur est‐elle associeacutee dans la mecircme reacutegion agrave un ou plusieurs des symptocircmes suivants
4-Fourmillements OUI NON
5-Picotements
6-Engourdissements
7-Demangeaisons
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
DN4
QUESTION 3 la douleur est‐elle localiseacutee dans un territoire ougrave lrsquoexamen met en eacutevidence
8-Hypoestheacutesie au tact OUI NON
9-Hypoestheacutesie agrave la piqucircre OUI NON
QUESTION 4 la douleur est‐elle provoqueacutee ou augmenteacutee par
10-Par le frottement OUI NON
OUI = 1 point NON = 0 point Score du Patient 10
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
MODE DʹEMPLOILorsque le praticien suspecte une douleur neuropathique le questionnaire DN4est utile comme outil de diagnosticCe questionnaire se reacutepartit en 4 questions repreacutesentant 10 items agrave cocher 1048633 Le praticien interroge lui‐mecircme le patient et remplit le questionnaire1048633 A chaque item il doit apporter une reacuteponse laquo oui raquo ou laquo non raquo1048633 A la fin du questionnaire le praticien comptabilise les reacuteponses 1 pour chaquelaquo oui raquo et 0 pour chaque laquo non raquo1048633 La somme obtenue donne le Score du Patient noteacute sur 10Si le score du patient est eacutegal ou supeacuterieur agrave 410 le test est positif(sensibiliteacute agrave 829 speacutecificiteacute agrave 899 )
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Meacuteta-analyses etDeacuteveloppement de la recherche ont permis
Tricycliques OUI
Clonazepam NON
Deacuteveloppement nouvelles moleacutecules
Pas de moleacutecule gt agrave une autre
Quelque soit la seacutemeacuteiologie
Traitement des comorbiditeacutesDepression anxieacuteteacute troubles du sommeil et douleurs nociceptives
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
GABAPENTINOIDES
Gabapentine (Neurontin) DN peacuteripheacuteriques
Pregabaline (Lyrica) DN
TRICYCLIQUESneanxiolytique et antideacutepresseur
Imipramine (Tofranil) et Clomipramine (Anafranil) DN
Amitryptiline (Laroxyl) DN peacuteripheacuteriques
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
IRSNA
Duloxeacutetine(Cymbalta) DN peacuteripheacuteriques diabegravetique
TRAMADOL
Douleur modeacutereacutee agrave intense
Opioides
Topiques
Lidocaine topique(Versatis 5) DN post zosteacuterienne
Capsaicine pas dAMM
Conclusion
Problegraveme quotidien
Deacutemarche clinique rigoureuse
Pluridisciplinariteacute pour les douleurs chroniques ou prolongeacutees
Choix du traitement non meacutedicamenteux meacutedicamenteux start low and go slow
Avanceacutees pour les douleurs neuropathiques
Des progregraves restent agrave faire
La iatrogeacutenie ne doit pas ecirctre une excuse agrave labstention theacuterapeutique
ANAES Evaluation et prise en charge de la douleur chez les personnes acircgeacutees ayant des troubles de la communication verbales 2000EMC 17-023-A-95 N Attal D Bouhassira Traitement pharmacologique des douleurs neuropathiquesEMC 26-008-A-05 C Guy-Coichard et coll Conduite agrave tenir vis agrave vis dune douleur chroniquesEtudes et Reacutesultats Ndeg 566 bull avril 2007 E Alberola B MarescaLa prise en charge de la douleur chez les personnes acircgeacutees vivant agrave domicileHAS EPP Audit clinique cibleacute appliqueacute agrave la prise en charge de la douleur de la personne acircgeacutee juin 2006La Revue de Geacuteriatrie Tome 30 Suppleacutement C au NO 6 juin 2005 Collectif Douleur et personne acircgeacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 32 Ndeg8 OCTOBRE 2007A de Souza G Chatap La prise en charge des douleurs de la personne acircgeacutee Inteacuterecirct des techniques non meacutedicamenteusesLa Revue de Geacuteriatrie Tome 31 Ndeg2 FEacuteVRIER 2006 F Puisieux Les douleurs tendino-ligamentaires et musculairesLa Revue de Geacuteriatrie Tome 30 Ndeg8 OCTOBRE 2005 P Vassal R Gonthier Traitement de la douleur de la personne acircgeacutee par les opioiumldes fortsLa Revue de Geacuteriatrie Tome 29 Ndeg7 SEPTEMBRE 2004c Kiffel A Dauchot A Serrie Prise en charge de la douleur chez la personne acircgeacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 29 Ndeg2 FEacuteVRIER 2004 V Francois et Col Evaluation drsquoun stimulus de pression par des eacutechelles verbales simples numeacuteriques et visuelles analogiques au sein drsquoune population acircgeacutee hospitaliseacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 25 Ndeg9 NOVEMBRE 2000 D Lussier Approche et eacutevaluation multidimensionnelle de la douleur chronique chez les patients geacuteriatriquesMERCK MANUAL OF GERIATRICS chapitre 43painNew England Journal of Medecine 20053521324-34Gilron I Bailey JM Tu D Holden RR Weaver DF Houlden RLMorphine gabapentin or their combination for neuropathic painPreuves et Pratiques Ndeg45 ndash Deacutecembre 2008 M Lenteacuteri-Minet Les douleurs neuropathiques
Bibliographie
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
II] Comment eacutevaluerA Auto eacutevaluation
EN Echelle numeacuterique
Pouvez vous donner le niveau de votre douleur entre 0 et 10
0 pas de douleur
10 la plus forte douleur que vous puissiez imaginer
Quel est le niveau de votre douleur agrave cet instant
durant les laquo x raquo derniers jour
la plus forte ressentie ces laquo x raquo derniers jours
EVA si possible mais lt50
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
Au totalTout changement de comportement spontaneacute ou survenant pendant un soin doit faire eacutevoquer la possibiliteacute drsquoun eacutetat douloureuxSi la personne paraicirct douloureuse mieux vaut traiter quessayer de deacutevaluer
II] Comment eacutevaluerB Heacuteteacutero eacutevaluation quand lrsquoauto-eacutevaluation nrsquoest pas possible
ECPA DOLOPLUS Douleurs chroniques
Trop long pas adapteacutees agrave lambulatoire
ALGOPLUS Douleurs aigues
ECS
Plus simple on peut essayer
III] Traitement
Rechercher une solution ldquoeacutetiologiquerdquo parallegravelement agrave la prise en charge de la douleur
Neacutecessiteacute de
Deacutefinir objectifs raisonnables
Ameacuteliorer gtlt Gueacuterir
Diviser pour reacutegner
Multidisciplinariteacute ou le concours de tous
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
A Non meacutedicamenteux
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Qui dit acircgeacute ditstart low go slow
Calcul de la clairance Creat (MDRD Cockroft)
Acumulation Meacutetabolites Actifs
Rapport M maigreM grasse diminue
Statut proteino-eacutenergeacutetique
Biodisponibiliteacute variableStockage
Polypathologie
Iatrogeacutenie favoriseacutee
Polymeacutedication
Effets lateacuterauxincompatibiliteacute
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Douleur nociceptive
Les 3 paliers de lOMS
Douleur neuropathique
Quoi de neuf (DN4 moleacutecules)
Douleur psychogeacutene
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux a)Douleurs nociceptives
Palier I
Paraceacutetamol1 agrave 4g par jour plutocirct 3 g
AINS Non comme antalgique (rein+++ interactions+++)
Aspirine Non
Palier II
Dextropopoxyphene HypoG frac12 vie
Codeineoui
Tramadol
Actif sur les douleurs mixtes
Dosages multiples en forme LP
Mecircmes effets lateacuteraux que les opioides forts
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Palier III (agonistes purs)
Recos OMS Morphine PO
Morphine (sulfate)
Preacutevention systeacutematique des effets lateacuteraux digestifs
nauseacutees vomissements-transitoire
constipation -proportionnelle agrave la dose
PO si possible - frac12 voire frac14 dose selon clairance
Titration systeacutematique Prise4heures systeacutematique
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Si morphinique faible avant convertir mais attention
ID si douleur ( 110 et 16 dose de base) - PR2 heures
Ne pas sattarder sur un palier
Si effets lateacuteraux incontrolables rotation opioide
Surdosage (Naloxone)
Arrive lentement PO
somnolence
FR baisse (10mn consideacutereacute comme limite)
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Si PO impossible passer agrave la voie sous SC Equianalgeacutesie=demi-dose
PCA mal adapteacutee aux PA
Oxycodone
idem morphine LP Oxycontin- LI Oxynorm- SC possible
Equianalgeacutesie 12
Hydromorphone
idem morphine
seulement forme LP ID morphine ou oxycodone
Equianalgeacutesie 175
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Fentanyl
100 fois plus puissant que la morphine-25microgh eacutequivalent agrave 60mg de
morphine PO24h
La forme buccale pas adapteacutee agrave notre sujet
La forme patch
Jamais en titration
Effet trop variables (conversion frac12 vie)
Attention agrave la fiegravevre et agrave lIR
Au total pas tregraves adapteacute agrave la geacuteriatrie
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Les co-analgeacutesiques
CorticoidesComposante inflammatoireoedeacutemateusemeilleure toleacuterance que AINS
AINSTraitement de reacutefeacuterence des Meacuteta Osseuses (contexte diffeacuterent)
AntispasmodiquesLes musculotropes deacutenueacutes deffet anticholinergique
MyorelaxantComposante spastiqueAttention agrave la somnolence
Ca vous gratouille ou ccedila vous chatouille
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux b)Douleurs neuropathiques
DN4
QUESTION 1 la douleur preacutesente‐t‐elle une ou plusieurs des caracteacuteristiques suivantes
1-Brucirclure OUI NON
2-Sensation de froid douloureux
3-Deacutecharge eacutelectrique
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
DN4
QUESTION 2 la douleur est‐elle associeacutee dans la mecircme reacutegion agrave un ou plusieurs des symptocircmes suivants
4-Fourmillements OUI NON
5-Picotements
6-Engourdissements
7-Demangeaisons
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
DN4
QUESTION 3 la douleur est‐elle localiseacutee dans un territoire ougrave lrsquoexamen met en eacutevidence
8-Hypoestheacutesie au tact OUI NON
9-Hypoestheacutesie agrave la piqucircre OUI NON
QUESTION 4 la douleur est‐elle provoqueacutee ou augmenteacutee par
10-Par le frottement OUI NON
OUI = 1 point NON = 0 point Score du Patient 10
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
MODE DʹEMPLOILorsque le praticien suspecte une douleur neuropathique le questionnaire DN4est utile comme outil de diagnosticCe questionnaire se reacutepartit en 4 questions repreacutesentant 10 items agrave cocher 1048633 Le praticien interroge lui‐mecircme le patient et remplit le questionnaire1048633 A chaque item il doit apporter une reacuteponse laquo oui raquo ou laquo non raquo1048633 A la fin du questionnaire le praticien comptabilise les reacuteponses 1 pour chaquelaquo oui raquo et 0 pour chaque laquo non raquo1048633 La somme obtenue donne le Score du Patient noteacute sur 10Si le score du patient est eacutegal ou supeacuterieur agrave 410 le test est positif(sensibiliteacute agrave 829 speacutecificiteacute agrave 899 )
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Meacuteta-analyses etDeacuteveloppement de la recherche ont permis
Tricycliques OUI
Clonazepam NON
Deacuteveloppement nouvelles moleacutecules
Pas de moleacutecule gt agrave une autre
Quelque soit la seacutemeacuteiologie
Traitement des comorbiditeacutesDepression anxieacuteteacute troubles du sommeil et douleurs nociceptives
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
GABAPENTINOIDES
Gabapentine (Neurontin) DN peacuteripheacuteriques
Pregabaline (Lyrica) DN
TRICYCLIQUESneanxiolytique et antideacutepresseur
Imipramine (Tofranil) et Clomipramine (Anafranil) DN
Amitryptiline (Laroxyl) DN peacuteripheacuteriques
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
IRSNA
Duloxeacutetine(Cymbalta) DN peacuteripheacuteriques diabegravetique
TRAMADOL
Douleur modeacutereacutee agrave intense
Opioides
Topiques
Lidocaine topique(Versatis 5) DN post zosteacuterienne
Capsaicine pas dAMM
Conclusion
Problegraveme quotidien
Deacutemarche clinique rigoureuse
Pluridisciplinariteacute pour les douleurs chroniques ou prolongeacutees
Choix du traitement non meacutedicamenteux meacutedicamenteux start low and go slow
Avanceacutees pour les douleurs neuropathiques
Des progregraves restent agrave faire
La iatrogeacutenie ne doit pas ecirctre une excuse agrave labstention theacuterapeutique
ANAES Evaluation et prise en charge de la douleur chez les personnes acircgeacutees ayant des troubles de la communication verbales 2000EMC 17-023-A-95 N Attal D Bouhassira Traitement pharmacologique des douleurs neuropathiquesEMC 26-008-A-05 C Guy-Coichard et coll Conduite agrave tenir vis agrave vis dune douleur chroniquesEtudes et Reacutesultats Ndeg 566 bull avril 2007 E Alberola B MarescaLa prise en charge de la douleur chez les personnes acircgeacutees vivant agrave domicileHAS EPP Audit clinique cibleacute appliqueacute agrave la prise en charge de la douleur de la personne acircgeacutee juin 2006La Revue de Geacuteriatrie Tome 30 Suppleacutement C au NO 6 juin 2005 Collectif Douleur et personne acircgeacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 32 Ndeg8 OCTOBRE 2007A de Souza G Chatap La prise en charge des douleurs de la personne acircgeacutee Inteacuterecirct des techniques non meacutedicamenteusesLa Revue de Geacuteriatrie Tome 31 Ndeg2 FEacuteVRIER 2006 F Puisieux Les douleurs tendino-ligamentaires et musculairesLa Revue de Geacuteriatrie Tome 30 Ndeg8 OCTOBRE 2005 P Vassal R Gonthier Traitement de la douleur de la personne acircgeacutee par les opioiumldes fortsLa Revue de Geacuteriatrie Tome 29 Ndeg7 SEPTEMBRE 2004c Kiffel A Dauchot A Serrie Prise en charge de la douleur chez la personne acircgeacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 29 Ndeg2 FEacuteVRIER 2004 V Francois et Col Evaluation drsquoun stimulus de pression par des eacutechelles verbales simples numeacuteriques et visuelles analogiques au sein drsquoune population acircgeacutee hospitaliseacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 25 Ndeg9 NOVEMBRE 2000 D Lussier Approche et eacutevaluation multidimensionnelle de la douleur chronique chez les patients geacuteriatriquesMERCK MANUAL OF GERIATRICS chapitre 43painNew England Journal of Medecine 20053521324-34Gilron I Bailey JM Tu D Holden RR Weaver DF Houlden RLMorphine gabapentin or their combination for neuropathic painPreuves et Pratiques Ndeg45 ndash Deacutecembre 2008 M Lenteacuteri-Minet Les douleurs neuropathiques
Bibliographie
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
Au totalTout changement de comportement spontaneacute ou survenant pendant un soin doit faire eacutevoquer la possibiliteacute drsquoun eacutetat douloureuxSi la personne paraicirct douloureuse mieux vaut traiter quessayer de deacutevaluer
II] Comment eacutevaluerB Heacuteteacutero eacutevaluation quand lrsquoauto-eacutevaluation nrsquoest pas possible
ECPA DOLOPLUS Douleurs chroniques
Trop long pas adapteacutees agrave lambulatoire
ALGOPLUS Douleurs aigues
ECS
Plus simple on peut essayer
III] Traitement
Rechercher une solution ldquoeacutetiologiquerdquo parallegravelement agrave la prise en charge de la douleur
Neacutecessiteacute de
Deacutefinir objectifs raisonnables
Ameacuteliorer gtlt Gueacuterir
Diviser pour reacutegner
Multidisciplinariteacute ou le concours de tous
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
A Non meacutedicamenteux
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Qui dit acircgeacute ditstart low go slow
Calcul de la clairance Creat (MDRD Cockroft)
Acumulation Meacutetabolites Actifs
Rapport M maigreM grasse diminue
Statut proteino-eacutenergeacutetique
Biodisponibiliteacute variableStockage
Polypathologie
Iatrogeacutenie favoriseacutee
Polymeacutedication
Effets lateacuterauxincompatibiliteacute
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Douleur nociceptive
Les 3 paliers de lOMS
Douleur neuropathique
Quoi de neuf (DN4 moleacutecules)
Douleur psychogeacutene
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux a)Douleurs nociceptives
Palier I
Paraceacutetamol1 agrave 4g par jour plutocirct 3 g
AINS Non comme antalgique (rein+++ interactions+++)
Aspirine Non
Palier II
Dextropopoxyphene HypoG frac12 vie
Codeineoui
Tramadol
Actif sur les douleurs mixtes
Dosages multiples en forme LP
Mecircmes effets lateacuteraux que les opioides forts
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Palier III (agonistes purs)
Recos OMS Morphine PO
Morphine (sulfate)
Preacutevention systeacutematique des effets lateacuteraux digestifs
nauseacutees vomissements-transitoire
constipation -proportionnelle agrave la dose
PO si possible - frac12 voire frac14 dose selon clairance
Titration systeacutematique Prise4heures systeacutematique
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Si morphinique faible avant convertir mais attention
ID si douleur ( 110 et 16 dose de base) - PR2 heures
Ne pas sattarder sur un palier
Si effets lateacuteraux incontrolables rotation opioide
Surdosage (Naloxone)
Arrive lentement PO
somnolence
FR baisse (10mn consideacutereacute comme limite)
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Si PO impossible passer agrave la voie sous SC Equianalgeacutesie=demi-dose
PCA mal adapteacutee aux PA
Oxycodone
idem morphine LP Oxycontin- LI Oxynorm- SC possible
Equianalgeacutesie 12
Hydromorphone
idem morphine
seulement forme LP ID morphine ou oxycodone
Equianalgeacutesie 175
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Fentanyl
100 fois plus puissant que la morphine-25microgh eacutequivalent agrave 60mg de
morphine PO24h
La forme buccale pas adapteacutee agrave notre sujet
La forme patch
Jamais en titration
Effet trop variables (conversion frac12 vie)
Attention agrave la fiegravevre et agrave lIR
Au total pas tregraves adapteacute agrave la geacuteriatrie
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Les co-analgeacutesiques
CorticoidesComposante inflammatoireoedeacutemateusemeilleure toleacuterance que AINS
AINSTraitement de reacutefeacuterence des Meacuteta Osseuses (contexte diffeacuterent)
AntispasmodiquesLes musculotropes deacutenueacutes deffet anticholinergique
MyorelaxantComposante spastiqueAttention agrave la somnolence
Ca vous gratouille ou ccedila vous chatouille
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux b)Douleurs neuropathiques
DN4
QUESTION 1 la douleur preacutesente‐t‐elle une ou plusieurs des caracteacuteristiques suivantes
1-Brucirclure OUI NON
2-Sensation de froid douloureux
3-Deacutecharge eacutelectrique
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
DN4
QUESTION 2 la douleur est‐elle associeacutee dans la mecircme reacutegion agrave un ou plusieurs des symptocircmes suivants
4-Fourmillements OUI NON
5-Picotements
6-Engourdissements
7-Demangeaisons
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
DN4
QUESTION 3 la douleur est‐elle localiseacutee dans un territoire ougrave lrsquoexamen met en eacutevidence
8-Hypoestheacutesie au tact OUI NON
9-Hypoestheacutesie agrave la piqucircre OUI NON
QUESTION 4 la douleur est‐elle provoqueacutee ou augmenteacutee par
10-Par le frottement OUI NON
OUI = 1 point NON = 0 point Score du Patient 10
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
MODE DʹEMPLOILorsque le praticien suspecte une douleur neuropathique le questionnaire DN4est utile comme outil de diagnosticCe questionnaire se reacutepartit en 4 questions repreacutesentant 10 items agrave cocher 1048633 Le praticien interroge lui‐mecircme le patient et remplit le questionnaire1048633 A chaque item il doit apporter une reacuteponse laquo oui raquo ou laquo non raquo1048633 A la fin du questionnaire le praticien comptabilise les reacuteponses 1 pour chaquelaquo oui raquo et 0 pour chaque laquo non raquo1048633 La somme obtenue donne le Score du Patient noteacute sur 10Si le score du patient est eacutegal ou supeacuterieur agrave 410 le test est positif(sensibiliteacute agrave 829 speacutecificiteacute agrave 899 )
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Meacuteta-analyses etDeacuteveloppement de la recherche ont permis
Tricycliques OUI
Clonazepam NON
Deacuteveloppement nouvelles moleacutecules
Pas de moleacutecule gt agrave une autre
Quelque soit la seacutemeacuteiologie
Traitement des comorbiditeacutesDepression anxieacuteteacute troubles du sommeil et douleurs nociceptives
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
GABAPENTINOIDES
Gabapentine (Neurontin) DN peacuteripheacuteriques
Pregabaline (Lyrica) DN
TRICYCLIQUESneanxiolytique et antideacutepresseur
Imipramine (Tofranil) et Clomipramine (Anafranil) DN
Amitryptiline (Laroxyl) DN peacuteripheacuteriques
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
IRSNA
Duloxeacutetine(Cymbalta) DN peacuteripheacuteriques diabegravetique
TRAMADOL
Douleur modeacutereacutee agrave intense
Opioides
Topiques
Lidocaine topique(Versatis 5) DN post zosteacuterienne
Capsaicine pas dAMM
Conclusion
Problegraveme quotidien
Deacutemarche clinique rigoureuse
Pluridisciplinariteacute pour les douleurs chroniques ou prolongeacutees
Choix du traitement non meacutedicamenteux meacutedicamenteux start low and go slow
Avanceacutees pour les douleurs neuropathiques
Des progregraves restent agrave faire
La iatrogeacutenie ne doit pas ecirctre une excuse agrave labstention theacuterapeutique
ANAES Evaluation et prise en charge de la douleur chez les personnes acircgeacutees ayant des troubles de la communication verbales 2000EMC 17-023-A-95 N Attal D Bouhassira Traitement pharmacologique des douleurs neuropathiquesEMC 26-008-A-05 C Guy-Coichard et coll Conduite agrave tenir vis agrave vis dune douleur chroniquesEtudes et Reacutesultats Ndeg 566 bull avril 2007 E Alberola B MarescaLa prise en charge de la douleur chez les personnes acircgeacutees vivant agrave domicileHAS EPP Audit clinique cibleacute appliqueacute agrave la prise en charge de la douleur de la personne acircgeacutee juin 2006La Revue de Geacuteriatrie Tome 30 Suppleacutement C au NO 6 juin 2005 Collectif Douleur et personne acircgeacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 32 Ndeg8 OCTOBRE 2007A de Souza G Chatap La prise en charge des douleurs de la personne acircgeacutee Inteacuterecirct des techniques non meacutedicamenteusesLa Revue de Geacuteriatrie Tome 31 Ndeg2 FEacuteVRIER 2006 F Puisieux Les douleurs tendino-ligamentaires et musculairesLa Revue de Geacuteriatrie Tome 30 Ndeg8 OCTOBRE 2005 P Vassal R Gonthier Traitement de la douleur de la personne acircgeacutee par les opioiumldes fortsLa Revue de Geacuteriatrie Tome 29 Ndeg7 SEPTEMBRE 2004c Kiffel A Dauchot A Serrie Prise en charge de la douleur chez la personne acircgeacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 29 Ndeg2 FEacuteVRIER 2004 V Francois et Col Evaluation drsquoun stimulus de pression par des eacutechelles verbales simples numeacuteriques et visuelles analogiques au sein drsquoune population acircgeacutee hospitaliseacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 25 Ndeg9 NOVEMBRE 2000 D Lussier Approche et eacutevaluation multidimensionnelle de la douleur chronique chez les patients geacuteriatriquesMERCK MANUAL OF GERIATRICS chapitre 43painNew England Journal of Medecine 20053521324-34Gilron I Bailey JM Tu D Holden RR Weaver DF Houlden RLMorphine gabapentin or their combination for neuropathic painPreuves et Pratiques Ndeg45 ndash Deacutecembre 2008 M Lenteacuteri-Minet Les douleurs neuropathiques
Bibliographie
III] Traitement
Rechercher une solution ldquoeacutetiologiquerdquo parallegravelement agrave la prise en charge de la douleur
Neacutecessiteacute de
Deacutefinir objectifs raisonnables
Ameacuteliorer gtlt Gueacuterir
Diviser pour reacutegner
Multidisciplinariteacute ou le concours de tous
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
A Non meacutedicamenteux
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Qui dit acircgeacute ditstart low go slow
Calcul de la clairance Creat (MDRD Cockroft)
Acumulation Meacutetabolites Actifs
Rapport M maigreM grasse diminue
Statut proteino-eacutenergeacutetique
Biodisponibiliteacute variableStockage
Polypathologie
Iatrogeacutenie favoriseacutee
Polymeacutedication
Effets lateacuterauxincompatibiliteacute
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Douleur nociceptive
Les 3 paliers de lOMS
Douleur neuropathique
Quoi de neuf (DN4 moleacutecules)
Douleur psychogeacutene
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux a)Douleurs nociceptives
Palier I
Paraceacutetamol1 agrave 4g par jour plutocirct 3 g
AINS Non comme antalgique (rein+++ interactions+++)
Aspirine Non
Palier II
Dextropopoxyphene HypoG frac12 vie
Codeineoui
Tramadol
Actif sur les douleurs mixtes
Dosages multiples en forme LP
Mecircmes effets lateacuteraux que les opioides forts
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Palier III (agonistes purs)
Recos OMS Morphine PO
Morphine (sulfate)
Preacutevention systeacutematique des effets lateacuteraux digestifs
nauseacutees vomissements-transitoire
constipation -proportionnelle agrave la dose
PO si possible - frac12 voire frac14 dose selon clairance
Titration systeacutematique Prise4heures systeacutematique
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Si morphinique faible avant convertir mais attention
ID si douleur ( 110 et 16 dose de base) - PR2 heures
Ne pas sattarder sur un palier
Si effets lateacuteraux incontrolables rotation opioide
Surdosage (Naloxone)
Arrive lentement PO
somnolence
FR baisse (10mn consideacutereacute comme limite)
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Si PO impossible passer agrave la voie sous SC Equianalgeacutesie=demi-dose
PCA mal adapteacutee aux PA
Oxycodone
idem morphine LP Oxycontin- LI Oxynorm- SC possible
Equianalgeacutesie 12
Hydromorphone
idem morphine
seulement forme LP ID morphine ou oxycodone
Equianalgeacutesie 175
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Fentanyl
100 fois plus puissant que la morphine-25microgh eacutequivalent agrave 60mg de
morphine PO24h
La forme buccale pas adapteacutee agrave notre sujet
La forme patch
Jamais en titration
Effet trop variables (conversion frac12 vie)
Attention agrave la fiegravevre et agrave lIR
Au total pas tregraves adapteacute agrave la geacuteriatrie
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Les co-analgeacutesiques
CorticoidesComposante inflammatoireoedeacutemateusemeilleure toleacuterance que AINS
AINSTraitement de reacutefeacuterence des Meacuteta Osseuses (contexte diffeacuterent)
AntispasmodiquesLes musculotropes deacutenueacutes deffet anticholinergique
MyorelaxantComposante spastiqueAttention agrave la somnolence
Ca vous gratouille ou ccedila vous chatouille
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux b)Douleurs neuropathiques
DN4
QUESTION 1 la douleur preacutesente‐t‐elle une ou plusieurs des caracteacuteristiques suivantes
1-Brucirclure OUI NON
2-Sensation de froid douloureux
3-Deacutecharge eacutelectrique
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
DN4
QUESTION 2 la douleur est‐elle associeacutee dans la mecircme reacutegion agrave un ou plusieurs des symptocircmes suivants
4-Fourmillements OUI NON
5-Picotements
6-Engourdissements
7-Demangeaisons
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
DN4
QUESTION 3 la douleur est‐elle localiseacutee dans un territoire ougrave lrsquoexamen met en eacutevidence
8-Hypoestheacutesie au tact OUI NON
9-Hypoestheacutesie agrave la piqucircre OUI NON
QUESTION 4 la douleur est‐elle provoqueacutee ou augmenteacutee par
10-Par le frottement OUI NON
OUI = 1 point NON = 0 point Score du Patient 10
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
MODE DʹEMPLOILorsque le praticien suspecte une douleur neuropathique le questionnaire DN4est utile comme outil de diagnosticCe questionnaire se reacutepartit en 4 questions repreacutesentant 10 items agrave cocher 1048633 Le praticien interroge lui‐mecircme le patient et remplit le questionnaire1048633 A chaque item il doit apporter une reacuteponse laquo oui raquo ou laquo non raquo1048633 A la fin du questionnaire le praticien comptabilise les reacuteponses 1 pour chaquelaquo oui raquo et 0 pour chaque laquo non raquo1048633 La somme obtenue donne le Score du Patient noteacute sur 10Si le score du patient est eacutegal ou supeacuterieur agrave 410 le test est positif(sensibiliteacute agrave 829 speacutecificiteacute agrave 899 )
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Meacuteta-analyses etDeacuteveloppement de la recherche ont permis
Tricycliques OUI
Clonazepam NON
Deacuteveloppement nouvelles moleacutecules
Pas de moleacutecule gt agrave une autre
Quelque soit la seacutemeacuteiologie
Traitement des comorbiditeacutesDepression anxieacuteteacute troubles du sommeil et douleurs nociceptives
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
GABAPENTINOIDES
Gabapentine (Neurontin) DN peacuteripheacuteriques
Pregabaline (Lyrica) DN
TRICYCLIQUESneanxiolytique et antideacutepresseur
Imipramine (Tofranil) et Clomipramine (Anafranil) DN
Amitryptiline (Laroxyl) DN peacuteripheacuteriques
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
IRSNA
Duloxeacutetine(Cymbalta) DN peacuteripheacuteriques diabegravetique
TRAMADOL
Douleur modeacutereacutee agrave intense
Opioides
Topiques
Lidocaine topique(Versatis 5) DN post zosteacuterienne
Capsaicine pas dAMM
Conclusion
Problegraveme quotidien
Deacutemarche clinique rigoureuse
Pluridisciplinariteacute pour les douleurs chroniques ou prolongeacutees
Choix du traitement non meacutedicamenteux meacutedicamenteux start low and go slow
Avanceacutees pour les douleurs neuropathiques
Des progregraves restent agrave faire
La iatrogeacutenie ne doit pas ecirctre une excuse agrave labstention theacuterapeutique
ANAES Evaluation et prise en charge de la douleur chez les personnes acircgeacutees ayant des troubles de la communication verbales 2000EMC 17-023-A-95 N Attal D Bouhassira Traitement pharmacologique des douleurs neuropathiquesEMC 26-008-A-05 C Guy-Coichard et coll Conduite agrave tenir vis agrave vis dune douleur chroniquesEtudes et Reacutesultats Ndeg 566 bull avril 2007 E Alberola B MarescaLa prise en charge de la douleur chez les personnes acircgeacutees vivant agrave domicileHAS EPP Audit clinique cibleacute appliqueacute agrave la prise en charge de la douleur de la personne acircgeacutee juin 2006La Revue de Geacuteriatrie Tome 30 Suppleacutement C au NO 6 juin 2005 Collectif Douleur et personne acircgeacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 32 Ndeg8 OCTOBRE 2007A de Souza G Chatap La prise en charge des douleurs de la personne acircgeacutee Inteacuterecirct des techniques non meacutedicamenteusesLa Revue de Geacuteriatrie Tome 31 Ndeg2 FEacuteVRIER 2006 F Puisieux Les douleurs tendino-ligamentaires et musculairesLa Revue de Geacuteriatrie Tome 30 Ndeg8 OCTOBRE 2005 P Vassal R Gonthier Traitement de la douleur de la personne acircgeacutee par les opioiumldes fortsLa Revue de Geacuteriatrie Tome 29 Ndeg7 SEPTEMBRE 2004c Kiffel A Dauchot A Serrie Prise en charge de la douleur chez la personne acircgeacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 29 Ndeg2 FEacuteVRIER 2004 V Francois et Col Evaluation drsquoun stimulus de pression par des eacutechelles verbales simples numeacuteriques et visuelles analogiques au sein drsquoune population acircgeacutee hospitaliseacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 25 Ndeg9 NOVEMBRE 2000 D Lussier Approche et eacutevaluation multidimensionnelle de la douleur chronique chez les patients geacuteriatriquesMERCK MANUAL OF GERIATRICS chapitre 43painNew England Journal of Medecine 20053521324-34Gilron I Bailey JM Tu D Holden RR Weaver DF Houlden RLMorphine gabapentin or their combination for neuropathic painPreuves et Pratiques Ndeg45 ndash Deacutecembre 2008 M Lenteacuteri-Minet Les douleurs neuropathiques
Bibliographie
A Non meacutedicamenteux
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Qui dit acircgeacute ditstart low go slow
Calcul de la clairance Creat (MDRD Cockroft)
Acumulation Meacutetabolites Actifs
Rapport M maigreM grasse diminue
Statut proteino-eacutenergeacutetique
Biodisponibiliteacute variableStockage
Polypathologie
Iatrogeacutenie favoriseacutee
Polymeacutedication
Effets lateacuterauxincompatibiliteacute
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Douleur nociceptive
Les 3 paliers de lOMS
Douleur neuropathique
Quoi de neuf (DN4 moleacutecules)
Douleur psychogeacutene
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux a)Douleurs nociceptives
Palier I
Paraceacutetamol1 agrave 4g par jour plutocirct 3 g
AINS Non comme antalgique (rein+++ interactions+++)
Aspirine Non
Palier II
Dextropopoxyphene HypoG frac12 vie
Codeineoui
Tramadol
Actif sur les douleurs mixtes
Dosages multiples en forme LP
Mecircmes effets lateacuteraux que les opioides forts
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Palier III (agonistes purs)
Recos OMS Morphine PO
Morphine (sulfate)
Preacutevention systeacutematique des effets lateacuteraux digestifs
nauseacutees vomissements-transitoire
constipation -proportionnelle agrave la dose
PO si possible - frac12 voire frac14 dose selon clairance
Titration systeacutematique Prise4heures systeacutematique
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Si morphinique faible avant convertir mais attention
ID si douleur ( 110 et 16 dose de base) - PR2 heures
Ne pas sattarder sur un palier
Si effets lateacuteraux incontrolables rotation opioide
Surdosage (Naloxone)
Arrive lentement PO
somnolence
FR baisse (10mn consideacutereacute comme limite)
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Si PO impossible passer agrave la voie sous SC Equianalgeacutesie=demi-dose
PCA mal adapteacutee aux PA
Oxycodone
idem morphine LP Oxycontin- LI Oxynorm- SC possible
Equianalgeacutesie 12
Hydromorphone
idem morphine
seulement forme LP ID morphine ou oxycodone
Equianalgeacutesie 175
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Fentanyl
100 fois plus puissant que la morphine-25microgh eacutequivalent agrave 60mg de
morphine PO24h
La forme buccale pas adapteacutee agrave notre sujet
La forme patch
Jamais en titration
Effet trop variables (conversion frac12 vie)
Attention agrave la fiegravevre et agrave lIR
Au total pas tregraves adapteacute agrave la geacuteriatrie
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Les co-analgeacutesiques
CorticoidesComposante inflammatoireoedeacutemateusemeilleure toleacuterance que AINS
AINSTraitement de reacutefeacuterence des Meacuteta Osseuses (contexte diffeacuterent)
AntispasmodiquesLes musculotropes deacutenueacutes deffet anticholinergique
MyorelaxantComposante spastiqueAttention agrave la somnolence
Ca vous gratouille ou ccedila vous chatouille
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux b)Douleurs neuropathiques
DN4
QUESTION 1 la douleur preacutesente‐t‐elle une ou plusieurs des caracteacuteristiques suivantes
1-Brucirclure OUI NON
2-Sensation de froid douloureux
3-Deacutecharge eacutelectrique
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
DN4
QUESTION 2 la douleur est‐elle associeacutee dans la mecircme reacutegion agrave un ou plusieurs des symptocircmes suivants
4-Fourmillements OUI NON
5-Picotements
6-Engourdissements
7-Demangeaisons
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
DN4
QUESTION 3 la douleur est‐elle localiseacutee dans un territoire ougrave lrsquoexamen met en eacutevidence
8-Hypoestheacutesie au tact OUI NON
9-Hypoestheacutesie agrave la piqucircre OUI NON
QUESTION 4 la douleur est‐elle provoqueacutee ou augmenteacutee par
10-Par le frottement OUI NON
OUI = 1 point NON = 0 point Score du Patient 10
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
MODE DʹEMPLOILorsque le praticien suspecte une douleur neuropathique le questionnaire DN4est utile comme outil de diagnosticCe questionnaire se reacutepartit en 4 questions repreacutesentant 10 items agrave cocher 1048633 Le praticien interroge lui‐mecircme le patient et remplit le questionnaire1048633 A chaque item il doit apporter une reacuteponse laquo oui raquo ou laquo non raquo1048633 A la fin du questionnaire le praticien comptabilise les reacuteponses 1 pour chaquelaquo oui raquo et 0 pour chaque laquo non raquo1048633 La somme obtenue donne le Score du Patient noteacute sur 10Si le score du patient est eacutegal ou supeacuterieur agrave 410 le test est positif(sensibiliteacute agrave 829 speacutecificiteacute agrave 899 )
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Meacuteta-analyses etDeacuteveloppement de la recherche ont permis
Tricycliques OUI
Clonazepam NON
Deacuteveloppement nouvelles moleacutecules
Pas de moleacutecule gt agrave une autre
Quelque soit la seacutemeacuteiologie
Traitement des comorbiditeacutesDepression anxieacuteteacute troubles du sommeil et douleurs nociceptives
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
GABAPENTINOIDES
Gabapentine (Neurontin) DN peacuteripheacuteriques
Pregabaline (Lyrica) DN
TRICYCLIQUESneanxiolytique et antideacutepresseur
Imipramine (Tofranil) et Clomipramine (Anafranil) DN
Amitryptiline (Laroxyl) DN peacuteripheacuteriques
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
IRSNA
Duloxeacutetine(Cymbalta) DN peacuteripheacuteriques diabegravetique
TRAMADOL
Douleur modeacutereacutee agrave intense
Opioides
Topiques
Lidocaine topique(Versatis 5) DN post zosteacuterienne
Capsaicine pas dAMM
Conclusion
Problegraveme quotidien
Deacutemarche clinique rigoureuse
Pluridisciplinariteacute pour les douleurs chroniques ou prolongeacutees
Choix du traitement non meacutedicamenteux meacutedicamenteux start low and go slow
Avanceacutees pour les douleurs neuropathiques
Des progregraves restent agrave faire
La iatrogeacutenie ne doit pas ecirctre une excuse agrave labstention theacuterapeutique
ANAES Evaluation et prise en charge de la douleur chez les personnes acircgeacutees ayant des troubles de la communication verbales 2000EMC 17-023-A-95 N Attal D Bouhassira Traitement pharmacologique des douleurs neuropathiquesEMC 26-008-A-05 C Guy-Coichard et coll Conduite agrave tenir vis agrave vis dune douleur chroniquesEtudes et Reacutesultats Ndeg 566 bull avril 2007 E Alberola B MarescaLa prise en charge de la douleur chez les personnes acircgeacutees vivant agrave domicileHAS EPP Audit clinique cibleacute appliqueacute agrave la prise en charge de la douleur de la personne acircgeacutee juin 2006La Revue de Geacuteriatrie Tome 30 Suppleacutement C au NO 6 juin 2005 Collectif Douleur et personne acircgeacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 32 Ndeg8 OCTOBRE 2007A de Souza G Chatap La prise en charge des douleurs de la personne acircgeacutee Inteacuterecirct des techniques non meacutedicamenteusesLa Revue de Geacuteriatrie Tome 31 Ndeg2 FEacuteVRIER 2006 F Puisieux Les douleurs tendino-ligamentaires et musculairesLa Revue de Geacuteriatrie Tome 30 Ndeg8 OCTOBRE 2005 P Vassal R Gonthier Traitement de la douleur de la personne acircgeacutee par les opioiumldes fortsLa Revue de Geacuteriatrie Tome 29 Ndeg7 SEPTEMBRE 2004c Kiffel A Dauchot A Serrie Prise en charge de la douleur chez la personne acircgeacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 29 Ndeg2 FEacuteVRIER 2004 V Francois et Col Evaluation drsquoun stimulus de pression par des eacutechelles verbales simples numeacuteriques et visuelles analogiques au sein drsquoune population acircgeacutee hospitaliseacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 25 Ndeg9 NOVEMBRE 2000 D Lussier Approche et eacutevaluation multidimensionnelle de la douleur chronique chez les patients geacuteriatriquesMERCK MANUAL OF GERIATRICS chapitre 43painNew England Journal of Medecine 20053521324-34Gilron I Bailey JM Tu D Holden RR Weaver DF Houlden RLMorphine gabapentin or their combination for neuropathic painPreuves et Pratiques Ndeg45 ndash Deacutecembre 2008 M Lenteacuteri-Minet Les douleurs neuropathiques
Bibliographie
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Qui dit acircgeacute ditstart low go slow
Calcul de la clairance Creat (MDRD Cockroft)
Acumulation Meacutetabolites Actifs
Rapport M maigreM grasse diminue
Statut proteino-eacutenergeacutetique
Biodisponibiliteacute variableStockage
Polypathologie
Iatrogeacutenie favoriseacutee
Polymeacutedication
Effets lateacuterauxincompatibiliteacute
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Douleur nociceptive
Les 3 paliers de lOMS
Douleur neuropathique
Quoi de neuf (DN4 moleacutecules)
Douleur psychogeacutene
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux a)Douleurs nociceptives
Palier I
Paraceacutetamol1 agrave 4g par jour plutocirct 3 g
AINS Non comme antalgique (rein+++ interactions+++)
Aspirine Non
Palier II
Dextropopoxyphene HypoG frac12 vie
Codeineoui
Tramadol
Actif sur les douleurs mixtes
Dosages multiples en forme LP
Mecircmes effets lateacuteraux que les opioides forts
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Palier III (agonistes purs)
Recos OMS Morphine PO
Morphine (sulfate)
Preacutevention systeacutematique des effets lateacuteraux digestifs
nauseacutees vomissements-transitoire
constipation -proportionnelle agrave la dose
PO si possible - frac12 voire frac14 dose selon clairance
Titration systeacutematique Prise4heures systeacutematique
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Si morphinique faible avant convertir mais attention
ID si douleur ( 110 et 16 dose de base) - PR2 heures
Ne pas sattarder sur un palier
Si effets lateacuteraux incontrolables rotation opioide
Surdosage (Naloxone)
Arrive lentement PO
somnolence
FR baisse (10mn consideacutereacute comme limite)
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Si PO impossible passer agrave la voie sous SC Equianalgeacutesie=demi-dose
PCA mal adapteacutee aux PA
Oxycodone
idem morphine LP Oxycontin- LI Oxynorm- SC possible
Equianalgeacutesie 12
Hydromorphone
idem morphine
seulement forme LP ID morphine ou oxycodone
Equianalgeacutesie 175
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Fentanyl
100 fois plus puissant que la morphine-25microgh eacutequivalent agrave 60mg de
morphine PO24h
La forme buccale pas adapteacutee agrave notre sujet
La forme patch
Jamais en titration
Effet trop variables (conversion frac12 vie)
Attention agrave la fiegravevre et agrave lIR
Au total pas tregraves adapteacute agrave la geacuteriatrie
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Les co-analgeacutesiques
CorticoidesComposante inflammatoireoedeacutemateusemeilleure toleacuterance que AINS
AINSTraitement de reacutefeacuterence des Meacuteta Osseuses (contexte diffeacuterent)
AntispasmodiquesLes musculotropes deacutenueacutes deffet anticholinergique
MyorelaxantComposante spastiqueAttention agrave la somnolence
Ca vous gratouille ou ccedila vous chatouille
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux b)Douleurs neuropathiques
DN4
QUESTION 1 la douleur preacutesente‐t‐elle une ou plusieurs des caracteacuteristiques suivantes
1-Brucirclure OUI NON
2-Sensation de froid douloureux
3-Deacutecharge eacutelectrique
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
DN4
QUESTION 2 la douleur est‐elle associeacutee dans la mecircme reacutegion agrave un ou plusieurs des symptocircmes suivants
4-Fourmillements OUI NON
5-Picotements
6-Engourdissements
7-Demangeaisons
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
DN4
QUESTION 3 la douleur est‐elle localiseacutee dans un territoire ougrave lrsquoexamen met en eacutevidence
8-Hypoestheacutesie au tact OUI NON
9-Hypoestheacutesie agrave la piqucircre OUI NON
QUESTION 4 la douleur est‐elle provoqueacutee ou augmenteacutee par
10-Par le frottement OUI NON
OUI = 1 point NON = 0 point Score du Patient 10
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
MODE DʹEMPLOILorsque le praticien suspecte une douleur neuropathique le questionnaire DN4est utile comme outil de diagnosticCe questionnaire se reacutepartit en 4 questions repreacutesentant 10 items agrave cocher 1048633 Le praticien interroge lui‐mecircme le patient et remplit le questionnaire1048633 A chaque item il doit apporter une reacuteponse laquo oui raquo ou laquo non raquo1048633 A la fin du questionnaire le praticien comptabilise les reacuteponses 1 pour chaquelaquo oui raquo et 0 pour chaque laquo non raquo1048633 La somme obtenue donne le Score du Patient noteacute sur 10Si le score du patient est eacutegal ou supeacuterieur agrave 410 le test est positif(sensibiliteacute agrave 829 speacutecificiteacute agrave 899 )
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Meacuteta-analyses etDeacuteveloppement de la recherche ont permis
Tricycliques OUI
Clonazepam NON
Deacuteveloppement nouvelles moleacutecules
Pas de moleacutecule gt agrave une autre
Quelque soit la seacutemeacuteiologie
Traitement des comorbiditeacutesDepression anxieacuteteacute troubles du sommeil et douleurs nociceptives
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
GABAPENTINOIDES
Gabapentine (Neurontin) DN peacuteripheacuteriques
Pregabaline (Lyrica) DN
TRICYCLIQUESneanxiolytique et antideacutepresseur
Imipramine (Tofranil) et Clomipramine (Anafranil) DN
Amitryptiline (Laroxyl) DN peacuteripheacuteriques
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
IRSNA
Duloxeacutetine(Cymbalta) DN peacuteripheacuteriques diabegravetique
TRAMADOL
Douleur modeacutereacutee agrave intense
Opioides
Topiques
Lidocaine topique(Versatis 5) DN post zosteacuterienne
Capsaicine pas dAMM
Conclusion
Problegraveme quotidien
Deacutemarche clinique rigoureuse
Pluridisciplinariteacute pour les douleurs chroniques ou prolongeacutees
Choix du traitement non meacutedicamenteux meacutedicamenteux start low and go slow
Avanceacutees pour les douleurs neuropathiques
Des progregraves restent agrave faire
La iatrogeacutenie ne doit pas ecirctre une excuse agrave labstention theacuterapeutique
ANAES Evaluation et prise en charge de la douleur chez les personnes acircgeacutees ayant des troubles de la communication verbales 2000EMC 17-023-A-95 N Attal D Bouhassira Traitement pharmacologique des douleurs neuropathiquesEMC 26-008-A-05 C Guy-Coichard et coll Conduite agrave tenir vis agrave vis dune douleur chroniquesEtudes et Reacutesultats Ndeg 566 bull avril 2007 E Alberola B MarescaLa prise en charge de la douleur chez les personnes acircgeacutees vivant agrave domicileHAS EPP Audit clinique cibleacute appliqueacute agrave la prise en charge de la douleur de la personne acircgeacutee juin 2006La Revue de Geacuteriatrie Tome 30 Suppleacutement C au NO 6 juin 2005 Collectif Douleur et personne acircgeacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 32 Ndeg8 OCTOBRE 2007A de Souza G Chatap La prise en charge des douleurs de la personne acircgeacutee Inteacuterecirct des techniques non meacutedicamenteusesLa Revue de Geacuteriatrie Tome 31 Ndeg2 FEacuteVRIER 2006 F Puisieux Les douleurs tendino-ligamentaires et musculairesLa Revue de Geacuteriatrie Tome 30 Ndeg8 OCTOBRE 2005 P Vassal R Gonthier Traitement de la douleur de la personne acircgeacutee par les opioiumldes fortsLa Revue de Geacuteriatrie Tome 29 Ndeg7 SEPTEMBRE 2004c Kiffel A Dauchot A Serrie Prise en charge de la douleur chez la personne acircgeacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 29 Ndeg2 FEacuteVRIER 2004 V Francois et Col Evaluation drsquoun stimulus de pression par des eacutechelles verbales simples numeacuteriques et visuelles analogiques au sein drsquoune population acircgeacutee hospitaliseacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 25 Ndeg9 NOVEMBRE 2000 D Lussier Approche et eacutevaluation multidimensionnelle de la douleur chronique chez les patients geacuteriatriquesMERCK MANUAL OF GERIATRICS chapitre 43painNew England Journal of Medecine 20053521324-34Gilron I Bailey JM Tu D Holden RR Weaver DF Houlden RLMorphine gabapentin or their combination for neuropathic painPreuves et Pratiques Ndeg45 ndash Deacutecembre 2008 M Lenteacuteri-Minet Les douleurs neuropathiques
Bibliographie
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Douleur nociceptive
Les 3 paliers de lOMS
Douleur neuropathique
Quoi de neuf (DN4 moleacutecules)
Douleur psychogeacutene
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux a)Douleurs nociceptives
Palier I
Paraceacutetamol1 agrave 4g par jour plutocirct 3 g
AINS Non comme antalgique (rein+++ interactions+++)
Aspirine Non
Palier II
Dextropopoxyphene HypoG frac12 vie
Codeineoui
Tramadol
Actif sur les douleurs mixtes
Dosages multiples en forme LP
Mecircmes effets lateacuteraux que les opioides forts
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Palier III (agonistes purs)
Recos OMS Morphine PO
Morphine (sulfate)
Preacutevention systeacutematique des effets lateacuteraux digestifs
nauseacutees vomissements-transitoire
constipation -proportionnelle agrave la dose
PO si possible - frac12 voire frac14 dose selon clairance
Titration systeacutematique Prise4heures systeacutematique
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Si morphinique faible avant convertir mais attention
ID si douleur ( 110 et 16 dose de base) - PR2 heures
Ne pas sattarder sur un palier
Si effets lateacuteraux incontrolables rotation opioide
Surdosage (Naloxone)
Arrive lentement PO
somnolence
FR baisse (10mn consideacutereacute comme limite)
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Si PO impossible passer agrave la voie sous SC Equianalgeacutesie=demi-dose
PCA mal adapteacutee aux PA
Oxycodone
idem morphine LP Oxycontin- LI Oxynorm- SC possible
Equianalgeacutesie 12
Hydromorphone
idem morphine
seulement forme LP ID morphine ou oxycodone
Equianalgeacutesie 175
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Fentanyl
100 fois plus puissant que la morphine-25microgh eacutequivalent agrave 60mg de
morphine PO24h
La forme buccale pas adapteacutee agrave notre sujet
La forme patch
Jamais en titration
Effet trop variables (conversion frac12 vie)
Attention agrave la fiegravevre et agrave lIR
Au total pas tregraves adapteacute agrave la geacuteriatrie
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Les co-analgeacutesiques
CorticoidesComposante inflammatoireoedeacutemateusemeilleure toleacuterance que AINS
AINSTraitement de reacutefeacuterence des Meacuteta Osseuses (contexte diffeacuterent)
AntispasmodiquesLes musculotropes deacutenueacutes deffet anticholinergique
MyorelaxantComposante spastiqueAttention agrave la somnolence
Ca vous gratouille ou ccedila vous chatouille
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux b)Douleurs neuropathiques
DN4
QUESTION 1 la douleur preacutesente‐t‐elle une ou plusieurs des caracteacuteristiques suivantes
1-Brucirclure OUI NON
2-Sensation de froid douloureux
3-Deacutecharge eacutelectrique
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
DN4
QUESTION 2 la douleur est‐elle associeacutee dans la mecircme reacutegion agrave un ou plusieurs des symptocircmes suivants
4-Fourmillements OUI NON
5-Picotements
6-Engourdissements
7-Demangeaisons
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
DN4
QUESTION 3 la douleur est‐elle localiseacutee dans un territoire ougrave lrsquoexamen met en eacutevidence
8-Hypoestheacutesie au tact OUI NON
9-Hypoestheacutesie agrave la piqucircre OUI NON
QUESTION 4 la douleur est‐elle provoqueacutee ou augmenteacutee par
10-Par le frottement OUI NON
OUI = 1 point NON = 0 point Score du Patient 10
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
MODE DʹEMPLOILorsque le praticien suspecte une douleur neuropathique le questionnaire DN4est utile comme outil de diagnosticCe questionnaire se reacutepartit en 4 questions repreacutesentant 10 items agrave cocher 1048633 Le praticien interroge lui‐mecircme le patient et remplit le questionnaire1048633 A chaque item il doit apporter une reacuteponse laquo oui raquo ou laquo non raquo1048633 A la fin du questionnaire le praticien comptabilise les reacuteponses 1 pour chaquelaquo oui raquo et 0 pour chaque laquo non raquo1048633 La somme obtenue donne le Score du Patient noteacute sur 10Si le score du patient est eacutegal ou supeacuterieur agrave 410 le test est positif(sensibiliteacute agrave 829 speacutecificiteacute agrave 899 )
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Meacuteta-analyses etDeacuteveloppement de la recherche ont permis
Tricycliques OUI
Clonazepam NON
Deacuteveloppement nouvelles moleacutecules
Pas de moleacutecule gt agrave une autre
Quelque soit la seacutemeacuteiologie
Traitement des comorbiditeacutesDepression anxieacuteteacute troubles du sommeil et douleurs nociceptives
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
GABAPENTINOIDES
Gabapentine (Neurontin) DN peacuteripheacuteriques
Pregabaline (Lyrica) DN
TRICYCLIQUESneanxiolytique et antideacutepresseur
Imipramine (Tofranil) et Clomipramine (Anafranil) DN
Amitryptiline (Laroxyl) DN peacuteripheacuteriques
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
IRSNA
Duloxeacutetine(Cymbalta) DN peacuteripheacuteriques diabegravetique
TRAMADOL
Douleur modeacutereacutee agrave intense
Opioides
Topiques
Lidocaine topique(Versatis 5) DN post zosteacuterienne
Capsaicine pas dAMM
Conclusion
Problegraveme quotidien
Deacutemarche clinique rigoureuse
Pluridisciplinariteacute pour les douleurs chroniques ou prolongeacutees
Choix du traitement non meacutedicamenteux meacutedicamenteux start low and go slow
Avanceacutees pour les douleurs neuropathiques
Des progregraves restent agrave faire
La iatrogeacutenie ne doit pas ecirctre une excuse agrave labstention theacuterapeutique
ANAES Evaluation et prise en charge de la douleur chez les personnes acircgeacutees ayant des troubles de la communication verbales 2000EMC 17-023-A-95 N Attal D Bouhassira Traitement pharmacologique des douleurs neuropathiquesEMC 26-008-A-05 C Guy-Coichard et coll Conduite agrave tenir vis agrave vis dune douleur chroniquesEtudes et Reacutesultats Ndeg 566 bull avril 2007 E Alberola B MarescaLa prise en charge de la douleur chez les personnes acircgeacutees vivant agrave domicileHAS EPP Audit clinique cibleacute appliqueacute agrave la prise en charge de la douleur de la personne acircgeacutee juin 2006La Revue de Geacuteriatrie Tome 30 Suppleacutement C au NO 6 juin 2005 Collectif Douleur et personne acircgeacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 32 Ndeg8 OCTOBRE 2007A de Souza G Chatap La prise en charge des douleurs de la personne acircgeacutee Inteacuterecirct des techniques non meacutedicamenteusesLa Revue de Geacuteriatrie Tome 31 Ndeg2 FEacuteVRIER 2006 F Puisieux Les douleurs tendino-ligamentaires et musculairesLa Revue de Geacuteriatrie Tome 30 Ndeg8 OCTOBRE 2005 P Vassal R Gonthier Traitement de la douleur de la personne acircgeacutee par les opioiumldes fortsLa Revue de Geacuteriatrie Tome 29 Ndeg7 SEPTEMBRE 2004c Kiffel A Dauchot A Serrie Prise en charge de la douleur chez la personne acircgeacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 29 Ndeg2 FEacuteVRIER 2004 V Francois et Col Evaluation drsquoun stimulus de pression par des eacutechelles verbales simples numeacuteriques et visuelles analogiques au sein drsquoune population acircgeacutee hospitaliseacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 25 Ndeg9 NOVEMBRE 2000 D Lussier Approche et eacutevaluation multidimensionnelle de la douleur chronique chez les patients geacuteriatriquesMERCK MANUAL OF GERIATRICS chapitre 43painNew England Journal of Medecine 20053521324-34Gilron I Bailey JM Tu D Holden RR Weaver DF Houlden RLMorphine gabapentin or their combination for neuropathic painPreuves et Pratiques Ndeg45 ndash Deacutecembre 2008 M Lenteacuteri-Minet Les douleurs neuropathiques
Bibliographie
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux a)Douleurs nociceptives
Palier I
Paraceacutetamol1 agrave 4g par jour plutocirct 3 g
AINS Non comme antalgique (rein+++ interactions+++)
Aspirine Non
Palier II
Dextropopoxyphene HypoG frac12 vie
Codeineoui
Tramadol
Actif sur les douleurs mixtes
Dosages multiples en forme LP
Mecircmes effets lateacuteraux que les opioides forts
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Palier III (agonistes purs)
Recos OMS Morphine PO
Morphine (sulfate)
Preacutevention systeacutematique des effets lateacuteraux digestifs
nauseacutees vomissements-transitoire
constipation -proportionnelle agrave la dose
PO si possible - frac12 voire frac14 dose selon clairance
Titration systeacutematique Prise4heures systeacutematique
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Si morphinique faible avant convertir mais attention
ID si douleur ( 110 et 16 dose de base) - PR2 heures
Ne pas sattarder sur un palier
Si effets lateacuteraux incontrolables rotation opioide
Surdosage (Naloxone)
Arrive lentement PO
somnolence
FR baisse (10mn consideacutereacute comme limite)
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Si PO impossible passer agrave la voie sous SC Equianalgeacutesie=demi-dose
PCA mal adapteacutee aux PA
Oxycodone
idem morphine LP Oxycontin- LI Oxynorm- SC possible
Equianalgeacutesie 12
Hydromorphone
idem morphine
seulement forme LP ID morphine ou oxycodone
Equianalgeacutesie 175
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Fentanyl
100 fois plus puissant que la morphine-25microgh eacutequivalent agrave 60mg de
morphine PO24h
La forme buccale pas adapteacutee agrave notre sujet
La forme patch
Jamais en titration
Effet trop variables (conversion frac12 vie)
Attention agrave la fiegravevre et agrave lIR
Au total pas tregraves adapteacute agrave la geacuteriatrie
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Les co-analgeacutesiques
CorticoidesComposante inflammatoireoedeacutemateusemeilleure toleacuterance que AINS
AINSTraitement de reacutefeacuterence des Meacuteta Osseuses (contexte diffeacuterent)
AntispasmodiquesLes musculotropes deacutenueacutes deffet anticholinergique
MyorelaxantComposante spastiqueAttention agrave la somnolence
Ca vous gratouille ou ccedila vous chatouille
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux b)Douleurs neuropathiques
DN4
QUESTION 1 la douleur preacutesente‐t‐elle une ou plusieurs des caracteacuteristiques suivantes
1-Brucirclure OUI NON
2-Sensation de froid douloureux
3-Deacutecharge eacutelectrique
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
DN4
QUESTION 2 la douleur est‐elle associeacutee dans la mecircme reacutegion agrave un ou plusieurs des symptocircmes suivants
4-Fourmillements OUI NON
5-Picotements
6-Engourdissements
7-Demangeaisons
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
DN4
QUESTION 3 la douleur est‐elle localiseacutee dans un territoire ougrave lrsquoexamen met en eacutevidence
8-Hypoestheacutesie au tact OUI NON
9-Hypoestheacutesie agrave la piqucircre OUI NON
QUESTION 4 la douleur est‐elle provoqueacutee ou augmenteacutee par
10-Par le frottement OUI NON
OUI = 1 point NON = 0 point Score du Patient 10
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
MODE DʹEMPLOILorsque le praticien suspecte une douleur neuropathique le questionnaire DN4est utile comme outil de diagnosticCe questionnaire se reacutepartit en 4 questions repreacutesentant 10 items agrave cocher 1048633 Le praticien interroge lui‐mecircme le patient et remplit le questionnaire1048633 A chaque item il doit apporter une reacuteponse laquo oui raquo ou laquo non raquo1048633 A la fin du questionnaire le praticien comptabilise les reacuteponses 1 pour chaquelaquo oui raquo et 0 pour chaque laquo non raquo1048633 La somme obtenue donne le Score du Patient noteacute sur 10Si le score du patient est eacutegal ou supeacuterieur agrave 410 le test est positif(sensibiliteacute agrave 829 speacutecificiteacute agrave 899 )
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Meacuteta-analyses etDeacuteveloppement de la recherche ont permis
Tricycliques OUI
Clonazepam NON
Deacuteveloppement nouvelles moleacutecules
Pas de moleacutecule gt agrave une autre
Quelque soit la seacutemeacuteiologie
Traitement des comorbiditeacutesDepression anxieacuteteacute troubles du sommeil et douleurs nociceptives
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
GABAPENTINOIDES
Gabapentine (Neurontin) DN peacuteripheacuteriques
Pregabaline (Lyrica) DN
TRICYCLIQUESneanxiolytique et antideacutepresseur
Imipramine (Tofranil) et Clomipramine (Anafranil) DN
Amitryptiline (Laroxyl) DN peacuteripheacuteriques
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
IRSNA
Duloxeacutetine(Cymbalta) DN peacuteripheacuteriques diabegravetique
TRAMADOL
Douleur modeacutereacutee agrave intense
Opioides
Topiques
Lidocaine topique(Versatis 5) DN post zosteacuterienne
Capsaicine pas dAMM
Conclusion
Problegraveme quotidien
Deacutemarche clinique rigoureuse
Pluridisciplinariteacute pour les douleurs chroniques ou prolongeacutees
Choix du traitement non meacutedicamenteux meacutedicamenteux start low and go slow
Avanceacutees pour les douleurs neuropathiques
Des progregraves restent agrave faire
La iatrogeacutenie ne doit pas ecirctre une excuse agrave labstention theacuterapeutique
ANAES Evaluation et prise en charge de la douleur chez les personnes acircgeacutees ayant des troubles de la communication verbales 2000EMC 17-023-A-95 N Attal D Bouhassira Traitement pharmacologique des douleurs neuropathiquesEMC 26-008-A-05 C Guy-Coichard et coll Conduite agrave tenir vis agrave vis dune douleur chroniquesEtudes et Reacutesultats Ndeg 566 bull avril 2007 E Alberola B MarescaLa prise en charge de la douleur chez les personnes acircgeacutees vivant agrave domicileHAS EPP Audit clinique cibleacute appliqueacute agrave la prise en charge de la douleur de la personne acircgeacutee juin 2006La Revue de Geacuteriatrie Tome 30 Suppleacutement C au NO 6 juin 2005 Collectif Douleur et personne acircgeacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 32 Ndeg8 OCTOBRE 2007A de Souza G Chatap La prise en charge des douleurs de la personne acircgeacutee Inteacuterecirct des techniques non meacutedicamenteusesLa Revue de Geacuteriatrie Tome 31 Ndeg2 FEacuteVRIER 2006 F Puisieux Les douleurs tendino-ligamentaires et musculairesLa Revue de Geacuteriatrie Tome 30 Ndeg8 OCTOBRE 2005 P Vassal R Gonthier Traitement de la douleur de la personne acircgeacutee par les opioiumldes fortsLa Revue de Geacuteriatrie Tome 29 Ndeg7 SEPTEMBRE 2004c Kiffel A Dauchot A Serrie Prise en charge de la douleur chez la personne acircgeacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 29 Ndeg2 FEacuteVRIER 2004 V Francois et Col Evaluation drsquoun stimulus de pression par des eacutechelles verbales simples numeacuteriques et visuelles analogiques au sein drsquoune population acircgeacutee hospitaliseacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 25 Ndeg9 NOVEMBRE 2000 D Lussier Approche et eacutevaluation multidimensionnelle de la douleur chronique chez les patients geacuteriatriquesMERCK MANUAL OF GERIATRICS chapitre 43painNew England Journal of Medecine 20053521324-34Gilron I Bailey JM Tu D Holden RR Weaver DF Houlden RLMorphine gabapentin or their combination for neuropathic painPreuves et Pratiques Ndeg45 ndash Deacutecembre 2008 M Lenteacuteri-Minet Les douleurs neuropathiques
Bibliographie
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Palier III (agonistes purs)
Recos OMS Morphine PO
Morphine (sulfate)
Preacutevention systeacutematique des effets lateacuteraux digestifs
nauseacutees vomissements-transitoire
constipation -proportionnelle agrave la dose
PO si possible - frac12 voire frac14 dose selon clairance
Titration systeacutematique Prise4heures systeacutematique
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Si morphinique faible avant convertir mais attention
ID si douleur ( 110 et 16 dose de base) - PR2 heures
Ne pas sattarder sur un palier
Si effets lateacuteraux incontrolables rotation opioide
Surdosage (Naloxone)
Arrive lentement PO
somnolence
FR baisse (10mn consideacutereacute comme limite)
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Si PO impossible passer agrave la voie sous SC Equianalgeacutesie=demi-dose
PCA mal adapteacutee aux PA
Oxycodone
idem morphine LP Oxycontin- LI Oxynorm- SC possible
Equianalgeacutesie 12
Hydromorphone
idem morphine
seulement forme LP ID morphine ou oxycodone
Equianalgeacutesie 175
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Fentanyl
100 fois plus puissant que la morphine-25microgh eacutequivalent agrave 60mg de
morphine PO24h
La forme buccale pas adapteacutee agrave notre sujet
La forme patch
Jamais en titration
Effet trop variables (conversion frac12 vie)
Attention agrave la fiegravevre et agrave lIR
Au total pas tregraves adapteacute agrave la geacuteriatrie
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Les co-analgeacutesiques
CorticoidesComposante inflammatoireoedeacutemateusemeilleure toleacuterance que AINS
AINSTraitement de reacutefeacuterence des Meacuteta Osseuses (contexte diffeacuterent)
AntispasmodiquesLes musculotropes deacutenueacutes deffet anticholinergique
MyorelaxantComposante spastiqueAttention agrave la somnolence
Ca vous gratouille ou ccedila vous chatouille
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux b)Douleurs neuropathiques
DN4
QUESTION 1 la douleur preacutesente‐t‐elle une ou plusieurs des caracteacuteristiques suivantes
1-Brucirclure OUI NON
2-Sensation de froid douloureux
3-Deacutecharge eacutelectrique
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
DN4
QUESTION 2 la douleur est‐elle associeacutee dans la mecircme reacutegion agrave un ou plusieurs des symptocircmes suivants
4-Fourmillements OUI NON
5-Picotements
6-Engourdissements
7-Demangeaisons
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
DN4
QUESTION 3 la douleur est‐elle localiseacutee dans un territoire ougrave lrsquoexamen met en eacutevidence
8-Hypoestheacutesie au tact OUI NON
9-Hypoestheacutesie agrave la piqucircre OUI NON
QUESTION 4 la douleur est‐elle provoqueacutee ou augmenteacutee par
10-Par le frottement OUI NON
OUI = 1 point NON = 0 point Score du Patient 10
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
MODE DʹEMPLOILorsque le praticien suspecte une douleur neuropathique le questionnaire DN4est utile comme outil de diagnosticCe questionnaire se reacutepartit en 4 questions repreacutesentant 10 items agrave cocher 1048633 Le praticien interroge lui‐mecircme le patient et remplit le questionnaire1048633 A chaque item il doit apporter une reacuteponse laquo oui raquo ou laquo non raquo1048633 A la fin du questionnaire le praticien comptabilise les reacuteponses 1 pour chaquelaquo oui raquo et 0 pour chaque laquo non raquo1048633 La somme obtenue donne le Score du Patient noteacute sur 10Si le score du patient est eacutegal ou supeacuterieur agrave 410 le test est positif(sensibiliteacute agrave 829 speacutecificiteacute agrave 899 )
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Meacuteta-analyses etDeacuteveloppement de la recherche ont permis
Tricycliques OUI
Clonazepam NON
Deacuteveloppement nouvelles moleacutecules
Pas de moleacutecule gt agrave une autre
Quelque soit la seacutemeacuteiologie
Traitement des comorbiditeacutesDepression anxieacuteteacute troubles du sommeil et douleurs nociceptives
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
GABAPENTINOIDES
Gabapentine (Neurontin) DN peacuteripheacuteriques
Pregabaline (Lyrica) DN
TRICYCLIQUESneanxiolytique et antideacutepresseur
Imipramine (Tofranil) et Clomipramine (Anafranil) DN
Amitryptiline (Laroxyl) DN peacuteripheacuteriques
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
IRSNA
Duloxeacutetine(Cymbalta) DN peacuteripheacuteriques diabegravetique
TRAMADOL
Douleur modeacutereacutee agrave intense
Opioides
Topiques
Lidocaine topique(Versatis 5) DN post zosteacuterienne
Capsaicine pas dAMM
Conclusion
Problegraveme quotidien
Deacutemarche clinique rigoureuse
Pluridisciplinariteacute pour les douleurs chroniques ou prolongeacutees
Choix du traitement non meacutedicamenteux meacutedicamenteux start low and go slow
Avanceacutees pour les douleurs neuropathiques
Des progregraves restent agrave faire
La iatrogeacutenie ne doit pas ecirctre une excuse agrave labstention theacuterapeutique
ANAES Evaluation et prise en charge de la douleur chez les personnes acircgeacutees ayant des troubles de la communication verbales 2000EMC 17-023-A-95 N Attal D Bouhassira Traitement pharmacologique des douleurs neuropathiquesEMC 26-008-A-05 C Guy-Coichard et coll Conduite agrave tenir vis agrave vis dune douleur chroniquesEtudes et Reacutesultats Ndeg 566 bull avril 2007 E Alberola B MarescaLa prise en charge de la douleur chez les personnes acircgeacutees vivant agrave domicileHAS EPP Audit clinique cibleacute appliqueacute agrave la prise en charge de la douleur de la personne acircgeacutee juin 2006La Revue de Geacuteriatrie Tome 30 Suppleacutement C au NO 6 juin 2005 Collectif Douleur et personne acircgeacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 32 Ndeg8 OCTOBRE 2007A de Souza G Chatap La prise en charge des douleurs de la personne acircgeacutee Inteacuterecirct des techniques non meacutedicamenteusesLa Revue de Geacuteriatrie Tome 31 Ndeg2 FEacuteVRIER 2006 F Puisieux Les douleurs tendino-ligamentaires et musculairesLa Revue de Geacuteriatrie Tome 30 Ndeg8 OCTOBRE 2005 P Vassal R Gonthier Traitement de la douleur de la personne acircgeacutee par les opioiumldes fortsLa Revue de Geacuteriatrie Tome 29 Ndeg7 SEPTEMBRE 2004c Kiffel A Dauchot A Serrie Prise en charge de la douleur chez la personne acircgeacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 29 Ndeg2 FEacuteVRIER 2004 V Francois et Col Evaluation drsquoun stimulus de pression par des eacutechelles verbales simples numeacuteriques et visuelles analogiques au sein drsquoune population acircgeacutee hospitaliseacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 25 Ndeg9 NOVEMBRE 2000 D Lussier Approche et eacutevaluation multidimensionnelle de la douleur chronique chez les patients geacuteriatriquesMERCK MANUAL OF GERIATRICS chapitre 43painNew England Journal of Medecine 20053521324-34Gilron I Bailey JM Tu D Holden RR Weaver DF Houlden RLMorphine gabapentin or their combination for neuropathic painPreuves et Pratiques Ndeg45 ndash Deacutecembre 2008 M Lenteacuteri-Minet Les douleurs neuropathiques
Bibliographie
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Si morphinique faible avant convertir mais attention
ID si douleur ( 110 et 16 dose de base) - PR2 heures
Ne pas sattarder sur un palier
Si effets lateacuteraux incontrolables rotation opioide
Surdosage (Naloxone)
Arrive lentement PO
somnolence
FR baisse (10mn consideacutereacute comme limite)
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Si PO impossible passer agrave la voie sous SC Equianalgeacutesie=demi-dose
PCA mal adapteacutee aux PA
Oxycodone
idem morphine LP Oxycontin- LI Oxynorm- SC possible
Equianalgeacutesie 12
Hydromorphone
idem morphine
seulement forme LP ID morphine ou oxycodone
Equianalgeacutesie 175
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Fentanyl
100 fois plus puissant que la morphine-25microgh eacutequivalent agrave 60mg de
morphine PO24h
La forme buccale pas adapteacutee agrave notre sujet
La forme patch
Jamais en titration
Effet trop variables (conversion frac12 vie)
Attention agrave la fiegravevre et agrave lIR
Au total pas tregraves adapteacute agrave la geacuteriatrie
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Les co-analgeacutesiques
CorticoidesComposante inflammatoireoedeacutemateusemeilleure toleacuterance que AINS
AINSTraitement de reacutefeacuterence des Meacuteta Osseuses (contexte diffeacuterent)
AntispasmodiquesLes musculotropes deacutenueacutes deffet anticholinergique
MyorelaxantComposante spastiqueAttention agrave la somnolence
Ca vous gratouille ou ccedila vous chatouille
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux b)Douleurs neuropathiques
DN4
QUESTION 1 la douleur preacutesente‐t‐elle une ou plusieurs des caracteacuteristiques suivantes
1-Brucirclure OUI NON
2-Sensation de froid douloureux
3-Deacutecharge eacutelectrique
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
DN4
QUESTION 2 la douleur est‐elle associeacutee dans la mecircme reacutegion agrave un ou plusieurs des symptocircmes suivants
4-Fourmillements OUI NON
5-Picotements
6-Engourdissements
7-Demangeaisons
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
DN4
QUESTION 3 la douleur est‐elle localiseacutee dans un territoire ougrave lrsquoexamen met en eacutevidence
8-Hypoestheacutesie au tact OUI NON
9-Hypoestheacutesie agrave la piqucircre OUI NON
QUESTION 4 la douleur est‐elle provoqueacutee ou augmenteacutee par
10-Par le frottement OUI NON
OUI = 1 point NON = 0 point Score du Patient 10
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
MODE DʹEMPLOILorsque le praticien suspecte une douleur neuropathique le questionnaire DN4est utile comme outil de diagnosticCe questionnaire se reacutepartit en 4 questions repreacutesentant 10 items agrave cocher 1048633 Le praticien interroge lui‐mecircme le patient et remplit le questionnaire1048633 A chaque item il doit apporter une reacuteponse laquo oui raquo ou laquo non raquo1048633 A la fin du questionnaire le praticien comptabilise les reacuteponses 1 pour chaquelaquo oui raquo et 0 pour chaque laquo non raquo1048633 La somme obtenue donne le Score du Patient noteacute sur 10Si le score du patient est eacutegal ou supeacuterieur agrave 410 le test est positif(sensibiliteacute agrave 829 speacutecificiteacute agrave 899 )
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Meacuteta-analyses etDeacuteveloppement de la recherche ont permis
Tricycliques OUI
Clonazepam NON
Deacuteveloppement nouvelles moleacutecules
Pas de moleacutecule gt agrave une autre
Quelque soit la seacutemeacuteiologie
Traitement des comorbiditeacutesDepression anxieacuteteacute troubles du sommeil et douleurs nociceptives
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
GABAPENTINOIDES
Gabapentine (Neurontin) DN peacuteripheacuteriques
Pregabaline (Lyrica) DN
TRICYCLIQUESneanxiolytique et antideacutepresseur
Imipramine (Tofranil) et Clomipramine (Anafranil) DN
Amitryptiline (Laroxyl) DN peacuteripheacuteriques
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
IRSNA
Duloxeacutetine(Cymbalta) DN peacuteripheacuteriques diabegravetique
TRAMADOL
Douleur modeacutereacutee agrave intense
Opioides
Topiques
Lidocaine topique(Versatis 5) DN post zosteacuterienne
Capsaicine pas dAMM
Conclusion
Problegraveme quotidien
Deacutemarche clinique rigoureuse
Pluridisciplinariteacute pour les douleurs chroniques ou prolongeacutees
Choix du traitement non meacutedicamenteux meacutedicamenteux start low and go slow
Avanceacutees pour les douleurs neuropathiques
Des progregraves restent agrave faire
La iatrogeacutenie ne doit pas ecirctre une excuse agrave labstention theacuterapeutique
ANAES Evaluation et prise en charge de la douleur chez les personnes acircgeacutees ayant des troubles de la communication verbales 2000EMC 17-023-A-95 N Attal D Bouhassira Traitement pharmacologique des douleurs neuropathiquesEMC 26-008-A-05 C Guy-Coichard et coll Conduite agrave tenir vis agrave vis dune douleur chroniquesEtudes et Reacutesultats Ndeg 566 bull avril 2007 E Alberola B MarescaLa prise en charge de la douleur chez les personnes acircgeacutees vivant agrave domicileHAS EPP Audit clinique cibleacute appliqueacute agrave la prise en charge de la douleur de la personne acircgeacutee juin 2006La Revue de Geacuteriatrie Tome 30 Suppleacutement C au NO 6 juin 2005 Collectif Douleur et personne acircgeacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 32 Ndeg8 OCTOBRE 2007A de Souza G Chatap La prise en charge des douleurs de la personne acircgeacutee Inteacuterecirct des techniques non meacutedicamenteusesLa Revue de Geacuteriatrie Tome 31 Ndeg2 FEacuteVRIER 2006 F Puisieux Les douleurs tendino-ligamentaires et musculairesLa Revue de Geacuteriatrie Tome 30 Ndeg8 OCTOBRE 2005 P Vassal R Gonthier Traitement de la douleur de la personne acircgeacutee par les opioiumldes fortsLa Revue de Geacuteriatrie Tome 29 Ndeg7 SEPTEMBRE 2004c Kiffel A Dauchot A Serrie Prise en charge de la douleur chez la personne acircgeacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 29 Ndeg2 FEacuteVRIER 2004 V Francois et Col Evaluation drsquoun stimulus de pression par des eacutechelles verbales simples numeacuteriques et visuelles analogiques au sein drsquoune population acircgeacutee hospitaliseacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 25 Ndeg9 NOVEMBRE 2000 D Lussier Approche et eacutevaluation multidimensionnelle de la douleur chronique chez les patients geacuteriatriquesMERCK MANUAL OF GERIATRICS chapitre 43painNew England Journal of Medecine 20053521324-34Gilron I Bailey JM Tu D Holden RR Weaver DF Houlden RLMorphine gabapentin or their combination for neuropathic painPreuves et Pratiques Ndeg45 ndash Deacutecembre 2008 M Lenteacuteri-Minet Les douleurs neuropathiques
Bibliographie
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Si PO impossible passer agrave la voie sous SC Equianalgeacutesie=demi-dose
PCA mal adapteacutee aux PA
Oxycodone
idem morphine LP Oxycontin- LI Oxynorm- SC possible
Equianalgeacutesie 12
Hydromorphone
idem morphine
seulement forme LP ID morphine ou oxycodone
Equianalgeacutesie 175
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Fentanyl
100 fois plus puissant que la morphine-25microgh eacutequivalent agrave 60mg de
morphine PO24h
La forme buccale pas adapteacutee agrave notre sujet
La forme patch
Jamais en titration
Effet trop variables (conversion frac12 vie)
Attention agrave la fiegravevre et agrave lIR
Au total pas tregraves adapteacute agrave la geacuteriatrie
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Les co-analgeacutesiques
CorticoidesComposante inflammatoireoedeacutemateusemeilleure toleacuterance que AINS
AINSTraitement de reacutefeacuterence des Meacuteta Osseuses (contexte diffeacuterent)
AntispasmodiquesLes musculotropes deacutenueacutes deffet anticholinergique
MyorelaxantComposante spastiqueAttention agrave la somnolence
Ca vous gratouille ou ccedila vous chatouille
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux b)Douleurs neuropathiques
DN4
QUESTION 1 la douleur preacutesente‐t‐elle une ou plusieurs des caracteacuteristiques suivantes
1-Brucirclure OUI NON
2-Sensation de froid douloureux
3-Deacutecharge eacutelectrique
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
DN4
QUESTION 2 la douleur est‐elle associeacutee dans la mecircme reacutegion agrave un ou plusieurs des symptocircmes suivants
4-Fourmillements OUI NON
5-Picotements
6-Engourdissements
7-Demangeaisons
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
DN4
QUESTION 3 la douleur est‐elle localiseacutee dans un territoire ougrave lrsquoexamen met en eacutevidence
8-Hypoestheacutesie au tact OUI NON
9-Hypoestheacutesie agrave la piqucircre OUI NON
QUESTION 4 la douleur est‐elle provoqueacutee ou augmenteacutee par
10-Par le frottement OUI NON
OUI = 1 point NON = 0 point Score du Patient 10
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
MODE DʹEMPLOILorsque le praticien suspecte une douleur neuropathique le questionnaire DN4est utile comme outil de diagnosticCe questionnaire se reacutepartit en 4 questions repreacutesentant 10 items agrave cocher 1048633 Le praticien interroge lui‐mecircme le patient et remplit le questionnaire1048633 A chaque item il doit apporter une reacuteponse laquo oui raquo ou laquo non raquo1048633 A la fin du questionnaire le praticien comptabilise les reacuteponses 1 pour chaquelaquo oui raquo et 0 pour chaque laquo non raquo1048633 La somme obtenue donne le Score du Patient noteacute sur 10Si le score du patient est eacutegal ou supeacuterieur agrave 410 le test est positif(sensibiliteacute agrave 829 speacutecificiteacute agrave 899 )
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Meacuteta-analyses etDeacuteveloppement de la recherche ont permis
Tricycliques OUI
Clonazepam NON
Deacuteveloppement nouvelles moleacutecules
Pas de moleacutecule gt agrave une autre
Quelque soit la seacutemeacuteiologie
Traitement des comorbiditeacutesDepression anxieacuteteacute troubles du sommeil et douleurs nociceptives
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
GABAPENTINOIDES
Gabapentine (Neurontin) DN peacuteripheacuteriques
Pregabaline (Lyrica) DN
TRICYCLIQUESneanxiolytique et antideacutepresseur
Imipramine (Tofranil) et Clomipramine (Anafranil) DN
Amitryptiline (Laroxyl) DN peacuteripheacuteriques
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
IRSNA
Duloxeacutetine(Cymbalta) DN peacuteripheacuteriques diabegravetique
TRAMADOL
Douleur modeacutereacutee agrave intense
Opioides
Topiques
Lidocaine topique(Versatis 5) DN post zosteacuterienne
Capsaicine pas dAMM
Conclusion
Problegraveme quotidien
Deacutemarche clinique rigoureuse
Pluridisciplinariteacute pour les douleurs chroniques ou prolongeacutees
Choix du traitement non meacutedicamenteux meacutedicamenteux start low and go slow
Avanceacutees pour les douleurs neuropathiques
Des progregraves restent agrave faire
La iatrogeacutenie ne doit pas ecirctre une excuse agrave labstention theacuterapeutique
ANAES Evaluation et prise en charge de la douleur chez les personnes acircgeacutees ayant des troubles de la communication verbales 2000EMC 17-023-A-95 N Attal D Bouhassira Traitement pharmacologique des douleurs neuropathiquesEMC 26-008-A-05 C Guy-Coichard et coll Conduite agrave tenir vis agrave vis dune douleur chroniquesEtudes et Reacutesultats Ndeg 566 bull avril 2007 E Alberola B MarescaLa prise en charge de la douleur chez les personnes acircgeacutees vivant agrave domicileHAS EPP Audit clinique cibleacute appliqueacute agrave la prise en charge de la douleur de la personne acircgeacutee juin 2006La Revue de Geacuteriatrie Tome 30 Suppleacutement C au NO 6 juin 2005 Collectif Douleur et personne acircgeacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 32 Ndeg8 OCTOBRE 2007A de Souza G Chatap La prise en charge des douleurs de la personne acircgeacutee Inteacuterecirct des techniques non meacutedicamenteusesLa Revue de Geacuteriatrie Tome 31 Ndeg2 FEacuteVRIER 2006 F Puisieux Les douleurs tendino-ligamentaires et musculairesLa Revue de Geacuteriatrie Tome 30 Ndeg8 OCTOBRE 2005 P Vassal R Gonthier Traitement de la douleur de la personne acircgeacutee par les opioiumldes fortsLa Revue de Geacuteriatrie Tome 29 Ndeg7 SEPTEMBRE 2004c Kiffel A Dauchot A Serrie Prise en charge de la douleur chez la personne acircgeacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 29 Ndeg2 FEacuteVRIER 2004 V Francois et Col Evaluation drsquoun stimulus de pression par des eacutechelles verbales simples numeacuteriques et visuelles analogiques au sein drsquoune population acircgeacutee hospitaliseacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 25 Ndeg9 NOVEMBRE 2000 D Lussier Approche et eacutevaluation multidimensionnelle de la douleur chronique chez les patients geacuteriatriquesMERCK MANUAL OF GERIATRICS chapitre 43painNew England Journal of Medecine 20053521324-34Gilron I Bailey JM Tu D Holden RR Weaver DF Houlden RLMorphine gabapentin or their combination for neuropathic painPreuves et Pratiques Ndeg45 ndash Deacutecembre 2008 M Lenteacuteri-Minet Les douleurs neuropathiques
Bibliographie
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Fentanyl
100 fois plus puissant que la morphine-25microgh eacutequivalent agrave 60mg de
morphine PO24h
La forme buccale pas adapteacutee agrave notre sujet
La forme patch
Jamais en titration
Effet trop variables (conversion frac12 vie)
Attention agrave la fiegravevre et agrave lIR
Au total pas tregraves adapteacute agrave la geacuteriatrie
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Les co-analgeacutesiques
CorticoidesComposante inflammatoireoedeacutemateusemeilleure toleacuterance que AINS
AINSTraitement de reacutefeacuterence des Meacuteta Osseuses (contexte diffeacuterent)
AntispasmodiquesLes musculotropes deacutenueacutes deffet anticholinergique
MyorelaxantComposante spastiqueAttention agrave la somnolence
Ca vous gratouille ou ccedila vous chatouille
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux b)Douleurs neuropathiques
DN4
QUESTION 1 la douleur preacutesente‐t‐elle une ou plusieurs des caracteacuteristiques suivantes
1-Brucirclure OUI NON
2-Sensation de froid douloureux
3-Deacutecharge eacutelectrique
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
DN4
QUESTION 2 la douleur est‐elle associeacutee dans la mecircme reacutegion agrave un ou plusieurs des symptocircmes suivants
4-Fourmillements OUI NON
5-Picotements
6-Engourdissements
7-Demangeaisons
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
DN4
QUESTION 3 la douleur est‐elle localiseacutee dans un territoire ougrave lrsquoexamen met en eacutevidence
8-Hypoestheacutesie au tact OUI NON
9-Hypoestheacutesie agrave la piqucircre OUI NON
QUESTION 4 la douleur est‐elle provoqueacutee ou augmenteacutee par
10-Par le frottement OUI NON
OUI = 1 point NON = 0 point Score du Patient 10
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
MODE DʹEMPLOILorsque le praticien suspecte une douleur neuropathique le questionnaire DN4est utile comme outil de diagnosticCe questionnaire se reacutepartit en 4 questions repreacutesentant 10 items agrave cocher 1048633 Le praticien interroge lui‐mecircme le patient et remplit le questionnaire1048633 A chaque item il doit apporter une reacuteponse laquo oui raquo ou laquo non raquo1048633 A la fin du questionnaire le praticien comptabilise les reacuteponses 1 pour chaquelaquo oui raquo et 0 pour chaque laquo non raquo1048633 La somme obtenue donne le Score du Patient noteacute sur 10Si le score du patient est eacutegal ou supeacuterieur agrave 410 le test est positif(sensibiliteacute agrave 829 speacutecificiteacute agrave 899 )
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Meacuteta-analyses etDeacuteveloppement de la recherche ont permis
Tricycliques OUI
Clonazepam NON
Deacuteveloppement nouvelles moleacutecules
Pas de moleacutecule gt agrave une autre
Quelque soit la seacutemeacuteiologie
Traitement des comorbiditeacutesDepression anxieacuteteacute troubles du sommeil et douleurs nociceptives
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
GABAPENTINOIDES
Gabapentine (Neurontin) DN peacuteripheacuteriques
Pregabaline (Lyrica) DN
TRICYCLIQUESneanxiolytique et antideacutepresseur
Imipramine (Tofranil) et Clomipramine (Anafranil) DN
Amitryptiline (Laroxyl) DN peacuteripheacuteriques
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
IRSNA
Duloxeacutetine(Cymbalta) DN peacuteripheacuteriques diabegravetique
TRAMADOL
Douleur modeacutereacutee agrave intense
Opioides
Topiques
Lidocaine topique(Versatis 5) DN post zosteacuterienne
Capsaicine pas dAMM
Conclusion
Problegraveme quotidien
Deacutemarche clinique rigoureuse
Pluridisciplinariteacute pour les douleurs chroniques ou prolongeacutees
Choix du traitement non meacutedicamenteux meacutedicamenteux start low and go slow
Avanceacutees pour les douleurs neuropathiques
Des progregraves restent agrave faire
La iatrogeacutenie ne doit pas ecirctre une excuse agrave labstention theacuterapeutique
ANAES Evaluation et prise en charge de la douleur chez les personnes acircgeacutees ayant des troubles de la communication verbales 2000EMC 17-023-A-95 N Attal D Bouhassira Traitement pharmacologique des douleurs neuropathiquesEMC 26-008-A-05 C Guy-Coichard et coll Conduite agrave tenir vis agrave vis dune douleur chroniquesEtudes et Reacutesultats Ndeg 566 bull avril 2007 E Alberola B MarescaLa prise en charge de la douleur chez les personnes acircgeacutees vivant agrave domicileHAS EPP Audit clinique cibleacute appliqueacute agrave la prise en charge de la douleur de la personne acircgeacutee juin 2006La Revue de Geacuteriatrie Tome 30 Suppleacutement C au NO 6 juin 2005 Collectif Douleur et personne acircgeacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 32 Ndeg8 OCTOBRE 2007A de Souza G Chatap La prise en charge des douleurs de la personne acircgeacutee Inteacuterecirct des techniques non meacutedicamenteusesLa Revue de Geacuteriatrie Tome 31 Ndeg2 FEacuteVRIER 2006 F Puisieux Les douleurs tendino-ligamentaires et musculairesLa Revue de Geacuteriatrie Tome 30 Ndeg8 OCTOBRE 2005 P Vassal R Gonthier Traitement de la douleur de la personne acircgeacutee par les opioiumldes fortsLa Revue de Geacuteriatrie Tome 29 Ndeg7 SEPTEMBRE 2004c Kiffel A Dauchot A Serrie Prise en charge de la douleur chez la personne acircgeacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 29 Ndeg2 FEacuteVRIER 2004 V Francois et Col Evaluation drsquoun stimulus de pression par des eacutechelles verbales simples numeacuteriques et visuelles analogiques au sein drsquoune population acircgeacutee hospitaliseacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 25 Ndeg9 NOVEMBRE 2000 D Lussier Approche et eacutevaluation multidimensionnelle de la douleur chronique chez les patients geacuteriatriquesMERCK MANUAL OF GERIATRICS chapitre 43painNew England Journal of Medecine 20053521324-34Gilron I Bailey JM Tu D Holden RR Weaver DF Houlden RLMorphine gabapentin or their combination for neuropathic painPreuves et Pratiques Ndeg45 ndash Deacutecembre 2008 M Lenteacuteri-Minet Les douleurs neuropathiques
Bibliographie
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Les co-analgeacutesiques
CorticoidesComposante inflammatoireoedeacutemateusemeilleure toleacuterance que AINS
AINSTraitement de reacutefeacuterence des Meacuteta Osseuses (contexte diffeacuterent)
AntispasmodiquesLes musculotropes deacutenueacutes deffet anticholinergique
MyorelaxantComposante spastiqueAttention agrave la somnolence
Ca vous gratouille ou ccedila vous chatouille
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux b)Douleurs neuropathiques
DN4
QUESTION 1 la douleur preacutesente‐t‐elle une ou plusieurs des caracteacuteristiques suivantes
1-Brucirclure OUI NON
2-Sensation de froid douloureux
3-Deacutecharge eacutelectrique
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
DN4
QUESTION 2 la douleur est‐elle associeacutee dans la mecircme reacutegion agrave un ou plusieurs des symptocircmes suivants
4-Fourmillements OUI NON
5-Picotements
6-Engourdissements
7-Demangeaisons
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
DN4
QUESTION 3 la douleur est‐elle localiseacutee dans un territoire ougrave lrsquoexamen met en eacutevidence
8-Hypoestheacutesie au tact OUI NON
9-Hypoestheacutesie agrave la piqucircre OUI NON
QUESTION 4 la douleur est‐elle provoqueacutee ou augmenteacutee par
10-Par le frottement OUI NON
OUI = 1 point NON = 0 point Score du Patient 10
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
MODE DʹEMPLOILorsque le praticien suspecte une douleur neuropathique le questionnaire DN4est utile comme outil de diagnosticCe questionnaire se reacutepartit en 4 questions repreacutesentant 10 items agrave cocher 1048633 Le praticien interroge lui‐mecircme le patient et remplit le questionnaire1048633 A chaque item il doit apporter une reacuteponse laquo oui raquo ou laquo non raquo1048633 A la fin du questionnaire le praticien comptabilise les reacuteponses 1 pour chaquelaquo oui raquo et 0 pour chaque laquo non raquo1048633 La somme obtenue donne le Score du Patient noteacute sur 10Si le score du patient est eacutegal ou supeacuterieur agrave 410 le test est positif(sensibiliteacute agrave 829 speacutecificiteacute agrave 899 )
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Meacuteta-analyses etDeacuteveloppement de la recherche ont permis
Tricycliques OUI
Clonazepam NON
Deacuteveloppement nouvelles moleacutecules
Pas de moleacutecule gt agrave une autre
Quelque soit la seacutemeacuteiologie
Traitement des comorbiditeacutesDepression anxieacuteteacute troubles du sommeil et douleurs nociceptives
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
GABAPENTINOIDES
Gabapentine (Neurontin) DN peacuteripheacuteriques
Pregabaline (Lyrica) DN
TRICYCLIQUESneanxiolytique et antideacutepresseur
Imipramine (Tofranil) et Clomipramine (Anafranil) DN
Amitryptiline (Laroxyl) DN peacuteripheacuteriques
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
IRSNA
Duloxeacutetine(Cymbalta) DN peacuteripheacuteriques diabegravetique
TRAMADOL
Douleur modeacutereacutee agrave intense
Opioides
Topiques
Lidocaine topique(Versatis 5) DN post zosteacuterienne
Capsaicine pas dAMM
Conclusion
Problegraveme quotidien
Deacutemarche clinique rigoureuse
Pluridisciplinariteacute pour les douleurs chroniques ou prolongeacutees
Choix du traitement non meacutedicamenteux meacutedicamenteux start low and go slow
Avanceacutees pour les douleurs neuropathiques
Des progregraves restent agrave faire
La iatrogeacutenie ne doit pas ecirctre une excuse agrave labstention theacuterapeutique
ANAES Evaluation et prise en charge de la douleur chez les personnes acircgeacutees ayant des troubles de la communication verbales 2000EMC 17-023-A-95 N Attal D Bouhassira Traitement pharmacologique des douleurs neuropathiquesEMC 26-008-A-05 C Guy-Coichard et coll Conduite agrave tenir vis agrave vis dune douleur chroniquesEtudes et Reacutesultats Ndeg 566 bull avril 2007 E Alberola B MarescaLa prise en charge de la douleur chez les personnes acircgeacutees vivant agrave domicileHAS EPP Audit clinique cibleacute appliqueacute agrave la prise en charge de la douleur de la personne acircgeacutee juin 2006La Revue de Geacuteriatrie Tome 30 Suppleacutement C au NO 6 juin 2005 Collectif Douleur et personne acircgeacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 32 Ndeg8 OCTOBRE 2007A de Souza G Chatap La prise en charge des douleurs de la personne acircgeacutee Inteacuterecirct des techniques non meacutedicamenteusesLa Revue de Geacuteriatrie Tome 31 Ndeg2 FEacuteVRIER 2006 F Puisieux Les douleurs tendino-ligamentaires et musculairesLa Revue de Geacuteriatrie Tome 30 Ndeg8 OCTOBRE 2005 P Vassal R Gonthier Traitement de la douleur de la personne acircgeacutee par les opioiumldes fortsLa Revue de Geacuteriatrie Tome 29 Ndeg7 SEPTEMBRE 2004c Kiffel A Dauchot A Serrie Prise en charge de la douleur chez la personne acircgeacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 29 Ndeg2 FEacuteVRIER 2004 V Francois et Col Evaluation drsquoun stimulus de pression par des eacutechelles verbales simples numeacuteriques et visuelles analogiques au sein drsquoune population acircgeacutee hospitaliseacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 25 Ndeg9 NOVEMBRE 2000 D Lussier Approche et eacutevaluation multidimensionnelle de la douleur chronique chez les patients geacuteriatriquesMERCK MANUAL OF GERIATRICS chapitre 43painNew England Journal of Medecine 20053521324-34Gilron I Bailey JM Tu D Holden RR Weaver DF Houlden RLMorphine gabapentin or their combination for neuropathic painPreuves et Pratiques Ndeg45 ndash Deacutecembre 2008 M Lenteacuteri-Minet Les douleurs neuropathiques
Bibliographie
Ca vous gratouille ou ccedila vous chatouille
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux b)Douleurs neuropathiques
DN4
QUESTION 1 la douleur preacutesente‐t‐elle une ou plusieurs des caracteacuteristiques suivantes
1-Brucirclure OUI NON
2-Sensation de froid douloureux
3-Deacutecharge eacutelectrique
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
DN4
QUESTION 2 la douleur est‐elle associeacutee dans la mecircme reacutegion agrave un ou plusieurs des symptocircmes suivants
4-Fourmillements OUI NON
5-Picotements
6-Engourdissements
7-Demangeaisons
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
DN4
QUESTION 3 la douleur est‐elle localiseacutee dans un territoire ougrave lrsquoexamen met en eacutevidence
8-Hypoestheacutesie au tact OUI NON
9-Hypoestheacutesie agrave la piqucircre OUI NON
QUESTION 4 la douleur est‐elle provoqueacutee ou augmenteacutee par
10-Par le frottement OUI NON
OUI = 1 point NON = 0 point Score du Patient 10
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
MODE DʹEMPLOILorsque le praticien suspecte une douleur neuropathique le questionnaire DN4est utile comme outil de diagnosticCe questionnaire se reacutepartit en 4 questions repreacutesentant 10 items agrave cocher 1048633 Le praticien interroge lui‐mecircme le patient et remplit le questionnaire1048633 A chaque item il doit apporter une reacuteponse laquo oui raquo ou laquo non raquo1048633 A la fin du questionnaire le praticien comptabilise les reacuteponses 1 pour chaquelaquo oui raquo et 0 pour chaque laquo non raquo1048633 La somme obtenue donne le Score du Patient noteacute sur 10Si le score du patient est eacutegal ou supeacuterieur agrave 410 le test est positif(sensibiliteacute agrave 829 speacutecificiteacute agrave 899 )
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Meacuteta-analyses etDeacuteveloppement de la recherche ont permis
Tricycliques OUI
Clonazepam NON
Deacuteveloppement nouvelles moleacutecules
Pas de moleacutecule gt agrave une autre
Quelque soit la seacutemeacuteiologie
Traitement des comorbiditeacutesDepression anxieacuteteacute troubles du sommeil et douleurs nociceptives
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
GABAPENTINOIDES
Gabapentine (Neurontin) DN peacuteripheacuteriques
Pregabaline (Lyrica) DN
TRICYCLIQUESneanxiolytique et antideacutepresseur
Imipramine (Tofranil) et Clomipramine (Anafranil) DN
Amitryptiline (Laroxyl) DN peacuteripheacuteriques
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
IRSNA
Duloxeacutetine(Cymbalta) DN peacuteripheacuteriques diabegravetique
TRAMADOL
Douleur modeacutereacutee agrave intense
Opioides
Topiques
Lidocaine topique(Versatis 5) DN post zosteacuterienne
Capsaicine pas dAMM
Conclusion
Problegraveme quotidien
Deacutemarche clinique rigoureuse
Pluridisciplinariteacute pour les douleurs chroniques ou prolongeacutees
Choix du traitement non meacutedicamenteux meacutedicamenteux start low and go slow
Avanceacutees pour les douleurs neuropathiques
Des progregraves restent agrave faire
La iatrogeacutenie ne doit pas ecirctre une excuse agrave labstention theacuterapeutique
ANAES Evaluation et prise en charge de la douleur chez les personnes acircgeacutees ayant des troubles de la communication verbales 2000EMC 17-023-A-95 N Attal D Bouhassira Traitement pharmacologique des douleurs neuropathiquesEMC 26-008-A-05 C Guy-Coichard et coll Conduite agrave tenir vis agrave vis dune douleur chroniquesEtudes et Reacutesultats Ndeg 566 bull avril 2007 E Alberola B MarescaLa prise en charge de la douleur chez les personnes acircgeacutees vivant agrave domicileHAS EPP Audit clinique cibleacute appliqueacute agrave la prise en charge de la douleur de la personne acircgeacutee juin 2006La Revue de Geacuteriatrie Tome 30 Suppleacutement C au NO 6 juin 2005 Collectif Douleur et personne acircgeacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 32 Ndeg8 OCTOBRE 2007A de Souza G Chatap La prise en charge des douleurs de la personne acircgeacutee Inteacuterecirct des techniques non meacutedicamenteusesLa Revue de Geacuteriatrie Tome 31 Ndeg2 FEacuteVRIER 2006 F Puisieux Les douleurs tendino-ligamentaires et musculairesLa Revue de Geacuteriatrie Tome 30 Ndeg8 OCTOBRE 2005 P Vassal R Gonthier Traitement de la douleur de la personne acircgeacutee par les opioiumldes fortsLa Revue de Geacuteriatrie Tome 29 Ndeg7 SEPTEMBRE 2004c Kiffel A Dauchot A Serrie Prise en charge de la douleur chez la personne acircgeacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 29 Ndeg2 FEacuteVRIER 2004 V Francois et Col Evaluation drsquoun stimulus de pression par des eacutechelles verbales simples numeacuteriques et visuelles analogiques au sein drsquoune population acircgeacutee hospitaliseacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 25 Ndeg9 NOVEMBRE 2000 D Lussier Approche et eacutevaluation multidimensionnelle de la douleur chronique chez les patients geacuteriatriquesMERCK MANUAL OF GERIATRICS chapitre 43painNew England Journal of Medecine 20053521324-34Gilron I Bailey JM Tu D Holden RR Weaver DF Houlden RLMorphine gabapentin or their combination for neuropathic painPreuves et Pratiques Ndeg45 ndash Deacutecembre 2008 M Lenteacuteri-Minet Les douleurs neuropathiques
Bibliographie
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux b)Douleurs neuropathiques
DN4
QUESTION 1 la douleur preacutesente‐t‐elle une ou plusieurs des caracteacuteristiques suivantes
1-Brucirclure OUI NON
2-Sensation de froid douloureux
3-Deacutecharge eacutelectrique
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
DN4
QUESTION 2 la douleur est‐elle associeacutee dans la mecircme reacutegion agrave un ou plusieurs des symptocircmes suivants
4-Fourmillements OUI NON
5-Picotements
6-Engourdissements
7-Demangeaisons
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
DN4
QUESTION 3 la douleur est‐elle localiseacutee dans un territoire ougrave lrsquoexamen met en eacutevidence
8-Hypoestheacutesie au tact OUI NON
9-Hypoestheacutesie agrave la piqucircre OUI NON
QUESTION 4 la douleur est‐elle provoqueacutee ou augmenteacutee par
10-Par le frottement OUI NON
OUI = 1 point NON = 0 point Score du Patient 10
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
MODE DʹEMPLOILorsque le praticien suspecte une douleur neuropathique le questionnaire DN4est utile comme outil de diagnosticCe questionnaire se reacutepartit en 4 questions repreacutesentant 10 items agrave cocher 1048633 Le praticien interroge lui‐mecircme le patient et remplit le questionnaire1048633 A chaque item il doit apporter une reacuteponse laquo oui raquo ou laquo non raquo1048633 A la fin du questionnaire le praticien comptabilise les reacuteponses 1 pour chaquelaquo oui raquo et 0 pour chaque laquo non raquo1048633 La somme obtenue donne le Score du Patient noteacute sur 10Si le score du patient est eacutegal ou supeacuterieur agrave 410 le test est positif(sensibiliteacute agrave 829 speacutecificiteacute agrave 899 )
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Meacuteta-analyses etDeacuteveloppement de la recherche ont permis
Tricycliques OUI
Clonazepam NON
Deacuteveloppement nouvelles moleacutecules
Pas de moleacutecule gt agrave une autre
Quelque soit la seacutemeacuteiologie
Traitement des comorbiditeacutesDepression anxieacuteteacute troubles du sommeil et douleurs nociceptives
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
GABAPENTINOIDES
Gabapentine (Neurontin) DN peacuteripheacuteriques
Pregabaline (Lyrica) DN
TRICYCLIQUESneanxiolytique et antideacutepresseur
Imipramine (Tofranil) et Clomipramine (Anafranil) DN
Amitryptiline (Laroxyl) DN peacuteripheacuteriques
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
IRSNA
Duloxeacutetine(Cymbalta) DN peacuteripheacuteriques diabegravetique
TRAMADOL
Douleur modeacutereacutee agrave intense
Opioides
Topiques
Lidocaine topique(Versatis 5) DN post zosteacuterienne
Capsaicine pas dAMM
Conclusion
Problegraveme quotidien
Deacutemarche clinique rigoureuse
Pluridisciplinariteacute pour les douleurs chroniques ou prolongeacutees
Choix du traitement non meacutedicamenteux meacutedicamenteux start low and go slow
Avanceacutees pour les douleurs neuropathiques
Des progregraves restent agrave faire
La iatrogeacutenie ne doit pas ecirctre une excuse agrave labstention theacuterapeutique
ANAES Evaluation et prise en charge de la douleur chez les personnes acircgeacutees ayant des troubles de la communication verbales 2000EMC 17-023-A-95 N Attal D Bouhassira Traitement pharmacologique des douleurs neuropathiquesEMC 26-008-A-05 C Guy-Coichard et coll Conduite agrave tenir vis agrave vis dune douleur chroniquesEtudes et Reacutesultats Ndeg 566 bull avril 2007 E Alberola B MarescaLa prise en charge de la douleur chez les personnes acircgeacutees vivant agrave domicileHAS EPP Audit clinique cibleacute appliqueacute agrave la prise en charge de la douleur de la personne acircgeacutee juin 2006La Revue de Geacuteriatrie Tome 30 Suppleacutement C au NO 6 juin 2005 Collectif Douleur et personne acircgeacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 32 Ndeg8 OCTOBRE 2007A de Souza G Chatap La prise en charge des douleurs de la personne acircgeacutee Inteacuterecirct des techniques non meacutedicamenteusesLa Revue de Geacuteriatrie Tome 31 Ndeg2 FEacuteVRIER 2006 F Puisieux Les douleurs tendino-ligamentaires et musculairesLa Revue de Geacuteriatrie Tome 30 Ndeg8 OCTOBRE 2005 P Vassal R Gonthier Traitement de la douleur de la personne acircgeacutee par les opioiumldes fortsLa Revue de Geacuteriatrie Tome 29 Ndeg7 SEPTEMBRE 2004c Kiffel A Dauchot A Serrie Prise en charge de la douleur chez la personne acircgeacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 29 Ndeg2 FEacuteVRIER 2004 V Francois et Col Evaluation drsquoun stimulus de pression par des eacutechelles verbales simples numeacuteriques et visuelles analogiques au sein drsquoune population acircgeacutee hospitaliseacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 25 Ndeg9 NOVEMBRE 2000 D Lussier Approche et eacutevaluation multidimensionnelle de la douleur chronique chez les patients geacuteriatriquesMERCK MANUAL OF GERIATRICS chapitre 43painNew England Journal of Medecine 20053521324-34Gilron I Bailey JM Tu D Holden RR Weaver DF Houlden RLMorphine gabapentin or their combination for neuropathic painPreuves et Pratiques Ndeg45 ndash Deacutecembre 2008 M Lenteacuteri-Minet Les douleurs neuropathiques
Bibliographie
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
DN4
QUESTION 2 la douleur est‐elle associeacutee dans la mecircme reacutegion agrave un ou plusieurs des symptocircmes suivants
4-Fourmillements OUI NON
5-Picotements
6-Engourdissements
7-Demangeaisons
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
DN4
QUESTION 3 la douleur est‐elle localiseacutee dans un territoire ougrave lrsquoexamen met en eacutevidence
8-Hypoestheacutesie au tact OUI NON
9-Hypoestheacutesie agrave la piqucircre OUI NON
QUESTION 4 la douleur est‐elle provoqueacutee ou augmenteacutee par
10-Par le frottement OUI NON
OUI = 1 point NON = 0 point Score du Patient 10
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
MODE DʹEMPLOILorsque le praticien suspecte une douleur neuropathique le questionnaire DN4est utile comme outil de diagnosticCe questionnaire se reacutepartit en 4 questions repreacutesentant 10 items agrave cocher 1048633 Le praticien interroge lui‐mecircme le patient et remplit le questionnaire1048633 A chaque item il doit apporter une reacuteponse laquo oui raquo ou laquo non raquo1048633 A la fin du questionnaire le praticien comptabilise les reacuteponses 1 pour chaquelaquo oui raquo et 0 pour chaque laquo non raquo1048633 La somme obtenue donne le Score du Patient noteacute sur 10Si le score du patient est eacutegal ou supeacuterieur agrave 410 le test est positif(sensibiliteacute agrave 829 speacutecificiteacute agrave 899 )
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Meacuteta-analyses etDeacuteveloppement de la recherche ont permis
Tricycliques OUI
Clonazepam NON
Deacuteveloppement nouvelles moleacutecules
Pas de moleacutecule gt agrave une autre
Quelque soit la seacutemeacuteiologie
Traitement des comorbiditeacutesDepression anxieacuteteacute troubles du sommeil et douleurs nociceptives
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
GABAPENTINOIDES
Gabapentine (Neurontin) DN peacuteripheacuteriques
Pregabaline (Lyrica) DN
TRICYCLIQUESneanxiolytique et antideacutepresseur
Imipramine (Tofranil) et Clomipramine (Anafranil) DN
Amitryptiline (Laroxyl) DN peacuteripheacuteriques
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
IRSNA
Duloxeacutetine(Cymbalta) DN peacuteripheacuteriques diabegravetique
TRAMADOL
Douleur modeacutereacutee agrave intense
Opioides
Topiques
Lidocaine topique(Versatis 5) DN post zosteacuterienne
Capsaicine pas dAMM
Conclusion
Problegraveme quotidien
Deacutemarche clinique rigoureuse
Pluridisciplinariteacute pour les douleurs chroniques ou prolongeacutees
Choix du traitement non meacutedicamenteux meacutedicamenteux start low and go slow
Avanceacutees pour les douleurs neuropathiques
Des progregraves restent agrave faire
La iatrogeacutenie ne doit pas ecirctre une excuse agrave labstention theacuterapeutique
ANAES Evaluation et prise en charge de la douleur chez les personnes acircgeacutees ayant des troubles de la communication verbales 2000EMC 17-023-A-95 N Attal D Bouhassira Traitement pharmacologique des douleurs neuropathiquesEMC 26-008-A-05 C Guy-Coichard et coll Conduite agrave tenir vis agrave vis dune douleur chroniquesEtudes et Reacutesultats Ndeg 566 bull avril 2007 E Alberola B MarescaLa prise en charge de la douleur chez les personnes acircgeacutees vivant agrave domicileHAS EPP Audit clinique cibleacute appliqueacute agrave la prise en charge de la douleur de la personne acircgeacutee juin 2006La Revue de Geacuteriatrie Tome 30 Suppleacutement C au NO 6 juin 2005 Collectif Douleur et personne acircgeacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 32 Ndeg8 OCTOBRE 2007A de Souza G Chatap La prise en charge des douleurs de la personne acircgeacutee Inteacuterecirct des techniques non meacutedicamenteusesLa Revue de Geacuteriatrie Tome 31 Ndeg2 FEacuteVRIER 2006 F Puisieux Les douleurs tendino-ligamentaires et musculairesLa Revue de Geacuteriatrie Tome 30 Ndeg8 OCTOBRE 2005 P Vassal R Gonthier Traitement de la douleur de la personne acircgeacutee par les opioiumldes fortsLa Revue de Geacuteriatrie Tome 29 Ndeg7 SEPTEMBRE 2004c Kiffel A Dauchot A Serrie Prise en charge de la douleur chez la personne acircgeacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 29 Ndeg2 FEacuteVRIER 2004 V Francois et Col Evaluation drsquoun stimulus de pression par des eacutechelles verbales simples numeacuteriques et visuelles analogiques au sein drsquoune population acircgeacutee hospitaliseacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 25 Ndeg9 NOVEMBRE 2000 D Lussier Approche et eacutevaluation multidimensionnelle de la douleur chronique chez les patients geacuteriatriquesMERCK MANUAL OF GERIATRICS chapitre 43painNew England Journal of Medecine 20053521324-34Gilron I Bailey JM Tu D Holden RR Weaver DF Houlden RLMorphine gabapentin or their combination for neuropathic painPreuves et Pratiques Ndeg45 ndash Deacutecembre 2008 M Lenteacuteri-Minet Les douleurs neuropathiques
Bibliographie
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
DN4
QUESTION 3 la douleur est‐elle localiseacutee dans un territoire ougrave lrsquoexamen met en eacutevidence
8-Hypoestheacutesie au tact OUI NON
9-Hypoestheacutesie agrave la piqucircre OUI NON
QUESTION 4 la douleur est‐elle provoqueacutee ou augmenteacutee par
10-Par le frottement OUI NON
OUI = 1 point NON = 0 point Score du Patient 10
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
MODE DʹEMPLOILorsque le praticien suspecte une douleur neuropathique le questionnaire DN4est utile comme outil de diagnosticCe questionnaire se reacutepartit en 4 questions repreacutesentant 10 items agrave cocher 1048633 Le praticien interroge lui‐mecircme le patient et remplit le questionnaire1048633 A chaque item il doit apporter une reacuteponse laquo oui raquo ou laquo non raquo1048633 A la fin du questionnaire le praticien comptabilise les reacuteponses 1 pour chaquelaquo oui raquo et 0 pour chaque laquo non raquo1048633 La somme obtenue donne le Score du Patient noteacute sur 10Si le score du patient est eacutegal ou supeacuterieur agrave 410 le test est positif(sensibiliteacute agrave 829 speacutecificiteacute agrave 899 )
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Meacuteta-analyses etDeacuteveloppement de la recherche ont permis
Tricycliques OUI
Clonazepam NON
Deacuteveloppement nouvelles moleacutecules
Pas de moleacutecule gt agrave une autre
Quelque soit la seacutemeacuteiologie
Traitement des comorbiditeacutesDepression anxieacuteteacute troubles du sommeil et douleurs nociceptives
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
GABAPENTINOIDES
Gabapentine (Neurontin) DN peacuteripheacuteriques
Pregabaline (Lyrica) DN
TRICYCLIQUESneanxiolytique et antideacutepresseur
Imipramine (Tofranil) et Clomipramine (Anafranil) DN
Amitryptiline (Laroxyl) DN peacuteripheacuteriques
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
IRSNA
Duloxeacutetine(Cymbalta) DN peacuteripheacuteriques diabegravetique
TRAMADOL
Douleur modeacutereacutee agrave intense
Opioides
Topiques
Lidocaine topique(Versatis 5) DN post zosteacuterienne
Capsaicine pas dAMM
Conclusion
Problegraveme quotidien
Deacutemarche clinique rigoureuse
Pluridisciplinariteacute pour les douleurs chroniques ou prolongeacutees
Choix du traitement non meacutedicamenteux meacutedicamenteux start low and go slow
Avanceacutees pour les douleurs neuropathiques
Des progregraves restent agrave faire
La iatrogeacutenie ne doit pas ecirctre une excuse agrave labstention theacuterapeutique
ANAES Evaluation et prise en charge de la douleur chez les personnes acircgeacutees ayant des troubles de la communication verbales 2000EMC 17-023-A-95 N Attal D Bouhassira Traitement pharmacologique des douleurs neuropathiquesEMC 26-008-A-05 C Guy-Coichard et coll Conduite agrave tenir vis agrave vis dune douleur chroniquesEtudes et Reacutesultats Ndeg 566 bull avril 2007 E Alberola B MarescaLa prise en charge de la douleur chez les personnes acircgeacutees vivant agrave domicileHAS EPP Audit clinique cibleacute appliqueacute agrave la prise en charge de la douleur de la personne acircgeacutee juin 2006La Revue de Geacuteriatrie Tome 30 Suppleacutement C au NO 6 juin 2005 Collectif Douleur et personne acircgeacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 32 Ndeg8 OCTOBRE 2007A de Souza G Chatap La prise en charge des douleurs de la personne acircgeacutee Inteacuterecirct des techniques non meacutedicamenteusesLa Revue de Geacuteriatrie Tome 31 Ndeg2 FEacuteVRIER 2006 F Puisieux Les douleurs tendino-ligamentaires et musculairesLa Revue de Geacuteriatrie Tome 30 Ndeg8 OCTOBRE 2005 P Vassal R Gonthier Traitement de la douleur de la personne acircgeacutee par les opioiumldes fortsLa Revue de Geacuteriatrie Tome 29 Ndeg7 SEPTEMBRE 2004c Kiffel A Dauchot A Serrie Prise en charge de la douleur chez la personne acircgeacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 29 Ndeg2 FEacuteVRIER 2004 V Francois et Col Evaluation drsquoun stimulus de pression par des eacutechelles verbales simples numeacuteriques et visuelles analogiques au sein drsquoune population acircgeacutee hospitaliseacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 25 Ndeg9 NOVEMBRE 2000 D Lussier Approche et eacutevaluation multidimensionnelle de la douleur chronique chez les patients geacuteriatriquesMERCK MANUAL OF GERIATRICS chapitre 43painNew England Journal of Medecine 20053521324-34Gilron I Bailey JM Tu D Holden RR Weaver DF Houlden RLMorphine gabapentin or their combination for neuropathic painPreuves et Pratiques Ndeg45 ndash Deacutecembre 2008 M Lenteacuteri-Minet Les douleurs neuropathiques
Bibliographie
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
MODE DʹEMPLOILorsque le praticien suspecte une douleur neuropathique le questionnaire DN4est utile comme outil de diagnosticCe questionnaire se reacutepartit en 4 questions repreacutesentant 10 items agrave cocher 1048633 Le praticien interroge lui‐mecircme le patient et remplit le questionnaire1048633 A chaque item il doit apporter une reacuteponse laquo oui raquo ou laquo non raquo1048633 A la fin du questionnaire le praticien comptabilise les reacuteponses 1 pour chaquelaquo oui raquo et 0 pour chaque laquo non raquo1048633 La somme obtenue donne le Score du Patient noteacute sur 10Si le score du patient est eacutegal ou supeacuterieur agrave 410 le test est positif(sensibiliteacute agrave 829 speacutecificiteacute agrave 899 )
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Meacuteta-analyses etDeacuteveloppement de la recherche ont permis
Tricycliques OUI
Clonazepam NON
Deacuteveloppement nouvelles moleacutecules
Pas de moleacutecule gt agrave une autre
Quelque soit la seacutemeacuteiologie
Traitement des comorbiditeacutesDepression anxieacuteteacute troubles du sommeil et douleurs nociceptives
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
GABAPENTINOIDES
Gabapentine (Neurontin) DN peacuteripheacuteriques
Pregabaline (Lyrica) DN
TRICYCLIQUESneanxiolytique et antideacutepresseur
Imipramine (Tofranil) et Clomipramine (Anafranil) DN
Amitryptiline (Laroxyl) DN peacuteripheacuteriques
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
IRSNA
Duloxeacutetine(Cymbalta) DN peacuteripheacuteriques diabegravetique
TRAMADOL
Douleur modeacutereacutee agrave intense
Opioides
Topiques
Lidocaine topique(Versatis 5) DN post zosteacuterienne
Capsaicine pas dAMM
Conclusion
Problegraveme quotidien
Deacutemarche clinique rigoureuse
Pluridisciplinariteacute pour les douleurs chroniques ou prolongeacutees
Choix du traitement non meacutedicamenteux meacutedicamenteux start low and go slow
Avanceacutees pour les douleurs neuropathiques
Des progregraves restent agrave faire
La iatrogeacutenie ne doit pas ecirctre une excuse agrave labstention theacuterapeutique
ANAES Evaluation et prise en charge de la douleur chez les personnes acircgeacutees ayant des troubles de la communication verbales 2000EMC 17-023-A-95 N Attal D Bouhassira Traitement pharmacologique des douleurs neuropathiquesEMC 26-008-A-05 C Guy-Coichard et coll Conduite agrave tenir vis agrave vis dune douleur chroniquesEtudes et Reacutesultats Ndeg 566 bull avril 2007 E Alberola B MarescaLa prise en charge de la douleur chez les personnes acircgeacutees vivant agrave domicileHAS EPP Audit clinique cibleacute appliqueacute agrave la prise en charge de la douleur de la personne acircgeacutee juin 2006La Revue de Geacuteriatrie Tome 30 Suppleacutement C au NO 6 juin 2005 Collectif Douleur et personne acircgeacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 32 Ndeg8 OCTOBRE 2007A de Souza G Chatap La prise en charge des douleurs de la personne acircgeacutee Inteacuterecirct des techniques non meacutedicamenteusesLa Revue de Geacuteriatrie Tome 31 Ndeg2 FEacuteVRIER 2006 F Puisieux Les douleurs tendino-ligamentaires et musculairesLa Revue de Geacuteriatrie Tome 30 Ndeg8 OCTOBRE 2005 P Vassal R Gonthier Traitement de la douleur de la personne acircgeacutee par les opioiumldes fortsLa Revue de Geacuteriatrie Tome 29 Ndeg7 SEPTEMBRE 2004c Kiffel A Dauchot A Serrie Prise en charge de la douleur chez la personne acircgeacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 29 Ndeg2 FEacuteVRIER 2004 V Francois et Col Evaluation drsquoun stimulus de pression par des eacutechelles verbales simples numeacuteriques et visuelles analogiques au sein drsquoune population acircgeacutee hospitaliseacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 25 Ndeg9 NOVEMBRE 2000 D Lussier Approche et eacutevaluation multidimensionnelle de la douleur chronique chez les patients geacuteriatriquesMERCK MANUAL OF GERIATRICS chapitre 43painNew England Journal of Medecine 20053521324-34Gilron I Bailey JM Tu D Holden RR Weaver DF Houlden RLMorphine gabapentin or their combination for neuropathic painPreuves et Pratiques Ndeg45 ndash Deacutecembre 2008 M Lenteacuteri-Minet Les douleurs neuropathiques
Bibliographie
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
Meacuteta-analyses etDeacuteveloppement de la recherche ont permis
Tricycliques OUI
Clonazepam NON
Deacuteveloppement nouvelles moleacutecules
Pas de moleacutecule gt agrave une autre
Quelque soit la seacutemeacuteiologie
Traitement des comorbiditeacutesDepression anxieacuteteacute troubles du sommeil et douleurs nociceptives
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
GABAPENTINOIDES
Gabapentine (Neurontin) DN peacuteripheacuteriques
Pregabaline (Lyrica) DN
TRICYCLIQUESneanxiolytique et antideacutepresseur
Imipramine (Tofranil) et Clomipramine (Anafranil) DN
Amitryptiline (Laroxyl) DN peacuteripheacuteriques
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
IRSNA
Duloxeacutetine(Cymbalta) DN peacuteripheacuteriques diabegravetique
TRAMADOL
Douleur modeacutereacutee agrave intense
Opioides
Topiques
Lidocaine topique(Versatis 5) DN post zosteacuterienne
Capsaicine pas dAMM
Conclusion
Problegraveme quotidien
Deacutemarche clinique rigoureuse
Pluridisciplinariteacute pour les douleurs chroniques ou prolongeacutees
Choix du traitement non meacutedicamenteux meacutedicamenteux start low and go slow
Avanceacutees pour les douleurs neuropathiques
Des progregraves restent agrave faire
La iatrogeacutenie ne doit pas ecirctre une excuse agrave labstention theacuterapeutique
ANAES Evaluation et prise en charge de la douleur chez les personnes acircgeacutees ayant des troubles de la communication verbales 2000EMC 17-023-A-95 N Attal D Bouhassira Traitement pharmacologique des douleurs neuropathiquesEMC 26-008-A-05 C Guy-Coichard et coll Conduite agrave tenir vis agrave vis dune douleur chroniquesEtudes et Reacutesultats Ndeg 566 bull avril 2007 E Alberola B MarescaLa prise en charge de la douleur chez les personnes acircgeacutees vivant agrave domicileHAS EPP Audit clinique cibleacute appliqueacute agrave la prise en charge de la douleur de la personne acircgeacutee juin 2006La Revue de Geacuteriatrie Tome 30 Suppleacutement C au NO 6 juin 2005 Collectif Douleur et personne acircgeacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 32 Ndeg8 OCTOBRE 2007A de Souza G Chatap La prise en charge des douleurs de la personne acircgeacutee Inteacuterecirct des techniques non meacutedicamenteusesLa Revue de Geacuteriatrie Tome 31 Ndeg2 FEacuteVRIER 2006 F Puisieux Les douleurs tendino-ligamentaires et musculairesLa Revue de Geacuteriatrie Tome 30 Ndeg8 OCTOBRE 2005 P Vassal R Gonthier Traitement de la douleur de la personne acircgeacutee par les opioiumldes fortsLa Revue de Geacuteriatrie Tome 29 Ndeg7 SEPTEMBRE 2004c Kiffel A Dauchot A Serrie Prise en charge de la douleur chez la personne acircgeacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 29 Ndeg2 FEacuteVRIER 2004 V Francois et Col Evaluation drsquoun stimulus de pression par des eacutechelles verbales simples numeacuteriques et visuelles analogiques au sein drsquoune population acircgeacutee hospitaliseacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 25 Ndeg9 NOVEMBRE 2000 D Lussier Approche et eacutevaluation multidimensionnelle de la douleur chronique chez les patients geacuteriatriquesMERCK MANUAL OF GERIATRICS chapitre 43painNew England Journal of Medecine 20053521324-34Gilron I Bailey JM Tu D Holden RR Weaver DF Houlden RLMorphine gabapentin or their combination for neuropathic painPreuves et Pratiques Ndeg45 ndash Deacutecembre 2008 M Lenteacuteri-Minet Les douleurs neuropathiques
Bibliographie
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
GABAPENTINOIDES
Gabapentine (Neurontin) DN peacuteripheacuteriques
Pregabaline (Lyrica) DN
TRICYCLIQUESneanxiolytique et antideacutepresseur
Imipramine (Tofranil) et Clomipramine (Anafranil) DN
Amitryptiline (Laroxyl) DN peacuteripheacuteriques
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
IRSNA
Duloxeacutetine(Cymbalta) DN peacuteripheacuteriques diabegravetique
TRAMADOL
Douleur modeacutereacutee agrave intense
Opioides
Topiques
Lidocaine topique(Versatis 5) DN post zosteacuterienne
Capsaicine pas dAMM
Conclusion
Problegraveme quotidien
Deacutemarche clinique rigoureuse
Pluridisciplinariteacute pour les douleurs chroniques ou prolongeacutees
Choix du traitement non meacutedicamenteux meacutedicamenteux start low and go slow
Avanceacutees pour les douleurs neuropathiques
Des progregraves restent agrave faire
La iatrogeacutenie ne doit pas ecirctre une excuse agrave labstention theacuterapeutique
ANAES Evaluation et prise en charge de la douleur chez les personnes acircgeacutees ayant des troubles de la communication verbales 2000EMC 17-023-A-95 N Attal D Bouhassira Traitement pharmacologique des douleurs neuropathiquesEMC 26-008-A-05 C Guy-Coichard et coll Conduite agrave tenir vis agrave vis dune douleur chroniquesEtudes et Reacutesultats Ndeg 566 bull avril 2007 E Alberola B MarescaLa prise en charge de la douleur chez les personnes acircgeacutees vivant agrave domicileHAS EPP Audit clinique cibleacute appliqueacute agrave la prise en charge de la douleur de la personne acircgeacutee juin 2006La Revue de Geacuteriatrie Tome 30 Suppleacutement C au NO 6 juin 2005 Collectif Douleur et personne acircgeacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 32 Ndeg8 OCTOBRE 2007A de Souza G Chatap La prise en charge des douleurs de la personne acircgeacutee Inteacuterecirct des techniques non meacutedicamenteusesLa Revue de Geacuteriatrie Tome 31 Ndeg2 FEacuteVRIER 2006 F Puisieux Les douleurs tendino-ligamentaires et musculairesLa Revue de Geacuteriatrie Tome 30 Ndeg8 OCTOBRE 2005 P Vassal R Gonthier Traitement de la douleur de la personne acircgeacutee par les opioiumldes fortsLa Revue de Geacuteriatrie Tome 29 Ndeg7 SEPTEMBRE 2004c Kiffel A Dauchot A Serrie Prise en charge de la douleur chez la personne acircgeacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 29 Ndeg2 FEacuteVRIER 2004 V Francois et Col Evaluation drsquoun stimulus de pression par des eacutechelles verbales simples numeacuteriques et visuelles analogiques au sein drsquoune population acircgeacutee hospitaliseacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 25 Ndeg9 NOVEMBRE 2000 D Lussier Approche et eacutevaluation multidimensionnelle de la douleur chronique chez les patients geacuteriatriquesMERCK MANUAL OF GERIATRICS chapitre 43painNew England Journal of Medecine 20053521324-34Gilron I Bailey JM Tu D Holden RR Weaver DF Houlden RLMorphine gabapentin or their combination for neuropathic painPreuves et Pratiques Ndeg45 ndash Deacutecembre 2008 M Lenteacuteri-Minet Les douleurs neuropathiques
Bibliographie
EVALUATION ET TRAITEMENT DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGEE
III] Traitement B Meacutedicamenteux
IRSNA
Duloxeacutetine(Cymbalta) DN peacuteripheacuteriques diabegravetique
TRAMADOL
Douleur modeacutereacutee agrave intense
Opioides
Topiques
Lidocaine topique(Versatis 5) DN post zosteacuterienne
Capsaicine pas dAMM
Conclusion
Problegraveme quotidien
Deacutemarche clinique rigoureuse
Pluridisciplinariteacute pour les douleurs chroniques ou prolongeacutees
Choix du traitement non meacutedicamenteux meacutedicamenteux start low and go slow
Avanceacutees pour les douleurs neuropathiques
Des progregraves restent agrave faire
La iatrogeacutenie ne doit pas ecirctre une excuse agrave labstention theacuterapeutique
ANAES Evaluation et prise en charge de la douleur chez les personnes acircgeacutees ayant des troubles de la communication verbales 2000EMC 17-023-A-95 N Attal D Bouhassira Traitement pharmacologique des douleurs neuropathiquesEMC 26-008-A-05 C Guy-Coichard et coll Conduite agrave tenir vis agrave vis dune douleur chroniquesEtudes et Reacutesultats Ndeg 566 bull avril 2007 E Alberola B MarescaLa prise en charge de la douleur chez les personnes acircgeacutees vivant agrave domicileHAS EPP Audit clinique cibleacute appliqueacute agrave la prise en charge de la douleur de la personne acircgeacutee juin 2006La Revue de Geacuteriatrie Tome 30 Suppleacutement C au NO 6 juin 2005 Collectif Douleur et personne acircgeacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 32 Ndeg8 OCTOBRE 2007A de Souza G Chatap La prise en charge des douleurs de la personne acircgeacutee Inteacuterecirct des techniques non meacutedicamenteusesLa Revue de Geacuteriatrie Tome 31 Ndeg2 FEacuteVRIER 2006 F Puisieux Les douleurs tendino-ligamentaires et musculairesLa Revue de Geacuteriatrie Tome 30 Ndeg8 OCTOBRE 2005 P Vassal R Gonthier Traitement de la douleur de la personne acircgeacutee par les opioiumldes fortsLa Revue de Geacuteriatrie Tome 29 Ndeg7 SEPTEMBRE 2004c Kiffel A Dauchot A Serrie Prise en charge de la douleur chez la personne acircgeacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 29 Ndeg2 FEacuteVRIER 2004 V Francois et Col Evaluation drsquoun stimulus de pression par des eacutechelles verbales simples numeacuteriques et visuelles analogiques au sein drsquoune population acircgeacutee hospitaliseacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 25 Ndeg9 NOVEMBRE 2000 D Lussier Approche et eacutevaluation multidimensionnelle de la douleur chronique chez les patients geacuteriatriquesMERCK MANUAL OF GERIATRICS chapitre 43painNew England Journal of Medecine 20053521324-34Gilron I Bailey JM Tu D Holden RR Weaver DF Houlden RLMorphine gabapentin or their combination for neuropathic painPreuves et Pratiques Ndeg45 ndash Deacutecembre 2008 M Lenteacuteri-Minet Les douleurs neuropathiques
Bibliographie
Conclusion
Problegraveme quotidien
Deacutemarche clinique rigoureuse
Pluridisciplinariteacute pour les douleurs chroniques ou prolongeacutees
Choix du traitement non meacutedicamenteux meacutedicamenteux start low and go slow
Avanceacutees pour les douleurs neuropathiques
Des progregraves restent agrave faire
La iatrogeacutenie ne doit pas ecirctre une excuse agrave labstention theacuterapeutique
ANAES Evaluation et prise en charge de la douleur chez les personnes acircgeacutees ayant des troubles de la communication verbales 2000EMC 17-023-A-95 N Attal D Bouhassira Traitement pharmacologique des douleurs neuropathiquesEMC 26-008-A-05 C Guy-Coichard et coll Conduite agrave tenir vis agrave vis dune douleur chroniquesEtudes et Reacutesultats Ndeg 566 bull avril 2007 E Alberola B MarescaLa prise en charge de la douleur chez les personnes acircgeacutees vivant agrave domicileHAS EPP Audit clinique cibleacute appliqueacute agrave la prise en charge de la douleur de la personne acircgeacutee juin 2006La Revue de Geacuteriatrie Tome 30 Suppleacutement C au NO 6 juin 2005 Collectif Douleur et personne acircgeacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 32 Ndeg8 OCTOBRE 2007A de Souza G Chatap La prise en charge des douleurs de la personne acircgeacutee Inteacuterecirct des techniques non meacutedicamenteusesLa Revue de Geacuteriatrie Tome 31 Ndeg2 FEacuteVRIER 2006 F Puisieux Les douleurs tendino-ligamentaires et musculairesLa Revue de Geacuteriatrie Tome 30 Ndeg8 OCTOBRE 2005 P Vassal R Gonthier Traitement de la douleur de la personne acircgeacutee par les opioiumldes fortsLa Revue de Geacuteriatrie Tome 29 Ndeg7 SEPTEMBRE 2004c Kiffel A Dauchot A Serrie Prise en charge de la douleur chez la personne acircgeacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 29 Ndeg2 FEacuteVRIER 2004 V Francois et Col Evaluation drsquoun stimulus de pression par des eacutechelles verbales simples numeacuteriques et visuelles analogiques au sein drsquoune population acircgeacutee hospitaliseacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 25 Ndeg9 NOVEMBRE 2000 D Lussier Approche et eacutevaluation multidimensionnelle de la douleur chronique chez les patients geacuteriatriquesMERCK MANUAL OF GERIATRICS chapitre 43painNew England Journal of Medecine 20053521324-34Gilron I Bailey JM Tu D Holden RR Weaver DF Houlden RLMorphine gabapentin or their combination for neuropathic painPreuves et Pratiques Ndeg45 ndash Deacutecembre 2008 M Lenteacuteri-Minet Les douleurs neuropathiques
Bibliographie
ANAES Evaluation et prise en charge de la douleur chez les personnes acircgeacutees ayant des troubles de la communication verbales 2000EMC 17-023-A-95 N Attal D Bouhassira Traitement pharmacologique des douleurs neuropathiquesEMC 26-008-A-05 C Guy-Coichard et coll Conduite agrave tenir vis agrave vis dune douleur chroniquesEtudes et Reacutesultats Ndeg 566 bull avril 2007 E Alberola B MarescaLa prise en charge de la douleur chez les personnes acircgeacutees vivant agrave domicileHAS EPP Audit clinique cibleacute appliqueacute agrave la prise en charge de la douleur de la personne acircgeacutee juin 2006La Revue de Geacuteriatrie Tome 30 Suppleacutement C au NO 6 juin 2005 Collectif Douleur et personne acircgeacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 32 Ndeg8 OCTOBRE 2007A de Souza G Chatap La prise en charge des douleurs de la personne acircgeacutee Inteacuterecirct des techniques non meacutedicamenteusesLa Revue de Geacuteriatrie Tome 31 Ndeg2 FEacuteVRIER 2006 F Puisieux Les douleurs tendino-ligamentaires et musculairesLa Revue de Geacuteriatrie Tome 30 Ndeg8 OCTOBRE 2005 P Vassal R Gonthier Traitement de la douleur de la personne acircgeacutee par les opioiumldes fortsLa Revue de Geacuteriatrie Tome 29 Ndeg7 SEPTEMBRE 2004c Kiffel A Dauchot A Serrie Prise en charge de la douleur chez la personne acircgeacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 29 Ndeg2 FEacuteVRIER 2004 V Francois et Col Evaluation drsquoun stimulus de pression par des eacutechelles verbales simples numeacuteriques et visuelles analogiques au sein drsquoune population acircgeacutee hospitaliseacuteeLa Revue de Geacuteriatrie Tome 25 Ndeg9 NOVEMBRE 2000 D Lussier Approche et eacutevaluation multidimensionnelle de la douleur chronique chez les patients geacuteriatriquesMERCK MANUAL OF GERIATRICS chapitre 43painNew England Journal of Medecine 20053521324-34Gilron I Bailey JM Tu D Holden RR Weaver DF Houlden RLMorphine gabapentin or their combination for neuropathic painPreuves et Pratiques Ndeg45 ndash Deacutecembre 2008 M Lenteacuteri-Minet Les douleurs neuropathiques
Bibliographie