galopades du patrimoine 2014 (recto)
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AMBULANCES NUIT & JOUR24H/24 - 02 33 26 60 50
Les Galopades du patrimoine19 septembre 2014
BULLETIN D'ENGAGEMENTBULLETIN D'ENGAGEMENTà retourner à ORNE HEBDO - 9, place Poulet-Malassis - BP 208 - 61006 Alençon Cedex
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Inscriptions : 7€
Chèque à l'ordre de : Comité des Galopades
ATTENTION CLASSEMENT SCRATCHPOUR LES DEUX COURSES
Femmes et Hommes
Horaires Courses* Année de naissance
20 h 006 km
11 km
Etre né en 1998 et avant
Etre né en 1996 et avant
19 h 30 1,8 km Course jeunes* Départ en commun
Nom : ......................................................... Prénom : ......................................
Adresse : ..........................................................................................................
..........................................................................................................................
Code postal : ................................ Téléphone : ...............................................
Ville : ................................................................................................................
Date de naissance : ..................................................................... Sexe H ou F
Adresse e-mail : ...............................................................................................
COURSE CHOISIE 6 km 11 km Course jeunes (Gratuit)
"Un coureur ne peut plus changer de course une fois le départ donnésous peine de disqualification (art. 19)"."Je soussigné déclare avoir pris connaissance du règlementde la course les Galopades du Patrimoine joint et déclare que tous les renseignements que je fournis sont exacts".Certificat médical de non contre-indication à la course à pied en compétition,ou copie d'une licence (voir article 5), y compris pour les jeunes.
Date et signatureSignature des parents pour les mineurs
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Véhicules - Enseignes - Banderoles
61300 Saint-Sulpice-sur-RisleJérôme LABLANCHE
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Recto Galopades 14/05/14 10:06 Page 1