formulaire d'approbation de candidature de l'Équipe coderre

8/14/2019 Formulaire d'approbation de candidature de l'quipe Coderre

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FORMULAIRE DAPPROBATION DE CANDIDATURE:Renseignements personnels sur le candidat dsirant se joindre

lquipe Denis Coderre

1. Ce formulaire de renseignements personnels (le Formulaire ) doit tre remplien totalit et avec franchise par tous les candidats dsirant se joindre lquipeDenis Coderre. Si vous rpondez oui une question, veuillez fournir lesdtails appropris par crit.

2. IL EST IMPORTANT DE NOTER QUE CE FORMULAIRE, UNE FOISCOMPLT, NE SERVIRA PAS NCESSAIREMENT QUALIFIEROU DISQUALIFIER UN CANDIDAT DSIRANT SE JOINDRE LQUIPE DENIS CODERRE.

3. Chaque section du Formulaire doit tre remplie. Chaque Formulaire doit tresign (et paraph lorsque requis) la main et non mcaniquement ou demanire lectronique. Aucune version copie ou tlcopie ne sera accepte.Veuillez taper ou imprimer en utilisant des caractres dIMPRIMERIE. Ne pasrpondre compltement et prcisment toutes les questions peut retarder lademande dapprobation dun candidat dsirant se joindre lquipe DenisCoderre et peut conduire au refus de lapprobation.

4. Toutes les pices affrentes toute question doivent tre jointes au Formulaireet chacune doit indiquer quelle question elle se rapporte. Toutes lessignatures doivent tre originales. Le Commissaire lassermentation, devant

qui la dclaration statutaire apparaissant la fin de ce Formulaire est faite, demme que la personne qui remplit ce Formulaire, doivent signer toutes lespices affrentes.

5. Les co-prsidents de campagne peuvent dcider de passer outre le fait de remplirce Formulaire.


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Formulaire de renseignements personnels

Nom du candidat dsirant se joindre lquipe Denis Coderre

1.0 Informations de base

1.a Identit

Nom de famille

Prnom(s) reconnu(s) lgalement au complet

Nom(s) habituellement utilis(s)

1.b Renseignements personnels (Pas dabrviations)

Sexe : Homme Femme

Date de naissance : Jour Mois (alpha) Anne

Endroit de naissance : Ville Province/tat/Pays

Statut civil : Nombre de dpendants (sil y en a):


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1.e Citoyennet(Pas dabrviations)

Citoyennet : tes-vous citoyen canadien? Oui Non

Donnez la liste des pays o vous tes ou avez t citoyen, ou pour lesquels vous tes soumis auxdevoirs et obligations de citoyennet de lun ou lautre de ces pays.

1.f Dsignation(s) professionnelle(s)

Donnez la liste de vos dsignations professionnelles et des associations professionnelles dontvous tes membre (veuillez inclure votre numro de membre, sil y a lieu) :


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1.g Historique demploi

Donnez la liste des emplois temps plein ou temps partiel que vous avez occups depuisla fin de vos tudes secondaires ou ces dix dernires annes, suivant le moindre des deux.Commencez par le plus rcent et calculez le total de la priode applicable, incluant lespriodes sans emploi, sil y a lieu. Toute omission retardera le processus de votredemande.

Nom et adresse delemployeur

TlphoneDe

Mois / Anne

Mois / AnneNom du

superviseurRaison de la

cessation


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1.h Postes au sein de partis politiques

Donnez le nom de tout parti politique municipal, provincial, territorial ou fdral, de quelquecomptence que ce soit, dont vous avez t membre, les postes que vous avez occups ou tentdoccuper (sil y a lieu) et la priode durant laquelle vous avez occup cette ou ces fonctions oula date o vous avez tent de le faire. Joignez une feuille additionnelle si ncessaire.

Nom du parti politique Poste occup au sein du parti politique De /

Mois/Anne Mois/Anne

1.i Engagement auprs dorganismes

De quels organismes sociaux, rcratifs, politiques, culturels, communautaires ou autres, auCanada ou ailleurs, constitus de manire formelle ou non, avez-vous t membre?

Nom de lorganisme Poste occup au sein de cet organisme De /

Mois/Anne Mois/Anne

1.j Procdures conjugales et de garde denfant

tes-vous prsentement impliqu dans des procdures lgales concernant des questionsmatrimoniales ou de garde denfant?

Non Oui Dtails


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1.k Publications

Avez-vous dj rdig un article qui a t publi ou distribu au public par le biais de lInternetou dun autre moyen de communication? Sans tou tefois limiter la porte de cette question, celainclut tous articles de nature acadmique ou professionnelle, livres ou manuels, bulletins,rapports publis dans un journal, pages dopinion, ditoriaux, lettres lditeur, articles de revue,nouvelles, romans ou autres uvres fictives. Dans laffirmative, veuillez fournir un exemplairede ces documents en annexe ou, si le volume de tels documents ou autres obstacles vousempchent de le faire, veuillez fournir dix (10) exemplaires reprsentatifs des documents (desextraits de livre, par exemple, suffiront lorsquune copie nest pas disponible), ainsi quune listecomplte de tous ces ouvrages.

Non Oui Dtails :

2.0 Changement de nom ou utilisation dun autre nom

Avez-vous dj eu, utilis ou opr, ou conduit vos affaires sous dautres noms que ceux inscrits la question numro 1.a de ce Formulaire ou vous a-t-on dj connu sous un autre nom? (Leschangements de nom rsultant dun mariage, divorce, ordre de la cour ou tout autre processusdoivent tre inclus en indiquant les dates appropries).

Non Oui

Noms prcdents De /

Mois/Anne Mois/Anne

Directives concernant les questions 3 7

Toutes les questions auxquelles vous rpondez oui doivent tre plus amplement dtailles. Ces

dtails doivent comprendre les circonstances, les dates pertinentes, les noms des parties audossier et la conclusion finale, si elle est connue. On doit rpondre par OUI ou NON toutes les

questions, moins dindication contraire.


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3.0 Procdures judiciaires ou arbitrales et renseignements divers

3.a Avez-vous, personnellement, dj fait lobjet de mesures disciplinaires prises par untribunal, un organisme ou une socit? Si oui, veuillez fournir les dtails appropris.

Non Oui Dtails

3.b Avez-vous dj t suspendu, renvoy ou enjoint de vous retirer dun tablissementpostsecondaire? Si oui, veuillez fournir les dtails appropris.

Non Oui Dtails

3.c Avez-vous dj t congdi, suspendu, ou vous a-t-on dj demand de dmissionnerdun emploi? Pendant la dure dun emploi, avez-vous t impliqu dans des poursuitesjudiciaires, congdiement justifi, pratiques demploi ou de travail injustes ou illgales, avez t

accus ou trouv coupable de harclement sexuel ou toute autre forme de harclement, avez timpliqu dans une fraude ou dtournement de fonds, avez fait lobjet de mesures disciplinairespar une association professionnelle, avez enfreint les lois de limpt ou de limmigration ou touteautre matire de mme nature, avez trait de faon inapproprie avec les gouvernements? Si oui,veuillez fournir les dtails appropris.

Non Oui Dtails


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3.d Vous a-t-on dj refus, ou rvoqu, une licence ou un permis dont lmission taitconditionnelle la preuve de vos bonnes murs? Si oui, veuillez fournir les dtails appropris.

Non Oui Dtails

3.e Si vous avez dj servi au sein des forces armes ou tout autre service dordre public,avez-vous (a) t formellement accus ou des procdures ont-elles t entreprises contre vous (b)avez-vous d vous dfendre devant une cour martiale ou un tribunal de mme nature (c) ou avez-vous dj t dmis de vos fonctions? Si oui, veuillez fournir les dtails appropris.

Non Oui Dtails

3.f Vous a-t-on dj refus lentre au Canada, le statut dimmigrant, ou la citoyennet auCanada ou dans tout autre pays? Si oui, veuillez fournir les dtails appropris.

Non Oui Dtails

3.g Avez-vous dj fait lobjet de procdures ou denqutes lgales, institues ou menes parune agence gouvernementale, une association professionnelle un organisme de rglementation auCanada ou ailleurs? Si oui, veuillez fournir les dtails appropris.

Non Oui Dtails :


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3.h Avez-vous une dette en souffrance auprs de nimporte quelle administration fiscale au Canada? Avez-vous pris des arrangements particuliers ou vous tes entendu sur un plan deremboursement spcial en regard dune telle dette en souffrance? Avez-vous quelque dossier ensuspens en rapport avec toute obligation vis--vis de toute administration fiscale au Canada(tablissement non rsolu de la valeur imposable, rexamens, etc.)?

Non Oui Dtails

3.i Avez-vous dj t accus ou reconnu coupable de plagiat, davoir trich lors dunexamen ou toute autre conduite ayant fait lobjet de mesures disciplinaires? Si oui, veuillezfournir les dtails appropris.

Non Oui Dtails

4.0 Offences en vertu de la Loi

Nota : Lorsquun pardon en vertu de la Loi sur le casier judiciaire (Canada) a t officiellementdemand et que vous avez reu un avis crit formel confirmant quun tel pardon a t accord et

na pas t rvoqu, vous ntes pas oblig de divulguer lexistence dune offense pardonne.Dans un tel cas, la rponse crite approprie serait la suivante : Oui, pardon accord le

(date) .

4.a Condamnations passes incluant dautres contraventions ou offenses criminelles

Avez-vous dj t condamn(e) au Canada ou ailleurs, dun crime, dune offense ou dunedliquance en vertu dune loi ou ordonnance? Dans laffirmative, veuillez fournir tous les dtails( laide dune feuille supplmentaire si ncessaire), incluant les dates, endroits, natures des actesou offenses, pnalits et pardons applicables.

Non Oui Dtails


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4.b Plaintes ou accusations en cours

tes-vous actuellement sujet dune plainte ou dune accusation, en vertu de toute loi duneprovince, dun territoire, dun tat ou dun pays pour toutes contraventions, offenses criminellesou autre acte dcrit larticle 4.a ci-haut? Non Oui

Dtails

4.c Condamnations ou plaintes ou accusations lies un partenariat ou une socit

Une condamnation a-t-elle t mise lendroit dun partenariat ou dune socit pour laquellevous tiez cette date partenaire, dirigeant, directeur ou propritaire de plus de dix p. cent desactions, en vertu de toute loi dune province, dun territoire, dun tat ou dun pays pour toutescontraventions, offenses criminelles ou autre acte dcrit larticle 4.a ci-haut? Non OuiDtails

4.d Violation de rglements privs

Avez-vous dj t accus(e) ou condamn(e) ou impliqu(e) relativement un abus deconfiance ou une violation des rglements dune socit prive? Avez-vous dj t accus(e) oucondamn(e) une offense lie au financement dlections, la rception de paiements ou decadeaux illgaux, avez-vous commis une fraude ou t accus(e) ou reconnu(e) coupable de toutabus ou reu une plainte dans lexercice dune fonction lectorale? Avez-vous dj dmissionndune fonction lectorale? Avez-vous dj fait lobjet dune enqute relativement une fonctionlectorale ou une campagne en vue dune fonction lectorale?

Non Oui Dtails


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5.0 Procdures civiles

5.a Est-ce quun tribunal de droit civil a dj statu que vous ou un partenariat ou entrepriseau sein de laquelle vous tiez au moment des faits un partenaire, administrateur, directeur oupropritaire rel de plus de 10 % des actions votantes, aviez commis une fraude ou une conduitede nature similaire? Non Oui Dtails

5.b Des procdures civiles sont-elles pendantes actuellement devant la cour dans lesquellesune fraude ou une conduite de nature similaire de votre part ou dun partenariat ou duneentreprise au sein de laquelle vous voluez prsentement ou tiez au moment au moment desfaits un partenaire, administrateur, directeur ou propritaire rel de plus de 10 % des actionsvotantes sont allgues?

Non Oui Dtails

5.c Est-ce que vous ou un partenariat ou une entreprise o vous tiez au moment des faits unpartenaire, administrateur, directeur ou propritaire rel de plus de 10 % des actions votantesavez t impliqu dans une cause devant un tribunal de droit civil?

Non Oui Dtails


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5.d Est-ce que vous ou un partenariat ou une entreprise o vous tiez au moment des faits unpartenaire, administrateur, directeur ou propritaire rel de plus de 10 % des actions votantes tesimpliqu dans toute question ou controverse prsente ou pouvant faire lobjet dun litige oudune critique publique dans le futur?

Non Oui Dtails

5.e Est-ce que vous ou un partenariat ou une entreprise o vous tiez au moment des faits unpartenaire, administrateur, directeur ou propritaire rel de plus de 10 % des actions votantes tesimpliqu dans un dsaccord avec un organe public ou un gouvernement, que ce dsaccord ait ou

non fait lobjet dun litige ou dun procs?

Non Oui Dtails

5.f tes-vous actuellement impliqu, en tant quintervenant, tmoin ou autre, dans le cadre

dune instance devant une cour ou un tribunal comptent qui, si elle devenait publique avant ouau cours dune campagne lectorale, pourrait nuire votre campagne ou celle de lquipeDenis Coderre, ou causer un embarras son chef?

Non Oui Dtails


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6.0 Faillite

6.a Avez-vous dj t dclar failli, dclar volontairement faillite, fait un compromis oupris un arrangement avec vos cranciers ou abandonner les affaires en laissant des dettes, ou est-ce quun administrateur squestre nomm par ou la demande de vos cranciers a dj assur lecontrle de vos actifs?

Non Oui Juridiction de la demande Dtails

6.b Si oui, avez-vous t libr / rhabilit? (Une copie de la libration / rhabilitation doittre jointe.)

Non Oui Dtails

6.c Est-ce quun partenariat ou une entreprise o vous tiez au moment des faits unpartenaire, administrateur, directeur ou propritaire rel de plus de 10 % des actions votantes a

dj t dclar failli ou dclar volontairement faillite, ou dont les actifs taient assums par unadministrateur squestre nomm par ou la demande de ses cranciers?

Non Oui Dtails


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6.d Est-ce que vous, votre conjoint (e), ou un partenariat ou une entreprise au sein de laquellevous tes partenaire, administrateur, directeur ou propritaire rel de plus de 10 % des actionsvotantes est incapable de rencontrer ses obligations lorsquelles viennent chance?

Non Oui Dtails

7.0 Jugement ou saisie de revenus la source

Faites-vous lobjet dun jugement ou dune saisie de revenus la source, ordonne par untribunal dune province, dun tat ou dun pays, pour des dommages ou autre exonration dunefraude ou pour toute autre raison?

Non Oui Dtails

8.0 ligibilit pour se porter candidat

Les articles 61 et suivants de la Loi sur les lections et les rfrendums dans les municipalitsrgissent les critres dligibilit. tes-vous ligible pour vous porter candidat lors de laprochaine lection du 3 novembre 2013?

Non Oui Dtails


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9.0 Divulgation complte

votre connaissance, y a-t-il un autre fait dterminant napparaissant pas dans ce Formulairequi, sil devait tre rendu public, rduirait vos chances de remporter llection ou celles delquipe Denis Coderre, pourrait vous empcher dexcuter vos responsabilits publiques en tant

qulu(e), ou pourrait treutilis par vos adversaires contre vous ou lquipe Denis Coderre?Non Oui Dtails


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Avis

Des dmarches seront entreprises pour vrifier vos rponses aux questions de ceFormulaire, incluant la vrification des renseignements relatifs tout ancien dossiercriminel.

Reconnaissance et Consentement

Jautorise et je consens par les prsentes, lobtention par les co-prsidents de campagnede lquipe Denis Coderre, ou les personnes dsignes par eux ou chacun dentre eux, detoutes informations (qui peuvent comprendre des renseignements personnels, de crdit, ouautre information) provenant de toute source, sans limitation de toute personne,gouvernement, tablissement scolaire, service dordre public, autorit militaire, agencedenqutes, agence de crdit, organisme dirigeant ou autre organisation, tel que lautorisela loi dans toutes les juridictions au Canada ou ailleurs. Je verrai donner sans retard toutautre consentement que les co-prsidents de campagne de lquipe Denis Coderrepourraient me demander.

Jaccepte et je consens que de telles informations et renseignements contenus dans ceformulaire puissent tre utiliss par les co-prsidents de campagne de lquipe DenisCoderre, ou les personnes dsignes par eux, pour valuer et justifier mon ligibilit devenir candidat pour lquipe Denis Coderre llection gnrale de Motnral prvue le3 novembre 2013. Un tel usage devant tre fait en conformit avec les lois applicablesrgissant lutilisation et la divulgation des informations personnelles. Je comprends que desreproductions de ce formulaire seront conserves dans un endroit scuritaire dsign parles co-prsidents de campagne de lquipe Denis Coderre.

TOUTES LES PICES JOINTES DOI VENT TRE PARAPHES PAR LA PERSONNEAYANT REMPLI CE FORMULAIRE ET PAR LE NOTAIRE/COMMISSAIRE LASSERMENTATION DEVANT QUI CE FORMULAIRE EST SIGN. TOUTES LESSIGNATURES DOIVENT TRE ORIGINALES.

Liste des pices jointes


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Rfrences

Veuillez fournir les noms, adresses, numros de tlphone et tlcopieur de deux (2) personnes etdeux (2) entreprises pour rfrences :

Personne 1:

Personne 2:

Entreprise 1:

Entreprise 2:

Entreprise 2 :


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DCLARATION STATUTAIRE, continuer

d. Les rponses que jai donnes aux questions de ce Formulaire et toutes les pices affrentes jointesau Formulaire sont correctes et exactes sauf aux endroits o il est dclar que je le fais au meilleurde ma connaissance, dans quel cas, je crois les rponses exactes; et

e. Je fais cette dclaration solennelle en la croyant vridique, en toute conscience, et en sachant quellea les mmes pouvoirs et effets juridiques qui si je lavais faite sous serment en vertu de larticle 299du Code de procdure civile du Qubec L.R.Q., c. C-25.

Signature du dclarant

A jur/dclar solennellement

devant moi

dans la ville de Montral

province de Qubec

(ou ltat) de ce jour de de lanne

Commissaire

lassermentation/

Notaire

Nom (en caractres dimprimerie)

Ma dsignation

prend fin le

Note : Ce formulaire doit tre rempli et sign en prsence dun notaire (ou dans la province de Qubec,un commissaire lassermentation) dment autoris, exerant dans et pour la juridiction de sonexcution . SCEAU NOTARIAL

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