L'intéressé(e) doit remplir le présent formulaire et répondre à toutes les questions. Le formulaire etles justificatifs exigés doivent être envoyés à l'adresse suivante :

Greffe de la Cour pénale internationaleDirection des victimes et des conseilsBoîte postale 195192500 CM La Haye, Pays-Bas

Autres noms utilisés actuellement ou dans le passé :(p. ex. nom de jeune fille)

Nom :

Prénom(s) :

Sexe :

Date de naissance :

Ville et pays denaissance :

Nationalité actuelle :

Nom complet devotre père :

Nom complet devotre mère :

Nom de jeunefille de votremère :

Adressecomplète :

Adresseprofessionnelle :

Autres adresses :

Téléphone (domicile) :

Téléphone (bureau) :

Téléphone (portable) :

Télécopieur (domicile) :

Télécopieur (bureau) :

Adresse(s)électronique(s) :

Maanweg 174, 2516 AB The Hague, The Netherlands - Maanweg 174, 2516 AB La Haye, Pays-Bas | www.icc-cpi.int

Telephone - Téléphone +31(0)70 515 85 15 / Facsimile - Télécopie +31(0)70 515 85 55

Formulaire de demande d'inscriptionsur la liste des enquêteurs professionnels

Renseignements personnels

Êtes-vous apparenté(e) à d'autres personnes inscritessur la liste des enquêteurs ou des conseils ?

Êtes-vous apparenté(e) à des personnes ayantdemandé à être représentées devant la CPI ?

Des membres de votre famille ont -ils des liens avecdes personnes ayant demandé à être représentéesdevant la CPI ?

Êtes-vous apparenté(e) à des membres du personnelde la CPI ?

Autres langues (Veuillez indiquer votre niveau)

Langue(s) Lu Écrit Parlé Compris

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Quelle est votre langue maternelle ?

Connaissances linguistiques

Diplômes universitaires et/ou diplômes enmatière d'enquêtes criminelles obtenus auprèsd'un organisme national chargé del'application de la loi ou d'une école de police :(années, université, autres institutions - veuillezpréciser votre spécialité).

Veuillez donner l'adresse complète et lescoordonnées des institutions dans lesquelles vousavez étudié et/ou vous étudiez actuellement.

Autres études ou informations pertinentes :

Le cas échéant, veuillez donner la liste despublications importantes dont vous êtes l'auteur enmatière de droit international ou de droit etprocédures pénales, de même que des enquêtesmenées dans le cadre de procédures pénales :

Quel niveau d'expérience avez-vous en droit pénalet en procédure pénale ?

Veuillez préciser :

Avez-vous travaillé ou travaillez-vous actuellementcomme enquêteur pour une équipe juridique auprèsd'une juridiction pénale internationale ?

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Années d'expérience en matièred'enquêtes dans le cadre de procédurespénales à l'échelon national ouinternational :

Veuillez préciser votredomaine et le nombred'années d'expérience :

Nombre total d'années d'expérience :

Formation

Niveau d'expérience Veuillez préciser :

Quel niveau d'expérience avez-vous en droit etprocédure dans un contexte international ?

Avez-vous déjà été témoin-expert ?

Autres activités liées au travail d'enquête :

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Veuillez préciser :

Connaissances informatiques :

Avez-vous déjà utilisé des outils informatisés degestion des documents ?

Comment qualifieriez-vous votre connaissance dessystèmes informatisés de gestion des documents ?

Veuillez préciser :

Veuillez donner la liste des outilsou du matérielinformatiques que vous utilisez dans le cadre devotre travail :

Veuillez donner la liste de tout logiciel que vousutilisez :

Connaissances informatiques

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Êtes-vous inscrit(e) sur une quelconque listed'enquêteurs professionnels auprès de juridictionsnationales ?

Nom, numéros de télécopie et de téléphone, adresseélectronique de l'association professionnelle, duservice administratif ou de l'organe directeurauprès duquel vous êtes inscrit(e) :

Avez-vous déjà été condamné pour des infractionscriminelles, autres que des infractions mineuresau Code de la route ?

Êtes-vous actuellement poursuivi au pénal ?

Avez-vous fait l'objet de mesures disciplinairesde la part de l'association professionnelle, du serviceadministratif ou de l'organisme directeur dontvous relevez et/ou de toute juridiction pénaleinternationale ?

Le travail d'enquêteur dans le cadre deprocédures devant la Cour peut nécessiter devoyager partout dans le monde, si nécessaire.Souffrez-vous d'un handicap ou avez-vous desréserves susceptibles de vous limiter dans l'exercicede vos fonctions en la matière ?

Êtes-vous opposé(e) à ce que le Greffier de la Cour pénale internationale entre en rapport avecl'association, l'organe directeur, des institutions et/ou des personnes susmentionnés ?

Renseignements supplémentaires(Veuillez répondre aux questions s'il y a lieu)

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Pour qu'elle soit traitée comme il se doit, veuillez joindre à votre demande :1. Un curriculum vitae détaillé2. Un extrait de casier judiciaire délivré par les services compétents du ou des États danslesquels vous êtes domicilié(e), indiquant, le cas échéant, l'existence de condamnations pénales3. Une copie lisible de votre acte de naissance4. Une copie lisible de votre passeport ou document de voyage5. Deux photos d'identité

Le cas échéant, veuillez également joindre les documents suivants :6. L'original ou la copie certifiée conforme du certificat/de l'autorisation délivré(e) parl'association professionnelle, le service administratif, l'organe directeur et/ou le serviceadministratif de contrôle dont vous relevez ou vous êtes membre7. Un certificat de membre en règle dûment complété

N.B. : Pour tous ces documents, vous devez les soumettre en anglais ou en français ou, s'il est dansune autre langue, l'accompagner d'une traduction certifiée conforme.

Si vous deviez être inscrit(e) sur la Liste des enquêteurs professionnels, seriez-vous opposé(e) à ce que votrenom figure dans la liste du même nom publiée, entre autres, sur le site Internet de la Cour ?

Veuillez fournir ci -dessous dans l'espace réservé à cet effet ou sur un feuillet séparé tout renseignementsupplémentaire que vous estimez pertinent ( p. ex. sur votre connaissance de la situation dans des pays/régionsspécifiques et qui vous permettent d'évaluer les conséquences des variables économiques, politiques, culturelles ethistoriques des pays/régions en question) :

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Je certifie sur l'honneur avoir vérifié les renseignements fournis ci-dessus et déclare qu'à ma connaissance,ils sont exacts. Je comprends que l'admission sur la Liste des enquêteurs professionnels tenue par le Greffede la Cour pénale internationale repose sur ces informations et que, si l'une quelconque des informationsque j'ai fournies dans le présent formulaire se révélait incorrecte ou fausse ou s'il s'avéraitultérieurement que j'ai dissimulé des informations pertinentes, la Cour serait libre, sans préavis, de résilierma désignation et de radier mon nom de la Liste des enquêteurs professionnels. Dans l'éventualitéoù je ferais ultérieurement l'objet de procédures pénales ou disciplinaires, je m'engage à en informerpleinement le Greffier de la Cour.

Je m'engage à n'effectuer aucun acte relevant du partage d'honoraires avec toute personne nécessitantune représentation, avec ses parents, amis ou associés.

Signature :

Date:

Maanweg 174, 2516 AB The Hague, The Netherlands - Maanweg 174, 2516 AB La Haye, Pays-Bas | www.icc-cpi.int

Telephone - Téléphone +31(0)70 515 85 15 / Facsimile - Télécopie +31(0)70 515 85 55