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Formulaire de demande d'admission

Étudiants hors Union Européenne

Année académique 2012-2013

photorécente

Prière de renvoyer ce formulaire AVANT le 30/04/2012 au plus tard, dûment complété, daté et signé, et accompagné des documents

requis (voir liste en dernière page) ainsi que de 5 EUR en espèces (pour les frais de dossier), à l’adresse suivante : Université de

Liège - Service des Admissions - Place du 20-Août, 9 - B-4000 Liège – Belgique

Tél: +32 4 366 96 66 - Fax: +32 4 366 56 97 - [email protected] - www.ulg.ac.be/admissions

NB : Aucune suite ne sera donnée aux dossiers incomplets

Dossier n°PA-2012-22258

AVous souhaitez être admis(e) à un master complémentaire et entreprendre les études suivantes :

Master complémentaire en nanotechnologie (SHNANO000101)

(Si spécialité médicale, fournir l'attestation de sélection délivrée par le Chef du service concerné.)

B Nom de famille : BOUCHEKHCHOUKH

Prénom : ATHMANE

Pays de nationalité : Algérie Sexe : Masculin

Date de naissance : le 24/08/1980 à BEJAIA (Algérie)

ÉTAT-CIVIL : Célibataire

Adresse : Cedex 02 Thiziri BP 323 Ihaddaden 02 / 323 - 06000 BEJAIA (Algérie)

Courriel : [email protected]

Tél : 213553211772

Nombre de frères et soeurs : 12

Nationalité du père : Algérie Nationalité de la mère : Algérie

CETUDES SECONDAIRES

Intitulé du diplôme d’études secondaires : BAC SCIENCES DE LA NATURE ET DE LA VIE

Etablissement : LYCEE 1000 LOGEMENTS IHADDADEN BEJAIA - BEJAIA (Algérie)

Année d’obtention : 1998-1999

Pourcentage obtenu : 54.0 %

Vous n'avez pas obtenu d'examen d'admission

DÉTUDES SUPERIEURES

Vous avez terminé des études supérieures (universitaires ou non) dont voici le détail pour chaque diplôme obtenu

Intitulé du diplôme : Diplome d'etudes superieurs en microbiologie appliquee

Type : Titre universitaire

Année d’obtention : 2002-2003 Durée des études : 4Établissement : Université Abderrahmane Mira - Bejaia (Algérie)

Pourcentage : 54.0

Vous avez effectué le travail de fin d'études intitulé : Extraction et purification de l'ADN de quelques souches

d'archees bacteries

Intitulé du diplôme : Master chimie analytique

Type : Titre universitaire

Année d’obtention : 2011-2012 Durée des études : 2Établissement : Université Abderrahmane Mira - Bejaia (Algérie)

Vos études ne sont pas terminées et vous devriez être diplomé le 30/06/2012

Vous avez effectué le travail de fin d'études intitulé : Elaboration et caracterisation par methode electrochimique

de couches minces d'oxyde de cuivre et application a l'electrocatalyse de l'acide ascorbique

ECONNAISSANCES LINGUISTIQUES

Votre niveau de français est : bon

Aucune exigence en matière de connaissance du français pour les étudiants qui s'inscrivent dans le cadre du

programme ERASMUS MUNDUS. Pour le master en sciences de gestion, la connaissance du français est

souhaitée sans être obligatoire.

FPASSE ACADEMIQUE : ETUDES SUPÉRIEURES OU EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE

AnnéeAcadémique

Inscription enregistrée ou type detravail presté

Nom de l’établissement ou del'employeur

Résultatsobtenus mêmeen cas d’échec

2007-2008 Chômage - Crise2008-2009 Etudes diverses -

PNL,HYPNOSE,SPIRITUALITE2009-2010 Année sabbatique - Recherche de soi2010-2011 Etudes universitaires - Master 1 chimie

analytiqueUniversité Abderrahmane Mira (Algérie) -Bejaia (Algérie)

Réussite(60.0%)

2011-2012 Etudes universitaires - Master 2 chimieanalytique

Université Abderrahmane Mira (Algérie) -Bejaia (Algérie)

GPLAN DE FINANCEMENT DES ETUDES

Veuillez préciser à l'aide du tableau ci-dessous, la nature, la source et l'importance des ressources que vous pourrez réunir pour réaliser vos études.Nous vous informons qu’une année d’études coûte environ 10 000 EUR. A ce montant, il convient d’ajouter le montant de 1923 EUR si vous êtesressortissant d’un pays en voie de développement (3845 EUR pour les autres).

Nature du financement Source (à préciser)

Montant annuel en EUR

Remarques

Aide des parents Heritage 12000.0

Je déclare sur l’honneur que je dispose des moyens financiers suffisants pour couvrir mes frais d’études et de séjour en Belgiqueet ceux des personnes qui m’accompagnent Je m’engage à ne pas tomber à charge de l’Université de Liège ni des pouvoirspublics belges.

J’atteste sur l’honneur que les déclarations ci-avant ainsi que les pièces justificatives ci-jointes sont complètes et correctes.

Date : ................................ Signature : ................................

Toute fausse déclaration ou omission entraîne l'exclusion des études universitaires en Belgique en application del'article 47§3 alinéa 2 du décret du 31 mars 2004.

Ne pas oublier de fournir les documents réclamés en dernière page

DOCUMENTS à FOURNIR

Ces documents, sauf les diplômes originaux, demeurent la propriétéde l’Université et ce, même en cas de refus.

Aucune copie ne sera restituée par l'Université.

Encadrement AUne lettre de motivation (une page maximum).-

Encadrement BPasseport en ordre de validité ou un certificat de nationalité daté de l'année civile de l'inscription délivré par l’autorité civile municipale, Ambassade, Consulat, Ministèrede la justice, etc.

-

Encadrement CCopie certifiée conforme ou authentifiée, par l'établissement fréquenté, de votre diplôme de fin d’études secondaires (BAC SCIENCES DE LA NATURE ET DE LA VIE)avec traduction (établie par un traducteur juré) en langue française sauf si rédigé en néerlandais, allemand ou anglais. N.B. : Les étudiants qui introduisent un dossier d'admission au 1er cycle doivent impérativement joindre copie de la décision d'équivalence au CESS belge ou copie del'attestation de dépôt d'un dossier d'équivalence auprès du Ministère belge ou copie de l'attestation d'inscription à un examen d'admission organisé par une universitébelge.

-

Encadrement DCopie(s) certifiée(s) conforme(s) ou authentifiées par l'établissement fréquenté, de votre (vos) diplôme(s) d’études supérieures avec traduction (établie par un traducteurjuré) en langue française sauf si rédigé(s) en néerlandais, allemand ou anglais. N.B. : Lors de l'inscription vous devrez présenter l'original (les originaux) de ce ou ces diplôme(s).

-

Copie(s) certifiée(s) conforme(s) ou authentifiée(s) par l'établissement fréquenté, des relevés de notes détaillés pour chaque année d’études, même en cas d’échec avectraduction (établie par un traducteur juré) en langue française sauf si rédigés en néerlandais, allemand ou anglais. N.B. : L’interprétation numérique des mentions doit apparaître sur le relevé de notes ou sur un document officiel (exemple : Bien = 14 ou 15/20).

-

Programme des cours officiels pour chaque année d’études.-Un exemplaire de votre travail de fin d’études ou un résumé en français ou en anglais de ce travail, ainsi qu’une copie de la table des matières.-

Encadrement ELes étudiants qui ne sont pas porteurs d'un diplôme délivré par un établissement francophone doivent joindre au formulaire la preuve d'une connaissance du français deniveau B2 (sauf pour les admissions au doctorat et aux formations dispensées en anglais). L’attestation de réussite d’un test standardisé (DALF, DELF, TEF, TCF) estrequise.

-

Pour le master en sciences de gestion en anglais et pour le master complémentaire en génie nucléaire, fournir la preuve d'un niveau d'anglais B1. Pour le mastercomplémentaire en construction européenne un niveau d'anglais B2.

-

Encadrement FCopies certifiées conformes ou authentifiées du(des) relevé(s) de notes détaillés pour chaque année d’études, même en cas d’échec;-Certificat(s) officiel(s) d’inscription à des études supérieures ou universitaires;-Attestation(s) d’emploi originale(s) précisant les dates de début et de fin d’activités;-Attestation de cotisation à une caisse d’assurance sociale pour travailleurs indépendants;-Attestation de chômage;-Attestation de service militaire; ...-Les 5 dernières années académiques (de 2007-2008 à 2011-2012) doivent obligatoirement être justifiées année par année si elles ne sont pas couvertes par le dernierdiplôme en votre possession.

-

Encadrement GBourse d’études et Prêt d’études : attestation de l’organisme boursier ou prêteur indiquant le montant, la durée, la destination du financement.-Aide des parents : composition de famille + toute preuve de ressources : attestation bancaire ou preuve de dépôt bancaire à votre nom, preuve du revenu mensuel ouannuel des parents.

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Garant en Belgique : engagement de “prise en charge” (document délivré par une Administration communale belge) signé par le garant.-

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